66 Sang Défense immunitaire
L'organisme est constamment sous la menace
d'une infection microbienne venant de
l'environnement (bactéries, virus, fongus,
parasites). De manière à lutter contre ces corps
étrangers, l'organisme est équipé d'un système
de défense qui le pourvoit d'un bon degré
d'immunité. Il y a deux sortes d'immunité :
(pathogène) non spécifique, l'immunité
naturelle ou innée, et (pathogène) spécifique,
l'immunité acquise (acquise = immunité au
sens strict du terme). Les deux systèmes sont
étroitement imbriqués et font intervenir des
cellules mobiles et des facteurs solubles.
Si des agents pathogènes réussissent à envahir le
corps, le système de défense non spécifique entre en
action. Au même instant, l'organisme réagit contre
l'agent étranger ou antigène par son système de
défense spécifique qui produit des anticorps, avec
l'aide desquels l'organisme peut combattre l'agent
pathogène plus efficacement, « mémorisant » de plus
celui-ci {mémoire immunologique}.
C'est pratiquement dès la naissance que le
système immunitaire « apprend » à reconnaître
comme étrangère ou comme propre à l'orga-
nisme une substance antigène (par exemple
une protéine cellulaire). Les substances avec
lesquelles il est mis en contact à cet instant
seront reconnues durant toute la vie comme
faisant partie de l'organisme (tolérance

immunitaire), toutes les autres seront
reconnues comme étrangères. Si cette
distinction entre « substance étrangère » et «
substance propre » vient à disparaître,
l'organisme va produire des anticorps contre
ses propres protéines : c'est la maladie auto-
immune.
Quand un enfant est mis en contact pour la première
fois avec le virus de la rougeole, il contracte la
maladie. Bien que le système de défense non
spécifique soit pleinement actif, il est incapable de
prévenir la multiplication et l'extension du virus dans
l'organisme. Cependant, durant la maladie, en plus de
la production de lymphocytes T (cellules tueuses, p.
72) le corps produit des anticorps contre le virus
(réponse primaire ou sensibilisation) entraînant leur
destruction et la guérison du malade. Cette production
d'anticorps peut être relancée rapidement si besoin est
(« mémoire immunologique ») ; ceci arrive si
l'organisme est remis en contact avec le virus de la
rougeole. Les anticorps, alors immédiatement produits
(réponse secondaire) neutralisent le virus dès son
intrusion, évitant ainsi une rechute. L'organisme est
alors immunisé contre cette maladie.
La prévention d'une maladie dès la première infection
est obtenue par la vaccination à l'aide d'une variété
moins pathogène du germe en cause (dans le cas de
la vaccination antivariolique) ou d'un germe tué (dans
le cas de la vaccination antitétanique) ou de produits
de synthèse (peptides). Chaque rappel conduit à une

production d'anticorps suffisante (immunisation
active) qui assure une parfaite protection. Une fois
déclarée, la maladie peut être combattue par
l'administration de sérum (ou des globulines extraites
de celui-ci) d'animaux ayant déjà formé des anticorps
contre l'organisme pathogène (immunisation passive,
par ex. avec le sérum antidiphtérique).
Immunité non spécifique
La défense non spécifique contre des substances
étrangères (bactéries, virus, particules inorganiques,
etc.) et dans certaines conditions contre des
substances propres à l'organisme (par ex. les débris
d'érythrocytes). est assurée par certaines substances
dissoutes comme les protéines (par ex. lysosyme,
facteurs du complément}, les substances d'alarme (par
ex. les lymphokines et monokines regroupées sous le
terme d'interleukines) et les groupements cellulaires
d'attaque comme les phagocytes (par ex. les
monocytes ou les macrophages) et enfin par les
granulocytes neutrophiles. Ces derniers sont des
leucocytes formés dans la moelle osseuse (durée de
vie approximative = 1 jour). Les granulocytes sont
actifs non seulement dans le sang et les tissus, mais
également au niveau des muqueuses, par ex. dans la
bouche.
Lors de la pénétration de bactéries dans les tissus de
l'organisme (Al), les granulocytes neutrophiles sont
attirés par des substances chimiques ou par des
facteurs du complément (C5a) [chimiotactisme ; A2).
Les granulocytes circulant se fixent alors à la paroi

