khảo sát chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay (abi) trên bệnh nhân tăng huyết áp
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.78 MB, 118 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN QUANG CẢNH
KHẢO SÁT CHỈ SỐ HUYẾT ÁP CỔ CHÂN-CÁNH TAY (ABI)
TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022
.
.
ii
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN QUANG CẢNH
KHẢO SÁT CHỈ SỐ HUYẾT ÁP CỔ CHÂN-CÁNH TAY (ABI)
TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
CHUYÊN NGÀNH: NỘI- TIM MẠCH
MÃ SỐ: CK 62 72 20 25
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS CHÂU NGỌC HOA
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan danh dự đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi được
thực hiện tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Các số liệu, kết quả nghiên cứu
trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan.
TÁC GIẢ
Nguyễn Quang Cảnh
.
.
ii
LỜI CÁM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại học YDược thành phố Hồ Chí Minh, Phịng Đào tạo đã giúp đỡ và tạo điều kiện
thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và nghiên cứu tại Nhà trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Nhân
dân Gia Định cùng tồn thể cán bộ nhân viên Khoa, Phịng, Ban liên quan đã
giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình thu thập số liệu và
nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến các Thầy, Cô Bộ môn Nội Tim mạch và
các Bộ môn liên quan đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tơi trong q trình học
tập và nghiên cứu tại nhà trường.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới các Thầy, Cơ trong hội đồng chấm luận
văn đã cho tơi những đóng góp q báu để tơi hồn thành bản luận văn một
cách tốt nhất.
Tôi xin gởi lời cảm ơn chân thành tới Phó giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ Châu
Ngọc Hoa, Cơ đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tơi trong suốt thời
gian nghiên cứu và hồn thành luận văn tại nhà trường.
Tôi xin được gởi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, vợ cùng các con, bạn
bè, đồng nghiệp cùng toàn thể các anh chị em học viên trong lớp đã động
viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong q trình hồn thành luận văn này.
TÁC GIẢ
Nguyễn Quang Cảnh
.
.
iii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i
LỜI CÁM ƠN .................................................................................................. ii
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vi
DANH MỤC HÌNH ...................................................................................... viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ................................................................................ viii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................... ix
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. Tổng quan về tăng huyết áp .................................................................. 3
1.2. Tổng quan về bệnh động mạch chi dưới. ............................................ 10
1.3. Chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay (ABI) ............................................. 23
1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước. ................................................. 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 33
2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................. 33
2.2. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 33
2.3. Thời gian địa điểm nghiên cứu ........................................................... 33
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................. 33
2.5. Các biến số sử dụng trong nghiên cứu ................................................ 34
2.6. Tiêu chuẩn đánh giá các biến số trong nghiên cứu ............................. 36
2.7. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ........................... 42
.
.
iv
2.8. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................ 49
2.9. Xử lý và phân tích số liệu. .................................................................. 50
2.10. Đạo đức nghiên cứu .......................................................................... 50
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 52
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. .................................................. 52
3.2. Mô tả chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay ở bệnh nhân tăng huyết áp và
tỷ lệ bệnh nhân có BĐMCD dựa trên chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay. ...... 56
3.3. Mối liên quan giữa chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay với một số yếu
tố nguy cơ xơ vữa khác và biểu hiện dày thất trái (trên điện tim, siêu âm tim)
ở bệnh nhân tăng huyết áp............................................................................... 62
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 68
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. .................................................. 68
4.2. Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay ở bệnh nhân tăng huyết áp và tỷ lệ
bệnh nhân có BĐMCD dựa trên chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay. .............. 76
4.3. Mối liên quan giữa ABI với các yếu tố nguy cơ xơ vữa, bệnh lý tim
mạch, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ dày thất trái (đo bằng điện
tim, siêu âm tim) ở bệnh nhân tăng huyết áp. ................................................. 81
KẾT LUẬN .................................................................................................... 87
HẠN CHẾ VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................................ 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 90
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
.
.
v
Phụ lục 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA
NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
Phụ lục 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU
.
