.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

*******

LÊ HẢI HÀ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP NỘI MẠCH
TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO TUẦN HOÀN SAU
Chuyên ngành: Ngoại - Thần Kinh & Sọ Não
Mã số: CK 62 72 07 20

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. HUỲNH LÊ PHƯƠNG
PGS.TS. LÊ VĂN PHƯỚC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu trong luận văn là hồn tồn trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

LÊ HẢI HÀ

.


.

ii

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iv
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................. viii
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu chẩn đoán và các phương pháp điều trị túi
phình động mạch não tuần hồn sau: ........................................................ 4
1.2. Giải phẫu mạch máu não tuần hoàn sau và vòng nối: .............................. 8
1.3. Phân loại và đặc điểm của túi phình động mạch não: .............................. 12

1.4. Chẩn đốn túi phình động mạch não tuần hồn sau: ............................... 19
1.5. Các phương pháp điều trị túi phình động mạch não tuần hoàn sau: ........ 30
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...... 45
2.1. Đối tượng nghiên cứu: ............................................................................. 45
2.2. Phương pháp nghiên cứu: ........................................................................ 45
2.3. Phương pháp phân tích số liệu: ................................................................ 60
2.4. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu: ...................................................... 60
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 61
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: .............................................................. 61
3.2. Đặc điểm hình ảnh học:............................................................................ 67
3.3. Đặc điểm can thiệp ................................................................................... 72

.


.

iii

3.4. Kết quả điều trị: ........................................................................................ 75
3.5. Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị: .................................................... 78
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 80
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................... 80
4.2. Đặc điểm hình ảnh học:............................................................................ 87
4.3. Đặc điểm can thiệp ................................................................................... 96
4.4. Kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả: .......................... 102
KẾT LUẬN .................................................................................................. 111
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 114
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


.


.

iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Định nghĩa

Chữ viết tắt
AICA

Dịch tiếng Việt

Anterior Inferior Cerebellar Động mạch tiểu não trước dưới
Artery

BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

CHT


Cộng hưởng từ

Cs

Cộng sự

CTA

Computed tomography

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu

angiography
DSA

Digital subtraction

Chụp mạch số hóa xóa nền

angiography
GĐNM

Giá đỡ nội mạch

GOS

Glasgow Outcome Scale

Thang điểm kết cục Glasgow


ISAT

International Subarachnoid

Thử nghiệm quốc tế so sánh hiệu

Aneurysm Trial

quả hai phương pháp can thiệp nội
mạch và phẫu thuật với phình mạch
não vỡ có chảy máu dưới nhện

ISUIA

International Study of

Nghiên cứu quốc tế về phình mạch

Unruptured Intracranial

nội sọ chưa vỡ

Aneurysms
MRI

Magnetic Resonance Imaging Cộng hưởng từ

mRs

Modified Rankin scale


Thang phân loại mức độ hồi phục
theo Rankin cải biên

NT

Não thất

.


.

v

Định nghĩa

Chữ viết tắt
PICA

Dịch tiếng Việt

Posterior Inferior Cerebellar Động mạch tiểu não sau dưới
Artery

TPĐMN

Túi phình động mạch não

SCA


Superior Cerebellar Artery

Động mạch tiểu não trên

TOF

Time of flight

Kỹ thuật thời gian bay

THA

Tăng huyết áp

VXKL

Vòng xoắn kim loại

XHDN

Xuất huyết dưới nhện

WFNS

Word Federation of NeuroSurgery

.

Hội phẫu thuật thần kinh thế giới



.

vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Phân độ hồi phục trên lâm sàng sau can thiệp................................ 49
Bảng 2.2: Phân độ Rankin cải tiến – mRs...................................................... 50
Bảng 2.3: Phân loại theo Hunt-Hess và WFNS .............................................. 51
Bảng 2.4: Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) ............................................. 52
Bảng 2.5: Thang phân loại XHDN trên CLVT theo Fisher ............................ 52
Bảng 3.1: Đặc điểm vỡ/chưa vỡ của túi phình................................................ 61
Bảng 3.2: Tuổi phát hiện bệnh ........................................................................ 61
Bảng 3.3: Phân bố giới tính............................................................................. 62
Bảng 3.4: Các yếu tố nguy cơ ......................................................................... 63
Bảng 3.5: Tỉ lệ các triệu chứng khởi phát bệnh .............................................. 64
Bảng 3.6: Thời gian khởi phát ........................................................................ 65
Bảng 3.7: Các triệu chứng lâm sàng ............................................................... 66
Bảng 3.8: Phân độ bệnh nhân theo Hunt-Hess ............................................... 67
Bảng 3.9: Tỉ lệ các phương tiện chẩn đốn hình ảnh trước can thiệp............. 67
Bảng 3.10: Phân độ xuất huyết dưới nhện ...................................................... 68
Bảng 3.11: Phân bố vị trí túi phình ................................................................. 68
Bảng 3.12: Kích thước túi phình ..................................................................... 69
Bảng 3.13: Kích thước cổ túi phình ................................................................ 70
Bảng 3.14: Phân loại túi phình ........................................................................ 70
Bảng 3.15: Đặc điểm co thắt mạch ................................................................. 71
Bảng 3.16: Thiểu và/hoặc bất sản động mạch đốt sống.................................. 71
Bảng 3.17: Thời điểm can thiệp phình mạch .................................................. 72
Bảng 3.18: Kỹ thuật can thiệp túi phình ......................................................... 73

Bảng 3.19: Vật liệu sử dụng can thiệp túi phình ............................................. 73
Bảng 3.20: Mức độ tắc túi phình ..................................................................... 74

.


