.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

--------------------------------------------------------

TRẦN NHẬT TÂN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG NẸP HÌNH THANG
TRONG PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG
GÃY CỔ LỒI CẦU XƯƠNG HÀM DƯỚI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN NHẬT TÂN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG NẸP HÌNH THANG
TRONG PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG
GÃY CỔ LỒI CẦU XƯƠNG HÀM DƯỚI

NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT
MÃ SỐ: CK 62 72 28 15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. TS. HỒ NGUYỄN THANH CHƠN
2. ThS. BSCKII. NGUYỄN VĂN TUẤN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết
quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất
kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn


Trần Nhật Tân

.


.

ii

-

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN i
MỤC LỤC ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

iv

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
DANH MỤC BẢNG

vi

DANH MỤC HÌNH

viii

MỞ ĐẦU


v

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1.

Tổng quan giải phẫu học vùng lồi cầu xương hàm dưới

1.2.

Cơ chế sinh học trong gãy lồi cầu xương hàm dưới 13

1.3.

Chẩn đốn gãy lời cầu xương hàm dưới

1.4.

Phân loại gãy lồi cầu

4

15

16


1.5.
Chỉ định và chống chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương
hàm dưới…….. 21
1.6.
23

Các đường vào phẫu thuật sử dụng kết hợp xương cở lời cầu

1.7.

Tổng quan về nẹp hình thang

28

1.8.
Một số nghiên cứu điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng
nẹp hình thang
29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
33
2.1.

Đối tượng nghiên cứu

2.2.

Phương pháp nghiên cứu 34

2.3.


Tiến trình nghiên cứu

2.4.

Tổng hợp biến số nghiên cứu

50

2.5.

Xử lý và phân tích số liệu

54

2.6.

Đạo đức trong nghiên cứu

55

2.7.

Kiểm sốt sai lệch thông tin

55

.

33
36



.

iii

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 57
3.1.
57

Đặc điểm mẫu nghiên cứu gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới

3.2.

Đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng

3.3.

Đánh giá kết quả điều trị trên hình ảnh X quang

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

61
67

71

4.1.
Đặc điểm lâm sàng, X-quang của bệnh nhân gãy cổ lồi cầu
xương hàm dưới có chỉ định kết hợp xương bằng nẹp hình thang

71
4.2.

Đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng

78

4.3.
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi
cầu xương hàm dưới bằng nẹp hình thang trên hình ảnh X-quang
87
4.4.

Đánh giá kết quả điều trị chung 91

4.5.

Ý nghĩa của nghiên cứu 91

4.6.

Hạn chế của nghiên cứu 91

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN

93

5.1.
Đặc điểm lâm sàng, X-quang ở bệnh nhân gãy lồi cầu xương
hàm dưới có chỉ định kết hợp xương bằng nẹp hình thang:

93
5.2.
Đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng ở bệnh nhân gãy cổ lồi
cầu xương hàm dưới được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp hình thang
94
5.3.
Đánh giá kết quả điều trị trên hình ảnh X quang ở bệnh nhân gãy
cổ lồi cầu xương hàm dưới được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp hình
thang…….. 95
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 01
PHỤ LỤC 02
PHỤ LỤC 03

.


.

iv

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện


CLC

: Cổ lồi cầu

cs

: Cộng sự

KHX

: Kết hợp xương

PT

: Phẫu thuật

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

TNGT

: Tai nạn giao thơng

VAS


: Thang điểm nhìn

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới

XHD

: Xương hàm dưới

.


.

v

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Submandibular approach

Đường dưới hàm

Retromandibular approach

Đường sau hàm

Intraoral approach

Đường trong miệng


Preauricular approach

Đường trước tai

Open treatment

Điều trị hở

Closed treatment

Điều trị kín

Condyle fracture

Gãy cổ lồi cầu

Trapezoidal Plate

Nẹp hình thang

Miniplates & screws

Nẹp – vít nhỏ

DANH MỤC BẢNG
.


