.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------------

TRƯƠNG CƠNG TUẤN ANH

ỨNG DỤNG VẠT DƯỚI CẰM TRONG TÁI TẠO
KHUYẾT HỔNG SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ VÙNG ĐẦU CỔ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, Năm 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------------

TRƯƠNG CƠNG TUẤN ANH

ỨNG DỤNG VẠT DƯỚI CẰM TRONG TÁI TẠO
KHUYẾT HỔNG SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ VÙNG ĐẦU CỔ

CHUYÊN NGÀNH: UNG THƯ
MÃ SỐ: CK 62 72 23 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1: TS. BS. NGUYỄN HỮU PHÚC
2: TS. BS. LÊ VĂN CƯỜNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, Năm 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất
kì cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả

TRƯƠNG CÔNG TUẤN ANH

.



.

MỤC LỤC

Trang
MỞ ĐẦU................................................................................................................... 1
CHƯƠNG I.TỔNG QUAN ......................................................................................3
1.1. Giải phẫu cuống mạch máu dưới cằm ................................................................3
1.2. Ứng dụng vạt dưới cằm......................................................................................8
1.3. Vạt dưới cằm và xạ trị trước phẫu thuật...........................................................15
1.4. Vạt dưới cằm và hạch cổ .................................................................................17
1.5. Đánh giá thẩm mỹ vạt dưới cằm ......................................................................18
1.6. Vấn đề lông vạt dưới cằm trong hốc miệng .....................................................20
1.7. Vạt dưới cằm và an toàn ung thư ....................................................................22
CHƯƠNG II.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................24
2.1. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................24
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu....................................................................24
2.3. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................24
2.4. Các biến số trong nghiên cứu...........................................................................25
2.5. Quy trình nghiên cứu........................................................................................29
2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu .............................................................33
2.7. Đạo đức trong trong nghiên cứu......................................................................34
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................35
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu...............................................................35
3.2. Đặc điểm lâm sàng...........................................................................................37
3.3. Đặc điểm phẫu thuật.........................................................................................40
3.4. Đặc điểm về kết quả điều trị.............................................................................45
3.5. Đặc điểm về kết quả chức năng và thẩm mỹ....................................................51
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN....................................................................................55


.


.

4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu...............................................................55
4.2. Đặc điểm lâm sàng...........................................................................................56
4.3. Đặc điểm phẫu thuật.........................................................................................60
4.4. Đặc điểm về kết quả điều trị.............................................................................69
4.5. Đặc điểm về kết quả chức năng và thẩm mỹ....................................................75
KẾT LUẬN............................................................................................................. 79
KIẾN NGHỊ............................................................................................................80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

.


.

DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ KÍ HIỆU

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CT SCAN


Computed Tomography Scan (Chụp cắt lớp vi tính)

MRI

Computed Tomography Scan (Chụp cắt lớp vi tính)

NCCN

National Comprehensive Cancer Network (Mạng lưới
ung thư quốc gia Mỹ)

pN

Pathological Node (Phân loại hạch theo mô bệnh học)

POSAS

Patient and Observer Scar Assessment Scale

ROC

Receiver operating curve (Giá trị của ngưỡng)

SPSS

Statistical Package for the Social Sciences

VSS

Vancourver Scar Scale


BN

Bệnh nhân

NC

Nghiên cứu

TMC

Tĩnh mạch cảnh

.


.

