.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TRƯỜNG HẢI

NỒNG ĐỘ CALPROTECTIN TRONG PHÂN VÀ
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN
VẢY NẾN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TRƯỜNG HẢI

NỒNG ĐỘ CALPROTECTIN TRONG PHÂN VÀ
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN
VẢY NẾN

CHUYÊN NGÀNH: DA LIỄU

MÃ SỐ: NT 62 72 35 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. NGUYỄN THỊ HỒNG CHUYÊN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu và kết
quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ cơng
trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Trường Hải

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.



.

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT...........................................................................i
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT........................................................ii
DANH MỤC BẢNG...................................................................................................iii
DANH MỤC SƠ ĐỒ....................................................................................................v
DANH MỤC HÌNH......................................................................................................v
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.....................................................................4
1.1. Bệnh vảy nến..........................................................................................................4
1.1.1. Đại cương........................................................................................................4
1.1.2. Dịch tễ.............................................................................................................4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh.............................................................................................4
1.1.4. Mô bệnh học....................................................................................................7
1.1.5. Biểu hiện lâm sàng...........................................................................................8
1.1.6. Bệnh lý đồng mắc...........................................................................................10
1.1.7. Đánh giá độ nặng vảy nến mảng...................................................................12
1.1.8. Đánh giá độ nặng tổn thương móng vảy nến.................................................15
1.1.9. Chẩn đoán.....................................................................................................16
1.1.10. Chẩn đoán phân biệt....................................................................................17
1.1.11. Điều trị.........................................................................................................17
1.2. Trục ruột da trong bệnh vảy nến...........................................................................20
1.2.1. Rối loạn hệ vi sinh đường ruột, viêm mạn tính và vảy nến.............................21
1.3. Calprotectin...........................................................................................................23
1.3.1. Tóm lược về calprotectin...............................................................................23
1.3.2. Calprotectin trong phản ứng viêm dai dẳng tại niêm mạc ruột.....................25
1.3.3. Calprotectin trong phân.................................................................................26
1.3.4. Ngưỡng giá trị calprotectin trong phân.........................................................29

1.4. Một số cơng trình nghiên cứu...............................................................................29
1.4.1. Nghiên cứu của M. B. adarsh và cộng sự......................................................29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................31

.


.

2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................................31
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................................31
2.2.1. Dân số mục tiêu.............................................................................................31
2.2.2. Dân số chọn mẫu...........................................................................................31
2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu............................................................................................31
2.3.1. Phương pháp chọn mẫu.................................................................................31
2.3.2. Tiêu chuẩn nhận vào......................................................................................31
2.4. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................................32
2.4.1. Công cụ thu thập số liệu................................................................................32
2.4.2. Phương pháp thu thập số liệu........................................................................32
2.4.3. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................................33
2.4.4. Nhập và xử lý số liệu......................................................................................34
2.5. Kỹ thuật định lượng calprotectin trong phân bệnh nhân.......................................34
2.5.1. Nguyên tắc.....................................................................................................35
2.5.2. Thành phần bộ kit..........................................................................................35
2.5.3. Chuẩn bị mẫu.................................................................................................36
2.5.4. Quá trình thực hiện ELISA............................................................................36
2.6. Biến số nghiên cứu................................................................................................37
2.6.1. Nhóm biến số chung.......................................................................................37
2.6.2. Nhóm biến số về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.............................38
2.7. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................................41

2.8. Vấn đề y đức.........................................................................................................42
2.9. LỢI ÍCH MONG ĐỢI...........................................................................................42
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................43
3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng lúc của mẫu nghiên cứu......................43
3.1.1. Phân bố theo độ nặng vảy nến.......................................................................45
3.1.2. Phân bố theo tuổi khởi phát...........................................................................46
3.1.3. Phân bố theo thời gian mắc bệnh..................................................................46
3.1.4. Phân nhóm lâm sàng bệnh vảy nến................................................................46
3.1.5. Phân bố theo tiền căn gia đình......................................................................47
3.1.6. Phân bố theo yếu tố khởi phát.......................................................................47
3.1.7. Phân bố theo bệnh đồng mắc.........................................................................48

.


.

3.1.8. Đặc điểm tổn thương khớp ở nhóm bệnh nhân vảy nến có biểu hiện da........49
3.1.9. Đặc điểm triệu chứng đường tiêu hóa trên bệnh nhân vảy nến......................50
3.1.10. Đặc điểm các vị trí tổn thương đặc biệt.......................................................51
3.1.11. Đặc điểm tổn thương móng..........................................................................52
3.1.12. Diện tích thương tổn da (BSA).....................................................................53
3.1.13. Chỉ số PASI..................................................................................................54
3.1.14. Chỉ số DLQI.................................................................................................54
3.2. Nồng độ calprotectin trong phân...........................................................................54
3.2.1. Nồng độ calprotectin trong phân bệnh nhân vảy nến....................................54
3.2.2. Nồng độ calprotectin trong phân từng thể vảy nến........................................55
3.2.3. Nồng độ calprotectin trong phân bệnh nhân vảy nến có và khơng có triệu
chứng khớp..............................................................................................................56
3.2.4. Nồng độ calprotectin trong phân bệnh nhân vảy nến có và khơng có triệu

