.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN KỶ CƯƠNG

ĐÁP ỨNG VỚI XẠ TRỊ GIẢM SỐ PHÂN LIỀU
TRONG UNG THƯ THANH QUẢN
GIAI ĐOẠN SỚM

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN KỶ CƯƠNG

ĐÁP ỨNG VỚI XẠ TRỊ GIẢM SỐ PHÂN LIỀU
TRONG UNG THƯ THANH QUẢN
GIAI ĐOẠN SỚM

CHUYÊN NGÀNH : UNG THƯ
MÃ SỐ: CK 62 72 23 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
Th.S BSCKII. LÂM ĐỨC HỒNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn này là trung thực, khách quan và chưa
từng cơng bố trong bất kì cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn

Nguyễn Kỷ Cương

.



.

MỤC LỤC
Trang
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh....................................................................i
Danh mục bảng......................................................................................................ii
Danh mục biểu đồ................................................................................................iii
Danh mục hình.....................................................................................................iv
MỞ ĐẦU.....................................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU......................................................................................................3
Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN.............................................................................................4

1.1 Giải phẫu thanh quản.......................................................................................4
1.2 Sinh lý thanh quản............................................................................................7
1.3 Bệnh học ung thư thanh quản..........................................................................9
1.4 Tác dụng sinh học của xạ trị..........................................................................16
1.5 Đánh giá chất lượng giọng nói.......................................................................18
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP....................................................................20

2.1 Thiết kế nghiên cứu........................................................................................20
2.2 Đối tượng nghiên cứu....................................................................................20
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu..................................................................20
2.4 Cách chọn mẫu...............................................................................................20
2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc....................................................21
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu......................................22
2.7 Quy trình nghiên cứu.....................................................................................23
2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu......................................................................36
2.9 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu.....................................................................36
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................................38


3.1 Đặc điểm dịch tễ học của nhóm nghiên cứu..................................................38
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu...........................41
3.3 Đặc điểm xạ trị...............................................................................................42

.


.

3.4 Đánh giá chất lượng giọng nói.......................................................................53
Chương 4 BÀN LUẬN.............................................................................................................58

4.1 Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng của nhóm nghiên cứu..............................58
4.2 Đặc điểm về xạ trị..........................................................................................62
KẾT LUẬN...............................................................................................................................72

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Bệnh không đổi

No change

Bệnh tiến triển


Progressive disease

Carcinơm tế bào gai khơng sừng hóa

Non-keratinizing carcinoma

Carcinơm tế bào gai sừng hóa

Keratinizing squamous cell carcinoma

Đáp ứng

Response

Đáp ứng hoàn toàn

Complete response

Giảm số phân liều

Hypofractionation

Liều xạ

Radiation dose

Phân liều

Fractionation


Sống còn

Survival

Tại chỗ tại vùng

Locoregionals

Trường chiếu xạ

Irradiation field

Xạ trị điều biến cường độ liều

Intensity modulated radiation therapy

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1 Hệ thống TNM.


12

Bảng 1.2 Phân giai đoạn trong ung thư thanh quản.

13

Bảng 1.3 Trị số α/β của mô lành.

18

Bảng 2.1 Bảng phân độ tác dụng phụ của xạ trị.

25

Bảng 2.2 Liều dung nạp cơ quan lành trong vùng xạ trị theo phân liều
chuẩn.
Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng RECIST 1.1

33
36

Bảng 2.4 Công cụ VHI đánh giá chất lượng giọng nói.
Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của nhóm nghiên cứu.

40

Bảng 3.2 Đặc điểm về lập kế hoạch xạ trị.

44


Bảng 3.3 Tác dụng phụ của xạ trị.

47

Bảng 3.4 Đặc điểm đáp ứng sau xạ và thời gian theo dõi sau xạ.

51

Bảng 3.5 Điểm số VHI trước khi xạ trị.

54

Bảng 3.6 Điểm số VHI khi vừa kết thúc xạ trị và sau khi xạ trị 3

54

tháng.
Bảng 3.7 So sánh điểm số VHI trước khi điều trị với khi vừa hoàn tất

55

xạ trị và sau khi xạ trị 3 tháng.
Bảng 3.8 So sánh điểm số VHI trước khi xạ và khi vừa hoàn tất xạ trị

56

theo các yếu tố vị trí bướu, bướu lan mép trước.
Bảng 3.9


So sánh điểm số VHI trước khi xạ và sau xạ trị 3 tháng
theo các yếu tố vị trí bướu, bướu lan mép trước.

.

57


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu.

26

Biểu đồ 3.1 Quy trình ghi nhận kết quả nghiên cứu.

38

Biểu đồ 3.2 Phân nhóm tuổi của nghiên cứu.