.
vi
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân tầng nguy cơ bệnh nhân tăng huyết áp theo hướng dẫn
của ESC/ ESH năm 2018 7 ......................................................................... 9
Bảng 1.2 Phân loại của Fontain theo triệu chứng lâm sàng ...................... 20
Bảng 1.3 Phân loại của Rhutherford theo triệu chứng lâm sàng ............. 20
Bảng 1.4 Ý nghĩa giá trị ABI theo ACC/AHA năm 2011 ......................... 25
Bảng 2.1 Các biến số sử dụng trong nghiên cứu ........................................ 34
Bảng 2.2 Tiêu chuẩn Romhilt-estes chẩn đoán dày thất trái trên điện tâm
đồ................................................................................................................ 40
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu (n = 210) ............... 52
Bảng 3.2 Đặc điểm về thể trạng của đối tượng nghiên cứu (n = 210) ...... 53
Bảng 3.3 Yếu tố nguy cơ của bệnh vữa xơ động mạch (n = 210) .............. 53
Bảng 3.4 Tỉ lệ bệnh nhân hút thuốc lá giữa hai giới .................................. 54
Bảng 3.5 Phân loại yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân theo mức
huyết áp, YTNC tim mạch, tổn thương cơ quan đích và bệnh đồng
mắc(n = 210) ............................................................................................. 55
Bảng 3.6 Tiền căn bệnh lý tim mạch của đối tượng nghiên cứu (n = 210)
.................................................................................................................... 55
Bảng 3.7 Tỷ lệ chụp mạch vành và siêu âm mạch máu chi dưới .............. 56
Bảng 3.8 Tỷ lệ dày thất trái của đối tượng nghiên cứu ............................. 56
Bảng 3.9 Đặc điểm phân độ lâm sàng theo ABI của ACC/AHA năm 2011
(n = 210)..................................................................................................... 57
Bảng 3.10 So sánh phân độ ABI theo ACC/AHA (năm 2011) giữa 2 chân
.................................................................................................................... 58
Bảng 3.11 Tỷ lệ BĐMCD của bệnh nhân theo ABI (n = 210) ................... 58
Bảng 3.12 Giá trị ABI trung bình của bệnh nhân (n = 210). .................... 59
Bảng 3.13 Một số chỉ số cận lâm sàng ở nhóm BN có và khơng có
BĐMCD ..................................................................................................... 61
.
.
vii
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay và giới ở
bệnh nhân tăng huyết áp ......................................................................... 62
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay và tuổi ở
bệnh nhân tăng huyết áp ......................................................................... 63
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay và BMI ở
bệnh nhân tăng huyết áp ......................................................................... 63
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay và hút
thuốc lá ở bệnh nhân tăng huyết áp (n = 210) ....................................... 64
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay và hút
thuốc lá ở bệnh nhân tăng huyết áp ở nam (n = 99) ............................. 64
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay và đái
tháo đường ở bệnh nhân tăng huyết áp (n = 210) ................................. 65
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay và rối
loạn lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp (n = 210) ............................ 65
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay và tiền sử
gia đình mắc bệnh mạch vành sớm ở bệnh nhân tăng huyết áp (n =
210) ............................................................................................................ 66
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay và biểu
hiện dày thất trái trên điện tim ở bệnh nhân tăng huyết áp (n= 160) 66
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay và biểu
hiện dày thất trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân tăng huyết áp (n=129)
.................................................................................................................... 67
.
.
viii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Quy trình tầm sốt và chẩn đoán tăng huyết áp theo hướng dẫn
của ESC/ ESH (2018) *Nguồn: theo Volpe, Massimo (2019) ................. 5
Hình 1.2 Giải phẫu hệ động mạch, tĩnh mạch chi dưới ............................. 11
Hình 1.3 Ảnh hưởng của rối loạn lipid máu đối với vữa xơ động mạch .. 16
Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 49
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu (n = 210) ........... 52
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm vị trí của bệnh động mạch chi dưới (n = 55) ......... 60
Biểu đồ 3.3 Triệu chứng lâm sàng ở nhóm BN có BĐMCD (n = 55) ....... 61
.