chứng tiêu hóa.........................................................................................................57
3.2.5. Nồng độ calprotectin trong phân nhóm bệnh vảy nến so sánh với nhóm chứng
................................................................................................................................. 58
3.3. Mối Liên quan giữa nồng độ calprotectin trong phân và một số yếu tố lâm sàng. 59
3.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ calprotectin trong phân và một số đặc điềm tiền
căn, lâm sàng của bệnh nhân vảy nến.....................................................................59
3.3.2. Mối tương quan giữa nồng độ calprotectin và tính chất khởi phát sớm........61
3.3.3. Mối tương quan giữa nồng độ calprotectin và chỉ số PASI, BSA, NAPSI,
DLQI........................................................................................................................ 62
3.3.4. Mối liên quan giữa nồng độ calprotectin và viêm khớp vảy nến....................64
3.3.1. Mối liên quan giữa giữa nồng độ calprotectin và triệu chứng tiêu hóa.........65
3.4. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân vảy nến tăng và không tăng nồng độ
calprotectin trong phân................................................................................................66
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.........................................................................................68
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu......................................................................68
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ............................................................................................68
4.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................................69
4.2.1. Tuổi khởi phát................................................................................................69
4.2.2. Thời gian mắc bệnh.......................................................................................70
4.2.3. Các dạng lâm sàng của vảy nến.....................................................................70
4.2.4. Tiền căn gia đình...........................................................................................71

.


.

4.2.5. Bệnh đồng mắc..............................................................................................71
4.2.6. Các yếu tố khởi phát hoặc làm bệnh nặng hơn..............................................72
4.2.7. Đặc điểm tổn thương khớp.............................................................................73

4.2.8. Đặc điểm tổn thương tại các vị trí đặc biệt....................................................73
4.2.9. Đặc điểm tổn thương móng............................................................................74
4.2.10. Diện tích thương tổn da BSA.......................................................................74
4.2.11. Chỉ số PASI..................................................................................................74
4.2.12. Chỉ số DLQI.................................................................................................75
4.3. Nồng độ calprotectin trong phân của đối tượng nghiên cứu..................................75
4.3.1. Nồng độ calprotectin trong phân ở nhóm người bình thường........................75
4.3.2. Nồng độ calprotectin trong phân ở nhóm bệnh nhân vảy nến........................75
4.3.3. Sự khác biệt về nồng độ calprotectin trong phân giữa các nhóm bệnh nhân
vảy nến có tổn thương tại các vị trí đặc biệt............................................................76
4.3.4. Sự khác biệt về nồng độ calprotectin trong phân ở nhóm bệnh nhân vảy nến
và nhóm người bình thường.....................................................................................76
4.3.5. Nồng độ calprotectin trong phân và tổn thương khớp ở bệnh nhân vảy nến..77
4.3.6. Nồng độ calprotectin trong phân và triệu chứng tiêu hóa ở bệnh nhân vảy nến
................................................................................................................................. 78
4.3.7. Sự khác biệt về nồng độ calprotectin trong phân ở nhóm bệnh nhân vảy nến
và các đặc điểm lâm sàng khác...............................................................................79
4.4. Hạn chế của đề tài.................................................................................................80
KẾT LUẬN................................................................................................................. 81
KIẾN NGHỊ...............................................................................................................83
TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................................84
PHỤ LỤC 1................................................................................................................97
PHỤ LỤC 1..............................................................................................................101
PHỤ LỤC 2..............................................................................................................102
PHỤ LỤC 3..............................................................................................................103
PHỤ LỤC 4..............................................................................................................105
PHỤ LỤC 5..............................................................................................................106
PHỤ LỤC 6..............................................................................................................111

.



.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

CAMP

Cathelicidin Antimicrobial Peptide

CYP

cytochrome

ELISA

Enzyme-linked Immunosorbent Assay

HLA

Human Leukocyte Antigen

IL

Interleukin


INF

Interferon

MHC

Major Histocompatibility Complex

pDCs

Plasmacytoid dendritic cells

PSORS

Psoriasis Susceptibility

PUVA

Psoralen and Ultraviolet A

SCFAs

Short-chain Fatty Acids

TH

Helper T cells

TLR


Toll-like receptors

TNF

Tumor Necrosis Factor

UVB

Ultraviolet B

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

TÊN TIẾNG ANH
TÊN TIẾNG VIỆT
CHỮ VIẾT TẮT

CHỮ ĐẦY ĐỦ

ELISA

Enzyme-linked

Miễn dịch hấp thụ liên kết với

Immunosorbent Assay


enzyme

HLA

Human Leukocyte Antigen

Kháng nguyên bạch cầu người

MHC

Major Histocompatibility

Phức hợp hịa hợp mơ

Complex
pDCs

Plasmacytoid dendritic cells

Tế bào tua gai dạng tương bào

UV

Ultraviolet

Tia cực tím

SCFAs


Short-chain Fatty Acids

Acid béo chuỗi ngắn

TH

Helper T cells

Tế bào T giúp đỡ

TNF

Tumor Necrosis Factor

Yếu tố hoại tử u

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.1: Ước lượng diện tích vùng da bệnh theo quy luật số 955............................13
Bảng 1.1.2: Thang điểm PASI57...................................................................................14
Bảng 1.1.3: Định nghĩa mức độ nặng theo hội Da Liễu Châu Âu57..............................15
Bảng 1.1.4: Thang điểm CASPAR39............................................................................17
Bảng 1.1.5: Điều trị theo mục tiêu59.............................................................................18
Bảng 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân vảy nến và nhóm chứng.........................44
Bảng 3.1.2: Đặc điểm về tuổi khởi phát của nhóm bệnh..............................................47
Bảng 3.1.3: Đặc điểm về thời gian mắc bệnh của nhóm bệnh.....................................47

