.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ Y TẾ

---------------------

TRẦN TRỌNG NHÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG THANG ĐIỂM
TỔN THƯƠNG NIỆU QUẢN PULS TRONG
NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC CHIỀU TÁN SỎI
BẰNG LASER TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ Y TẾ

---------------------

TRẦN TRỌNG NHÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG THANG ĐIỂM
TỔN THƯƠNG NIỆU QUẢN PULS TRONG
NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC CHIỀU TÁN SỎI
BẰNG LASER TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA (NGOẠI - NIỆU)
MÃ SỐ: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS. NGUYỄN ĐẠO THUẤN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác.
Tác giả luận văn

Trần Trọng Nhân

.



.

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ......................................................................................... I
DANH MỤC HÌNH ........................................................................................................iii
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................................... iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.................................................................................................. vi
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................................ 4
1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU HỌC CỦA NIỆU QUẢN .......................................... 4
1.1.1. Kích thước và các chỗ hẹp niệu quản ............................................................ 4
1.1.2. Phân đoạn niệu quản ...................................................................................... 5
1.2. ĐẶC ĐIỂM SỎI NIỆU QUẢN .............................................................................. 7
1.2.1. Tần suất bệnh sỏi niệu quản ........................................................................... 7
1.2.2. Nguyên nhân sỏi niệu quản ............................................................................ 7
1.2.3. Diễn tiến của sỏi niệu quản ............................................................................ 8
1.2.4. Bệnh học sỏi niệu quản .................................................................................. 8
1.2.5. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản ...................................................... 14
1.3. TỔN THƯƠNG NIỆU QUẢN SAU NỘI SOI NIỆU QUẢN .............................. 22
1.3.1. Dịch tễ và nguyên nhân ................................................................................ 22
1.3.2. Chẩn đốn lâm sàng ..................................................................................... 23
1.3.3. Hình ảnh học ................................................................................................ 24
1.4. PHÂN ĐỘ VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG NIỆU QUẢN .................................. 26
1.4.1. Phân độ AAST .............................................................................................. 26
1.4.2. Thang điểm PULS ........................................................................................ 27
1.4.3. Điều trị tổn thương niệu quản ...................................................................... 31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................... 33
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .................................................................................. 33

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................................. 33
2.2.1. Dân số mục tiêu ............................................................................................ 33
2.2.2. Dân số chọn mẫu .......................................................................................... 33
2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ...................................................... 34

.


.

2.3.1. Thời gian nghiên cứu.................................................................................... 34
2.3.2. Địa điểm nghiên cứu .................................................................................... 34
2.4. CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU ........................................................................... 34
2.5. XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN SỐ ĐỘC LẬP VÀ PHỤ THUỘC .................................. 34
2.6. PHƯƠNG PHÁP VÀ CÔNG CỤ ĐO LƯỜNG, THU THẬP SỐ LIỆU .............. 40
2.7. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU .............................................................................. 40
2.8. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DỮ LIỆU ........................................................... 43
2.9. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................................................... 43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................... 44
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỎI NIỆU QUẢN .................................................... 44
3.1.1. Tuổi bệnh nhân ............................................................................................. 44
3.1.2. Đặc điểm về giới ........................................................................................... 45
3.2. ĐẶC ĐIỂM SỎI NIỆU QUẢN ............................................................................ 46
3.2.1. Vị trí sỏi ........................................................................................................ 46
3.2.2. Đặc điểm kích thước sỏi ............................................................................... 46
3.2.3. Chức năng thận trên sinh hoá máu .............................................................. 47
3.2.4. Tình trạng ứ nước của thận – niệu quản ...................................................... 48
3.2.5. Tình trạng phân tiết của thận trên phim chụp cắt lớp vi tính....................... 49
3.3. TÌNH TRẠNG NIỆU QUẢN ............................................................................... 50
3.3.1. Tình trạng niệu quản tại vị trí sỏi trước tán sỏi ........................................... 50

3.3.2. Phân độ tổn thương niệu quản sau nội soi tán sỏi niệu quản ngược chiều . 51
3.3.3. Các yếu tố liên quan đến mức độ tổn thương niệu quản .............................. 54
3.3.4. Thời gian lưu thông double J ....................................................................... 55
3.4. THEO DÕI SAU MỔ ........................................................................................... 56
3.4.1. Nằm viện ....................................................................................................... 56
3.4.2. Khi tái khám sau rút thông double J ............................................................ 57
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................................ 59
4.1. ĐẶC ĐIỂM SỎI NIỆU QUẢN ............................................................................ 59
4.1.1. Tuổi ............................................................................................................... 59
4.1.2. Giới tính........................................................................................................ 60
4.1.3. Kích thước sỏi............................................................................................... 61
4.1.4. Vị trí sỏi ........................................................................................................ 62

.


.