vasculaire {margination}. quittent la circulation et se
déplacent vers la zone lésée (migration). Là, ils
entourent les germes puis les absorbent par
endocytose : c'est la phagocytose (A3). Ces
événements, combinés à une augmentation du débit
sanguin (rougeur) et à une perméabilité capillaire aux
protéines accrue (tumescence), constituent
l'inflammation.
Les substances organiques dont « digérées » dans les
granulocytes. Cette phase est précédée d'une fusion
entre le germe phagocyté (phagosome) et les vacuoles
du granulocyte (lysosomes} contenant les enzymes,
pour former le phagolysosome (hétérophagosome).
Dans celui-ci, se produit la dégradation finale du germe
(A4). Les particules « non digestibles » (comme la
poussière de charbon dans les poumons) sont
retenues en permanence dans l'organisme.
Bien que les granulocytes macrophages puis-
sent directement se lier aux microorganismes,
leur activité peut être augmentée si la surface
des bactéries est « recouverte » (opsonisa-
tion) du facteur de complément C3b (non
spécifique), ou des immunoglobulines spéci-
fiques de l'antigène (IgM, IgG) ou encore mieux
des deux car les granulocytes possèdent des
récepteurs spécifiques à ces opsogènes.
L'opsonisation avec Ig est encore améliorée

68 Sang


si l'organisme a été préalablement en contact
avec l'antigène (immunité acquise), attendu que
le C3b et d'autres opsogènes agissent
fortement et de façon non spécifique sur
beaucoup d'agents pathogènes.
Les germes sont aussi attaqués (de manière
non spécifique) en dehors des phagocytes. Les
réactions en cascade du complément
aboutissent à la perforation de la paroi externe
des bactéries (Gram négatif). Au même instant,
le lysozyme (du plasma, de la lymphe et des
sécrétions) dégrade par action enzymatique la
paroi des bactéries, et provoque éventuellement
leur dissolution définitive (lyse) (A, a à e).
Pour la destruction des germes phagocytés, les
granulocytes neutrophiles disposent, non
seulement des enzymes stockées dans les
lysosomes, mais aussi d'oxydants comme le
peroxyde d'oxygène (H
2
O
2
) et de radicaux ou
composés oxygénés (O
2
,
1
O
2
). Normalement, la

concentration de ces oxydants est maintenue
basse par des enzymes réductrices telles que la
catalase et la superoxyde-dismutase, ce qui
évite l'autodestruction prématurée des
granulocytes. Ce « frein » disparaît lors de
l'invasion par substances étrangères, afin que
l'effet bactéricide des composés oxygénés soit
pleinement efficace, moyen par lequel les
granulocytes et même d'autres cellules de
l'organisme peuvent être atteints.
Les perturbations du mécanisme de phago-
cytose entraînent une augmentation du risque
infectieux. On peut citer deux exemples : « le
syndrome des leucocytes paresseux » dans
lequel la migration est perturbée, et la granulo-
matose chronique, dans laquelle la formation
d'H
2
O
2
dans les granulocytes est déficiente.
Plus souvent, la migration et la phagocytose
sont perturbées pour des raisons inconnues,
par ex. dans les diabètes, les abus d'alcool ou
lors de traitement par corticothérapie.
Bien que les granulocytes neutrophiles soient
disponibles rapidement et en grand nombre sur
le lieu de l'infection, leur capacité de défense
chimique s'affaiblit rapidement et leur durée de
vie est brève. Après la première « vague

