.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH CAO NGỌC

GIÁ TRỊ HỆ THỐNG TÍNH ĐIỂM ĐƠN GIẢN
MANSOURA TRONG DỰ ĐỐN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN BÁNG BỤNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH CAO NGỌC

GIÁ TRỊ HỆ THỐNG TÍNH ĐIỂM ĐƠN GIẢN
MANSOURA TRONG DỰ ĐỐN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN BÁNG BỤNG

NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: 8720107
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. BS BÙI HỮU HỒNG
PGS. TS. BS. VÕ DUY THƠN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ một
cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn

Huỳnh Cao Ngọc

.


.


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT........................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT .................................................................. ii
DANH MỤC BẢNG................................................................................................ iv
DANH MỤC HÌNH ..................................................................................................v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................... vi
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
Chương 1. TỔNG QUAN .........................................................................................4
1.1. Xơ gan ..................................................................................................................4
1.2. Báng bụng trên bệnh nhân xơ gan .......................................................................8
1.3. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát trên bệnh nhân xơ gan ...................10
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................21
2.1. Thiết kế nghiên cứu ...........................................................................................21
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .....................................................................21
2.3. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................21
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu .....................................................................................22
2.5. Phương pháp chọn mẫu......................................................................................22
2.6. Định nghĩa biến số và quy trình nghiên cứu ......................................................22
2.7. Các định nghĩa chẩn đoán ..................................................................................27
2.8. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập xét nghiệm...................................29
2.9. Phương pháp phân tích số liệu ...........................................................................32
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu................................................................................33
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................35
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu.............................................................35

.



.

3.2. Đặc điểm lâm sàng giữa hai nhóm .....................................................................43
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng giữa hai nhóm ..............................................................45
3.4. Giá trị hệ thống tính điểm đơn giản Mansoura trong dự đốn viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn nguyên phát .........................................................................................50
Chương 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................54
4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu.............................................................54
4.2. Các yếu tố lâm sàng liên quan viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát .......58
4.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng liên quan viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát
..................................................................................................................................60
4.4. Yếu tố liên quan độc lập viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ................65
4.5. Giá trị hệ thống tính điểm Mansoura trong dự đoán viêm phúc mạc nhiễm khuẩn
nguyên phát ...............................................................................................................67
KẾT LUẬN ..............................................................................................................69
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI........................................................................................70
KIẾN NGHỊ.............................................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

BN

Bệnh nhân

CS

Cộng sự

DMB

Dịch màng bụng

GTTĐ

Giá trị tiên đoán

KTC

Khoảng tin cậy

VGVR


Viêm gan vi rút

VPMNKNP

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát

XGBB

Xơ gan báng bụng

XHTH

Xuất huyết tiêu hóa

.


.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TỪ VIẾT

TÊN TIẾNG ANH

TẮT

TÊN TIẾNG VIỆT


American Association for the

Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa

Study of Liver Diseases

Kỳ

ADA

Adenosine Deaminase

ADA

ALT

Alanine Aminotransferase

ALT

AASLD

Anti –
HCV
APRI
aPTT

antibody to Hepatitis C Virus
AST/platelet ratio index
Activated Partial

Thromboplastin Time

Kháng thể kháng vi rút viêm gan
C
chỉ số AST/tiểu cầu
aPTT

AST

Aspartate Aminotransferase

AST

AUC

Area Under The Curve

Diện tích dưới đường cong

BUN

Blood Urea Nitrogen

BUN

Cirrhosis Associated Immune

Rối loạn chức năng miễn dịch

Dysfunction


liên quan đến xơ gan

CRP

C-reactive protein

Protein C phản ứng

CTP

Child – Turcotte – Pugh

CTP

CAID

.


.

iii

European Association for the

Hội nghiên cứu bệnh gan Châu

Study of Liver


Âu

GCS

Glasgow Coma Scale

Thang điểm hôn mê Glasgow

GGT

Gamma – Glutamyl transferase

GGT

HBsAg

Hepatitis B surface Antigen

INR

International Normalized Ratio

INR

LDH

Lactate Dehydrogenase

LDH


EASL

MELD

Model for End-stage Liver
Disease

Kháng nguyên bề mặt của vi rút
viêm gan B

Mơ hình bệnh gan giai đoạn cuối

MPV

Mean Platelet Volume

NLR

Neutrophil Lymphocyte Ratio

PCT

Procalcitonin

Procalcitonin

PT

Prothrombin Time


Thời gian prothrombin

Receiver Operating

Receiver Operating

Characteristic

Characteristic

Small Intestinal Bacterial

Sự phát triển vi khuẩn ruột non

Overgrowth

quá mức

ROC

SIBO

.