39

Biểu đồ 3.3 Liều tối đa lên tủy sống


43

Biểu đồ 3.4 Giá trị chỉ số phù hợp CN

47

Biểu đồ 3.5 Thời gian sống còn.

53

Biểu đồ 3.6 Phân bố điểm số VHI sau xạ trị 3 tháng.

56

DANH MỤC HÌNH

.


.

Hình
Hình 1.1
Hình 2.1
Hình 2.2
Hình 2.3
Hình 2.4
Hình 2.5
Hình 2.6

Hình 2.7
Hình 3.1
Hình 3.2
Hình 3.3

Tên hình
Cấu trúc giải phẫu học của thanh quản.
Hình ảnh nội soi thanh quản ống mềm.
Bướu dây thanh trên hình ảnh CT-scan có cản quang.
Mơ phỏng bệnh nhân.
Xác định các thể tích xạ trị.
Các hướng của trường chiếu xạ trên phần mềm lập kế
hoạch xạ trị.
Phân bố đường liều.
Bệnh nhân trong phịng máy xạ.
Hình ảnh viêm da độ 1 trong quá trình xạ trị.
Hình ảnh CT-scan sau xạ trị 6 tháng.
Hình ảnh nội soi thanh quản sau xạ trị 3 tháng.

.

Trang
5
27
28
29
30
31
33
35

49
50
51


.

MỞ ĐẦU
Theo Globocan 2020 tại Việt Nam, bệnh lý ung thư thanh quản đứng
hàng thứ 19 trong tổng số ca mắc mới và đứng hàng thứ 4 trong các bệnh ung
thư vùng đầu cổ.1 Dựa vào số liệu của SEER, ước tính khoảng 0,3% dân số sẽ
xuất hiện bệnh ung thư thanh quản trong suốt cuộc đời. 2 Tại thời điểm chẩn
đốn, 53% bệnh vẫn cịn ở giai đoạn tại chỗ và tỉ lệ sống cịn 5 năm ở nhóm
bệnh nhân này khoảng 77,7%. Ở giai đoạn bệnh tiến triển tại chỗ tại vùng và di
căn xa, tỉ lệ này lần lượt là 45,4% và 33,8%.
Hiện nay, để điều trị ung thư thanh quản giai đoạn sớm có hai mơ thức là
phẫu thuật và xạ trị. Tỉ lệ kiểm soát tại chỗ khá tương đồng trong các nghiên
cứu về phẫu thuật và xạ trị ở bệnh nhân ung thư thanh quản giai đoạn sớm T1, tỉ
lệ dao động 90-95%.3 Tuy nhiên, để bảo tồn chất lượng giọng nói sau điều trị thì
xạ trị vẫn là mơ thức được lựa chọn ưu tiên hơn.3,4
Một trong những yếu tố tiên lượng cho tỉ lệ kiểm sốt tại chỗ đó chính là
tổng thời gian xạ trị.3 Tổng thời gian này liên quan với phân liều xạ. Do đó nếu
nâng phân liều xạ để giảm số phân liều thì kết quả điều trị sẽ tốt hơn. Tuy nhiên
khi nâng phân liều xạ thì cần chú ý tới độc tính sớm và muộn. Do đó cần tìm ra
phân liều xạ phù hợp để cân bằng giữa hiệu quả và độc tính của phác đồ điều trị.
Năm 2006, Yamazaki và cộng sự công bố nghiên cứu kéo dài trong vòng 8 năm
so sánh trực tiếp giữa phân liều xạ quy ước 2Gy và phân liều 2,25Gy trong ung
thư dây thanh T1.5 Nghiên cứu đã cho thấy xạ trị giảm số phân liều hiệu quả
hơn trong việc kiểm sốt tại chỗ và khơng làm tăng thêm các tác dụng phụ
khơng mong muốn. Tiếp nối nghiên cứu đó, nhiều nghiên cứu khác được thực

hiện với các kết quả tương tự.6,7,8,9,10
Theo khuyến cáo hiện nay của NCCN, xạ trị giảm số phân liều (2,25Gy)
đối với ung thư thanh quản T1 là lựa chọn ưu tiên.11 Ngoài ra việc xạ trị giảm số
phân liều còn rút ngắn thời gian xạ trị, từ đó giúp giảm chi phí điều trị và giảm
áp lực quá tải cho các trung tâm.7

.


.

Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về xạ trị đối với ung thư thanh
quản giai đoạn sớm. Một nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Ung bướu
Thành phố Hồ Chí Minh năm 2008 cho thấy kết quả tương đồng với thế giới về
tỉ lệ kiểm soát tại chỗ và chất lượng giọng nói sau xạ trị với phân liều chuẩn
2Gy trên bệnh nhân ung thư thanh quản giai đoạn T1.12
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mong muốn áp dụng kỹ thuật
mới xạ trị giảm số phân liều ung thư thanh quản giai đoạn sớm tại Bệnh viện
Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh. Với câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là
“Phác đồ xạ trị giảm số phân liều trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm
tại bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh có cho kết quả điều trị
tương tự với các điều trị trước đây hay không ? ”

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Để trả lời câu hỏi nghiên cứu, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đáp ứng

với xạ trị giảm số phân liều trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm” với các
mục tiêu như sau:
1. Đánh giá kiểm soát tại chỗ của phác đồ xạ trị giảm số phân liều trong ung
thư thanh quản giai đoạn sớm.
2. Đánh giá tác dụng phụ sớm của phác đồ xạ trị giảm số phân liều trong
ung thư thanh quản giai đoạn sớm.
3. Khảo sát chất lượng giọng nói sau xạ trị giảm số phân liều trong ung thư
thanh quản giai đoạn sớm

.


.

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN
1.1.Giải phẫu thanh quản
Thanh quản nằm giữa cổ, kéo dài từ đốt sống cổ C2 đến C6, nối vùng hầu
ở phía trên và khí quản ở phía dưới.
Thanh quản dược bao bọc bởi da, mỡ dưới da, mạc và cơ vùng cổ. Đặc
biệt, hai bên thanh quản là các mạch máu và thần kinh quan trọng ở vùng cổ
như động mạch cảnh chung, động mạch cảnh ngoài, động mạch cảnh trong, tĩnh
mạch cảnh trong, thần kinh lang thang,…
Thanh quản có chức năng dẫn khí và phát âm; trong đó, chức năng phát
âm là chức năng quan trọng về mặt xã hội của thanh quản.

.


.


Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu học của thanh quản
Nguồn: Frank H. Netter, 201913
Nghiên cứu trên người Việt Nam, theo Võ Hiếu Bình, thanh quản nam
dài và to hơn nữ giới.14

.


.

Thanh quản được cấu tạo bởi cấc sụn, dây chằng, các cơ và niêm mạc.
Lớp niêm mạc lót mặt trong thanh quản có nguồn gốc từ nội bì, cịn cơ và sụn
thanh quản lại có nguồn gốc từ trung bì của cung mang thứ 4 và thứ 6.
Các sụn thanh quản tạo thành khung của thanh quản. Chúng được nối với
nhau bởi các màng và dây chằng. Có thể chia các sụn cấu tạo nên thanh quản
thành hai nhóm:
-

Nhóm sụn chính: sụn giáp, sụn nhẫn, sụn phễu, sụn nắp

thanh mơn, sụn sừng.
-

Nhóm sụn phụ: sụn chêm và sụn thóc.

Hay có thể chia sụn thanh quản thành:
-

Sụn đơn: sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh môn.


-

Sụn đôi: sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm, sụn thóc.

-

Sụn giáp, sụn nhẫn và phần lớn sụn phễu được cấu tạo bởi

sụn hyaline, dễ bị canxi hố và cốt hố khi tuổi càng lớn.
Hình thể ngồi thanh quản gồm hai mặt: mặt trước và mặt sau:
-

Mặt trước từ dưới lên gồm:
 Cung sụn nhẫn.
 Màng nhẫn giáp và cơ giáp nhẫn.
 Mặt trước sụn giáp, cơ ức giáp và cơ giáp móng.
 Xương móng.
 Phần sụn nắp thanh mơn nhơ lên trên xương móng.

-

Mặt sau là thành trước của hạ hầu.

Hình thể trong thanh quản được chia thành ba tầng bởi nếp tiền đình ở
phía trên và nếp thanh âm ở phía dưới:
-

Tầng phía trên nếp tiền đình: gọi là thượng thanh mơn.

-


Tầng giữa gọi là thanh môn.

.


.

-

Tầng dưới gọi là hạ thanh môn.

