.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ THỊ NGỌC DIỆP

VAI TRỊ CỦA BỘ CÂU HỎI KHÓ THỞ ĐA CHIỀU
TRONG ĐÁNH GIÁ KHÓ THỞ TRÊN BỆNH NHÂN
ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
NHẬP VIỆN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ THỊ NGỌC DIỆP

VAI TRỊ CỦA BỘ CÂU HỎI KHÓ THỞ ĐA CHIỀU
TRONG ĐÁNH GIÁ KHÓ THỞ TRÊN BỆNH NHÂN
ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
NHẬP VIỆN

NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS. TS. LÊ THƯỢNG VŨ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn của mình, tơi đã
nhận được sự giúp đỡ từ rất nhiều cá nhân, tổ chức và gia đình nên tơi muốn gửi đến
“họ” lời cảm ơn sâu sắc nhất có thể.
Tơi xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại
học, phịng Nghiên cứu Khoa học và bộ mơn Nội tổng quát của trường Đại học Y
dược Thành phố Hồ Chí Minh; Ban giám đốc và các anh chị nhân viên Bệnh viện
Chợ Rẫy; công ty đại diện chủ quản Mapi Research Trust; đội ngũ dịch thuật; các
quý thầy có trong Hội đồng Chuyên gia Y khoa; các quý thầy cô trong Hội đồng chấm

Luận văn tốt nghiệp; người bệnh tham gia nghiên cứu và gia đình đã động viên, tạo
điều kiện thuận lợi, đóng góp ý kiến và giúp đỡ tơi trong q trình thực hiện đề tài
nghiên cứu cũng như trong 02 năm học tập, trải nghiệm tại trường và bệnh viện.
Với sự trân trọng nhất, tôi muốn gửi lời cảm ơn đến tác giả Robert. B. Banzett
và cs, đã tích cực hỗ trợ tơi trong q trình hồn thành dịch thuật để tạo ra bộ câu hỏi
khó thở đa chiều, phiên bản tiếng Việt.
Cuối cùng, với tấm lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất, tơi muốn gửi đến
PGS.TS. Lê Thượng Vũ, người thầy đã chỉ dẫn, răn dạy tơi trong q trình học tập;
hướng dẫn trực tiếp, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q
trình nghiên cứu để hồn thành luận văn của mình.
Trân trọng ghi nhớ và cảm ơn!
Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 10 năm 2022
Học viên

Võ Thị Ngọc Diệp

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Võ Thị Ngọc Diệp, học viên Cao học, khóa 2020-2022 tại trường Đại
học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, chuyên ngành nội khoa, xin cam đoan luận
văn “vai trị của bộ câu hỏi khó thở đa chiều trong đánh giá khó thở trên bệnh nhân
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện” là cơng trình nghiên cứu của tơi,
thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS. Lê Thượng Vũ, đã được Thầy đồng
thuận và cho phép sử dụng kết quả nghiên cứu báo cáo luận văn. Các số liệu và
thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, khách quan, trung thực và đã
được xác nhận của bệnh viện Chợ Rẫy và không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu

nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Tác giả luận văn

Võ Thị Ngọc Diệp

.


.

MỤC LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT .......................................................................................... I
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................... III
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................ V
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................ VI
DANH MỤC SƠ ĐỒ .............................................................................................VII
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH...................................................................4
1.1

Lịch sử .............................................................................................................4

1.2

Định nghĩa .......................................................................................................4

1.3


Dịch tễ .............................................................................................................5

1.4

Các yếu tố nguy cơ ..........................................................................................5

1.5

Cơ chế bệnh sinh .............................................................................................8

1.6

Triệu chứng lâm sàng ......................................................................................9

1.7

Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .....................................................10

1.8

Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ........................................................11

1.9

Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định .......................13

1.10

Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ......................14


1.11

Phân độ đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ............................................15

KHĨ THỞ .................................................................................................................16
1.12

Tổng quan khó thở ........................................................................................16

1.13

Bộ câu hỏi khó thở đa chiều ..........................................................................18

1.14

Thang đo trầm cảm và lo âu bệnh viện .........................................................22

KHÁI NIỆM BỔ SUNG ...........................................................................................23
1.15

Độ tin cậy và tính giá trị................................................................................23

1.16

Tính thống nhất nội tại ..................................................................................24

1.17

Tính kiểm tra-kiểm tra lại .............................................................................26


.


.