Thể tích trung bình tiểu cầu
Tỷ lệ số lượng bạch cầu trung
tính và số lượng lympho


.


iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các nguyên nhân xơ gan ........................................................................5
Bảng 1.2: Bảng điểm thường được sử dụng trong dự đoán xơ gan ........................7
Bảng 1.3: Phân loại Child – Turcotte – Pugh .........................................................8
Bảng 1.4: Tỷ lệ tử vong 3 tháng dựa vào thang điểm MELD ................................8
Bảng 1.5: Phân độ báng bụng .................................................................................9
Bảng 1.6: Hệ thống tính điểm đơn giản Wehmeyer và cs ....................................18
Bảng 1.7: Hệ thống tính điểm đơn giản Mansoura...............................................19
Bảng 1.8: Giá hệ chẩn đốn của hệ thống tính điểm đơn giản Mansoura tại các
điểm cắt ........................................................................................................20
Bảng 3.1: So sánh tuổi ở các nhóm ......................................................................35
Bảng 3.2: So sánh điểm MELD giữa hai nhóm....................................................41
Bảng 3.3: Tỷ lệ đặc điểm lâm sàng giữa hai nhóm ..............................................43
Bảng 3.4: So sánh đặc điểm cận lâm sàng trong các nhóm nghiên cứu ...............45
Bảng 3.5: Kết quả phân tích hồi quy đa biến các thơng số liên quan VPMNKNP
.....................................................................................................................46
Bảng 3.6: Tỷ lệ VPMNKNP theo điểm của hệ thống tính điểm Mansoura .........50
Bảng 3.7: Giá trị chẩn đốn VPMNKNP của hệ thống tính điểm Mansoura ở các
điểm cắt khác nhau ......................................................................................51
Bảng 3.8: AUC của hệ thống tính điểm Mansoura trong chẩn đoán VPMNKNP tại
các điểm cắt khác nhau ................................................................................52
Bảng 4.1: Yếu tố dự đoán VPMNKNP của một số nghiên cứu ...........................66

.


.


v

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Bệnh sinh của báng bụng, hạ natri máu và hội chứng gan thận ...........10
Hình 1.2: Bệnh học của viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ....................12
Hình 2.1: Lưu đồ tiến hành nghiên cứu ................................................................26
Hình 2.2: Các mốc giải phẫu chọc dịch màng bụng an tồn ................................30
Hình 2.3: Dụng cụ chứa dịch màng bụng .............................................................31
Hình 2.4: Máy Sysmex XN – 2000 ......................................................................32

.


.

vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi ở các nhóm nghiên cứu ...............................................35
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính ở nhóm dân số chung ...................................36
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo giới tính giữa hai nhóm ..............................................37
Biểu đồ 3.4: Các nguyên nhân xơ gan ở nhóm dân số chung ..............................38
Biểu đồ 3.5: Các nguyên nhân gây xơ gan giữa hai nhóm ...................................39
Biểu đồ 3.6: Phân loại Child – Turcotte – Pugh ở nhóm dân số chung ...............40
Biểu đồ 3.7: Phân loại Child – Turcotte – Pugh giữa hai nhóm ...........................40
Biểu đồ 3.8: Phân bố điểm MELD giữa hai nhóm ...............................................41
Biểu đồ 3.9: Lý do vào viện của dân số nghiên cứu.............................................42
Biểu đồ 3.10: So sánh lý do nhập viện ở hai nhóm ..............................................43
Biểu đồ 3.11: Triệu chứng lâm sàng ở nhóm BN VPMNKNP ............................44

Biểu đồ 3.12: So sánh MPV giữa hai nhóm có và khơng có VPMNKNP ...........47
Biểu đồ 3.13: So sánh NLR giữa hai nhóm có và khơng có VPMNKNP ............47
Biểu đồ 3.14: So sánh CRP giữa hai nhóm có và khơng có VPMNKNP ............48
Biểu đồ 3.15: Đường cong ROC của NLR, MPV và CRP trong dự đoán
VPMNKNP ..................................................................................................49
Biểu đồ 3.16: Đường cong ROC của hệ thống tính điểm Mansoura trong chẩn đốn
VPMNKNP ..................................................................................................52

.


.