Bảng 3.1.7. Phân bố bệnh đồng mắc trên nhóm bệnh nhân vảy nến............................50
Bảng 3.1.8. Tỷ lệ viêm khớp vảy nến trong các nhóm vảy nến biểu hiện da...............51
Bảng 3.1.9. Phân bố các dạng tổn thương khớp trong viêm khớp vảy nến..................51
Bảng 3.1.10. Tỷ lệ vị trí khớp tổn thương trong viêm khớp vảy nến...........................52
Bảng 3.1.11. Biểu hiện rối loạn tiêu hóa trên bệnh nhân vảy nến................................53
Bảng 3.1.13. Số lượng móng tổn thương của nhóm bệnh nhân vảy nến......................54
Bảng 3.1.14. Đặc điểm lâm sàng tổn thương móng ở bệnh nhân vảy nến....................55
Bảng 3.1.15. Chỉ số NAPSI ở bệnh nhân vảy nến........................................................55
Bảng 3.1.16. Diện tích thương tổn da trên bệnh nhân vảy nến mảng...........................56
Bảng 3.1.17. Chỉ số PASI trên bệnh nhân vảy nến mảng.............................................57
Bảng 3.1.18. Chỉ số DLQI trên bệnh nhân vảy nến.....................................................57
Bảng 3.2.1. Nồng độ calprotectin trong phân bệnh nhân vảy nế..................................57
Bảng 3.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ calprotectin trong phân theo các đặc điểm lâm
sàng bệnh vảy nến........................................................................................................62

.


.

Bảng 3.3.2. Tương quan giữa nồng độ calprotectin trong phân và tuổi bệnh nhân vảy
nến............................................................................................................................... 64
Bảng 3.3.4. Mối tương quan giữa nồng độ calprotectin trong phân và chỉ số PASI.....65
Bảng 3.3.5. Mối tương quan giữa nồng độ calprotectin trong phân và chỉ số BSA.....65
Bảng 3.3.6. Mối tương quan giữa nồng độ calprotectin trong phân và chỉ số NAPSI..66
Bảng 3.3.7. Mối tương quan giữa nồng độ calprotectin trong phân và chỉ số DLQI....66
Bảng 4.1.1. Phân bố giới tính bệnh vảy nến trong một số nghiên cứu.........................71

.



.

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.7.1: Sơ đồ cách tiến hành nghiên cứu.............................................................42
Sơ đồ 3.1.1: Phân bố độ nặng vảy nến.........................................................................46
Sơ đồ 3.1.2: Phân bố các dạng lâm sàng vảy nến.........................................................48
Sơ đồ 3.1.3: Tiền sử gia đình bị vảy nến......................................................................49
Sơ đồ 3.1.4: Các yếu tố khởi phát hoặc làm bệnh nặng hơn........................................50
Sơ đồ 3.1.5:Tỷ lệ vị trí tổn thương đặc biệt.................................................................54

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh vảy nến1.............................................................................6
Hình 1.2: Tổn thương vảy nến mảng (A, B, C) và tổn thương móng (D)3.....................9
Hình 1.3: Móng tổn thướng chia làm 4 phần. 58...........................................................15
Hình 1.4: Tiếp cận điều trị vảy nến mảng 3..................................................................18
Hình 1.5: Rối loạn vi sinh vật tại ruột trên vảy nến79...................................................23
Hình 1.6: Calprotectin và hiện tượng viêm tại ruột. 13.................................................29
Hình 3.1 Phân bố theo độ nặng vảy nến.......................................................................46
Hình 3.2 So sánh nồng độ calprotectin trong phân giữa nhóm bệnh nhân vảy nến có và
khơng có triệu chứng viêm khớp Giá trị p được tính bởi phép kiểm Student’s t-test.. .59
Hình 3.3 So sánh nồng độ calprotectin trong phân giữa nhóm bệnh nhân vảy nến có và
khơng có triệu chứng tiêu hóa. Giá trị p được tính bởi phép kiểm Student’s t-test......60
Hình 3.4 So sánh nồng độ calprotectin trong phân giữa nhóm chứng và các phân nhóm
vảy nến có biểu hiện da. Giá trị p được tính bởi phép kiểm Student’s t-test. ** p<0,01.

