.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------------------

TRẦN CAO ĐẠT

HIỆU QUẢ NGẮN HẠN CỦA LIỆU PHÁP
TÁI ĐỒNG BỘ TIM Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI
CÓ SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------------------

TRẦN CAO ĐẠT

HIỆU QUẢ NGẮN HẠN CỦA LIỆU PHÁP
TÁI ĐỒNG BỘ TIM Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI
CÓ SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM

NGÀNH: NỘI KHOA (LÃO KHOA)
MÃ SỐ: 87 2 01 07
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN THANH HUÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan.
Tác giả luận văn/luận án

TRẦN CAO ĐẠT

.


.


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT..........................................i
DANH MỤC CÁC HÌNH......................................................................................iii
DANH MỤC CÁC BẢNG......................................................................................iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ...........................................................................................v
DANH MỤC SƠ ĐỒ..............................................................................................vi
MỞ ĐẦU..................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU....................................................................................3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.....................................................................4
1.1. Tổng quan về suy tim.........................................................................................4
1.2. Người cao tuổi và suy tim...................................................................................9
1.3. Mất đồng bộ và điều trị tái đồng bộ cơ tim.......................................................11
1.4. Các nghiên cứu tái đồng bộ tim tại Việt Nam và trên thế giới..........................18
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP.................................................26
2.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................................26
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu....................................................................26
2.3. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................26
2.4. Phương pháp chọn mẫu....................................................................................27
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc.......................................................27
2.6. Quy trình nghiên cứu........................................................................................36
2.7. Phương pháp phân tích dữ liệu.........................................................................39
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu................................................................................39
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................41
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu.......................................41
3.2. Hiệu quả điều trị suy tim của máy tái đồng bộ tim...........................................47
3.3. Biến chứng và tính an tồn của liệu pháp tái đồng bộ tim................................53
Chương 4: BÀN LUẬN.........................................................................................56

4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu.............................................................................56

.


.

4.2. Hiệu quả điều trị tái đồng bộ ở bênh nhân suy tim được đánh giá dựa trên các
tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng.......................................................................63
4.3. Biến chứng trong lúc thủ thuật và trong 1 tháng sau thủ thuật..........................73
4.4. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu.................................................................75
KẾT LUẬN............................................................................................................77
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: BẢNG THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN
CỨU
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

.


.

i

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Tiếng Anh


Tiếng Việt

Từ viết tắt Tiếng Việt
HA

Huyết áp

LPTĐBT

Liệu pháp tái đồng bộ tim

PSTM

Phân suất tống máu

Từ viết tắt Tiếng Anh
ACC

American College of
Cardiology

ACE-I

Angiotensin-converting
Enzyme Inhibitor

Trường Môn Tim Hoa Kỳ
Thuốc ức chế men chuyển
angiotensin


AHA

American Heart Association

ARB

Angiotensin Reeptor Blockers

ARNI

Angiotensin ReceptorNeprilysin Inhibitor

BB

Beta blockers

Thuốc chẹn beta giao cảm

BNP

B-type Natriuretic Peptide

Pép-tít lợi niệu natri

CARE-HF

Cardiac Resynchronization in
Heart Failure


CKD-EPI

Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration

COMPANION Comparison of Medical
Therapy, Pacing and
Defibrillation in Heart Failure

.

Hội Tim Hoa Kỳ
Thuốc ức chế thụ thể
angiotensin
Thuốc ức chế thụ thể
angiotensin và neprilysin


.

ii

CRT

Cardiac resynchronization
therapy

Liệu pháp tái đồng bộ tim

EF


Ejection fraction

Phân suất tống máu

ESC

European Society of
Cardiology

Hội Tim châu Âu

Hb

Hemoglobin

Hct

Hematocrit

HR

Hazard Ratio

Tỉ số rủi ro

ICD

Implantable cardioverterdefibrillator


Máy phá rung tim cấy được

LVDd

Left ventricular internal
diameter end diastole

Đường kính thất trái cuối thì
tâm trương

LVDs

Left ventricular internal
diameter end systole

Đường kính thất trái cuối thì
tâm thu

MADIT-CRT

Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation With
Cardiac Resynchronization
Therapy

MRA

Mineralocorticoid receptor
Antagonist


Đối kháng thụ thể
mineralocorticoid

ms

millisecond

NYHA

New York Heart Association

Hội Tim New York

OR

Odd Ratio

Tỉ số số chênh

RAA

Renin – Angiotensin –
Aldosterone

RAFT

Cardiac-Resynchronization
Therapy for Mild-to-Moderate
Heart Failure


SGLT2i

Sodium-glucose co-transporter- Ức chế kênh SGLT2
2 inhibitor

.