1

MỞ ĐẦU
Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (VPMNKNP) được định nghĩa là tình
trạng nhiễm trùng dịch báng khi khơng có bất kỳ nguồn nhiễm trùng ngoại khoa nào
trong ổ bụng1. VPMNKNP rất thường gặp ở bệnh nhân (BN) xơ gan báng bụng
(XGBB), tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1,5 – 3,5% BN ngoại trú và 10% số BN nhập viện2.
Bệnh có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, từ các triệu chứng tại chỗ như đau bụng, nôn
mửa, tiêu chảy, đến các biểu hiện toàn thân như sốt, rối loạn tri giác, tình trạng xấu
đi của chức năng gan, chức năng thận. Tuy nhiên BN cũng có thể khơng có triệu
chứng1. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao, từ 20% đến 40% theo các nghiên cứu3,4. Theo Hội
nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) và Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu
(EASL) khuyến cáo rằng tất cả BN XGBB nhập viện nên được chọc dị DMB chẩn
đốn để loại trừ VPMNKNP, ngay cả khi khơng có triệu chứng và các dấu hiệu nghi
ngờ nhiễm trùng1,5. Việc chẩn đoán bệnh trễ làm tăng tử vong nội viện, theo tác giả
Kim JJ, sau nhập viện cứ mỗi giờ trì hỗn việc chọc dị dịch màng bụng (DMB) để
chẩn đốn VPMNKNP, tỷ lệ tử vong tăng 3,3% sau khi hiệu chỉnh theo điểm mơ hình

bệnh gan giai đoạn cuối (MELD)6.
Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thực hiện chọc DMB trong thực hành lâm
sàng vẫn chưa được tối ưu7,8. Một nghiên cứu của tác giả Orman ES năm 2014 tại Mỹ
cho thấy chỉ 66% số BN XGBB được chọc DMB trong 24 giờ đầu sau nhập viện. Đa
phần các BN không được chọc DMB này thuộc các đối tượng như: lớn tuổi, nhiều
bệnh đồng mắc, nhập viện ngày cuối tuần, nhập viện tại cơ sở y tế tư nhân, đang có
chống chỉ định chọc DMB8. Việc bỏ sót chẩn đốn hay trì hỗn điều trị ảnh hưởng
xấu đến kết cục lâm sàng và làm tăng tỷ lệ tử vong nội viện ở BN xơ gan6,8. Do đó,
sự cần thiết tìm ra một phương pháp không xâm lấn, đáng tin cậy trong dự đốn BN
có khả năng bị VPMNKNP, giúp BN được điều trị sớm và cải thiện tiên lượng cho
BN9. Nhiều xét nghiệm đã được giới thiệu để dự đoán VPMNKNP, bao gồm protein
C phản ứng (CRP), số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin (PT), nồng độ creatinin

.


.

2

huyết thanh và các hệ thống tính điểm bệnh gan như Child – Turcotte – Pugh (CTP),
điểm MELD, nhưng các kết quả vẫn chưa nhất quán10.
Năm 2019, tại Ai Cập, tác giả Abdel-Razik A và cs tại trường đại học Mansoura
đã phát triển một hệ thống tính điểm đơn giản kết hợp bốn yếu tố bao gồm tuổi, thể
tích trung bình tiểu cầu (MPV), tỷ lệ số lượng bạch cầu trung tính và số lượng lympho
(NLR) và CRP, được gọi là hệ thống tính điểm đơn giản Mansoura để dự đốn
VPMNKNP11. Kết quả nghiên cứu cho thấy hệ thống tính điểm tại điểm cắt ≥4 điểm
có độ nhạy 60,2%, độ đặc hiệu 98,2%, giá trị tiên đoán (GTTĐ) dương 88,1% trong
dự đốn VPMNKNP. Với cách tính điểm đơn giản, điểm cắt rõ ràng, dễ nhớ và có
thể thực hiện ngay bên giường bệnh, hệ thống tính điểm này có thể giúp nhanh chóng

phân loại được BN có nguy cơ cao VPMNKNP hay ít có khả năng VPMNKNP, từ
đó có thể đưa ra thái độ xử trí phù hợp.
Tại Việt Nam, tần suất VPMNKNP ở BN XGBB nhập viện khoảng 25 – 35%12,13.
Hai nghiên cứu được thực hiện năm 2015 và 2018 tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy
các yếu tố liên quan VPMNKNP bao gồm CRP, số lượng tiểu cầu, PT và MPV13,12.
Nhưng hiện nay chưa có nghiên cứu nào khảo sát giá trị dự đoán VPMNKNP dựa
vào một thang điểm cụ thể.
Trước thực tế này, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Giá trị hệ thống tính
điểm đơn giản Mansoura trong dự đoán viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên
phát trên bệnh nhân xơ gan báng bụng”, với mong muốn khảo sát giá trị của hệ
thống tính điểm đơn giản Mansoura trong dự đoán VPMNKNP. Đồng thời cũng khảo
sát mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với VPMNKNP trên BN
XGBB nhập viện. Từ đó, chúng tơi mong muốn cung cấp dữ liệu góp phần cho việc
chẩn đoán, điều trị và theo dõi VPMNKNP trên BN xơ gan được tốt hơn.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát giá trị hệ thống tính điểm đơn giản Mansoura trong dự đốn viêm phúc
mạc nhiễm khuẩn nguyên phát trên bệnh nhân xơ gan báng bụng nhập viện.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Khảo sát các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan độc lập viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn nguyên phát trên bệnh nhân xơ gan báng bụng nhập viện.
2. Khảo sát điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương, giá trị tiên đốn