d'assaut » des granulocytes, les macrophages
prennent en charge l'étape suivante de la
défense immunitaire. Ils dérivent des
monocytes circulants du sang et sont
également capables de phagocytose. La vitesse
de migration des macrophages est certes plus
faible que celle des granulocytes, mais ils ont
une durée de vie bien plus longue et sont en
outre plus longtemps aptes à la synthèse
d'enzymes et à la sécrétion du complément.
En plus des monocytes et des macrophages circulants,
il y a également des macrophages fixés localement
dans les organes, comme par exemple dans le foie
(cellules étoilées de Kuppfer), dans les alvéoles
pulmonaires, sur la séreuse intestinale, dans les sinus
spléniques, les ganglions lymphatiques, la peau, au
niveau des articulations (cellules synoviales A) et dans
le cerveau (microglie), de même que des macrophages
fixés à l'endothélium (par ex. dans le glomérule rénal).
Ces cellules sont aussi connues sous le nom général
de système phagocytaire mononucléaire ou de
système réticuloendothélial.
Les cellules « natural killer » (cellules tueuses. NKC)
sont spécialisées (5 % des leucocytes du sang) dans
la défense non spécifique contre les virus. Elles
détectent les modifications à la surface des cellules
infectées par le virus, se rassemblent à leur surface et
les tuent, ce qui non seulement empêche les virus de
se reproduire (appareil enzymatique cellulaire !), mais
les rend vulnérables aux autres agents du système de

défense. Les NKC sont stimulées par les

interférons
produits et libérés par les cellules infectées par un
virus. Les interférons augmentent également la
résistance au virus des cellules non infectées.
Immunité spécifique
Bien que les phagocytes soient efficaces contre une
grande variété de bactéries, d'autres germes ont
« appris » au cours de leur évolution à résister à ces
phagocytes. Quelques germes, par exemple les
mycobactéries, peuvent réprimer la formation de
phagolysosomes, inhiber la phagocytose, ou encore,
une fois phagocytés (par ex. les streptocoques ou les
staphylocoques) entraîner la mort des granulocytes.
Les germes de ce type et la plupart des virus ne
peuvent être combattus avec succès que par les
systèmes immunitaires spécifiques, dans lesquels
les macrophages, les anticorps humoraux
(immunoglobulines; cf. p. 64) et différents types de
lymphocytes collaborent étroitement (voir ci-dessous).
Les lymphocytes proviennent initialement de la
moelle osseuse (B). Au cours du développement fœtal
et pendant la première enfance, une partie des cellules
dites précurseurs migrent vers le thymus où elles
acquièrent leur spécificité [immunocompétence) : ce
sont les lymphocytes T. Une autre fraction des
lymphocytes subit une maturation, chez les oiseaux
dans la Bourse de Fabricius et, chez l'homme, dans «
l'équivalent de la bourse » c'est à dire le système

lymphatique, pour former les lymphocytes B. Par la
suite, ces deux types sont formés essentiellement
dans la rate et dans différentes régions des ganglions
lymphatiques. De là ils parviennent dans les systèmes
lymphatique et sanguin où ils circulent et assument
leur fonction de défense immunitaire. Leur durée de vie
individuelle peut atteindre plusieurs années.


70 Sang

Le premier contact avec l'antigène (récepteurs
spécifiques de l'antigène sur la surface du
lymphocyte) entraîne une activation des deux
types de lymphocytes (voir ci-dessous). et leur
transformation en lymphoblastes (B).
L'immunité humorale (qui a aussi une
composante cellulaire) est une réaction
spécifique du système immunitaire ; dans cette
réaction, les immunoglobulines (anticorps)
réagissent avec l'antigène, donc avec les
microorganismes ou leurs toxines ou avec
d'autres macromolécules étrangères (PM >
4000 Dalton. par ex. des protéines) (cf. p. 67 A).
Si de petites molécules (par ex. des substances
thérapeutiques) sont reconnues comme des
protéines étrangères, elles peuvent agir comme
des antigènes. De telles substances sont
appelées haptènes.
La libération des anticorps humoraux est

