.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN BẢO XUÂN THANH

KẾT QUẢ
ÁP DỤNG QUY TRÌNH PHỤC HỒI SỚM SAU MỔ
TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN BẢO XUÂN THANH

KẾT QUẢ
ÁP DỤNG QUY TRÌNH PHỤC HỒI SỚM SAU MỔ
TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG

CHUYÊN NGÀNH NGOẠI KHOA
MÃ SỐ CK 62 72 07 50
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS LÊ HUY LƯU
PGS TS NGUYỄN VĂN HẢI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi tên là Nguyễn Bảo Xuân Thanh, học viên Chuyên khoa II Ngoại Tổng
Quát, khóa 2020 - 2022 Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Tôi
xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
thầy TS.BS Lê Huy Lưu và thầy PGS.BS Nguyễn Văn Hải.
2. Luận văn này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 28 tháng 11 năm 2022
Tác giả


Nguyễn Bảo Xuân Thanh

.


.

MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1 Quy trình phục hồi sớm sau mổ. ........................................................... 4
1.1.1. Quá trình hình thành. ................................................................................. 4
1.1.2. Quy trình phục hồi sớm sau mổ cắt đại tràng. ......................................... 5
1.2 Cơ sở sinh lý bệnh học của ERAS. ....................................................... 6
1.2.1. Cân bằng nội môi....................................................................................... 8
1.2.2. Phẫu thuật và cân bằng nội môi. ............................................................... 9
1.2.3. Phẫu thuật và cân bằng dịch....................................................................10
1.2.4. Phẫu thuật và rối loạn chức năng ruột. ...................................................11
1.2.5. Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật (PONV: Post-Operative Nausea and
Vomiting). ............................................................................................................12
1.2.6. Phẫu thuật và đau thụ cảm. .....................................................................13
1.2.7. Phẫu thuật và rối loạn nhận thức. ...........................................................14
1.2.8. Phẫu thuật và sự vận động. .....................................................................15
1.3 Tình hình ERAS đại trực tràng trên thế giới và thực trạng áp dụng
ERAS tại Việt Nam. .................................................................................... 16
1.3.1. Tình hình ERAS đại trực tràng trên thế giới..........................................16
1.3.2. Thực trạng áp dụng ERAS đại trực tràng tại Việt Nam. .......................28
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 30
2.1. Thiết kế nghiên cứu. ............................................................................ 30

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu....................................................... 30
2.3. Đối tượng nghiên cứu. ........................................................................ 30
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu. ............................................................................ 30
2.5. Các biến số thu thập. ........................................................................... 30
2.5.1. Biến số nhân khẩu học: ...........................................................................30
2.5.2. Các biến số khảo sát liên quan đến quy trình ERAS.............................32
2.5.3. Các biến số kết cục: .................................................................................33
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu. .......................... 34
2.7. Quy trình nghiên cứu. ......................................................................... 34

.


.

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ........................................................... 36
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 36
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 37
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. ................... 37
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính. .................................................................37
3.1.2. Đặc điểm bệnh đi kèm.............................................................................39
3.1.3. Tình trạng dinh dưỡng.............................................................................40
3.1.4. Tình trạng thiếu máu và các rối loạn khác. ............................................40
3.1.5. Vị trí khối u ..............................................................................................41
3.2. Mức độ tuân thủ các nội dung ERAS. ................................................ 42
3.2.1. Đánh giá tuân thủ ERAS trước phẫu thuật. ...........................................42
3.2.2. Đặc điểm phẫu thuật và mức độ tuân thủ các nội dung ERAS trong
phẫu thuật. ............................................................................................................44
3.2.3. Đặc điểm sau phẫu thuật và mức độ tuân thủ các nội dung ERAS sau
phẫu thuật. ............................................................................................................46

3.3. Liên quan giữa tuân thủ ERAS và kết quả phẫu thuật. ....................... 49
3.3.1. Đánh giá tuân thủ ERAS chung. ............................................................49
3.3.2. Liên quan giữa tỉ lệ tuân thủ ERAS với đặc điểm sau phẫu thuật........50
3.3.3. Liên quan giữa số ngày nằm viện và mức độ tuân thủ ERAS..............51
3.3.4. Liên quan giữa tỉ lệ tuân thủ ERAS với biến chứng sau phẫu thuật. ...52
Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 56
4.1. Tình hình tuân thủ các nội dung ERAS và những khó khăn. ............. 58
4.2. Bàn luận về mối liên quan giữa mức độ tuân thủ ERAS và kết quả phẫu
thuật.............................................................................................................. 60
4.2.1. Thời gian nằm viện..................................................................................60
4.2.2. Biến chứng sau phẫu thuật. .....................................................................63
4.3. Những trở ngại trong việc triển khai ERAS và giải pháp khắc phục. ........ 65
KẾT LUẬN .................................................................................................... 69
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 71
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASA

American Society of Anesthesiologist

BMI

Body Mass Index


CRP

C-reactive Protein

ERAS

Enhanced Recovery After Surgery.

HPSSM

Hồi phục sớm sau mổ

MUST

Malnutrition Universal Screening Tool

NSAIDs

Non-Steroidal anti-inflammatory drugs

PG-SGA Patient Generated Subjective Global Assessment
POD

Post-operative Delirium

POCD

Post-operative Cognitive Dysfunction


POF

Post-Operative Fatigue

PONV

Post-operative Nausea and Vomiting

PTNS

Phẫu Thuật Nội Soi.

SGA

Subjective Global Assessment of Nutrition Status

TAP

Transverse Abdominal Plane

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.3 Phân độ biến chứng sau phẫu thuật của Clavien – Dindo .............. 34
Bảng 2.4 Quy trình thực hiện nghiên cứu ....................................................... 35
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi............................................................ 37
Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh đi kèm ..................................................................... 39

Bảng 3.3 Tình trạng dinh dưỡng ..................................................................... 40
Bảng 3.4 Tình trạng thiếu máu và các rối loạn khác ...................................... 40
Bảng 3.5 Vị trí khối u ...................................................................................... 41
Bảng 3.6 Đánh giá tuân thủ ERAS trước phẫu thuật ...................................... 42
Bảng 3.7 Đặc điểm phẫu thuật ........................................................................ 44
Bảng 3.8 Đánh giá tuân thủ ERAS trong phẫu thuật ...................................... 45
Bảng 3.9 Đặc điểm sau phẫu thuật .................................................................. 46
Bảng 3.10 Đánh giá tuân thủ ERAS sau phẫu thuật ....................................... 48
Bảng 3.11 Đánh giá tuân thủ ERAS chung..................................................... 49
Bảng 3.12 Liên quan giữa mức độ tuân thủ ERAS với đặc điểm sau phẫu
thuật ................................................................................................................. 50
Bảng 3.13 Biến chứng sau phẫu thuật............................................................. 52
Bảng 3.14 Liên quan giữa mức độ tuân thủ ERAS với biến chứng sau phẫu
thuật ................................................................................................................. 54
Bảng 4.1. Mức độ tuân thủ các nội dung ERAS ............................................. 58

