.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CAO NGỌC THẠCH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN
TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRÃI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CAO NGỌC THẠCH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN
TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRÃI

CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ HỌC VIÊN: 167201070
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN CÔNG KIỆT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả

Cao Ngọc Thạch

.



.

i

MỤC LỤC
Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................... iv
Thuật ngữ sử dụng và tiếng Anh tương ứng ....................................................... v
Danh mục các bảng ............................................................................................. vi
Danh mục các biểu đồ ......................................................................................... vii
Danh mục các hình vẽ ......................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................. 4
1.1. Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên .................................................................. 4
1.1.1. Sơ lược về phẫu thuật ghép giác mạc xuyên............................................. 4
1.1.2. Phân loại ................................................................................................... 5
1.2. Phương pháp ghép giác mạc xuyên ............................................................ 9
1.2.1. Chỉ định ghép giác mạc xuyên .................................................................. 9
1.2.2. Tần suất ..................................................................................................... 10
1.2.3. Kĩ thuật ghép giác mạc xuyên ................................................................... 12
1.2.4. Các biến chứng trong phẫu thuật ghép giác mạc xuyên ........................... 16
1.2.5. Các biến chứng sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên .............................. 17
1.2.6. Kết quả ghép giác mạc xuyên ................................................................... 21
1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ghép giác mạc xuyên .......... 24
1.3.1. Yếu tố liên quan đến người nhận .............................................................. 24
1.3.2. Yếu tố liên quan đến mảnh ghép ............................................................... 27
1.3.3. Yếu tố liên quan đến phẫu thuật................................................................ 28
1.3.4. Yếu tố liên quan đến biến chứng sau phẫu thuật ...................................... 29
1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước về ghép giác mạc xuyên .......... 31
1.4.1. Ngoài nước ................................................................................................ 31
1.4.2. Trong nước ................................................................................................ 32


.


.

ii

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 33
2.1.1. Dân số mục tiêu ......................................................................................... 33
2.1.2. Dân số chọn mẫu ...................................................................................... 33
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ................................................................................ 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................. 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 33
2.2.2. Cỡ mẫu ...................................................................................................... 34
2.2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................. 34
2.2.4. Các biến số nghiên cứu ............................................................................. 37
2.2.5. Xử lý và phân tích thống kê ...................................................................... 46
2.2.6. Vấn đề y đức ............................................................................................. 47
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 48
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu............................................................................ 48
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu ...................................................... 48
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu ................................................. 51
3.2. Kết quả phẫu thuật ....................................................................................... 55
3.2.1. Kết quả về chức năng ................................................................................ 55
3.2.2. Kết quả về giải phẫu .................................................................................. 59
3.2.3. Biến chứng phẫu thuật .............................................................................. 60
3.2.4. Kết quả chung của phẫu thuật ................................................................... 63
3.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ................................ 64

3.3.1. Yếu tố tiên lượng thành công về mặt chức năng ...................................... 64
3.3.2. Yếu tố tiên lượng thành công về mặt giải phẫu ........................................ 68
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN .............................................................................. 71
4.1. Bàn luận về đặc điểm mẫu nghiên cứu ........................................................ 71
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm dịch tễ ................................................................... 71

.


.

iii

4.1.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng ................................................................ 75
4.2. Bàn luận về kết quả phẫu thuật .................................................................... 81
4.2.1. Bàn luận kết quả điều trị về mặt chức năng ............................................ 82
4.2.2. Bàn luận về sự sống còn của mảnh ghép ................................................. 85
4.2.3. Bàn luận biến chứng trong và sau phẫu thuật ......................................... 89
4.2.4. Bàn luận kết quả chung của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên ............... 93
4.3. Bàn luận yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật ............................................ 98
4.3.1. Bàn luận yếu tố ảnh hưởng kết quả thị lực 12 tháng sau phẫu thuật ........ 98
4.3.2. Bàn luận yếu tố ảnh hưởng kết quả thành công về mặt giải phẫu ............ 101
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 111
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 113
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.



.

iv

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BBT

Bóng bàn tay

ĐLC

Độ lệch chuẩn

ĐNT

Đếm ngón tay

GM

Giác mạc
Tiếng Anh

BCVA

Best Corrected Visual Acuity

CI

Confidence Interval


.