.

vii

Bảng 3.21: Biến chứng trong khi can thiệp .................................................... 74
Bảng 3.22: Điều trị nội khoa co thắt mạch ..................................................... 75
Bảng 3.23: Thời gian nằm viện ....................................................................... 75
Bảng 3.24: Tình trạng lâm sàng khi xuất viện ................................................ 76
Bảng 3.25: Tình trạng lâm sàng sau 3 tháng ................................................... 76
Bảng 3.26: Đánh giá trên hình ảnh học sau 3 tháng ....................................... 77
Bảng 3.27: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ................................................... 78
Bảng 3.28: Các yếu tố trên hình ảnh học ........................................................ 78
Bảng 3.29: Các đặc điểm can thiệp ................................................................. 79
Bảng 4.1: Mức độ xuất huyết dưới nhện và kết quả điều trị........................... 88
Bảng 4.2: Vị trí túi phình và kết quả điều trị .................................................. 90
Bảng 4.3: Kích thước túi phình và kết quả điều trị ......................................... 91
Bảng 4.4 : Kỹ thuật can thiệp và kết quả điều trị ............................................ 97
Bảng 4.5: Vật liệu sử dụng và kết quả điều trị................................................ 99
Bảng 4.6: Mức độ tắc túi phình và kết quả điều trị....................................... 101
Bảng 4.7: Đặc điểm vỡ/chưa vỡ của túi phình và kết quả điều trị................ 106
Bảng 4.8: Tuổi và kết quả điều trị ................................................................. 107
Bảng 4.9: Giới tính và kết quả điều trị .......................................................... 109

.



.

viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: So sánh thời gian khởi phát giữa 2 nhóm ................................... 65
Biểu đồ 3.2: So sánh thời điểm can thiệp giữa 2 nhóm .................................. 72
Biểu đồ 4.1: Phương tiện chẩn đốn hình ảnh ................................................ 87
Biểu đồ 4.2: Mức độ xuất huyết dưới nhện và kết quả điều trị ...................... 89

.


.

ix

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu động mạch não tuần hồn sau nhìn từ sau........................ 8
Hình 1.2: Sơ đồ hệ thống ĐM não ở hố sau...................................................... 9
Hình 1.3. Giải phẫu vịng nối đa giác Willis................................................... 11
Hình 1.4: Túi phình động mạch não dạng túi: 1-lớp nội mạc, 2-lớp cơ, 3-ngoại
mạc .................................................................................................................. 15
Hình 1.5: Minh họa hình ảnh TPĐMN hình thoi ĐM thân nền...................... 17
Hình 1.6: Túi phình động mạch não dạng bóc tách. ....................................... 18
Hình 1.7: Minh họa XHDN theo Fisher.......................................................... 22
Hình 1.8: Túi phình động mạch đốt sống trái trên MRI. ................................ 24
Hình 1.9: Ảnh túi phình đỉnh thân nền trên chụp mạch DSA. ........................ 25

Hình 1.10: Các vật liệu can thiệp nội mạch bít phình ..................................... 37
Hình 2.1: Phân độ tắc túi phình theo Raymond và Roy.................................. 49
Hình 2.2: Kĩ thuật can thiệp tắc phình bằng VXKL. ...................................... 54
Hình 2.3: Kỹ thuật đặt bóng bảo vệ với túi TPĐMN có cổ rộng.................... 55
Hình 2.4: Kỹ thuật đặt GĐNM sau đó nút TPĐMN bằng VXKL .................. 56
Hình 2.5: Kỹ thuật đặt GĐNM thay đổi dịng chảy ........................................ 57
Hình 2.6: Túi phình động mạch đốt sống được can thiệp GĐNM thay đổi dòng
chảy tại bệnh viện Chợ Rẫy ............................................................................ 58