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Chất lượng chứng cứ và độ mạnh khuyến cáo của các yếu tố
trước nhập viện. ............................................................................................... 16
Biểu đồ 1.2. Chất lượng chứng cứ và độ mạnh khuyến cáo của các yếu tố
trước phẫu thuật............................................................................................... 19
Biểu đồ 1.3. Chất lượng chứng cứ và độ mạnh khuyến cáo của các yếu tố
trước phẫu thuật............................................................................................... 22
Biểu đồ 1.4. Chất lượng chứng cứ và độ mạnh khuyến cáo của các yếu tố sau
phẫu thuật. ....................................................................................................... 24

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ...................................................... 37
Biểu đồ 3.2. Giới tính bệnh nhân tham gia nghiên cứu .................................. 38
Biểu đồ 3.3. Liên quan giữa số ngày nằm viện và mức độ tuân thủ ERAS ... 51

.


.

1
MỞ ĐẦU
Ung thư đại tràng rất phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới. Theo Globocan
2020, ung thư đại tràng đứng hàng thứ 5 trong số các loại ung thư nói chung và
đứng hàng thứ ba trong các loại ung thư đường tiêu hố nói riêng (sau ung thư
gan và dạ dày). Mặc dù điều trị ung thư đại tràng là sự phối hợp đa mô thức,
tuy nhiên, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị quan trọng nhất đối với ung
thư đại tràng giai đoạn tiến triển. Phẫu thuật cắt đại tràng cho bệnh nhân ung
thư đại tràng là một phẫu thuật lớn và tiềm ẩn nhiều nguy cơ, đặc biệt là đối
tượng bị bệnh thường ở người lớn tuổi với nhiều bệnh kèm theo. Trong nhiều
thập kỷ qua, nhờ sự tiến bộ trong lĩnh vực gây mê hồi sức và đặc biệt là việc áp
dụng phẫu thuật ít xâm hại trong phẫu thuật cắt đại tràng, đã đem lại nhiều lợi
ích cho bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại tràng như ít đau sau mổ, tăng tính
thẩm mỹ, tăng khả năng hồi phục, giảm biến chứng… tuy nhiên việc rút ngắn
thời gian nằm viện sau mổ vẫn chưa có cải thiện đáng kể. Các yếu tố quan trọng
dẫn đến hồi phục chậm và kéo dài thời gian xuất viện của bệnh nhân bao gồm
đau sau phẫu thuật, truyền dịch sau phẫu thuật, liệt ruột, rối loạn chức năng các
cơ quan liên quan tới căng thẳng phẫu thuật, nằm bất động lâu, nhịn ăn sau
phẫu thuật kéo dài, đặt ống thông bàng quang, đặt dẫn lưu bụng.
Từ những năm cuối của thế kỷ trước, đã có các nghiên cứu thay đổi quy
trình chăm sóc bệnh nhân xun suốt từ trước, trong và sau mổ với nhiều

quan điểm đột phá đã đem lại sự phục hồi sớm sau mổ một cách đáng kinh
ngạc. Có những báo cáo cho thấy bệnh nhân sau mổ cắt đại tràng có thể xuất
viện trong vòng 1-3 ngày, ngay cả khi mổ mở [1],[2],[3] . Quy trình này trải
qua nhiều cách gọi khác nhau và đến nay được biết đến với tên gọi là “ Quy
trình hồi phục sớm sau mổ” (ERAS: Enhanced Recovery After Surgery). Đây
là một q trình chăm sóc bệnh nhân một cách toàn diện, gồm nhiều giai đoạn
bắt đầu từ trước lúc bệnh nhân nhập viện cho đến lúc nhập viện, phẫu thuật và
kéo dài cho đến sau khi bệnh nhân ra viện. Các nội dung của quy trình đều dựa
trên chứng cứ nhằm giúp bệnh nhân giảm căng thẳng phẫu thuật, duy trì chức

.


.

2
năng sinh lý sau phẫu thuật, giảm các biến chứng và thúc đẩy hồi phục nhanh
sau phẫu thuật [4]. ERAS đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm phẫu
thuật trên thế giới và đã cho thấy đây là một phương pháp điều trị an toàn và
hiệu quả [5],[6],[7],[8].
Quy trình phục hồi sớm sau mổ đã được áp dụng cho phẫu thuật cắt đại
tràng từ rất sớm và đạt được những kết quả rất ngoạn mục. Tại rất nhiều nước
quy trình này được xem là tiêu chuẩn và áp dụng cho nhiều loại phẫu thuật khác
nhau. Kết cục lâm sàng phụ thuộc rất nhiều vào sự tuân thủ các nội dung trong
quy trình. Mức độ tuân thủ càng tăng thì tỉ lệ biến chứng, tái nhập viện càng
giảm [9]. Mặc dù các nội dung trong quy trình ERAS đã được chứng minh bằng
y học chứng cứ nhưng do quá khác biệt so với quy trình chăm sóc thơng thường
nên việc tn thủ gặp khơng ít khó khăn, nhất là trong giai đoạn đầu. Một số
nội dung trong quy trình ERAS như không cần nhịn ăn quá lâu trước mổ, không
cần chuẩn bị ruột, không dẫn lưu, hạn chế dịch truyền, cho ăn sớm hoặc vận

động sớm có vẻ như rất mới mẻ và gây hoang mang không chỉ cho bệnh nhân
và thậm chỉ cho cả nhân viên y tế khi thực hiện. Để quy trình hoạt động tốt, cần
một đội ngũ đầy đủ, chuyên nghiệp và phối hợp chặt chẽ với nhau bao gồm các
bác sĩ nhiều chuyên khoa, điều dưỡng, lực lượng hoạt động xã hội và đặc biệt
cần sự hiểu biết và hợp tác của chính bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân. Ngoài
ra, cũng cần mạng lưới y tế phát triển rộng, đồng đều và kết nối với nhau [10].
Điều đó khiến cho việc tuân thủ quy trình ERAS khơng phải là việc dễ dàng.
Vậy thực tế việc tuân thủ các nội dung của quy trình gặp những khó khăn gì,
ảnh hưởng như thế nào tới kết quả chung, giải pháp khắc phục ra sao… là những
câu hỏi rất cần được giải đáp.
Tại Việt Nam, ERAS đã được áp dụng tại một số bệnh viện lớn trên cả
nước như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y Dược, Bệnh viện Việt Đức,
Bệnh viện Quân đội 108, Bệnh viện Vinmec…., tuy nhiên chưa có nghiên cứu
nào cho thấy việc áp dụng đầy đủ quy trình này. Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
đã triển khai trực hiện chương trình ERAS trong phẫu thuật đại tràng từ năm 2018
[9]. Báo cáo ban đầu với 18 ca có kết quả rất đáng khích lệ với thời gian nằm viện

.