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT

THUẬT NGỮ TIẾNG ANH

An toàn về mặt ung thư


Oncological safety

Biến chứng vị trí cho vạt

Donor site morbidity

Bụng trước cơ nhị thân

Anterior belly of the digastric muscle

Carcinôm tế bào gai

Squamous-cell carcinoma

Cơ nhị thân

Digastric muscle

Động mạch dưới cằm

Submental artery

Động mạch mặt

Facial artery

Hóa xạ trị đồng thời

Concurrent chemoradiotherapy


Khâu khép một thì

Primary closure

Liệt TK bờ hàm dưới tạm thời

Temporary marginal mandibular nerve
palsy

Mô học khối bướu

Tumor histology

Nạo hạch cổ trên cơ vai móng

Supraomohyoid neck dissection

Nghiên cứu can thiệp

Interventional study

Nghiên cứu quan sát

Observational study

Tái tạo

Reconstruction

Tĩnh mạch cảnh ngoài


External jugular vein

Tĩnh mạch cảnh trong

Internal jugular vein

Tĩnh mạch mặt

Facial vein

Thần kinh bờ hàm dưới

Marginal mandibular nerve

Tuyến dưới hàm

Submandibular gland

Vạt cơ bám da cổ

Platysma flap

Vạt dưới cằm

Submental Flap

Vạt tại chỗ

Local flap


Vạt tại vùng

Regional flap

Vạt tự do

Free flap

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: So sánh biến chứng 2 nhóm bệnh nhân khơng và có xạ trị
trước phẫu thuật.............................................................................................................................. 16
Bảng 1.2: Đánh giá sẹo dành cho bệnh nhân và người quan sát POSAS..................19
Bảng 2.1: Đánh giá vạt sau mổ................................................................................................... 27
Bảng 2.2: Đánh giá chức năng nói............................................................................................28
Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng bướu, giai đoạn....................................................................38
Bảng 3.2: Đặc điểm nhóm hạch..................................................................................................39
Bảng 3.3: Đặc điểm giải phẫu bệnh..........................................................................................39
Bảng 3.4: Đặc điểm kích thước bướu......................................................................................41
Bảng 3.5: Đặc điểm về kíểu vạt, hồi lưu tĩnh mạch mặt chung....................................45
Bảng 3.6: Đặc điểm về biến chứng vị trí nhận vạt.............................................................46
Bảng 3.7: Đặc điểm về biến chứng tại vạt.............................................................................47
Bảng 3.8: Đặc điểm về biến chứng thần kinh bờ hàm dưới..........................................47
Bảng 3.9: Đặc điểm về diện cắt bướu......................................................................................48

Bảng 3.10: Đặc điểm về điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật...................................................49
Bảng 3.11: Đặc điểm về kết quả theo dõi...............................................................................50
Bảng 3.12: Đặc điểm về kết quả thẩm mỹ sẹo mổ vị trí cho vạt...................................51
Bảng 3.13: Đặc điểm về kết quả thẩm mỹ sẹo mổ vị trí nhận vạt................................51

.


.

Bảng 3.14: Đặc điểm về chức năng nói...................................................................................52
Bảng 3.15: Đặc điểm về chức năng nuốt................................................................................52
Bảng 3.16: Đánh giá sự khác biệt của tình trạng vạt giữa các yếu tố......................53
Bảng 3.17: Mối liên quan của các yếu tố ảnh hưởng đến vạt........................................54
Bảng 4.1: So sánh độ tuổi trung bình các nghiên cứu......................................................55
Bảng 4.2: Áp dụng vạt dưới cằm trong ung thư vùng đầu cổ.......................................57
Bảng 4.3: So sánh giai đoạn bướu............................................................................................58
Bảng 4.4: So sánh tỉ lệ di căn hạch dưới lâm sàng trong ung thư hốc miệng........59
Bảng 4.5: So sánh thời gian phẫu thuật khẩu hầu.............................................................60
Bảng 4.6: So sánh thời gian phẫu thuật giữa vạt tự do và vạt dưới cằm................60
Bảng 4.7: So sánh khuyết hổng trong ung thư hạ hầu.....................................................62
Bảng 4.8: Vị trí khuyết hổng dùng vạt dưới cằm ngược dịng......................................67
Bảng 4.9: So sánh biến chứng vạt dưới cằm ngược dòng..............................................67
Bảng 4.10: So sánh hồi lưu của tĩnh mạch mặt chung.....................................................68
Bảng 4.11: So sánh biến chứng khuyết hổng hốc miệngvà khẩu hầu........................70
Bảng 4.12: Đặc điểm về biến chứng tại vạt...........................................................................71
Bảng 4.13: Đặc điểm về biến chứng thần kinh bờ hàm dưới........................................72
Bảng 4.14: Đặc điểm về kết quả theo dõi...............................................................................75
Bảng 4.15: So sánh về chức năng nuốt....................................................................................77
Bảng 4.16: So sánh về chức năng nói trong khuyết hổng hốc miệng.........................77

Bảng 4.17: Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng vạt..................................................................78