4.1.5. Tình trạng ứ nước của thận .......................................................................... 62
4.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG NIỆU QUẢN ........................................................ 65
4.2.1. Tình trạng niêm mạc niệu quản trước tán sỏi .............................................. 65
4.2.2. Tình trạng niệu quản sau tán sỏi .................................................................. 67
4.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tổn thương niệu quản sau nội soi tán sỏi .. 70
4.2.4. Chỉ định đặt thông double J ......................................................................... 72
4.2.5. Thời gian lưu thông double J ....................................................................... 74
4.3. BIẾN CHỨNG CỦA NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN NGƯỢC CHIỀU KHI ÁP
DỤNG THANG ĐIỂM PULS ......................................................................................... 75
4.3.1. Triệu chứng lâm sàng khi tái khám sau rút thông double J ......................... 75
4.3.2. Dấu hiệu cận lâm sàng ................................................................................. 76
4.3.3. Hẹp niệu quản sớm sau tán sỏi..................................................................... 76

4.4. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ......................................................................... 77
KẾT LUẬN .................................................................................................................... 78
1.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN SỎI

NIỆU QUẢN ................................................................................................................... 78
2.

TỶ LỆ PHÂN ĐỘ TỔN THƯƠNG NIỆU QUẢN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN

QUAN ............................................................................................................................ 78
3.

ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG SAU TÁN SỎI KHI ÁP DỤNG THANG ĐIỂM

PULS ............................................................................................................................ 78
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................... 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ĐVPX:


Đồng vị phóng xạ

NKĐTN:

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

TH:

Trường hợp

TPTNT:

Tổng phân tích nước tiểu

.


.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
AUA:

American Urology Association.
Hội Tiết Niệu Hoa Kỳ.

AAST:

The American Association for the Surgery of Trauma.

Hội Phẫu Thuật Chấn Thương Hoa Kỳ.

CT Scans: Computed Tomography Scans.
Chụp cắt lớp vi tính.
EAU:

European Association of Urology.
Hội Tiết Niệu Châu Âu.

ESWL:

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy.
Tán sỏi ngoài cơ thể.

KUB:

Kidneys - Ureters – Bladder.
Chụp X-quang hệ niệu không sửa soạn.

LASER:

Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.
Khuếch đại ánh sáng bằng bức xạ kích thích.

RPG:

Retrograde Pyelography
Chụp X-quang niệu quản – bể thận ngược dòng

PULS:


Post-Urerteroscopic Lesion Scale.
Thang điểm tổn thương niệu quản sau nội soi.

IVP:

Intravenous Pyeloraphy.
Chụp X-quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang.

URS:

Ureteroscopy.
Nội soi niệu quản.

.


.

iii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Phân đoạn niệu quản.............................................................................. 5
Hình 1.2: Phân đoạn niệu quản trên KUB ............................................................. 6
Hình 1.3: Hướng lan của cơn đau quặn thận trong sỏi niệu quản ....................... 11
Hình 1.4: Phương pháp điều trị sỏi niệu quản đầu tay theo EAU ....................... 20
Hình 1.5: Phim X-quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang ................................. 25
Hình 1.6: Tổn thương niệu quản theo phân độ PULS ......................................... 28
Hình 1.7: Tổn thương niệu quản phân độ PULS 0 .............................................. 29
Hình 1.8: Tổn thương niệu quản phân độ PULS 1 .............................................. 30

Hình 1.9: Tổn thương niệu quản phân độ PULS 2+ ............................................ 31
Hình 3.10: Polyp niệu quản ghi nhận trong nghiên cứu ...................................... 51
Hình 3.11: Niêm mạc niệu quản khơng tổn thương (PULS 0) ghi nhận được trong
nghiên cứu. ............................................................................................................... 52
Hình 3.12: Niêm mạc niệu quản phù nề và chảy máu nhiều (PULS 1) ghi nhận
được trong nghiên cứu. ............................................................................................ 53
Hình 3.13: Rách niêm mạc niệu quản sau tán sỏi (PULS 2) ghi nhận được trong
nghiên cứu. ............................................................................................................... 53

.


.

iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Hướng dẫn điều trị cơn đau quặn thận theo EAU 2022 ...................... 16
Bảng 1.2: Hướng dẫn điều trị tống sỏi theo EAU 2022 ...................................... 17
Bảng 1.3: Khuyến cáo theo dõi và lựa chọn đầu tay điều trị sỏi niệu quản ........ 20
Bảng 1.4: Khuyến cáo của EAU về chỉ định phẫu thuật nội soi/mở lấy sỏi ....... 22
Bảng 1.5: Bảng phân độ tổn thương niệu quản theo AAST ................................ 26
Bảng 1.6: Thang điểm PULS............................................................................... 27
Bảng 2.7: Chẩn đốn và xử trí tổn thương niệu quản trong nghiên cứu ............. 41
Bảng 3.8: Tuổi trung bình của các bệnh nhân ..................................................... 44
Bảng 3.9: Phân bố bên mắc sỏi niệu quản ........................................................... 46
Bảng 3.10: Phân bố kích thước sỏi ...................................................................... 47
Bảng 3.11: Tình trạng ứ nước của thận trên siêu âm bụng.................................. 48
Bảng 3.12: Tình trạng ứ nước của thận trên chụp cắt lớp vi tính ........................ 48
Bảng 3.13: Tình trạng ứ nước của thận trên siêu âm chụp cắt lớp vi tính........... 49