.


vi

Bảng 2.1 Bảng biến số nghiên cứu và phân tích thống kê liên quan...55
Bảng 3.1 Phân bố các nhóm tuổi bệnh nhân và theo giới tính................57
Bảng 3.2 Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu..........................................57
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gãy xương...................58
Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo bên tổn thương..................................58
Bảng 3.5 Triệu chứng gãy xương vùng lồi cầu.......................................59
Bảng 3.6 Vị trí gãy cổ lồi cầu.................................................................59
Bảng 3.7 Tương quan giữa lồi cầu và hõm khớp....................................60
Bảng 3.8 Mức độ di lệch của ổ gãy lồi cầu trước phẫu thuật..................60
Bảng 3.9 Vị trí gãy xương hàm dưới phối hợp.......................................61
Bảng 3.10 Thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc được phẫu thuật.....61
Bảng 3.11 Thời gian điều trị sau phẫu thuật...........................................62
Bảng 3.12 Đánh giá khớp cắn, tình trạng nhiễm trùng, tổn thương thần
kinh..................................................................................................................62
Bảng 3.13 Biên độ trung bình vận động hàm dưới (mm).......................64
Bảng 3.14 Biên độ há tối đa ở 1tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau phẫu
thuật.................................................................................................................65
Bảng 3.15 Cường độ đau khi vận động hàm theo thang VAS vào các thời
điểm tái khám..................................................................................................66
Bảng 3.16 Đánh giá sẹo mổ sau phẫu thuật 6 tháng...............................67
Bảng 3.17 Kết quả tiếp hợp xương vào các thời điểm tái khám.............67
Bảng 3.18 Đánh giá tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp.............68
Bảng 3.19 Hình ảnh lồi cầu sau phẫu thuật 6 tháng................................68

.



.

vii

Bảng 3.20 Biến chứng nẹp vít sau phẫu thuật 6 tháng............................69
Bảng 3.21 Lành thương xương sau phẫu thuật 6 tháng..........................69
Bảng 3.22 Kết quả điều trị tổng quát......................................................70
Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ gãy lồi cầu xương hàm dưới ở lứa tuổi 18- 40...72
Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ gãy lồi cầu xương hàm dưới theo giới...............72

.


.

viii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Lồi cầu xương hàm dưới............................................................4
Hình 1.2 Thiết đồ đứng ngang qua khớp thái dương hàm........................6
Hình 1.3 Thiết đồ đứng dọc qua khớp thái dương hàm............................7
Hình 1.4 Dây chằng liên quan tới khớp thái dương hàm..........................8
Hình 1.5 Hệ thống cơ nhai......................................................................10
Hình 1.6 Các nguồn cấp máu cho vùng khớp thái dương hàm...............11
Hình 1.7 Dây thần kinh tai thái dương....................................................12
Hình 1.8 Lực tác động vào thân XHD....................................................13
Hình 1.9 Các hình thái gãy lồi cầu..........................................................14
Hình 1.10 Phân loại gãy lồi cầu theo vị trí..............................................16
Hình 1.11 Tương quan giữa đoạn lời cầu gãy với XHD........................17
Hình 1.12 Tương quan giữa đầu lời cầu và hõm khớp............................17

Hình 1.13 Phân loại theo nghiên cứu của nhóm Strasbourg..................18
Hình 1.14 Cách đo góc di lệch trên phim Towne’s.................................20
Hình 1.15 Cách đo chiều cao cành đứng bị mất trên phim tồn cảnh.....20
Hình 1.16 Đường rạch dưới hàm............................................................24
Hình 1.17 Đường rạch sau hàm...............................................................25
Hình 1.18 Đường rạch trước tai..............................................................26
Hình 1.19 Đường rạch trong miệng bên phải..........................................27

.