.

3
sau mổ chỉ khoảng 4 ngày, có những trường hợp x́t viện sau 2 ngày mà khơng
có vấn đề nào xảy ra. Từ báo cáo đó, chúng tơi đã thấy có những nội dung khơng
được thực hiện đầy đủ, nhiều nội dung không tuân thủ tốt và một số nội dung chưa
thể hoặc không thể triển khai trong giai đoạn đó. Đây cũng là vấn đề gặp phải ở
nhiều nơi khác trên thế giới.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Kết quả áp dụng quy trình phục hồi sớm
sau mổ (ERAS) trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại tràng” nhằm đánh giá

lại nội dung nào đã tuân thủ tốt, nội dung nào chỉ mới thực hiện tương đối, nội
dung nào chưa tốt trong việc áp dụng quy trình ERAS đối với phẫu thuật cắt đại
tràng do ung thư. Qua đó để tìm ra lí do và cách khắc phục, đồng thời cũng đánh
giá xem với sự tuân thủ như vậy thì kết quả tương ứng ra sao.
Câu hỏi nghiên cứu : Mức độ tuân thủ các nội dung trong thực hành chương
trình ERAS trong phẫu thuật đại tràng của các bệnh nhân tại Bệnh viện Nhân Dân
Gia Định từ 01/01/2020 đến 31/10/2021 cho kết quả như thế nào?

Mục tiêu nghiên cứu :
1. Đánh giá mức độ tuân thủ các nội dung trong thực hành chương trình ERAS
trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng.
2. Khảo sát mối liên quan giữa mức độ tuân thủ thực hành chương trình ERAS
trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng với các kết cục lâm sàng được xem xét:
thời gian nằm viện, tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tái nhập viện.

.


.

4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Quy trình phục hồi sớm sau mổ.
1.1.1. Quá trình hình thành.
Phục hồi sớm sau mổ (ERAS: Enhanced Recovery After Surgery) là một
phương pháp tiếp cận đa mơ thức được thiết kế để chuẩn hóa quy trình chăm
sóc y tế cho bệnh nhân một cách tồn diện. Tất cả các nội dung của quy trình
này đều dựa trên chứng cứ nhằm giúp bệnh nhân giảm căng thẳng phẫu thuật,

duy trì chức năng sinh lý sau phẫu thuật, giảm các biến chứng, thúc đẩy phục
hồi nhanh sau phẫu thuật và giảm chi phí điều trị [8],[11],[12].
Những năm cuối thập niên 1990, khái niệm “fast track” cho các phẫu thuật
lớn của ổ bụng được khởi xướng bởi giáo sư Henrik Kehlet (Hvidovre
University Hospital, Denmark) và một học thuyết mạnh mẽ về chăm sóc chu
phẫu được khai sinh [13],[14].
Năm 1995, Giáo sư Kehlet và cộng sự đã nghiên cứu việc kết hợp giảm
đau, cho ăn và vận động sớm, kết quả cho thấy không làm tăng biến chứng mà
thậm chí bệnh nhân cịn có thể x́t viện sớm hơn [13].
Năm 1997, khái niệm tiếp cận đa mô thức được cơng bố [14] và sau đó là
các nghiên cứu tiền cứu của Kehlet cũng được công bố [15],[16]. Mục tiêu
nghiên cứu của Kehlet là giảm biến chứng và tử vong sau mổ đồng thời thúc
đẩy phục hồi nhanh qua việc tiếp cận đa mơ thức, do đó làm giảm thiểu ảnh
hưởng của các yếu tố dẫn tới căng thẳng phẫu thuật.
Năm 2001 Ken Fearon và Olle Ljungqyvist đề xuất nhóm hợp tác đa ngành
chăm sóc bệnh nhân chu phẫu tại London.
Nằm 2005 Ken Fearon và cộng sự công bố đồng thuận đầu tiên về quy
trình ERAS dựa trên chứng cứ cho các bệnh nhân phẫu thuật đại tràng [5].
Năm 2010, hiệp hội ERAS với tiền thân là nhóm chuyên gia phẫu thuật
Châu Âu được chính thức thành lập tại Amsterdam, Hà Lan.

.


.

5
Ngày nay quy trình ERAS được áp dụng cho hầu hết các chuyên ngành
ngoại khoa : Ngoại tổng quát, Chấn thương chỉnh hình, lồng ngực mạch máu,
Ngoại thần kinh, phụ khoa…nhằm mục đích tối ưu hóa điều trị, phục hồi sớm

sau phẫu thuật và nâng cao chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật cho bệnh nhân
[8],[12],[17],[18],[19],[20].
1.1.2. Quy trình phục hồi sớm sau mổ cắt đại tràng.
Phẫu thuật cắt đại tràng là một trong những phẫu thuật có nhiều nội dung
khác biệt nhất giữa quy trình ERAS và quan niệm truyền thống. Nhưng đây
cũng là phẫu thuật được áp dụng quy trình ERAS từ rất sớm và hồn chỉnh. Sau
cơng bố về đồng thuận quy trình chăm sóc sau phẫu thuật đại tràng năm 2005
(lúc này chưa có tên là ERAS), hội ERAS thế giới đã ban hành liên tục các bản
cập nhật đầy đủ bao gồm:
Năm 2012, hướng dẫn đầu tiên về quy trình ERAS trong phẫu thuật đại
trực tràng được ban hành [21].
Năm 2018, ban hành bảng cập nhật lần thứ tư về quy trình ERAS trong
phẫu thuật đại trực tràng [8].
Nội dung cụ thể của quy trình ERAS được chia thành bốn mục chính :
Trước nhập viện (Preadmission), trước mổ (Pre-Operative), trong mổ
(Intraoperative), và sau mổ (Post-Operative) bao gồm các nội dung [8], [12]:
CÁC YẾU TỐ TRƯỚC NHẬP VIỆN
- Tư vấn, giáo dục, thông tin trước nhập viện.
- Tối ưu hóa trước phẫu thuật.
- Phục hồi chức năng.
- Dinh dưỡng trước phẫu thuật.
- Kiểm soát thiếu máu.
CÁC YẾU TỐ TRƯỚC PHẪU THUẬT
- Tầm sốt và phịng ngừa buồn nôn và nôn sau phẫu thuật.
- Hạn chế thuốc an thần trước phẫu thuật.
- Kháng sinh dự phòng và chuẩn bị da.
- Không chuẩn bị ruột.