Thần kinh chi phối cho thanh quản là nhánh trong, nhánh ngoài thần kinh
thanh quản trên, và thần kinh quặt ngược thanh quản. Cấp máu cho thanh quản
gồm động mạch thanh quản trên và động mạch thanh quản dưới.
1.2 Sinh lý thanh quản
Thanh quản có 4 chức năng:
1.2.1. Chức năng hơ hấp (thở):
Thể hiện qua sự dẫn khơng khí từ họng xuống phổi và ngược lại.
Khi hít vào, hai dây thanh được kéo ra khỏi đường giữa làm thanh môn
được mở rộng tối đa để khơng khí đi qua, động tác này được thực hiện bởi cơ
mở (cơ nhẫn phễu sau). Khi thở ra thì thanh mơn mở vừa phải, do đó bất kỳ sự
bất thường nào tại vùng thanh quản như liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép, phù nề
thanh quản hay u thì lịng thanh quản sẽ hẹp lại và gây khó thở.
Hai dây thanh mở ra và khép lại theo nhịp thở được điều chỉnh bởi hành
tủy của hệ thần kinh trung ương.
1.2.2. Chức năng bảo vệ đường hô hấp
Chức năng này được thực hiện nhờ hai phản xạ: phản xạ đóng thanh mơn
và ho khi có dị vật, hơi cay nóng khó chịu vào thanh quản.
Phản xạ này rất nhạy, tác nhân kích thích chỉ cần chẹn vào niêm mạc của

đường hô hấp trên cũng đã gây ra nghẹt thở và ho sặc sụa.
Sự đóng thanh mơn được bảo đảm bởi sự co của 3 thành phần: thanh
thiệt, nẹp phễu thanh thiệt và dây thanh.
1.2.3 Chức năng phát âm (nói)
Thanh quản là một trong những cơ quan giữ phần cơ bản của chức năng
nói hay phát âm. Đây là chức năng quan trọng để tiếp xúc, giao lưu, truyền đạt
thơng tin… đóng vai trị quan trọng cho sự phát triển xã hội lồi người.
Tiếng nói được hình thành do sự phối hợp của não bộ và cơ quan phát âm
gồm phổi, các cơ hô hấp, thanh quản, họng, lưỡi, răng, mơi.
Q trình phát âm thực hiện tại cơ quan phát âm qua 4 cơ chế:

.


.

-

Cơ chế luồng hơi: là động lực cho quá trình tạo thanh.

-

Cơ chế tạo thanh: là quá trình tạo ra âm thanh do sự rung của

hai dây thanh.
-

Cơ chế cộng hưởng: là sự tăng hay giảm cường độ của một

số âm và sự lọc âm.

-

Cơ chế cấu âm: là sự sắp xếp các âm để tạo thành từ.

Tiếng nói do thanh quản phát ra chưa được hồn chỉnh. Nó cần phải đi
qua các bộ phận cộng hưởng (như họng, miệng, mũi, xoang) và bộ phận cấu âm
(như lưỡi gà, màn hầu, lưỡi, răng, mơi…) thì mới tạo ra âm sắc riêng biệt cho
từng cá nhân.
1.2.3. Nuốt
Nắp thanh môn bảo vệ không cho thức ăn rơi vào đường hô hấp dưới khi
chúng ta ăn uống. Điều này được thực hiện nhờ các cơ kéo sụn nhẫn về phía sau
trên làm thanh quản nhơ lên và nghiêng về phía trước, húc vào nắp thanh môn.
Nắp thanh môn vừa bị sụn giáp đẩy lên, vừa bị xương móng giữ lại sẽ bẻ gập ở
đoạn giữa và đậy lỗ thanh quản. Phản xạ này là một trong 4 thì của phản xạ
nuốt.
1.3 Bệnh học ung thư thanh quản
1.3.1 Dịch tễ
Tại Việt Nam, theo Globocan năm 2020, ung thư thanh quản đứng hàng
thứ 19 trong các bệnh ung thư thường gặp và đứng hàng thứ 20 trong số trường
hợp tử vong vì bệnh ung thư.1
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính của ung thư thanh quản. Nguy cơ
mắc ung thư đường hô hấp tiêu hóa trên giảm dần ở những bệnh nhân ngưng hút
thuốc lá trên 5 năm. Khi ngưng hút thuốc trên 10 năm thì nguy cơ này giảm
bằng những người chưa từng hút thuốc lá.4 Hơn 95% số bệnh nhân ung thư
thanh quản có tiền căn sử dụng thuốc lá.
Việc sử dụng rượu bia cũng có liên quan tới ung thư thanh quản, nhưng
thường được cho là yếu tố hiệp đồng với hút thuốc lá. Cá nhân có tiền căn sử

.