Bảng 3.14: Tình trạng phân tiết thuốc của thận trên phim chụp cắt lớp vi tính .. 49
Bảng 3.15: Tỷ lệ các tình trạng bất thường của niệu mạc tại vị trí sỏi trước tán sỏi
................................................................................................................................. 50
Bảng 3.16: Tỷ lệ các nhóm tổn thương niệu quản sau nội soi ............................ 51
Bảng 3.17: Các yếu tố liên quan đến tổn thương niệu quản ................................ 54
Bảng 3.18: Thời gian lưu thông double J ............................................................ 55
Bảng 3.19: So sánh tỷ lệ triệu chứng sau mổ giữa nhóm đặt và không đặt thông
double J .................................................................................................................... 56
Bảng 3.20: Thay đổi creatinine huyết thanh bệnh nhân trước và sau mổ ........... 57
Bảng 3.21: Thay đổi độ ứ nước của thận trên siêu âm trước và sau mổ ............. 58
Bảng 4.22: So sánh lứa tuổi bệnh nhân sỏi niệu quản với các nghiên cứu ......... 59
Bảng 4.23: So sánh kích thước sỏi trung bình với các nghiên cứu ..................... 61
Bảng 4.24: So sánh tình trạng ứ nước của thận trên siêu âm .............................. 63
Bảng 4.25: sánh tình trạng niêm mạc niệu quản trước tán sỏi với các tác giả .... 65

.


.

v

Bảng 4.26: So sánh tỷ lệ tổn thương niệu quản với các tác giả ........................... 67
Bảng 4.27: So sánh triệu chứng sau mổ .............................................................. 73

.


.


vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố các nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu .................................. 45
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính bệnh nhân sỏi niệu quản ..................................... 46
Biểu đồ 3.3: Phân bố creatinine máu trước tán sỏi .............................................. 47

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường tiết niệu là một trong những bệnh phổ biến nhất trong bệnh lý của
hệ Tiết niệu, đứng thứ 3 sau nhiễm khuẩn đường tiết niệu và các bệnh lý của tuyến
tiền liệt tại Hoa Kỳ 1. Tỷ lệ người có sỏi đường tiết niệu trong dân số khồng 4 - 12%,
đặc biệt cao hơn ở nhóm các nước nằm trong vùng có nhiệt độ cao và nhiều nắng
quanh năm như Đơng Nam Á 2, trong đó có Việt Nam. Trong các bệnh lý sỏi đường
tiết niệu, sỏi niệu quản chiếm 28% số bệnh nhân 3. Các phương pháp điều trị sỏi niệu
quản bao gồm điều trị nội khoa, tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi tán sỏi ngược chiều, phẫu
thuật lấy sỏi qua da, phẫu thuật nội soi và mổ mở lấy sỏi 4. Trong đó, phương pháp
điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi tán sỏi ngược chiều là một phương pháp điều trị
ưu tiên cho sỏi niệu quản kích thước > 1 cm và/hoặc thất bại với điều trị ít xâm hại
hơn như điều trị nội khoa hoặc tán sỏi ngoài cơ thể 5. Phương pháp này hiệu quả, an
tồn cũng như nhưng ít xâm hại trong điều trị sỏi niệu quản có chỉ định lấy sỏi chủ
động 5,6,7.
Trong quá trình phát triển của nội soi tán sỏi niệu quản ngược chiều, có nhiều
dụng cụ và nguồn năng lượng được đưa vào sử dụng như năng lượng từ siêu âm, thủy

điện lực, xung hơi và LASER 8. Trong đó, phương pháp tán sỏi bằng năng lượng
LASER đã được áp dụng từ lâu ở Việt Nam. LASER có thể tán vỡ mọi loại sỏi, ít
làm sỏi di chuyển, cắt được vòng xơ trong lòng niệu quản cũng như cầm máu 3.
Cùng với sự phát triển và phổ biến rộng khắp của nội soi niệu quản, chẩn đoán
và điều trị tổn thương niệu quản sau nội soi cũng thường gặp hơn. Thực tế, nội soi
niệu quản là nguyên nhân gây tổn thương niệu quản thường gặp nhất do can thiệp y
khoa 9. Tỷ lệ nội soi niệu quản có biến chứng trung bình khoảng 7% (0 - 28%) và
ngày càng giảm. Tuy nhiên khi số lượng bệnh nhân lớn, số trường hợp có tổn thương
cũng khơng ít 10.
Để đánh giá mức độ của các tổn thương niệu quản, vào năm 1992, thang điểm
tổn thương niệu quản của Hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (AAST) được đưa ra

.


