.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------

NGUYỄN THÁI BẢO

SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM FENO GIỮA BỆNH NHÂN
VIÊM MŨI DỊ ỨNG CÓ VÀ KHƠNG CĨ ĐỒNG MẮC HEN
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TỪ THÁNG 11/2021 ĐẾN THÁNG 7/2022

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

NGUYỄN THÁI BẢO

SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM FENO GIỮA BỆNH NHÂN
VIÊM MŨI DỊ ỨNG CÓ VÀ KHƠNG CĨ ĐỒNG MẮC HEN
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TỪ THÁNG 11/2021 ĐẾN THÁNG 7/2022
NGÀNH: TAI - MŨI - HỌNG
MÃ SỐ: 8720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
1. GS.TS. PHẠM KIÊN HỮU
2. TS. PHẠM LÊ DUY

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng
được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn


Nguyễn Thái Bảo

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT..................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ...................................................................ii
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. iv
DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................ vi
DANH MỤC SƠ ĐỒ ...............................................................................................vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................. 4
1.1. Đại cương về viêm mũi dị ứng ...........................................................................4
1.2. Đại cương về chẩn đoán hen ............................................................................20
1.3. Đại cương về FeNO ..........................................................................................22
1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ................................................................26
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................29
2.3. Y đức trong nghiên cứu ....................................................................................40
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 42
3.1. Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu ........................................................43
3.2. Đặc điểm FeNO của đối tượng nghiên cứu ......................................................49
3.3. Đặc điểm IgE đặc hiệu của đối tượng nghiên cứu ...........................................56

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 61
4.1. Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu ........................................................61
4.2. Đặc điểm FeNO của đối tượng nghiên cứu ......................................................66
4.3. Đặc điểm IgE đặc hiệu của đối tượng nghiên cứu ...........................................71
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 76
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................................................................
Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ...............................................................................
PHỤ LỤC 1 .................................................................................................................

.


.

PHỤ LỤC 2 ..................................................................................................................

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết đầy đủ
American Academy of Otolaryngology – Head and Neck
Surgery
Antigen presenting cell
Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma

Area Under Curve
Bronchodilators
Bronchial Hyperresponsiveness
British Society of Allergy and Clinical Immunology
Centimét
Coronavirus Disease-19
Cộng sự
Dị nguyên
endothelial Nitric Oxide Synthase
Fraction of Exhaled Nitric Oxide
Forced Expiratory Volume in one second
Forced Vital Capacity
Global Initiative for Asthma
Inhaled Corticosteroid
Immunoglobulin E
Immunoglobulin G
Interleukin
Interferon
inducible Nitric Oxide Synthase
International Study of Asthma and Allergies in Childhood
Kháng nguyên
Khoảng tin cậy
Long-Acting Beta-Agonists
mét
Major Histocompatibility Complex
neuronal Nitric Oxide Synthase
Nitric Oxide
Peak Expiratory Flow
Parts per billion
Receiver Operating Characteristic

Short-Acting Beta-Agonists

Từ viết tắt
AAO-HNS
APC
ARIA
AUC
BD
BHR
BSACI
Cm
COVID-19
Cs
DN
eNOS
FENO
FEV1
FVC
GINA
ICS
IgE
IgG
IL
INF
iNOS
ISAAC
KN
KTC
LABA
M

MHC
nNOS
NO
PEF
Ppb
ROC
SABA

.


.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Thuật ngữ tiếng anh
American Academy of Otolaryngology –
Head and Neck Surgery

Thuật ngữ tiếng Việt
Viện Tai mũi họng và phẫu thuật đầu cổ
Hoa Kỳ

Antigen presenting cell

Tế bào trình diện kháng nguyên

Allergic Rhinitis and Its Impact on
Asthma

AUC
British Society of Allergy and Clinical
Immunology

Viêm mũi dị ứng và ảnh hưởng của nó
lên hen
Diện tích dưới đường cong
Hội dị ứng và miễn dịch lâm sàng Anh
Quốc

Bronchial Hyperresponsiveness

Đáp ứng quá mức của phế quản

Bronchodilators
Chi-squared test
Class
Coronavirus Disease – 19

Thuốc dãn phế quản
Phép kiểm Chi bình phương
Mức độ
Bệnh do vi rút Corona – 19

Endothelial Nitric Oxide Synthase

Men tổng hợp Nitric Oxide dạng nội mơ

Enzyme
Enzyme conjugation

Fisher’s exact test

Men
Men liên hợp
Phép kiểm chính xác Fisher
Thể tích khí thở ra gắng sức trong giây
Forced Expiratory Volume in one second
đầu tiên
Forced Vital Capacity
Dung tích sống gắng sức
Fraction of Exhaled Nitric Oxide

Phân suất khí Nitric Oxide thở ra

Inducible Nitric Oxide Synthase

Men tổng hợp Nitric Oxide dạng tạo ra

International Study of Asthma and
Allergies in Childhood
Inhaled Corticosteroid

Nghiên cứu quốc tế về Hen và Dị ứng ở
Trẻ em
Corticosteroid dạng hít

Long-Acting Beta-Agonists

Thuốc đồng vận beta tác dụng kéo dài


Major Histocompatibility Complex

Phức hợp tương thích mơ chính

.