.

v

THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG
Độ lệch chuẩn

Standard Deviation

Ghép giác mạc lớp trước sâu

Deep Anterior Lamellar
Keratoplasty

Ghép giác mạc lớp trước

Anterior Lamella Keratoplasty

Ghép giác mạc nhân tạo Boston

Boston Keratoprosthesis

Ghép giác mạc xun

Penetrating keratoplasty


Ghép nội mơ có màng Descemet

Descemet Membrane Endothelial
Keratoplasty

Ghép nội mô và một phần nhu mô

Descemet Stripping Automated

sau của giác mạc hiến

Endothelial Keratoplasty

Hội ghép giác mạc Úc

Australian Corneal Graft Registry

Nghiên cứu ghép giác mạc Singapore The Singapore Corneal Transplant
Study
Khoảng tin cậy

Confidence Interval

Nghiên cứu hợp tác về ghép giác mạc The collaborative corneal
transplantation studies
Nghiên cứu giác mạc người cho

Cornea Donor Study

Thị lực chỉnh kính tối đa


Best corrected visual acuity

.


.

vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Các đặc điểm liên quan đến bệnh lý gây sẹo đục giác mạc ...........51
Bảng 3.2. Các đặc điểm liên quan đến mảnh ghép giác mạc người cho ........54
Bảng 3.3. Kết quả khả năng sống còn của mảnh ghép tại thời điểm 1 năm ...59
Bảng 3.4. Biến chứng sau phẫu thuật..............................................................61
Bảng 3.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến phản ứng thải ghép ..............................62
Bảng 3.6. Kết quả chung của phẫu thuật ........................................................63
Bảng 3.7. Đặc điểm 14 trường hợp thất bại sau phẫu thuật 12 tháng .............64
Bảng 3.8. Phân tích đơn biến yếu tố liên quan khả năng hồi phục thị lực .....65
Bảng 3.9. Phân tích đa biến yếu tố liên quan khả năng hồi phục thị lực .......66
Bảng 3.10. Hồi quy đơn biến yếu tố liên quan kết quả thị lực .......................67
Bảng 3.11. Hồi quy đơn biến yếu tố liên quan kết quả giải phẫu ...................68
Bảng 3.12. Phân tích đa biến yếu tố liên quan thành cơng giải phẫu .............70
Bảng 4.1. So sánh tuổi trung bình với các nghiên cứu khác ...........................71
Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ về giới với các nghiên cứu khác ................................72
Bảng 4.3. So sánh phân bố nơi cư trú với các nghiên cứu khác .....................74
Bảng 4.4. So sánh tỉ lệ bệnh lý giác mạc có chỉ định ghép .............................75
Bảng 4.5. So sánh chất lượng mảnh ghép với các nghiên cứu khác ...............79
Bảng 4.6. So sánh thị lực sau phẫu thuật tại thời điểm 12 tháng ...................84
Bảng 4.7. So sánh kết quả giải phẫu sau phẫu thuật ......................................86

Bảng 4.8. So sánh tỉ lệ phản ứng thải ghép các nghiên cứu khác ...................89
Bảng 4.9. So sánh tỉ lệ glaucoma với các nghiên cứu khác ............................91
Bảng 4.10. So sánh tỉ lệ thất bại do thải ghép với các nghiên cứu khác ...... 94
Bảng 4.11. So sánh thị lực sau mổ theo chất lượng mảnh ghép .................. 100
Bảng 4.12. So sánh thị lực sau mổ ở nhóm có và khơng có biến chứng ..... 100

.


.

vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu ........................48
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu ..................................49
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo mắt được phẫu thuật .............................................49
Biểu đồ 3.4: Phân bố mắt được phẫu thuật theo năm .....................................50
Biểu đồ 3.5: Phân bố theo nơi cư trú ..............................................................50
Biểu đồ 3.6: Phân loại thị lực theo tổ chức y tế thế giới .................................52
Biểu đồ 3.7: Tình trạng tân mạch giác mạc trước phẫu thuật .........................53
Biểu đồ 3.8: Tình trạng thủy tinh thể trước phẫu thuật...................................53
Biểu đồ 3.9: Sự thay đổi thị lực theo các mốc thời gian .................................55
Biểu đồ 3.10: Thị lực cải thiện theo nhóm ......................................................56
Biểu đồ 3.11: Thị lực thập phân trước và sau phẫu thuật 1 năm ....................58
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ sống còn của mảnh ghép theo thời gian ...........................60

.