.

2

11

. Tuy nhiên, thang điểm này được dùng đánh giá trong bối cảnh do chấn thương

hoặc phẫu thuật khác. Hiện nay, tổn thương niệu quản do nội soi niệu quản ngày càng
gặp nhiều hơn nên cần có một thang điểm để đánh giá riêng. Năm 2012, thang điểm
PULS được ra đời, giúp đánh giá chính xác hơn mức độ tổn thương niệu quản sau nội
soi so với thang điểm AAST

12


. Thang điểm PULS cho phép đánh giá cụ thể tổn

thương đến từng lớp trong cấu trúc giải phẫu niệu quản và có quyết định điều trị phù
hợp.
Ngày nay, trong thực hành lâm sàng, ngoại trừ các trường hợp có chỉ định đặt
thông double J như tắc nghẽn, suy thận hoặc nhiễm khuẩn đi kèm, các phẫu thuật
viên thường đặt thông double J thường quy cho các trường hợp nội soi tán sỏi niệu
quản ngược chiều mà không đánh giá mức độ tổn thương niệu quản. Đặt thông double
J trong các trường hợp không cần thiết làm gia tăng gánh nặng tài chính và bệnh tật
cho bệnh nhân cũng như xã hội 14,15. Bên cạnh đó các trường hợp rút thơng double J
trước khi niệu quản lành hồn tồn có thể dẫn đến thoát nước tiểu, thận ứ nước,…
phải can thiệp điều trị thứ cấp. Theo hội Tiết niệu châu Âu, thang điểm PULS có thể
được áp dụng trong đánh giá tổn thương niệu quản, hỗ trợ đưa ra quyết định đặt thông
double J và hướng dẫn thời gian lưu thông double J cụ thể trong từng nhóm tổn thương
13

.
Hiện nay ở Việt Nam, chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu nào về áp dụng

thang điểm PULS trong đánh giá và điều trị tổn thương niệu quản sau nội soi tán sỏi
niệu quản ngược chiều. Xuất phát từ câu hỏi nghiên cứu: “Việc áp dụng thang điểm
tổn thương niệu quản PULS trong nội soi tán sỏi niệu quản ngược chiều có kết quả
như thế nào ?”. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả áp dụng thang
điểm PULS trong nội soi niệu quản ngược chiều tán sỏi bằng LASER tại bệnh viện
Nhân Dân Gia Định” với mục tiêu nghiên cứu “Đánh giá kết quả áp dụng thang điểm
tổn thương niệu quản PULS trong nội soi tán sỏi niệu quản ngược chiều” và các mục
tiêu chuyên biệt:

.



.

3

1. Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân sỏi niệu quản
được nội soi tán sỏi niệu quản ngược chiều tại bệnh viện Nhân Dân Gia
Định.
2. Xác định tỉ lệ phân loại tổn thương niệu quản theo PULS sau nội soi tán
sỏi niệu quản ngược chiều.
3. Xác định tỷ lệ biến chứng sau nội soi tán sỏi niệu quản ngược chiều khi
áp dụng thang điểm tổn thương niệu quản PULS.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU HỌC CỦA NIỆU QUẢN
1.1.1. Kích thước và các chỗ hẹp niệu quản
Niệu quản (niệu quản) là một ống dài nối liền bể thận với bàng quang, là đường
thoát nước tiểu duy nhất của thận. Niệu quản nằm sau phúc mạc, với cấu trúc giải
phẫu gồm 3 lớp: lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp áo ngoài niệu quản.
Trong đó lớp niêm mạc và dưới niêm mạc là lớp mỏng nhất, xếp thành các nếp khi
khơng có nước tiểu bên trong niệu quản. Lớp cơ niệu quản là lớp dày nhất của niệu
quản. Có 2 lớp cơ: lớp cơ dọc bên trong và cơ vịng bên ngồi. Ngồi cùng là lớp áo
ngồi hay cịn gọi là lớp bao ngoài niệu quản, lớp này chứa các mạch máu giúp nuôi

dưỡng niệu quản.
Chiều dài của niệu quản thay đổi theo chủng tộc, giới tính, chiều cao cơ thể, vị trí
của thận và bàng quang