.

iii

Thuật ngữ tiếng anh

Nitric Oxide
Parts per billion
Peak Expiratory Flow

Thuật ngữ tiếng Việt
Men tổng hợp Nitric Oxide dạng thần
kinh
Khí Nitric oxit
Một phần tỷ
Lưu lượng thở ra đỉnh

Serum Immunoglobulin E

Immunoglobulin E huyết thanh

Short-Acting Beta-Agonists


Thuốc đồng vận beta tác dụng ngắn

T helper 2
Test
Wheal and Flare

Tế bào lympho T giúp đỡ 2
Thử nghiệm
Sẩn và hồng ban

Neuronal Nitric Oxide Synthase

.


.

iv

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sinh lý bệnh cổ điển của việc tạo thành IgE. ..............................................7
Hình 1.2: Dị nguyên gây ra sự phóng hạt của tế bào Mast. ........................................7
Hình 1.3: Vẻ ngồi bệnh nhân viêm mũi dị ứng mạn tính. .......................................10
Hình 1.4: Vẻ ngồi bệnh nhân viêm kết mạc dị ứng.................................................11
Hình 1.5: Test lẩy da. ................................................................................................13

.


.


v

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại viêm mũi dị ứng theo ARIA .....................................................16
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán hen theo GINA. ....................................................20
Bảng 1.3: Giá trị FeNO trong chẩn đoán và điều trị bằng steroid ............................25
Bảng 2.4: Liệt kê các biến số. ...................................................................................34
Bảng 2.5: Diễn giải kết quả IgE miễn dịch đặc hiệu.................................................36
Bảng 2.6: Bộ 20 loại DN đường khơng khí thường gặp ...........................................38
Bảng 3.7: Đặc điểm về tuổi của đối tượng tham gia nghiên cứu. .............................44
Bảng 3.8: Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể của đối tượng tham gia nghiên cứu........44
Bảng 3.9: Đặc điểm phân loại viêm mũi dị ứng theo ARIA của hai nhóm. .............48
Bảng 3.10: Đặc điểm FeNO theo phân loại ARIA của viêm mũi dị ứng .................52
Bảng 3.11: Kết quả IgE đặc hiệu theo từng loại dị nguyên. .....................................57
Bảng 3.12: Đặc điểm IgE đặc hiệu của các phân loại viêm mũi dị ứng theo ARIA.58
Bảng 3.13: Phân bố các nhóm dị nguyên của nhóm viêm mũi dị ứng ngắt quãng và
viêm mũi dị ứng liên tục. ..........................................................................................59
Bảng 4.14: Đặc điểm về giới tính trong nhóm viêm mũi dị ứng ..............................61
Bảng 4.15: Đặc điểm FeNO giữa nhóm viêm mũi dị ứng có và khơng có đồng mắc
hen trong các nghiên cứu. .........................................................................................67
Bảng 4.16: So sánh chỉ số FeNO giữa nhóm mẫn cảm và khơng mẫn cảm. ............70
Bảng 4.17: Đặc điểm dị nguyên trên bệnh nhân viêm mũi dị ứng trên dân số Việt
Nam của các nghiên cứu ...........................................................................................72
Bảng 4.18: So sánh kết quả IgE đặc hiệu dương tính với dị ngun trong nhà và dị
ngun ngồi trời. .....................................................................................................74

.



.

vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về giới mẫu nghiên cứu ........................................................43
Biểu đồ 3.2: So sánh đặc điểm hút thuốc lá giữa nhóm viêm mũi dị ứng và nhóm
viêm mũi dị ứng có đồng mắc hen. ...........................................................................45
Biểu đồ 3.3: So sánh đặc điểm triệu chứng lâm sàng giữa nhóm viêm mũi dị ứng và
nhóm viêm mũi dị ứng có đồng mắc hen. .................................................................46
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ tỷ lệ theo phân loại kiểu và mức độ viêm mũi dị ứng ............47
Biểu đồ 3.5: FeNO cao hơn ở nhóm viêm mũi dị ứng đồng mắc hen so với nhóm
viêm mũi dị ứng không đồng mắc hen. .....................................................................49
Biểu đồ 3.6: Phân tích đường cong ROC của FeNO trong chẩn đốn hen trên bệnh
nhân VMDƯ ..............................................................................................................50
Biểu đồ 3.7: Đặc điểm FeNO tăng ( ≥ 25 ppb) trên nhóm VMDƯ và VMDƯ đồng
mắc hen .....................................................................................................................51
Biểu đồ 3.8: FeNO nhóm mẫn cảm cao hơn so với nhóm khơng mẫn cảm .............53
Biểu đồ 3.9: Phân tích đường cong ROC của FeNO trong chẩn đốn mẫn cảm trên
bệnh nhân VMDƯ .....................................................................................................54
Biểu đồ 3.10: Đặc điểm FeNO tăng ( ≥ 25 ppb) trên nhóm VMDƯ khơng mẫn cảm
và nhóm VMDƯ mẫn cảm ........................................................................................55
Biểu đồ 3.11: So sánh đặc điểm IgE đặc hiệu giữa 2 nhóm. ....................................56

.


.

vii


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 3.1: Sơ đồ tóm tắt mẫu nghiên cứu. ................................................................42

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) là một trong những bệnh lý phổ biến nhất trên toàn
cầu. Gánh nặng về chi phí là đáng kể. VMDƯ gây giảm chất lượng cuộc sống, giảm
chất lượng giấc ngủ làm mệt mỏi và dễ bực bội, ảnh hưởng xấu đến công việc và
học tập 1. VMDƯ và hen thường đi kèm với nhau. Hơn 80% bệnh nhân hen mắc
VMDƯ trong khi từ 10 đến 40% bệnh nhân VMDƯ kèm hen. Burgess và cộng sự
(cs) nhận thấy VMDƯ từ khi còn nhỏ tăng 7 lần nguy cơ mắc hen ở tuổi dậy thì và
gấp 4 lần nguy cơ ở tuổi thanh niên 2. Các bệnh nhân đồng mắc VMDƯ và hen có
tình trạng hen nặng hơn và điều trị y tế nhiều hơn so với bệnh nhân chỉ mắc hen 3.
Vì vậy, cần thiết phải tầm soát hen trên những bệnh nhân được chẩn đoán VMDƯ.
Viện Tai mũi họng và Phẫu thuật Đầu cổ Hoa Kỳ đã đưa ra khuyến cáo cần đánh
giá các bệnh lý đồng mắc trong đó có hen khi chẩn đốn bệnh nhân VMDƯ 4.
Ngồi ra, trong hướng dẫn điều trị của Hội Dị ứng và Miễn dịch Lâm sàng Anh
Quốc (British Society of Allergy and Clinical Immunology - BSACI) cũng đề cập
đến việc đo lường chức năng phổi trên những bệnh nhân VMDƯ dai dẳng 5.
Nhiều bằng chứng đã cho thấy (1) có mối liên hệ cao đáng kể giữa FeNO
(Fraction of Exhaled Nitric Oxide – Phân suất NO thở ra) và viêm đường thở bạch
cầu ái toan và (2) có mối liên hệ giữa viêm đường thở bạch cầu ái toan và sự đáp
ứng với steroid 6. Nghiên cứu của Dương Quý Sỹ và cs thực hiện tại Lâm Đồng,

Việt Nam về phân suất khí NO thở ra trên nhóm bệnh nhân VMDƯ kèm hen và
khơng kèm hen đã cho thấy nồng độ FeNO trên bệnh nhân VMDƯ kèm hen cao
hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân VMDƯ không kèm hen (35 ± 28 so với
12 ± 6 ppb, với P < 0,001), mức độ của FeNO cũng liên quan đáng kể với triệu
chứng VMDƯ, ngưỡng dùng để chẩn đoán VMDƯ kèm hen của FeNO cao hơn ở
những bệnh nhân VMDƯ không kèm hen 7. Tác giả nhận thấy khơng có sự khác
biệt về tỉ lệ dương tính với test lẩy da giữa 2 nhóm VMDƯ có và khơng có đồng
mắc hen, nhưng khơng ghi nhận về tỉ lệ dương tính cụ thể với từng loại DN ở 2

.


.