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi phình động mạch não (TPĐMN) là một trong các bệnh lý thần kinh
thường gặp, chiếm khoảng 0,4 – 3,6% trên đại thể và 3,7 - 6,0% trên chụp mạch
máu não; trong đó 85% các túi phình nằm trong vùng đa giác Willis và khoảng
5-15 % nằm ở tuần hoàn sau [1],[2],[3],[4],[5]. Theo Hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ,
có 1,5-5% dân số có túi phình hoặc sẽ mắc bệnh túi phình mạch máu não, nhưng
phần lớn các trường hợp khơng phát hiện được lúc túi phình chưa vỡ. Nguy cơ
vỡ túi phình hàng năm theo thống kê là từ 0,5-3% [2],[6],[7]. Theo một nghiên
cứu đa trung tâm (ISUIA) của David O. Wiebers (2003) tiên đoán nguy cơ vỡ
túi phình hàng năm dựa theo kích thước và vị trí túi phình là: kích thước >
10mm, vị trí ở tuần hoàn sau như đỉnh ĐM thân nền và ĐM đốt sống có nguy
cơ tương đối vỡ cao hơn các vị trí khác là 13,6 và 13,8; với p=0,001 và 0,007
[8]. Mỗi năm có khoảng 30.000 người Mỹ bị chảy máu não do vỡ TPĐMN và
bệnh nhân thường nhập viện trong tình trạng chảy máu não do vỡ phình mà hay

gặp nhất là xuất huyết dưới nhện (XHDN). Khi đã XHDN, tỷ lệ tử vong có thể
tới 25%, thậm chí theo S.Claiborne, tử vong có thể từ 32 - 67%. Di chứng ít
nhiều có thể gặp ở 50% những bệnh nhân sống sót. Như vậy chỉ khoảng 1/3 các
bệnh nhân XHDN là có thể hồi phục hồn tồn [9],[10].
Bệnh nhân XHDN thường có biểu hiện lâm sàng khá đặc hiệu, trong đó
hội chứng màng não (đau đầu, nơn vọt, cứng gáy…) rất hay gặp
[1],[3],[6],[7],[11]. Việc chẩn đoán về lâm sàng sẽ gợi ý để bệnh nhân được áp
dụng các phương tiện chẩn đốn hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và
cộng hưởng từ (CHT) để phát hiện máu trong khoang dưới nhện. Hiện nay,
chẩn đốn túi phình mạch não bằng ba phương pháp chính là chụp mạch máu
não bằng CLVT, CHT khơng và có tiêm thuốc (TOF 3D và MRA) và chụp

.


.

2

mạch máu số hóa xóa nền (DSA). Trong đó DSA là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đốn XHDN do vỡ phình mạch não [4],[10],[12],[13] và là phương pháp có
tính xâm lấn nhiều nhất.
Túi phình động mạch não tuần hồn sau ít gặp hơn tuần hoàn trước,
chiếm khoảng 5-15%. TPĐMN tuần hoàn sau là một nhóm riêng biệt về biểu
hiện lâm sàng và điều trị so với tuần hoàn trước. Xuất huyết do vỡ TPĐMN
tuần hoàn sau nghiêm trọng hơn xuất huyết do vỡ túi phình tuần hồn trước với
tình trạng lâm sàng nặng hơn khi nhập viện và tỷ lệ tử vong cao hơn [9],[14].
Theo nghiên cứu của Schievink WI và cộng sự (1995) thì tỷ lệ sống sau 48 giờ
của TPĐMN vỡ với nhóm tuần hồn sau là 32% và tuần hoàn trước là 77%,
giảm xuống sau 30 ngày là 11% và 57%. Ngoài ra, tỷ lệ tái vỡ túi phình tuần

hồn sau cao hơn so với tuần hồn trước [15].
Có hai phương pháp điều trị triệt để TPĐMN là phẫu thuật kẹp cổ túi
phình và can thiệp nội mạch bít tắc túi phình trong đó phẫu thuật là phương
pháp đã được thực hiện từ lâu. Từ thập niên chín mươi của thế kỷ XX, với sự
phát triển của vòng xoắn kim loại (VXKL- Coils) có thể tách rời bằng điện, can
thiệp nội mạch điều trị TPĐMN tuần hoàn sau đã thay thế nhanh chóng phẫu
thuật vì hiệu quả cao, ít xâm lấn và an toàn [16]. Phương pháp phẫu thuật
TPĐMN tuần hồn sau có nhiều thách thức hơn so với nhóm TPĐMN tuần
hồn trước do túi phình nằm sâu, liên quan chặt chẽ đến thân não, các dây thần
kinh sọ và được bao quanh bởi các động mạch xuyên quan trọng do đó có nhiều
nguy cơ cho phẫu thuật [17],[18],[19],[20]. Có nhiều lựa chọn can thiệp nội
mạch điều trị TPĐMN tuần hồn sau phụ thuộc vào vị trí giải phẫu của túi
phình như đỉnh thân nền, động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não sau dưới
và đoạn V4 của động mạch đốt sống cũng như các biểu hiện lâm sàng của
TPĐMN [13],[21],[22]. Các phương pháp can thiệp có thể là: tắc túi phình bằng

.


.