précédée par la liaison de l'antigène au
complexe immunoglobulino-membranaire situé
à la surface des lymphocytes B (agissant
comme récepteurs) et par là l’activation
(présentation) de l'antigène par les macro-
phages ou par les cellules B elles-mêmes.
Après la phagocytose des germes par les
macrophages (Cl), les phagolysosomes sont
formés et les germes détruits (C2). Ces
peptides antigéniques sont liés, dans la cellule,
aux protéines de classe II formant le complexe
majeur d'histocompatibilité (en anglais major
histocompatibility complex : MHC). Le complexe
MHC-antigène formé est incorporé dans la
membrane cellulaire des macrophages (C3) et
présenté aux lymphocytes T auxiliaires (Ta)
(C4) ; ces derniers sont équipés de récepteurs
spécifiques au complexe MHC-antigène. D'une
manière similaire, le lymphocyte B, qui a
internalisé et détruit l'antigène (dans ce cas
soluble) avec l'immunoglobuline membranaire
(récepteur de l'antigène), est aussi capable
d'activer le complexe MHC-protéine de classe II
(typiquement les cellules B et les macrophages)
auquel l'antigène est lié.
En réponse à cette double information faisant
intervenir les cellules B ou les macrophages,
par ex. en présence (1) d'un antigène et (2)
d'une cellule immuno-compétente, le
lymphocyte T libère des lymphokines qui vont

activer les cellules B. Les lymphocytes T ainsi
activés se multiplient rapidement (prolifération
clonale ou expansion), donnant ainsi naissance
aux cellules mémoires et aux plasmocytes.
Ces cellules sont spécialisées pour produire (et
libérer par exocytose) les immunoglobulines
spécifiques à chaque antigène (B ; C5, 6). Cette
production d'anticorps est beaucoup plus rapide
et plus forte lors d'un contact renouvelé avec
l'antigène, car l'information de la première
réponse a été mémorisée dans les cellules
mémoires.
La grande variété d'anticorps (10
6
à 10
9
?) n'est
pas déterminée génétiquement dans les cellules
germinales ; au contraire, certaines portions des
gènes (V, D, J, C) subissent des
recombinaisons et des mutations durant le
développement des lymphocytes.
Les immunoglobulines sont incapables de détruire
directement les germes, mais peuvent seulement les
marquer comme des cibles capables d'être attaquées
par d'autres systèmes de défense (opsonisation.
système du complément, voir ci-dessus). Lors de la
réponse primaire, les IgM et plus tard les IgG (cf. p. 64)
apparaissent dans le sérum et le liquide interstitiel en
quantités approximativement égales ; dans la réponse

secondaire la libération des IgG prédomine. Dans les

poumons, le liquide lacrymal, la salive l'intestin se
produit surtout la synthèse d'IgA dirigée contre les
germes infestants.
Dès les premiers mois de son existence, le
nourrisson est protégé contre les germes grâce à son
système de défense non spécifique et grâce aux
anticorps humoraux qui proviennent, bien avant la
naissance, du plasma maternel à travers le placenta
(IgG : cf. p. 65, C), ou plus tard du lait maternel.
La défense immunitaire humorale n'est pas totalement
efficace contre certains germes (virus, mycobactéries.
brucellae etc.), ceux-ci pouvant échapper en partie à la
destruction intracellulaire. La défense immunitaire
cellulaire pallie ces déficiences immunitaires
humorales (D).
L'une de ces réactions relativement lente (maximum
après 2 jours environ), est assurée par les
lymphocytes Ta : c'est la réponse immunitaire
retardée. L'autre réaction, celle des cellules tueuses,
est responsable de la mort des cellules virales
infectées et des cellules tumorales, et de la réaction de
rejet d'organes transplantés qui trouve son origine
dans le fait que les protéines étrangères à l'organisme
sont rejetées par le système d'histocompatibilité. Les
cellules suivantes sont impliquées dans l'immunité
cellulaire : les lymphocytes Ta (voir ci-dessus), les
lymphocytes T-suppresseurs (Ts) responsables de
la régulation de la réponse immune, les cellules

tueuses (voir ci-dessous) et les macrophages
activateurs de l'antigène. parmi lesquels un sous
groupe, que l'on rencontre principalement dans le
thymus, la rate et la peau, est particulièrement
spécialisé dans ce mécanisme. Finalement, les
substances qui assurent la coopération intercellulaire
sont les lymphokines et les monokines qui sont
libérées par les cellules T et les monocytes.