Mili giây


.

iii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Tỉ lệ hiện mắc suy tim theo tuổi và giới tính ở Hoa kỳ.............................10
Hình 1.2 Tỉ lệ mới mắc và hiện mắc suy tim theo tuổi và giới theo nghiên cứu......10
Hình 1.3 Hậu quả của mất đồng bộ điện học tim gây ra bởi blốc nhánh trái hồn
tồn.......................................................................................................................... 14
Hình 1.4 Chỉ định điều trị với liệu pháp tái đồng bộ tim theo ESC 2021................16
Hình 1.5 Kết cục về tử vong và tái nhập viện của 2 nhóm trong nghiên cứu CAREHF............................................................................................................................ 21
Hình 1.6 Hiệu quả của điều trị tái đồng bộ tim CRT ở những nhóm tuổi khác nhau
trong nghiên cứu MADIT-CRT...............................................................................22

.


.

iv


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1-1 Tiêu chuẩn các dạng rối loạn dẫn truyền nội thất.....................................12
Bảng 1-2 Các tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng với điều trị tái đồng bộ........................18
Bảng 1-3 Một số nghiên cứu về tái đồng bộ tim trên thế giới..................................19
Bảng 1-4 Các nghiên cứu hiệu quả điều trị tái đồng bộ...........................................21
Bảng 1-5 Các nghiên cứu điều trị tái đồng bộ tại Việt Nam....................................23
Bảng 3-1 Đặc điểm về tiền căn bệnh lý tim mạch của bệnh nhân............................42
Bảng 3-2 Bệnh lý đồng mắc....................................................................................43
Bảng 3-3 Đặc điểm về chức năng thận....................................................................43
Bảng 3-4 Đặc điểm về các thuốc điều trị suy tim đang sử dụng..............................44
Bảng 3-5 Chỉ định điều trị tái đồng bộ tim dựa trên điện tâm đồ.............................45
Bảng 3-6 Đặc điểm về HA và mạch ở các thời điểm khác nhau..............................45
Bảng 3-7 Độ rộng QRS trước và sau điều trị với liệu pháp.....................................46
Bảng 3-8 Ngưỡng tạo nhịp thất trái đo sau điều trị tái đồng bộ tim qua các thời
điểm......................................................................................................................... 46
Bảng 3-9 Tỷ lệ tạo nhịp đồng thời hai buồng thất ghi được sau điều trị tái đồng bộ
tim qua các thời điểm..............................................................................................46
Bảng 3-10 Sự phân bố phân độ NYHA ở thời điểm xuất viện và thời điểm 1 tháng
điều trị tái đồng bộ tim............................................................................................47
Bảng 3-11 Cải thiện phân độ suy tim NYHA trung bình sau 1 tháng điều trị tái đồng
bộ tim......................................................................................................................47
Bảng 3-12 Tỉ lệ đáp ứng với CRT dựa trên tiêu chuẩn cải thiện tối thiểu 1 phân độ
suy tim NYHA........................................................................................................52
Bảng 3-13 Tỉ lệ đáp ứng với CRT dựa trên tiêu chuẩn phối hợp.............................52
Bảng 3-14 Ảnh hưởng của các nhóm thuốc điều trị suy tim đối với sự cải thiện phân
độ NYHA và quãng đường đi trong nghiệm pháp đi bộ 6 phút...............................53
Bảng 3-15 Biến chứng trong thời gian thực hiện thủ thuật đặt CRT........................54
Bảng 3-16 Biến chứng trong thời gian 1 tháng sau thủ thuật đặt máy tái đồng bộ
tim........................................................................................................................... 54

Bảng 3-17 Kết quả về tử vong và tái nhập viện sau 1 tháng đặt máy..........................55

.