.
ix
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ABI: Ankle – Brachial Index
Chỉ số huyết áp cổ chân -cánh tay
ACC: Americian College of cardiology
Trường môn tim Hoa Kỳ
AHA: American Heart Association
Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ
BĐMCD
Bệnh động mạch chi dưới
BĐMNB
Bệnh động mạch ngoại biên
BMI: Body mass index
Chỉ số khối cơ thể
BMMNB
Bệnh mạch máu ngoại biên
BN
Bệnh nhân
BSA: body surface area
Diện tích bề mặt cơ thể
CKD: chronic kidney disease
Bệnh thận mạn
ĐTĐ
Đái tháo đường
ECG: Electrocardiography
Điện tâm đồ
eGFR: estimated glomerular filtration Độ lọc cầu thận ước đoán
rate
ESC: European Society of Cardiology
Hội tim châu Âu
HATT
Huyết áp tâm thu
HATTr
Huyết áp tâm trương
HDL-C:
Hight
density
lipoprotein Cholesterol tỉ trọng cao
cholesterol
HTL
Hút thuốc lá
.
.
x
ISH:
International
Society
of Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế
Hypertension
LDL-C:
low
density
lipoprotein Cholesterol tỉ trọng thấp
cholesterol
LVEDD: left ventricular end-diastolic Đường kính thất trái cuối tâm
diameter
trương
LVM
Khối lượng thất trái
LVMI: Left ventricular mass index
Chỉ số khối thất trái
PAD: Peripheral Artery Disease
Bệnh động ngoại biên
RLCN
Rối loạn chức năng
RLLM
Rối loạn lipid máu
TC: total cholesterol
Cholesterol toàn phần
TG: triglycerit
Triglycerit
THA
Tăng Huyết Áp
VNHA
Hội tim mạch Việt nam
VSH
Phân hội tăng huyết áp Việt Nam
XVĐM
Xơ vữa động mạch
YTNC
Yếu tố nguy cơ
.
.
1
MỞ ĐẦU
Tăng huyết áp (THA) ảnh hưởng đến sức khoẻ hơn 1 tỷ người trên toàn
thế giới là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh lý tim mạch với hơn 1.14 triệu ca
tử vong mỗi năm 1. THA làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, suy tim, đột quỵ,
suy thận, bệnh lý mạch máu do xơ vữa. Thuật ngữ bệnh mạch máu ngoại biên
(BMMNB) dùng để chỉ bệnh tất cả các bệnh lý động mạch ngoài bệnh mạch
vành hay bệnh động mạch chủ 2. BMMNB nằm trong bệnh cảnh xơ vữa nói
chung, trong đó bệnh động mạch chi dưới đứng hàng thứ ba sau bệnh mạch
vành và đột quỵ. Triệu chứng lâm sàng hay gặp của bệnh động mạch chi dưới
là đau cách hồi, đau lúc nghỉ loét do thiếu máu, hoại tử chi nhưng phần lớn
bệnh nhân khơng có triệu chứng. Nhiều cơng trình nghiên cứu đã chứng minh
bệnh nhân mắc BĐMCD có nguy cơ mắc biến cố tim mạch cao hơn từ 1,05 –
3,77 lần so với nhóm khơng bị bệnh 3. Việc chẩn đốn BĐMCD sẽ giúp thầy
thuốc có những biện pháp điều trị cải thiện chất lượng cuộc sống qua đó ngăn
ngừa các biến cố tim mạch trong tương lai. Tuy nhiên, tỷ lệ chẩn đoán bệnh lý
này còn rất thấp. Do tỉ lệ nhận biết BĐMNB trong cộng đồng còn thấp hơn so
với bệnh động mạch vành và đột quị não, cũng như không nhận ra các triệu
chứng đau cách hồi khơng điển hình. Một cuôc khảo sát qua điện thoại với
hơn 2500 người tại Hoa Kì cho thấy chỉ 26% biết về BĐMCD, so với hơn
65% biết bệnh mạch vành, suy tim, đột quị và chỉ 14% biết BĐMCD có thể
dẫn đến cắt cụt chi 4. Vì vậy, phát hiện sớm BĐMCD có ý nghĩa quan trọng.