.

ix

Hình 1.20 Nẹp hình thang và kích thước................................................29
Hình 1.21 Đường kết hợp xương lý tưởng..............................................30
Hình 2.1 Nẹp hình thang và 2 nẹp thẳng nhỏ .........................................34
Hình 2.2 Bộ dụng cụ phẫu thuật và máy khoan xương...........................35
Hình 2.3 Mức độ gập góc đo trên phim Towne’s (hình A) và giảm chiều
cao cành cao đo trên phim tồn cảnh (hình B)................................................38
Hình 2.4 Bệnh nhân được KHX tại các vị trí gãy hàm dưới phối hợp....39
Hình 2.5 Rạch da theo đường phác hoạ và bộc lộ ổ gãy.........................40
Hình 2.6 Nẹp hình thang và vít nhỏ sau khi kết hợp xương...................41
Hình 2.7 Dẫn lưu hút đặt sau phẫu thuật.................................................41
Hình 2.8 Đánh giá tổn thương thần kinh.................................................44
Hình 2.9 Hình ảnh khoảng hở 2 đầu đoạn gãy trước và sau phẫu thuật
KHX CLC.......................................................................................................46
Hình 2.10 Các giai đoạn của quá trình lành thương xương gãy..............47


.


.

x

MỞ ĐẦU
Trong chấn thương hàm mặt, vùng lồi cầu xương hàm dưới là một
trong những vị trí thường dễ gãy nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 25% đến 50%1-3
trong các vị trí gãy ở xương hàm dưới. Gãy lồi cầu có hai thể là gãy đầu lồi
cầu và gãy cổ lồi cầu, trong đó gãy cổ lồi cầu chiếm tỷ lệ lớn. Lồi cầu xương
hàm duới là một thành phần của khớp thái dương hàm, có vai trị quan trọng
trong thực hiện chức năng vận động hàm mà còn ảnh hưởng đến sự tăng
trưởng của xương hàm dưới. Do đó, gãy lồi cầu nếu khơng được điều trị thích
hợp sẽ dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như sai khớp cắn, há miệng hạn
chế, biến dạng khuôn mặt, rối loạn khớp thái dương hàm và di chứng nặng là
dính khớp thái dương hàm. Vì thế, chẩn đốn và điều trị cần phải đúng cách
và đúng thời điểm để đạt kết quả tốt nhất.
Về mặt lâm sàng, gãy lồi cầu xương hàm dưới có đặc điểm biểu hiện
khá đa dạng và phức tạp. Bệnh nhân có thể có cảm giác đau vùng trước tai
tương ứng, lan lên vùng thái dương sau chấn thương. Ngoài ra, dấu hiệu
sưng nề thường dạng lan toả kết hợp với hiện tượng sai khớp cắn hay há
miệng hạn chế. Bên cạnh đó, gãy xương này có thể gãy đơn th̀n hoặc có
phới hợp với đường gãy khác của xương hàm dưới như cằm, cành ngang,
góc hàm hay cành cao 2. Chính điều này, làm cho đặc điểm lâm sàng của
bệnh có tính chất phong phú, có khi giống với các kiểu gãy xương hàm
dưới khác, và là một trong những thách thức cho các nhà lâm sàng đưa
được chẩn đốn chính xác.
Điều trị gãy lời cầu xương hàm dưới được chia làm hai phương pháp

gồm bảo tồn và phẫu thuật. Điều trị bảo tồn được xem là giải pháp ít xâm
lấn, an tồn, thích hợp cho một số trường gãy đặc biệt. Trong những năm

.


.