3

VXKL đơn thuần hoặc có các thiết bị hỗ trợ như bóng hoặc giá đỡ nội mạch
chẹn cổ, tắc mạch mang vĩnh viễn và hiện nay là giá đỡ nội mạch đổi hướng
dịng chảy làm tắc túi phình nhưng vẫn bảo tồn mạch mang [23],[24].
Mặc dù tại Việt Nam nghiên cứu điều trị phình mạch não đã được thực
hiện tại nhiều trung tâm, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả
điều trị can thiệp nội mạch TPĐMN tuần hoàn sau. Tác giả Vũ Huy Hoàng [25]
báo cáo đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của TPĐMN tuần hồn sau được điều

trị can thiệp nội mạch tại bệnh viện Bạch Mai có kết quả tắc hồn tồn túi phình
đạt 80%. Với ý tưởng như vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh
giá kết quả can thiệp nội mạch túi phình động mạch não tuần hồn sau” nhằm
đóng góp thêm những đặc điểm khác biệt về bệnh lý này với hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của túi phình động
mạch não tuần hoàn sau.
2. Đánh giá kết quả điều trị bằng can thiệp nội mạch túi phình động
mạch não tuần hoàn sau.

.


.

4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu chẩn đốn và các phương pháp điều trị túi
phình động mạch não tuần hoàn sau:
1.1.1. Trên thế giới:
- Vào năm 1953 Seldinger phát minh phương pháp chụp mạch não ngược
dịng qua ống thơng và nó được áp dụng rộng rãi cho đến hiện nay [26],[27].
- Năm 1990 Rice và cộng sự báo cáo nghiên cứu về vi phẫu cho 179
TPĐMN tuần hoàn sau chưa vỡ trong thời gian 17 năm. Phần lớn các tổn
thương khơng có triệu chứng chiếm 89%, nằm ở đỉnh thân nền (84%), kích
thước < 12mm chiếm 72%. Các tác giả báo cáo tỷ lệ tàn phế và tỷ lệ tử vong
sau phẫu thuật đáng khích lệ là 3,6 và 0,5% tương ứng [18]
- Đến năm 1991 Guido Guglielmi, bác sĩ phẫu thuật thần kinh người Ý
đã mô tả kỹ thuật nút tắc túi TPĐMN bằng cách dùng VXKL tách rời gắn với

dây đẩy qua một ống thông siêu nhỏ gọi là GDC (Guglielmi Detachble Coils).
Ước tính đến nay có hàng trăm nghìn người được điều trị bằng phương pháp
này [2],[16].
- Năm 1994, J. Moret mô tả kỹ thuật dùng bóng bảo vệ chẹn ngang qua
cổ túi TPĐMN để giữ ổn định VXKL áp dụng điều trị với các TPĐMN có cổ
rộng [28].
- Năm 2005, Pasquale Mordasini và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu
can thiệp 46 bệnh nhân có túi phình tuần hồn sau với kết quả như sau : tắc
hoàn toàn 27 (57,4%), thừa cổ 16 (34%), khơng hồn tồn 3 (6,4%), 1 ca (2,1%)
thất bại; tỉ lệ tàn phế 4,3%, tử vong 0%[29].

.


.

5

- Năm 2007, với sự ra đời của vật liệu giá đỡ nội mạch mới (Silk Stent
và Pipeline Stent) có thể đặt trong lòng mạch mang làm thay đổi hướng dịng
chảy và gây tắc TPĐMN mà khơng cần đặt VXKL trong túi TPĐMN [30],[31].
- Năm 2010, Brian T Jankowitz và cộng sự nghiên cứu can thiệp 32 bệnh
nhân có túi phình tuần hồn sau khơng điển hình với kết quả : 21 bệnh nhân có
XHDN (65%), 22 BN điều trị coi đơn thuần, 9 BN giá đỡ nội mạch + coil, 1 ca
kết hợp GĐNM + coil + tắc onyx với tỉ lệ thành công 84%, tàn phế 15%, tử
vong 6%.
- Theo A. J Molyneux công bố nghiên cứu ISAT trên tạp chí Lancet năm
2015, tổng kết so sánh sự an toàn và hiệu quả điều trị giữa hai phương pháp
phẫu thuật và can thiệp nội mạch TPĐMN vỡ trên 18 năm cho thấy: nguy cơ
tử vong và tàn tật của phương pháp can thiệp nội mạch là 7% thấp hơn so với

phương pháp phẫu thuật (24%), tỷ lệ chảy máu tái phát của can thiệp nội mạch
là 1,56% cao hơn so với phẫu thuật là 0,49%. Ưu tiên phương pháp can thiệp
nội mạch chứng phình động mạch tuần hồn sau, đặc biệt là phình đỉnh thân
nền [20].
- Năm 2016, Jihui LIU và cộng sự nghiên cứu 45 Bn túi phình tuần hồn
sau vỡ được can thiệp với kết quả: 1 BN xuất huyết tái phát, tử vong 0%, 40
BN (88,9%) được theo dõi bằng hình ảnh học thời giant rung bình 7,2 tháng, tỉ
lệ tái phát 5 BN (12,5%)[32].
- Năm 2018, nghiên cứu đa trung tâm về điều trị túi phình tuần hồn sau
khơng phải dạng túi bằng giá đỡ nội mạch chuyển dịng được cơng bố với kết
quả: tắc hồn tồn hoặc gần hồn tồn túi phình 25%, tắc lâu dài 52%, tỉ lệ phục
hồi tốt 51%, di chứng 21%, tử vong 26%.
Với hơn 20 năm ra đời của VXKL cùng với sự tiến bộ vượt bậc về máy
móc chẩn đốn, vật liệu can thiệp cũng như kinh nghiệm thì điều trị TPĐMN

.