BĐMCD có thể được chẩn đốn bằng nhiều kỹ thuật cận lâm sàng khác
nhau. Ngày nay, việc phát hiện sớm BĐMCD bằng cách sử dụng chỉ số huyết
áp cổ chân – cánh tay (ABI). ABI được tính bằng cách chia huyết áp tâm thu
ở cổ chân cho huyết áp tâm thu ở cánh tay để xác định tỷ lệ áp lực động mạch.
So với chụp động mạch, giá trị ABI ≤ 0,9 có độ nhạy 79 – 95% và độ đặc
.
.
2
hiệu > 95% để phát hiện hẹp ít nhất 50% lịng động mạch. Đây là kĩ thuật
khơng tốn kém, đơn giản, dễ thực hiện, vì vậy là phương pháp hữu hiệu trong
chẩn đoán BĐMCD. Chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay được chứng minh là
yếu tố dự báo mạnh các biến cố tim mạch ở bệnh nhân có BĐMCD ở người
cao tuổi. Bệnh lý này phổ biến ở phần đông dân số và ngày càng tăng ở Việt
Nam, là một trong những YTNC liên quan đến sự phát triển bệnh tim mạch và
bệnh não 5.
Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát chỉ số huyết
áp cổ chân – cánh tay (ABI) trên bệnh nhân tăng huyết áp” với mục tiêu
như sau:
MỤC TIÊU CỤ THỂ:
1. Xác định chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI) ở bệnh nhân tăng
huyết áp và tỷ lệ bệnh nhân có BĐMCD dựa trên chỉ số huyết áp cổ châncánh tay.
2. Phân tích mối liên quan giữa chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay với
một số yếu tố nguy cơ xơ vữa khác và biểu hiện dày thất trái (trên điện tim,
siêu âm tim) ở bệnh nhân tăng huyết áp.
.
.
3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về tăng huyết áp
1.1.1. Định nghĩa
Tăng huyết áp động mạch hệ thống (được gọi là tăng huyết áp - THA)
được đặc trưng bởi huyết áp cao liên tục trong các động mạch hệ thống.
Huyết áp được biểu thị bằng huyết áp tâm thu (áp lực máu tạo ra trên thành
động mạch khi tim co) và huyết áp tâm trương (áp lực tạo ra trên thành động
mạch khi tim giãn) 6.
Tăng huyết áp được định nghĩa khi các giá trị huyết áp đo được có chỉ
số theo Bảng 1 dựa trên hướng dẫn ESH / ESC 2018
7
, VSH/VNHA 2018,
ISH 2020
Bảng 1.1. Định nghĩa về tăng huyết áp dựa trên các hướng dẫn
Phương pháp đo
(mmHg)
Đo tại phòng khám
ESH/ESC
2018 7
VSH/VNHA
2021 8
ISH
2020 9
≥140/90
≥140/90
≥140/90
≥130/80
≥130/80
≥130/80
≥135/85
≥135/85
≥135/85
≥120/70
≥120/70
≥120/70
≥135/85
≥135/85
≥135/85
Đo huyết áp lưu động
Trung bình ban ngày
(hoặc khi thức)
Trung bình ban đêm
(hoặc khi ngủ)
Trung bình 24 giờ
Trung bình tự đo ở
nhà
.
.
4
THA là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất có thể phòng ngừa được đối với
bệnh tim mạch (bao gồm bệnh mạch vành, suy tim, đột quỵ, nhồi máu cơ tim,
rung nhĩ và bệnh động mạch ngoại vi), bệnh thận mạn tính (CKD) và là bệnh
đơn lẻ hàng đầu góp phần gây ra tử vong và tàn tật do mọi nguyên nhân trên
toàn thế giới 10.