.

v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Lý do nhập viện....................................................................................41
Biểu đồ 3.2 Quãng đường đi bộ 6 phút ở các thời điểm trước và thời điểm 1 tháng
sau điều trị tái đồng bộ tim......................................................................................48
Biểu đồ 3.3: Thể tích thất trái cuối tâm trương ở thời điểm trước xuất viện và thời
điểm 1 tháng sau điều trị tái đồng bộ tim.................................................................49
Biểu đồ 3.4 Thể tích thất trái cuối tâm thu trước xuất viện và thời điểm 1 tháng sau
điều trị tái đồng bộ tim............................................................................................49
Biểu đồ 3.5 Đường kính thất trái cuối tâm trương trước xuất viện và thời điểm 1
tháng sau điều trị tái đồng bộ tim............................................................................50
Biểu đồ 3.6 Đường kính thất trái cuối tâm thu trước xuất viện và thời điểm 1 tháng
sau điều trị tái đồng bộ tim......................................................................................50
Biểu đồ 3.7 Phân suất tống máu thất trái trước và sau điều trị với liệu pháp tái đồng
bộ tim......................................................................................................................51
Biểu đồ 3.8 Thay đổi nồng độ BNP sau điều trị với liệu pháp tái đồng bộ tim........51

.


.


vi

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1 Tiếp cận bệnh nhân suy tim theo Hội tim Châu Âu 2021..........................7
Sơ đồ 1.2 Sơ đồ điều trị suy tim với phân suất tống máu giảm theo ESC 2021.........8
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu.....................................................................................38

.


.

1

MỞ ĐẦU
Suy tim là hội chứng lâm sàng biểu hiện bởi các triệu chứng và dấu chứng đặc
thù, là hệ quả của các bất thường cấu trúc và chức năng khác nhau dẫn đến tình
trạng quá tải áp lực trong tim và giảm cung lượng tim 1. Tỉ lệ tử vong trong năm 5
của suy tim cao, có thể lên đến 75% 2.Với tần suất nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ
ngày càng tăng, tỉ lệ bệnh nhân suy tim ngày càng nhiều, và nhóm bệnh lý tim mạch
này là nguyên nhân tử vong hàng đầu tại các nước trên thế giới cũng như Việt
Nam3. Bên cạnh đó, suy tim còn gây ra gánh nặng kinh tế rất lớn cho bản thân bệnh
nhân cũng như gia đình họ. Tại Hoa Kỳ, kinh phí điều trị tổng thể của bệnh nhân
suy tim có thể chiếm đến 1 – 2% tổng số ngân sách cho y tế4. Song song với tỉ lệ tử
vong cao và gánh nặng về kinh tế lớn, suy tim ngày càng được quan tâm điều trị với
nhiều tiến bộ cả về nội khoa cũng như các phương thức can thiệp khác 5. Việc phối
hợp điều trị đa phương thức kết hợp nội khoa tối ưu nhằm giúp cải thiện tỉ lệ tử
vong và tỉ lệ tái nhập viện, cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân suy tim phân suất
tống máu giảm6. Tuy nhiên, dù đã điều trị nội khoa tích cực với các nhóm thuốc liều
thuốc khuyến cáo, một số bệnh nhân vẫn không đáp ứng và vẫn cịn triệu chứng.

Đặc biệt ở nhóm bệnh nhân suy tim chức năng tâm thu thất trái giảm và kèm theo
mất đồng bộ tim biểu hiện bằng tình trạng blốc nhánh trái 7. Biểu hiện của dạng điện
tâm đồ này được gọi là mất đồng bộ tim và là yếu tố tiên lượng tử vong và đột tử
độc lập ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm 7. Ở những bệnh nhân này,
liệu pháp điều trị tái đồng bộ tim nhằm giúp phục hồi sự co bóp đồng đều của cơ
tim đã cho thấy hiệu quả cả về cải thiện triệu chứng, giảm tỉ lệ tái nhập viện và tỉ lệ
tử vong8. Ở nhóm bệnh nhân người cao tuổi, các nghiên cứu trên thế giới thế giới đã
chứng mình thấy hiệu quả của liệu pháp điều trị tái đồng bộ tim trong cải thiện tỉ lệ
tử vong, cải thiện triệu chứng suy tim cũng như phân suất tống máu thất trái9,10.
Tỉ lệ mắc suy tim tăng theo tuổi, với tỉ lệ khoảng 1% ở nhóm < 55 tuổi lên đến
10% ở nhóm bệnh nhân > 70 tuổi1. Tại Việt Nam, tuổi trung bình của dân số chung
ngày càng tăng. Cùng với sự già hóa dân số, bệnh nhân là người cao tuổi ngày càng

.


.