72 Sang

La réaction initiale de la défense immunitaire cellulaire
consiste également en une phagocytose par les
macrophages (D1). La majeure partie des germes
continue certes de vivre dans la cellule, mais la faible
quantité d'antigène présentée au contact des protéines
MHC de classe II (pour activer les lymphocytes Ta) et
celles de classe 1 (activation des cellules tueuses) à la
surface des lymphocytes T, suffit à activer ces
lymphocytes T. La monokine interleukine 1 des
macrophages, mais également les lymphocytes Ta,
participent à cette activation (D3). Une fois activés, les
lymhpocytes T responsables de cette réaction
spécifique de défense se multiplient rapidement
(prolifération clonale, D4), entraînant, avec l'aide
notamment des cellules-mémoires et des lymphokines,
l'activation des macrophages. Ces derniers sont
alors capables de faire face à tous les germes et aux
cellules étrangères.

Les cellules attaquées par de tels virus présentent
simultanément à leur surface les antigènes viraux et
les protéines MHC de classe 1 que l'on rencontre dans
toutes les cellules nucléées de l'organisme. Toutes les
cellules killer (cellules tueuses. Te), très
cytotoxiques, possèdent des récepteurs au complexe
MHC-antigène. Ces récepteurs ne reconnaissent et
fixent que les cellules infectées par un virus. Ceci
permet aux cellules saines de ne pas être détruites.
mais également aux récepteurs de ne pas être rendus
inefficaces par fixation de virus libre. Les cellules
malades devant être tuées sont ainsi agglutinées
(conséquences pour le virus : voir ci-dessus, NKC).
Malgré tous ces mécanismes de défense antivirale,
certains virus parviennent à survivre dans l'organisme
durant des années (virus de l'hépatite et de l'herpès
par exemple). Ce type d'infection virale lente est
néanmoins relativement « conventionnel » en regard à
la configuration virale et à la réponse immune. Les «
virus non conventionnels » responsables du prurit,
du kuru et de la maladie de Creutzfeld-Jacob ne
provoquent pas du tout de réponse immunitaire et
aboutissent à une dégénérescence lente et
progressive du SNC. Le Virus de l'Immunodéficience
Humaine (VIH ou HIV en anglais) responsable du
SIDA décime les lymphocytes Ta-(T4-) qui Jouent un
rôle prépondérant dans le système immunitaire (voir ci-
dessus). Il en résulte que la vie des patients atteints de
SIDA est mise en danger par un grand nombre
d'infections normalement inoffensives.

Groupes sanguins
Les érythrocytes présentent également des propriétés
antigéniques permettant de distinguer les différents
groupes sanguins du système ABO : groupe A
(antigène A sur l'érythrocyte et anticorps anti-B dans le
sérum) ; groupe B (antigène B et anticorps anti-A) ;
groupe 0 (antigènes A et B absents mais anticorps
anti-A et anti-B) ; groupe AB (A et B mais ni anti-A ni
anti-B) (G). Ces anticorps ABO appartiennent à la
classe des IgM. Avec leur masse moléculaire élevée
de 900 000 Dalton, ils sont normalement incapables de
franchir la barrière placentaire et de se répandre
ailleurs.
Si, par la suite d'une erreur de transfusion sanguine
par exemple, l'antigène A est mis en contact avec anti-
A, ou B avec anti-B, les érythrocytes s'agglutinent (G)
et éclatent (hémolyse). C'est la raison pour laquelle il
est indispensable de connaître les groupes sanguins
du donneur et du receveur et de tester la
compatibilité sanguine (test de compatible croisée)
avant de procéder à une transfusion sanguine.
Contrairement au système ABO, les anticorps dirigés
contre les antigènes C, D, E, c, e, du système rhésus
des érythrocytes (présent Rh+; absent rh-).
n'apparaissent qu'après une sensibilisation préalable.
Les anticorps du système rhésus peuvent franchir
assez facilement la barrière placentaire car ils
appartiennent à la classe des IgG (cf. p. 64 et 65, C).
Les personnes avec un groupe rh- peuvent former des
anticorps contre les érythrocytes Rh+ (anti-Rh+)

comme par exemple à la suite d'une erreur de
transfusion ou de la présence d'un fœtus Rh
+
chez une
mère rh-, Un nouveau contact avec du sang Rh
+