1.1.2. Dịch tễ học
Theo báo cáo của tổ chúc y tế thế giới số lượng người mắc tăng huyết
áp trên toàn thế giới đã tăng từ 600 triệu người năm 1980 lên 1,13 tỷ người
năm 2015 11. Năm 2008, tồn thế giới có khoảng 40% người trưởng thành từ
25 tuổi trở lên mắc tăng huyết áp 12.Đến năm 2015, báo cáo của Tổ chức Y tế
thế giới (WHO) công bố tỷ lệ mắc tăng huyết áp trên toàn cầu ở người trưởng
thành từ 30 tuổi lên đến 45% 13.
Tỷ lệ tăng huyết áp tương tự ở các nước khơng phân biệt về tình trạng
thu nhập, tức là ở các nước thu nhập thấp, trung bình và cao. Khi tuổi thọ con
người ngày càng được kéo dài nhưng đi kèm theo đó là lối sống ít vận động,
tỷ lệ béo phì và thừa cân ngày càng tăng.Thì tỷ lệ tăng huyết áp sẽ tiếp tục
tăng, ước tính số lượng người tăng huyết áp sẽ đạt 1,5 tỷ người trên tồn cầu
vào năm 2025
14
.Ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, tỷ lệ người
trưởng thành bị tăng huyết áp chiếm 40%. Với các nước có thu nhập cao, tỷ lệ
này có thấp hơn một ít, chiếm khoảng 35% dân số 13.
Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu đã chỉ ra trong 17 triệu ca tử
vong do bệnh lý tim mạch có 9,4 triệu ca do biến chứng của THA, THA là
nguyên nhân 45 % ca tử vong cuả bệnh tim và 51 % ca tử vong của đột quỵ
não 15.
Tại Việt Nam nghiên cứu của giáo sư Nguyễn Lân Việt và cộng sự
năm 2008 cho kết quả tỉ lệ tăng huyết áp của người trưởng thành trên 25 tuổi
.
.
5
ở nước ta là 25% 16.Thống kê của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2015,
nước ta có 20,8 triệu người trưởng thành bị tăng huyết áp, chiếm tỷ lệ 47,3%.
Đặc biệt, trong những người bị tăng huyết áp, có: 39,1% (8,1 triệu người)
không được phát hiện bị tăng huyết áp; 7,2% (0,9 triệu người) bị tăng huyết
áp không được điều trị; 69,0% (8,1 triệu người) bị tăng huyết áp chưa kiểm
soát được 17.
1.1.3. Chẩn đoán
Chẩn đoán THA dựa trên số đo tại phịng khám và ngồi phịng khám.
Nếu số đo tại phịng khám phù hợp với chẩn đốn tăng huyết áp (≥ 140/90
mmHg) nhưng các số đo ngồi phịng khám không xác nhận tăng huyết áp,
bệnh nhân được coi là có THA áo chồng trắng. Ngược lại, nếu các số đo
ngồi phịng khám cho thấy có THA nhưng HA đo tại phòng khám < 140/90
mmHg, bệnh nhân được gọi là THA ẩn giấu. Tầm soát THA bằng cách đo HA
tại phòng khám được khuyến cáo cho tất cả ≥ 18 tuổi 18.
Hình 1.1 Quy trình tầm sốt và chẩn đoán tăng huyết áp theo hướng dẫn
của ESC/ ESH (2018) *Nguồn: theo Volpe, Massimo (2019)
1.1.4. Đánh giá bệnh nhân
.
.
6
Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp bao gồm đánh giá tổng nguy cơ tim
mạch của bệnh nhân (sự hiện diện của các YTNC tim mạch khác, tổn thương
cơ quan đích, bệnh tim mạch do VXĐM), bệnh kèm theo và các chức năng
thận, gan. Việc đánh giá này giúp xác định ngưỡng điều trị và mục tiêu điều
trị cần đạt, lựa chọn thuốc hạ huyết áp thích hợp và thuốc dùng kèm để kiểm
soát nguy cơ tim mạch (statin khi có chỉ định, aspirin cho người đã có bệnh
tim mạch do VXĐM) 18.