16

. Theo Nguyễn Quang Quyền, chiều dài niệu quản của

người Việt Nam từ 25 – 28 cm 17. Theo Ngô Gia Hy, chiều dài niệu quản ở người lớn,
từ khúc nối với bể thận đến khúc nối với bàng quang, dao động từ 25 – 30 cm. niệu
quản trái thường dài hơn khoảng 1 cm so với niệu quản phải tùy theo vị trí của hai
thận do thận trái nằm cao hơn thận phải khoảng một đốt sống 18.
Đường kính ngồi của niệu quản là 4 – 5mm, đường kính trong thay đổi từ 2 – 3
mm tùy từng đoạn, bao gồm 4 vị trí hẹp sinh lý là nguyên nhân gây tắc nghẽn do sỏi:
khúc nối bể thận – niệu quản, nơi niệu quản bắt chéo với bó mạch chậu ngồi, khúc
nối niệu quản – bàng quang và miệng niệu quản tại vùng tam giác bàng quang 18. Thật
vậy, quan điểm về 3 chỗ hẹp tự nhiên của Nguyễn Quang Quyền cũng chính là quan
điểm được bày tỏ trên y văn 19. Ngoài ra, đoạn niệu quản nội thành bàng quang dài 5
– 10 mm với đường kính từ 3 – 4 mm là vị trí thường xảy ra tắc nghẽn do sỏi.

.


.

5

1.1.2. Phân đoạn niệu quản
Theo giải phẫu học :Về mặt giải phẫu học, Nguyễn Quang Quyền chia niệu quản
thành hai đoạn: đoạn bụng và đoạn chậu 17.

• niệu quản đoạn bụng: kéo dài từ khúc nối bể thận – niệu quản đến đường
cung xương chậu. Đường cung này liên tục ra phía sau đến ngang nền
xương cùng (S1), đối chiếu trên phim KUB là ngang khớp đốt sống thắt
lưng – cùng (L5 – S1).
• niệu quản đoạn chậu: đi từ đường cung xương chậu đến miệng niệu quản.
Tương ứng với khái niệm định vị cơ thể học, trong thực hành lâm sàng, Segura
lấy vị trí bắt chéo bó mạch chậu làm ranh giới: phía trên thuộc niệu quản đoạn bụng,
phía dưới thuộc niệu quản đoạn chậu. Nơi niệu quản bắt chéo bó mạch chậu chính là
nơi cản trở việc đưa ống soi lên cao.

niệu quản đoạn bụng

niệu quản đoạn chậu

Hình 1.1: Phân đoạn niệu quản

.


.

6

“Nguồn: Skandalakis J.E, et al 2006, Skandalakis’ surgical anatomy” 19
Theo mục đích lâm sàng: Trước thập niên 1980, Hội niệu khoa Hoa Kỳ (AUA)
chia niệu quản thành 3 đoạn nhằm mục đích xác định đường mổ trong phẫu thuật 16:
• niệu quản đoạn trên: từ khúc nối bể thận niệu quản đến bờ trên xương cùng.
• niệu quản đoạn giữa: từ bờ trên xương cùng đến eo chậu.
• niệu quản đoạn dưới: từ eo chậu đến miệng niệu quản.
Tuy nhiên, việc phân đoạn niệu quản có thể thay đổi tùy tác giả và tùy thực tế

lâm sàng (Hình 1.2).

Tiselius H.

Manzone D.J.

niệu quản đoạn gần

niệu quản đoạn gần

niệu quản đoạn giữa

niệu quản đoạn giữa

niệu quản đoạn xa

niệu quản đoạn xa

Hình 1.2: Phân đoạn niệu quản trên KUB
“Nguồn: Stone disease của John Denstedt và Saad Khoury, ấn bản 8” 21
Hiện nay, do sự phát triển của các phương pháp hiện đại (TSNCT, lấy sỏi qua da
và NSTSNC), kỹ thuật mổ mở lấy sỏi hiếm được thực hiện, trừ một số trường hợp
đặc biệt. Vì thế, theo AUA, việc phân đoạn niệu quản cũng được xác định sao cho
phù hợp với các phác đồ tán sỏi: niệu quản đoạn trên hay niệu quản đoạn gần và niệu
quản đoạn thấp hay niệu quản đoạn xa. Mốc phân chia chính là mốc lâm sàng của

.


.


7

Segura, nơi niệu quản bắt chéo qua bó mạch chậu. Như vậy, vị trí sỏi giữ vai trị quan
trọng trong việc chọn phương pháp điều trị và ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ sạch sỏi.