2

nhóm 7. Test lẩy da là xét nghiệm thơng thường được lựa chọn để chẩn đoán
VMDƯ, tuy nhiên hiện nay thuốc dùng để làm xét nghiệm này chưa có nhiều tại
Việt Nam. Thêm vào đó, những bệnh nhân VMDƯ tại Việt Nam thường đã được sử
dụng thuốc ức chế Histamin, làm cho kết quả khi thực hiện test lẩy da khơng chính
xác 4.Vì vậy chúng tơi tiến hành đo IgE huyết thanh đặc hiệu bằng xét nghiệm máu
trên dân số nghiên cứu. Hiện tại chưa có nghiên cứu nào so sánh đặc điểm IgE
huyết thanh đặc hiệu đặc hiệu và FeNO giữa nhóm bệnh nhân VMDƯ kèm hen và
nhóm VMDƯ khơng kèm hen tại Việt Nam, vì vậy chúng tơi thực hiện nghiên cứu
“So sánh đặc điểm FeNO giữa bệnh nhân viêm mũi dị ứng có và khơng có đồng
mắc hen tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 11/2021
đến tháng 7/2022”.

.



.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
So sánh chỉ số FeNO và đặc điểm IgE miễn dịch đặc hiệu với DN khơng khí
giữa bệnh nhân VMDƯ kèm hen và VMDƯ không kèm hen.
Mục tiêu chuyên biệt
- So sánh đặc điểm lâm sàng đối tượng tham gia nghiên cứu giữa nhóm
VMDƯ và VMDƯ có đồng mắc hen
- So sánh chỉ số FeNO giữa bệnh nhân VMDƯ có và khơng có đồng mắc hen.
- So sánh đặc điểm IgE huyết thanh đặc hiệu với các loại DN hơ hấp thường
gặp giữa nhóm VMDƯ có và khơng có đồng mắc hen.
- Khảo sát mối liên quan giữa FeNO và mẫn cảm trên bệnh nhân VMDƯ.

.


.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ VIÊM MŨI DỊ ỨNG
1.1.1. Định nghĩa
Viêm mũi thường được định nghĩa là tình trạng viêm của mũi với một hoặc
nhiều hơn các triệu chứng sau: chảy mũi trước hoặc sau, hắt hơi, nghẹt mũi, và ngứa
mũi. Các triệu chứng trên phải kéo dài ít nhất hai ngày liên tiếp và hơn một giờ

trong hầu hết các ngày 8,9. Viêm mũi có nhiều nguyên nhân, bao gồm: nhiễm trùng
(vi rút, vi khuẩn hoặc tác nhân nhiễm trùng khác), dị ứng, nghề nghiệp, do thuốc, do
hóc mơn... VMDƯ là dạng phổ biến nhất trong nhóm viêm mũi khơng do nhiễm
trùng và liên quan đến đáp ứng miễn dịch qua trung gian IgE đối với các chất dị
ứng. Theo định nghĩa của ARIA năm 2008, VMDƯ là một bệnh lý có triệu chứng
của mũi gây ra sau khi tiếp xúc DN nhờ hiện tượng viêm qua trung gian
immunoglobulin E (IgE) 9.
1.1.2. Một số đặc điểm dịch tễ
1.1.2.1. Thế giới
VMDƯ là một trong những bệnh lý phổ biến nhất trên người trưởng thành 4.
Ước tính ảnh hưởng 400 triệu người trên toàn thế giới, với tần suất cao được ghi
nhận tại các nước nói tiếng Anh 10. Tại châu Âu, tần suất VMDƯ dao động từ 16,9
tới 28,5% 11, ảnh hưởng 10 – 15% trẻ em và 26% người lớn tại Anh 5. Ở các nước
công nghiệp, VMDƯ ảnh hưởng 10 – 30% dân số 8. Đây là bệnh lý mạn tính thường
gặp nhất ở trẻ em tại Hoa Kỳ và đứng thứ 5 trong các bệnh lý mạn tính tại Hoa Kỳ
nói chung. VMDƯ được ước tính ảnh hưởng khoảng một người trong mỗi 6 người
Hoa Kỳ và tiêu tốn 2 đến 5 triệu đơ cho chi phí chăm sóc sức khoẻ trực tiếp mỗi
năm 4. Tần suất VMDƯ đang tăng lên ở hầu hết các quốc gia trên thế giới, đặc biệt
là các vùng trước đây có tần suất thấp hoặc trung bình 9,12. Tại châu Á, VMDƯ ảnh
hưởng một dân số lớn, thay đổi từ 27% ở Hàn Quốc cho đến 32% ở UAE

.

13

. Một


.