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính...........................................................................................35
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi.......................................................................................36
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm thể trạng của mẫu nghiên cứu.....................................................36
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm về bệnh lý ung thư..............................................................................37
Biểu đồ 3.5: Đặc điểm về thời gian phẫu thuật...................................................................40
Biểu đồ 3.6: Đặc điểm về cấu trúc mất của khuyết hổng................................................42
Biểu đồ 3.7: Đặc điểm về diện tích của khuyết hổng.........................................................42
Biểu đồ 3.8: Đặc điểm về nhóm kích thước của vạt...........................................................43
Biểu đồ 3.9: Đặc điểm về kích thước chiều ngang của vạt.............................................43
Biểu đồ 3.10: Đặc điểm về kích thước chiều dài của vạt.................................................44
Biểu đồ 3.11: Đặc điểm về thời gian nằm viện.....................................................................49

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Động mạch xun cơ bám da cổ song song mặt phẳng dưới da................4
Hình 1.2: Động mạch tạo ra các nhánh mạch máu cho lớp cân-mỡ sâu....................4

Hình 1.3: Động mạch đi lên trong lớp cân-mỡ sâu xuyên qua cơ bám da cổ............5
Hình 1.4: Động mạch dưới cằm................................................................................7
Hình 1.5: Tĩnh mạch dưới cằm.................................................................................8
Hình 1.6: Vạt dưới cằm tái tạo khuyết hổng lưỡi......................................................9
Hình 1.7: Vạt dưới cằm tạo hình khuyết hổng niêm mạc má..................................10
Hình 1.8: Sử dụng ngón trỏ bóc tách cơ hàm móng................................................11
Hình 1.9: Bóc tách mặt dưới cơ hàm móng ra khỏi xương hàm dưới.....................11
Hình 1.10: Khuyết hổng hầu sau cắt ung thư hạ hầu...............................................12
Hình 1.11: Vạt dưới cằm tạo hình khuyết hổng ung thư hạ hầu.............................12
Hình 1.12: Vạt dưới cằm tạo hình cắt ung thư hạ hầu sau 1 tháng điều trị.............13
Hình 1.13: Vạt dưới cằm gồm da cơ và xương dưới hàm ......................................14
Hình 1.14: Vạt dưới cằm trong khuyết hổng ung thư tuyến mang tai ....................15
Hình 1.15: Kết quả lơng vạt dưới cằm sau 6 tháng xạ trị........................................21
Hình 1.16: Kết quả lơng vạt dưới cằm sau 3 tháng loại bỏ lớp bì của vạt...............21
Hình 1.17: Kết quả lông vạt dưới cằm được loại bỏ sau 4 lần dùng laser...............22
Hình 2.1: Đo đạc kích thước vạt dưới cằm bn Thạch O.N......................................30
Hình 2.2: Véo da đánh giá độ rộng của vạt.............................................................30
Hình 2.3: Tách tuyến dưới hàm ra khỏi bó mạch dưới cằm....................................31

.


.

Hinh 2.4: Lấy vạt từ xa đến gần..............................................................................31
Hình 2.5: Bóc tách bó mạch bờ hàm dưới...............................................................32
Hình 4.1: Khuyết hổng ung thư tuyến mang tai BN Trần Đ.T................................64
Hình 4.2: Khuyết hổng ung thư da trước tai P tai BN Lâm V.P..............................64
Hình 4.3: Trường hợp ung thư da trước tai P dùng 2 vạt, BN Trần T.H.................65
Hình 4.4: TM mặt chung đổ về TMC ngồi, BN Thạch O.N.................................69

Hình 4.5: Hoại từ 1 phần vạt P BN Lâm V.P.........................................................71
Hình 4.6: POSAS 16 điểm BN Nguyễn T.A..........................................................76
Hình 4.7: POSAS 17 điểm BN Lê V.H..................................................................76

.


.