2

nhiều, bệnh nhân suy tim với bệnh tim thiếu máu cục bộ cũng theo đó tăng dần.
Hiệu quả của thuốc điều trị suy tim cũng như các phương pháp điều trị can thiệp
xâm lấn như đặt stent mạch vành cũng đã được khảo sát ở các nghiên cứu trong
nước và cho thấy tác dụng ở người cao tuổi suy tim phân suất tống máu giảm 11, 12.
Tuy nhiên, liệu pháp tái đồng bộ tim tại Việt Nam được nghiên cứu nhiều chủ yếu ở
nhóm dân số suy tim chung và đặc biệt ở nhóm bệnh nhân người cao tuổi, các bằng
chứng về hiệu quả cũng như độ an toàn vẫn còn hạn chế với tỉ lệ người cao tuổi
trong các nghiên cứu về liệu pháp tái đồng bộ tim chỉ đạt 15-37,5% 13,14. Vì vậy, hiệu
quả cũng như tính an tồn của phương pháp xâm lấn này ở nhóm bệnh nhân người
cao tuổi tại Việt Nam vẫn chưa có nhiều bằng chứng thuyết phục.

Tại bệnh viện Chợ Rẫy, khoa Điều trị rối loạn nhịp là chuyên khoa sâu về điều trị
các vấn đề rối loạn nhịp và các phương pháp điều trị suy tim sử dụng thiết bị. Điều
trị với liệu pháp tái đồng bộ tim đã được thực hiện từ năm 2008, với số lượng bệnh
nhân lớn và đa phần là nhóm bệnh nhân người cao tuổi. Với bối cảnh gánh nặng của
bệnh lý suy tim càng càng lớn và các nghiên cứu về liệu pháp điều trị tái đồng bộ
tim ở người cao tuổi còn hạn chế, việc thu thập các dữ liệu về liệu pháp tái đồng bộ
tim ở nhóm bệnh nhân này sẽ giúp góp phần cung cấp các thông tin hiệu quả về cải
thiện triệu chứng, phân độ suy tim, quá trình tái cấu trúc trên siêu âm tim cũng như
đưa ra các bằng chứng về tính an tồn của phương pháp điều trị suy tim này ở nhóm
bệnh nhân người cao tuổi. Với lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu
“Hiệu quả ngắn hạn của liệu pháp tái đồng bộ tim ở bệnh nhân cao tuổi có suy tim
phân suất tống máu giảm”.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính:
Đánh giá hiệu quả điều trị tại thời điểm 1 tháng sau điều trị với liệu pháp tái đồng
bộ tim ở bệnh nhân người cao tuổi có suy tim phân suất tống máu giảm tại Bệnh
viện Chợ Rẫy.
Mục tiêu phụ:
Xác định tỉ lệ biến chứng trong thời gian 1 tháng sau điều trị với liệu pháp tái
đồng bộ tim ở bệnh nhân người cao tuổi có suy tim phân suất tống máu giảm tại
Bệnh viện Chợ Rẫy.


.


.

4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về suy tim
1.1.1. Định nghĩa và phân loại:
Suy tim được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng phức tạp biểu hiện bởi các
triệu chứng và dấu chứng điển hình, là hậu quả của các bất thường cấu trúc hay
chức năng gây ảnh hưởng đến quá trình đổ đầy máu về tâm thất và tống máu đi15.
Diễn tiến của suy tim chia thành các giai đoạn khác nhau mà tuỳ theo đó triệu
chứng lâm sàng có thể rõ ràng hoặc khơng. Trước khi các triệu chứng lâm sàng rõ
ràng, bệnh nhân có thể có tình trạng bất thường cấu trúc hoặc chức năng tim (rối
loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương thất trái) khơng triệu chứng, và đó là tiền
đề cho suy tim15. Phát hiện ra các bất thường này rất quan trọng bởi vì chúng có liên
quan đến tiên lượng xấu, và việc khởi đầu điều trị ở các giai đoạn tiền đề này có thể
giảm tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu không triệu
chứng16.
Hiện tại, theo khuyến cáo của Hội tim mạch quốc gia Việt Nam về chẩn đoán và
điều trị suy tim cập nhật 2022, thì suy tim được chia thành16:
- Suy tim phân suất tống máu (PSTM) giảm hay còn gọi là suy tim tâm thu: khi
PSTM ≤ 40%. Chỉ có nhóm những bệnh nhân này có phương pháp điều trị có hiệu
quả được chứng minh tới ngày hôm nay.
- Suy tim PSTM bảo tồn: khi PSTM ≥ 50%. Việc chẩn đoán cần loại trừ các
nguyên nhân gây triệu chứng tương tự khác. Phương pháp điều trị chưa được xác
nhận.
- Suy tim PSTM giảm nhẹ, giới hạn: khi PSTM 41 – 49%. Nhóm bệnh nhân này