1.18

Biểu đồ Bland-Altman ..................................................................................26

1.19

Tính giá trị nội dung ......................................................................................28

1.20

Tính giá trị cấu trúc .......................................................................................29

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................30
2.1

Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................30

2.2

Đối tượng nghiên cứu....................................................................................30

2.3

Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................31


2.4

Cỡ mẫu nghiên cứu .......................................................................................32

2.5

Xác định các biến số .....................................................................................32

2.6

Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu .....................................38

2.7

Phương pháp thu thập số liệu và xử lý số liệu ..............................................41

2.8

Quy trình nghiên cứu ....................................................................................42

2.9

Đạo đức trong nghiên cứu .............................................................................46

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...........................................................47
3.1

Chuyển ngữ bộ câu hỏi khó thở đa chiều ......................................................47

3.2


Đặc điểm dân số nghiên cứu .........................................................................49

3.3

Độ tin cậy ......................................................................................................54

3.4

Tính giá trị nội dung ......................................................................................61

3.5

Tính giá trị cấu trúc .......................................................................................66

3.6

Tính khả thi ...................................................................................................68

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN ....................................................................................71
4.1

Chuyển ngữ bộ câu hỏi khó thở đa chiều ......................................................71

4.2

Đặc điểm dân số nghiên cứu .........................................................................78

4.3


Độ tin cậy ......................................................................................................80

4.4

Tính giá trị nội dung ......................................................................................85

4.5

Tính giá trị cấu trúc .......................................................................................88

4.6

Tính khả thi ...................................................................................................91

.


.

KẾT LUẬN ..............................................................................................................99
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................101
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................................................................
PHỤ LỤC .....................................................................................................................
Phụ lục 1: PHIẾU THÔNG TIN NGHIÊN CỨU .........................................................
Phụ lục 2: BẢNG THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU
VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU .......................................................
Phụ lục 3: BIÊN BẢN TỔNG KẾT TỪ HỘI ĐỒNG CHUYÊN GIA Y KHOA ........
Phụ lục 4: BỘ CÂU HỎI MDP PHIÊN BẢN TIẾNG VIỆT .......................................
Phụ lục 5: BỘ CÂU HỎI MDP PHIÊN BẢN GỐC TIẾNG ANH ..............................
Phụ lục 6: BỘ CÂU HỎI KHẢO SÁT TÍNH KHẢ THI .............................................

Phụ lục 7: BỘ CÂU HỎI mMRC .................................................................................
Phụ lục 8: BỘ CÂU HỎI CAT .....................................................................................
Phụ lục 9: BỘ CÂU HỎI HADS...................................................................................
Phụ lục 10: GIẤY CHẤP NHẬN CỦA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC .....................................
Phụ lục 11: DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU ...................

.


.

i

DANH MỤC VIẾT TẮT

Chữ viết tắt

Tên tiếng Anh

Tên tiếng Việt
Bộ câu hỏi đánh giá triệu

CAT

COPD Assessment Test

chứng ở người bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính

EFA

ER

FEV1

GOLD

HADS

HADS-A

HADS-D

ICC

IP

MDP

MDP-VN

Exploratory Factor Analysis
Emotional Response

Phân tích nhân tố khám phá
Miền đánh giá đáp ứng cảm
xúc

Forced Expiratory Volume in

Thể tích thở ra gắng sức trong


One Second

giây đầu tiên

Global Strategy for Diagnosis,

Chiến lược tồn cầu về chẩn

Management and Prevention of

đốn, quản lý, phịng ngừa

COPD

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Hospital Anxiety and Depression Thang đo trầm cảm và lo âu
Scale

bệnh viện.

Hospital Anxiety and Depression Thang đo trầm cảm và lo âu
Scale - Anxiety

bệnh viện - miền lo âu.

Hospital Anxiety and Depression Thang đo trầm cảm và lo âu
Scale - Depression
Intraclass Correlation

Coefficient
Immediate Unpleasantness
Multidimensional Dyspnea
Profile

bệnh viện - miền trầm cảm.
Hệ số tương quan nội cụm
Miền đánh giá nhận thức tức
thì
Bộ câu hỏi khó thở đa chiều

Multidimensional Dyspnea

Bộ câu hỏi khó thở đa chiều,

Profile Vietnamese

phiên bản tiếng Việt

.


.

ii

modified Medical Research

Thang đo đánh giá khó thở đã


Council Dyspnea Scale

cải biên

Sig

Significance level

Xác suất

SQ

Sensory Quality

Tính chất cảm giác

mMRC

BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Hệ số rho

Hệ số tương quan Spearman

DANH MỤC VIẾT TẮT CỦA BỘ CÂU HỎI

Chữ viết tắt


Nội dung

IP

Miền đánh giá nhận thức tức thì

A1

Câu 1: Thang đo A1

SQ1

Câu 2: Tôi phải gồng hoặc cố sức để thở

SQ2

Câu 3: Tôi hít khơng đủ hơi hoặc tơi bị ngộp thở hoặc tôi thấy
thiếu hơi

SQ3

Câu 4: Lồng ngực của tôi bị thắt lại hoặc bị bóp chặt

SQ4

Câu 5: Tơi phải cố để tâm hoặc tập trung tinh thần vào hơi thở
của mình

SQ5


Câu 6: Tôi đang thở rất nhiều

ER

Miền đánh giá đáp ứng cảm xúc

E1

Câu 7: Trầm cảm

E2

Câu 8: Lo lắng

E3

Câu 9: Thất vọng

E4

Câu 10: Giận dữ

E5

Câu 11: Sợ hãi

.


