.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ NGỌC YẾN

KHẢO SÁT KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH VỀ VIỆC
SỬ DỤNG OPIOID CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM CHĂM SÓC GIẢM NHẸ,
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ NGỌC YẾN

KHẢO SÁT KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH VỀ VIỆC
SỬ DỤNG OPIOID CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM CHĂM SÓC GIẢM NHẸ,
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM

NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN NHƯ HỒ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi thực hiện cùng với sự hướng
dẫn của TS. Nguyễn Như Hồ, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn
là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Ngọc Yến

.



.

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ở bệnh nhân (BN) ung thư giai đoạn cuối, opioid thường được chỉ định
để chăm sóc giảm nhẹ. Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu khảo sát tình hình kê
đơn opioid ngoại trú, khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) sử dụng opioid
của BN ung thư điều trị ngoại trú bằng bộ câu hỏi đã được thẩm định và khảo sát mức
độ và hiệu quả giảm đau ở BN.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thực hiện nghiên cứu cắt ngang mô tả, hồi
cứu tồn bộ đơn thuốc có chỉ định opioid tại phịng khám Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh
viện Đại Học Y Dược TPHCM từ tháng 06/2021 đến 12/2021. Xây dựng và thẩm
định bộ câu hỏi khảo sát KAP sử dụng opioid ngoại trú. Bộ câu hỏi được dùng để
phỏng vấn trực tiếp toàn bộ BN ung thư được chỉ định dùng opioid mạnh điều trị
ngoại trú tại phịng khám Chăm sóc giảm nhẹ từ tháng 12/2021 đến 05/2022 để khảo
sát KAP về opioid. Hiệu quả giảm đau của opioid mạnh ngoại trú được đánh giá dựa
vào sự thay đổi điểm mức độ đau.
Kết quả: Trong 158 đơn thuốc thoả điều kiện nghiên cứu, morphin là opioid mạnh
duy nhất được chỉ định. Tổng liều morphin trong ngày có trung vị 42 (30 – 90) mg.
Có 74,7% BN được phối hợp thêm thuốc giảm đau khác. Paracetamol thường được
phối hợp nhất với tỷ lệ cao nhất (51,3%). Có 37,3% đơn với tương tác nghiêm trọng.
48 BN được khảo sát bằng bộ câu hỏi KAP về opioid đã được thẩm định về nội dung
và độ tin cậy. Tỷ lệ nam và nữ là tương đương, với tuổi trung bình 62,4 ± 15,5. Tỷ lệ
BN chưa có kiến thức tốt về opioid là 56,3%, 66,7% có thái độ tích cực trong việc sử
dụng opioid và 79,2% đạt điểm tuân thủ tốt. Có 15 BN lần đầu tiên được chỉ định
opioid mạnh ngoại trú. Điểm đau của 4 loại cơn đau (nhiều nhất, trung bình, ít nhất
và hiện tại) và các mức độ trở ngại do đau sau điều trị đều giảm có ý nghĩa thống kê
(p < 0,001). Hiệu quả giảm đau được ghi nhận ở 60% BN.
Kết luận: Morphin là opioid mạnh được lựa chọn trong điều trị giảm đau ngoại trú.

Hơn 50% bệnh nhân chưa có kiến thức tốt về opioid. Cần có tài liệu hướng dẫn chi
tiết và phổ biến cho bệnh nhân cách sử dụng, lưu trữ và xử lý opioid một cách an toàn
và hiệu quả.

.


.

ASTRACT
Background: In advanced cancer patients, opioids are commonly prescribed for
palliative care. The study aimed to describe opioid prescribing pattern in outpatient
setting, investigate on knowledge, attitude and practice (KAP) of opioid use with
validated questionnaire and assess the effects of pain relievers.
Method: We conducted a cross-sectional study and retrospectively collected data
from all outpatient prescriptions with opioids at Palliative Care Clinic, University
Medical Cencer, Ho Chi Minh City from June 1st, 2021 to December 31st, 2021. A
questionnaire on KAP was developed and validated, which were then used to
interview all cancer patients prescribed with strong opioids for outpatient treatment
at the Palliative Care clinic from December 1st, 2021 to May 31st, 2022. Efficacy of
opioids was assessed based on changes in pain severity scores.
Results: Out of 158 prescriptions, morphine is the only type of strong opioid
prescribed. The median total daily dose of morphine was 42 (30–90) mg. A
percentage of 74.7% patients were prescribed other pain relievers combined with
morphine. Paracetamol was mostly combined (51.3%). About 37.3% of all medical
records had serious drug-drug interactions. A total of 48 patients prescribed with
morphine were interviewed about KAP using a questionnaire which were validated
for content and reliability. The percentages of men and women were similar, with an
average age of 62.4 ± 15.5. 56.3% of the patients did not have good knowledge about
opioids; 66.7% had a positive attitude in using opioids and 79.2% had a good

compliance score. The pain scores of 4 types of pain (worst pain, least pain in last 24
hours, pain on average and pain right now) and the scores of impact of pain on daily
functions were all significantly reduced (p < 0.001). Efficacy of pain management
was observed in 60% of all patients.
Conclusions: Morphine was the selected strong opioid to manage pain for outpatients
with cancer. More than 50% of patients did not have good knowledge about opioids.
Detailed and disseminated patient guidance is needed to safely and effectively use,
store, and dispose of opioids.