âm của hệ thống tính điểm đơn giản Mansoura trong dự đoán viêm phúc mạc nhiễm
khuẩn nguyên phát trên bệnh nhân xơ gan báng bụng nhập viện.

.


.

4

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Xơ gan
1.1.1. Đại cương
Xơ gan là bệnh lý mạn tính ở gan, được định nghĩa là tình trạng xơ hóa gan lan tỏa
với sự thay thế cấu trúc gan bình thường bằng các nốt tân sinh khơng có chức năng
gan14. Tình trạng xơ hóa này là hậu quả của nhiều căn nguyên khác nhau gây tổn
thương gan với kết quả cuối cùng thì gần như giống nhau. Căn nguyên thường gặp
nhất là bệnh gan do rượu, nhiễm vi rút mạn và viêm gan thối hóa mỡ không do
rượu15.
Xơ gan rất phổ biến ở cả các nước thu nhập thấp, trung bình và thu nhập cao. Bệnh
liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao. Khoảng 2 triệu ca tử vong trên toàn thế
giới hàng năm là do bệnh gan, trong đó 1 triệu ca do xơ gan. Xơ gan là nguyên nhân
tử vong đứng thứ 11 trên thế giới và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 ở những
người từ 45 – 64 tuổi16.
Tại Việt Nam, thống kê cho thấy số BN tử vong do xơ gan tăng đều qua các năm,
từ hơn 8000 BN năm 1980 lên hơn 14000 BN mỗi năm vào năm 201017. Trong đó,
bệnh thường gặp ở nam giới hơn giới nữ và ba nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan tại
Việt Nam là viêm gan vi rút (VGVR) B, rượu và VGVR C18.

1.1.2. Nguyên nhân

Xơ gan là con đường chung, cuối cùng của các bệnh gan mạn khác nhau. Xơ gan
có thể là hậu quả của các nguyên nhân ngoại sinh như độc chất, nhiễm khuẩn, miễn
dịch dị ứng hoặc bệnh lý mạch máu hoặc khiếm khuyết chuyển hóa. Những nguyên
nhân gây xơ gan thường gặp là bệnh gan nhiễm mỡ do rượu, bệnh gan nhiễm mỡ
không do rượu và VGVR (B, C)15. Những nguyên nhân thường gặp gây xơ hóa gan
và xơ gan được trình bày bên dưới (Bảng 1.1). Sự xuất hiện của nhiều hơn một yếu
tố gây bệnh ở một BN có thể dẫn đến sự tiến triển nhanh hơn đến xơ gan16.

.


.

5

Bảng 1.1: Các nguyên nhân xơ gan
Rượu
Viêm gan vi rút mạn
Viêm gan vi rút B
Viêm gan vi rút C
Viêm gan tự miễn
Viêm gan thối hóa mỡ khơng do rượu
Xơ gan mật
Viêm đường mật nguyên phát
Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát
Bệnh đường mật tự miễn
Xơ gan tim
Bệnh gan chuyển hóa di truyền
Bệnh ứ sắt
Bệnh Wilson

Thiếu a1 antitrypsin
Bệnh xơ nang

Xơ gan vô căn
Nguồn: Harrison's Principles of Internal Medicine. McGraw Hill 2022:p9562 95819.

.


.