.


iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở ....................................................11
Bảng 1.2. Bộ câu hỏi đánh giá khó thở mMRC ........................................................11
Bảng 1.3. Bộ câu hỏi đánh giá triệu chứng CAT ......................................................12
Bảng 1.4. Phân nhóm đợt cấp theo Anthonisen 1987 ...............................................15
Bảng 1.5. Phân nhóm đợt cấp BPTNMT theo ROME 2021.....................................15
Bảng 2.1. Định nghĩa biến số ....................................................................................32
Bảng 2.2. Các biến số và chỉ số nghiên cứu..............................................................34
Bảng 3.1. Đặc điểm dân số-xã hội học .....................................................................51
Bảng 3.2. Yếu tố thúc đẩy và kết quả nhân trắc học .................................................52
Bảng 3.3. Phân mức độ tắc nghẽn đường thở ...........................................................52
Bảng 3.4. Thống kê giá trị của bộ câu hỏi CAT .......................................................53
Bảng 3.5. Thời gian nằm viện và biến cố xấu ...........................................................54
Bảng 3.6. Giá trị hệ số Cronbach’s alpha (Lần 1).....................................................56
Bảng 3.7. Tổng hợp giá trị hệ số Cronbach’s alpha tại 04 lần đánh giá ...................57
Bảng 3.8. Giá trị hệ số tương quan nội cụm (ICC) ...................................................58
Bảng 3.9. Thống kê giá trị của thang đo miền IP......................................................62
Bảng 3.10. Giá trị hệ số tải ........................................................................................64
Bảng 3.11. Thống kê giá trị bộ câu hỏi HADS .........................................................66
Bảng 3.12. Thống kê lựa chọn mơ tả SQ chính xác nhất ..........................................67
Bảng 3.13. Hệ số rho từng phần giữa các thang đo ..................................................67
Bảng 3.14. Thời gian hoàn thành bộ câu hỏi MDP-VN............................................68
Bảng 3.15. Mơ tả tính khả thi của bộ câu hỏi MDP-VN...........................................69
Bảng 4.1. So sánh hệ số Cronbach’s alpha ...............................................................80
Bảng 4.2. So sánh hệ số tương quan nội cụm (ICC) .................................................82

.



.

iv

Bảng 4.3. So sánh các giá trị phân tích biểu đồ Bland-Altman ................................84
Bảng 4.4. So sánh giá trị hệ số tải .............................................................................88
Bảng 4.5. So sánh hệ số rho giữa miền IP (lần 3) và các bộ câu hỏi ........................89
Bảng 4.6. So sánh hệ số rho giữa miền ER (lần 3) và các bộ câu hỏi ......................89
Bảng 4.7. So sánh tính khả thi...................................................................................92

.


.

v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thang đo mMRC (Lần 3) .....................................................................53
Biểu đồ 3.2. Thang đo mMRC (Lần 4) .....................................................................53
Biểu đồ 3.3. Tần suất bệnh đồng mắc .......................................................................54
Biểu đồ 3.4. Kiểm định tính đơn chiều miền IP........................................................55
Biểu đồ 3.5. Kiểm định tính đơn chiều miền ER ......................................................56
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ Bland-Altman của tổng điểm thang đo MDP-VN ..................60
Biểu đồ 3.7. Biểu đồ Bland-Altman của thang đo A1 ..............................................60
Biểu đồ 3.8. Biểu đồ Bland-Altman của tổng điểm thang đo miền IP .....................61
Biểu đồ 3.9. Biểu đồ Bland-Altman của tổng điểm thang đo miền ER ....................61
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ lựa chọn mơ tả SQ chính xác nhất (Lần 1)................................66


.


.

vi

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Phân nhóm A, B, C, D ..............................................................................14
Hình 1.2. Phân nhóm miền/chiều khó thở.................................................................20
Hình 1.3. Mơ hình khái niệm độ tin cậy và tính giá trị .............................................24
Hình 1.4. Mơ hình khái niệm tính thống nhất nội tại ................................................25
Hình 1.5. Mơ hình khái niệm hệ số tương quan nội cụm..........................................26
Hình 1.6. Minh họa biểu đồ Bland-Altman ..............................................................27
Hình 1.7. Mơ hình khái niệm giá trị nội dung...........................................................29

.


.

vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Mô tả cơ chế thành phần khó thở.............................................................21
Sơ đồ 2.1. Các bước tiến hành thực hiện mục tiêu 1 ................................................43
Sơ đồ 2.2. Các bước tiến hành thực hiện mục tiêu 2 ................................................45
Sơ đồ 3.1. Quy trình chọn mẫu đưa vào nghiên cứu .................................................50

Sơ đồ 3.2. Mơ hình cấu trúc nhân tố khám phá ........................................................65

.


.