5

nghiên cứu về khảo sát dị ứng ở vùng Châu Á – Thái Bình Dương (2011) thực hiện
tại 8 nước (Úc, Trung Quốc, Hồng Công, Malaysia, Philippines, Singapore, Đài
Loan, Việt Nam) ghi nhận tần suất VMDƯ được chẩn đoán thay đổi từ 2,5% ở
Philippine đến 13,2% ở Úc 14.
1.1.2.2. Việt Nam
Trong khảo sát về VMDƯ vùng Châu Á – Thái Bình dương, tần suất VMDƯ
tại Việt Nam được ghi nhận là 12,3%. Trong số đó, tần suất đồng mắc với hen ở trẻ
em và người lớn tương ứng là 6% và 22% 14. Tần suất của VMDƯ có sự khác biệt
giữa những quốc gia, và thậm chí giữa những vùng của cùng một quốc gia. Nghiên
cứu của tác giả Hoàng Thị Lâm và cs (2011) ghi nhận tần suất VMDƯ ở Hoàn
Kiếm (khu vực thành thị) (29,6%) cao hơn so với ở Ba Vì (khu vực nơng thơn)
(10%) (P < 0,001). Việc tần suất VMDƯ cao hơn ở vùng thành thị Hà Nội có thể
được lý giải bởi nhiều lý do. Dân số tăng nhanh đi cùng với sự gia tăng của các loại
phương tiện, ơ nhiễm khơng khí có thể tăng nguy cơ dị ứng và từ đó thúc đẩy sự
nhạy cảm và đưa đến phản ứng với các loại DN trong khơng khí. Thêm vào đó, chất
lượng mơi trường trong nhà không tốt với độ ẩm cao, nấm mốc, làm nặng thêm các
ảnh hưởng lên sức khoẻ của ô nhiễm không khí. Tần suất VMDƯ ghi nhận tại Nha
Trang (2019) ghi nhận được ở trẻ 6 tuổi là 11,5% tương đồng với dữ liệu tại Hà Nội
(1999) trên trẻ từ 5 đến 11 tuổi (10,7%) và Thành Phố Hồ Chí Minh (2001) trên trẻ
6-7 tuổi (10,1%) 15.
1.1.3. Sinh bệnh học
Cơ chế dị ứng dẫn tới viêm mũi đã được hiểu biết nhiều hơn so với các con
đường không dị ứng. VMDƯ được trung gian bởi các kháng thể IgE và liên quan
đến đáp ứng viêm của mũi (phản ứng loại I theo phân loại của Gell và Coombs). Sự
sản sinh ra các IgE đặc hiệu với kháng nguyên (KN) cần phải có tiếp xúc ban đầu
với DN trong hồn cảnh cụ thể 8. Các DN đường hít gắn lên niêm mạc mắt và
đường hô hấp (mũi và phổi) trên các hạt nhỏ lơ lửng trong khơng khí. Các hạt này
có kích thước từ 0,1 đến 100 micromet và thường bao gồm phấn hoa, bào tử nấm,


.


.

6

phần tử của mạt nhà, các phần của côn trùng, và lơng động vật. Các phân tử lớn có
xu hướng bị mắc lại trong mũi, trong khi các hạt nhỏ hơn thì di chuyển xuống phổi
16

. DN được bắt giữ bởi tế bào trình diện KN trong niêm mạc hơ hấp cho tế bào

lympho T, làm lympho T biệt hóa thành Th2. Các tế bào Th2 sản sinh ra các hoá
chất viêm trung gian như interleukin IL-4, IL-5, IL-13, và các chất khác, thúc đẩy
biệt hoá tế bào lympho B thành tương bào, sản sinh ra kháng thể IgE đặc hiệu.
Kháng thể IgE đặc hiệu gắn với các thụ thể IgE ái lực cao có trên bề mặt tế bào
mast. Khi tiếp xúc lại với KN, KN sẽ tạo liên kết bắc cầu với hai phân tử IgE kế cận
làm hoạt hóa tế bào mast. Tế bào mast sau khi được biệt hóa sẽ phóng thích
histamin, leukotriene, prostaglandin, và các hoá chất trung gian khác, gây nên phản
ứng giai đoạn sớm, bao gồm chảy nước mũi, hắt hơi và ngứa mũi, và nghẹt mũi
8,16,17

. Các tế bào mast có xu hướng tập hợp trong biểu mô của da, kết mạc, mũi và

phổi, những nơi phản ứng dị ứng được quan sát. Leukotriene, được biết là chất phản
ứng muộn của phản ứng dị ứng, trung gian một phần của phản ứng chậm thơng qua
việc tập trung các tế bào viêm, góp phần vào triệu chứng nghẹt mũi và chảy mũi 16.
Hiện tại có bằng chứng rằng các DN đặc hiệu như Dermatophagoides pteronyssinus

(mạt nhà) trực tiếp hoạt hoá các tế bào biểu mô và dẫn tới đáp ứng miễn dịch Th2
qua hoạt động của các enzym của chúng. Phản ứng giai đoạn trễ bao gồm các tế bào
mast và các tế bào viêm khác như tế bào T và bạch cầu ái toan, được kêu gọi vào
niêm mạc, tiết ra các hoá chất trung gian bao gồm IL-4, IL-13, cysteinyl
leukotriene, và neurotropin, gây nên tăng sự nhạy cảm và nghẹt mũi kéo dài 8.