.

6

bằng can thiệp nội mạch đã khẳng định được tính ưu việt và được công nhận là
một tiến bộ y học.
1.1.2. Tại Việt Nam:
- Nhiều tác giả như Nguyễn Thường Xn và cs (1962), Hồng Đức Kiệt
(1994), Nguyễn Đình Tuấn và cs (1996), Lê Văn Thính (1996), Võ Văn Nho
(1998) đã nêu lên các nhận xét về lâm sàng, chẩn đốn và điều trị TPĐMN nói
chung[33].
- Điều trị can thiệp nội mạch TPĐMN tại Việt Nam được thực hiện bắt

đầu từ năm 2001 bởi Phạm Minh Thông cho thấy kết quả tốt với hầu hết
TPĐMN được nút trực tiếp bằng VXKL đạt 92,85% [34],[35].
- Theo tác giả Lê Thúy Lan năm (2009), theo dõi đánh giá tái thơng dịng
chảy túi TPĐMN sau can thiệp bằng chụp mạch CHT xung TOF 3D đối chiếu
với chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) với hệ số Kappa = 0,95 [36].
- Theo Vũ Đăng Lưu (2012) phương pháp can thiệp nội mạch điều trị
TPĐMN vỡ có tỷ lệ thành cơng kỹ thuật đạt 98,6%. Bệnh nhân sau can thiệp
có thời gian nằm viện trung bình ngắn khoảng 18 ngày và hồi phục tốt theo
mRs độ 0, 1, 2 chiếm 89,6%[33]. Sau đó, nghiên cứu đầu tiên về GĐNM đổi
hướng dòng chảy (Stent Pipeline) ở Việt Nam của Vũ Đăng Lưu và Đinh Trung
Thành[37] với 37 BN có phình phức tạp chưa vỡ, cho tỷ lệ thành công đạt
97,4%. Giá đỡ nội mạch nở tốt che phủ cổ túi phình trong 78,9% các trường
hợp. Ngay sau đặt giá đỡ nội mạch, 5,3% túi phình tắc hoàn toàn, 65,8% các
trường hợp giá đỡ nội mạch gây chậm dịng chảy trong phình 28,9% khơng
thấy thay đổi. Trong nghiên cứu này, có 1 BN tử vong trong vịng 30 ngày đầu
do xuất huyết sau đặt giá đỡ nội mạch, 90,3% tắc hồn tồn túi phình sau 12
tháng trong đó có 1 BN tắc giá đỡ nội mạch.

.


.

7

- Trong nghiên cứu can thiệp phình cổ rộng của Trần Anh Tuấn (2015),
nhóm được đặt GĐNM đổi hướng dịng chảy pipeline gồm 30 BN chiếm 18,1%
– là nhóm có phình cổ rộng phức tạp, tác giả chỉ gặp duy nhất biến chứng nhẹ
là co thắt mạch ở 5/26 bệnh nhân với tỷ lệ 19,2%. Trong khi ở nhóm các bệnh
nhân được can thiệp bằng VXKL (n=131, 78,8%) tỷ lệ các tai biến bao gồm vỡ

túi phình, huyết khối tắc mạch, lồi VXKL, rơi VXKL, co thắt mạch có tỷ lệ
tương ứng lần lượt là 6,2%, 9,3%, 10,1%, 0,7% và 3,8%[38].
- Võ Tấn Sơn (2012) nghiên cứu 48 bệnh nhân vỡ túi phình động mạch
não giữa được điều trị phẫu thuật tại BV Chợ Rẫy và BV Đại học Y Dược Tp
Hồ Chí Minh đạt kết quả tốt 75,8%, di chứng 15,1%, tử vong 9,1%.
- Theo Nguyễn Minh Hải (2014) nghiên cứu 126 bệnh nhân TPĐMN vỡ
được điều trị bằng phẫu thuật kẹp cổ túi phình tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh
bệnh viện Việt Đức từ tháng 3/2010 đến 9/2012 thì TPĐMN hệ sống nền chỉ
chiếm 7,1% [34].
- Lê Văn Phước (2018) và cộng sự đã báo cáo kết quả bước đầu can thiệp
nội mạch điều trị túi phình động mạch não lớn và khổng lồ bằng giá đỡ nội
mạch thay đổi dòng chảy tại bệnh viện Chợ Rẫy với kết quả thành công về mặt
kỹ thuật cao đạt 87,5% ở cả tuần hoàn trước và tuần hoàn sau.
- Nguyễn Thái Bình (2021) nghiên cứu đánh giá tính an tồn, hiệu quả
của giá đỡ nội mạch đổi hướng dòng chảy Fred trong điều trị phình động mạch
cảnh trong phức tạp ghi nhận kết quả thành công của kĩ thuật cao đạt 96,9%, tỉ
lệ biến chứng chiếm 9,5%[39].
- Vũ Huy Hoàng (2015) nghiên cứu đặc điểm can thiệp túi phình tuần
hồn sau ghi nhận kết quả : thành công kĩ thuật 100%, tắc hoàn toàn 80%, mức
độ hồi phục tốt 85,4%, tử vong 12%.