.


.

MỤC LỤC
Danh mục các chữ viết tắt ........................................................................................... i
Danh mục các bảng ................................................................................................... iii
Danh mục các hình ................................................................................................... iv
MỞ ĐẦU ................................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 3
1.1. Tổng quan về opioid ........................................................................................... 3
1.2. Đại cương về đau ................................................................................................ 7
1.3. Điều trị đau bằng thuốc trong chăm sóc giảm nhẹ đối với bệnh nhân ung thư 13
1.4. Sử dụng – Lưu trữ – Xử lý opioid .................................................................... 18
1.5. Các nghiên cứu liên quan đến đề tài ................................................................. 20
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................... 25
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................. 26
2.3. Xử lý và trình bày số liệu .................................................................................. 37
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 37

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ........................................................................................ 38
3.1. Khảo sát tình hình kê đơn opioid cho bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú..... 38
3.2. Xây dựng và thẩm định bộ câu hỏi kiến thức, thái độ, thực hành sử dụng opioid
ngoại trú ................................................................................................................... 42
3.3. Khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành sử dụng opioid của bệnh nhân ung thư
điều trị ngoại trú ....................................................................................................... 49
3.4. Khảo sát mức độ đau và hiệu quả giảm đau ở bệnh nhân ung thư điều trị ngoại
trú bằng opioid ......................................................................................................... 56

.


.

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ..................................................................................... 59
4.1. Khảo sát tình hình kê đơn opioid cho bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú..... 59
4.2. Xây dựng và thẩm định bộ câu hỏi kiến thức, thái độ, thực hành sử dụng opioid
ngoại trú ................................................................................................................... 64
4.3. Khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành sử dụng opioid của bệnh nhân ung thư
điều trị ngoại trú ....................................................................................................... 68
4.4. Khảo sát mức độ đau và hiệu quả giảm đau ở bệnh nhân ung thư điều trị ngoại
trú bằng opioid ......................................................................................................... 74
4.5. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ................................................................. 78
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................ 80
5.1. Kết luận ............................................................................................................. 80
5.2. Kiến nghị........................................................................................................... 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.



.

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TỪ VIẾT TẮT

TIẾNG ANH

ADR

Adverse drug reaction

BN

TIẾNG VIỆT
Phản ứng có hại của thuốc
Bệnh nhân

BPI

Brief Pain Inventory scoring

BYT

Bảng kiểm đau rút gọn
Bộ Y tế


Chronic obstructive pulmonary

COPD

disease

COX

Cyclooxygenase

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Enzym cyclooxygenase

CS

Cộng sự

CSGN

Chăm sóc giảm nhẹ

CT

Computed tomography

DAI

Drug attitude inventory

DAI – M


Drug attitude inventory Modified

DEA

Chụp cắt lớp vi tính
Bảng kiểm kê thái độ dùng
thuốc
Bảng kiểm kê thái độ dùng
thuốc đã sửa đổi

United States Drug Enforcement

Cục Quản lý Thực thi thuốc

Administration

của Bộ Tư pháp Hoa Kỳ

ĐHYD

Đại học Y Dược

FDA

.

United States Food and Drug

Cục quản lý Thực phẩm và


Administration

Dược phẩm Hoa Kỳ


.

ii

Cơ sở dữ liệu trực tuyến ung

GLOBOCAN

Global Cancer Observatory

IASP

International Association for the

Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu

Study of Pain

về đau

IV

Intravenous


Tiêm tĩnh mạch

KAP

Knowledge, attitude, practice

Kiến thức, thái độ, thực hành

MPQ

McGill Pain questionnaire

MRI

Magnetic resonance imaging

NRS

Numerical rating scale

ORT

Opioid risk tool

Công cụ rủi ro opioid

PO

Per os


Đường uống

SC

Subcutaneous injection

Tiêm dưới da

STAR

Screening tool for addiction risk

Công cụ sàng lọc rủi ro nghiện

VAS

Visual analogue scale

VRS

Verbal rating scale

WHO

World Health Organization

.

thư toàn cầu


Bảng câu hỏi về đau của
McGill
Chụp cộng hưởng từ
Thang điểm cường độ đau
bằng con số

Thang điểm nhìn hình đồng
dạng
Thang đáng giá đau bằng lời
nói
Tổ chức Y tế Thế giới


.

iii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1-1. Liều giảm đau tương đương giữa các opioid .......................................... 17
Bảng 1-2. Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành sử dụng opioid ........... 21
Bảng 2-1. Các nội dung cần khảo sát trong nghiên cứu (mục tiêu 1) ...................... 26
Bảng 2-2. Các nội dung cần khảo sát trong nghiên cứu (mục tiêu 2 - 4) ................ 34
Bảng 3-1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu (n = 158) ....................................................... 38
Bảng 3-2. Đặc điểm bệnh lý của mẫu nghiên cứu (n = 158) ................................... 39
Bảng 3-3. Tỷ lệ các thuốc sử dụng giảm đau ngoại trú (n = 158) ........................... 40
Bảng 3-4. Đặc điểm liều dùng (mg) của thuốc giảm đau điều trị ngoại trú (n = 158)
................................................................................................................................. 41
Bảng 3-5. Tương tác giữa opioid và các thuốc trong đơn (n = 158)........................ 42
Bảng 3-6. Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu (n = 10) ................................ 44
Bảng 3-7. Điểm đánh giá mức độ rõ ràng và dễ hiểu của từng câu hỏi (n = 10) ..... 45