produira une importante réaction antigène-anticorps
avec comme conséquence une agglutination et une
hémolyse érythrocytaires (H).
Allergies
L'allergie est un dysfonctionnement de la régulation
du système immunitaire. Par exemple, un antigène
normalement inoffensif (comme un pollen) peut être
Jugé par erreur comme « dangereux » pour
l'organisme, et provoquer ainsi une réaction générale.
Les réactions allergiques peuvent être de type
anaphylactique (réponse rapide de la s. à la min.) ou
retardé (quelques jours), et ont comme médiateurs
respectifs les défenses immunitaire, humorale et
cellulaire. Dans la réponse de type anaphylactique,
l'antigène (= allergène) sensibilise les lymphocytes B
et, lors d'un second contact, les cellules plasmatiques
relarguent rapidement de grandes quantités d'IgE
(normalement les IgE représentent 0.001 % des Ig). La
liaison de l'allergène à deux IgE. fixées aux récepteurs
des mastocytes ou granulocytes sanguins, amène la
libération par exocytose de substances comme
l'histamine ou les lymphokines, entre autres. Ces
substances agissent sur les vaisseaux sanguins

(dilatation, œdème), les muqueuses et les
terminaisons nerveuses sensorielles. Elles stimulent la
synthèse et la libération de prostaglandines et
d'interleukines (cf. p. 235). Ces dernières interviennent
dans le SRS-A (« slow reacting substance of ana-
phylaxis » = leukotriène C). Le leukotriène C provoque
un spasme bronchique (vasoconstriction de l'asthme).
La réponse allergique de type retardé peut être
déclenchée par des mycobactéries (BK), des
champignons, des allergènes de contact (composés
chromés, poison du lierre) et bien d'autres substances.
Au sens large du terme, la maladie sérique qui
s'accompagne de hautes concentrations d'antigènes
(par ex. dans l'immunisation passive) est aussi une
allergie. Après 6 jours, la concentration de
complexes antigènes-anticorps sanguins augmentent


74 Sang

considérablement (F) ; ceux-ci se déposent
dans les capillaires sanguins (au niveau du
glomérule par exemple), où ils provoquent les
symptômes de la maladie.
Hémostase
L'hémostase résulte de l'interaction entre des
facteurs plasmatiques et tissulaires et les
plaquettes (thrombocytes, TC). Elle permet
l'obturation d'une déchirure vasculaire en
quelques minutes.

Si la tunique interne d'un vaisseau sanguin
{endothélium} est lésée (lors d'une blessure par
exemple), le sang vient en contact à l'endroit de
la brèche avec les fibres collagènes sous-
endothéliales. Il en résulte, grâce à l'aide du
facteur von Willebrand (FW), une agglutination
des TC (thrombocytes) au niveau du site. Ce
phénomène est connu sous le terme
d'adhésion (Al ) et il active les TC, qui vont
alors changer de forme (métamorphoses
visqueuses des plaquettes qui prennent, par
mécanisme pseudopode. l'aspect de sphères)
et expulsent par exocytose des substances
contenues dans les vésicules {granules} : il y a
sécrétion. Parmi ces substances, l'ADP par
exemple stimule l'agrégation; le FW et les
liaisons fibrinaires provoquent l'adhésion (cf. p.
14), la sérotonine (A2, B), le mitogène et le
PDGF (= platelet - derived growth factor) entre
autres ont un effet vascoconstricteur. De plus,
l'activation des TC libère le thromboxane A2
(vasoconstricteur) et le PAF (platelet-activating
factor). Le PAF, tout en augmentant l'activation
des TC, active également les phagocytes (cf. p.
66 et suiv.). Le résultat final consiste en une
accumulation massive de TC : c'est
l'agrégation.
Ce bouchon thrombocytaire (thrombus blanc)
permet, grâce au concours d'une
vasoconstriction locale et au déroulement de