.


.

8

1.2. Giải phẫu mạch máu não tuần hoàn sau và vịng nối:
Tuần hồn máu não được cấp máu từ hệ ĐM cảnh trong phía trước và hệ

ĐM đốt sống thân nền ở phía sau. Hai hệ này nối với nhau bởi các nhánh ở
vùng nền sọ tạo nên đa giác Willis.
1.2.1. Tuần hoàn não sau (Hệ động mạch đốt sống - thân nền):

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch não tuần hồn sau nhìn từ sau
“Nguồn : Nguyễn Văn Huy (2011)” [40]
ĐM đốt sống xuất phát từ ĐM dưới đòn hai bên, từ vùng nền cổ ĐM đốt
sống đi lên chui vào lỗ mỏm ngang đốt sống cổ từ C6 tới ngang mức đốt sống
trục thì vịng quanh khối bên của đốt C1 vào trong sọ qua lỗ chẩm rồi hợp với
ĐM đốt sống bên đối diện tạo nên ĐM thân nền. ĐM thân nền chạy dọc phía
trước thân não trong rãnh hành cầu rồi tận hết bởi hai nhánh là ĐM não sau.
ĐM đốt sống - thân nền cấp máu cho tồn bộ nhu mơ não vùng hố sau, thùy
chẩm và phần sau ngoài thùy thái dương [41].

.


.

9

Hình 1.2: Sơ đồ hệ thống ĐM não ở hố sau
“Nguồn: Rhoton (2000)” [42]
- Các nhánh tận và nhánh bên chính của ĐM đốt sống - thân nền[42]:
+ ĐM tiểu não sau dưới (PICA): tách từ đoạn V4 ĐM đốt sống, là nhánh
bên lớn nhất và phức tạp nhất. ĐM liên quan với khe tiểu não-hành tủy, nửa
dưới của mái não thất IV, cuống tiểu não dưới và bề mặt dưới chẩm của tiểu
não. Động mạch này đi ở phía sau, quanh hành tủy, đến hạnh nhân tiểu não và
nữa dưới của mái não thất IV. Khi đến gần cực dưới của hạnh nhân tiểu não,
thì động mạch uốn cong lồi xuống dưới theo cực dưới của hạnh nhân tiểu não,

sau đó đi vịng lên trên, đến khe tiểu não-hành tủy, nằm giữa hạnh nhân tiểu
não và màng tủy dưới. Khi đến cực trên của hạnh nhân tiểu não, động mạch

.


.

10

tiểu não sau dưới dưới lại uốn cong lần thứ hai, lồi lên trên. Đỉnh của chỗ uốn
cong này nằm ở vị trí của màng tủy dưới. Các nhánh của nó tỏa ra ngồi và
cung cấp máu cho vùng bề mặt dưới chẩm của tiểu não.
+ ĐM tiểu não trước dưới (AICA). Xuất phát từ ĐM thân nền. Nó đi ra
sau, xuống dưới và sang bên bắt chéo thẳng đến góc cầu tiểu não. Nó liên quan
với khe tiểu não-cầu não, khe bên của não thất IV, lỗ Luschka, cuống tiểu não
giữa và bề mặt đá của tiểu não, động mạch này đi vòng cầu não, cho các nhánh
vào các dây thần kinh sọ ở lỗ ống tai trong và đám rối màng mạch, rồi đi tiếp
đến cuống tiểu não giữa và cung cấp máu cho vùng bề mặt đá của tiểu não.
+ ĐM tiểu não trên (SCA): xuất phát từ ĐM thân nền ngay trước chỗ
chia đôi. SCA liên quan với khe tiểu não-não giữa, nửa trên của mái não thất
IV, cuống tiểu não trên, bề mặt lều của tiểu não, động mạch này vòng quanh
thân não, đi dưới dây thần kinh sọ số III, số IV và trên dây thần kinh sọ số V.
Sau khi đi qua dây thần kinh sọ số V, nó cho các nhánh là các động mạch trước
tiểu não đi dọc theo cuống tiểu não trên để đến nhân răng và đồng thời cho các
nhánh đến vùng bề mặt lều của tiểu não.
+ Động mạch não sau: phân chia ĐM não sau gồm 3 hoặc 4 đoạn; Hay
gặp TPĐMN tuần hoàn sau đoạn P1-P2.
Các liên quan và ứng dụng chính trong chẩn đốn và điều trị bệnh lý
TPĐMN tuần hồn sau:

Tại vị trí đỉnh ĐM thân nền là nơi hay gặp nhất của TPĐMN tuần hoàn
sau chiếm khoảng khoảng 50%, ngoài ra các vị trí hay gặp TPĐMN tuần hồn
sau là ĐM đốt sống đoạn V4, gốc ĐM tiểu não sau dưới (PICA), đoạn P1 – P2
của ĐM não sau [40],[41],[43]

.


.