.

dụng rượu bia nguy cơ cao bị ung thư vùng thượng thanh môn và hạ hầu.Tương
tự như vậy, các nghề nghiệp tiếp xúc với asbestos, nickel, nhựa đường cũng có
liên quan với ung thư thanh quản, nhưng trên nhóm bệnh nhân này, các nghiên
cứu đều thấy đều có tiền căn sử dụng thuốc lá dù ít hay nhiều.
Một vài tác giả nhận thấy trên nhóm bệnh nhân có chế độ dinh dưỡng
thiếu vitamin và chất dinh dưỡng có xuất độ ung thư thanh quản cao hơn.
Bệnh thường gặp ở giới nam nhiều hơn giới nữ với tỉ số 3:1.4
1.3.2 Diễn tiến tự nhiên của bệnh4
Về mặt giải phẫu học, không có ranh giới rõ ràng giữa ba tầng thanh
quản. Cố định dây thanh thường do khối u xâm lấn vào cơ dây thanh, cơ hoặc
khớp nhẫn phễu. Ung thư thanh quản ít khi lan theo thần kinh. Phần lớn khối u
xuất hiện ở vùng thanh môn và thượng thanh môn, hiếm gặp sang thương ở hạ
thanh môn.
Đa phần các sang thương của dây thanh xuất phát từ bờ tự do và mặt trên
của dây thanh. Tại thời điểm chẩn đoán, khoảng hai phần ba các trường hợp vẫn
còn khu trú ở dây thanh, ở dây thanh một bên. Tổn thương thường sẽ lan ra phía
trước, xâm lấn vào mép trước dây thanh và lan qua đối bên. Cấu trúc sụn giáp
được coi như một rào chắn tự nhiên trong sự ăn lan của ung thư dây thanh. Còn
những khối xuất phát từ một phần hai sau của dây thanh thường sẽ xâm lấn ra
phía sau và có thể bị bỏ sót khi thăm khám lâm sàng. Ung thư thượng thanh
mơn thường gặp ở vùng sụn nắp, sang thương thường lan ra vùng khẩu hầu và
xoang lê, hiếm khi xâm lấn sụn giáp hoặc thanh môn.
Tỉ lệ di căn hạch trong ung thư dây thanh T1 là 0% và lần lượt là <2%,
20%, 30% ở giai đoạn bướu T2, T3, T4.15 Do cấu trúc giải phẫu, vùng thanh
mơn có rất ít mạch máu và mạch lympho, nên ung thư thanh môn giai đoạn sớm
rất hiếm khi cho di căn hạch. Đây cũng là cơ sở cho việc điều trị ung thư dây
thanh giai đoạn T1 khơng cần điều trị dự phịng hạch cổ. Thế nên trong trường

hợp xạ trị chỉ cần xạ khu trú vào tổn thương nguyên phát ở hộp thanh quản.
1.3.3 Mô bệnh học

.


.

Khoảng 95% ung thư thanh quản là carcinôm tế bào gai.16 Trong đó
carcinơm vùng thanh mơn chiếm 50-60%, kế đến là vùng thượng thanh môn
(30-40%) và sau cùng là hạ thanh mơn (chiếm ít hơn 5%).
Một vài biến thể khác của carcinôm tế bào gai thanh quản như carcinôm
tế bào gai dạng mụn cóc, carcinơm tế bào hình thoi và carcinôm tế bào đáy cần
phải nhận biết sớm do diễn tiến sinh học khác với carcinôm tế bào gai nguyên
thủy, phẫu thuật là phương pháp điều trị chính trong các mơ học này.
Carcinơm tế bào gai dạng mụn cóc chiếm khoảng 1-2% có diễn tiến tại
chỗ mạnh nhưng thường khơng di căn hạch vùng. Phẫu thuật là phương pháp
điều trị chính.
Carcinơm tế bào gai dạng hình thoi thường biểu hiện dưới dạng polyp
hoặc ít gặp hơn là khối dưới niêm. Chẩn đốn trên mơ học dựa vào việc biểu
hiện thành phần carcinôm tế bào gai xâm lấn hoặc tại chỗ và thành phần tế bào
hình thoi ác tính.
Carcinơm tế bào gai dạng đáy thường biểu hiện bệnh ở giai đoạn tiến xa.
Các loại khác hiếm hơn bao gồm carcinôm tuyến, bướu có nguồn gốc
thần kinh nội tiết, carcinơm phồng bào, melanơm, sarcơm.
1.3.4 Chẩn đốn - xếp giai đoạn
Ung thư dây thanh thường có khàn tiếng trong giai đoạn sớm nên có khả
năng phát hiện sớm hơn các ung thư đầu cổ khác. Muộn hơn, bướu tiến triển
gây khó nuốt, khó thở, nuốt đau lên tai, ho kéo dài, ho ra máu và thở rít. Khám
đánh giá màng giáp móng, màng giáp nhẫn, mất dấu lụp cụp thanh quản (dấu

Moore) tiên đốn có xâm lấn vùng sau nhẫn.
Bảng 1.1: Hệ thống TNM.
Nguồn: AJCC 8th, 201717
T (tumor): bướu nguyên phát
Tx

Không thể đánh giá được u nguyên phát

Tis

Ung thư biểu mô tại chỗ

T1

Khối u giới hạn ở dây thanh (một hoặc hai bên) với sự hoạt

.