.



.

6
- Dịch truyền trước phẫu thuật.
- Không nhịn ăn kéo dài trước phẫu thuật.
- Uống nước đường.
CÁC YẾU TỐ TRONG PHẪU THUẬT
- Quy trình gây mê chuẩn.
- Dịch truyền trong phẫu thuật.
- Ngăn ngừa hạ thân nhiệt trong mổ.
- Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.
- Không đặt dẫn lưu.
CÁC YẾU TỐ SAU PHẪU THUẬT
- Không đặt ống thông mũi dạ dày.
- Giảm đau đa mơ thức.
- Kháng đơng dự phịng.
- Dịch truyền sau phẫu thuật.
- Không đặt ống thông bàng quang.
- Kiểm soát đường huyết sau phẫu thuật.
- Ngăn ngừa liệt ruột sau phẫu thuật.
- Dinh dưỡng sớm sau phẫu thuật.
- Vận động sớm sau phẫu thuật.
Các nội dung này khi sử dụng riêng biệt thì thay đổi rất ít nhưng khi được phối
hợp cùng nhau chúng có thể làm giảm phản ứng căng thẳng sau phẫu thuật, thời
gian có nhu động ruột sau phẫu thuật sớm, giảm biến chứng sau phẫu thuật,
giảm đau vết mổ, thời gian phục hồi và xuất viện sớm.
1.2 Cơ sở sinh lý bệnh học của ERAS.
Mỗi tác động lên cơ thể đều có phản ứng đáp ứng lại, phản ứng với các
tác động của phẫu thuật là sự đáp ứng chuyển hoá đối với tổn thương. Ngăn

chặn tác động của phẫu thuật, từ đó giảm thiểu các đáp ứng này là nền tảng của
quy trình phục hồi nhanh sau phẫu thuật. Đáp ứng xảy ra với tất cả các yếu tố
liên quan đến phẫu thuật như lo lắng, nhịn ăn, tổn thương mô, xuất huyết, hạ
thân nhiệt, tăng tiết dịch, đau, thiếu oxy, nằm bất động, tắc ruột và mất cân bằng

.


.

7
nhận thức. Những thay đổi đáng kể trong cân bằng nội mơi về chuyển hố và
sinh lý như vậy gây ra mối đe doạ về thể chất và tinh thần, cần được điều chỉnh
trở lại như trước phẫu thuật. Có bằng chứng cho thấy nếu hiện tượng này không
được điều trị có thể dẫn đến tăng biến chứng và tử vong. Do đó, ý nghĩa của
việc này khơng chỉ là nền tảng thúc đẩy hồi phục nhanh mà còn làm giảm thiểu
nguy cơ suy giảm chức năng cơ quan dẫn tới các biến chứng và giảm thời gian
sống còn.
Đáp ứng lại tác động của phẫu thuật thể hiện bởi những thay đổi về
hormone và chuyển hoá dẫn đến những đáp ứng về huyết học, miễn dịch và nội
tiết. Mức độ của các đáp ứng này tỉ lệ thuận với mức độ tổn thương mơ và
kh́ch đại hơn nữa khi có các biến chứng sau phẫu thuật.
Sự tương tác giữa đáp ứng viêm và nội tiết được đặc trưng bởi sự gia tăng
các hormone chống điều hoà (cortisol, hormone tăng trưởng, glucagon và các
catecholamine) do kích hoạt trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận; và sự chiếm
ưu thế ban đầu bởi các cytokine tiền viêm, tiếp sau đó là các cytokine chống
viêm. Tiếp sau khi mô bị tổn thương, sự đáp ứng viêm tồn thân được kích hoạt
và qua trung gian chủ yếu bởi các cytokine tiền viêm là interleukin, IL-1 và IL6. Các ảnh hưởng của các chất trung gian này lên các cơ quan đích (như là trung
tâm điều nhiệt hạ đồi hoặc sự sản xuất protein cấp tính của gan) có thể được
điều chỉnh bởi các thành phần khác của quá trình đáp ứng với stress (ví dụ

glucagon, cortisol hay adrenalin). Sự thay đổi tại chỗ khơng chỉ gây nên tình
trạng viêm tồn thân mà cịn tác động lên chuyển hóa, cân bằng nội mơi và hệ
tuần hồn. Phẫu thuật càng rộng, phẫu tích mơ và cơ quan nội tạng càng nhiều
thì đáp ứng với stress càng lớn. Hiện tượng này không chỉ gây ra các thay đổi
sinh lý, chuyển hố mà cịn làm thay đổi hệ miễn dịch. Các ́u tố này cịn dẫn
tới tình trạng đề kháng insulin.
Lý do chính đưa đến hiệu quả của quy trình ERAS là tập hợp nhiều biện
pháp xử lý khác nhau nhằm làm giảm đáp ứng với tác động của tổn thương gây
ra bởi phẫu thuật, từ đó giúp duy trì cân bằng nội mơi.

.


.

8
1.2.1. Cân bằng nội mơi.
Sự chuyển hố bình thường được điều hồ bởi sự tương tác của các
hormone đồng hố và dị hoá. Trong đáp ứng với stress phẫu thuật, các hoạt
động của insulin như một hormon đồng hóa bị giảm xuống để nhanh chóng huy
động chất nền năng lượng. Bất kỳ tổn thương lớn nào bao gồm phẫu thuật làm
phá vỡ cân bằng nội mô và gây ra sự đề kháng insulin. Sự đề kháng insulin
được định nghĩa là tình trạng mà trong đó nồng độ insulin bình thường nhưng
tạo ra các đáp ứng sinh học dưới mức bình thường. Các nghiên cứu đã chứng
minh sự tương quan đáng kể giữa mức độ nhạy cảm insulin của bệnh nhân vào
ngày hậu phẫu đầu tiên và thời gian nằm viện. Ngồi ra, cịn một mối liên quan
đáng kể giữa mức độ kháng insulin và biến chứng. Tăng đường huyết và phân
hủy protein là hậu quả trao đổi chất chính của stress phẫu thuật. Các tình trạng
tiền phẫu như ung thư, béo phì, nhịn đói và đói, đau, nghỉ ngơi, mệt mỏi đều
góp phần làm tăng tình trạng đề kháng insulin sau phẫu thuật [22], [23].