..................................................................................................................................... 61
Hình 3.5. Mơ hình tiên lượng nguy cơ viêm khớp vảy nến dựa trên nồng độ
calprotectin trong phân................................................................................................67
Hình 3.6. Mơ hình tiên lượng nguy cơ triệu chứng tiêu hóa dựa trên nồng độ
calprotectin trong trong phân.......................................................................................68

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vảy nến là một bệnh lý viêm mạn tính qua trung gian miễn dịch ảnh hưởng đến
hơn 125 triệu người trên toàn thế giới

1,2

. Bệnh đặc trưng bởi tổn thương tại da với

nhiều thể lâm sàng mà trong đó vảy nến mảng là thể thường gặp nhất, chiếm hơn
80% trường hợp vảy nến 3. Vảy nến ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc
sống người bệnh, thậm chí có thể hủy hoại cuộc sống và nhận lấy sự kỳ thị từ xã
hội. Cho đến ngày nay, vảy nến được xem như một bệnh hệ thống mà trong đó có
sự tác động đến nhiều cơ quan, hệ quả làm gia tăng nguy cơ nhiều bệnh lý đồng
mắc như chuyển hóa, khớp, tim mạch, tiêu hóa, rối loạn tâm trên bệnh nhân 4.
Mối liên quan giữa bệnh vảy nến và viêm ruột đã được đề cập từ lâu, bằng chứng
ngày được củng cố trong một phân tích tổng hợp gần đây với hơn 7,8 triệu người,
cho thấy sự gia tăng nguy cơ rõ rệt mắc bệnh viêm ruột trên bệnh nhân vảy nến 5.

Nhiều nghiên cứu cho thấy những điểm tương đồng về yếu tố dịch tễ, yếu tố nguy
cơ, di truyền, cơ chế bệnh sinh và các phương pháp điều trị giữa hai bệnh này 6, và
vai trò của trục ruột-da trong mối liên hệ với sinh bệnh học vảy nến và viêm ruột
đang ngày được chú ý 7. Bệnh viêm ruột ảnh hưởng nặng nề chất lượng cuộc sống,
gây ra nhiều biến nhứng như rò ruột, thủng ruột, tắc ruột, viêm đại tràng nhiễm độc,
xuất huyết tiêu hóa...làm gia tăng nguy cơ ung thư đường tiêu hóa, phẫu thuật cắt bỏ
ruột và tăng nguy cơ tử vong do các biến chứng 8,9.
Có nhiều bằng chứng cho thấy bệnh vảy nến thường xuất hiện trước viêm ruột và
do đó, Hội Da Liễu Hoa Kỳ khuyến cáo bác sĩ da liễu đóng vai trị tầm sốt, chẩn
đốn sớm bệnh viêm ruột trên bệnh nhân vảy nến 10. Tuy vậy, bệnh nhân viêm ruột
thường có triệu chứng khơng đặc hiệu

11

và dẫn đến bệnh nhân có thể chẩn đốn

muộn từ 1 đến 2 năm 12. Hệ quả của việc chẩn đoán muộn là sự gia tăng nguy cơ tắc
ruột và phẫu thuật ruột trên bệnh nhân viêm ruột 9. Từ những thách thức trên, cần có
một dấu ấn sinh học tin cậy giúp tầm soát và chẩn đoán sớm bệnh viêm ruột trên
bệnh nhân vảy nến.

.


.

2

Hiện nay, định lượng nồng độ calprotectin trong phân được chứng minh là một
dấu ấn sinh học đáng tin cậy, ổn định, khơng xâm lấn giúp tầm sốt, chẩn đốn,

đánh giá độ nặng, theo dõi bệnh viêm ruột và đã được đưa vào nhiều phác đồ
khuyến cáo

13,14

. Calprotectin là phức hợp của hai protein S100A8 và S100A9 có

nhiều vai trị như kháng vi sinh vật, hóa hướng động bạch cầu và điều hòa các đáp
ứng miễn dịch

15,16

, được biểu hiện chính tại bạch cầu đa nhân trung tính và các tế

bào viêm khác 17.
Trên thế giới cho đến nay chỉ có duy nhất một nghiên cứu về đánh giá nồng độ
calprotectin trong phân trên bệnh nhân vảy nến của tác giả Adarsh và cộng sự.
Nghiên cứu này ghi nhận sự gia tăng nồng độ calprotectin trong phân ở bệnh nhân
viêm khớp vảy nến so với nhóm chứng và khơng tìm thấy sự gia tăng có ý nghĩa ở
nhóm bệnh nhân vảy nến mảng trong cùng thử nghiệm. Ngoài ra, nghiên cứu này
còn tiến hành nội soi đại tràng kèm sinh thiết cho một nhóm các bệnh nhân viêm
khớp vảy nến và vảy nến, phần lớn cho thấy có hiện tượng viêm vi thể tại ruột trên
hình ảnh mơ bệnh học 18. Đây là nghiên cứu đóng vai trị mở đường về đánh giá
nồng độ calprotectin trong phân trên bệnh nhân vảy nến, tuy vậy nhóm chứng của
nghiên cứu trên là những bệnh nhân mắc hội chứng ruột kích thích, nhóm vốn được
ghi nhận có sự gia tăng nhẹ nồng độ calprotectin ở 15% đến 20% trường hợp 19. Do
đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Nồng độ calprotectin trong phân và các yếu tố
liên quan trên bệnh nhân vảy nến” nhằm mục đích khảo sát sự khác biệt giữa nồng
độ calprotectin trong phân ở bệnh nhân vảy nến so với người khỏe mạnh, đồng thời
xác định mối liên quan giữa nồng độ này với những đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận

lâm sàng bệnh vảy nến. Nghiên cứu sẽ giúp hiểu rõ hơn về sự hiện diện của phản
ứng viêm tại ruột trên bệnh vảy nến, tạo tiền đề cho những nghiên cứu sâu hơn về
vai trò của trục ruột-da trong sinh bệnh học vảy nến.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát sự khác biệt giữa nồng độ calprotectin trong phân ở bệnh nhân vảy nến
so với người khỏe mạnh và xác định mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng bệnh nhân vảy nến đến khám tại bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí
Minh từ tháng 11/2021 đến tháng 8/2022.