.

viii

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình 1.1: Vladimir Filatov và ca ghép giác mạc đầu tiên ..............................4
Hình 1.2: Các kỹ thuật ghép giác mạc ............................................................7
Hình 1.3: Các bước chuẩn bị nền ghép ...........................................................14
Hình 1.4: Khâu mảnh ghép vào nền ghép .......................................................16
Hình 1.5: Thải ghép biểu mơ giác mạc ...........................................................20
Hình 1.6: Thải ghép nội mơ giác mạc .............................................................21
Hình 1.7: Phân nhóm tân mạch giác mạc .......................................................25
Hình 1.8: Tân mạch giác mạc .........................................................................26
Hình 1.9: Glaucoma thứ phát do dính mống ...................................................31
Hình 2.1: Kĩ thuật ghép giác xuyên tại bệnh viện Nguyễn Trãi .....................36

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép giác mạc là phẫu thuật thay thế phần giác mạc bệnh lý của mắt
bằng tổ chức giác mạc lành. Ghép giác mạc là một trong những phẫu thuật
ghép mô được thực hiện sớm nhất, thực hiện nhiều nhất và có tỷ lệ thành cơng
cao nhất trong các phẫu thuật ghép mô, tạng. Lịch sử ghép giác mạc đã trải
qua hơn 150 năm với bề dày nghiên cứu của nhiều nhà khoa học trên thế giới.

Ngay từ những năm đầu thế kỷ XIX, những ca ghép đầu tiên đã được thực
hiện ở châu Âu. Phải đến những năm 60 của thế kỉ XX, kỹ thuật ghép giác
mạc mới được hoàn thiện một cách cơ bản.1 Nhờ các tiến bộ trong kỹ thuật
bảo quản giác mạc, sự phát triển của vi phẫu thuật, miễn dịch học, các thuốc
chống thải ghép mà ghép giác mạc đã có những bước phát triển mới, trở thành
một trong những biện pháp điều trị các bệnh lý giác mạc có hiệu quả cao.2
Ở nước ta, bệnh lý sẹo và đục giác mạc là một trong những nguyên
nhân gây mù hàng đầu. Nguyên nhân chủ yếu là viêm loét giác mạc, sẹo giác
mạc do loét giác mạc và chấn thương, loạn dưỡng giác mạc, bệnh lý giác mạc
bọng, ít gặp hơn là các bệnh lý giác mạc hình chóp, thối hóa giác mạc, đục
giác mạc bẩm sinh và một vài bệnh lý giác mạc khác.3 Phẫu thuật ghép giác
mạc xuyên là kĩ thuật trong đó toàn bộ các lớp của giác mạc bệnh lý được
thay bằng giác mạc lành. Trong gần 60 năm qua phẫu thuật ghép giác mạc
xuyên được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị các bệnh lý sẹo và đục
giác mạc.4 Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên đã được thực hiện ở Việt Nam từ
giữa thế kỉ XX nhưng số lượng hạn chế. Từ năm 2000, phẫu thuật ghép giác
mạc được thực hiện nhiều hơn và trở thành phẫu thuật thường qui trong điều
trị các bệnh lý giác mạc.3 Kết quả của phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố
như lựa chọn chỉ định, kĩ thuật phẫu thuật và đặc biệt q trình theo dõi, điều
trị sau phẫu thuật, phịng thải loại mảnh ghép.5,6

.


.

2

Tại bệnh viện Nguyễn Trãi, ghép giác mạc xuyên đã được thực hiện từ
năm 2015 nhưng vẫn chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phẫu thuật.

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật
ghép giác mạc xuyên tại bệnh viện Nguyễn Trãi”, chúng tôi muốn trả lời câu
hỏi: Hiệu quả thật sự cũng như các yếu tố ảnh hưởng kết quả của phẫu thuật
ghép giác mạc xuyên như thế nào? nhằm đem lại kết quả tốt nhất cho người
bệnh.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
- Xác định tỷ lệ thành công về mặt chức năng, giải phẫu và các biến
chứng của phẫu thuật.
- Khảo sát yếu tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật về mặt chức năng và giải
phẫu.

.


.