Đánh giá bệnh nhân qua hỏi bệnh chi tiết, khám lâm sàng và thực hiện
các khảo sát cận lâm sàng thường quy. Ngoài ra, để đánh giá tổn thương cơ
quan đích cần làm thêm siêu âm tim (để đánh giá cấu trúc và chức năng tim),
siêu âm động mạch cảnh (giúp nhận diện mảng xơ vữa và hẹp động mạch
cảnh, nhất là những người đã từng bị đột quỵ), siêu âm bụng (giúp đánh giá
kích thước và cấu trúc thận, loại trừ tắc nghẽn đường niệu, phát hiện phình
động mạch chủ bụng, khảo sát tuyến thượng thận và tìm dấu hiệu của hẹp
động mạch thận), đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (nếu nghi ngờ bệnh
động mạch ngoại biên hoặc bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi) và soi đáy
mắt 18.
Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và bệnh
tim mạch do VXĐM giúp phân tầng nguy cơ bệnh nhân THA 18.
1.1.5. Phân tầng nguy cơ.
Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và bệnh
tim mạch do VXĐM giúp phân tầng nguy cơ bệnh nhân THA. Các yếu tố
nguy cơ ở bệnh nhân THA bao gồm 7:
- Đặc điểm nhân chủng học và thông số xét nghiệm cận lâm sàng
+ Giới: Nam.
.
.
7
+ Tuổi ≥ 55 (nam) và ≥ 65 (nữ).
+ Hút thuốc lá (hiện tại và quá khứ).
+ Cholesterol toàn phần và HDL-C.
+ Tăng acid uric máu
+ Đái tháo đường
+ Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm( nam < 55 tuổi, nữ < 65
tuổi).
+ Tiền sử gia đình hay bố mẹ bị tăng huyết áp sớm.
+ Nữ mãn kinh sớm (trước 45 tuổi).
+ Béo phì (đặc biệt là béo bụng) hoặc thừa cân.
+ Lối sống ít vận động.
+ Yếu tố tâm lý và kinh tế xã hội
+ Tần số tim lúc nghỉ > 80 lần/ phút.
- Tổn thương cơ quan đích khơng triệu chứng:
+ Độ cứng động mạch: Áp lực mạch ≥ 60 mmHg; vận tốc sóng mạch
cổ đùi > 10 m/s.
+ Phì đại thất trái trên điện tim: chỉ số Sokolov – Lyon > 35 mm hoặc
R (aVL) > 11 mm; tích số Cornell > 2440 mm.ms hoặc điện thế Cornell > 28
mm (nam), > 20 mm (nữ).
+ Phì đại thất trái trên siêu âm tim:
LVMI (LVM/ height2,7): nam > 50 g/m2,7, nữ > 47 g/m2,7.
hoặc LVMI (LVM/BSA) > 115 g/m2 (nam), > 95 g/m2 (nữ).Hiệu chỉnh
BSA sử dụng bệnh nhân có trọng lượng bình thường.
.
.
8
+ Microalbumin niệu 30-300 mg/ngày hoặc tỉ số albumin/ creatinin 30300 mg/g.
+ Bệnh thận mạn giai đoạn 3 (eGFR: 30 – 59 ml/min/ 1.73 m2), hoặc
giai đoạn nặng hơn với (eGFR < 30 ml/min/ 1.73 m2).
+ Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI) < 0,9.
+ Tổn thương đáy mắt tiến triển: xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị.
- Bệnh tim mạch hay bệnh thận đã có:
+ Bệnh động mạch não: tiền sử đột quỵ dạng thiếu máu cục bộ, xuất
huyết não hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua.
+ Bệnh động mạch vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu
mạch vành..
+ Mảng xơ vữa trên khảo sát hình ảnh.
+ Suy tim, bao gồm cả suy tim phân suất tống máu bảo tồn.
+ Bệnh động mạch ngoại vi.
+ Rung nhĩ.
+ Bệnh nhân hoặc tiền sử gia đình có bệnh thận mạn tính
- Phân tầng nguy cơ bệnh nhân tăng huyết áp theo hướng dẫn của
ESC/ ESH năm 2018:
.
.