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Xác định nồng độ calprotectin trong phân ở bệnh nhân vảy nến điều trị nội
trú tại bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh và so sánh với người khỏe
mạnh.
2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ calprotectin trong phân và một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú tại bệnh
viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh.

.


.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh vảy nến
1.1.1. Đại cương
Vảy nến là bệnh viêm hệ thống, mạn tính qua trung gian miễn dịch, và có sự tổn
thương các mơ và cơ quan bởi hiện tượng tăng tiết các cytokine tiền viêm từ các tế
bào liên quan miễn dịch, sự hoạt kéo dài của hệ miễn dịch bẩm sinh và mắc phải 1.
Vảy nến làm gia tăng nguy cơ mắc các bệnh lý đồng mắc bao gồm viêm khớp
vảy nến, bệnh tim mạch, béo phì, hội chứng chuyển hóa, rối loạn tâm lý, bệnh gan,
bệnh tự miễn …và ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của người bệnh 1.
Nhiều bằng chứng gần đây cho thấy có sự gia tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân
vảy nến mà nguyên nhân hàng đầu là các bệnh lý tim mạch 20-22.
1.1.2. Dịch tễ
Hơn 80% các quốc gia trên thế giới hiện có rất ít thơng tin dịch tễ học về vảy
nến. Ước tính có 125 triệu người mắc bệnh trên toàn thế giới và tỷ lệ hiện mắc thay
đổi tùy theo vùng địa lý, dao động từ 0,5% ở các quốc gia Châu Á cho đến 8% ở Na
Uy. Tỷ suất mới mắc thay đổi từ 30,3 trên 100,000 năm-người tại Đài Loan đến
321,0 trên 100,000 năm-người tại Ý 3,4.
Phần lớn các quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh nam và nữ ngang nhau. Bệnh có xu
hướng tăng cao tại các quốc gia có thu nhập cao và dân số già 4. Mọi lứa tuổi đều có
thể mắc bệnh, trong đó người lớn có tỷ lệ cao hơn trẻ em. Có hai đỉnh tuổi khởi phát
đã được ghi nhận là 18 đến 39 tuổi và 50 đến 69 tuổi 3.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Sinh bệnh học bệnh học vảy nến hiện vẫn chưa sáng tỏ hoàn toàn. Bệnh là sự
tương tác phức tạp giữa các yếu tố di truyền, đáp ứng miễn dịch và mơi trường. Cho
đến nay, vai trị của các tế bào lympho, các cytokine trong hóa hướng động, tập
trung và hoạt hóa các tế bào viêm đã được nghiên cứu rất nhiều, từ đó dần hồn


.


.

5

thiện bức tranh sinh bệnh học vảy nến cũng như tìm ra các hướng tiếp cận điều trị
mới.
1.1.3.1. Yếu tố di truyền
Nguy cơ mắc bệnh tăng cao từ 2 đến 3,5 lần ở các cặp sinh đôi cùng trứng so với
cặp sinh đôi khác trứng 23. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi từ 4% đến 19% ở người thân
trực hệ của bệnh nhân vảy nến. Bằng chứng di truyền thậm chí cịn mạnh hơn ở
bệnh nhân viêm khớp vảy nến, nguy cơ tiến triển viêm khớp vảy nến tăng 30 đến 49
lần ở người thân trực hệ của bệnh nhân 24-26.
Mặc dù có hơn 70 gen đã được ghi nhận liên quan với vảy nến, song chỉ có
khoảng 30% là có khả năng di truyền bệnh và điều này được lý giải bởi sự tích lũy
của nhiều biến thể di truyền, cũng như sự tương tác phức tạp giữa gen – gen và gen
– môi trường

1

. Vảy nến là một bệnh đa gen, nhiều alen (HLA-Cw6,

HLADQ02:01, CCHCR1, CYP1A1) và locus (PSORS1-9, PSORSASI) đã được
ghi nhận là yếu tố nguy cơ di truyền của bệnh 27,28.
1.1.3.2. Đáp ứng miễn dịch
Bệnh nhân vảy nến tồn tại sự rối loạn cả hệ miễn dịch bẩm sinh và hệ miễn dịch
thích ứng mà đóng vai trò trung tâm là các tế bào tạo sừng, tế bào tua gai và tế bào
T. Bệnh có thể khởi phát trên một hệ gen nhạy cảm bởi nhiều yếu tố như chấn