4

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên
1.1.1. Sơ lược về phẫu thuật ghép giác mạc xuyên
Năm 1824, Reisinger (1768-1855) đề nghị thay thế một giác mạc đục

bằng giác mạc thú vật. Ông đặt tên cuộc giải phẫu này là "Kératoplastic", từ
mà ngày nay người ta vẫn dùng để chỉ phẫu thuật ghép giác mạc.4 Sự phát
triển của đèn khe cuối thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX cho phép nghiên cứu chi
tiết cấu trúc giác mạc. Những năm đầu của thế kỷ XX, Edward Zirm (1906)
đã tiến hành ghép giác mạc xuyên trên người.1 Filatov (1935) đã tiến hành
những trường hợp ghép giác mạc từ tử thi, tác giả là người đầu tiên sử dụng
giác mạc từ những người mới chết và ứng dụng rộng rãi ghép giác mạc trong
điều trị bệnh lý giác mạc.7

Hình 1.1: Vladimir Filatov và ca ghép giác mạc đầu tiên
Nguồn: Introduction to Eye Banking: A Handbook and Manual (2003).7
Những năm 60 của thế kỷ XX, phẫu thuật ghép giác mạc cơ bản đã
được hoàn thiện. Các tác giả đã đưa ra chỉ định, chống chỉ định của ghép giác

.


.

5

mạc, phương pháp bảo quản mảnh ghép. Tuy nhiên đến những năm cuối của
thế kỷ XX, với sự tiến bộ của vi phẫu thuật và miễn dịch học, các thuốc chống
thải ghép thì phẫu thuật ghép giác mạc mới có những phát triển vượt bậc trở
thành một trong những phương pháp hiệu quả điều trị các bệnh lý giác mạc.
Đặc biệt với sự ra đời của Ngân hàng mắt giúp lưu trữ, xử lý, bảo quản và
phân phối mảnh ghép, phẫu thuật ghép giác mạc trở thành phẫu thuật thường
quy trên thế giới.1
Ở nước ta, tác giả Nguyễn Đình Cát đã tiến hành trường hợp ghép giác
mạc xuyên đầu tiên vào năm 1950. Nhưng chiến tranh kéo dài hàng chục năm

và những hậu quả của nó đã kiềm hãm sự phát triển về mặt kĩ thuật cũng như
sự ứng dụng rộng rãi. Ngoài ra do thiếu cơ sở pháp lý và ảnh hưởng của
phong tục tập quán nên nguồn cung cấp giác mạc rất hạn chế. Tình hình hiện
tại đã có nhiều thuận lợi cho sự phát triển ghép giác mạc, luật hiến các mô
tạng dùng trong y học đã được Quốc hội thông qua, sự ra đời của ngân hàng
mắt tại Hà Nội và Thành Phố Hồ Chí Minh đã tạo cơ sở pháp lý và nguồn
cung cấp nguyên liệu ghép phong phú hơn. Năm 1992, tác giả Hoàng Thị
Minh Châu đã nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm phương pháp ghép giác
mạc xuyên.8 Năm 2008, tác giả Phạm Ngọc Đông đã nghiên cứu ghép giác
mạc xuyên điều trị các trường hợp viêm loét giác mạc nặng.9 Tác giả Lê Xuân
Cung nghiên cứu ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh loạn dưỡng giác mạc di
truyền.10
1.1.2. Phân loại
1.1.2.1. Theo mục đích ghép
Dựa trên mục đích ghép, phẫu thuật ghép giác mạc xuyên được chia làm 3
loại:

.


.

6

Ghép quang học: Đây là phương pháp phẫu thuật thay thế phần giác
mạc bị đục hoặc biến dạng bằng phần giác mạc bình thường, trong suốt. Mục
tiêu chủ yếu là cải thiện thị lực cho bệnh nhân. Thường được chỉ định ghép
giác mạc xuyên và chiếm tới 90% số ca ghép giác mạc trên thế giới.1 Chỉ định
trong bệnh lý đục giác mạc khơng có tình trạng nhiễm trùng cấp do sẹo sau
viêm loét giác mạc, chấn thương cũ, giác mạc bị đục do các bệnh thối hóa