1

MỞ ĐẦU

Ung thư vùng đầu cổ là loại ung thư đứng thứ 6 trên thế giới 1. Phẫu thuật
và xạ trị là hai phương pháp điều trị chính. Phẫu thuật triệt để sẽ gây nên
những khuyết hổng lớn vùng đầu cổ, làm giảm chức năng nói và nuốt. Việc
tái tạo khuyết hổng vùng đầu cổ không chỉ đảm bảo an tồn ung thư mà cịn
bảo tồn chức năng cơ quan trong hốc miệng, khẩu hầu và hạ hầu thanh quản,
đồng thời đảm bảo thẩm mỹ đối với những khuyết hổng ở vùng da mặt. Đây
là một thách thức đối với phẫu thuật viên vùng đầu cổ. Ban đầu, vạt tự do
được dùng nhằm tái tạo các khuyết hổng vùng đầu cổ, chủ yếu là đối với ung
thư hốc miệng. Năm 1993, lần đầu tiên Martin và cộng sự 2 nghiên cứu trong
8 bệnh nhân trong đó có 6 bệnh nhân ung thư đầu cổ bao gồm: ung thư ổ mắt,
ung thư da vùng mặt và 2 bệnh nhân do chấn thương, đã giới thiệu và thử
nghiệm vạt dưới cằm ứng dụng trên lâm sàng và trình bày giải phẫu cuống
mạch máu dưới cằm. Vạt dưới cằm cho thấy nhiều ưu điểm so với vạt tự do
như thời gian phẫu thuật nhanh hơn, không sử dụng các dụng cụ chuyên biệt
vi phẫu… Từ kết quả trên, các tác giả trên thế giới cải tiến kỹ thuật mổ để
giảm thiểu thất bại của vạt, tiếp tục nghiên cứu ứng dụng của vạt này trong
các khuyết hổng khác vùng đầu cổ.

Vạt dưới cằm là vạt có cuống dùng động tĩnh mạch dưới cằm. Trong khi
động mạch dưới cằm tương đối hằng định thì tĩnh mạch mặt chung (do tĩnh
mạch dưới cằm đổ về) hồi lưu thay đổi về tĩnh mạch cảnh trong hay tĩnh
mạch cảnh ngồi. Do đó cần phải bảo tồn những tĩnh mạch này trong q
trình bóc tách lấy vạt dưới cằm.
Tại Việt Nam, từ năm 2014 vạt dưới cằm đã được dùng để che lấp khuyết
hổng ung thư vùng đầu cổ. Tác giả Lê Văn Cường 3 nghiên cứu hồi cứu 17
bệnh nhân dùng vạt dưới cằm trong đó có 7 trường hợp áp dụng kiểu vạt

.


.

2
ngược dịng. Đồn Minh Trơng 4 và Lê Văn Quảng 5 sử dụng vạt dưới cằm
trong ung thư hốc miệng, Nguyễn Văn Minh 6 dùng vạt dưới cằm trong ung
thư sàn miệng. Các nghiên cứu trên bước đầu đã cho kết quả tốt, tuy vậy vẫn
có một tỉ lệ nhỏ vạt bị hoại tử. Hiện nay, Việt Nam chưa có cơng trình nghiên
cứu cơng bố xác định về các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sống của vạt,
câu hỏi đặt ra là “ Kỹ thuật lấy vạt và những yếu tố nào liên quan đến tình
trạng sống của vạt dưới cằm?”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1. Xác định tỉ lệ sống và biến chứng của vạt dưới cằm.
2. Xác định kết quả phục hồi chức năng – thẩm mỹ của vạt dưới cằm.
3. Đánh giá hồi lưu tĩnh mạch mặt chung.

.



.

3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1.GIẢI PHẪU CUỐNG MẠCH MÁU DƯỚI CẰM
1.1.1 Hệ thống mạch máu phân bố qua cơ bám da cổ 7
Da vùng cổ được cung cấp máu nuôi từ nhánh động mạch dưới cằm, động
mạch mặt, động mạch giáp trên, động mạch ngang cổ, và động mạch chẩm.
Vùng da trên đòn được cung cấp máu bởi nhánh dưới đòn, động mạch ngực
trong, động mạch tuyến ức.
Cơ bám da cổ nằm trong lớp cân-mỡ dưới da và chia lớp cân-mỡ này làm
2 lớp. Lớp cân-mỡ nơng thì mỏng và cố định chặt cơ bám da cổ vào da. Lớp
cân-mỡ sâu là lớp cân lỏng lẻo và ít mỡ. Tĩnh mạch cảnh ngoài nằm trong lớp
cân-mỡ sâu. Lớp cân-mỡ sâu giúp cho cơ bám da cổ di động chống lại lớp cơ
xương bên dưới. Như vậy phần mô mềm vùng cổ được chia thành 3 lớp : lớp
cân-mỡ sâu, cơ bám da cổ, lớp cân-mỡ nông và da.
Đối với các nhánh động mạch, có 3 dạng phân bố mạch máu:
Dạng đầu tiên bắt nguồn từ nhánh động mạch tương đối lớn của động
mạch dưới cằm hay động mạch mặt. Thân chính của động mạch xuyên qua cả
hai lớp cân-mỡ sâu và cơ bám da cổ, đến lớp cân-mỡ nông và sau đó chạy dài
ở mặt phẳng dưới da. Sau khi xuyên qua cơ bám da cổ, mạch máu cung cấp
máu đến da với diện tích rộng.