.


.

7

Hình 1.1: Sinh lý bệnh cổ điển của việc tạo thành IgE.
Nguồn: James W Mims (2016) Epidermiology and Pathophysiology of Allergic Rhinitis 16.

Hình 1.2: Dị ngun gây ra sự phóng hạt của tế bào Mast.
Nguồn: James W Mims (2016) Epidermiology and Pathophysiology of Allergic Rhinitis 16.

.


.

8

1.1.4. Yếu tố nguy cơ
Lý do vì sao những người này mắc VMDƯ cịn những người khác thì khơng
vẫn chưa được hiểu biết rõ. Cả yếu tố gen và môi trường đã được đưa ra, nhưng hầu
hết các giả thiết đều có các dữ liệu ủng hộ và các dữ liệu khơng ủng hộ, gợi ý rằng

VMDƯ có thể là một phổ bệnh 16.
Giả thuyết về vệ sinh cho rằng trẻ ở các nước đã phát triển tiếp xúc ít hơn với
các tác nhân nhiễm trùng và các chất kích hoạt hệ miễn dịch khác sớm trong giai
đoạn trẻ thơ (do tăng vệ sinh), điều này dẫn đến thiếu dung nạp miễn dịch và gia
tăng tần suất của các rối loạn tăng hoạt động của hệ miễn dịch. Các nghiên cứu ủng
hộ giả thiết này chỉ ra tỉ lệ cao các bệnh lý dị ứng ở trẻ tầng lớp kinh tế xã hội cao,
con một, con đầu, và trẻ ở các nước đã phát triển. Ngược lại, nhà trẻ, có anh chị em,
tiếp xúc gần với thú nuôi, và sống ở nông thôn đã được cho là các yếu tố bảo vệ với
các bệnh lý dị ứng trong một số nghiên cứu. Tuy vậy, càng ngày có càng nhiều các
bằng chứng cho thấy việc nhiễm trùng sớm khi còn nhỏ có thể dẫn tới các bệnh lý
dị ứng hay là bảo vệ đối với các bệnh lý này tuỳ thuộc vào chủng sinh vật, thời gian
tiếp xúc và bộ gen của từng cá nhân 16. Các nghiên cứu về dịch tễ học đã xác định
nhiều yếu tố gây tăng nguy cơ mắc VMDƯ. Chúng bao gồm: tiền căn gia đình dị
ứng, IgE huyết thanh toàn phần trên 100 IU/mL trước 6 tuổi, tầng lớp kinh tế xã hội
cao, và dương tính với test lẩy da. Các yếu tố khác cũng được đề cập đến là con
đầu, tiếp xúc sớm với sữa cơng thức, DN, khói thuốc lá 8.
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng
1.1.5.1. Triệu chứng cơ năng
Tiếp cận bệnh nhân bắt đầu bằng việc nơi bệnh nhân sinh ra và sau đó dần dần
khai thác nơi họ sống ở hiện tại. Tập trung vào thời thơ ấu bởi vì đây là khoảng thời
gian mà nhiều triệu chứng dị ứng thường bắt đầu, bao gồm bộ ba dị ứng (tiến triển
chàm, hen và sau đó là VMDƯ/viêm xoang). Thường ở những người lớn mới khởi
phát VMDƯ sẽ cho rằng họ không dị ứng, nhưng khi khai thác cẩn thận sẽ cho thấy
khi còn trẻ họ mắc các bệnh lý liên quan dị ứng như hen hay chàm. Sự tồn tại trong

.


.


9

quá khứ của các dạng bệnh lý dị ứng làm cho bệnh nhân dễ mắc VMDƯ hơn những
người khác 18.
Phải khai thác đầy đủ tất cả các triệu chứng liên quan. Sự tồn tại của các triệu
chứng ngoài mũi thường giúp ích trong việc đưa ra chẩn đốn VMDƯ thực sự, bởi
vì hầu hết các bệnh lý mũi mạn tính khơng dị ứng thường khơng kèm các triệu
chứng ngồi mũi. Ngoại lệ duy nhất là viêm mũi mạn do bệnh lý toàn thân như u
hạt Wegener hoặc hội chứng Sjogren

18

. Các triệu chứng điển hình của VMDƯ

trong đợt cấp bao gồm nghẹt mũi, chảy nước mũi nước, ngứa mũi và hắt hơi

8,18

.