Bảng 3-8. Đặc điểm mẫu nghiên cứu (n = 20) ......................................................... 46
Bảng 3-9. Giá trị Cronbach’s alpha của bộ câu hỏi KAP (trước hiệu chỉnh) .......... 47
Bảng 3-10. Giá trị Cronbach’s alpha của bộ câu hỏi KAP (sau hiệu chỉnh) ........... 48
Bảng 3-11. Đặc điểm mẫu BN tham gia nghiên cứu (n = 48) ................................. 50
Bảng 3-12. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân tham gia nghiên cứu (n = 48) ........... 51
Bảng 3-13. Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân tham gia nghiên cứu (n = 48) 52
Bảng 3-14. Kết quả trả lời câu hỏi về kiến thức sử dụng opioid an toàn (n = 48) ... 53
Bảng 3-15. Kết quả trả lời kiến thức về tác dụng không mong muốn của opioid (n =
48) ............................................................................................................................ 53
Bảng 3-16. Kết quả trả lời kiến thức về lưu trữ, thải bỏ opioid an toàn (n = 48) .... 54
Bảng 3-17. Thái độ của bệnh nhân khi điều trị bằng opioid (n = 48) ...................... 55
Bảng 3-18. Tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân khi điều trị bằng opioid (n = 48) . 55
Bảng 3-19. Đặc điểm vị trí đau của bệnh nhân (n = 15) .......................................... 56
Bảng 3-20. Điểm đau của 4 loại cơn đau tại thời điểm T1 và T2 (n = 15) ................ 57
Bảng 3-21. Điểm trở ngại của cơn đau lên đời sống của bệnh nhân (n = 15) ......... 58

.


.

iv

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1-1. Cây thuốc phiện ......................................................................................... 3
Hình 1-2. Cơng thức cấu tạo morphin ....................................................................... 4
Hình 1-3. Thang đánh giá đau theo nét mặt Wong–Baker ...................................... 10
Hình 1-4. Bộ câu hỏi McGill Pain ........................................................................... 12
Hình 1-5. Thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y tế Thế giới ................................. 14
Hình 3-1. Quá trình chọn mẫu nghiên cứu .............................................................. 49

Hình 3-2. Sự phân bố mức độ đau theo từng loại cơn đau tại thời điểm T1............ 57
Hình 3-3. Sự phân bố mức độ đau theo từng loại cơn đau tại thời điểm T2............ 58

.


.

1

MỞ ĐẦU
Theo thống kê của GLOBOCAN năm 2020, trên toàn thế giới ước tính có gần
20.000.000 ca mắc bệnh ung thư mới (cả hai giới, mọi lứa tuổi). Việt Nam có hơn
97.000.000 dân thì có 182.563 ca mắc bệnh ung thư mới, và số ca tử vong do ung thư
trong năm 2020 là 122.690 1. Điều đó cho thấy tỷ lệ tử vong do ung thư tại Việt Nam
vẫn còn khá cao. Trong ung thư giai đoạn cuối, đau là một trong những triệu chứng
thường xuyên và gây ảnh hưởng nhiều nhất đến cuộc sống của bệnh nhân (BN) 2.
Nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho BN trong các giai đoạn bệnh, chiến lược
chăm sóc giảm nhẹ (CSGN) đã được đẩy mạnh trên toàn cầu. Nhu cầu CSGN của
BN ung thư và các bệnh nan y khác ngày càng được cơng nhận, bao gồm cả nhu cầu
kiểm sốt cơn đau một cách đầy đủ 3.
Ngày 25 tháng 01 năm 2022, Bộ Y tế ra quyết định 183/QĐ–BYT về việc hướng
dẫn CSGN, áp dụng tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh cơng lập và ngồi cơng lập.
Kiểm sốt đau là mục tiêu hàng đầu trong thực hành CSGN. Người bệnh bị đau cần
được xử trí nhằm giảm đau và cải thiện chất lượng cuộc sống trong mọi giai đoạn
bệnh. Xử trí đau có thể tiến hành tại các cơ sở y tế, tại nhà, cộng đồng 4. Opioid được
khuyến cáo sử dụng trong các cơn đau từ trung bình đến nặng 4. Hiệu quả giảm đau
của opioid trên bệnh nhân ung thư đã được chứng minh 5. Tuy nhiên việc sử dụng
opioid trên thực tế vẫn chưa được tối ưu. Ước tính trong năm 2020 có hơn
142.000.000 đơn thuốc opioid đã được cấp phát tại Hoa kỳ 6. Hoa Kỳ đã phải đối mặt

với cuộc khủng hoảng opioid, có hơn 11.000.000 người lạm dụng opioid theo toa
trong năm 2017 7. Sử dụng opioid không đúng cách, xử lý opioid khơng thích hợp đã
làm tăng khả năng lạm dụng thuốc. Sử dụng opioid quá liều đã tăng 120% từ năm
2010 đến 2018 và khiến 2/3 số ca tử vong do quá liều vào năm 2018 ở Hoa Kỳ 8.
Ngược lại, sử dụng opioid không đủ liều lượng sẽ kiểm sốt cơn đau khơng hiệu quả.
BN có thể trì hỗn việc uống opioid vì quá lo lắng về bất lợi của thuốc hoặc lo sợ bị
nghiện 9. Điều đó nói lên rằng hiểu biết về sử dụng opioid không chỉ quan trọng đối
với người làm công tác y tế mà còn quan trọng đối với BN ung thư được điều trị giảm
đau bằng opioid, càng quan trọng hơn khi họ đang CSGN tại nhà.