có đặc điểm lâm sàng, điều trị và dự hậu tương tự suy tim PSTM bảo tờn.
Ngồi ra, trong những năm gần đây, một nhóm bệnh nhân mới đang được theo
dõi và đánh giá nhóm suy tim phân suất tống máu hồi phục. Người ta nhận thấy có

.


.

5

một số ít bệnh nhân hiện suy tim PSTM bảo tồn nhưng trước đó có PSTM giảm.
Những bệnh nhân này có phân suất tống máu hồi phục có thể có đặc điểm lâm sàng
khác với suy tim PSTM giảm hoặc bảo tồn. Vì vậy cần có thêm nghiên cứu cho
nhóm bệnh nhân này17.
1.1.2. Chẩn đoán suy tim
Tuỳ thuộc vào suy tim trái, suy tim phải hay suy tim toàn bộ mà bệnh nhân có
triệu chứng khác nhau16:
o Suy tim trái
 Khó thở khi gắng sức
 Cơn hen tim và phù phổi cấp: gây ra bởi sự tăng đột ngột áp lực mao
mạch phổi bít (trên 25 mmHg) do suy tim trái cấp.
 Mệt mỏi do giảm cung lượng tim, ho, tiểu ít …
 Khám ghi nhận các triệu chứng thực thể:
 Nhìn, sờ thấy mỏm tim đập lệch sang trái do dãn thất trái
 Nghe tim: ngoài các triệu chứng của bệnh van tim có thể gặp một số dấu
hiệu khác như tần số tim nhanh, tiếng gallop T3, âm thổi tâm thu do hở hai
lá cơ năng.
 Khám phổi: thường nghe ran ẩm rải rác hai bên đáy phổi do ứ máu.
 Huyết áp động mạch tối đa thường giảm, huyết áp tối thiểu lại bình

thường nên hiệu số huyết áp thường nhỏ đi.
o Suy tim phải
 Khó thở: khó thở thường xun, ngày một nặng dần nhưng khơng có các
cơn kịch phát như trong suy tim trái.
 Cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải do gan to
 Mệt mỏi, tiểu ít
 Khám ghi nhận các triệu chứng thực thể:
 Gan to: lúc đầu gan to căng do ứ nước, khi điều trị lợi tiểu gan nhỏ đi (gan
đàn xếp) sau khi gan trở nên xơ cứng thì khơng cịn dấu hiệu này nữa

.


.

6

 Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính
 Phù: phù mềm, lúc đầu khu trú ở 2 chi dưới, về sau suy tim nặng thì có thể
phù toàn thân, tràn dịch đa màng
 Nghe tim: tần số tim nhanh, đơi khi có gallop bên phải, âm thổi tâm thu
nhẹ do hở van 3 lá cơ năng, carvallo (+)
 Dấu Harzer (+)
 Huyết áp tâm trương thường tăng
o Suy tim tồn bộ
 Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân
 Gan to, tĩnh mạch cổ nổi
 Thường kèm theo tràn dịch đa màng
 Huyết áp thường kẹp
1.1.3. Tiếp cận suy tim

Khai thác bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng có thể giúp ta định hướng chẩn
đoán đến suy tim. Hội tim châu Âu (ESC) đã đưa ra lưu đồ tiếp cận để chẩn đoán
bệnh nhân suy tim1.

.


.

7

Tiếp cận theo Hội tim Châu Âu (ESC) năm 20211

Sơ đồ 1.1 Tiếp cận bệnh nhân suy tim theo Hội tim Châu Âu 2021
Chẩn đoán suy tim giai đoạn ổn định được đặt ra khi BNP ≥ 35 pg/mL hoặc NTproBNP ≥ 125 pg/mL. Chẩn đoán đợt cấp của suy tim mạn tính hoặc suy tim cấp
khi BNP > 100 pg/mL hoặc NT-proBNP > 300 pg/mL.

.


.