6

1.1.3. Chẩn đoán
Mặc dù xơ gan là một chẩn đoán mơ học, chẩn đốn xơ gan có thể dựa trên sự kết
hợp của các đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm máu và hình ảnh học. BN có tiền căn
bệnh gan mạn tính với giãn tĩnh mạch dạ dày thực quản, báng bụng, hoặc bệnh não
gan thì rất có khả năng bị xơ gan và sinh thiết gan không cần thiết trong những trường
hợp này để xác định xơ gan. Ở những BN được chẩn đốn mắc bệnh gan mạn tính
mà khơng có các biến chứng này, việc khám lâm sàng thùy gan trái to và lách to, cùng
với các biểu hiện da của bệnh gan mạn cũng gợi ý xơ gan, đặc biệt là trong tình trạng
giảm tiểu cầu và suy giảm chức năng tổng hợp của gan (ví dụ, giảm albumin máu,
kéo dài PT). Gan có nốt nhỏ cùng với lách to và tuần hoàn bàng hệ trong bụng cùng
với sự hiện diện của báng bụng trên siêu âm bụng gợi ý xơ gan20.
Sinh thiết gan từ lâu đã là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xơ gan nhưng đi kèm với
chi phí cao và rủi ro liên quan đến thủ thuật. Sự phù hợp của lâm sàng và xét nghiệm
thường quy có thể xác định BN có xơ gan hay khơng mà khơng cần sinh thiết gan21.
Ngồi ra, các hệ thống tính điểm chẩn đốn xơ gan được sử dụng phổ biến là chỉ số
AST/tiểu cầu (AST/platelet ratio index – APRI) và thang điểm Bonacini (Bảng 1.2)22.
APRI lớn hơn 2 hoặc điểm Bonacini lớn hơn hoặc bằng 7 gợi ý xơ gan. Điểm

Bonacini dưới 3 ít nghĩ chẩn đoán xơ gan. Báng bụng và số lượng tiểu cầu dưới
160.000/mm3 ủng hộ chẩn đoán xơ gan20.

.


.

7

Bảng 1.2: Bảng điểm thường được sử dụng trong dự đốn xơ gan
APRI
(AST/giới hạn trên bình thường của AST) × (100/số lượng tiểu cầu [103/mm3])
Thang điểm Bonacini
Điểm tiểu cầu + điểm tỷ lệ ALT/AST + điểm INR
Điểm

Tiểu cầu (103/mm3)

Tỷ số ALT/AST

INR

0

>340

>1,7

<1,1


1

280 – 340

1,2 – 1,7

1,1 – 1,4

2

220 – 279

0,6 – 1,19

>1,4

3

160 – 219

<0,6

-

4

100 – 159

-


-

5

40 – 99

-

-

6

<40

-

-

Nguồn: Udell JA, et al. Jama. 2012;307(8):832-84222.

1.1.4. Tiên lượng
Trong thực hành lâm sàng tiên lượng khả năng sống còn của BN xơ gan thường
dựa vào hệ thống thang điểm để đánh giá. Hai hệ thống chấm điểm được sử dụng phổ
biến nhất hiện nay là phân loại CTP23 (Bảng 1.3) và mơ hình bệnh gan giai đoạn cuối
(MELD)23(Bảng 1.4).

.



.

8

Bảng 1.3: Phân loại Child – Turcotte – Pugh
Điểm

1

2

3

Bệnh não gan

Khơng

Độ 1 – 2

Độ 3 – 4

Báng bụng

Khơng

ít

Trung bình, nhiều

<2


2–3

>3

Albumin (g/dL)

>3,5

2,8 – 3,5

<2,8

INR

<1,7

1,7 – 2,2

>2,2

CTP A: 5 – 6 điểm

CTP B: 7 – 9 điểm

CTP C: 10 – 15 điểm

15 – 20

4 – 14


1–3

Bilirubin (mg/dL)

Tuổi thọ (năm)

Nguồn: Schuppan D, et al. The Lancet. 2008;371(9615):838-85123.
Bảng 1.4: Tỷ lệ tử vong 3 tháng dựa vào thang điểm MELD
MELD: 9,57 x logecreatinin (mg/dL) + 3,78 x logebilirubin (mg/dL)+ 11,2 x
logeINR + 6,43
Điểm

<9

10 – 19

20 – 29

30 – 39

>40

Tử vong (%)

1,9

6,0

19,6


52,6

71,3

Nguồn: Wiesner R, et al. Gastroenterology. 2003;124(1):91-9624.

1.2. Báng bụng trên bệnh nhân xơ gan
1.2.1 Đại cương
Sự xuất hiện của báng bụng là một dấu mốc quan trọng trong diễn tiến tự nhiên ở
BN xơ gan. Khoảng 20% BN xơ gan được chẩn đoán với biểu hiện đầu tiên là báng

.


.