.


.

2

Opioid được dùng điều trị giảm đau cho BN ung thư tại Khoa Lão – CSGN, Bệnh
viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh từ năm 2014. Tuy nhiên theo chúng
tơi được biết, cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào khảo sát về kiến thức cũng
như khảo sát về thái độ, thực hành sử dụng opioid ở BN ung thư điều trị ngoại trú.
Bên cạnh đó, các nghiên cứu về tình hình sử dụng opioid ngoại trú tại Việt Nam cũng
khơng nhiều. Vì vậy chúng tơi tiến hành đề tài “Khảo sát kiến thức, thái độ, thực
hành về việc sử dụng opioid của bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú tại phịng
khám Chăm sóc giảm nhẹ, bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM” với mục tiêu sau:
1. Khảo sát tình hình kê đơn opioid cho BN ung thư điều trị ngoại trú.
2. Xây dựng và thẩm định bộ câu hỏi khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành sử dụng
opioid ngoại trú.
3. Khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành sử dụng opioid của BN ung thư điều trị
ngoại trú.

4. Khảo sát mức độ đau và hiệu quả giảm đau ở BN ung thư điều trị ngoại trú bằng
opioid.

.


.

3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ OPIOID
1.1.1. Lịch sử
Từ lâu, con người đã biết đến cây thuốc phiện (Papaver somniferum) và biết
dùng cây thuốc phiện như một loại thuốc giảm đau (Hình 1-1). Tuy nhiên, người ta
vẫn chưa xác định rõ hoạt chất giảm đau đó là gì và dùng với liều lượng chính xác
như thế nào. Năm 1806, Friedrich Wilhelm Sertürner (1783 – 1841) đã thành công
trong việc phân lập một hoạt chất trong cây thuốc phiện và ơng gọi đó là morphin 10.

Hình 1-1. Cây thuốc phiện [Nguồn: Otto Wilhelm Thomé 11]

Vài năm sau đó, Sir Robert Robinson đã tìm ra cơng thức cấu tạo của morphin
(Hình 1-2). Năm 1973, Candace Pert chứng minh được trong não có các loại thụ thể
(receptor) riêng của morphin. Năm 1975, Kosterlitz và Waterfield đã phân lập được
peptid nội sinh ở trong não có tác dụng giống morphin là enkephalin, dynorphin và
endorphin 10.

.



.

4

Hình 1-2. Cơng thức cấu tạo morphin [Nguồn: Brownstein MJ 10]

1.1.2. Opioid
Thuật ngữ phân loại 10
- Opium bắt nguồn từ chữ opos của Hy Lạp là nhựa quả cây thuốc phiện Opium
poppy–Papaver somniferum.
- Opiat là các thuốc dẫn xuất từ opium (thuốc phiện), bao gồm hoạt chất tự nhiên
morphin, codein…và nhiều chất bán tổng hợp cùng loại dẫn xuất từ các chất trên.
- Opioid là các chất có đặc điểm chức năng và dược lý giống opiat (không kể cấu
trúc). Opioid có thể được phân nhóm thành opioid tự nhiên (morphin, codein, heroin,
nalorphin…), opioid bán tổng hợp (oxycodon, hydrocodon, hydromorphon…) và
opioid tổng hợp (fentanyl, dextropropoxyphen, meperidin, methadon, tapentadol…).
- Các peptid opioid nội sinh (endogenous opioid peptide) là các peptid tự nhiên
trong cơ thể gắn được vào các receptor opioid.
Một số khái niệm liên quan 4,12
- Dung nạp opioid là hiện tượng khi dùng kéo dài opioid với liều cố định thì tác
dụng của thuốc sẽ giảm dần, do đó phải tăng liều để duy trì được tác dụng giảm đau.
Dung nạp thuốc không phải là một biểu hiện bệnh lý.
- Phụ thuộc opioid là tình trạng khi ngừng opioid đột ngột hoặc dùng thuốc đối
kháng tranh chấp opioid thì người sử dụng sẽ xuất hiện hội chứng cai nghiện. Phụ
thuộc thuốc không phải là một biểu hiện bệnh lý.

.


.