xi

gần đây, với sự phát triển của hệ thống nẹp vít cho phép thực hiện điều trị
phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu vững chắc, giúp tái lập về mặt hình
thái cũng như chức năng giống ban đầu của xương. Thực tế, phẫu thuật
viên có thể dùng hai nẹp nhỏ thẳng để tiếp hợp xương 9-11 vùng lồi cầu giúp
ổn định khớp cắn và bệnh nhân có thể thực hiện ăn nhai, tuy nhiên ln có
những biến chứng khơng thể tránh cũng như khó thao tác 10-14. Bên cạnh đó,
dùng nẹp hình thang (Trapezoidal Plate) trong kết hợp xương gãy cổ lồi cầu
có nhiều ưu điểm như chỉ cần dùng 4 vít đủ để cố định xương vững chắc,
phẫu thuật khá dễ, ít thể tích dị vật hơn so với nẹp vít nhỏ. Nhiều nghiên
cứu cho thấy rằng nẹp hình thang làm ổn định cơ học cổ lồi cầu, có thể
mang lại kết quả khả quan với tỷ lệ thất bại trong tiếp hợp xương cổ lồi cầu
rất thấp17-19. Dù vậy, dùng nẹp vít loại này cũng có 11,5% đau ở khớp thái
dương hàm20, có thể xảy ra tình trạng lỏng vít hay hiện tượng tạo góc di
lệch vùng lồi cầu sau điều trị. Do đó, hiệu quả điều trị thực sự của loại nẹp
vít này vẫn chưa được giải đáp một cách hoàn chỉnh, cần thêm nhiều
nghiên cứu đánh giá.
Tại Việt Nam, đặc biệt là thành phố Hồ Chí Minh, bệnh nhân gãy cổ
lồi cầu sau khi được sơ cứu, chuyển đến những trung tâm điều trị chấn
thương mặt và kết hợp xương vững chắc nếu có chỉ định. Hầu hết các
trường hợp đều dùng nẹp nhỏ thẳng trong phẫu thuật, chưa có trường hợp

dùng nẹp hình thang để kết hợp xương. Do đó, nhằm đánh giá hiệu quả của
nẹp hình thang trong kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới, chúng
tôi thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả sử dụng nẹp hình thang trong phẫu
thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới” với mục tiêu sau đây:
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá hiệu quả sử dụng nẹp hình thang trong phẫu thuật kết hợp
xương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới.

.


.

xii

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1) Mô tả đặc điểm lâm sàng và X-quang ở bệnh nhân bị gãy lồi cầu
xương hàm dưới có chỉ định phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp hình thang
tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Thành phố Hồ Chí Minh.
2) Đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng ở bệnh nhân gãy cổ lồi
cầu xương hàm dưới được phẫu thuật khâu kết hợp xương bằng nẹp hình
thang tại thời điểm 1tuần, 1, 3 và 6 tháng sau phẫu thuật.
3) Đánh giá kết quả điều trị trên hình ảnh X quang ở bệnh nhân gãy
cổ lồi cầu xương hàm dưới được phẫu thuật khâu kết hợp xương bằng nẹp
hình thang tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật.

.


.


xiii

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Tổng quan giải phẫu học vùng lồi cầu xương hàm dưới
1.1.1. Lồi cầu xương hàm dưới
Xương hàm dưới (XHD) là xương lớn nhất và khỏe nhất của khối

xương mặt, đồng thời cũng là xương động duy nhất của khối sọ mặt. XHD
gồm có thân xương nằm ngang và uốn cong trong mặt phẳng ngang giống
hình móng ngựa, mà bờ trên có các huyệt răng để cắm các răng hàm dưới. Hai
đầu thân xương hàm dưới nối với hai cành hướng lên trên gần như thẳng
đứng, tận cùng là hai mỏm: mỏm vẹt ở phía trước, lồi cầu ở phía sau và giữa 2

mỏm là khuyết hàm.
Hình 1.1 Lồi cầu xương hàm dưới
“Nguồn: Kuriakose, 2017” 22

Lồi cầu xương hàm dưới là một thành phần quan trọng của khớp thái
dương hàm tham gia vào các hoạt động chức năng. Đầu lồi cầu có hình dạng
cầu lồi theo hai chiều trước sau và ngồi trong. Nhìn từ phía trước đầu lồi cầu
có 2 cực, ngồi ngắn và trong dài. Đường nối hai cực kéo dài đi về phía trong
.