9

bụng và 20% số BN có biểu hiện báng bụng sẽ tử vong trong năm đầu tiên được chẩn
đoán25.
Dựa vào lượng dịch trong khoang bụng, báng bụng có thể được chia thành 3 độ.
Trong đó báng bụng độ 1 là tình trạng báng bụng nhẹ, khơng phát hiện được bằng
thăm khám lâm sàng mà chỉ phát hiện được qua siêu âm. Báng bụng độ 2 là tình trạng
báng bụng trung bình, khám thấy bụng căng phồng đối xứng vừa phải, bụng mềm.
Báng bụng độ 3 là tính trạng báng bụng lớn, khám thấy bụng căng chướng rõ (Bảng
1.5)1.
Bảng 1.5: Phân độ báng bụng
Độ 1


Báng bụng nhẹ: chỉ được phát hiện qua siêu âm

Độ 2

Báng bụng trung bình: bụng căng phồng đối xứng vừa phải

Độ 3

Báng bụng lớn: bụng chướng căng rõ

Nguồn: Paolo Angeli, et al. Journal of hepatology. 2018;69(2):406-4601.

1.2.2 Bệnh học
Trong xơ gan, hai yếu tố chính liên quan đến cơ chế bệnh sinh của sự hình thành
báng bụng là tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giữ natri và nước26 (Hình 1.1)
Tăng áp lực xoang gan cần thiết trong hình thành báng bụng, vì dịch báng khơng
tích tụ nếu chênh áp tĩnh mạch cửa dưới 8 mmHg và áp lực xoang gan tăng tương
quan với giảm bài tiết natri qua nước tiểu trong 24 giờ25. Những thay đổi về cấu trúc
liên quan đến xơ hóa tiến triển là cơ chế chính làm tăng kháng lực trong gan trong xơ
gan. Ngồi ra, những thay đổi hình dạng ở tế bào hình sao và tế bào nội mơ xoang
gan cũng góp phần vào sinh lý bệnh. Giảm sản xuất và giảm sinh khả dụng của oxit
nitric trong xơ gan làm tăng trương lực mạch máu. Nhìn chung, sự co mạch chiếm
khoảng 25% sự gia tăng kháng lực trong gan27. Khi áp lực tĩnh mạch cửa tiếp tục
tăng, oxit nitric nội mô bắt đầu tổng hợp và việc sản xuất quá nhiều nitric oxide dẫn
đến giãn động mạch tạng. Điều này làm tăng lưu lượng máu đến tĩnh mạch cửa và

.


.


10

làm trầm trọng thêm tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tuần hoàn bàng hệ cửa
chủ cũng làm cho các chất dãn mạch như NO, prostacyclin và endocannabinoids vào
hệ thống tuần hồn dẫn đến tình trạng giảm thể tích tuần hồn hiệu quả25.

Hình 1.1: Bệnh sinh của báng bụng, hạ natri máu và hội chứng gan thận
Nguồn: Yamada's Textbook of Gastroenterology. John Wiley & Sons; 202226.
Giữ natri và nước tự do ở thận do phóng thích arginine-vasopressin tác động lên
thụ thể V2 trong ống góp, làm cơ sở cho việc giữ dịch gây nên phù và báng bụng
trong xơ gan28.

1.3. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát trên bệnh nhân xơ gan
1.3.1 Đại cương
Nhiễm trùng là một biến chứng thường gặp ở BN xơ gan, liên quan đến sự phát
triển các biến chứng khác của xơ gan (ví dụ tổn thương thận cấp, bệnh não gan) và
có tiên lượng xấu14. BN xơ gan là đối tượng nguy cơ cao phát triển nhiễm trùng. Nguy
cơ nhiễm trùng huyết ở BN xơ gan cao gấp 2,6 lần so với BN không có bệnh gan

.


.

11

mạn29,30. Tần suất nhiễm trùng ở BN xơ gan nhập viện dao động từ 25% đến
46%2,31,32.
VPMNKNP là một biến chứng thường gặp ở BN XGBB và được định nghĩa là