5

- Nghiện opioid là rối loạn có đặc tính bắt buộc phải sử dụng opioid dẫn đến tình
trạng người sử dụng bị mất chức năng thực thể, tinh thần và xã hội mà vẫn tiếp tục
sử dụng bất chấp các tác hại đó.
- Nghiện giả tạo là hành vi tìm cách để có thuốc do khơng được điều trị đau đúng
mức và hành vi này chấm dứt sau khi được điều trị đau thoả đáng. Cần phân biệt hiện
tượng nghiện giả tạo với nghiện thực sự là khi người bệnh vẫn tìm cách có thuốc mặc
dù đã được giảm đau thoả đáng.
- Quá liều opioid là tình trạng dùng liều vượt quá mức cơ thể có thể dung nạp.
Biểu hiện lâm sàng của BN khi bị quá liều opioid gồm suy hô hấp, co đồng tử, lú lẫn,
buồn ngủ quá mức, co giật, giảm nhu động ruột, hạ oxy huyết, bất tỉnh…Trường hợp
BN bị quá liều opioid sẽ dùng naloxon để giải độc.
Chỉ định điều trị
Theo Tổ chức Y tế Thế giới sáu loại opioid thường được sử dụng trên lâm sàng
(opioid bậc 3) trong thực hành và quản lý cơn đau nặng mạn tính gồm có
buprenorphin, fentanyl, hydromorphon, methadon, morphin, oxycodon 13.
Opioid được chỉ định điều trị các cơn đau từ vừa đến nặng, đau nhiều hoặc đau
không đáp ứng với các thuốc giảm đau khác 4. Các nghiên cứu cho thấy hiệu quả của
opioid trong điều trị các cơn đau cấp tính như đau sau chấn thương, đau sau phẫu
thuật, đau trong sản khoa 14,15; hay với các cơn đau mạn tính ở thời kỳ cuối của bệnh
ung thư 16.
Opioid khơng chỉ đơn trị liệu mà cịn được khuyến cáo dùng phối hợp các thuốc
giảm đau với các cơ chế khác nhau để đạt hiệu quả giảm đau tối ưu, giảm tác dụng
phụ như tramadol kết hợp với paracetamol hay dexketoprofen; tramadol kết hợp với
diclofenac hay celecoxib 17-19.
Phản ứng có hại (ADR) thường gặp của opioid
Nguy cơ về các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng của opioid rất thấp
nếu tuân thủ chặt chẽ các quy định về kê đơn 4.

Nguy cơ các phản ứng kiểu phản vệ khi dùng morphin là do morphin có tác dụng
giải phóng trực tiếp histamin. Nghiện có thể xuất hiện sau khi dùng liều điều trị 1 –

.


.

6

2 tuần. Có những trường hợp nghiện chỉ sau khi dùng 2 – 3 ngày. Hội chứng cai thuốc
xảy ra trong vòng vài giờ sau khi ngừng một đợt điều trị dài và đạt tới đỉnh điểm
trong vòng 36 – 72 giờ 20.
ADR thường gặp bao gồm hạ huyết áp, chóng mặt, sốt, nhức đầu, mẫn ngứa, táo
bón, buồn nơn, nơn, bí tiểu (có thể kéo dài), buồn ngủ, khó thở. Phần lớn ADR phụ
thuộc vào liều dùng 20.
Táo bón là một trong các tác dụng bất lợi thường xuyên được báo cáo ở những
BN dùng opioid để giảm đau 21. Do đó, người bệnh điều trị đau bằng opioid nếu cần
nên được điều trị dự phịng táo bón. Các chiến lược khơng dùng thuốc hiện tại đối
với táo bón do opioid bao gồm các biện pháp can thiệp như tăng lượng chất xơ và
nước trong chế độ ăn uống, khuyến khích vận động và đi lại, khuyến khích đi tiêu
hàng ngày vào cùng một thời điểm mỗi ngày. Bên cạnh đó các phương pháp tiếp cận
dược lý (dùng thuốc) cũng rất cần thiết 21.
Buồn nôn xảy ra ở khoảng 30% BN, các biện pháp dự phịng có thể khơng cần
thiết. Đối với những trường hợp buồn nôn và nôn phức tạp, có thể kết hợp các thuốc
chống nơn tác động trên các thụ thể khác nhau (ví dụ: metoclopramid, haloperidol,
corticosteroid, thuốc ức chế bơm proton và/ hoặc thuốc kháng histamin H2). Nếu
khơng hiệu quả, có thể cần phải chuyển đổi opioid 22,23.
Ngứa da có thể xảy ra, do histamin giải phóng từ dưỡng bào dưới tác dụng trực
tiếp của morphin trên thụ thể µ. Thuốc kháng histamin là lựa chọn ưu tiên để khắc

phục tình trạng này 20. Ngồi ra, tác dụng buồn ngủ do opioid cũng được báo cáo 24.
Cần phân biệt giấc ngủ sinh lý với tác dụng an thần của opioid gây ra. Người bệnh bị
đau dai dẵng hoặc thường xuyên bị thiếu ngủ sẽ ngủ nhiều hơn khi cơn đau được
kiểm sốt thích hợp. Giấc ngủ sinh lý có thể phân biệt với tác động an thần do opioid
bằng cách đánh thức người bệnh để kiểm tra. Với giấc ngủ sinh lý người bệnh sẽ thức
dậy dễ dàng 4 .
Suy hô hấp không phải là ADR thường gặp nhưng nếu BN có dấu hiệu bị suy hô
hấp hoặc ngừng thở, rối loạn nhịp thở và kèm biểu hiện lú lẫn thì cần nghĩ ngay đến

.


.