1.2. ĐẶC ĐIỂM SỎI NIỆU QUẢN
1.2.1. Tần suất bệnh sỏi niệu quản
Sỏi niệu quản chiếm khoảng 28% trong bệnh sỏi tiết niệu

22

. Khoảng 80% các

trường hợp sỏi niệu quản được hình thành từ thận và rơi xuống. Bệnh thường xảy ra
ở nhóm tuổi 30 – 40, nam gấp 2 – 3 lần so với nữ

23,24

. Tình trạng kinh tế - xã hội,

mơi trường, yếu tố di truyền, rối loạn chuyển hóa là những yếu tố góp phần gây ra
bệnh 2,4.
Tần suất mắc bệnh béo phì ở nữ ngày càng tăng và nhiều hơn ở nam giới, trong
khi béo phì là một trong những yếu tố nguy cơ tạo sỏi 25. Tỷ lệ mắc sỏi thận ở nam
thấp hơn ở nữ có thể đã góp phần vào sự thay đổi sỏi niệu quản như trên 21. Thật vậy,
sỏi hình thành nguyên phát tại niệu quản rất hiếm, chỉ gặp trong các trường hợp bướu
niệu mạc, niệu quản viêm mạn tính, dị vật hoặc dị tật bẩm sinh ở niệu quản (nang
niệu quản, hẹp niệu quản, niệu quản lạc chỗ) 18.


1.2.2. Nguyên nhân sỏi niệu quản
Về phương diện bệnh học, có hai loại sỏi niệu: sỏi cơ thể (sỏi nguyên phát) và sỏi
cơ quan (sỏi thứ phát). Sự rối loạn sinh hóa trong cơ thể sẽ sinh ra sỏi nguyên phát,
bao gồm thiếu vitamin A, B6, mất cân bằng giữa như viêm xương mãn, lao xương,
ung thư xương, cường tuyến cận giáp, nhiễm khuẩn hệ sinh dục, …
Trong khi đó sỏi thứ phát bắt nguồn từ những nguyên nhân gây tắc nghẽn đường
bài tiết dẫn đến ứ đọng nước tiểu như bệnh tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến, bướu
niệu mạc đường tiểu trên, hẹp niệu quản, …Hầu hết sỏi niệu quản có nguồn gốc từ
thận, di chuyển xuống và dừng lại ở một đoạn nào đó của niệu quản, đặc biệt tại các
chỗ hẹp sinh lý.

.


.

8

1.2.4. Diễn tiến của sỏi niệu quản
Khả năng sỏi từ thận di chuyển xuống bàng quang phụ thuộc phần nào vào 2 yếu
tố: kích thước và vị trí của sỏi. Sỏi niệu quản đoạn xa dễ di chuyển xuống bàng quang
hơn sỏi niệu quản đoạn giữa và niệu quản đoạn gần. Thật sự, nếu không xét những
trường hợp đè ép niệu quản từ bên ngoài hay hẹp niệu quản từ bên trong, chiều ngang
của viên sỏi là chỉ số quan trọng nhất ảnh hưởng đến sự di chuyển của sỏi 5. Tuy
nhiên, khó tránh khỏi những sai số khi đo lường kích thước sỏi trên phim KUB. Mặc
dù vậy, sai số về kích thước khơng đáng kể nên vẫn được chấp nhận trong việc ước
lượng kích thước sỏi. Phần lớn sỏi niệu quản sẽ di chuyển xuống bàng quang trong
vòng 4 – 6 tuần 5. Do đó, điều trị nội khoa chờ sỏi được tống xuất tự nhiên sẽ áp dụng
với sỏi kích thước £5 mm, ngược lại cơ hội tống xuất tự nhiên đối với sỏi trên 5 mm
thấp hơn, và can thiệp lấy sỏi chủ động cần được xem xét. Các vị trí sỏi dễ bị kẹt là

khúc nối bể thận – niệu quản (10%), chỗ niệu quản bắt chéo bó mạch chậu (20%),
đoạn niệu quản nội thành bàng quang (70%). Trong khi di chuyển, sỏi niệu quản gây
ra các tổn thương cho niệu quản. Sự phù nề của niệu mac xung quanh hòn sỏi tạo
điều kiện cho sỏi bám vào niệu mạc, không thể di chuyển tiếp được. Quan sát các hòn
sỏi niệu quản sau khi mổ dễ dàng nhận thấy một hay nhiều đường rãnh trên viên sỏi,
giúp nước tiểu thoát xuống. Như vậy, sỏi niệu quản 2 bên chưa hẳn gây ra vô niệu.
Tuy nhiên, sỏi niệu quản bao giờ cũng gây tắc nghẽn và gây dãn nở niệu quản phía
trên sỏi, nặng hơn nữa có thể gây dãn đài bể thận, thận ứ nước, dần dần phá hủy nhu
mô thận, dẫn đến suy thận rất nhanh 28.

1.2.5. Bệnh học sỏi niệu quản
1.2.5.1. Giải phẫu bệnh
Theo Ngô Gia Hy (1980), sỏi niệu quản dẫn đến hai nhóm sang thương chính là
sang thương tại niệu quản và sang thương tại thận 18:

.


.