.

xiv


và phía sau, gặp nhau ở vùng bờ trước lỗ chẩm, tạo thành một góc khoảng
145-1600. Hai cực này là nơi bám của đĩa khớp và bao khớp, dây chằng thái
dương hàm. Kích thước ngồi trong 15-20 mm, trước sau 8-10mm. Đầu khớp
của lồi cầu tiếp nối với cành lên qua một vùng xương nhỏ gọi là cổ lồi cầu.
Lồi cầu có cấu tạo ở giữa là các cấu trúc xương xốp và được bao bọc xung
quanh bằng một lớp xương đặc. Khi có lực tác động vào xương hàm dưới, lực
sẽ truyền lên vùng lồi cầu, ổ khớp của xương thái dương, do lồi cầu có cấu tạo
eo thắt lại nên đây là một trong những điểm yếu của xương hàm dưới.
1.1.2. Đĩa khớp
Cấu trúc nằm giữa lồi cầu xương hàm dưới và xương thái dương, được
gắn với đầu lồi cầu trong các hoạt động chức năng bằng các dây chằng cứng
chắc. Người ta cho rằng đĩa khớp được hình thành dưới sự nén ép vùng nối
trong quá trình phát triển của cơ chân bướm ngoài đến sụn Meckel 23. Đĩa
khớp là cấu trúc mô liên kết dạng sợi dày đặc, hình thấu kính lõm hai mặt,
nửa sau dày hơn nửa trước, phần trong dày hơn phần ngoài. Phần giữa (vùng
trung gian) mỏng, phù hợp với khoảng cách hai diện khớp. Đĩa khớp có độ
cứng vừa phải để đảm bảo cho các mặt khớp không chịu nhiều lực ma sát và
không chịu nhiều tải trọng lớn lên trên một đơn vị diện tích24.
1.1.3. Bao khớp
Bao khớp bao bọc tồn thể phức hợp khớp thái dương hàm, có ba lớp:
lớp lót hoạt dịch, lớp mơ hoạt dịch dưới, lớp ngồi. Bao khớp: các dải
collagen dày, không tế bào. Bao khớp hình thành từ các dây chằng bên giữa
và bên kéo dài xương hàm dưới đến xương thái dương có hình phễu, rộng ở
phía nền sọ và thn lại ở phía lồi cầu. Bên trong bao khớp là các dây chằng
đĩa khớp ngoài và trong nối đĩa khớp với hai cực của lồi cầu. Dây chằng bên
màng hoạt dịch bên trong có nhiệm vụ sản xuất chất hoạt dịch để lấp đầy và

.



.

xv

nuôi dưỡng không gian khớp. Các thớ sợi của bao khớp nối với các sợi của bờ
đĩa khớp trên toàn bộ chu vi của đĩa khớp, hình thành hai buồng khớp:
-

Buồng khớp trên (đĩa khớp-xương thái dương)

-

Buồng khớp dưới (đĩa khớp-lồi cầu).

Các buồng khớp chứa dịch của bao hoạt dịch (dịch khớp)25.

Hình 1.2 Thiết đồ đứng ngang qua khớp thái dương hàm (nhìn theo chiều
trước sau) AD: Đĩa khớp; CL: dây chằng bao khớp; IC: buồng khớp dưới; SC:
buồng khớp trên; LDL: dây chằng đĩa khớp ngoài; MDL: dây chằng đĩa khớp
trong
“Nguồn: Okeson, 2020” 26

.


.

xvi


Hình 1.3 Thiết đồ đứng dọc qua khớp thái dương hàm. ACL dây chằng bao
khớp trước; AS đĩa khớp; IRL mô hoạt dịch; RT mô sau đĩa; SC và IC: buồng
khớp trên và dưới
“Nguồn: Okeson, 2020” 26

1.1.4. Dây chằng
Dây chằng bướm- hàm dưới: nằm trong so với khớp, bám từ gai xương
bướm tới lưỡi xương hàm dưới. Dây chằng trâm- hàm dưới bám từ đầu mỏm
trâm của xương thái dương tới góc hàm dưới.
Dây chằng bên cịn gọi dây chằng thái dương hàm, là phần dày lên ở mặt
ngoài bao khớp, rất chắc. Phía trên rất rộng bám vào bờ dưới của mỏm gò má
xương thái dương rồi đi chếch xuống dưới và ra sau để bám vào chỏm và cổ
xương hàm dưới. Dây chằng bên bao gồm thành phần nằm ngang chống di
lệch ra sau và thành phần xiên hạn chế chuyển động quay, được coi là đóng
vai trị quan trọng trong việc ổn định khớp. Sức mạnh của dây chằng này một
phần có thể là nguyên nhân gây ra gãy cổ lồi cầu bên dưới chỗ bám của dây
chằng27.