1

MỞ ĐẦU

Theo GOLD 2022, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân gây tử vong
đứng hàng thứ 3 trên thế giới, thống kê có trên 3 triệu người tử vong hàng năm, chỉ
sau bệnh mạch vành và bệnh mạch máu não1. Năm 2060, số người tử vong ước tính
vẫn còn tiếp tục gia tăng vào khoảng 5,4 triệu người hàng năm, do tăng tỉ lệ hút
thuốc lá, dân số già, môi trường bị ô nhiễm tại các nước đang phát triển2. Nghiên
cứu của tác giả Nguyễn Viết Nhung và cs (2015) báo cáo tỷ lệ bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính mắc tại Việt Nam là 8,1% và có xu hướng ngày càng gia tăng3.
Các biến cố của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đều liên quan với đợt cấp, là
nguyên nhân chính làm người bệnh phải nhập viện với các biến chứng nguy hiểm.
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy, người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính từ giai
đoạn GOLD 2 trở lên trung bình mỗi năm có từ 1-3 đợt cấp4. Khi bệnh có dấu hiệu
trở nặng, khó thở là triệu chứng gây khó chịu nhất và phổ biến thứ 2 sau ho đàm,
gây ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng hoạt động, chất lượng cuộc sống, nguy cơ
nhập viện, tử vong 5,6. Ngồi ra, khó thở cịn là một triệu chứng đa chiều phức tạp,
rất khó đánh giá do sự chi phối của nhiều con đường kích thích hướng tâm khác
nhau.
Theo GOLD 2022, khi chẩn đốn và quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thì
ngồi các yếu tố nhân trắc, xã hội, di truyền, lối sống, mức độ tàn phế thì bệnh đồng
mắc cũng là một yếu tố đang được quan tâm, một trong số đó là lo âu và trầm cảm1.

Theo 64 nghiên cứu gần đây, nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ nặng có
tỉ lệ trầm cảm dao động 37%-71% và lo âu dao động từ 50%-75%, cao hơn ở các
nhóm bệnh ung thư đang tiến triển, AIDS, bệnh tim và bệnh thận7. Do đó khó thở,
lo âu và trầm cảm là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến sự tàn phế do
bệnh tật. Các công cụ đo lường hiện nay chỉ có thể đo lường tính đơn chiều cảm
giác khó thở (sensory), thiếu đi chiều cảm xúc (affective) như lo âu, phiền muộn, sợ
hãi, v.v. được xem là rất quan trọng trong việc tiên lượng, điều trị bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính; ví dụ như thang đo DVAS (Dyspnea Visual Analog Scale), thang

.


.

2

đo NRS (Numerical Rating Scale), thang đo mMRC (modified Medical Research
Council) 8 v.v. hay các bộ câu hỏi đánh giá triệu chứng chuyên biệt trong bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính thơng qua tình trạng chất lượng cuộc sống - sức khỏe như bộ
câu hỏi CAT (COPD Assessment Test), SGRQ (St.Georges Respiratory
Questionnare), CRQ (Chronic Respiratory Questionnare), v.v. mặc dù các công cụ
trên đều có một số ưu điểm nhất định song vẫn chưa đủ, đa số đều khơng đánh giá
được tồn diện các khía cạnh của khó thở, chỉ giới hạn áp dụng trên các nhóm người
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhất định như đánh giá khó thở trong một giai đoạn
dài thông qua việc nhớ lại; không được sử dụng đo lường trên người bệnh khó thở
cấp tính hay không là thước đo chung dùng để so sánh kết quả từ thí nghiệm đến
lâm sàng, tạo tiền đề cho việc ứng dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn thông qua
xác định cơ chế hướng tâm và mô tả tính chất đặc trưng của cảm giác khó thở.
Ngày nay, dựa trên sự am hiểu nhiều hơn về cơ chế sinh lý thần kinh của khó
thở, có nhiều nét tương đồng với triệu chứng đau. Năm 2015, tác giả Robert. B.

Banzett và cs của Đại học Y Khoa Harvard Hoa Kỳ đã cơng bố bộ câu hỏi khó thở đa
chiều (Multidimensional Dyspnea Profile _MDP) dựa trên bộ câu hỏi đánh giá đa
chiều về cơn đau (McGill Pain Questionaire_MPQ) của tác giả McGill 19759. Bộ câu
hỏi MDP được ví như là “chìa khóa đa năng” giúp nhà lâm sàng tiếp cận sâu sát và
đánh giá tồn diện hơn triệu chứng khó thở, được thiết kế để đo lường chiều cảm giác
và chiều cảm xúc của chứng khó thở đa nguyên nhân, tập trung vào một thời điểm cụ
thể, tiết kiệm thời gian chi phí và ứng dụng rộng rãi vào chẩn đốn - điều trị. Trong
vịng 7 năm qua, bộ câu hỏi MDP đã được chuyển ngữ trên rất nhiều quốc gia như
Đan Mạch, Hà Lan, Canada, Pháp, Đức, Ý, Bỉ, Nhật Bản, Trung Quốc, v.v. và bước
đầu đã chứng minh được vai trị của nó thơng qua việc ứng dụng rộng rãi vào các
cơng trình nghiên cứu bản địa.
Vậy tại Việt Nam, chúng ta có nên ứng dụng bộ câu hỏi khó thở đa chiều, trong
đánh giá khó thở trên nhóm người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập
viện hay khơng? Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi sẽ tiến hành đề tài nghiên cứu với
các mục tiêu sau:

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát: đánh giá vai trị bộ câu hỏi khó thở đa chiều, phiên bản
tiếng Việt trong đánh giá khó thở trên nhóm người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính nhập viện.
Mục tiêu cụ thể
1.