.


.


4

Hình 1.1: Động mạch xuyên cơ bám da cổ chạy song song mặt phẳng dưới da
“Nguồn: Imanishi, 2005” 7
Dạng thứ hai, cũng xuất phát từ nhánh động mạch tương đối lớn của động
mạch dưới cằm hay động mạch mặt, thân chính của nhánh động mạch chạy
dài và tạo ra các nhánh mạch máu cho lớp cân-mỡ sâu. Mỗi nhánh mạch máu
xuyên qua cơ bám da cổ đến lớp cân-mỡ nông và lại chia nhánh một lần nữa ở
lớp dưới da. Mỗi mạch máu có dạng hình sao. Diện tích da của mỗi mạch máu
cung cấp thường nhỏ và phần da kế cận được phân bố bởi mạch máu dạng
đầu tiên.

Hình 1.2: Động mạch chạy dài và tạo ra các nhánh mạch máu cho lớp cân-mỡ
sâu “Nguồn: Imanishi, 2005” 7

.


.

5
Dạng thứ ba, xuất phát chủ yếu từ các nhánh mạch máu nhỏ của động mạch
giáp trên hay động mạch chẩm, nhánh động mạch xuyên qua cơ ức đòn chũm
hay cơ dưới móng đến da. Thân chính của nhánh động mạch đi lên trong lớp
cân-mỡ sâu và xuyên qua cơ bám da cổ đến lớp cân-mỡ nông và chia nhánh ở
lớp dưới da. Khi mạch máu đến cơ bám da cổ thì nó có dạng hình sao giống
như dạng thứ hai. Diện tích da của mỗi mạch máu cung cấp thì nhỏ.

Hình 1.3: Động mạch đi lên trong lớp cân-mỡ sâu và xuyên qua cơ bám da cổ
“Nguồn: Imanishi, 2005” 7

Bất kỳ nhánh động mạch cổ bên cũng chỉ cho một nhánh nuôi cơ bám da
cổ sau khi xuyên qua nó. Trong lớp cơ bám da cổ, mạch máu kết nối từ các
mạch máu nhỏ, và khơng có mạch máu chính nào ở lớp này. Thơng thường,
có nhiều nhánh xun đến mạng nối mạch máu ở lớp cơ dẹt như cơ ngực lớn,
cơ lưng rộng và cơ thang, nhưng rất ít nhánh xuyên đến mạng nối mạch máu
từ cơ bám da cổ. Đám rối mạch máu ở trong da và lớp cân-mỡ nơng hình
thành chủ yếu mạch máu dưới da, và hệ thống mạch này kết nối liên tục với
nhau. Đám rối mạch máu trong lớp cân-mỡ sâu được hình thành từ các nhánh

.


.

6
động mạch nhỏ, các mạch máu này kết nối liên tục tốt hơn mạng mạch máu ở
lớp cơ bám da cổ.
Qua hệ thống phân bố mạch máu xuyên qua cơ bám da cổ trên cho thấy vạt
đảo dưới cằm phải có ít nhất lớp cân-mỡ sâu và cơ bám da cổ.
1.1.2 Động mạch dưới cằm
Theo phân loại vạt da 8, vạt dưới cằm được xem là vạt trục, có cuống dùng
động tĩnh mạch dưới cằm là mạch máu chính.
Động mạch dưới cằm là một nhánh của động mạch mặt, xuất phát khoảng
5-6,5 cm từ điểm gốc của động mạch mặt. Nó có kích thước khoảng 1-3 mm.
Động mạch dưới cằm chạy theo hướng về phía trước và nằm giữa ở trên cơ
hàm móng và dưới xương hàm dưới. Theo tác giả Yilmaz 9, động mạch dưới
cằm là nhánh động mạch lớn nhất của động mạch mặt. Động mạch dưới cằm
đi nằm nông đối với tuyến dưới hàm trong 18/26 trường hợp (69%), 7 trường
hợp(26.9%) nằm giữa trên của tuyến dưới hàm và bờ dưới xương hàm, 1
trường hợp động mạch được tìm thấy đi xuyên qua tuyến dưới hàm 10.

