CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
TS. BS. TRẦN THANH HÙNG


BỆNH PARKINSON
giai đoạn sớm

giai đoạn tiến triển

• triệu chứng vận động
• triệu chứng ngồi vận động

• triệu chứng vận động
• triệu chứng ngoài vận động


BỆNH PARKINSON: THÁCH THỨC LÂM
SÀNG NGÀY CÀNG TĂNG
 Đứn g t h ứ 2 t r on g cá c bện h lý t h ố i
h óa t h ầ n k in h t h ườn g gặ p n h ấ t
đứn g s a u bện h Alzh eim er

Nhưng
....

Genetics

Thối hóa các tế
bào dopaminner gic

 Tìn h t r ạ n g t h oá i h óa t h ầ n k in h ph á t
t r iển n h a n h n h ấ t

Triệu chứng
vận động
P D P ar k inson disease

Mơi trường

Triệu chứng
ngồivận
động

PD h iện được ch o là bắ t
n guồn t ừ s ự t ươn g t á c
ph ức t ạ p giữa cá c yếu t ố
di t r uyền và m ôi t r ườn g
ả n h h ưởn g đến m ột s ố
quá t r ìn h t ế bà o


THỜI GIAN TIẾN TRIỂN CÁC GIAI ĐOẠN PD


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ SỚM KIỂM SOÁT TRIỆU
CHỨNG
Triệu ch ứn g vậ n độn g
Levodopa
Ức ch ế MAO- B
r asagiline, selegiline,

safinamide

DAs ( n guồn gốc er got )
br omocr iptine, caber r goline,
per golide, lisur ide

DAs ( k h ôn g n guồn gốc er got )
pr amipexole, r opinir ole,
r otigotine

Kh á n g ch olin er gic
tr iphexyphenidil

Am a n t a din e

Tr iệu ch ứn g n goà i vậ n độn g
Rối loạ n h à n h vi giấ c n gủ REM
Clonazepam

Melatonin
Lo â u

Benzodiazepines
Buspirone
SSRIs
Liệu pháp hành vi nhận thức
Tr ầ m cả m

SNRIs
SSRIs


Tá o bón

Prebiotic fibers/ probiotics
Macrogol
Lubiprostone
Rối loạ n k iểm s ố t xun g độn g

Ngưng đồng vận dopamin
Chỉnh liều Levodopa


KHUYẾN CÁO AAN: CÁ THỂ HÓA ĐIỀU TRỊ SỚM

Câ n n h ắ c dựa t r ên bện h n h â n

Câ n n h ắ c dựa t r ên t h uốc

Tuổi t h ời điểm ch ẩ n đoá n

 Hiệu quả k iểm s oá t t r iệu ch ứn g

Tr iệu ch ứn g vậ n độn g

 Tá c dụn g ph ụ/ t ín h dun g n ạ p

Tr iệu ch ứn g n goà i vậ n độn g

 Tá c dụn g t iềm t à n g đối với diễn biến bện h


Mức độ m ấ t ch ức n ă n g
Điều k iện t r ước đó

“ Bá c s ĩ lâ m s à n g n ên t ư vấ n ch o bện h n h â n
m ắ c bện h PD s ớm về lợi ích và n guy cơ của

Đặ c t r ưn g t ín h cá ch

liệu ph á p ba n đầ u bằ n g levodopa , DA và t h uốc

Th uốc đa n g s ử dụn g

ức ch ế MAO- B dựa t r ên đặ c điểm bện h của
t ừn g bện h n h â n .”


GIÁ TRỊ LIỆU PHÁP PHỐI HỢP LIỀU THẤP

Kết h ợp cá c liệu ph á p h iện có ở liều t h ấ p có k h ả
n ă n g cả i t h iện h iệu quả đồn g t h ời giả m n guy cơ
t á c dụn g ph ụ
DA + ức ch ế MAO- B có t h ể t ă n g cườn g t r uyền
dopa m in er gic t r on g gia i đoạ n đầ u t h ôn g qua cơ
ch ế r iên g biệt và có k h ả n ă n g h iệp đồn g