tình trạng nhiễm trùng của dịch báng mà khơng có bất kỳ nguồn nhiễm trùng ngoại
khoa nào trong ổ bụng1. VPMNKNP là loại nhiễm trùng thường gặp nhất ở BN xơ
gan, sau đó là nhiễm trùng tiểu, viêm phổi, nhiễm trùng mô mềm và nhiễm trùng
huyết nguyên phát. Mặc dù tiên lượng của VPMNKNP đã được cải thiện trong những
năm qua do kết quả của việc chẩn đoán sớm và được điều trị thích hợp, tỷ lệ tử vong
vẫn cịn xấp xỉ 20%2,31.
Biểu hiện lâm sàng của VPMNKNP rất đa dạng. VPMNKNP có thể biểu hiện với
các triệu chứng tại chỗ như đau bụng, nơn mửa, hoặc tiêu chảy, cũng có thể khơng có
biểu hiện triệu chứng tại chỗ mà có thể có các triệu chứng sau: (1) dấu hiệu của đáp
ứng viêm tồn thân (ví dụ, sốt, số lượng bạch cầu tăng, nồng độ CRP huyết thanh
cao, nhịp tim nhanh); (2) sự xấu đi của chức năng gan; (3) bệnh não gan; (4) tổn
thương thận cấp; (5) sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên BN VPMNKNP có thể khơng có
triệu chứng. Do đó, chọc DMB chẩn đốn nên được thực hiện để tìm VPMNKNP ở
tất cả BN XGBB nhập viện bất kể do biến chứng gì, đặc biệt khi có xuất huyết, bệnh
não gan và tổn thương thận cấp1,30,33. Chẩn đoán sớm VPMNKNP rất cần thiết trong
cải thiện tiên lượng vì trì hoãn việc khởi động điều trị kháng sinh liên quan đến tăng
tỷ lệ tử vong3,6,34.

1.3.2 Bệnh học
Vi khuẩn chí đường ruột được xem là thành phần quan trọng của hàng rào ruột.
Những thay đổi của hệ vi sinh đường ruột có liên quan đến sự xuất hiện và tiến triển
của VPMNKNP35. Do đó, tìm hiểu vai trị của hệ khuẩn chí đường ruột trong bệnh
học của VPMNKNP là chìa khóa trong việc phát triển chiến lược điều trị và phòng
ngừa hiệu quả. Ở BN xơ gan, sự chuyển vị vi khuẩn gây nhiễm trùng đường ruột
gram âm Enterobacteriaceae là nguyên nhân chính hình thành và phát triển của
VPMNKNP36. Những nghiên cứu trước đây cho thấy ứ trệ đường tiêu hóa do tăng áp

.



.

12

cửa ở BN xơ gan, sự phát triển quá mức vi khuẩn đường ruột do nồng độ axit mật và
dạ dày thấp, trì hỗn vận chuyển ruột, thay đổi tính thấm ruột và suy chức năng miễn
dịch thúc đẩy chuyển vị vi khuẩn và cuối cùng gây VPMNKNP (Hình 1.2)36.

Hình 1.2: Bệnh học của viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát
Nguồn: Li Y-T, et al. BioMed Research International. 202036
1.3.2.1 Sự phát triển vi khuẩn ruột non quá mức (Small Intestinal Bacterial
Overgrowth – SIBO)
Xơ gan gây ra sự phát triển vi khuẩn quá mức ở ruột non, đặc biệt là ở BN báng
bụng và có tiền căn VPMNKNP37. Sự phát triển vi khuẩn quá mức ở ruột non liên
quan đến chuyển vị vi khuẩn và VPMNKNP38. Sự chuyển vị vi khuẩn được định
nghĩa là sự di chuyển của các vi sinh vật sống hoặc các sản phẩm của vi khuẩn (ví
dụ, lipopolysaccharides của vi khuẩn, peptidoglycans và các lipopeptides) từ lòng
ruột đến các hạch bạch huyết mạc treo ruột và các vị trí khác bên ngồi ruột36.
Ngồi ra, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng quá trình vận chuyển ruột non kéo dài hơn
đáng kể ở những BN có SIBO39. Thí nghiệm trên động vật của Pérez-Paramo và cộng

.


.

13

sự (cs) báo cáo rằng sự phát triển quá mức vi khuẩn ruột và sự suy giảm nghiêm trọng
tính thấm ruột ở chuột bị XGBB gây ra sự chuyển vị của vi khuẩn và SIBO liên quan