9
Bảng 1.1 Phân tầng nguy cơ bệnh nhân tăng huyết áp theo hướng dẫn
của ESC/ ESH năm 2018 7
Phân độ huyết áp (mmHg)
Phân giai YTNC
đoạn bệnh khác,
THA
tổn
thương
cơ
quan
đích
THA độ 1 THA độ 2
Bình
thường cao 140-159/
bệnh 130-139/
tim mạch do 85 - 89
hoặc
90 – 99
THA độ 3
160-179/
≥180/
100-109
110
≥
VXĐM
GĐ1:
Khơng
Khơng
YTNC
biến
chứng
NC thấp
NC thấp
NC
trung NC cao
bình
1 -2 YTNC
NC thấp
NC
trung NC
trung NC cao
bình
bình
đến
cao
≥ 3 YTNC
NC
thấp NC
trung Nguy
đến
trung bình
đến cao
bình
Tổn thương NC
cơ
quan bình
đích,
bệnh cao
thận
mạn
giai đoạn 3
hoặc
ĐTĐ
khơng
tổn
thương
cơ
.
cơ
NC cao
cao
trung NC cao
đến
NC cao
NC
cao
đến rất cao
.
10
quan đích
GĐ 3
Đã có bệnh NC rất cao
tim
NC rất cao NC rất cao NC rất cao
mạch,
bệnh
thận
mạn
giai
đoạn
≥
4
hoặc
ĐTĐ
kèm
tổn
thương
cơ
quan đích
1.2. Tổng quan về bệnh động mạch chi dưới.
1.2.1. Giải phẫu hệ động mạch chi dưới
Động mạch chậu gốc bắt đầu từ chỗ phân chia của động mạch chủ
bụng, gồm động mạch chậu gốc phải và động mạch chậu gốc trái. Động mạch
chậu gốc chia thành động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài. Động
mạch chậu trong đi xuống và chia thành nhiều nhánh nhỏ và cấp máu cho
vùng tiểu khung. Động mạch chậu ngoài đi xuống, khi đi xuống ngang mức
dây chằng bẹn thì đổi tên thành động mạch đùi chung. Động mạch đùi chung
chia hai nhánh tận là động mạch đùi sâu và động mạch đùi nông.
Động mạch đùi sâu là nhánh động mạch chính của đùi, cung cấp máu
cho hầu hết các cơ đùi bằng cách nhánh động mạch mũ đùi ngoài, mũ đùi
trong, các động mạch xiên và phân nhánh tạo thành các vòng nối ở vùng khớp
háng và khớp gối.
Động mạch đùi nông chạy thẳng xuống ở mặt trước trong đùi, nàm
trong ống Hunter cùng với thần kinh và tĩnh mạch đùi. Khi xuống tới lỗ gân
.
.
11
ghép thì đổi tên thành động mạch kheo. Động mạch kheo chạy tiếp theo động
mạch đùi nông xuống tới bờ dưới cơ kheo thì chia thành 2 ngành tận: động
mạch chày trước và động mạch chày sau.
Động mạch chày trước bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên
màng gian cốt ra khu cẳng chân trước, tiếp tục đi xuống rồi chui qua mạc giữa
các gân duỗi, đổi tên thành động mạch mu chân.
Động mạch chày sau chia làm nhiều nhánh cấp máu cho phần lớn các
cở vùng sau cẳng chân. Khi xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong
xương gót, chia thành 2 nhánh tận là động mạch gan chân trong và động mạch
gan chân ngoài. Các động mạch này nối tiếp với nhau, tạo thành cung gan
chân nông và cung gan chân sâu, cung cấp máu cho tồn bộ bàn chân.
Hình 1.2 Giải phẫu hệ động mạch, tĩnh mạch chi dưới
*Nguồn: theo Frank H. Netter, MD 19
.
.
12
1.2.2. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới.
- Khái niệm
Bệnh động mạch ngoại biên (Peripheral Vascular Disease) là định
nghĩa đề cập đến bệnh lý của động mạch mà không phải là động mạch vành
và động mạch chủ 2. PAD là tình trạng xơ vữa động mạch, có thể xảy ra ở bất
kỳ mạch máu nào nhưng thường phổ biến ở chi dưới.
Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) là bệnh lý do gây ra tình trạng rối loạn
tuần hồn tưới máu của các động mạch cung cấp cho các chi, có thể do hẹp
một phần (do hẹp) hoặc toàn bộ (do tắc). BĐMCD nhẹ có thể khơng có triệu
chứng hoặc gây cơn đau cách hồi; BĐMCD nặng có thể gây ra đau khi nghỉ
đi kèm rối loạn dinh dưỡng da, rụng lơng, tím, lt thiếu máu và hoại tử.
Chẩn đốn dựa vào tiền sử, khám lâm sàng, và đo chỉ số của mắt cá
chân-cánh tay. Điều trị nhẹ bao gồm việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ, tập
thể dục, thuốc chống kết tập tiểu cầu và cilostazol hoặc có thể là
pentoxifylline nếu cần. BĐMCD nặng thường đòi hỏi phải can thiệp chụp
mạch hoặc phẫu thuật bắc cầu và có thể cắt cụt. Tiên lượng thường là tốt với
điều trị, mặc dù tỷ lệ tử vong tương đối cao bởi vì thường phối hợp với bệnh
động mạch vành hoặc bệnh mạch não.
1.2.3. Sinh bệnh học của bệnh động mạch chi dưới
VXĐM là nguyên nhân hàng đầu của BĐMCD ở bệnh nhân > 40 tuổi.
Các nguyên nhân khác bao gồm huyết khối tắc mạch, co thắt mạch máu, loạn
sản sợi cơ, bệnh lý nang ngoại mạc và chấn thương. Các sang thương gây hẹp
hoặc tắc thường xuất hiện ở các mạch máu lớn và trung bình. Bệnh học của
các tổn thương bao gồm các mảng xơ vữa động mạch lắng đọng calci, mỏng
lớp trung mạc, phá hủy cơ trơn và sợi đàn hồi, sự phân mảnh của lớp elastin
đàn hồi bên trong, và huyết khối chứa tiểu cầu và fibrin. Các vị trí chính của
.
.
13
sự tham gia là động mạch chủ bụng và động mạch chậu (30% ở bệnh nhân có
triệu chứng), động mạch đùi và động mạch khoeo (80% - 90% bệnh nhân) và
các mạch xa hơn bao gồm các động mạch xương chày và xương mác (40% 50% bệnh nhân). Tổn thương VXĐM xảy ra nhiều nhất ở chỗ phân nhánh
động mạch - là các vị trí có huyết động hỗn loạn, dễ bị tổn thương. Các mạch
máu ở phần xa bị xơ vữa thường gặp ở người già và bệnh nhân đái tháo
đường. Bên cạnh mơ hình mất cân bằng cung – cầu cổ điển, cịn có đa yếu tố
tham gia vào cơ chế bệnh sinh của BĐMCD bao gồm: tình trạng viêm hệ
thống, rối loạn chức năng nội mô, giảm tăng sinh mạch máu và giảm lưu
lượng vi tuần hoàn, rối loạn chức năng cơ xương 20.
1.2.4. Dịch tễ học bệnh động mạch chi dưới
Bệnh động mạch ngoại biên ảnh hưởng đến hơn 200 triệu người trưởng
thành trên toàn thế giới và tỷ lệ mắc tăng lên đến 20% ở những người trên 70
tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên ngang nhau ở nam và nữ ở bệnh
nhân lớn tuổi 20.
Tại Việt Nam, tỷ lệ nhập viện vì BĐMCD ngày càng gia tăng. Thống
kê tại Viện tim mạch Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân BĐMCD điều trị nội trú tại
viện tăng từ 1.7% (2003) lên tới 2.5% (2006) và 3.4% (2007) 21.
1.2.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới.
- Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ chủ yếu của BĐMCD do làm
thay đổi cấu trúc thành động mạch, tổn thương chức năng nội mơ và phì đại
lớp áo giữa động mạch, giảm độ giãn nở mạch máu và thúc đẩy quá trình vữa
xơ động mạch. Theo nghiên cứu của tác giả Danmark trong 10 năm cho thấy,
THA tâm thu và THA tâm trương đều làm tăng tỷ lệ mắc mới của BĐMCD.
Nghiên cứu của Framingham theo dõi trong vòng 26 năm thấy nguy cơ tương
.