thương, nhiễm trùng (nhiễm liên cầu trùng…), thuốc (chẹn thụ thể beta, IFN α ,
lithium…). Nhiều bất thường đã được ghi nhận bao gồm trình diện kháng ngun,
hoạt hóa đường tín hiệu NF-κ B, sự biệt hóa của quần thể T giúp đỡ (T H) (đặc biệt là
quần thể TH17, nguồn gốc của IL-17) và đáp ứng nổi bật của IL-17. Các yếu tố này
kích hoạt đáp ứng miễn dịch và kéo theo sự thâm nhiễm các tế bào viêm 1.
Có sự chồng lấp sinh bệnh học giữa vảy nến và viêm khớp vảy nến. Sự thâm
nhiễm của tế bào TH (đặc biệt là tế bào T H17) cùng với tăng tiết quá mức các
cytokine tiền viêm là các yếu tố tạo nên một môi trường viêm, dẫn đến sự tái cấu
trúc xương quá mức. IL-22 và IL-23 kích thích q trình tạo xương trong khi yếu tố

.


.

6

hoại tử u (TNF) gia tăng hoạt động hủy xương và IL-17A tác động cả quá trình trên
1

.

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh vảy nến1
Các yếu tố ngoại sinh như chấn thương, nhiễm trùng, thuốc có thể gây giải phóng
các nucleotide tự thân trên một cơ địa nhạy cảm. Các nucleotide này cùng với các
peptide kháng khuẩn như cathelicidin (CAMP) tạo thành các phức hợp và được bắt
lấy bởi thụ thể TLR7 và TLR8 trên bề mặt của tế bào tua gai dạng tương bào (pDC).
Tế bào tua gai tiến hành trình diện kháng ngun, thúc đẩy sự hoạt hóa và mở rộng
của tế bào T CD8+ đặc hiệu kháng nguyên. Qúa trình này diễn ra ở lớp bì (hoạt hóa
tế bào T nhớ tại da) và tại hạch lympho (hoạt hóa tế bào T ngây thơ). Những tế bào

T CD8+ đã được hoạt hóa di chuyển đến thượng bì và liên kết với phức hợp hịa hợp
mơ chủ yếu (MHC) lớp 1 trên bề mặt tế bào tạo sừng, từ đó gây phóng thích các hóa
chất trung gian tại chỗ như cytokine, chemokine và các chất trung gian miễn dịch
nội sinh, làm gia tăng phản ứng viêm khu trú và kích thích tăng sinh tế bào tạo
sừng. Thơng qua interferon-α (INFα ) và INF β , tế bào tua gai dạng tương bào kích

.


.

7

thích tế bào tua gai tủy giải phóng các hóa chất trung gian tiền viêm như IL-22, IL23 và TNF. Các hóa chất trung gian miễn dịch nội sinh hoạt hóa các quần thể tế bào
T như như TH17, TH22, gây phóng thích cytokine và chemokine. Tế bào T H17 đáp
ứng với IL-23 và được tăng cường bởi IL-1. IL-17 tác động đến tế bào tạo sừng
thông qua thụ thể IL-17, kích thích sản xuất TNF và CC-chemonkine lingand 20
(CCL20). IL-17, TNF và các cytokine tiền viêm kích thích sản xuất defensin và các
chemokine, từ đó gia tăng sự thâm nhập các tế bào viêm đến tổn thương. IL-22 chịu
trách nhiệm cho sự thay đổi mô học vảy nến như hiện tượng tăng sản thượng bì,
tăng gai, á sừng. Sự biểu hiện yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu tại tế bào nội
mô gây nên sự tăng sinh mạch máu và biểu hiện các phân tử kết dính nội mô, tạo
thuận lợi cho sự thâm nhập của tế bào viêm vào da 1.
1.1.3.3. Yếu tố môi trường và lối sống:
Các yếu tố môi trường và lối sống được xem là các nguyên nhân bùng phát vảy
nến trên một cơ địa di truyền nhạy cảm, các yếu tố đã được ghi nhận bao gồm: chấn
thương da, nhiễm trùng, hút thuốc lá, một số loại thuốc (như lithium, interferon…),
và stress 29.
1.1.4. Mô bệnh học
Mô bệnh học tổn thương vảy nến mảng diễn tiến qua các giai đoạn sau 30:

a) Giai đoạn khởi đầu
Giãn mao mạch, phù nhú bì và thâm nhiễm tế bào lympho và đại thực bào quanh
mạch. Thượng bì có hiện tượng tăng sừng nhẹ, khơng có á sừng. Đại thực bào và tế
bào lympho xuất hiện ở thượng bì với hiện tượng xốp bào khu trú nhẹ. Khơng tìm
thấy bạch cầu đa nhân trung tính ở giai đoạn khởi đầu.
b) Giai đoạn hoạt động
Hiện tượng gia tăng số lượng các mao mạch xoắn vặn và phù nhú bì, kèm thâm
nhiễm tế bào lympho, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính. Thượng bì có hiện
tượng tăng sừng với sự tích tụ khu trú của lympho, bạch cầu đa nhân trung tính. Lớp

.


.