7

việc BN đã sử dụng quá liều opioid 20. Trường hợp BN bị suy hô hấp nặng cần thực
hiện phục hồi thơng khí và oxy cho BN 12.
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐAU
1.2.1. Khái niệm đau
Năm 1964 Cicely Saunders đã đưa ra khái niệm tổng quát về đau gọi là “nỗi đau
tồn diện”, trong đó nỗi đau bao gồm các khía cạnh thể chất, tình cảm, tâm lý xã hội
và tâm linh 25.
Hiệp hội Quốc tế về nghiên cứu đau (The International Association for the Study
of Pain – IASP) định nghĩa đau là cảm giác khó chịu và sự trải nghiệm những cảm
xúc có liên quan đến tổn thương mơ học thể chất hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả
như là tổn thương tương tự 26.
Theo Bộ Y tế (BYT) Việt Nam, đau là cảm giác khó chịu ở một người do tổn
thương mơ hiện có hoặc tiềm tàng, hoặc được mơ tả giống như có tổn thương mơ
thực sự mà người đó đang phải chịu đựng 4. Đau là cảm giác chủ quan, vì vậy bác sĩ

nên tin vào mơ tả của người bệnh về mức độ, vị trí và đặc điểm cơn đau, trừ khi có
bằng chứng thuyết phục rằng mơ tả của người bệnh khơng đúng. Đau có thể xảy ra
ngay cả khi khơng có tổn thương mơ học nhìn thấy được trên bề mặt cơ thể hoặc trên
hình ảnh học (CT, MRI, siêu âm). Ví dụ: đau thần kinh ngoại biên do độc tính thần
kinh thuốc hóa trị 4.
1.2.2. Phân loại đau
Phân loại theo cơ chế gây đau
Có 3 loại đau chính: đau cảm thụ, đau thần kinh và đau do viêm 4.
1. Đau cảm thụ: Gây ra do kích thích thụ thể đau trên dây thần kinh cảm giác thứ
nhất còn nguyên vẹn (thụ thể cảm thụ đau). Đau cảm thụ được chia làm hai nhóm:
+ Đau bản thể:
- Do kích thích cảm thụ đau trên bề mặt da, mô mềm, cơ hoặc xương.
- Người bệnh thường có thể xác định chính xác vị trí cơn đau.
- Người bệnh thường mơ tả cảm giác đau chói hay nhức nhối.
+ Đau tạng:

.


.

8

- Do kích thích cảm thụ đau của các tạng đặc và tạng rỗng. Nguyên nhân có thể
do di căn, tắc nghẽn, căng giãn, viêm nhiễm hoặc viêm không nhiễm...
- Người bệnh thường khơng thể định khu chính xác và mô tả cơn đau một cách
rõ ràng.
2. Đau thần kinh: Gây ra do tổn thương dây thần kinh cảm giác ngoại biên (cảm
thụ đau) hoặc dây thần kinh trung ương do bất kỳ nguyên nhân nào.
- Được mô tả như cảm giác bỏng rát, châm chích hoặc như điện giật.

- Thường khơng có tổn thương mơ quan sát được.
- Các “triệu chứng âm tính” thường gặp như tê, yếu hoặc khiếm khuyết thần kinh
khác.
- Có thể liên quan đến chứng tăng cảm đau – hyperalgesia (đau mạnh do kích
thích yếu) hoặc loạn cảm đau – allodynia (đau do các tác nhân kích thích mà bình
thường khơng gây đau như sự va chạm nhẹ) ở những vùng được chi phối bởi các dây
thần kinh bị tổn thương.
3. Đau do viêm: Thụ thể cảm thụ đau ngun vẹn có thể bị kích thích bởi tình
trạng viêm do bất kỳ ngun nhân nào.
- Thường khu trú.
- Có thể liên quan với tăng cảm đau hoặc loạn cảm đau, nhưng khơng có triệu
chứng âm tính.
Phân loại theo tính chất đau
+ Đau cấp tính (acute pain): Là đau mới xuất hiện, có cường độ đau mạnh, được
coi là dấu hiệu lâm sàng hữu ích để xác định ngun nhân gây đau. Đau cấp tính địi
hỏi được chẩn đốn hết sức khẩn trương và chính xác, tồn diện nhằm xác định chứng
đau có nguồn gốc thực thể hay khơng. Đau cấp tính bao gồm đau chấn thương, đau
sau bỏng, đau sau phẫu thuật, đau sản khoa, đau bụng cấp do các nguyên nhân bệnh
ngoại khoa – nội khoa, đau cấp diễn – hồi quy trên những BN có đau mạn tính trước
đó.
+ Đau mạn tính (chronic pain): là chứng đau dai dẳng, tái đi tái lại nhiều lần kéo
dài hơn 3 tháng. Đau ảnh hưởng cơ thể BN cả về thể lực và chất lượng sống, tâm lý

.


.