9

a). Sang thương tại niệu quản
Cũng như tại thận, ở niệu quản, sỏi sẽ làm biến thể và gây hỗn loạn sinh lý của
niệu quản bằng 5 phương thức:
• Kích ứng và cọ sát: nhất là sỏi có gai, thường gây kích ứng và cọ sát vào
niêm mạc niệu quản gây tổn thương niêm mạc.
• Tắc nghẽn và dồn ép: sỏi kẹt ở niệu quản lâu ngày sẽ gây ứ đọng nước tiểu
đoạn phía trên sỏi. Áp lực tăng dần gây giãn nở niệu quản, giảm nhu động.
• Viêm và nhiễm khuẩn: kích thích, cọ sát và ứ đọng nước tiểu dần dần dẫn

đến viêm niệu quản, nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
• Xơ hóa: viêm và nhiễm khuẩn sẽ đưa đến hiện tượng hóa xơ ngay tại thành
hay chung quanh niệu quản, làm tắc nghẽn thêm niệu quản và hình thành
vịng xốy bệnh lý.
• Lở lt và hoại tử: hiếm, hiện tượng lở loét và hoại tử niệu quản có thể xảy
ra, dẫn đến biến chứng thủng niệu quản.
b). Sang thương tại thận
• Sang thương tại thận phát sinh từ sự giãn nở và gia tăng áp suất của niệu
quản, dần dần bể thận cũng như các đài thận bị giãn nở, gây thận ứ nước.
Thận ứ mủ do sỏi niệu quản tương đối hiếm trừ trường hợp nhiễm khuẩn
nặng và tổng trạng yếu. Sỏi niệu quản 2 bên có thể gây vô niệu tắc nghẽn
niệu quản 2 bên.
1.2.5.2. Lâm sàng
a). Triệu chứng cơ năng
Đau: sỏi niệu quản thường gây đau dưới nhiều dạng tùy thuộc nhiều yếu tố: tổn
thương cơ thể bệnh lý, hỗn loạn sinh lý, vị trí của sỏi 1:
- Đau quy chiếu: đau do sỏi niệu quản ít khi cố định, thường theo các dây thần kinh
sinh dục – đùi lan xuống hố chậu, dương vật, tinh hồn ở nam hay mơi lớn, mơi bé,
âm đạo ở nữ,… theo phản ứng phúc mạc và vùng da đối chiếu để lan ra thành bụng

.


.

10

trước. Nếu sỏi niệu quản ở 1/3 trên, đau có xu hướng lan dọc xuống tinh hoàn cùng
bên, đau lan xuống hố chậu xuất hiện khi sỏi ở 1/3 giữa, hoặc lan xuống bìu và mặt
trong đùi cùng bên trong trường hợp sỏi ở 1/3 dưới.

- Đau cố định: đau cố định ở lưng khi sỏi niệu quản nằm gần bể thận, đau tăng sau
lao động nặng hoặc đi đường dài. Các biến chứng như viêm thận, thận ứ nước, ứ mủ.
Trường hợp sỏi khu trú ở vùng chậu, biểu hiện đau sẽ xuất hiện tại hố chậu với cảm
giác nặng, tức vùng thắt lưng, đôi khi buồn nôn, chướng bụng do liệt ruột.
- Cơn đau quặn thận: do căng đột ngột hệ thống góp hoặc bao thận. Cơn đau thường
xuất hiện đột ngột, lúc bệnh nhân đang khỏe mạnh. Sỏi niệu quản thường gây ra cơn
đau quặn thận hơn sỏi.
- Đau do kích ứng: tiểu gắt, tiểu buốt do niêm mac bàng quang bị kích thích, phóng
tinh đau do túi tinh, ống dẫn tinh bị viêm có thể gợi ý đến sỏi niệu quản chậu, đoạn
sát bàng quang.

.


.

11

Hình 1.3: Hướng lan của cơn đau quặn thận trong sỏi niệu quản
Nguồn: Smith & Tagano’s General Urology 1
Tiểu máu: có thể vi thể hoặc đại thể. Sỏi niệu quản thường gây tiểu máu nhiều hơn
sỏi thận vì sự cọ sát mạnh hơn và thường đi kèm với những cơn đau lưng hay cơn
đau bão thận.
Tiểu đục: nước tiểu đục, có mủ là dấu hiệu của nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
Trường hợp này khá nguy hiểm vì xảy ra trên thận đang bị ứ nước, nguy cơ nhiễm
khuẩn huyết và chống nhiễm khuẩn cao 28.
Vơ niệu: hầu như tình trạng vơ niệu do sỏi niệu quản là cấp tính, bắt nguồn từ sự
tắc nghẽn đường tiết niệu trên khi có tắc nghẽn 2 bên hoặc 1 bên trên thận độc nhất.

.



.