.

động của dây thanh bình thường
T1a khối u ở một bên dây thanh
T1b khối u ở cả hai bên dây thanh
T2

Khối u lan niêm mạc vùng lân cận (hạ thanh môn và/hoặc thượng
thanh môn) và/hoặc giới hạn cử động dây thanh

T3


Khối u giới hạn ở thanh quản có sự cố định dây thanh và hoặc
xâm lấn bất kỳ vị trí sau: khoang cạnh thanh môn sụn nhẫn
và/hoặc mặt bên trong sụn giáp.

T4

Khối u tiến triển xâm lấn qua vỏ ngoài của sụn giáp và/hoặc xâm
lấn các mơ ngồi thanh quản, không gian trước cột sống, bao
quanh động mạch cảnh hoặc cấu trúc trung thất

N (Node): hạch cổ
Nx

Không đánh giá được hạch vùng

N0

Khơng có hạch di căn

N1

Di căn một hạch bạch huyết với kích thước ≤ 3cm và chưa phá vỡ
vỏ hạch

N2

Di căn một hạch có kích thước > 3cm và ≤ 6cm và chưa phá vỡ vỏ
hạch
hoặc di căn nhiều hạch vùng cùng bên với kích thước ≤ 6cm chưa

phá vỡ vỏ hạch hoặc di căn hạch bạch huyết hai bên hoặc đối bên
kích thước lớn nhất ≤ 6cm và chưa phá vỡ vỏ hạch

N3

Di căn hạch kích thước > 6cm và chưa phá vỡ vỏ hạch hoặc di căn
đến bất kỳ hạch nào với lâm sàng đã phá vỡ vỏ hạch

M (Metastasis): di căn xa
M0

Chưa có di căn xa

M1

Đã có di căn xa

.


.

Bảng 1.2: Phân giai đoạn trong ung thư thanh quản.
Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh Ung bướu, Bộ Y Tế,
202018
T

N

M


Giai đoạn

Tis

N0

M0

0

T1

N0

M1

I

T2

N0

M0

II

T3

N0


M0

III

T4a

N0-1

M0

IVA

T1-4a

N2

M0

IVA

T bất kì

N3

M0

IVB

T4b


N bất kì

M0

IVB

T bất kì

N bất kì

M0

IVC

1.3.5 Cận lâm sàng
Nội soi thanh quản để đánh giá trực tiếp tổn thương và thông qua đó sinh
thiết tổn thương để có chẩn đốn xác định bằng mô bệnh học. Soi thực quản,
phế quản để đánh giá sự xâm lấn của bướu và tổn thương ác tính khác.
Siêu âm là phương pháp có độ nhạy cao để phát hiện hạch cổ di căn. Khi
có hạch cổ nghi ngờ, có thể thực hiện chọc hút hạch bằng kim nhỏ dưới hướng
dẫn siêu âm để xác định trình trạng hạch. Phương pháp xác định tế bào học này
có độ đặc hiệu tương đối cao 89-97% trong việc đánh giá hạch cổ di căn từ ung
thư thanh quản.
CT scan và MRI vùng cổ - thanh quản có sử dụng chất tương phản giúp
đánh giá mức độ xâm lấn của tổn thương: xâm lấn sụn, xâm lấn khoảng trước
sụn giáp, xâm lấn ngoài thanh quản; và đánh giá di căn hạch cổ chính xác 87 –
93%. Tuy nhiên CT scan vẫn được ưu tiên lựa chọn hơn do thời gian chụp ngắn
hơn, giảm xảo ảnh do cử động của bệnh nhân. 4 Lát cắt qua thanh quản nên chọn
độ dày 1-2mm, những vùng cịn lại có thể chọn 3mm. CT scan rất có giá trị


.


.