.


.

xvii

Hình 1.4 Dây chằng liên quan tới khớp thái dương hàm (SML: dây chằng
bướm- hàm dưới; StML: dây chằng trâm- hàm dưới; TML: dây chằng thái
dương hàm dưới)
“Nguồn: Thomas von Arx, 2017” 28


1.1.5. Giải phẫu chức năng cơ nhai trong mối liên hệ vận động
hàm dưới
Có 4 cơ chính trong vận động khớp thái dương hàm. Cả 4 cơ này đều
được chi phối vận động bởi thần kinh sinh ba.
1.1.5.1. Cơ cắn
Cơ cắn có hình chữ nhật, ngun uỷ bám vào cung gò má và đi xuống
bám tận vào phần ngoài bờ dưới ngành lên xương hàm dưới. Nơi bám của cơ
này vào xương hàm dưới kéo dài từ bờ dưới vùng răng cối lớn thứ 2 ra phía
sau đến góc hàm. Cơ cắn có thể chia làm 2 phần: phần nơng gồm các sợi có
hướng xuống dưới và hơi ra sau: phần sâu gồm các sợi đi theo hướng thẳng
đứng. Khi cơ cắn co, hàm dưới được nâng lên và các răng dưới tiếp xúc với
răng hàm trên. Cơ cắn là cơ mạnh nhất trong các cơ nhai. Bó nông của cơ

.


.

xviii

cũng có tác dụng đưa hàm ra trước. Khi đưa hàm dưới ra trước và đồng thời
cắn lại, các sợi của bó sâu sẽ giữ lồi cầu tựa vào lồi khớp.
1.1.5.2. Cơ thái dương
Cơ rộng có hình quạt có ngun uỷ ở hố thái dương và mặt ngoài sọ.
Các sợi của cơ này kết hợp lại với nhau và chúng kéo dài xuống giữa ở đoạn
giữa cung gò má và mặt ngoài sọ để tạo thành một gân đến bám vào mỏm vẹt
và bờ trước của ngành lên xương hàm dưới. Dựa vào hướng và chức năng cơ
bản của cơ, có thể chia cơ này thành 3 bó. Bó trước có các sợi gần như thẳng
đứng, bó giữa gồm các sợi chạy theo hướng chéo ra phía ngồi sọ hơi ra trước
khi đi xuống dưới và bó sau có các sợi cơ gần như nằm ngang đi ra trước phía

trên tai đến nối với các sợi thái dương khi đi qua phần dưới cung gò má.
Khi cơ thái dương co sẽ có tác dụng nâng hàm dưới lên và đưa đến
tình trạng tiếp xúc nhai. Nếu chỉ có một số sợi co thì hàm dưới sẽ cử động
theo hướng hoạt động của các sợi này. Vì các sợi của cơ thái dương có các
hướng khác nhau nên cơ thái dương có khả năng phối hợp các cử động đóng
hàm.
1.1.5.3. Cơ chân bướm trong
Nguyên uỷ cơ chân bướm trong gồm hai đầu: đầu sâu lớn, bám ở mặt
trong mảnh chân bướm ngồi và mỏm tháp xương khẩu cái. Đầu nơng bám ở
mỏm tháp xương khẩu cái và lồi củ xương hàm trên. Hai đầu hợp nhất, đi
xuống dưới, ra sau và ra ngồi đến bám dọc theo mặt trong góc hàm. Đi song
song với cơ cắn, cùng với cơ này tạo thành võng cơ cắn- chân bướm trong,
giống như một dây treo nâng đỡ hàm dưới ở vị trí góc hàm. Cơ chân bướm
trong co làm nâng hàm dưới lên. Cơ này cũng giúp hàm dưới ra trước. nếu cơ
chỉ co ở một bên thì hàm dưới đưa ra trước nhưng lệch sang bên.