hay loạn dưỡng nhu mô, nội mô, bệnh lý giác mạc bọng, bệnh lý giác mạc
hình chóp, ghép lại.
Ghép giác mạc điều trị: hay cịn gọi là ghép giác mạc nóng được chỉ
định để loại bỏ tổ chức chứa tác nhân gây bệnh khi tất cả các biện pháp điều
trị khác thất bại. Giác mạc bị nhiễm khuẩn, nấm, a-míp, q trình điều trị kéo
dài, có nguy cơ biến chứng thủng, đe dọa sự toàn vẹn của nhãn cầu và viêm
tiến triển vào phần sau nhãn cầu, như gây viêm mủ nội nhãn. Ghép giác mạc
điều trị can thiệp vào quá trình nhiễm trùng bằng cách loại bỏ tối đa số lượng
các tác nhân gây bệnh tới mức có thể điều trị được bằng các thuốc kháng sinh,
chống viêm hoặc hệ miễn dịch của cơ thể. Ngoài tác dụng bảo tồn nhãn cầu,
ghép cũng có tác dụng làm cải thiện độ trong của giác mạc và nhờ vậy thị lực
được cải thiện một phần. Vì vậy, khác với ghép quang học, mục tiêu chính là
phục hồi thị lực cho bệnh nhân, cịn trong ghép điều trị, đây là mục tiêu thứ
yếu. Thị lực chỉ phục hồi được trong một số trường hợp.9
Ghép bảo tồn: Mục đích tái tạo lại giải phẫu của giác mạc và bảo tồn sự
toàn vẹn của nhãn cầu. Ghép bảo tồn không mang lại thị lực, chỉ định trên
những mắt đã mất chức năng.
1.1.2.2. Theo phương pháp ghép
Hiện nay có nhiều phương pháp ghép giác mạc được áp dụng. Ghép
giác mạc lớp (ghép giác mạc lớp trước, ghép giác mạc lớp trước sâu, ghép nội

.


.

7

mơ và màng Descemet) với mục đích thay thế từng lớp giác mạc bị tổn
thương và ghép giác mạc xuyên (thay thế toàn bộ các lớp của giác mạc bệnh

lý bằng giác mạc lành) và ghép giác mạc nhân tạo. Ghép giác mạc xuyên là
phương pháp ghép giác mạc phổ biến nhất hiện nay.
Biểu mơ
Màng Bowman
Nhu mơ
Màng Descemet
Tiền phịng
Nội mơ

Hình 1.2: Các kĩ thuật ghép giác mạc
A. Các lớp giác mạc; B. Ghép xuyên; C. Ghép giác mạc nhân tạo;
D. Ghép giác mạc lớp trước sâu; E,F. Ghép nội mô giác mạc.
Nguồn: Rock T và cộng sự (2017).1
- Ghép giác mạc xun: Phương pháp ghép giác mạc trong đó tồn bộ
các lớp của giác mạc bệnh lý được thay bằng giác mạc lành. Ghép giác mạc
xuyên có tỷ lệ thành cơng cao, đặc biệt là với nhóm ghép giác mạc quang học
tỷ lệ thành cơng có thể lên đến 90% trong nhiều nghiên cứu.11,12 Được chỉ
định rộng rãi khi sẹo giác mạc dày, giác mạc hình chóp, loạn dưỡng hay thoái

.


.

8

hóa giác mạc, bệnh lý giác mạc bọng, điều trị các trường hợp viêm loét kéo
dài, chấn thương xuyên rách giác mạc, bảo tồn nhãn cầu. Mối quan tâm lớn
nhất sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên là thải loại mảnh ghép và điều trị
các bệnh lí mảnh ghép. Số lượng ghép giác mạc xuyên rất cao ở các nước lạc

hậu kém phát triển do tỷ lệ mắc các bệnh sẹo đục giác mạc do nhiễm trùng,
chấn thương trong công nghiệp, nông nghiệp rất nhiều.3,9 Tại các nước phát
triển chủ yếu do các bệnh giác mạc hình chóp, thối hóa, loạn dưỡng giác mạc
hoặc sẹo giác mạc sau khi bị viêm loét giác mạc tái phát nhiều lần do Herpes
Simplex.
Ghép giác mạc lớp trước: Phương pháp ghép một phần chiều dày lớp
nhu mô giác mạc. Tỉ lệ thải loại ghép thấp hơn, lớp tế bào nội mô được bảo
tồn, phục hồi thị lực nhanh và sự liền vết thương tốt hơn. Tuy nhiên ghép giác
mạc lớp trước nên được chỉ định trong các trường hợp sẹo ở lớp nhu mô trước
giác mạc như biến chứng sau phẫu thuật khúc xạ, bệnh lý bề mặt giác mạc
như bỏng giác mạc do hóa chất hoặc nhiệt, sẹo nhu mơ giác mạc nơng.
Ghép giác mạc lớp sâu: Phương pháp ghép giác mạc trong đó biểu mơ,
màng Bowman và nhu mơ của giác mạc bệnh lý được thay thế bằng tổ chức
giác mạc lành, chỉ để lại màng Descemet và nội mô. Giác mạc người nhận
được tách và cắt bỏ tồn bộ biểu mơ, màng Bowman và nhu mơ chỉ cịn lại
màng Descemet. Mảnh giác mạc của người hiến ghép cho mắt bệnh sau khi
bóc tách bỏ màng Descemet. Khâu cố định mảnh ghép vào nền ghép.
Ghép nội mô giác mạc: Phương pháp phẫu thuật ghép giác mạc chỉ thay
thế lớp tế bào nội mơ, phần nhu mơ giác mạc phía trước khơng thay thế. Vì tế
bào nội mơ khơng đứng riêng lẻ nên muốn ghép tế bào nội mơ thì có thể ghép
thay thế màng Descemet đơn thuần hoặc ghép mảnh ghép có màng Descemet
và một phần nhu mô sau của giác mạc hiến.