Chuyển ngữ bộ câu hỏi khó thở đa chiều từ ngôn ngữ gốc tiếng Anh sang

tiếng Việt.
2.

Đánh giá độ tin cậy, tính giá trị, tính khả thi của bộ câu hỏi khó thở đa

chiều, phiên bản tiếng Việt trong đánh giá khó thở trên nhóm người bệnh đợt cấp
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện.

.


.

4

Chương I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.1 Lịch sử
Thuật ngữ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) được sử dụng lần đầu
tiên tại Mỹ, vào năm 1964 để mơ tả tình trạng tắc nghẽn đường thở khơng hồi phục
hồn tồn. Hội nghị lần thứ 10 vào năm 1992 của Tổ chức Y tế thế giới (World
Health Organization_WHO) đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán
và thống kê bệnh tật 10.
Năm 1997, Viện Tim mạch, Phổi và Huyết học Hoa Kỳ (National Heart, Lung
and Blood Institute - NHLBI) phối hợp với Tổ chức Y tế thế giới đã đề ra chương
trình khởi động tồn cầu về phòng chống BPTNMT viết tắt là GOLD (Global
Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease).

Năm 2001, GOLD đã công bố bản báo cáo đồng thuận đầu tiên về chẩn đoán,
quản lý và phòng ngừa BPTNMT 11. Hàng năm GOLD đưa ra các bản cập nhật dựa
trên tài liệu khoa học về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT. GOLD đã mang
lại cho các nhà lâm sàng một cái nhìn tồn diện về bệnh và đưa ra các hướng dẫn
chẩn đoán sớm dựa trên cơ sở các hiểu biết về các yếu tố nguy cơ gây bệnh đã được
phát hiện 12.
1.2 Định nghĩa
GOLD 2022 định nghĩa: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh thường
gặp, bệnh có thể ngăn ngừa và điều trị được (dù khơng chữa khỏi hồn tồn), đặc
tính của bệnh là những triệu chứng hơ hấp và tình trạng giới hạn luồng khí dai dẳng
do bất thường đường dẫn khí và / hoặc phế nang, thường do phơi nhiễm với phân tử
độc hại hoặc khí độc hại, và bị ảnh hưởng bởi yếu tố thể tạng, bao gồm sự phát triển
bất thường của phổi. Những bệnh đồng mắc nghiêm trọng có thể tác động đến tỉ lệ
mắc bệnh và tử vong” 1.

.


.

5

Trên thế giới, hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất gây ra BPTNMT.
Tuy nhiên, ở nhiều nước đang phát triển, ơ nhiễm khơng khí do việc đốt than củi và
nhiên liệu sinh khối (Biomass) cũng được xác định là những yếu tố nguy cơ 13,14.
1.3 Dịch tễ
BPTNMT là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong hàng đầu trên
tồn thế giới, ước tính có trên 3 triệu người tử vong hàng năm. Số liệu cho thấy,
năm 2015 có khoảng 3,17 triệu người chết do BPTNMT ngang với tỷ lệ tử vong do
các bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp dưới là 3,19 triệu người và tăng 11, 6% so

với năm 1990

15, 16, 17

. Theo GOLD 2022, đây là nguyên nhân gây tử vong đứng

hàng thứ 3 trên thế giới chỉ sau bệnh mạch vành và bệnh mạch máu não 1. Năm
2060, số người tử vong dự kiến vẫn còn tiếp tục gia tăng vào khoảng 5,4 triệu dân,
do tăng tỉ lệ hút thuốc lá, dân số già, môi trường bị ô nhiễm tại các nước đang phát
triển 2.
Một nghiên cứu về BPTNMT (2003) tại 12 nước thuộc vùng Châu Á Thái
Bình Dương với mục đích ước tính tỷ lệ BPTNMT ở những đối tượng từ 30 tuổi trở
lên, kết quả là tỷ lệ mắc BPTNMT rất khác nhau giữa các nước trong đó thấp nhất
là 3,5% ở Hồng Kông và Singapore, Úc 4,7%, Trung Quốc 6,5 %, Nhật Bản 6,1%
và cao nhất ở Việt Nam với tỷ lệ 6,7% 18.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Viết Nhung và cs (2015) về tỷ lệ mắc
BPTNMT ở người không hút thuốc tại Việt Nam và Indonesia cho thấy, tỷ lệ mắc
BPTNMT là 6,8% trong đó nam giới mắc 12,9% và nữ giới là 4,4%. Tỷ lệ mắc tại
Việt Nam cao hơn Indonesia (8,1% so với 6,3%) và thành thị cao hơn nông thôn 3.
1.4 Các yếu tố nguy cơ
Phơi nhiễm với các phân tử độc hại, khí độc hại
Khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến BPTNMT, có ý nghĩa tiên
lượng tử vong, liên quan đến tuổi khởi đầu hút, lượng thuốc lá đã hút trong nhiều
năm và tình trạng hút thuốc hiện tại.
Phơi nhiễm nghề nghiệp gồm bụi vô cơ và hữu cơ, những tác nhân hóa chất
và hơi hóa học 19. Một nghiên cứu đoàn hệ các nghề nghiệp cho biết các ngành nghề

.