Liên quan giữa đề kháng insulin với kết quả phẫu thuật cũng được phản
ánh qua lâm sàng và các hậu quả chuyển hố của nó, trong đó dị hố đường và
đạm cịn được biết như là “tiểu đường sau phẫu thuật”. Bệnh nhân không tiểu
đường trải qua phẫu thuật bụng lớn thường có đường huyết sau mổ >7mmol/l.
Có bằng chứng cho thấy tăng đường huyết sau mổ là yếu tố báo hiệu biến chứng
và tử vong, thậm chí ngay cả khi đường huyết chỉ tăng trung bình. Ở những
bệnh nhân đường hút đói sau mổ > 7mmol/l hay đường huyết bất kỳ >
11,1mmol/l có nguy tư tử vong cao gấp 18 lần, nằm viện dài hơn và nguy cơ
nhiễm trùng cao hơn. Dị hoá đạm sau phẫu thuật được thể hiện qua sự mất các
protein chức năng trong huyết tương và mất khối lượng cơ bắp. Trung bình một
người khoẻ mạnh mất khoảng 40-80g nitrogen sau phẫu thuật bụng mở, tương
đương với 1,2 – 2,4kg cơ bắp. Protein mất sau phẫu thuật ở bệnh nhân đề kháng
insulin tăng hơn 50% so với người không đề kháng.
Mất mô cơ làm chậm lành vết thương, giảm chức năng miễn dịch và giảm
sức cơ. Yếu cơ tiếp đó gây ức chế ho, cản trở việc thơng khí và kéo dài thời

.


.

9
gian thở máy nếu bệnh nhân đang được chăm sóc đặc biệt do đó làm phức tạp
q trình phục hồi và gây biến chứng khác.
Các biện pháp trong quy trình ERAS có thể làm giảm đề kháng insulin sau
mổ đã được chứng minh bao gồm: không nhịn ăn trước mổ quá dài, tăng cường
uống nước đường trước mổ, giảm đau ngoài màng cứng, cho ăn sớm sau mổ,
cho bệnh nhân vận sớm sau phẫu thuật và dĩ nhiên là kiểm soát đường huyết
bằng insulin.
1.2.2. Phẫu thuật và cân bằng nội môi.

Giảm thiểu tổn thương do phẫu thuật là mục tiêu chính của phẫu thuật xâm
lấn tối thiểu. Tuy nhiên, lợi ích đạt được không chỉ đơn thuần là việc làm giảm
kích thước vết mổ mà cần có hồn thiện tối ưu kỹ thuật mổ. Các tổn thương do
phẫu thuật có thể được chia thành tổn thương nguyên phát và tổn thương thứ
phát. Tổn thương nguyên phát là các chấn thương trực tiếp lên thành bụng hoặc
các tổn thương cho mô và các cơ quan do thao tác trong mổ. Tổn thương thứ
phát có thể đến từ việc mất máu trong mổ hoặc các ảnh hưởng từ các kỹ thuật
vô cảm, các tác dụng bất lợi từ tư thế bệnh nhân và việc bơm CO2 vào ổ bụng.
Lý do chủ yếu đằng sau việc giảm thiểu vết thương là nhằm giảm hoạt hóa
các đường dẫn truyền thần kinh và thể dịch gây ảnh hưởng xấu tới sự hồi phục.
Việc giảm kích thích thần kinh và thể dịch có thể đạt được bằng cách giảm chấn
thương lên thành bụng và nội tạng khi phẫu thuật. Giảm chấn thương lên thành
bụng có thể thực hiện bằng cách đi đường mổ ngang khi mổ mở, đường mổ
ngang có thể giảm đau sau mổ và cải thiện kết quả sau mổ nhưng chưa có bằng
chứng rõ ràng. Kỹ thuật mổ nội soi có thể làm giảm chiều dài tổng các vết mổ
và chiều dài vết mổ lớn nhất, hơn nữa, các trocar hiện nay được thiết kế để khi
xuyên qua thành bụng bằng cách tách các bó cơ chứ khơng cắt qua chúng, việc
này cũng làm giảm chấn thương.
Hồn thiện kỹ thuật mổ, phẫu tích tinh tế, đi đúng các lớp giải phẫu như
trong giai đoạn phơi thai. Phẫu tích đúng lớp khơng chỉ giúp ít mất máu, giảm
tổn thương mà còn làm giảm kích thích. Kết quả là làm giảm tổn thương thứ
phát gây ra do các đáp ứng thần kinh, hormone và viêm đối với phẫu thuật. Sử

.


.

10
dụng năng lượng cầm máu hiện đại như dao siêu âm vừa làm giảm mất máu và

hạn chế tổn thương mơ so với các phương tiện khác. Lợi ích của PTNS cịn
được tăng cường hơn nữa vì chức năng ruột hồi phục nhanh hơn và vận động
sớm hơn.
Tuy nhiên, lợi ích của PTNS có thể bị bù trừ bởi ảnh hưởng của việc bơm
CO2 và tư thế không thuận lợi khi mổ nội soi. Sự khởi đầu của việc bơm CO2
phúc mạc gây ra một đáp ứng giao cảm, thay đổi lớn về lưu lượng máu và hô
hấp. Ở các bệnh nhân có thể tích tuần hồn tối ưu, sự gia tăng hậu tải của động
mạch chủ làm giảm thể tích nhát bóp và đưa đến giảm cung cấp oxy. Đáp ứng
này thường kết thúc sau 20-25 phút khi có sự thích nghi nhưng một số bệnh
nhân cung lượng tim vẫn thấp. Một số nghiên cứu cho thấy để giảm ảnh hưởng
của việc bơm CO2 bằng cách dùng các trocar đặc biệt hoặc ức thế thần kinh cơ
sâu (giãn cơ tốt) để có được phẫu trường tốt với áp lực thấp.
Như vậy, phẫu thuật can thiệp tối thiểu với khả năng làm giảm tổn thương
nguyên phát lẫn thứ phát của nó là thành tố chính của quy trình ERAS.
1.2.3. Phẫu thuật và cân bằng dịch.
Ngay sau khi có tổn thương, sự phóng thích các hormone dị hố và các
chất trung gian gây viêm: gây giữ muối và nước để duy trì thể tích lịng mạch,
duy trì hút áp và sự co mạch; và cung cấp các chất tân tạo glucose cho hoạt
động chuyển hoá và chức năng tế bào.
Nhiệt độ cơ thể giảm để giảm sử dụng oxy, giảm tưới máu tới các cơ quan
không thiết yếu (như ruột, da và cơ) để ưu tiên duy trì tưới máu cho các cơ quan
quan trọng như tim, não và thận.
Biểu hiện gen và protein của các chất trung gian của viêm và đề kháng
insulin như IL-6, AKT-1, FOXO1, và PDK4 tăng trong trong vài giờ tại vết mổ
và ở xa vết mổ với mức độ thấp hơn. Ngồi ra cịn có sự ức chế hoạt động của
ti thể của cơ và giảm sản suất ATP trong khoảng thời gian mổ. Tất cả những
thay đổi này làm tăng tính thấm của ruột. Tính lưu biến của máu cũng bị thay
đổi khởi đầu cho tình trạng tăng đơng máu.