P2 B0 0 1 là s ự k ết h ợp m ột lầ n m ỗi n gà y của
 Pr a m ipexole ( 0 .6 m g)
 Ra s a gilin e ( 0 .75 m g)



ĐÍCH CHỌN LỌC CÁC THỦ THỂ DOPAMIN D1/D5
Nhóm t h ụ t h ể D1

Nh óm t h ụ t h ể D2

Bao gồm thụ thể D1 và D5
Chủ yếu truyền tín hiệu thơng qua kích thích
tiểu đơ n vị protein G (𝐺𝐺𝐺𝐺𝑠𝑠 )
Kích thích sản xuất cAMP
Biểu hiện ở tế bào thần kinh sau synape

Bao gồm thụ thể D2, D3, D4
Tham gia ứ c chế tiểu đơ n vị protein G (𝐺𝐺𝐺𝐺𝑖𝑖/𝑜𝑜 )

Liên quan đến tác dụng chống bệnh
Parkinson

Liên quan đến tác dụng chống bệnh
Parkinson và tác dụng phụ thư ờ ng gặp

Ức chế sản xuất cAMP
Biểu hiện ở tế bào thần kinh trư ớ c
và sau synape

Nhắm mục tiêu vào thụ thể D1/ D5 có thể cải thiện các triệu chứ ng vận động đồng thờ i giảm thiểu tác dụng phụ
điển hình của các tác nhân có hoạt tính dopaminergic khơng chọn lọc
Các nghiên cứ u pha 3 hiện đang đánh giá đồng vận từ ng phần D1/ D5 bằng đư ờ ng uống, ngày 1 lần, tavapadon- ở
bệnh nhân mắc bệnh PD giai đoạn đầu và muộn



PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TIỀM NĂNG
Đích tác động/Mơ tả
Alpha-synuclein

GBA

LRRK2

Yếu tố dinh dưỡng thần kinh
Thuốc bệnh khác

Cơ sở lý luận
Các yếu tố đang nghiên cứu
Protein hình thành các khối độc hại trong  Anle 138b
một số tế bào của người bị bệnh PD
 BIIB055
 NPT088
 PD01A
 RO7046015
 GZ/SAR402671
Đột biến trong gen GBA dường như có
liên quan đến PD và có liên quan đến các  LTI-291
loại rối loạn chức năng tế bào cụ thể.
Những đột biến trong gen LRRK2 liên
 DNL201
quan đến hoạt động mạnh mẽ hơn là của
protein LRRK2
Giúp phục hồi và bảo vệ tế bào thần kinh

 GDNF

 CDNF





Exenatide
Inosine
Isradipine
Nilotinib


THỜI GIAN TIẾN TRIỂN CÁC GIAI ĐOẠN PD


TRIỆU CHỨNG PD TIẾN TRIỂN
Triệu ch ứn g ch ín h
( Đá p ứn g Dopa m in e)

Tr iệu ch ứn g t r ục
( Kh ôn g Đá p ứn g Dopa m in e)

Tr iệu ch ứn g n goà i vậ n độn g

Chậm vận động

Freezing dáng đi

Sa sút trí tuệ và tâm thần


Cứ ng cơ

Tư thế mất ổn định

Lo âu

Run

Bất thư ờ ng giọng nói

Rối loạn thần kinh tự chủ

Bất thư ờ ng dáng đi

Nuốt khó

Rối loạn giấc ngủ


DAO ĐỘNG VẬN ĐỘNG VÀ CỬA SỔ ĐIỀU TRỊ HẸP


ĐIỀU TRỊ LOẠN VẬN ĐỘNG

Xá c địn h t h à n h ph ầ n , t h ời gia n và

Xá c địn h n h ư t h ế n à o ?

t á c độn g


Nh ậ t k ý bện h n h â n

Loạn vậ n độn g xả y r a k h i n à o ?
Loạ n vậ n độn g xả y r a k éo dà i ba o lâ u?
Có t á c độn g đến ch ức n ă n g cuộc s ốn g ?