.


.

9


Ghép giác mạc nhân tạo: Được thực hiện đầu tiên bởi phẫu thuật viên
người Ý Benedetto Strampelli vào năm 1960 và đã được chấp thuận bởi Hiệp
hội thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ vào năm 1992.1 Giác mạc nhân tạo chứa đĩa
quang học và đĩa tạo hình được đặt giữa mảnh ghép người nhận hay chính
trên mơ giác mạc bệnh lý của bệnh nhân. Giác mạc nhân tạo sau đó được
khâu vào mảnh ghép giác mạc đã thất bại hay trên chính giác mạc của bệnh
nhân. Ghép giác mạc nhân tạo là phương pháp cuối cùng khi bệnh nhân
không thể thực hiện các phương pháp ghép giác mạc khác.
1.2. Phương pháp ghép giác mạc xuyên
1.2.1. Chỉ định ghép giác mạc xuyên
Các bệnh lý giác mạc có chỉ định ghép giác mạc xuyên rất đa dạng,
nhìn chung đa số thuộc các nhóm bệnh lý sau đây:1,4,10,11
- Các bệnh lý nhiễm trùng gây lt giác mạc điều trị nội khoa khơng
hiệu quả
• Loét giác mạc do vi khuẩn.
• Loét giác mạc do virus.
• Loét giác mạc do nấm và Acanthamoeba.
- Sẹo giác mạc
• Sau nhiễm trùng.
• Sau chấn thương.
- Loạn dưỡng giác mạc
• Loạn dưỡng nhu mơ (dạng hạt, dạng lưới, dạng đốm)
• Loạn dưỡng màng Descemet và nội mơ (loạn dưỡng nội mô
Fuchs, loạn dưỡng nội mô bẩm sinh di truyền).
- Các bệnh lý giãn phình giác mạc:

.


.


10

• Giác mạc hình chóp
• Giác mạc hình cầu
• Giãn phình giác mạc sau phẫu thuật khúc xạ
- Bệnh lý giác mạc bọng (có hoặc khơng có thủy tinh thể)
- Bệnh lý khác
• Ghép lại
• Bỏng mắt
• Đục giác mạc bẩm sinh
• Các bệnh lý viêm lt giác mạc khơng do nhiễm trùng
1.2.2 Tần suất
Chỉ định của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên có nhiều thay đổi theo
thời gian, tùy vào sự phát triển của những kĩ thuật ghép giác mạc cũng như
tùy theo mơ hình bệnh tật của từng vùng, từng quốc gia và các điều kiện về
nguồn nhân lực, trang thiết kĩ thuật của từng khu vực.
Ở các nước phát triển, chỉ định chính của ghép giác mạc xun là bệnh
giác mạc hình chóp và ghép lại, tiếp theo đó là bệnh lý giác mạc bọng, loạn
dưỡng giác mạc. Trong khi đó các bệnh lý viêm loét giác mạc hoặc sẹo giác
mạc do viêm loét, chấn thương chiếm tỉ lệ rất thấp. Tại Anh, theo nghiên cứu
của Beckingsale và cộng sự, tỉ lệ ghép giác mạc xuyên chiếm tỉ lệ cao nhất là
ghép lại (40,9%) và bệnh lý giác mạc chóp (15%), tỉ lệ ghép do loét giác mạc
chỉ chiếm 5,9%.13 Tương tự, theo báo cáo của Rahman và cộng sự từ 2007
đến 2008 chỉ định ghép giác mạc xuyên chủ yếu là bệnh lý giác mạc chóp
(24%), bệnh lý giác mạc bọng (22%), ghép lại (20%), và loạn dưỡng giác mạc
(14%), ngược lại chỉ định ghép giác mạc xuyên do sẹo sau viêm loét giác mạc
rất thấp.14 Tại Canada, tỉ lệ ghép giác mạc xuyên chiếm tỉ lệ cao nhất là ghép
lại (30%).16 Tại Thụy Điển trong 3 năm từ 1996 – 1998 chỉ định ghép giác


.