.



.

11
Sự quá tải muối và nước ảnh hưởng tới sự tồn vẹn của miệng nối. Hơn
nữa, có báo cáo cho thấy tình trạng cân bằng dịch khơng đạt tới trị số gần bằng
0 gây ra liệt ruột và tăng các biến chứng sau mổ [24, 25]. Nói chung, biến chứng
sau mổ tăng lên khi trọng lượng trong khoảng thời gian sau mổ tăng quá 2,5kg
(tương ứng 2,5 lít dịch quá tải) [26].
Duy trì cân bằng nước, điện giải và sự tưới máu mơ có thể đạt được bằng
cách trực tiếp nhờ một số phương thức trong quy trình ERAS và gián tiếp thông
qua việc điều chỉnh đáp ứng viêm và hormone. Ngun tắc là duy trì bệnh nhân
ở thể tích bình thường nhằm duy trì thể tích lịng mạch và tránh tăng trọng
lượng do truyền quá tải. Cung cấp đủ nước trước mổ, uống nước đường tới
trước 2 giờ phẫu thuật và tránh chuẩn bị ruột nhằm để giữ bệnh nhân ở trạng
thái gần với bình thường trước khi phẫu thuật.
Các can thiệp trong gây mê như thơng khí áp lực dương ngắt quãng, các
thuốc vận mạch và các kỹ thuật vơ cảm vùng có thể ảnh hưởng trương lực mạch
máu và thể tích lịng mạch. Các bác sĩ gây mê có kinh nghiệm cần duy trì thể
tích bình thường, duy trì cung lượng tim và tưới máu mơ bình thường trong
suốt quá trình mổ và ngay sau phẫu thuật, có thể sử dụng các thiết bị hỗ trợ như
PPV (pulse pressure variation), SVV (stroke volume variation)...
1.2.4. Phẫu thuật và rối loạn chức năng ruột.
Phẫu thuật lớn ở bụng gây ra một đáp ứng viêm miễn dịch, kèm theo đó
là tạo ra các gốc tự do oxy hoá tại vùng tổn thương gây tổn thương trực tiếp tế
bào qua phá huỷ mỡ, đạm và DNA. Tương tự, hormone CRH của vùng dưới
đồi xuất hiện tương tác với các thành phần viêm và ức chế chức năng của ruột.
Tính thẩm thấu thành mạch bị hư hại kết hợp với truyền dịch q mức dẫn tới
q tải, phù mơ kẻ, do đó làm chậm phục hồi chức năng đường ruột và ảnh

hưởng sự lành miệng nối.
Nguyên nhân liệt ruột sau mổ là do nhiều yếu tố trong đó một số yếu tố đã
được xác định bao gồm: tuổi cao, giới tính nam, albumin trước mổ thấp, sử
dụng opioid, tiền sử mổ bụng, bệnh tim mạch và phổi đi kèm, mổ kéo dài, mổ
cấp cứu, mất máu, quá tải muối và nước. Hầu hết các yếu tố này làm tăng đáp

.


.

12
ứng viêm. Viêm và phù nề đóng vai trị quan trọng trong việc làm giảm co cơ
trơn của ruột [27].
Các nguyên tắc của ERAS nhằm mục tiêu giảm tác động của phẫu thuật
và q trình viêm, do đó có thể rút ngắn thời gian liệt ruột và thúc đẩy hồi phục
chức năng của ruột sau mổ.
1.2.5. Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật (PONV: Post-Operative Nausea
and Vomiting).
Phẫu thuật và gây mê có vai trị là khởi đầu gây ra buồn nôn và nôn sau
phẫu thuật (PONV). Cụ thể hơn là tình trạng chướng bụng, thao tác trên ruột,
quá tải dịch nội bào và các opioid kích thích các thụ cảm thể ở ruột và trung
ương kích hoạt trung tâm nơn và buồn nơn ở thân não. Có vùng hố cảm thụ về
nôn (chemorecepter trigger zone: CTZ) nằm ở nền của não thất 4, ngồi hàng
rào máu não, đóng vai trị là cơ quan cảm nhận các chất gây nôn từ máu và dịch
não tuỷ. Có 5 cơ chế cảm thụ riêng biệt đã được xác định ở vùng này liên quan
đến nơn, đó là các loại: serotonergic, dopaminergic, histaminergic, muscarinic
và neurokinin-1. Các hoá chất tác động lên một hay nhiều loại trong 5 loại dẫn
truyền thần kinh chủ yếu trên thường được sử dụng để điều trị hoặc dự phòng
PONV.

Các chất gây nghiện (Opioids) mặc dù không phải là chất dẫn truyền thần
kinh nhưng có tác động đáng kể gây ra PONV, gây ra cả tác động kích thích và
ức chế lên đường tiêu hố (ví dụ: ức chế nhu động ruột). Có ít nhất ba loại thụ
thể opioid khác nhau là µ, δ và κ. Các chất đồng vận thụ cảm thể opioid ngoại
sinh (ví dụ: morphin) ảnh hưởng lên nhu động ruột qua việc điều chỉnh dẫn
truyền cholinergic. Kết quả là làm giảm nhu động ruột và chậm tống xuất dạ
dày bởi ức chế thụ cảm thể µ trung ương.
Các yếu tố nguy cơ PONV liên quan tới người bệnh, phương pháp vô cảm
và loại phẫu thuật. Các yếu tố nguy cơ đặc hiệu của PONV ở người lớn là phụ
nữ lớn tuổi, tiền sử PONV hoặc rối loạn tiền đình, sử dụng opioid và tình trạng
khơng hút thuốc [28]. Mặc dù mối quan hệ giữa các yếu tố nguy cơ bệnh nhân
và PONV rõ ràng và được nghiên cứu tốt, nhưng mối quan hệ với loại và thời

.


.