l'endothélium, une obturation provisoire de la
fuite.
Simultanément à cette hémostase, la coagu-
lation proprement dite (A3) est mise en route
grâce à deux autres mécanismes :
a) un système exogène déclenché par les
facteurs tissulaires libérés par les tissus lésés
(cf. p. 76) ;
b) un système endogène amorcé par le
contact des facteurs de coagulation XII avec les
fibres de collagène (cf. p. 76 et suiv.).
Isolément ou conjointement, ces deux systèmes
activent le facteur plasmatique X lequel entraîne
avec d'autres facteurs (cf. p. 76 suiv.) la
transformation de la prothrombine (facteur II)
en thrombine, qui à son tour transforme le
fibrinogène (facteur I) en fibrine (B).
La présence de phospholipides est nécessaire
au fonctionnement du système endogène aussi
bien qu'à l'entrée en action du facteur X activé
(Xa) (cf. ci-dessus) :soit ils sont libérés par les
plaquettes, c'est ce qu'on appelle le facteur
plaquettaire ou facteur thrombocytaire 3 (FT3;
B), soit ils proviennent des tissus lésés, ce sont
les facteurs tissulaires.
La fibrine se compose de filaments qu
s'entrelacent pour former une sorte de réseau
qui constitue avec les plaquettes et les globules
rouges le thrombus rouge définitif (ou
thrombus complexe) (Ben bas).

L'obturation se poursuit par les événements
suivants : 1 ) la rétraction du caillot, qui fait
intervenir les protéines des thrombocytes, 2)
l'organisation, pendant laquelle les fibroblastes
prolifèrent pour former du tissu conjonctif, 3) la
formation d'une cicatrice, la face interne du
vaisseau se recouvrant à nouveau
d'endothélium (B, en bas).
La présence d'ions Ca
2+
(« facteur IV») est
nécessaire dans de nombreuses phases de la
coagulation (cf. ci-dessus; p. 77). L'addition de
citrate ou d'oxalate à du sang frais, en
complexant les ions Ca
2+
rend le prélèvement
incoagulable. Ce procédé est nécessaire à de
nombreux examens et tests sanguins de
laboratoire.
La vitamine K est nécessaire à la synthèse des
facteurs de la coagulation : prothrombine (II), VII, IX
et X (cf. p. 76 et suiv.). Après la synthèse de leurs
chaînes protéiques, ces derniers sont carboxylés à
quelques groupements N terminaux glutamiques. La
vitamine K est le cofacteur de cette réaction
enzymatique, à partir de laquelle se forment les
groupements γ-carboxyglutamiques (modification
posttranslationnelle). Grâce aux groupements
carboxyglutamiques, les facteurs de la coagulation

cités ci-dessus peuvent se lier au Ca
2+
, lequel se fixe à
son tour aux phospholipides. Ainsi, les principales
réactions de la coagulation peuvent s'effectuer à la
surface des lipoprotéines (cf. p. 220 et suiv.). La
vitamine K est normalement synthétisée par les
bactéries intestinales, mais si la flore intestinale a été
détruite, par ex. par l'administration orale
d'antibiotiques, une carence en vitamine K apparaît. Il
en est de même lors de dysfonctionnements de la
digestion ou de l'absorption des graisses du fait de la
liposolubilité de cette vitamine.


76 Sang

Coagulation sanguine et fibrinolyse

Dans le cas de lésions minimes de l'endothélium
vasculaire en dehors de l'action des plaquettes
décrites p. 74, l'activation de la coagulation est due
essentiellement au système endogène. Le facteur
plasmatique XII est activé (Xlla; A), dès qu'il arrive au
contact de surfaces autres que celle de l'épithélium
vasculaire (comme le collagène). C'est ce facteur Xlla
qui amorce la mise en route du système endogène,
lequel ne comporte, en dehors du facteur plaquettaire
(FT3) que des facteurs plasmatiques et du Ca
2+