8

1.1.4. Điều trị suy tim
Chính vì cơ chế sinh lý bệnh như trên, mục tiêu điều trị của suy tim là cải thiện
triệu chứng lâm sàng, cải thiện chức năng, chất lượng cuộc sống, ngăn tái nhập viện
và tiến đến giảm tỉ lệ tử vong.

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ điều trị suy tim với phân suất tống máu giảm theo ESC 2021


.


.

9

1.2. Người cao tuổi và suy tim
Người cao tuổi theo định nghĩa là người lớn hơn 60 tuổi. Nhóm dân số này ngày
càng tăng và ước tính có thể chiếm đến 1/3 số bệnh nhân đi khám bệnh mỗi ngày.
Đại lão là nhóm dân số lớn hơn 80 tuổi, tỉ lệ dân số ở nhóm này cũng đang ngày
càng gia tăng. Đây cũng là nhóm bệnh nhân với khả năng hoạt động kém nhất, lệ
thuộc trong các hoạt động hằng ngày nhiều nhất và thường có các bệnh lý về nhận
thức.
Lão hóa là q trình chuyển biến từ một người trẻ khỏe mạnh khơng có bệnh tật
trở thành một người cao tuổi với thể chất suy giảm và có thể cần sự hỗ trợ chăm
sóc. Người cao tuổi trở nên có các nguy cơ cao mắc các loại bệnh tật và nguy cơ tử
vong cao hơn người trẻ. Cùng với sự gia tăng về tuổi tác, hệ tim mạch chịu sử ảnh
hưởng của cả q trình lão hóa và các biến đổi từ bên ngồi như các yếu tố mơi
trường, thói quen sinh hoạt. Người cao tuổi có nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch
như bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim cấp, suy nút xoang.
Tuổi cao là một yếu tố quan trọng quyết định tỉ lệ mới mắc cũng như tỉ lệ hiện
mắc của suy tim. Do đó với tình trạng già hố của dân số toàn cầu được cho rằng sẽ
gây ra sức ảnh hưởng to lớn đối với bệnh lý suy tim. Ở Hoa Kỳ, tỉ lệ hiện mắc (tỷ lệ
lưu hành – prevalence) của suy tim được thống kê chủ yếu trong cuộc khảo sát
NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)18. Dựa theo số liệu
thống kê từ năm 2007 đến 2010, ước tính có đến 5,1 triệu người Mỹ trên 20 tuổi có
tình trạng suy tim và tỉ lệ hiện mắc vào năm 2012 được ước tính vào khoảng 2,4%.
Đến năm 2030, tỉ lệ hiện mắc của suy tim ở Hoa Kỳ có thể lên đến 3,0%. Tỉ lệ hiện

mắc của bệnh lý này thường cao hơn ở nhóm trung niên và người cao tuổi. Trong
nghiên cứu của Rotterdam, một nghiên cứu đoàn hệ với 8000 người trưởng thành từ
55 tuổi trở lên thực hiện trong khoảng thời gian từ 1989 đến 1993, tỉ lệ hiện mắc
của suy tim vào khoảng 8% ở nam và 6% ở nữ (năm 1998). Đồng thời nghiên cứu
cũng cho thấy có sự tăng tỉ lệ mắc suy tim theo tuổi, cụ thể tỉ lệ suy tim quan sát
được ở các nhóm tuổi từ 55 đến 64, 65 đến 75, 75 đến 85 và trên 85 lần lượt là

.


.

10

0,9%; 4%; 9,7% và 17,4%19. Tương tự trong một nghiên cứu gồm hơn 600.000 đối
tượng trên 65 tuổi từ năm 1994 đến 2003, tỉ lệ lưu hành của bệnh lý suy tim vào
khoảng 13% ở nam và 11,5 % ở nữ20.

Hình 1.1 Tỉ lệ hiện mắc suy tim theo tuổi và giới tính ở Hoa kỳ.
Nguồn: National Health and Nutrition Examinaton Survey 2007-2010.

Hình 1.2 Tỉ lệ mới mắc và hiện mắc suy tim theo tuổi và giới theo nghiên cứu
của tác giả Curtis và cộng sự.
Nguồn: Curtis Lesley H et al, "Incidence and prevalence of heart failure in elderly
persons, 1994-2003". Archives of internal medicine, 168(4), pp. 418-424.
.


.