.

6

như điêu khắc, làm vườn, nhân viên kho có nguy cơ dù không bao giờ hút thuốc lá
hoặc bị hen.
Khoảng 3 tỉ người trên thế giới sử dụng nguyên liệu sinh khối và than để nấu
nướng và sưởi ấm v.v. trong mơi trường khơng thơng thống, vì thế nên dân số nguy
cơ rất lớn 1.
Stress oxy hóa
Phổi liên tục phơi nhiễm với các chất oxy hóa (Reactive Oxygen
Species_ROS). Tình trạng stress oxy hóa làm tăng cao đột ngột các chất oxy hóa, là
sản phẩm trong q trình oxy hóa, trực tiếp làm tổn thương phổi và hoạt hóa cơ chế
phân tử khởi đầu gây ra quá trình viêm. Vì vậy, sự mất cân bằng giữa chất oxy hóa
và chất chống oxy hóa đóng vai trị trong cơ chế bệnh sinh BPTNMT 20,21,22,23.
Chất oxy hóa trong cơ chế bệnh sinh BPTNMT có thể xuất phát từ 2 nguồn:
(1) nguồn ngoại sinh do mơi trường bên ngồi: khói thuốc lá, bụi, khí độc hại, v.v.
(2) nguồn nội sinh: từ ty lạp thể của các tế bào thực bào, tế bào viêm và tế bào khác;
trong q trình chuyển hóa tạo năng lượng, sản xuất, cơ thể chúng ta tạo ra lượng
chất oxy hóa quá mức, dẫn đến tổn hại cấu trúc tế bào, DNA, RNA 21.
Nhiễm khuẩn đường hô hấp
Sự xâm nhập vi trùng, virus vào phổi có thể góp phần vào bệnh sinh, tiến triển
của BPTNMT và đồng thời gây ra các đợt viêm nhiễm đường hơ hấp cấp tính 24.
Gen
Mặc dù sự khiếm khuyết gen  - 1 Antitrypsin (1AT) (gen 1AT sản xuất
ra antiproteinase) chỉ gặp ở một số ít người trong dân số, nhưng nó chứng minh sự
tác động qua lại giữa gen và môi trường gây ra bệnh BPTNMT 25. Ở Mỹ, tỉ lệ thiếu
hụt 1AT là 1-2% ở người bệnh khí phế thũng 19. Những trường hợp thiếu 1AT
trầm trọng có thể gây BPTNMT ở tuổi nhỏ 19,26. Đó là nguyên nhân tại sao chỉ có
10-20% người hút thuốc trong thời gian dài là tiến triển thành BPTNMT mà khơng

phải là tồn bộ.

.


.

7

Sự trưởng thành và phát triển của phổi
Sự trưởng thành của phổi có liên quan đến thai kỳ, lúc sinh và thời kỳ thơ ấu;
những người mà sự phát triển của phổi bị tổn thương từ lúc nhỏ do viêm nhiễm hay
phơi nhiễm với ơ nhiễm khơng khí, đến khi trưởng thành sẽ có tình trạng giảm chức
năng phổi và những người này có nguy cơ cao mắc BPTNMT 26,27.
Theo nghiên cứu của tác giả Lystrap và cs (2015) được tiến hành trên nhóm
người BPTNMT trong độ tuổi từ 45-80, có hút thuốc lá và có tiền sử mắc bệnh viêm
phổi trong quãng thời gian <16 tuổi cho thấy: tiền sử mắc bệnh viêm phổi có liên
quan với BPTNMT (tỷ số chênh: 1,40; độ tin cậy 95%; 1,17-1,66); liên quan đến
gia tăng dày thành phế quản trên cắt lớp vi tính. Phối hợp cả viêm phổi và HPQ làm
tăng nguy cơ phát triển thành BPTNMT (tỷ số chênh: 1,85; độ tin cậy 95%; 1,13,18) 28.
Giới tính
Trước đây, các nghiên cứu cho biết BPTNMT có tần xuất và tử vong cao hơn
ở nam giới so với phụ nữ 26,29. Các nghiên cứu gần đây cho biết tần suất bằng nhau
ở nam và nữ 30, một vài nghiên cứu cho rằng phụ nữ nhạy cảm với khói thuốc lá hơn
nam giới 31.
Tuổi tác
Tuổi thọ kéo dài đồng nghĩa với tiếp xúc yếu tố nguy cơ nhiều hơn, góp phần
làm gia tăng tần suất mắc BPTNMT 1.
Dinh dưỡng
Dinh dưỡng có thể là yếu tố độc lập gây ra BPTNMT, rối loạn dinh dưỡng và

mất cân nặng gây ra giảm sức cơ hô hấp và sức bền căng cơ hô hấp 27.
Bệnh đồng mắc
Các bệnh đồng mắc là các bệnh mạn tính phổ biến như bệnh tim mạch, rối loạn
chức năng cơ ngoại biên, hội chứng chuyển hóa, lỗng xương, trầm cảm, lo âu, ung
thư phổi 1. Trong đó, hen có thể là yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến BPTNMT. Kiểu
hình BPTNMT có thể chồng lấp với hen tạo thành kiểu hình chồng lấp hen và
BPTNMT (Asthma - COPD Overlap_ ACO) 32, 33.