13
gian phẫu thuật không rõ ràng. Tuy nhiên, một hệ thống tính điểm rủi ro đơn
giản cho PONV kết hợp bốn ́u tố nguy cơ có tính dự báo tốt và được khuyến
cáo cho liệu pháp dự phòng PONV dựa trên nguy cơ.
1.2.6. Phẫu thuật và thụ cảm đau.
Việc mổ và thao tác lên mô dẫn tới vỡ tế bào phóng tích nhiều chất trung
gian trong nội bào ra ngồi như kali, adenosine, prostanoids, bradykinin, các
yếu tố tăng trưởng thần kinh, cytokine và chemokine. Các chất này kích hoạt
và làm tăng nhạy các thụ cảm thể đau ngoại vi đối với kích thích cơ học (tăng
đau nguyên phát). Các chất tiền viêm này và sự phóng thích chất P và peptide
liên quan calcitonin từ các nhánh ngoại vi của các thụ cảm đau cũng làm tăng
nhạy cảm các thụ thể đau im lặng trong các mô không bị tổn thương lân cận

(tăng đau thứ phát). Việc kích thích lặp đi lặp lại và kéo dài các thụ cảm thể
đau ngoại vi ở vùng bị tổn thương và các mô không bị tổn thương xung quanh
dẫn đến sự gia tăng hoạt tính của các tế bào thần kinh ở sừng sau tủy sống, qua
trung gian bởi sự hoạt hoá các thụ cảm thể N-methyl -D-aspartate (NMDA)
(nhạy cảm đau trung ương). Trên lâm sàng, những thay đổi sinh bệnh học này
có thể biểu hiện là tăng cảm giác đau, dị cảm đau và thậm chí đau kéo dài sau
phẫu thuật. Sự đáp ứng với đau cũng góp phần kích hoạt và tăng cường đáp
ứng với tác động của phẫu thuật. Kích hoạt trục hạ đồi – tuyến yên – thượng
thận, kích thích giao cảm và sự phóng thích các chất tiền viêm là các yếu tố
quyết định sự đề kháng insulin sau mổ, nếu khơng được làm giảm có thể dẫn
đến rối loạn chức năng nhiều cơ quan. Do đó, đau cấp tính sau mổ có thể là đau
bản thể, đau tạng, đau thần kinh tuỳ thuộc vào loại phẫu thuật và cách phẫu
thuật. Cơ sở khoa học cho việc giảm đau đa phương thức được dựa trên tính đa
dạng và phức tạp của các đường dẫn truyền đau do phẫu thuật. Mục đích của
việc giảm đau đa mơ thức là để kiểm soát đau bằng các loại thuốc khác nhau
tác động trên nhiều vị trí. Trong chương trình ERAS, việc áp dụng các phương
thức giảm đau đa mô thức không chỉ để cải thiện kiểm soát đau sau mổ và giảm
đáp ứng stress phẫu thuật mà còn làm giảm sự rối loạn chức năng đa cơ quan

.


.

14
do đau, giảm tác dụng phụ của opioid, tạo điều kiện thúc đẩy sớm ăn đường
miệng, vận động sớm và đẩy nhanh quá trình phục hồi sau phẫu thuật.
Hơn 10 năm trước, trong chương trình ERAS, giảm đau ngồi màng cứng
và các thuốc NSAIDs là nền tảng của giảm đau. Hiện nay, phẫu thuật đại tràng
gần như đã chuyển từ mổ mở sang mổ nơi soi; đồng thời có những lo ngại về

những ảnh hưởng bất lợi của việc sử dụng NSAIDs cho miệng nối. Hai yếu tố
này dẫn tới việc tăng sử dụng tê tủy sống, TAP block hoặc truyền lidocaine tĩnh
mạch và giảm sử dụng giảm đau ngoài màng cứng với NSAIDs. Cũng cần phải
nói rằng, ảnh hưởng của giảm đau ngoài màng cứng tới đáp ứng stress phẫu
thuật đã được chứng minh nhưng với lidocaine tĩnh mạch hay các kỹ thuật tê
tại chỗ như TAP block thì chưa.
1.2.7. Phẫu thuật và rối loạn nhận thức.
Chấn thương từ phẫu thuật gây ra phản ứng viêm thần kinh dẫn đến sự suy
giảm nhận thức tạm thời hoặc vĩnh viễn. Một số bệnh nhân mắc chứng mê sảng
sau mổ (Post-Operative Delirium: POD), biểu hiện là sự thiếu chú ý, tư duy
không tổ chức và thay đổi mức độ ý thức; một số khác thì bị rối loạn nhận thức
sau mổ (Post-Operative Cognitive Dysfunction: POCD) mãn tính và đặc trưng
bởi sự thiếu sự tập trung, thiếu sự chú ý, không nhớ từ ngữ, mất định hướng
không gian và phản ứng chậm.
Không có bằng chứng nào cho thấy bất kỳ liên quan nào giữa gây mê toàn
thể và POCD lâu dài. Sự gián đoạn giấc ngủ, giảm đau kém, thuốc gây mê như
benzodiazepine có thể làm trầm trọng hơn POCD.
Do tính phức tạp của cơ chế gây bệnh và tính chất đa dạng của POD và
POCD, các nỗ lực được thực hiện để xác định những bệnh nhân dễ mắc và các
can thiệp nhằm giải quyết vấn đề viêm thần kinh. Trong bối cảnh này, các chiến
lược như phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, theo dõi độ sâu của mê, giảm đau đầy
đủ, hạn chế sử dụng các thuốc benzodiazepine và opioid, tạo môi trường yên
tĩnh thuận lợi cho giấc ngủ và xuất viện sớm đã được đề xuất các biện pháp
hiệu quả cần thực nghiệm trong các thử nghiệm lớn.

.


.