11

Hầu hết các số liệu thống kê về đặc điểm hiện tại cũng như tỉ lệ mới mắc của suy
tim dựa trên số ca suy tim trong các nghiên cứu với khối lượng mẫu lớn. Một
nghiên cứu thực hiện trên 12.000 trường hợp suy tim mới được chẩn đoán từ năm
2005 đến 2008, trong các cá nhân độ tuổi trưởng thành tham gia vào một kế hoạch
chăm sóc sức khỏe ở Mỹ, có 46% trường hợp mới phát hiện là nữ và 73% trong độ
tuổi lớn hơn 6521. Thêm vào đó, 52% được chẩn đốn có chức năng tâm thu bảo tồn
(EF > 50%) và các bệnh nhân này thường là nữ và có độ tuổi nhỏ hơn 65. Cũng
trong nghiên cứu trên, dưới 25% các ca mới chẩn đoán có tiền sử bệnh lý mạch
vành cấp hoặc có tái thơng mạch máu; tuy nhiên hơn 20% có bệnh lý mạch máu não
vả 30% có tình trạng rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ. Tăng huyết áp được khảo sát thấy ở
75% ca bệnh và đái tháo đường vào khoảng 19% ca bệnh trong khi đó 35% có bệnh
lý phổi mạn tính kèm theo. Suy chức năng thận (eGFR < 60 ml/min/1.73m2) và
thiếu máu (hemoglobin dưới 13 g/L ở nam và 12 g/l ở nữ) được quan sát thấy lần
lượt ở 40% và 30%21. Các số liệu thống kê cho thấy có tình trạng chuyển đổi từ một
mơ hình dịch tễ học mà trong đó suy tim chủ yếu do bệnh lý mạch vành và đa phần
ở nam giới sang một mô hình bệnh lý xuất hiện chủ yếu ở người lớn tuổi, ảnh
hưởng đến cả 2 phái và có nhiều bệnh lý khác kèm theo.
Trong một nghiên cứu lớn khác ở Georgia gồm 360.000 người trưởng thành thực
hiện từ năm 2000 đến 2005, tỉ lệ mới mắc suy tim vào khoảng 3,9/1000 người mỗi
năm; tuy nhiên trong số 4000 ca mới mắc có hơn 50% là nữ giới. Tỉ lệ mới mắc
thay đổi đáng kể theo tuổi, với phái nam chiếm tỉ lệ cao hơn ở độ tuổi trước 75, tuy
nhiên sau độ tuổi này thì sự khác biệt về giới tính khơng cịn ý nghĩa22.
1.3. Mất đồng bộ và điều trị tái đồng bộ cơ tim
1.3.1. Mất đồng bộ tim
Sự mất đồng bộ tim bao gồm các biểu hiện mất đồng bộ nhĩ thất, mất đồng bộ
liên thất và mất đồng bộ trong thất. Mất đồng bộ tim gồm hai dạng khác nhau là mất
đồng bộ điện học tim và mất đồng bộ cơ học tim. Mặc dù khác biệt, nhưng hai dạng


.


.

12

mất đồng bộ này lại liên quan chặt chẽ với nhau. Vì vậy việc nắm khái niệm của các
dạng mất đồng bộ này sẽ giúp gia tăng hiệu quả điều trị cho các bệnh nhân suy tim.
1.3.1.1. Mất đồng bộ điện học tim
Mất đồng bộ điện học tim thường thấy biểu hiện trên điện tâm đồ bề mặt bằng
QRS dãn rộng > 120ms. Mất đồng bộ điện học có thể chẩn đoán dựa trên điện tâm
đồ bề mặt và thường được chẩn đốn là blốc nhánh trái hồn tồn, blốc nhánh phải
hoàn toàn hoặc rối loạn dẫn truyền nội thất khơng đặc hiệu. Việc chẩn đốn có thể
dựa theo hướng dẫn của Hội Tim châu Âu (2013)23.
Bảng 1-1 Tiêu chuẩn các dạng rối loạn dẫn truyền nội thất
Dạng rối loạn dẫn

Định nghĩa

truyền nội thất
QRS ≥ 120ms

QS hoặc rS ở chuyển đạo V1
Blốc nhánh trái hồn tồn

Sóng R rộng (có móc) ở các chuyển đạo DI,
aVL, V5 hoặc V6
Khơng có sóng Q ở các chuyển đạo V5, V6
QRS ≥ 120ms; rSR' hoặc qR ở chuyển đạo V1

hoặc V2

Blốc nhánh phải hoàn tồn
Sóng R rộng có móc hoặc sóng S rộng ở các
chuyển đạo DI, V5 và V6
Rối loạn dẫn truyền nội
thất khơng đặc hiệu

.