11

1.2.2. Vòng nối đa giác Willis:
Là một vòng nối đặc biệt hình đa giác, liên kết tuần hồn hệ thống cảnh
trong và hệ sống nền, được Thomas Willis (1621-1675) mô tả lần đầu tiên. Đa
giác Willis là vòng mạch nằm ở bể trên yên. Vòng mạch này nằm ở khoang
dưới nhện trong bể gian cuống và bao quanh giao thoa thị giác, phễu và các
cấu trúc khác của hố gian cuống. Vòng mạch này tạo nên do sự tiếp nối giữa
các nhánh của động mạch cảnh trong ở phía trước và hệ động mạch sống - nền
ở phía sau [43]:

Hình 1.3. Giải phẫu vòng nối đa giác Willis
“Nguồn : Nguyễn Văn Huy (2011)” [40]
Trong nhiều trường hợp biến thể giải phẫu, đa giác Willis có thể khuyết
một hoặc vài cạnh. Đánh giá tuần hồn qua động mạch thơng trước và động
mạch thơng sau có nghĩa chiến lược trước can thiệp.

.



.

12

1.3. Phân loại và đặc điểm của túi phình động mạch não:
1.3.1. Sinh lý bệnh hình thành túi phình động mạch não:
Mạch máu não bình thường được cấu tạo gồm 3 lớp. Trong cùng là lớp
nội mạc gồm một lớp biểu mô và mô liên kết dưới biểu mô. Ở giữa là lớp cơ
trơn bao gồm các tế bào cơ trơn và sợi keo. Màn chun trong nằm giữa lớp cơ
và lớp biểu mơ. Lớp thanh mạc nằm ngồi cùng là một mạng lưới các sợi keo,
sợi chun, nguyên bào sợi, thần kinh và các mạch máu nhỏ[1],[2],[3],[11].
Trái ngược với cấu trúc có tổ chức cao của mạch máu bình thường, cấu
trúc thành túi phình có tổ chức kém hơn. Đặc điểm chung của thành túi phình
là sự mất hay tổn thương của lớp màn chun trong. Một số đặc điểm khác có thể
thấy ở thành túi phình bao gồm dày lớp nội mạc, mất tổ chức lớp cơ trơn, khiếm
khuyết thành phần tế bào [44].
Có sự khác nhau về đặc điểm mơ học của túi phình vỡ và túi phình chưa
vỡ. Túi phình vỡ có thành túi phình mỏng hơn, mật độ tế bào thấp hơn, lớp nội
mạc bị tổn thương nhiều hơn so với túi phình chưa vỡ. Cơ chế sinh lý bệnh liên
quan đến thối hóa và vỡ thành túi phình bao gồm: sự ly giải protein, chết tế
bào theo chương trình, viêm, bệnh lý xơ vữa và tăng áp lực trong lịng mạch.
Trong mơ túi phình, đặc biệt là túi phình vỡ có sự tăng hoạt động của các men
ly giải các thành phần protein trong chất nền ngoại bào, chủ yếu là các men
matrix metalloproteinase-2(MMP-2), MMP-9. Sự tăng hoạt động của men
MMP-2 và MMP-9 cũng góp phần vào hiện tượng vỡ túi phình. Jin và cộng sự
nghiên cứu trên 30 bệnh nhân và phát hiện nồng độ MMP-2 và MMP-9 trong
mơ túi phình và huyết thanh ở bệnh nhân có túi phình vỡ cao hơn những bệnh
nhân có túi phình chưa vỡ[45].
Hiện tượng chết tế bào theo chương trình đóng vai trị quan trọng trong
sự phát triển và vỡ túi phình. Lớp cơ trơn thành túi phình mỏng hơn so với


.


.

13

thành mạch máu bình thường đặc biệt là ở vị trí túi phình vỡ là do hiện tượng
chết tế bào theo chương trình đã làm giảm số lượng tế bào cơ trơn ở đây[46].
Sự tăng áp lực trong lòng mạch máu kéo dài gây bong tróc biểu mơ, đứt gãy
lớp màn chun trong, mỏng lớp cơ trơn, thối hóa lớp thanh mạc. Điều này dẫn
đến thối hóa thành mạch máu và hình thành túi phình[47],[48]. Sự hiện diện
của các mảng xơ vữa cũng như sự tương đồng về mặt mô học của mơ túi phình
và mảng xơ vữa gợi ý giả thuyết tình trạng xơ vữa có vai trị trong sinh bệnh
học của túi phình. Trong nghiên cứu mơ học về túi phình xơ vữa, Kosierkiewicz
và cơng sự nhận thấy kích thước túi phình có liên quan đến sự tiến triển của các
mảng xơ vữa. Ngồi ra tình trạng tăng Lipoprotein A, một yếu tố nguy cơ độc
lập của bệnh lý xơ vữa, cũng được tìm thấy ở những bệnh nhân có túi
phình[49],[50].
Có nhiều giả thuyết hình thành túi phình[51],[52]:
- Do sự bất thường về thành mạch: thành mạch thiếu lớp áo giữa (chứa các
sợi chun co giãn), lâu dài dưới sự ảnh hưởng của áp lực máu dần hình thành túi
phình. Mạch máu càng nhỏ thì thành càng mỏng và phình càng có nguy cơ vỡ
cao. Phình mạch cũng khá thường gặp trong các đám dị dạng thông động tĩnh
mạch và thường là điểm vỡ[52].
- Do dòng chảy cuộn xốy tự nhiên ở các vị trí ngã ba: do vậy ta hay gặp
các túi phình ở vị trí này.
- Do mắc các bệnh thành mạch: các yếu tố xơ vữa động mạch, viêm động
mạch do nấm hoặc vi khuẩn dễ dẫn tới hình thành một hoặc nhiều túi phình.