12

Triệu chứng suy thận mạn tính: sỏi niệu quản hai bên, hay sỏi niệu quản một bên
với sỏi thận bên cịn lại, lâu ngày có thể đưa đến tình trạng suy thận mạn tính: chỉ số
ure máu, creatinin máu cao, rối loạn điện giải, thiểu niệu hay vô niệu; kèm theo các
triệu chứng tiêu hóa như ói mửa hay các biểu hiện thiếu máu,…
b). Triệu chứng thực thể
Thăm khám vùng bụng và hơng lưng có thể phát hiện thận lớn với dấu hiệu chạm
thận dương tính nếu thận bị ứ nước. Cảm giác đau được nhận biết khi thăm khám
vùng hố chậu, cho phép gợi ý sỏi niệu quản đoạn giữa, đặc biệt khi có phản ứng viêm
quanh niệu quản.
1.2.5.3. Cận lâm sàng
a). Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu
Kết quả phân tích nước tiểu cho thấy sự hiện diện của nhiều hồng cầu, có thể dương
tính với bạch cầu và vi khuẩn..
Khuynh hướng kiềm hóa nước tiểu, pH > 6,5, (bình thường = 6 – 6,5) gợi ý nhiễm
khuẩn đường tiết niệu, vì vi khuẩn đường tiết niệu sẽ phân hủy ure thành ammoniac.
Nếu pH < 5,5, nhiều khả năng là sỏi acid uric không cản quang 28,29.
Sỏi niệu quản không làm tăng albumin niệu, tuy nhiên nhiễm khuẩn đường tiết
niệu có thể tạo ra một ít albumin trong nước tiểu. Nếu albumin niệu > 1,0 g/l, phải
khảo sát thêm các bệnh lý của cầu thận.
b). Chụp X-quang hệ niệu không sửa sọn
Phim KUB giúp xác định vị trí, kích thước và hình dáng của sỏi, từ đó cho phép
dự đốn khả năng đào thải tự nhiên của viên sỏi cũng như lựa chọn phác đồ điều trị.
Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của KUB tương đối thấp, lần lượt dao động từ 44
- 77% và 80 – 87% 30, cũng như khơng có giá trị phát hiện các loại sỏi không cản

quang 4.

.


.

13

- Khoảng 90 – 95% sỏi tiết niệu đủ độ cản quang để xuất hiện trên KUB nhưng
thường nhầm lẫn với nốt vơi hóa tĩnh mạch mặc dù hình ảnh viên sỏi giống như chân
răng, khác với nốt vơi hóa hình trịn của tĩnh mạch vùng chậu . Sỏi struvite kém cản
quang hơn sỏi calcium. Tương tự, độ cản quang của sỏi cystine kém vì chứa lưu
huỳnh. Hiện nay, CT scans khơng cản quang rất có ý nghĩa trong việc phân chất sỏi,
khắc phục các hạn chế của KUB, giúp chọn lựa phương pháp điều trị và đã trở nên
phổ biến tại Việt Nam 4, 31.
c). Siêu âm bụng tổng quát
Siêu âm là phương tiện cận lâm sàng không xâm lấn giúp phát hiện sỏi và tình
trạng ứ nước ở thận. Một số trường hợp, siêu âm, thậm chí có thể thay thế IVP trong
chẩn đoán sỏi thận với độ nhạy khoảng 95% 5. Bên cạnh vai trò đối với thận, siêu âm
cũng cho phép quan sát phần nào sỏi niệu quản, đặc biệt sỏi kém cản quang. Mặc dù
là phương tiện chẩn đốn rất hữu ích trong cấp cứu, nhưng siêu âm mang tính định
hướng nhiều hơn vì khơng mơ tả được vị trí của sỏi và chức năng thận 28.
d). Chụp X-quang hệ niệu có cản quang
Đây là phương pháp rất giá trị trong các trường hợp sỏi niệu buộc phải can thiệp
phẫu thuật. Phim IVP mô tả hai điểm rất cơ bản: hình thể đài bể thận và niệu quản,
nhờ đó vị trí của hịn sỏi trong đường tiết niệu cũng như mức độ giãn nở của đài bể
thận được xác định cụ thể. Ngoài ra, IVP phản ánh chức năng của thận có sỏi và thận
bên đối diện 28.
Đối với sỏi niệu quản, IVP phản ánh mức độ giãn nở của niệu quản phía trên hịn

sỏi. Trường hợp sỏi khơng cản quang, hình ảnh niệu quản giãn nở và thuốc cản quang
bị dừng lại tại vị trí sỏi được thể hiện đặc trưng trên IVP 28.
e). Chụp X-quang niệu quản – bể thận ngược dòng
RPG chỉ nên áp dụng khi thật cần thiết vì thủ thuật này có nguy cơ đưa vi khuẩn
từ niệu đạo lên đường tiết niệu trên. Hình ảnh RPG cản quang cho thấy sỏi màu trắng
nhạt giữa một màu trắng đậm, hoặc hình ảnh khuyết giữa niệu quản màu trắng đậm .

.