(A).
Lors d'une lésion tissulaire un peu plus
importante, des facteurs tissulaires (appelés
thrombokinases tissulaires) peuvent intervenir.
Ils constituent, avec le facteur plasmatique VII
et les ions Ca
2+
, le système exogène.
Ces deux systèmes (exogène et endogène)
activent alternativement ou conjointement le
facteur X (cf. p. 75). Celui-ci, dans sa forme
activée (Xa), en liaison avec les phospholipides
d'origine plaquettaire (FT3) ou tissulaire, le
facteur plasmatique V et le Ca
2+
, transforme la
prothrombine en thrombine (A, au milieu). La
thrombine transforme non seulement le fibrino-
gène en fibrine, mais active aussi le facteur XIII
(facteur de stabilisation de la fibrine ; A, au
milieu) : elle agit également sur les plaquettes
au cours de l'hémostase (B et cf. p. 75).
Les filaments individuels de fibrine (mono-
mères) s'organisent en un réseau de fibrine
finalement stabilisé en fibrine, par le facteur
Xllla (A).
Au-delà de la réaction locale de coagulation,
une coagulation générale dans tout le réseau
vasculaire (thrombose) doit être évitée. En
dehors de l'antithrombine 3 (cf. ci-dessous), la

plasmine joue dans ce cas un rôle important en
permettant la redistribution physiologique de la
fibrine (fibrinolyse ; A) et d'autres facteurs de
la coagulation. Les fragments de fibrine
provenant de la fibrinolyse inhibent la formation
de nouvelle fibrine, évitant ainsi une coagulation
illimitée.
La plasmine est formée à partir du plasmino-
gène qui peut être activé par divers facteurs
humoraux et tissulaires, parmi lesquels sans
doute le facteur Xlla.
En thérapeutique, la streptokinase est utilisée
comme activateur pour tenter de redissoudre
des caillots fraîchement formés. Physiologique-
ment, une fibrinolyse excessive est entravée par
des substances appelées antiplasmines. En
thérapeutique, on utilise à cet effet des acides
E
aminocaproïques, l'aprotinine ou des sub-
stances analogues (A). Les produits de dégra-
dation de la fibrine, libérés au cours de la
fibrinolyse, inhibent en retour la formation de
fibrine (A), empêchant ainsi la poursuite du
processus de coagulation.
L'antithrombine 3 est la protéine anti-
thrombose plasmatique la plus importante, Elle
forme un complexe avec la thrombine, le facteur
Xa. etc., et peut donc inhiber ces derniers. Ce
complexe est renforcé par de l'héparine
endogène (par exemple provenant des

mastocytes, cf. p. 72) ou introduite par la
thérapeutique. Une carence en anti-thrombine 3
provoque des thromboses.
En cas de danger de thrombose, c'est-à-dire lorsque
des vaisseaux d'importance vitale risquent d'être
obstrués par des caillots, on entreprend un traitement
anticoagulant L'héparine agit notamment en inhibant
indirectement la thrombine et le facteur Xa, alors que
le dicoumarol et ses dérivés ont pour effet d'inhiber
dans le foie la γ-carboxylation. due à la vitamine K (cf.
p. 74), de la prothrombine et des facteurs VII, IX et X.
L'aspirine, l'anturan, etc., inhibent l'agrégation
plaquettaire (cf. p. 74).
La tendance aux hémorragies ou réduction
pathologique du pouvoir de coagulation peut résulter :
a) d'un déficit congénital en certains 1 facteurs de la
coagulation (par exemple un 1 manque du facteur VIII
entraîne ce qu'on appelle l'hémophilie A) : b) d'un
déficit acquis en ces facteurs (maladie du foie, carence
en ' vitamine K) : c) d'une utilisation accrue de ces
facteurs (hémopathie de consommation) d) d'un
manque de plaquettes (thrombopénie) ;e) de certaines
maladies vasculaires ; f) d'un excès de fibrinolyse, etc.
Facteurs de la coagulation Demi vie in vivo (h)
I Fibrinogène 96
II Prothrombine 72
III Thromboplastine tissulaire,
thrombokinase
IV Ca
2+

, ionisé
V Proaccélérine 20
VII Proconvertine 5
VIII Facteur antihémophilique (A) 12
IX PIC, facteur Christmas 24
X Facteur Stuart-Power 30
XI plasma thromboplastin
antécédent ou PTA 48
XII Facteur Hageman 50
XIII Facteur stabilisant de la
fibrine 250