QRS ≥ 120 ms và khơng có các tính chất của
blốc nhánh trái hồn tồn và blốc nhánh phải hoàn
toàn


.

13

1.3.1.2. Mất đồng bộ cơ học tim
Biểu hiện bởi sự bất thường thời gian hoạt động trong buồng thất và giữa các
buồng thất. Mất đồng bộ cơ học tim bao gồm 3 biểu hiện:


Mất đồng bộ giữa 2 buồng thất: Thời gian khử cực giữa 2 buồng thất bị thay

đổi.


Mất đồng bộ trong cùng buồng thất: khác biệt về thời gian khử cực giữa các


phần trong cùng buồng thất trái, ví dụ như vách liên thất và thành bên.


Mất đồng bộ nhĩ thất: xảy ra khi nhĩ khơng bóp trong giai đoạn đổ đầy thất,

được biểu hiện bởi bất thường khoảng PR. Ví dụ trong trường hợp blốc nhĩ thất
hồn tồn, nhĩ thu khi van nhĩ thất đã đóng.
1.3.1.3. Cơ chế gây suy tim của mất đồng bộ
Sự mất đồng bộ của tim từ lâu đã được nhận định là góp phần làm giảm chức
năng tâm thu của thất trái. Các tiến bộ trong việc điều trị tái đồng bộ đã chứng minh
được đây là một mục tiêu quan trọng trong chiến lược điều trị suy tim nói chung.
Bệnh lý dẫn truyền của phần trên hoặc ngay tại nút nhĩ – thất ảnh hưởng đến khả
năng co bóp cơ tim và sự tối ưu hóa tiền tải (hay áp lực nhĩ trái). Khoảng dẫn truyền
nhĩ thất dù quá nhanh hay quá chậm đều làm giảm đổ đầy thất trái. Chậm dẫn
truyền dưới nút thường là các dạng blốc nhánh dẫn đến sự co bóp mất điều phối.
Bệnh cơ tim dãn nở có blốc nhánh trái trên điện tâm đồ thường có tình trạng hoạt
hóa sớm vách liên thất so với thành bên. Theo sự co bóp muộn của thành bên là sự
đẩy lệch vách liên thất về phía thất phải vào cuối kỳ tâm thu. Sự mất nhịp nhàng của
tim gây ra bởi blốc nhánh trái hoặc tạo nhịp thất phải làm giảm chức năng tâm thu,
tăng thể tích cuối tâm thu tại mọi mức áp lực (ESPVR: đường cong thể tích cuối
tâm thu so với áp lực), kéo dài pha dãn đồng thể tích, và được thể hiện bằng sự dãn
rộng phức bộ QRS. Mức năng lượng tiêu hao dành cho sự co bóp cơ tim tăng lên
một cách tương đối so với hiệu quả tống máu, do các vùng cơ tim được hoạt hóa
sớm đa phần làm tăng tiền tải lên phần tự do thành bên thất trái, làm các vùng cơ

.


.


14

tim được hoạt hóa muộn hơn phải chịu một sức căng thành lớn hơn. Đồng thời sự
hao phí năng lượng cũng đến một phần từ sự kéo căng bởi các phần bị hoạt hóa từ
trước. Sự co bóp khơng đồng bộ này sẽ đưa đến các hệ lụy về mặt huyết động và
đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân suy tim. Ngồi ra, sự co bóp chậm trễ của thất trái
làm thay đổi sự chênh áp của 2 thất, ảnh hưởng đến hoạt động của vách liên thất
trong thời kỳ tống máu và cơ trụ phía sau của van 2 lá dẫn đến hệ quả hở van 2 lá.
Mặt khác, thời gian co bóp của thất cũng tăng lên do sự chậm trễ trong hoạt động
dẫn truyền và hoạt hóa thất trái. Đó là các yếu tố thúc đẩy tình trạng suy tim.

Hình 1.3 Hậu quả của mất đồng bộ điện học tim gây ra bởi blốc nhánh trái
hoàn toàn
Nguồn: Leenders Geert E et al. (2011), "Echocardiographic prediction of
outcome after cardiac resynchronization therapy: conventional methods and recent
developments". Heart failure reviews,16(3), pp. 235-2524

.