Hắt hơi có thể xảy ra đột ngột. Trong viêm mũi liên tục, nghẹt mũi sẽ nổi trội hơn,
trong khi ngứa mũi, hắt hơi và chảy nước mũi thường ít nghiêm trọng hơn. Nghẹt
mũi thường một bên và thường thay đổi qua lại. Bệnh nhân VMDƯ kéo dài lâu
ngày sẽ bắt đầu biểu hiện các triệu chứng thứ phát do viêm mũi mạn như là tăng
nghẹt mũi và/hoặc hắt hơi sau khi tiếp xúc với mùi hương hay nước hoa 18.
Các triệu chứng ở mắt thường xảy ra nhất ở đợt cấp VMDƯ và đặc trưng là
chảy nước mắt 2 bên, ngứa và đơi khi cảm giác nóng. Các triệu chứng cấp tính ở
mắt có xu hướng nặng hơn trong giai đoạn mùa phấn hoa. Ngoài ra trong đợt cấp
cũng có thể gặp các triệu chứng như ngứa tai, ngứa khẩu cái 18.
1.1.5.2. Triệu chứng thực thể

Trẻ mắc VMDƯ kéo dài thường có vẻ mặt điển hình bao gồm thở bằng miệng,
vòng đen dưới mắt (đường Dennie-Morgan), và hay có hành động đẩy đầu mũi lên
trên bằng bàn tay để giảm nghẹt mũi hoặc ngứa mũi. Hành động này kéo dài gây
nên một đường ngang sẫm màu đi băng qua đầu mũi. Đường ngang này có thể tồn
tại lâu dài đến thời trưởng thành và có thể là một chỉ dấu quan trọng cho việc mắc
VMDƯ vào thời ấu thơ hoặc thậm chí cả hiện tại. VMDƯ khởi phát sớm, kéo dài ở
trẻ cũng có thể dẫn tới các thay đổi về giải phẫu ví dụ như vịm khẩu cái cao, sống
mũi rộng, và sai lệch khớp cắn 8,17,18.
Các biểu hiện đặc hiệu trong mũi thường phụ thuộc vào viêm mũi là cấp hay
mạn. VMDƯ cấp tính thường biểu hiện là cuốn mũi dưới lớn, nhạt màu và đôi khi

.


.

10

được mô tả là màu ―xanh‖. Dịch thường mỏng và trong 8,17,18. Cuốn mũi dưới trong
trường hợp VMDƯ mạn cũng có thể sưng lên, nhưng thường đỏ thay vì nhạt màu,
và ít ẩm hơn. Viêm mũi mạn tính kéo dài thường có vảy cứng và các đốm xuất
huyết 18.
Hầu hết các trường hợp viêm kết mạc liên quan đến VMDƯ thường nhẹ và
không mủ. Tuy vậy, trên một vài bệnh nhân, đặc biệt ở trẻ nam nhỏ tuổi, viêm kết
mạc có thể khá nặng với xuất tiết ra mủ 18. Biểu hiện ở mắt là sưng mi dưới vì sung
huyết tĩnh mạch, dày bề mặt củng mạc, nổi các mạch máu kết mạc, và tăng tiết dịch.
Tăng mạch máu vùng mi dưới đưa đến biểu hiện vòng đen dưới mắt điển hình, làm
cho người bệnh nhìn có vẻ mệt mỏi 17 (Hình 1.3; Hình 1.4).
Viêm họng dị ứng thường khơng đặc hiệu và biểu hiện là đỏ họng lan toả. Tuy
nhiên, viêm mũi mạn tính, đặc biệt là khi có chảy mũi sau, gây nên quá phát mô

lympho thành sau họng tạo nên hình ảnh lát đá 17,18.

Hình 1.3: Vẻ ngồi bệnh nhân viêm mũi dị ứng mạn tính.
Quầng thâm dưới mắt do sung huyết mũi mạn tính (mũi tên trắng) và đường sẫm

.


.

11

màu băng qua sống mũi do đẩy đầu mũi lặp đi lặp lại (mũi tên đen).

Hình 1.4: Vẻ ngồi bệnh nhân viêm kết mạc dị ứng.
Viêm kết mạc dị ứng cấp (mũi tên cam) và phù mô mềm dưới ổ mắt (mũi tên đen).
Nguồn: David L Rosenstreich. Sataloff’s Comprehensive Textbook of Otolaryngology: Head &
Neck Surgery (Rhinology/Allergy and Immunology) 19.