Động mạch dưới cằm cung cấp các nhánh cho tuyến dưới hàm, cơ hàm
móng, cơ hai thân và cơ bám da cổ và từ đó cho ra các nhánh xuyên da, các
nhánh xuyên da hình thành đám rối dưới da nối tiếp với các nhánh bên cạnh.
Magden và cộng sự 10 ghi nhận động mạch dưới hàm nối với nhánh đối bên
trong 92% tử thi. Trong thời gian ban đầu, tỉ lệ vạt dưới thất bại cao khi bụng
trước cơ nhị thân khơng được lấy cùng vạt. Sau đó, bụng trước cơ nhị thân
được lấy cùng với vạt thì hồi lưu tĩnh mạch có cải thiện tốt hơn.
Khi đến lồi cằm, động mạch dưới cằm uốn cong quanh xương hàm dưới
chia ra 2 nhánh nông và sâu kết nối với động mạch môi dưới và động mạch
cằm nuôi vùng môi dưới. Động mạch dưới cằm nối với nhánh dưới lưỡi của
động mạch lưỡi và nối với nhánh hàm móng của động mạch ổ răng dưới.

.


.

7

Hình 1.4: Động mạch dưới cằm “Nguồn: Hussain A.S, 2006” 11
1.1.3 Tĩnh mạch dưới cằm
Theo tác giả Hung-Che Lin 12 tĩnh mạch dưới cằm đổ về tĩnh mạch mặt,
tĩnh mạch mặt kết hợp với nhánh trước của tĩnh mạch sau hàm đổ về tĩnh
mạch mặt chung. Trong nghiên cứu này với 70 bệnh nhân, Tĩnh mạch mặt
chung hồi lưu về tĩnh mạch cảnh trong (72.9%) và hồi lưu về tĩnh mạch cảnh
ngồi (27.1%). Có ít nhất một nhánh tĩnh mạch kết nối giữa tĩnh mạch mặt và
tĩnh mạch cảnh ngoài, vì thế có thể dùng tĩnh mạch cảnh ngồi của vạt trong
một số trường hợp biến thể của vạt dưới cằm.
Do đó, trong q trình lấy vạt đặc biệt là bệnh nhân có chỉ định nạo hạch
cổ bên, việc bảo tồn tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh ngoài là một

trong những yếu tố chính góp phần lấy vạt thành công.

.


.

8

Hình 1.5: Tĩnh mạch dưới cằm “Nguồn: Hussain A.S, 2006” 11
Phẫu thuật viên cần nắm rõ cấu trúc giải phẫu cuống mạch dưới cằm để
bảo đảm máu nuôi đến vạt, nhất là trong trường hợp sử dụng vạt ngược dòng.
1.2.ỨNG DỤNG VẠT DƯỚI CẰM
Năm 1993, lần đầu tiên Martin và công sự 2 giới thiệu vạt dưới cằm áp
dụng trên lâm sàng và giải phẫu cuống mạch máu dưới cằm. Kích thước vạt
có thể lên đến 7 x 18 cm gồm: da, mỡ dưới da, cơ bám da cổ, bụng trước cơ
nhị thân, một phần cơ hàm móng và có thể một phần xương hàm dưới nếu
cần. Mạch máu nuôi vạt ngày càng giảm đi khi càng xa vị trí hai góc hàm.
Mạch máu cung cấp cho vạt da nằm ngồi giới hạn của hai vị trí này thì
khơng tin cậy và có thể nhìn thấy sẹo vị trí cho vạt. Vì mạng kết nối mạch
máu vùng giữa cằm phong phú nên cuống vạt một bên vẫn có thể cung cấp
máu cho vùng đối bên 13. Vạt dưới cằm hai cuống cho khuyết hổng vùng môi
trên để tăng nguồn cung cấp máu. Các tác giả khác không đồng ý lý do này,
việc sử dụng vạt dưới cằm hai cuống làm hạn chế góc xoay và di chuyển vạt.
Từ đó, nhiều tác giả trên thế giới quan tâm và nghiên cứu ứng dụng của vạt
này để tái tạo khuyết hổng khác vùng đầu cổ. Vạt này có tỷ lệ biến chứng nơi
cho vạt thấp, không cần vi phẫu và cung xoay rộng nên được ứng dụng cho
khuyết hổng xa. Vạt có độ an tồn ung thư cao khi tạo hình da mặt, hốc

.



.