- Do chấn thương: trường hợp thành mạch bị rách, thường do chấn thương,
dẫn tới hình thành túi giả phình, khơng có các lớp áo của thành mạch mà được
các tổ chức xung quanh bao bọc.

.


.

14

- Do yếu tố di truyền: Mặc dù chưa được chứng minh cơ chế một cách rõ
ràng, tuy nhiên TPĐMN chiếm tỷ lệ cao hơn ở các bệnh nhân mắc các hội
chứng sau: bệnh gan thận đa nang, dị dạng thông động tĩnh mạch, hội chứng
Osler-Weber-Rendu, thiếu hụt α1- antitrypsin[3], hội chứng Moya moya,
Marfan, Ehlers-Danlos type IV, Neurofibromatosis type I…[10]
- Khoảng 7-20% người mắc TPĐMN có người cận huyết xuất huyết
dưới nhện do TPĐMN[10]
- Yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp, hút thuốc, lạm dụng rượu, thiếu
hụt Estrogen, tăng cholesterol máu, hẹp mạch cảnh… Các yếu tố này làm thối
hóa, biến đổi siêu cấu trúc lớp áo ngồi và lớp áo trong làm yếu thêm thành
mạch và hình thành lên TPĐMN.
Số lượng túi TPĐMN: đa số các trường hợp là có 1 túi TPĐMN, nhiều
túi TPĐMN gặp 15 - 20% các trường hợp. Khi có đa TPĐMN, có thể thấy các
túi TPĐMN đối xứng hai bên hoặc ở các vị trí mạch khác nhau, hiếm khi có
nhiều hơn một túi TPĐMN trên cùng một ĐM. Kích thước túi TPĐMN thay
đổi từ vài mm đến vài cm. Theo phân loại của Yasargil, vi túi phình có kích
thước dưới 2mm, túi phình nhỏ kích thước từ 2 – 10 mm, túi phình lớn từ 10 –
25 mm và kích thước túi trên 25 mm được gọi là phình khổng lồ.
Khoảng 85% TPĐMN nằm ở vùng đa giác Willis, trong đó TPĐMN

vị trí ĐM thơng trước chiếm 35%, theo sau là vị trí ĐM cảnh trong (30%
bao gồm cả vị trí gốc ĐM mắt và gốc thơng sau). TPĐMN vị trí ĐM não
giữa khoảng 22%. Ngồi đa giác Willis thì TPĐMN hay gặp ở gốc ĐM tiểu
não sau dưới và động mạch trai viền[53],[8]. TPĐMN của hệ cảnh trong chiếm
> 90%, hệ đốt sống thân nền chiếm khoảng 10%[10]. TPĐMN về cơ bản có
ba loại chính gồm TPĐMN dạng hình túi, dạng hình thoi và dạng phình bóc
tách. [3]

.


.

15

1.3.2. Túi phình động mạch não dạng hình túi:
TPĐMN dạng hình túi là khối phình mạch máu hình như quả dâu, có thể
hình trịn hoặc có phân thùy trồi ra thành ĐM; hầu hết xuất hiện ở các nhánh
mạch chia đơi và chiếm 66%- 98% BN phình mạch não[54]. Phần lớn phình
mạch (85%) nằm ở tuần hồn trước, chỉ có 15% nằm ở tuần hoàn não sau. Đây
là dạng hay gặp nhất, có hình túi gồm cổ, thân và đáy túi. Túi phình thường vỡ
ở đáy, ít khi vỡ ở cổ và thân do đáy túi là nơi xung yếu nhất, chịu áp lực máu
tối đa nhất. Tỉ lệ đáy/cổ là yếu tố dự đoán nguy cơ vỡ, tỉ lệ càng lớn nguy cơ
vỡ càng cao. Túi phình thường nhơ ra từ điểm chia đơi của động mạch, nơi mà
có thay đổi huyết động dẫn đến sang chấn thối hóa mạch.

Hình 1.4: Túi phình động mạch não dạng túi: 1-lớp nội mạc, 2-lớp cơ,
3-ngoại mạc
“Nguồn : Higashida Randall T (2003) “[1]
1.3.3. Túi phình động mạch não dạng hình thoi:

TPĐMN dạng hình thoi là giãn khu trú một đoạn mạch, đường kính giãn
> 1,5 lần so với đoạn mạch trước và sau nó, có một đầu vào và một đầu ra là

.