.

11

mạc xuyên chủ yếu là bệnh giác mạc bọng (34,6%), ghép lại (22,4%), bệnh
giác mạc hình chóp (10%), loạn dưỡng Fuchs (7,6%), còn sẹo giác mạc sau
loét giác mạc (2,8%) có tỉ lệ rất thấp.16 Tại Đức, trong số 1.200 ca ghép giác
mạc từ 2001 - 2010, bệnh giác mạc chóp là chỉ định hàng đầu (25,5%), tiếp
đến là loạn dưỡng giác mạc (21,2%), các chỉ định do sẹo giác mạc do loét
giác mạc và chấn thương ít gặp hơn. Các tác giả nhận thấy chỉ định ghép giác
mạc do bệnh giác mạc hình chóp, loạn dưỡng Fuchs tăng có ý nghĩa thống kê
và chỉ định ghép giác mạc do sẹo đục giác mạc do viêm nhiễm giảm rõ rệt.17
Ngoài ra, tại các quốc gia phát triển khác như Iran, New Zealand, Thổ Nhĩ
Kỳ, Vương Quốc Bahrain bệnh giác mạc hình chóp và bệnh lý giác mạc bọng
là chỉ định thường xuyên nhất.18,19,20,21
Ở các nước đang phát triển, số lượng ghép giác mạc xuyên cao do tỷ lệ
mắc các bệnh sẹo đục giác mạc sau nhiễm trùng, chấn thương trong cơng
nghiệp, nơng nghiệp, sau bỏng mắt do hóa chất chiếm tỉ lệ rất cao. Tại
Malaysia, sẹo đục giác mạc do viêm loét giác mạc và chấn thương là chỉ định
ghép nhiều nhất (20%).22 Tại Trung Quốc, chỉ định ghép thường gặp nhất là
viêm loét giác mạc (49%), tiếp theo là sẹo đục giác mạc (16%), bệnh giác
mạc hình chóp (13%), bệnh giác mạc bọng (7%), ghép lại (5%) và loạn dưỡng
giác mạc di truyền (4%).23 Sẹo đục giác mạc do viêm loét và chấn thương
cũng là chỉ định ghép nhiều nhất trong các nghiên cứu ở Ấn Độ (28,1%).24,25
Tại Việt Nam, Trương Như Hân và Phạm Ngọc Đông đã tiến hành
đánh giá kết quả trong 10 năm, từ năm 2002 - 2011, có 1049 bệnh nhân ghép
giác mạc.3 Trong đó tỉ lệ các bệnh theo thứ tự giảm dần lần lượt là viêm loét

giác mạc (53.4%), sẹo đục giác mạc (18.3%), loạn dưỡng giác mạc bẩm sinh
di truyền (9.4%), ghép lại (6.5%), bệnh giác mạc bọng sau mổ thủy tinh thể
(4.1%), bỏng giác mạc (4%), giác mạc hình chóp (1.4%), thối hóa giác mạc
(0.6%), mờ đục giác mạc bẩm sinh (0.5%). Viêm loét giác mạc luôn là chỉ

.


.

12

định chiếm tỉ lệ nhiều nhất qua các năm. Sẹo đục giác mạc tại Việt Nam là chỉ
định ghép nhiều thứ hai. Nguyên nhân gây sẹo đục giác mạc chủ yếu do viêm
loét giác mạc, sẹo đục giác mạc do chấn thương và một số nguyên nhân khác.
Ghép lại chiếm 6,5%, là chỉ định nhiều thứ tư của ghép giác mạc. Ghép giác
mạc do bệnh giác mạc bọng sau mổ thể thủy tinh có 43 mắt, chiếm 4,1%. Với
số lượng phẫu thuật mổ đục thể thủy tinh ở nước ta ngày càng tăng, số bệnh
nhân bị bệnh giác mạc bọng sau mổ cũng sẽ tăng cao hơn. Trong 10 năm
(2002 - 2011), chỉ định ghép giác mạc ở nước ta tương đương các nước đang
phát triển khác và giai đoạn đầu tiên của các nước phát triển trên thế giới.3
1.2.3. Kĩ thuật ghép giác mạc xuyên
Các bước trong phẫu thuật ghép giác mạc xuyên có thể khác nhau tùy
vào các phẫu thuật viên nhưng hai nguyên tắc chính cần chú ý đó chính là
canh chỉnh mép mổ giữa mảnh ghép và nền ghép tốt để hạn chế tối thiểu tình
trạng loạn thị sau mổ và tránh làm tổn thương tế bào nội mơ. Nhìn chung
phẫu thuật ghép giác xun bao gồm các bước cơ bản như sau:
1.2.3.1. Chuẩn bị nền ghép
Đặt vòng cố định củng mạc: Hỗ trợ giữ vững cấu trúc và hình dạng
củng mạc và nhãn cầu sau khi khoan giác mạc người nhận. Một phương pháp