trong việc xác định tình trạng xâm lấn thượng thanh mơn, xâm lấn bào mịn sụn
giáp trong trường hợp bướu T1, T2 theo hình ảnh nội soi tai mũi họng trực tiếp.
PET hữu ích trong việc phân biệt tái phát tại chỗ và di chứng sau điều trị.
Trong tình huống tái phát thì PET có độ nhạy đến 97% và độ đặc hiệu 82%.
Nếu PET âm tính thì khơng cần thực hiện sinh thiết sang thương nghi ngờ trên
các phương tiện chẩn đoán khác.
1.3.6 Các phương pháp điều trị ung thư thanh quản giai đoạn sớm
Theo khuyến cáo NCCN 2020, đối với ung thư thanh quản giai đoạn
sớm, có thể lựa chọn giữa xạ trị hoặc phẫu thuật với tiêu chí bảo tồn chức năng
tối đa và biến chứng nghiêm trọng ở mức thấp nhất. 11 Chưa thống nhất hoàn
toàn giữa việc chọn lựa giữa các kĩ thuật điều trị này. Cần dựa vào các yếu tố
như nguồn lực sẵn có tại cơ sở điều trị và mong muốn của bệnh nhân.
1.3.6.1 Xạ trị
- Tổng liều 63Gy: 2,25Gy x 28 phân liều.
- Tổng liều 66Gy: 2Gy x 33 phân liều.
- Tổng liều 50Gy: 3,12Gy x 16 phân liều.
- Tổng liều 52Gy: 3,28Gy x 16 phân liều.
Tại nhiều trung tâm, bướu dây thanh T1N0 thường được áp dụng phác đồ
66Gy/33 phân liều. Ngày nay có nhiều nghiên cứu cho thấy việc xạ trị giảm số
phân liều giúp cải thiện kiểm soát tại chỗ. Yamazaki và cộng sự đã nghiên cứu
đối đầu giữa phân liều chuẩn 2Gy và phân liều 2,25Gy. Kết quả kiểm soát tại
chỗ sau 5 năm đạt 77% với phân liều 2Gy và 92% với phân liều 2,25Gy. Khơng
có sự khác biệt về độc tính sớm và muộn của hai phác đồ này. 5 Đây là một
nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng có nhóm chứng. Do đó có độ mạnh về thống

kê và giá trị khoa học, độ tin tưởng của nghiên cứu là lớn nhất.
Hiện nay, mặc dù có nhiều nghiên cứu về xạ trị giảm số phân liều trong
ung thư thanh quản giai đoạn sớm, với nhiều phác đồ khác nhau như 2,5Gy
3,12Gy, 3,28Gy hay 3,5Gy.19 Tuy nhiên cho đến nay, các nghiên cứu khác đều
dựa trên nghiên cứu của Yamazaki làm nền tảng. Và theo hướng dẫn hiện nay

.


.

của NCCN, phân liều 2,25Gy vẫn được khuyến cáo mức 1. Việc áp dụng các
phân liều xạ cần được áp dụng một cách thận trọng. Do đó tùy nguồn lực của
từng trung tâm mà việc chọn lựa phân liều cũng là điều cần cân nhắc.
Theo nghiên cứu của tác giả Cetinayak, xạ trị triệt để đối với ung thư
thanh quản giai đoạn sớm là phương thức điều trị giúp kiểm sốt bướu và bảo
tồn cơ quan tốt, khơng phụ thuộc vào kỹ thuật xạ trị. 20 Kỹ thuật 3D và IMRT
khơng có q nhiều khác biệt trong trường hợp ung thư thanh quản giai đoạn
sớm.6,9 Việc giảm liều vào bó mạch cảnh có thể được thực hiện bằng cách kết
hợp các trường chiếu “field in field”.
1.3.6.2

Phẫu thuật

a) Cắt bướu thanh quản bằng laser qua ngã miệng:
Năm 1972, tác giả Strong và Jako đã sử dụng phương pháp cắt bướu bằng
laser CO2 để điều trị ung thư thanh quản giai đoạn carcinom tại chỗ chưa xâm
lấn và giai đoạn T1 (giai đoạn sớm). Với bờ phẫu thuật an toàn từ 2-5mm, kết
quả kiểm soát tại chỗ tương đương với việc xạ trị hoặc phẫu thuật bảo tồn. Tuy
nhiên khi bướu đã xâm lấn mép trước thì kết quả kiểm sốt tại chỗ kém hơn. Tỉ

lệ này lần lượt là 94% cho bướu T1a và 71% cho T1b.
Với các bằng chứng từ các nghiên cứu loạt ca và các nghiên cứu tiền cứu
của từng phương pháp điều trị riêng lẻ, năm 2006 Hiệp hội lâm sàng ung thư
Hoa Kỳ (ASCO) đã đưa ra khuyến cáo đối với các trường hợp ung thư thanh
quản giai đoạn sớm nên được điều trị bằng phẫu thuật nội soi hoặc xạ trị.
b) Cắt thanh quản một phần theo chiều dọc:
Kết quả kiểm soát tại chỗ đạt từ 89% đến 100%. Yếu tố bướu xâm lấn
mép trước là yếu tố tiên lượng xấu nếu lựa chọn phương pháp điều trị này.
c) Cắt thanh quản một phần trên sụn nhẫn:
Đây là phương pháp cắt thanh quản một phần theo chiều ngang trên sụn
nhẫn. Tỉ lệ kiểm soát tại chỗ rất tốt. Các nghiên cứu ở Châu Âu và Hoa Kỳ ghi
nhận tỉ lệ tái phát từ 0-7,1%.
1.4 Tác dụng sinh học của xạ trị

.