9
miệng, hầu vì khơng tăng tỷ lệ tái phát. Một lợi điểm khác là rút ngắn thời
gian nằm viện và rút ngắn thời gian mổ nên chi phí điều trị cũng thấp hơn so
với những trường hợp tạo hình bằng vi phẫu.
Năm 2018, Pevez và cộng sự 14 so sánh vạt dưới cằm và vạt tự do
cẳng tay ở nhóm bệnh nhân có diện tích khút hổng tương
tự về độ an toàn ung thư trong hốc miệng và khẩu hầu. Kết quả: tuổi
trung bình là 61,8 tuổi ở nhóm vạt đảo dưới cằm so với 57,9
tuổi ở nhóm vạt tự do ở cẳng tay. Khuyết hổng thường gặp
nhất nằm ở lưỡi với giải phẫu bệnh là carcinôm tế bào gai.
Thể tích khuyết hổng tương tự (Vạt dưới cằm, 38,79 cm3 ; vạt
tự do cẳng tay, 39,77 cm3). Thời gian gây mê vạt dưới cằm
ngắn hơn (815 so với 1.209 phút; P <0,001), thời gian phẫu
thuật ngắn hơn (653 so với 1,031 phút; P <0,001) và mất máu
ít hơn (223 so với 398 mL; P = 0.04). Tỷ lệ biến chứng tại vị trí
nhận thấp hơn ở nhóm vạt tự do cẳng tay (0,17 so với 0,42)
nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa về mặt thớng kê.
Như vậy, vạt dưới cằm giúp làm giảm thời gian phẫu thuật cũng như thời
gian nằm viện trong tái tạo những khuyết hổng trong vùng đầu cổ. Vạt dưới
cằm cũng là chọn lựa để tái tạo các khuyết hổng hốc miệng, mặt bên, nền sọ,
và trong phẫu thuật cắt tuyến mang tai.

.


.


10

Hình 1.6: Vạt dưới cằm tái tạo khuyết hổng lưỡi “Nguồn: Kramer, 2015”

15

Trong kỹ thuật lấy vạt cổ điển, vạt dưới cằm được bóc tách khỏi cơ hàm
móng. Trong vùng này, động mạch cung cấp máu đến các vạt nhỏ và có nhiều
nhánh tới các cấu trúc xung quanh bên ngồi của vạt. Đơi khi chỉ có một
nhánh xun từ động mạch dưới cằm cung cấp máu nuôi đến vạt 16,17. Bóc tách
khơng chính xác có thể gây nguy hiểm cho nguồn cung cấp máu nuôi vạt.
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy vạt thất bại do sung huyết tĩnh mạch
và hoại tử vạt một phần. Nhiều tác giả cố gắng đưa ra các phương pháp lấy
vạt nhằm giảm thiểu tỉ lệ thất bại. Năm 1997, Curran18 và cộng sự đã mô tả
chi tiết các bước lấy vạt nhằm làm tăng độ tin cậy trong tái tạo khuyết hổng
vùng đầu cổ. Và đến năm 2019, Zenga 19 đã hệ thống các bước trong phẫu tích
lấy vạt.

.


.

11

Hình 1.7: Vạt dưới cằm tạo hình khuyết hổng niêm mạc má
“Nguồn: Kramer, 2015”

15


Hình 1.8: Sử dụng ngón trỏ bóc tách cơ hàm móng “Nguồn: Zenga, 2019”

20

Sau khi cắt bụng trước cơ nhị thân cùng với vạt cho phép bóc tách cuống
mạch máu ở dưới, tác giả dùng ngón trỏ đặt dưới cơ cằm móng, kế cận xương
móng, bảo vệ thần kinh XII, xác định rõ mặt phẳng bóc tách nằm trên cơ hàm
móng, dùng dao điện tách cơ hàm móng và bụng trước cơ nhị thân dưới
hướng dẫn và bảo vệ của ngón trỏ.

.


.

12

Hình 1.9: Bóc tách mặt dưới cơ hàm móng ra khỏi xương hàm dưới
“Nguồn: Zenga, 2019”

20

Sau 3 năm Martin dùng vạt dưới cằm, Sterne và cộng sự 21 sử dụng vạt này
cho ung thư hốc miệng. 20 năm sau, vạt này đã được sử dụng rộng rãi cho tạo
hình khuyết hổng hốc miệng 20.

Hình 1.10: Khuyết hổng hầu sau cắt ung thư hạ hầu. E: vị trí khuyết hổng
hầu “Nguồn: Eldeeb H, 2012”


.

22