.


.

xix

1.1.5.4. Cơ chân bướm ngồi
Cơ có 2 bó riêng biệt: bó trên và bó dưới, nhiều tác giả cho rằng hai bó
cơ chân bướm ngồi hồn tồn khác nhau về phương diện giải phẫu và chức
năng có thể xem là hai cơ riêng biệt. Cơ chân bướm dưới ngồi có nguyên uỷ
ổ mặt ngoài mảnh chân bướm ngoài, cơ di ra sau, lên trên và ra ngoài đến khi
bám tận vào cổ lồi cầu. Khi cả 2 cơ chân bướm dưới ngồi hai bên đồng thời
co lại thì lồi cầu bị kéo xuống phía dưới lồi khớp và hàm dưới đưa ra trước.

Cơ chân bướm trên ngoài nhỏ hơn nhiều so với cơ chân bướm duới
ngồi, và có ngun uỷ ở mặt dưới xương thái dương của cánh lớn xương
bướm, cơ trải rộng theo chiều ngang, ra phía sau và phía ngồi đến bám tận
vào bao khớp, đĩa khớp và cổ lồi cầu. Đa số các sợi của cơ chân bướm trên

ngoài (60-70%) bám vào cổ lồi cầu và chỉ có khoảng 30-40% các sợi bám vào
đĩa khớp, chủ yếu ở mặt trong.

Hình 1.5 Hệ thống cơ nhai.
A, Cơ cắn. B, Cơ thái dương. C, Cơ chân bướm bó ngồi và bó trong
“Nguồn: R.J.Fonseca, 2012” 29

.


.

xx

1.1.6. Mạch máu cung cấp cho vùng lồi cầu
Nguồn cung cấp máu chính cho vùng khớp thái dương hàm được cung
cấp bởi 2 nhánh tận cùng của động mạch cảnh ngồi là: động mạch thái
dương nơng và động mạch hàm. Động mạch thái dương nông đi từ bờ sau
xương hàm dưới gần tuyến mang tai đồng hành kèm theo thần kinh tai thái
dương. Động mạch này thường được bắt gặp trong đường rạch trước tai khi
tiếp cận vùng khớp thái dương hàm và có thể thắt lại. Động mạch hàm có
nhiều nhánh nhỏ trong đó có 2 nhánh tận là động mạch tai sâu và động mạch
nhĩ trước. Cung cấp máu cho màng nhĩ. Động mạch màng não giữa đi sát mặt
trong cổ lồi cầu nên nhánh này có thể tổn thương trực tiếp bởi xương gãy
trong trường hợp gãy lồi cầu di lệch nhiều, đồng thời nó cũng dể bị tổn

thương trong phẫu thuật nắn hở lồi cầu.

Hình 1.6 Các nguồn cấp máu cho vùng khớp thái dương hàm
“Nguồn: R.J.Fonseca, 2012” 29

.


.

xxi

Động mạch cơ cắn là nhánh của động mạch hàm cung cấp máu cho cơ
cắn và bao khớp thái dương hàm. Vùng đầu lồi cầu được cấp máu từ 3 nguồn
chính: xương tuỷ của xương hàm dưới, động mạch huyệt răng dưới, màng
xương bao xung quang lồi cầu và điểm bám của cơ chân bướm ngồi. Do đó
vùng lồi cầu vẫn được cấp máu trong trường hợp gãy di lệch nhiều hoặc khi
màng xương vùng lồi cầu bị bóc tách khi phẫu thuật.
1.1.6.1. Thần kinh vùng khớp thái dương hàm
Thần kinh tai thái dương tách khỏi thần kinh hàm dưới ngay nền sọ rồi
đi xuống dưới, ra sau ngang qua cổ lồi cầu xương hàm dưới. Tại đây nó cho
hai nhánh tận, một nhánh quặt ngược lên trên đi phía sau động mạch thái
dương nông băng qua cung tiếp chi phối cảm giác ống tai ngoài, tai ngoài, bao
khớp thái dương hàm và vùng tuyến mang tai. Nhánh tận còn lại chi phối cảm
giác da vùng thái dương.