1.1.6. Cận lâm sàng
Dù khai thác bệnh sử đầy đủ đã gợi ý mạnh chẩn đoán và nguyên nhân của
VMDƯ, các xét nghiệm đơn giản, nhanh, đặc hiệu và có thể rất có ích. Hầu hết các
xét nghiệm lâm sàng được thực hiện in vivo (test da) hoặc in vitro (xét nghiệm
máu). Nói chung, đối với hầu hết các DN gây VMDƯ, test lẩy da nhạy hơn các xét
nghiệm máu hiện tại. Tuy khác nhau, nhưng trung bình độ nhạy của xét nghiệm
máu chỉ khoảng 70-75% so với test da. Tuy nhiên, xét nghiệm máu thuận tiện hơn
cho các bác sĩ không thực hiện test da thường xuyên và hữu dụng cho các bệnh
nhân khơng thể thực hiện test da vì nhiều nguyên nhân. Cả hai dạng của xét nghiệm
đều chỉ thể hiện rằng bệnh nhân có IgE đặc hiệu DN (ví dụ: nhạy cảm với KN) và
không rõ ràng chứng minh rằng DN đó là nguyên nhân của bệnh. Trong tất cả các


.


.

12

trường hợp, kết quả của xét nghiệm dị ứng đều phải được dùng kết hợp với kết quả
của thăm khám lâm sàng nhằm đưa ra chẩn đốn chính xác 18.
1.1.6.1. Test lẩy da
Đây là xét nghiệm để xác định sự hiện diện của IgE đặc hiệu KN trên bệnh
nhân. Xét nghiệm tạo điều kiện để DN tiếp xúc với các tế bào mast trên da của bệnh
nhân. Nếu có IgE đặc hiệu KN gắn trên tế bào mast, tế bào mast sẽ phóng hạt trong
vài phút và tiết ra Histamin. Histamin gắn với các thụ thể Histamin trên mạch máu
tại chỗ và thụ thể Histamin thần kinh và nhanh chóng kích hoạt dãn mạch tại chỗ,
sưng, đỏ, và ngứa. Phản ứng tại chỗ này nhìn giống như vết mũi đốt thông thường
và được gọi là các ―sẩn và hồng ban‖ (wheal and flare) 18.
Bệnh nhân mắc bất cứ dạng nào của viêm mũi thường dùng thuốc ức chế
Histamin H1 để giảm triệu chứng. Những thuốc này chặn tất cả các phản ứng da và
cần phải được ngưng ít nhất 7 ngày trước khi thực hiện xét nghiệm. Các thuốc ức
chế thụ thể Histamin H2 cũng cần dừng 2 ngày trước xét nghiệm. Corticosteroid
đường uống, thuốc giảm sung huyết, và đối vận leukotriene không ức chế phản ứng
da đáng kể và không cần phải ngưng 18.
Test lẩy da được ưu tiên trong việc tầm sốt ban đầu bởi nó là sự kết hợp tốt
nhất của độ nhạy, độ đặc hiệu, dễ dàng áp dụng và an toàn. KN nên được sử dụng ở
nồng độ cao (1:10 – 1 :40). Các dụng cụ khác nhau được sử dụng để tiêm một lượng
nhỏ các KN vào thượng bì mà khơng đi sâu hơn xuống lớp bì. Khi sử dụng các
dụng cụ mũi đơn (ví dụ Morrow Brown needle, Geeropickm Quintest...), một giọt
KN được đặt lên da. Cũng có các loại mũi đa (Multitest, Quintip…) có thể đặt nhiều

xét nghiệm cùng 1 lúc. Phản ứng dị ứng dương tính tạo ra sẩn và hồng ban, có thể
được đọc sau 15 – 20 phút. Phản ứng bắt đầu mờ sau 30 phút và biến mất hoàn toàn
sau 3 giờ 18.

.


.

13

Hình 1.5: Test lẩy da.
A. Test lẩy da được thực hiện với một dụng cụ thực hiện 8 test cùng một lúc. B Các
vết lõm trên da sau khi thực hiện test lẩy da. C Phản ứng sưng và đỏ ở chỗ chứng
dương (góc trên bên phải) sử dụng 6mg/mL Histamin. Các vị trí khác là âm tính.
Nguồn: Mims James W. Bailey's Head and Neck Surgery - Otolaryngology. 5 ed. Lippincott
Williams & Wilkins 19.

1.1.6.2. IgE miễn dịch đặc hiệu huyết thanh
Trong khi test lẩy da là một phương tiện xác định sự tồn tại của IgE đặc hiệu
trong da, nồng độ của IgE đặc hiệu cũng có thể đo lường trong huyết thanh. Đo

.