.

Nếu chiếu một tổng liều xạ lớn vào mơ đích trong một hoặc hai lần xạ thì
ít hiệu quả hơn là phân nhỏ tổng liều thành nhiều phân liều rải đều trong một
thời gian dài vì:
- Đối với mơ lành: giúp các tế bào bị tổn thương được sửa chữa trong
khoảng thời gian nghỉ giữa hai lần chiếu xạ và giúp tái tạo dân số tế
bào.
- Đối với mô bướu: giúp tái phân bố O2 và giúp đồng bộ hóa chu kỳ tế
bào.
Sự phân liều trong xạ trị là sự chia nhỏ tổng liều thành nhiều liều nhỏ
trong tổng thời gian xạ trị. Liều xạ trong mỗi phân liều phải tùy thuộc liều bướu
và ngưỡng dung nạp của mô lành trong vùng chiếu xạ. Thường sử dụng liều xạ

2Gy, xạ trị mỗi ngày 1 phân liều và 5 ngày trong 1 tuần. Đây gọi là phân liều
quy ước. Phân liều quy ước được nhiều nghiên cứu sử dụng nhất, đáng tin cậy.
Có nhiều dữ liệu về liều diệt bướu và ngưỡng dung nạp của mô lành.
Xạ trị giảm số phân liều là việc xạ trị sử dụng phân liều >2Gy; số phân
liều trong ngày ≤ 1; số phân liều trong tuần ≤ 5; số phân liều trong một cuộc
điều trị ≤ 25-35; tổng liều xạ ≤ 45-75 Gy. Điều trị giảm số phân liều giúp rút
ngắn thời gian xạ trị, giảm áp lực chờ xạ tại các trung tâm có đông bệnh nhân.
Đối với các trường hợp ung thư thanh quản giai đoạn T1, nếu dùng phác
đồ xạ trị quy ước, thì cần xạ tổng liều 66Gy trong 33 lần. Để đánh giá liều hiệu
dụng sinh học tương đương giữa phác đồ xạ trị giảm số phân liều và phác đồ sử
dụng phân liều xạ trị quy ước cần áp dụng cơng thức:

EQD2 = D

α
β
α
2+
β
d+

Đây là cơ sở để có phác đồ xạ trị giảm số phân liều là tổng liều 63Gy
trong 28 lần, liều xạ mỗi lần là 2,25Gy.
Khi chiếu xạ vào bệnh nhân, thì tia xạ vật lý sẽ gây ra liều hiệu dụng sinh
học trên mô bướu và mô lành. Liều hiệu dụng sinh học (Biologic effective dose

.


.


– BED) còn được gọi là liều đáp ứng (của mô bướu) hoặc liều dung nạp xạ (của
mô lành). BED được tính theo cơng thức:

BED = nd (1+

d
α)
β

Trong đó
 n: số phân liều.
 d: liều xạ trong mỗi phân liều.
 α/β: của mỗi loại mô lành, mô bướu đã được nghiên cứu thực
nghiệm.21 Trị số α/β của mô ung thư dây thanh 13Gy.
Bảng 1.3: Trị số α/β của mô lành.21
Mô/cơ quan

Biến chứng

α/β

Da (đáp ứng sớm)

Đỏ da, bong da khô

8-12

Niêm mạc


Viêm niêm mạc

8-15

Khi xạ trị ung thư thanh quản giai đoạn sớm với 28 phân liều và liều xạ
2,25Gy trong mỗi phân liều thì liều đáp ứng mơ bướu BED 13 là 74Gy và liều
dung nạp xạ mô lành BED8 là 80Gy. Còn đối với phác đồ sử dụng phân liều quy
ước, BED13 là 76Gy và BED8 là 82,5Gy. Như vậy có thể thấy việc xạ trị giảm số
phân liều vẫn đảm bảo liều đáp ứng mô bướu và giảm được liều dung nạp xạ
trên mô lành.
1.5 Đánh giá chất lượng giọng nói
Bảo tồn chức năng là tiêu chí quan trọng trong việc lựa chọn điều trị cho
bệnh nhân ung thư thanh quản giai đoạn sớm. Hiện tại, có nhiều cơng cụ để
đánh giá chất lượng của giọng nói.
Nhiều nhóm tác giả đã xây dựng các bảng câu hỏi nhằm đánh giá chuẩn
nhất về chất lượng giọng nói. Từ các thiết bị như nội soi thanh quản đến máy
hoạt nghiệm Stroboscope, phân tích âm học. Tuy nhiên cuối cùng đã thống nhất

.