8

hạt biến mất, hiện tượng á sừng đi kèm tích tụ bạch cầu đa nhân trung tính tạo nên
vi áp xe Munro, bạch cầu trung tính tập trung để tạo thành mụn mủ dạng xốp bào
đặc trưng gọi là Kogoj.
c) Giai đoạn ổn định
Mao mạch vùng nhú bì kéo dài, xoắn vặn tạo thành đám, bên trên được một
phiến tế bào tạo sừng mỏng che phủ. Thâm nhiễm vừa phải tế bào lympho và đại
thực bào vùng quanh mạch. Tổn thương vảy nến không đồng nhất, bao gồm những
vùng hoạt động và vùng mạn tính. Có hiện tượng kéo dài mào thượng bì và có thể
kết nối với nhau, hiện tượng á sừng, một số tổn thương có kèm vi áp xe Munro và
mụn mủ dạng xốp bào Kogoj.
1.1.5. Biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện tùy vào thể lâm sàng của bệnh. Các thể lâm sàng vảy nến bao gồm vảy
nến mảng, vảy nến giọt, vảy nến đỏ da toàn thân, vảy nến mủ. Phần lớn các thể lâm

sàng đều có chung ba điểm chính là hồng ban, dày sừng, tróc vảy3.
1.1.5.1. Vảy nến mảng
Đây là thể lâm sàng thường gặp nhất, chiếm 80% đến 90% các trường hợp vảy
nến. Tổn thương điển hình là mảng hồng ban, giới hạn rõ, bề mặt tróc vảy trắng, số
lượng một hoặc nhiều tổn thương và thường phân bố đối xứng. Tổn thương có thể
phân bố khắp cơ thể, nhưng thường tập trung chủ yếu ở vùng da đầu, thân, vùng tỳ
đè và mặt duỗi chi 3. Ngoài tổn thương thực thể, bệnh nhân có thể có triệu chứng
ngứa và đơi khi là đau da đi kèm 31,32.
Khi cạo lớp vảy bề mặt sang thương, có thể để lại các chấm xuất huyết bên dưới
lớp vảy, hiện tượng này còn được gọi là dấu hiệu Auspitz. Hiện tượng koebner trên
bệnh nhân vảy nến là sự xuất hiện thương tổn vảy nến tại vị trí những vùng bị chấn
thương hoặc da thương tổn 3.
Khoảng 50% trường hợp vảy nến có kèm theo tổn thương móng, bao gồm các
biểu hiện móng trắng, rỗ móng, ly móng, loạn dưỡng móng, tăng sừng dưới móng,

.


.

9

Hình 1.2: Tổn thương vảy nến mảng (A, B, C) và tổn thương móng (D)3 dấu
giọt dầu loan 3.

hiệu

1.1.5.2. Các thể lâm sàng khác
a) Vảy nến giọt
Thường gặp ở người trẻ và có liên quan mạnh với HLA-CW6, đặc trưng bởi sẩn

hồng ban nhỏ, kích thước 3 mm đến 5 mm, bề mặt tróc vảy, phân bố chủ yếu ở thân
mình và gốc chi. Khoảng 66% trường hợp trước khi phát ban có ghi nhận nhiễm
khuẩn hơ hấp trên do liên cầu trùng. Vảy nến giọt có thể xuất hiện trên bệnh nhân
vảy nến mảng mạn tính 3,33.

.


.

10

b) Vảy nến thể đảo ngược
Tổn thương vảy nến có thể xuất hiện ở vùng nếp kẽ và được gọi là vảy nến thể
đảo ngược. Các tổn thương này thường ít vảy do đặc tính ẩm ướt tại vùng nếp kẽ và
đơi khi có thể gây nhầm lẫn với tổn thương do nấm 3.
c) Vảy nến thể đỏ da toàn thân
Chiếm 2% đến 3% trường hợp vảy nến và được xem là một cấp cứu trong chuyên
ngành da liễu với nguy cơ đe dọa tính mạng 3. Tổn thương lan rộng và chiếm hơn
90% diện tích cơ thể, hồng ban lan tỏa tồn thân, tróc vảy mỏng và thường đi kèm
với triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi, phù, ngứa nhiều. Bệnh nhân có thể tử
vong do các biến chứng bao gồm rối loạn thân nhiệt, rối loạn điện giải, suy tim cung
lượng cao, suy giảm chức năng gan thận 33.
d) Vảy nến mủ
Là một thể ít gặp trên lâm sàng, đặc trưng bởi mụn mủ vô trùng trên nền hồng
ban, có thể khởi phát bởi một số yếu tố như ngưng steroid đột ngột, hạ canxi máu,
thai kỳ và nhiễm trùng 3. Dựa trên phân bố sang thương có thể chia thành hai nhóm:
Thể khu trú bao gồm mụn mủ lòng bàn tay lòng bàn chân và viêm da đầu chi liên
tục
Thể lan tỏa bao gồm thể Von Zumbusch, thể phát ban mụn mủ vảy nến, thể vảy

nến mủ dạng vòng
1.1.6. Bệnh lý đồng mắc
1.1.6.1. Viêm khớp vảy nến
Khoảng một phần ba bệnh nhân vảy nến sẽ tiến triển viêm khớp vảy nến trong
suốt thời gian mắc bệnh 34. Trong đó, 85% các trường hợp tổn thương da xuất hiện
trước hoặc cùng lúc với tổn thương khớp. Viêm khớp vảy nến đặc trưng bởi biểu
hiện cứng, sưng, đau khớp đi kèm nguy cơ gây giảm chức năng và biến dạng khớp.
Rỗ móng, ly móng tìm thấy ở 80% đến 90% bệnh nhân viêm khớp vảy nến 35,36.