khác đó là đặt một nốt chỉ khâu lên giác mạc rìa thay vì đặt vịng cố định củng
mạc, đặc biệt trên những bệnh nhân còn thủy tinh thể khi mà khả năng biến
dạng củng mạc ít xảy ra hơn. Một số quan điểm khác lại khơng sử dụng cả
vịng cố định củng mạc hay nốt chỉ cố định khâu vào vùng rìa giác mạc nhằm
tránh gây ra tình trạng biến dạng nhãn cầu và gây ra loạn thị sau mổ.26
Đánh dấu trên giác mạc người nhận: Phẫu thuật viên xác định vị trí
trung tâm để tiến hành khoan trên giác mạc người nhận. Thường thì mảnh
ghép người cho được ghép vào thay thế phần trung tâm giác mạc người nhận

.


.

13

hoặc ghép vào thay thế phần giác mạc nằm ngay phía trên diện đồng tử hơi
chếch về phía mũi. Nếu vị trí giác mạc trung tâm nằm cách xa vị trí trung tâm
đồng tử thì nên chọn điểm trung gian giữa 2 vị trí trên. Trong trường hợp giác
mạc hình chóp nên chọn phần chóp giác mạc dãn phình nằm hơi lệch xuống
phía dưới để khoan bỏ, giảm nguy cơ tái phát về sau. Sau khi đã xác định
điểm trung tâm, ấn nhẹ trephine trên bề mặt giác mạc để xác định vịng trịn
sẽ cắt trên giác mạc. Đường kính vòng tròn này được xác định dựa vào nhiều
yếu tố: kích thước sẹo giác mạc người nhận, bệnh lý, nguy cơ thải ghép.4
Khoan giác mạc người nhận tạo nền ghép: Tạo lỗ phụ ở gần rìa giác
mạc, bơm nhầy vào tiền phịng. Đặt khoan vng góc với bề mặt giác mạc, ấn
một lực vừa đủ lên giác mạc và xoay lưỡi dao để khoan giác mạc, có thể điều
chỉnh chiều cao lưỡi dao để cắt gần đến lớp màng Descemet hoặc cắt toàn bộ
bề dày giác mạc. Nếu lựa chọn phương pháp khoan gần đến lớp Descemet,
chọc mở tiền phòng ở đường khoan, rồi dùng kéo cắt theo đường khoan để lấy

bỏ giác mạc bệnh lý. Nếu lựa chọn phương pháp khoan toàn bộ chiều dày giác
mạc, khoan đến khi thấy thủy dịch thốt ra thì ngừng, tiếp tục dùng kéo cắt
theo đường khoan tại vị trí đã vào tiền phịng. Trong nghiên cứu của
Satitpitakul V, kích thước nền ghép mảnh ghép không ảnh hưởng nhiều đến
mức độ loạn thị sau mổ.27

.


.

14

Hình 1.3. Các bước chuẩn bị nền ghép
A. Đặt đai củng mạc; B. Đánh dấu trên giác mạc người nhận; C. Khoan
giác mạc người nhận; D. Cắt giác mạc người nhận bằng kéo giác mạc
Nguồn: Chan CC và cộng sự - Cornea 5th (2022).4
1.2.3.2. Chuẩn bị mảnh ghép
Khoan giác mạc người cho tạo mảnh ghép: đặt mảnh ghép giác mạc
người hiến lên thớt silicon, mặt biểu mô quay xuống dưới, mặt nội mô quay
lên trên. Dùng khoan xuyên thủng lấy được mảnh ghép. Kích thước mảnh
ghép lớn hơn nền ghép từ 0,25 đến 0,5 mm. Khi sử dụng mảnh ghép có đường
kính lớn hơn nền ghép sẽ hạn chế được tình trạng rị mép mổ và glaucoma sau
phẫu thuật.28 Tuy nhiên các nghiên cứu đã cho thấy rằng độ cong của giác
mạc tăng lên sau mổ gây cận thị cao hơn so với những trường hợp sử dụng
mảnh ghép có cùng đường kính với nền ghép. Trong khi đó đối với trường

.