15
1.2.8. Phẫu thuật và sự vận động.
Việc nằm trên giường kéo dài trong vài tuần sau mổ ở bệnh viện là quy
trình tiêu chuẩn cho đến những năm 1940 , có lẽ xuất phát từ sự lo ngại nhiễm
trùng và bung vết mổ nên dẫn tới suy nghĩ là nằm yên tại giường sẽ thúc đẩy
sự lành vết thương.
Người bệnh nằm trên giường dẫn tới sự suy giảm khả năng vận động, do
giảm thể tích tống máu tối đa và cung lượng tim, tốc độ tiêu thụ oxy giảm 1%
mỗi 2 ngày.
Các biến chứng do nằm lâu bao gồm: teo và yếu cơ, loãng xương, kháng
insulin, huyết khối, rối loạn chức năng vi mạch, xẹp phổi và loét do tì đè. Các
biến chứng này có thể xảy ra chỉ sau một thời gian tương đối ngắn. Đề kháng
insulin có thể sau 3 ngày, thậm chí chỉ 1 ngày là đã có giảm nhạy insulin đáng
kể nếu khơng có hoạt động thể lực.
Suy nhược sau phẫu thuật (POF: Post-Operative Fatigue) là một tình trạng
được thấy rõ qua sự mệt mỏi, thiếu tập trung, có thể ảnh hưởng đến chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân. Nó có thể xuất hiện trong vài tuần sau khi phẫu thuật
bụng và kéo dài tuỳ theo độ lớn của phẫu thuật. Ung thư cũng có một số ảnh
hưởng đến sự phát triển suy nhược sau phẫu thuật. Các khía cạnh tâm lý của
POF đã được nghiên cứu kỹ lưỡng, và dường như trong khi các triệu chứng mệt
mỏi sớm có thể là do tình trạng thể chất, mệt mỏi muộn là thứ phát do yếu tố
nhận thức dẫn đến hành vi. Sự lo lắng và trầm cảm trước khi phẫu thuật đã được
ghi nhận là yếu tố tiên đoán sự phát triển của suy nhược.
Các phương pháp ERAS không nêu lên cụ thể các phương thức vận động
thực hiện sau phẫu thuật vì hiện nay khơng có bằng chứng nào hỗ trợ việc
phương pháp nào tốt hơn. Cần phải nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lên kế
hoạch sớm với các mục tiêu cụ thể được ghi chép hàng ngày về thời gian ra
khỏi giường hoặc khoảng cách đi bộ, bắt đầu sớm vào ngày phẫu thuật. POF có
đa ngun nhân, do đó, địi hỏi sự can thiệp bằng nhiều phương thức.


.


.

16
1.3 Tình hình ERAS đại trực tràng trên thế giới và thực trạng áp dụng
ERAS tại Việt Nam.
1.3.1. Tình hình ERAS đại trực tràng trên thế giới.
Như trình bày ở trên, từ khi chính thức thành lập và lấy tên là ERAS năm
2010 đến nay, hội ERAS thế giới liên tục lớn mạnh và có sức ảnh hưởng lên
tồn thế giới. Cho đến năm 2022, đã có 8 lần tổ chức hội nghị ERAS toàn thế
giới với rất nhiều nghiên cứu và báo cáo chất lượng. Hiện nay, hội đã có hướng
dẫn thực hành ERAS cho 23 lĩnh vực và cơng bố rộng rãi, miễn phí trên trang
web chính thức của hội ( Ngoài ra, rất nhiều hội ERAS
của riêng từng quốc gia hoặc khu vực đã được thành lập sau đó và ban hành
các hướng dẫn điều chỉnh cho phù hợp, tuy nhiên tinh thần chung thì vẫn đảm
bảo. Dưới đây, chúng tơi sẽ trình bày các nội dung của ERAS đại tràng dựa trên
các chứng cứ và quan điểm khuyến cáo của hội ERAS thế giới và tham khảo
thêm của Hoa Kỳ.
1.3.1.1. Các yếu tố trước nhập viện.
Tư vấn, giáo dục, thơng tin trước nhập viện
Tối ưu hóa bệnh mạn tính trước phẫu thuật
Yếu

Phục hồi chức năng

Mạnh
Dinh dưỡng trước phẫu thuật
Kiểm soát thiếu máu


Thấp

Vừa

Cao

Biểu đồ 1.1. Chất lượng chứng cứ và độ mạnh khuyến cáo của các yếu tố
trước nhập viện [8].
Tư vấn, giáo dục, thông tin trước nhập viện.
Thảo luận trước mổ về các cột mốc quan trọng trong quá trình điều trị và
tiêu chuẩn xuất viện nên được thực hiện thường quy trước phẫu thuật.
Khuyến cáo 1B.
Tư vấn trước phẫu thuật là một một yếu tố quan trọng trong chương trình
phuc hồi. Nó giúp cho bệnh nhân có một tâm lý thoải mái tốt hơn ít lo lắng,

.


.

17
giảm đau sau phẫu thuật, cải thiện lành vết thương, và rút ngắn thời gian nằm
viện . Tư vấn trước phẫu thuật để cho bệnh nhân hiểu hơn về bệnh của mình,
phẫu thuật như thế nào, gây mê ra làm sao, những việc bệnh nhân phải làm
trước trong và sau phẫu thuật, cho bệnh nhân biết những mục tiêu cần đạt được
của từng ngày từ đó bệnh nhân dễ dàng hợp tác với bác sĩ để nângcao khả năng
phục hồi. Cần chú ý ngôn từ trong tư vấn phải đơn giản dễ hiểu tránh để bệnh
nhân hiểu nhầm như vậy không những không nâng cao được hiệu quả điều trị
mà ngược lại còn gây hại. Bệnh nhân và thân nhân nên gặp đội ngũ đa ngành

gổm bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê và quan trọng nhất là điều dưỡng và các
chuyên gia sức khỏe, những người có vai trò trong việc hướng dẫn bệnh nhân
những kinh nghiệm liên quan đến phẫu thuật trước khi bệnh nhân nhập viện
[29].
Tiêu chuẩn xuất viện sau phẫu thuật đại trực tràng bao gồm : bệnh nhân
đã ăn đường miệng, phục hồi chức năng tiêu hóa dưới tốt, kiểm sốt đau tốt
bằng thuốc uống, có thể vận động và tự chăm sóc bản thân, khơng có các dấu
hiệu của biến chứng hoặc có các vấn đề y tế chưa được điều trị, các hỗ trợ sau
xuất viện đầy đủ và bệnh nhân sẵn sàng x́t viện.
Tối ưu hóa bệnh mạn tính trước phẫu thuật.
- Kiểm sốt tốt các bệnh lý mạn tính trước phẫu thuật : Tim mạch, bệnh
phổi, đái tháo đường, suy thận, thiếu máu, nhiễm trùng…. Khuyến cáo 1C.
Ngưng thuốc lá và rượu bia.
- Bệnh nhân hút thuốc lá làm tăng nguy cơ biến chứng trong và sau phẫu
thuật, tăng biến chứng phổi sau mổ gấp sáu lần [30]. Ngưng hút thuốc lá 4-8
tuần trước phẫu thuật làm giảm nguy cơ biến chứng hô hấp và làm lành vết
thương [31], [32]. Khuyến cáo 1A.
- Lạm dụng rượu làm tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật. Tiêu thụ
nhiều hơn 50 ml rượu mạnh 40%, 150 ml rượu vang 13%, bia 500 ml mỗi ngày
làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật [33]. Ngưng uống rượu tối thiểu 04
tuần làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật [34]. Khuyến cáo 1C.
Phục hồi chức năng : Khuyến cáo 2B.

.