Gh i lạ i t h ời gia n và liều PD Rx
Tỉ lệ q 1/ 2 h oặ c 1 giờ
“ bậ t ” k h ôn g loạ n vậ n độn g,
“ bậ t ” loạ n vậ n độn g k h ôn g
gâ y t r ở n gạ i, “ bậ t ” loạ n vậ n
độn g gâ y t r ở n gạ i, “ t ắ t ”


DAO ĐỘNG VẬN ĐỘNG


ĐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC LÊN CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG
Tậ p t h ể dục và vậ t lý t r ị liệu: Cả i t h iện cá c t r iệu ch ứn g vậ n độn g, k h í s ắ c và ph ả n ứn g với
điều t r ị ( giả m cá c t r iệu ch ứn g “ t ắ t ” )
Chế độ ă n uốn g: Tr á n h t iêu t h ụ pr ot ein t r on g quá t r ìn h dùn g t h uốc giúp cả i t h iện s ự h ấ p
t h ụ levodopa ( cả i t h iện cá c t r iệu ch ứn g) , bữa ă n n h iều ch ấ t béo là m ch ậ m h ấ p t h u và giả m
lượn g h ấ p t h u n h ưn g có k h ả n ă n g k éo dà i t h ời gia n có lợi
Giấ c n gủ: Lợi ích t r iệu ch ứn g và o s á n g s ớm , lợi ích về n h ậ n t h ức và t â m t h ầ n ( t r iệu ch ứn g
“ bậ t ” và “ t ắ t ” )
Lượn g dịch uốn g và o: t r iệu ch ứn g t ự ch ủ, h ạ h uyết á p t ư t h ế ( t r iệu ch ứn g “ t ắ t ” )
Liệu ph á p h à n h vi n h ậ n t h ức: Mấ t độn g lực, k h í s ắ c, ả n h h ưởn g đến cá c t r iệu ch ứn g “ bậ t ”
và “ t ắ t ” , lo â u có t h ể là m t r ầ m t r ọn g t h êm loạ n vậ n độn g



ĐIỀU TRỊ DAO ĐỘNG VẬN ĐỘNG
Tối ưu h óa điều t r ị Levodopa
Đạt được sự kích thích levodopa liên tục
Th uốc

Chỉnh liều levodopa
Dạng thuốc CR
Đồng vận Dopamin
Ức chế COMT
Ức chế MAO-B
Amantadine

Liệu ph á p t r uyền

Ph ẫ u t h uậ t t h ầ n k in h

Truyền dư ớ i da liên tục

Kích thích não sâu

Apomorphine
Levodopa/ carbidopa gel

Đốt nhân

đư ờ ng ruột


THÁCH THỨC: ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA DAO ĐỘNG VẬN
ĐỘNG

Mục tiêu: Chỉnh liều để giảm tình trạng “tắt ” và LID gây trở ngại

Nh iều lựa ch ọn n h óm t h uốc:
Levodopa , ch ấ t đồn g vậ n dopa m in e, ch ấ t ức ch ế MAO- B, COMT, v.v.

Levodopa:
Điều t r ị h iệu quả và được s ử dụn g r ộn g r ã i n h ấ t t r on g bện h PD
Cả i t h iện ch ức n ă n g và ch ấ t lượn g cuộc s ốn g , giả m t ỷ lệ m ắ c bện h và t ử von g
Dopa deca r boxyla s e ( ca r bidopa ) ức ch ế ch uyển h óa LD n goạ i biên - có n h iều levodopa h ơn ở h ệ t h ầ n k in h
PD s ớm : Ph á c đồ dùn g t h uốc đơn giả n , t r ở n ên ph ức t ạ p h ơn ở PD t iến t r iển
Th ời gia n bá n h ủy n gắ n ( 1,5 giờ)
Kh i PD t iến t r iển , việc ch uyển đổi levodopa t h à n h dopa m in e và việc dự t r ữ/ giả i ph ón g t r ở n ên k h ó lườn g
Sự giả i ph ón g dopa m in e t h eo n h ịp/ k h ôn g liên t ục ở t h ể vâ n , t ạ o r a n h ữn g t h a y đổi ở cá c t h ụ t h ể s a u
s yn a pe dẫ n đến cá c biến ch ứn g vậ n độn g và r ối loạ n vậ n độn g