.


.

8

1.5 Cơ chế bệnh sinh
Những thay đổi sinh lý bệnh đặc trưng của BPTNMT bao gồm: tăng tiết nhầy,
giảm chức năng tế bào lông chuyển, tắc nghẽn lưu lượng thở, giãn phế nang, rối
loạn trao đổi khí, tăng áp lực động mạch phổi vào những đợt cấp.
Tình trạng tăng tiết nhầy và giảm chức năng tế bào lông chuyển gây ra triệu
chứng ho và khạc đàm mạn tính, những triệu chứng này thường biểu hiện từ nhiều
năm trước khi xuất hiện các rối loạn về chức năng thơng khí. Tuy nhiên có nhiều
người BPTNMT khơng có triệu chứng ho khạc đàm. Cơ chế gây hiện tượng tiết
nhầy do các đường dẫn khí bị kích thích mạn tính bởi khói thuốc và các chất khí độc
hại làm tăng số lượng tế bào có chân, gây phì đại tuyến dưới niêm mạc. Một vài
chất trung gian hóa học và các proteinase kích thích trực tiếp gây hiện tượng tăng
tiết nhầy hoặc gián tiếp thơng qua các receptor kích thích phát triển của các tế bào
nội mơ 34.
Tắc nghẽn đường dẫn khí ở người BPTNMT do đường dẫn khí này bị viêm,
co thắt, tăng tiết dịch rỉ viêm và có hiện tượng tái cấu trúc khơng bình thường dẫn

đến tăng kháng trở đường thở làm giảm FEV1 và tỷ lệ FEV1/FVC 35. Ngoài ra, yếu
tố góp phần làm tăng tắc nghẽn đường thở là hiện tượng phá huỷ các phế nang dẫn
tới mất tính đàn hồi của phổi, giảm lực đàn hồi góp phần làm giảm lưu lượng thở.
Tắc nghẽn đường thở dần dần tạo ra hiện tượng bẫy khí, tình trạng giãn phổi và hậu
quả làm giảm dung tích hít vào và dung tích cặn chức năng.
Sự thay đổi về giải phẫu đường thở (tắc nghẽn đường thở, giãn phế nang và
các thay đổi về mạch máu ở phổi) làm giảm khả năng khuếch tán khí, khả năng trao
đổi khí ở các phế nang và tăng khoảng chết 36.
Tăng áp lực động mạch phổi phát triển ở giai đoạn nặng của BPTNMT (giai
đoạn 4) khi có hạ oxy máu nặng (PaO2 < 8,0 kPa hoặc 60 mmHg). Thậm chí ở giai
đoạn nhẹ hoặc những người hút thuốc lá dễ bị khí phế thũng và có những bất thường
đáng kể trong lưu lượng máu động mạch phổi dẫn đến phát triển bệnh nặng lên 37.
Tăng áp lực động mạch phổi dẫn đến tâm phế mạn là biến chứng tim mạch chủ yếu
của BPTNMT.

.


.

9

1.6 Triệu chứng lâm sàng
1.6.1

Triệu chứng cơ năng
Ho mạn tính thường là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Ho có đàm thường gặp ở

50% số đối tượng hút thuốc và có thể xuất hiện ngay trong 10 năm đầu tiên hút thuốc,
các triệu chứng này có thể thay đổi từng ngày và có thể xuất hiện trước khi có tắc

nghẽn đường thở trong nhiều năm. Ở giai đoạn ổn định của bệnh, người bệnh xuất
hiện ho khạc đàm nhầy, số lượng đàm thay đổi tuỳ theo từng người bệnh. Các triệu
chứng xuất hiện nhiều hơn vào buổi sáng sớm và ban ngày với tỷ lệ 81,4% và 82,7%
so với ban đêm là 63,0%. Trong đợt cấp do bội nhiễm người bệnh thường khạc đàm
mủ. Ngược lại, một số trường hợp có giới hạn đường dẫn khí tiến triển mà khơng xuất
hiện triệu chứng ho khạc đàm 38,39,40. Nghiên cứu tại Việt Nam, tỷ lệ ho - khạc đàm
chiếm tỷ lệ 72,2% - 70,8%, nhóm khơng có triệu chứng lâm sàng chiếm 13,9% 41.
Khó thở khi gắng sức, tiến triển nặng dần theo thời gian, cảm giác thắt ngực,
thở nhanh, thiếu khơng khí hoặc thở hổn hển là các triệu chứng khiến người bệnh lo
âu. Khó thở là một triệu chứng cũng thường gặp trong các bệnh lý tim mạch, đây là
nhóm bệnh đồng mắc thường gặp và quan trọng. Để đánh giá mức độ khó thở hiện
nay, có rất nhiều thang đo để đánh giá như bộ câu hỏi mMRC, bộ câu hỏi DVAS,
bộ câu hỏi NRS, v.v.
Đau ngực là triệu chứng hay gặp nhưng các xét nghiệm tìm nguyên nhân đau
ngực ở người BPTNMT thường là âm tính. Theo nghiên cứu của tác giả Jansen
(2016) cho thấy, tỷ lệ đau ngực ở người BPTNMT chiếm từ 22% - 54%, các nguyên
nhân đau ngực có thể do trào ngược dạ dày – thực quản, sự mất co giãn màng phổi,
co thắt phế quản, yếu tố thần kinh và receptor cảm nhận đau hoặc do biến dạng của
lồng ngực và xương sườn 42. Trong đợt cấp của BPTNMT, đau ngực cần được tìm
nguyên nhân như bệnh mạch vành cấp, vỡ phình bóc tách động mạch chủ ngực, tổn
thương màng phổi, thuyên tắc phổi, v.v. để điều trị kịp thời.
Sự sút cân, ăn kém và suy nhược cơ thể thường gặp trong các giai đoạn nặng
và rất nặng của bệnh, là yếu tố tiên lượng và cũng có thể là dấu hiệu của bệnh khác
như lao hoặc ung thư phổi 43.