đến giảm nhu động ruột. Trong các nghiên cứu gần đây, ứ trệ đường tiêu hóa do tăng
áp lực tĩnh mạch cửa liên quan quan đến giảm bài tiết axit mật và dạ dày, rối loạn vận
động ruột và việc sử dụng kháng sinh phổ rộng trong thời gian dài ở BN xơ gan có
liên quan đến việc tăng vi khuẩn hiếu khí đường ruột và sự di chuyển của vi khuẩn
đại tràng đến hỗng tràng và tá tràng. Những thay đổi này tiếp tục gây ra SIBO và
chuyển vị vi khuẩn, những thứ có liên quan đến tiên lượng VPMNKNP ở BN xơ
gan40. Đáng chú ý, các vi sinh vật gây bệnh phổ biến nhất đã được phân lập từ đường
ruột ở BN XGBB có VPMNKNP41. Điều thú vị là khi phân tích định lượng đa hệ gen
cho thấy một số vi khuẩn trong SIBO là chủng đường miệng. Sự thay đổi bài tiết mật
đã tạo ra môi trường thuận lợi hơn cho sự tồn tại của vi khuẩn lạ trong đường ruột42.
1.3.2.2 Thay đổi tính thấm ruột
Hàng rào cơ học niêm mạc ruột ở người là hàng rào đầu tiên chống lại chuyển vị
vi khuẩn, bao gồm các tế bào biểu mô ruột và các liên kết giữa tế bào với tế bào42,43.
Hệ thống hàng rào đường ruột của các tế bào biểu mô ruột ngăn cản sự vận chuyển
của một lượng lớn vi khuẩn và các sản phẩm của vi khuẩn; do đó, rất ít vi khuẩn và
các sản phẩm của vi khuẩn đến gan44. Các điểm nối chặt chẽ giữa các tế bào là chìa
khóa trong việc duy trì tính toàn vẹn của hàng rào ruột và việc giảm mật độ của những
điểm nối chặt này làm suy yếu chức năng của hàng rào ruột45. Tính thấm của ruột
thay đổi theo tiến triển của xơ gan và sự xuất hiện của SIBO, với sự gia tăng tính
thấm của vi khuẩn và các sản phẩm của chúng dẫn đến chuyển vị vi khuẩn46. Một
nghiên cứu báo cáo rằng BN XGBB có tính thấm ruột cao đáng kể, trong đó tính thấm
ruột của BN xơ gan CTP C cao hơn đáng kể so với BN xơ gan CTP A và B47. Đối
với BN có tiền căn bị VPMNKNP, tính thấm của ruột cao hơn và có thể dẫn đến biến
chứng nhiễm trùng huyết nặng48.

.


.


14

1.3.2.3 Sự trì hỗn vận chuyển ruột
Các nghiên cứu cho thấy xơ gan làm thay đổi nhu động ruột, thời gian vận chuyển
của ruột có tương quan thuận với mức độ nghiêm trọng của xơ gan. Trì hỗn vận
chuyển ruột gây ra SIBO và cuối cùng gây chuyển vị vi khuẩn49. Sự chậm trễ vận
chuyển ở ruột non và SIBO được liên kết và kích hoạt lẫn nhau43.
1.3.2.4 Suy giảm chức năng miễn dịch tại chỗ và miễn dịch hệ thống
Rối loạn miễn dịch ở BN xơ gan được gọi là rối loạn chức năng miễn dịch liên
quan đến xơ gan (cirrhosis associated immune dysfunction – CAID)50. Rối loạn chức
năng miễn dịch liên quan đến xơ gan và suy giảm miễn dịch có tính động và là kết
quả của tình trạng viêm gan chủ yếu bởi bạch cầu đơn bào/đại thực bào. Chức năng
của hệ thống thực bào tại gan ở BN xơ gan bị suy giảm, dẫn đến giảm chức năng
miễn dịch của cơ thể và hoạt động của opsonin trong dịch báng51. Điều này càng làm
giảm khả năng loại bỏ vi khuẩn gây bệnh của cơ thể, gây ra sự chuyển vị của vi khuẩn
và cuối cùng dẫn đến VPMNKNP52. Ngoài ra, suy dinh dưỡng nặng ở BN xơ gan
cũng ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch của họ36. Ở những BN xơ gan, do có thêm
các cơ chế ảnh hưởng đến tổng hợp và dị hóa làm cho albumin máu giảm cả về số
lượng lẫn chất lượng53.

1.3.3 Chẩn đoán
Chẩn đoán VPMNKNP dựa trên số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT)
trong dịch báng. Nhiễm trùng phúc mạc gây ra phản ứng viêm cục bộ và do đó làm
tăng số lượng BCĐNTT trong dịch báng. Giá trị điểm cắt có độ nhạy tốt nhất trong
chẩn đốn VPMNKNP khi số lượng BCĐNTT trong dịch báng là 250/mm3 1. Mặc dù
tiêu chuẩn vàng để xác định số lượng BCĐNTT trong dịch báng là phương pháp đếm
tế bào bằng soi kính hiển vi thủ cơng, tuy nhiên phương pháp này tốn thời gian và bị
ảnh hưởng bởi kỹ thuật người soi. Do đó, hầu hết các trung tâm sử dụng phương pháp
đếm tự động đã được chứng minh là tương quan với việc đếm thủ công. Việc sử dụng
các thuốc thử xét nghiệm nhanh DMB trong chẩn đoán nhanh VPMNKNP khơng

được khuyến cáo vì độ nhạy thấp54.

.