CÁC DẠNG THUỐC LEVODOPA KHÁC
Phóng t h ích k iểm s ố t h oặ c duy t r ì

CD- LD + En t a ca pon e

Giải phóng LD trong ruột chậm hơ n (phân hủy
mạng lư ớ i polymer )

Entacapone ứ c chế chuyển đổi LD ở ngoại vi và
cho phép nhiều LD đi vào hệ thần kinh trung
ư ơ ng hơ n

Khơng có sự khác biệt về dao động vận động và
loạn vận động trong một nghiên cứ u kéo dài 5

năm (PD từ trung bình đến nặng)

Tăng tổng mứ c tiếp xúc IR từ 35% đến 40%; kéo
dài thờ i gian bán hủy LD lên 2,4 giờ

Bệnh nhân đư ợ c chuyển sang CR CD- LD từ IR
CD-LD không bị giảm thờ i gian "tắt" đáng kể

CLE có LD huyết tư ơ ng tư ơ ng tự như dạng thuốc
CR vớ i mứ c dao động LD cao hơ n

Sự hấp thu bị trì hỗn và việc giảm triệu chứ ng
khó dự đốn đư ợ c


LEVODOPA/ CABIDOPA TÁC DỤNG KÉO DÀI


LOẠN VẬN ĐỘNG DO LEVODOPA
Các vận động bất thư ờ ng không chủ ý
Múa giật: Vận động tự phát đột ngột và quá mứ c

Loạn động đỉnh liều

Hay gặp nhất; khở i phát 30 đến 60 phút sau khi uống levodopa khi hiệu quả điều trị bệnh Parkinson của liều
đạt tối đa ("bật")
• Bật vớ i loạn động/ loạn động gây trở ngại

Loạn vận động hai pha


Hiếm; xảy ra khi bắt đầu có tác dụng của levodopa và ở cuối liều khi hiệu quả giảm dần (hiện tư ợ ng tắt dần)


CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH LID
Th eo địn h n gh ĩa , cầ n ph ả i điều t r ị bằ n g Levodopa
Yếu t ố quyết địn h ch ín h là t h ời gia n PD
Sự t iến t r iển của t h oá i h óa t iền s yn a p ở h ệ t h ốn g n igr os t r ia t a l với cá c t ế bà o t h ầ n k in h s a u
s yn a p t ươn g đối n guyên vẹn

Ở giai đoạn sớm của PD, LID rất hiếm
Sa u 6 n ă m m ắ c PD, 6 0 % t r ở lên có LID

LID ít gặ p h ơn t r on g h ội ch ứn g Pa r k in s on t h oá i h óa t h ầ n k in h k h á c có t ổn t h ươn g s a u s yn a pe
Ở n h ữn g n gười ch ưa t ừn g s ử dụn g levodopa với bện h PD t iến t r iển h ơn , loạ n độn g xả y r a n ga y s a u k h i
bắ t đầ u điều t r ị bằ n g levodopa .
Kh ơn g có bằ n g ch ứn g ch o t h ấ y việc h oã n s ử dụn g levodopa s ẽ n gă n n gừa được LID
Liều levodopa cũn g là m ột yếu t ố
Loạ n độn g được qua n s á t n h a n h h ơn với liều ca o h ơn t r on g n gh iên cứu ELLDOPA


DẠNG THUỐC AMANTADINE
Amantadine ph ón g t h ích n h a n h

Am a n t a din e ph ón g t h ích n h a n h và k éo
dà i

FDA chấp thuận cho điều trị bệnh

FDA chấp thuận cho điều trị bệnh


Parkinson

Parkinson

Am a n t a din e ph ón g t h ích ch ậ m và
k éo dà i

FDA chấp thuận
Đối vớ i loạn động ở ngư ờ i bị PD
dùng levodopa
Để giảm thờ i gian “tắt ” ở nhữ ng
ngư ờ i bị PD dùng levodopa

Ch ỉn h liều t h eo ch ức n ă n g t h ậ n ( đặ c biệt n gười lớn t uổi)


TRIỆU CHỨNG NGOÀI VẬN ĐỘNG


THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN PD


SỬ DỤNG CLOZAPINE

Liều thấp clozapine
(6,25mg đến 50mg
một ngày )