.


.


10

1.6.2

Triệu chứng thực thể
Mặc dù khám lâm sàng là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh,

tuy nhiên các dấu hiệu chỉ mang tính chất gợi ý vì ở giai đoạn sớm của bệnh, khám
phổi có thể ghi nhận bình thường và các dấu hiệu thực thể chỉ xuất hiện khi chức
năng thơng khí phổi đã suy giảm đáng kể 44.
Khi tắc nghẽn mức độ trung bình có thể thấy lồng ngực hình thùng, tăng đường
kính trước - sau lồng ngực, gõ vang, rì rào phế nang giảm. Theo nghiên cứu của tác
giả Badgett RG (1993), dấu hiệu rì rào phế nang giảm có độ nhạy trung bình 67%
và độ đặc hiệu trung bình 98% 45.
Trong giai đoạn đợt cấp của bệnh, các triệu chứng suy hô hấp cấp xuất hiện
nhiều hơn và các triệu chứng tại phổi sẽ trở nặng, như giảm rì rào phế nang, có thể
ghi nhận thêm ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. Ở giai đoạn mạn tính, muộn có thể
thấy dấu hiệu suy hơ hấp mạn tính như: móng tay, da mơi có màu xanh, thở nhanh,
co kéo cơ hơ hấp phụ và các dấu hiệu biểu hiện của bệnh đa hồng cầu thứ phát và
suy tim phải 46.
Ngoài ra, dấu hiệu Hoover, giảm bất thường đường kính đáy lồng ngực khi hít
vào, khá điển hình gặp ở người BPTNMT. Nghiên cứu của tác giả Garcia và Pachon
(2006) cho thấy dấu hiệu Hoover chiếm tỷ lệ 45% khi thăm khám lâm sàng và gặp
nhiều nhất ở nhóm BPTNMT giai đoạn rất nặng (chiếm 76%) 47.
1.7 Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Chẩn đốn BPTNMT được dựa theo tiêu chuẩn GOLD 2022 gồm: (1) triệu
chứng khó thở kéo dài tăng lên khi vận động; ho mạn tính, có đàm kèm khị khè,
nhiễm trùng đường hơ hấp dưới tái phát nhiều lần và các triệu chứng kèm theo như
mệt mỏi, lo âu, trầm cảm, v.v. (2) có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ: yếu tố di truyền
(gen, bất thường bẩm sinh, v.v), hút thuốc lá, khói bếp, phơi nhiễm nghề nghiệp, ơ

nhiễm trong, ngồi nhà. (3) tiền sử gia đình về BPTNMT và tiền sử bản thân như cân
nặng lúc sinh thấp, nhiễm trùng đường hô hấp thưở nhỏ, v.v. (4) tỷ số FEV1/FVC <
0,7 sau test phục hồi phế quản 1.

.


.

11

1.8 Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Đánh giá mức độ giới hạn thơng khí bằng hơ hấp ký

1.8.1

Mức độ giới hạn thơng khí có thể dự đốn khả năng xảy ra đợt cấp hoặc tỉ suất
tử vong ở người BPTNMT.
Bảng 1.1. Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở

“Nguồn gốc: GOLD 2022” 1, 48
Đánh giá triệu chứng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.8.2

Thang đo mMRC (modified Medical Research Council): Bộ câu hỏi đánh giá
khó thở đã cải biên của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh quốc (mMRC).
Bảng 1.2. Bộ câu hỏi đánh giá khó thở mMRC

“Nguồn gốc: GOLD 2022” 1, 48

Thang đo CAT: Đây là bài kiểm tra đánh giá tình trạng sức khỏe của người
BPTNMT, khảo sát các vấn đề về tình trạng ho, khạc đàm, khó thở, nặng ngực, hoạt
động, giao tiếp xã hội, giấc ngủ, sức khỏe. Mỗi câu hỏi sẽ có thang đo từ 0 đến 5
điểm.

.