9


xã hội. Đau mạn tính bao gồm đau ung thư mạn tính, đau mạn tính sau phẫu thuật và
sau chấn thương, đau thần kinh mạn tính, đau đầu mạn tính, đau nội tạng mạn tính,
đau cơ xương mạn tính 27.
1.2.3. Nguyên nhân đau
Tổn thương mô thực sự: Đau do nhiễm khuẩn, phản ứng viêm, khối u, thiếu máu
cục bộ, chấn thương, các thủ thuật can thiệp y tế, độc tính của thuốc…
Tổn thương mơ tiềm tàng: Có bệnh lý khơng có tổn thương mơ nhưng vẫn gây
đau, ví dụ như đau sợi cơ (fibromyalgia).
Các yếu tố tâm lý – xã hội:
- Các rối loạn tâm thần như trầm cảm hay trạng thái lo lắng, bồn chồn có thể gây
ra đau hoặc làm cho tình trạng đau thực thể nặng thêm; và ngược lại, đau thực thể
cũng có thể gây ra các rối loạn tâm thần như trầm cảm hoặc lo âu.
- Các hội chứng tâm lý khác có thể dẫn đến đau mạn tính, như đau tâm lý kéo dài
dẫn đến đau thực thể hóa, rối loạn do chấn động tâm lý sau chấn thương, chứng hoang
tưởng và rối loạn cảm giác đau do bệnh tâm thần. Các hội chứng tâm lý có thể gây
nên đau hoặc làm đau nặng thêm.
Trong một số trường hợp, điều trị giảm đau sẽ khơng hiệu quả nếu khơng chẩn
đốn và điều trị được nguyên nhân cơ bản như các trạng thái trầm cảm, lo âu hoặc
các vấn đề tâm lý khác 4. Hơn nữa, các chấn thương tương tự xảy ra trong các hồn
cảnh khác nhau (ví dụ: trên chiến trường hoặc trên sân thể thao) có thể gây ra các
mức độ đau khác nhau 28. Cần xác định loại đau, nguyên nhân đau để có phương pháp
điều trị đau thích hợp. Việc điều trị đầu tiên đối với các cơn đau cấp tính là loại bỏ
nguyên nhân đau và sử dụng thuốc giảm đau. Đối với những cơn đau mạn tính dai
dẳng nghiêm trọng, có thể cần một cách tiếp cận đa phương thức, bao gồm thuốc, tư
vấn tâm lý, vật lý trị liệu 28,29.
1.2.4. Đánh giá mức độ đau
Đau là một trải nghiệm cảm xúc, cảm giác, là cảm nhận chủ quan của người bệnh
nên khơng có tiêu chí đánh giá hồn tồn khách quan. Việc chẩn đốn và lượng giá

.



.

10

đau rất phức tạp và khó thống nhất, vì vậy có nhiều thang điểm để chẩn đốn, lượng
giá đau 30.
Để có thể theo dõi, so sánh tiến triển đau, nên sử dụng cùng một thang đánh giá
trong mọi lần đánh giá. Việc so sánh thang điểm, mức độ đau giữa các lần khám chỉ
có giá trị trên từng người bệnh, khơng có giá trị so sánh giữa các người bệnh với
nhau4.
Công cụ đánh giá đau
1. Thang đánh giá đau theo nét mặt Wong–Baker 4.
Cơng cụ này đơn giản, thích hợp cho trẻ em và thích hợp để đánh giá mức độ đau
của lần khám hiện tại. Người bệnh được giải thích về từng khn mặt thể hiện đang
vui vẻ vì không đau hay đang đau hoặc rất đau thông qua biểu hiện bằng độ cong và
chiều cong của miệng, cung mày, ánh mắt. Người bệnh tự chọn khuôn mặt mô tả
đúng nhất mức độ đau hiện tại.

Hình 1-3. Thang đánh giá đau theo nét mặt Wong–Baker [Nguồn: Bộ Y tế 2022 4]

2. Thang đáng giá đau bằng lời nói – Verbal rating scale (VRS) 31
Thang VRS cũng phản ánh cường độ đau bằng cách đánh giá mức độ đau của
các cơn đau tương ứng trên 5 mức độ:
+ Không đau
+ Đau nhẹ
+ Đau trung binh
+ Đau nặng
+ Đau rất nặng


.


.

11

3. Thang điểm nhìn hình đồng dạng – Visual analogue scale (VAS) 31
Mức độ đau biểu thị bằng một đường thẳng 10 cm được in trên một miếng giấy,
với các mấu ở hai đầu. Ở một đầu là “không đau”, và ở đầu kia là “đau khủng khiếp
nhất”, mỗi cm trên đường thẳng tương ứng với thang điểm từ số 0 – 10. Người bệnh
đánh dấu một điểm hoặc X trên đường thẳng để cho thấy cường độ đau. Người đánh
giá dùng thước đo và ghi điểm (chính là độ dài đoạn thẳng từ điểm 0 tới điểm đánh
dấu).
Không đau

Đau khủng khiếp nhất

4. Thang điểm cường độ đau bằng con số – Numerical rating scale (NRS) 4,31
Thang đau này thích hợp cho trẻ em trên 7 tuổi và người lớn với nhận thức cịn
ngun vẹn, đối tượng có thể sử dụng con số để chỉ cường độ đau. Người bệnh được
yêu cầu đánh giá cảm giác đau của mình bằng cách chọn 1 con số trên thang đau từ
0 –10 điểm.

0

1

Khơng


2

3

4

Nhẹ

5

6

Trung bình

7

8

9

10

Nặng

5. Bảng câu hỏi McGill (MPQ) 32
Đây là một thước đo toàn diện, đa chiều cho phép đánh giá đồng thời về lượng
và chất, đặc biệt là các yếu tố cảm giác và cảm xúc đối với các chứng đau, thích hợp
với việc đánh giá đau mạn tính. Bộ câu hỏi này đánh giá đau dựa trên các yếu tố chính
gồm vị trí đau, kiểu đau, thời gian đau và cường độ đau. Người bệnh đánh giá đau

bằng cách đánh dấu những từ phù hợp nhất với cảm xúc của người bệnh. Tổng điểm
tối đa là 78 được chỉ định dựa trên số lượng từ được đánh dấu. Bảng câu hỏi McGill
Pain được minh hoạ trong hình 1-4.

.


.