.


.

11

Các triệu chứng bao gồm cứng khớp vào sáng sớm kéo dài hơn 30 phút, đau
khớp, đau tăng khi nghỉ ngơi và giảm bớt khi tập thể dục, các triệu chứng được cải
thiện khi sử dụng thuốc NSAID hoặc corticosteroid, nóng và đỏ khớp. Các dấu hiệu
lâm sàng có thể xảy ra bao gồm sưng khớp, hạn chế cử động và biến dạng khớp 37.
Bệnh nhân có thể biểu hiện viêm khớp ngoại biên với lâm sàng tương tự các tình
trạng viêm khớp khác, bao gồm viêm đơn khớp (1 khớp), viêm ít khớp (2-4 khớp)
và viêm nhiều khớp (≥5 khớp), trong đó điển hình là viêm khớp gian đốt xa. Các
biểu hiện lâm sàng khác của viêm khớp vảy nến bao gồm viêm điểm bám gân (lên
đến 67% trường hợp), viêm ngón (12-39% trường hợp) và tổn thương khớp trục với
viêm cột sống (5-28% lúc chẩn đoán và lên đến 70% ở giai đoạn muộn) 37.
Bệnh nhân viêm khớp vảy nến thường âm tính các chỉ dấu sinh học huyết thanh
như yếu tố thấp (RF) và anti-citrullinated peptide (aCCP). Về hình ảnh học, hình
ảnh x quang khớp có thể không cho thấy bất thường ở giai đoạn sớm. Tổn thương
khớp trục có thể phát hiện trên x quang ở những bệnh nhân tổn thương khớp ngoại

vi không triệu chứng 37.
Viêm khớp vảy nến có thể gây biến dạng khớp, mất chức năng khớp, do đó tầm
sốt và điều trị sớm là tối quan trọng trong chiến lược điều trị và ngăn chặn tiến
triển bệnh, một số bảng câu hỏi tầm soát được đưa ra như ToPAS, PEST,PASE,
EARP

38

. Hiện nay, chẩn đoán viêm khớp vảy nến thường dựa trên tiêu chuẩn

CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) với độ nhạy 99,7% và độ
đặc hiệu 99,1% 39.
1.1.6.2. Bệnh viêm ruột
Nhiều bằng chứng chỉ ra mối liên quan giữa bệnh vảy nến và bệnh viêm ruột.
Bệnh nhân vảy nến có nguy cơ mắc bệnh viêm loét đại tràng và bệnh Crohn (hai thể
bệnh chính của viêm ruột) cao hơn so với dân số chung lần lượt là 1,71 lần và 2.53
lần 5. Theo chiều ngược lại, một số bệnh nhân bệnh viêm ruột được điều trị với
thuốc kháng TNF-α có biểu hiện phát ban dạng vảy nến 40-42.

.


.

12

1.1.6.3. Bệnh tim mạch
Bệnh nhân vảy nến nặng hoặc khởi phát bệnh sớm có nguy cơ cao mắc bệnh tim
mạch chuyển hóa so với dân số chung. Bệnh nhân vảy nến có liên quan với hiện
tượng viêm mạch máu và nguy cơ cao hình thành mảng xơ vữa mạch vành


43-47

.

Bệnh nhân vảy nến có nguy cơ cao mắc bệnh mạch vành, rối loạn lipid máu 44, gia
tăng các biến cố tim mạch như nhồi máu cơ tim, đột quị và tử vong do tim mạch
50

48-

.

1.1.6.4. Hội chứng chuyển hóa
Hội chứng chuyển hóa là tên gọi của một nhóm các rối loạn chuyển hóa bao gồm
tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì, đái tháo đường típ 2, đề kháng insulin,
bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. Một số phân tích tổng hợp gần đây cho thấy
mối liên quan giữa bệnh vảy nến và hội chứng chuyển hóa

51-53

. Mối liên quan giữa

vảy nến và hội chứng chuyển hóa hiện có thể bởi tình trạng viêm mạn tính của bệnh
54

.

1.1.6.5. Rối loạn tâm lý
Bệnh nhân vảy nến ghi nhận các rối loạn tâm lý như trầm cảm, rối loạn lo âu, có

ý định tự tử 3. Các rối loạn căng thẳng có thể gây gia tăng các hành vi tiêu cực như
uống rượu, hút thuốc và làm cho tình trạng bệnh ngày thêm trầm trọng 10.
1.1.6.6. Các bệnh lý khác
Một số các bệnh lý liên quan khác được ghi nhận trên bệnh nhân vảy nến bao
gồm: bệnh tự miễn, bệnh ác tính, bệnh thận, bệnh gan, hội chứng ngưng thở khi
ngủ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm màng bồ đào 10.
1.1.7. Đánh giá độ nặng vảy nến mảng
Hiện nay có nhiều thang điểm cho phép đánh giá mức độ nặng cũng như hiệu quả
điều trị bệnh.

.