Hình 1.7 Dây thần kinh tai thái dương bắt nguồn từ dây thần kinh hàm dưới
(TGG: Hạch sinh ba; ON: Thần kinh mắt; MX: Thần kinh hàm trên; MN: Thần
kinh hàm dưới; ATN: Thần kinh tai thái dương; MA: Động mạch hàm; ECA:
Động mạch cảnh ngoài; MMA: Động mạch màng não giữa; IAN: Thần kinh

xương ổ răng dưới; LN: Thần kinh lưỡi; STA: Động mạch thái dương nông)
“Nguồn: Thomas von Arx, 2017” 28

.


.

xxii

1.2.

Cơ chế sinh học trong gãy lồi cầu xương hàm dưới
1.2.1. Cơ chế lực tác động trong gãy lồi cầu xương hàm dưới
Các nghiên cứu về mối quan hệ giữa các yếu tố cường độ, hướng, vị trí

của lực tác động lên xương hàm dưới được thực hiện bởi Huelke và Harger 30.
Các tác giả nhận thấy trên 75% trường hợp gãy xương hàm dưới là do tác
động của lực căng nhưng trong gãy lồi cầu xương hàm dưới thì chủ yếu do
lực nén, truyền dọc theo thân xương hàm dưới.

Hình 1.8 Lực tác động vào thân XHD truyền tới lồi cầu, với lực nén, lực căng
và khả năng di chuyển xoay tròn của lồi cầu
“Nguồn: Miloro M, 2004” 30

Xương hàm dưới hình dạng giống như một cái cung, dọc theo chiều dài
của cung có những vị trí giải phẫu như lỗ cằm, những gờ, những chỗ cong
nhiều và những vùng lõm như vùng dưới lồi cầu. Do đó, khi có lực tác động
vào thì xương hàm dưới thì khơng thể uốn cong và gãy xương xảy ra ở một số
vị trí yếu.

Khi lực tác động vào vị trí từ vùng cằm tới góc hàm đủ mạnh thì có thể
đưa đến gãy lồi cầu bên đối diện. Điều này xảy ra do sự di chuyển của lồi cầu

.


.

xxiii

ở bên đối diện với lực tác động bị giới hạn bởi hõm khớp và mô mềm xung
quanh nên lực căng phát sinh dọc theo mặt bên của lồi cầu bên đối diện và
xảy ra đường gãy tại lồi cầu bên đó. Khi có một lực tác động trực tiếp vào
vùng cằm thì lực tác động được truyền dọc theo thân xương hàm dưới lên lồi
cầu xương hàm dưới ở hai bên. Do lồi cầu di chuyển tự do trong hõm khớp
với một biên độ nhất định nên lực căng phát sinh dọc theo mặt ngoài và lực
nén ở mặt trong của lồi cầu và thân xương hàm dưới, đưa đến gãy cằm và gãy
lồi cầu ở hai bên.

Hình 1.9 Các hình thái gãy lồi cầu
“Nguồn: R.J.Fonseca, 2012” 29

1.2.2. Sự di lệch trong gãy lồi cầu xương hàm dưới
1.2.2.1. Di lệch nguyên phát
Đây là dạng di lệch do lực chấn thương gây ra. Tùy cường độ lực và
hướng lực, sự di lệch có thể ít hay nhiều và có những hình thái khác nhau.
Lindahl (1977)31 nghiên cứu 123 bệnh nhân với 138 lồi cầu gãy đã đưa ra
những nhận xét như sau:

.