12

Hình 1-4. Bộ câu hỏi McGill Pain [Nguồn: Melzack R 33]

6. Bảng kiểm đau rút gọn – Brief Pain Inventory scoring (BPI)
BPI là công cụ đánh giá đau của tác giả Cleeland (1983). BPI được chứng minh
là một công cụ đánh giá đau, đo lường cả cường độ của cơn đau và ảnh hưởng của
cơn đau lên cuộc sống của BN 34. Giá trị và độ tin cậy của bảng đánh giá đau BPI đã
được thẩm định trong nhiều nghiên cứu trên đau do ung thư, viêm khớp, hay đau do
các thủ thuật y tế 34-37. Bảng câu hỏi BPI cũng đã được dịch và thẩm định sang tiếng

.


.

13

Việt, và là công cụ thường được dùng trong các nghiên cứu đau ở người bệnh ung
thư tại các cơ sở điều trị khi muốn đánh giá, theo dõi tác động của cơn đau lên các
khía cạnh của chất lượng cuộc sống 4,38-40.

Bảng kiểm đau rút gọn gồm 11 câu hỏi, người bệnh được u cầu tơ lên vị trí đau
theo hình vẽ, đánh giá mức độ đau gây trở ngại với cuộc sống, phần trăm giảm đau
sau khi dùng thuốc và đánh giá cường độ đau của mình bằng cách chọn 1 con số trên
thang đau từ 0 –10 điểm.
Kết quả đánh giá mức độ đau:
+ Không đau: 0
+ Đau nhẹ: từ 1 đến 3 điểm
+ Đau vừa: từ 4 đến 6 điểm
+ Đau nặng: từ 7 đến 10 điểm
Việc chẩn đoán và lượng giá đau rất phức tạp và khó thống nhất. Vì vậy tùy theo
mục đích sử dụng, cần lựa chọn thang đau phù hợp. Trong đó, thang đau theo nét mặt
Wong–Baker dễ sử dụng, thích hợp cho trẻ em vì vậy có nhiều nghiên cứu đã áp dụng
thang đau này

41,42

. Thang đau đánh giá bằng lời nói VRS đơn giản, dễ thực hiện,

nhưng thiếu độ nhạy và dữ liệu tạo ra có thể bị hiểu nhầm. Thang điểm nhìn hình
đồng dạng VAS có nhiều khó khăn thực tế hơn thang đánh giá bằng lời nói VRS hoặc
thang điểm cường độ đau bằng con số NRS. Thang điểm cường độ đau bằng con số
NRS có độ nhạy tốt và tạo ra dữ liệu có thể dùng được trong phân tích thống kê. Sự
lựa chọn thang đau cịn phụ thuộc vào môi trường, mục tiêu của bác sĩ lâm sàng, trình
độ học vấn của BN và mong muốn của BN 43.
1.3. ĐIỀU TRỊ ĐAU BẰNG THUỐC TRONG CHĂM SÓC GIẢM NHẸ ĐỐI
VỚI BỆNH NHÂN UNG THƯ
1.3.1. Nguyên tắc chung
Đường uống được ưu tiên sử dụng khi bắt đầu điều trị. Đường tiêm được áp dụng
khi bệnh nhân không thể uống được hoặc đau quá mức cần được xử trí nhanh chóng
và tích cực. Mỗi BN có liều thuốc giảm đau khác nhau, liều đúng là liều đủ để khống

chế đau 4.

.


.

14

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Heath Organization - WHO) đề nghị việc sử
dụng thuốc theo 3 bậc thang giảm đau dựa trên các mức độ đau từ nhẹ, trung bình
đến nặng (Hình 2-5). Opioid khơng nên là phương pháp điều trị đầu tiên đối với chứng
đau mạn tính, cần được kê đơn một cách thận trọng và chỉ được sử dụng trong những
trường hợp đau nghiêm trọng không giảm bớt khi điều trị bằng các phương thức
không opioid khác.
Bậc 3 – Đau nặng
Thuốc opioid mạnh (chỉ dành cho cơn đau từ trung bình
đến nặng)
+/- Thuốc khơng opioid +/- thuốc hỗ trợ
ĐAU DAI DẲNG HOẶC TĂNG LÊN

Bậc 2 – Đau trung bình
Thuốc opioid yếu hoặc liều thấp của opioid mạnh
+/- Thuốc không opioid +/- thuốc hỗ trợ

ĐAU DAI DẲNG HOẶC TĂNG LÊN

Bậc 1 – Đau nhẹ
Thuốc không opioid +/- hỗ trợ cho cơn đau từ nhẹ đến trung bình


Hình 1-5. Thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y tế Thế giới [Nguồn: Bộ Y tế 2022 4]

Theo khuyến cáo của BYT trong Hướng dẫn CSGN cho BN ung thư, nên dùng
opioid liều đều đặn theo giờ, dùng thường xuyên, theo từng khoảng thời gian cố định,
liều tiếp sau phải dùng trước khi liều trước hoàn toàn hết tác dụng.
Liều đột xuất là những liều bổ sung thêm vào liều thường xuyên để khống chế
các cơn đau đột xuất hay còn gọi là liều “cứu hộ” 4:
- Khi sử dụng các thuốc giảm đau opioid tại các cơ sở điều trị ngoại trú, liều
khống chế cơn đau đột xuất xấp xỉ 10% tổng liều opioid cho cả ngày.

.