.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HỒNG HIỀN TRANG

ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ SỬ DỤNG
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TẠI KHOA NGOẠI TIÊU HÓA
BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, Năm 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HỒNG HIỀN TRANG

ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ SỬ DỤNG
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TẠI KHOA NGOẠI TIÊU HÓA
BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
LUẬN VĂN CAO HỌC 2020-2022

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. DS. Trần Mạnh Hùng

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, Năm 2022

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT....................................................................... i
DANH MỤC CÁC BẢNG ....................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ..................................................................................... iv
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ...................................................................................v
LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................... vi
LỜI CẢM ƠN .......................................................................................................... ix
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................3
1.1. Phân loại phẫu thuật .............................................................................................3
1.2. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ ......................................................................5
1.3. Tổng quan về kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ........................................12

1.4. Tổng quan các nghiên cứu về kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại khoa
Ngoại trong và ngoài nước ...............................................................................18
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................21
2.2. Các nội dung nghiên cứu....................................................................................22
2.3. Các biến số và định nghĩa trong nghiên cứu ......................................................25
2.4. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu .............................................................28
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................28
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................29
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ...........................................................................29
3.2. Đánh giá tính tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng phù hợp trong 2 giai đoạn .
.........................................................................................................................34
3.3. Yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ ...........................................44
Chương 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................48
4.1. Tình hình sử dụng kháng sinh dự phịng ............................................................48
4.2. Tính tn thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng ............................................55
4.3. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ ..................................................63

.


.

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.



.

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt
ADR
ASA
ASHP
BMI

Tiếng Anh
Adverse drug reaction
American Society of
Anesthesiologists
The American Society of Health –
System Pharmacists
Body mass index

HSBA

Phản ứng có hại của thuốc
Hội Gây mê Hoa Kỳ
Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ
Chỉ số khối cơ thể
Hồ sơ bệnh án

BV NDGĐ
U.S. CDC


Tiếng Việt

Bệnh viện Nhân dân Gia Định
Centers for Disease Control and

Trung tâm Kiểm sốt và Phịng

Prevention of the United States

chống bệnh tật Hoa Kỳ

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

KSDP
MRSA

Kháng sinh dự phòng
Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng kháng methicillin

NKBV


Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

NNIS

National Nosocomial Infection

Hệ thống giám sát quốc gia về

Surveillance

nhiễm khuẩn bệnh viện

TMC

Tiêm mạch chậm

TTM

Truyền tĩnh mạch

WHO

World Health Organization

.


Tổ chức Y tế Thế giới


.

ii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại phẫu thuật và tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ......................................4
Bảng 1.2. Tiêu chí chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ ....................................................6
Bảng 1.3. Tác nhân gây bệnh thường gặp trong nhiễm khuẩn vết mổ .......................7
Bảng 1.4. Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân .........................................8
Bảng 1.5. Phân loại yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ theo SSI ..........................10
Bảng 1.6. Các loại vi khuẩn thường gặp trong phẫu thuật tiêu hóa ..........................11
Bảng 1.7. Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ngoại tiêu hóa .............13
Bảng 1.8. Liều kháng sinh dự phịng trong phẫu thuật .............................................14
Bảng 1.9. So sánh hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại
Bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2018 và 2021 ...................................................15
Bảng 1.10. Một số nghiên cứu về kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Ngoại khoa
...................................................................................................................................18
Bảng 2.1. Các biến số và định nghĩa .........................................................................26
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân trong 2 giai đoạn khảo sát ...........................29
Bảng 3.2. Phân bố giới tính của bệnh nhân trong 2 giai đoạn khảo sát ....................29
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo BMI trong 2 giai đoạn khảo sát .........................30
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo điểm ASA trong 2 giai đoạn khảo sát ...............30
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo số bệnh kèm trong 2 giai đoạn khảo sát ............31
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo vị trí phẫu thuật trong 2 giai đoạn khảo sát .......32
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật giữa 2 giai đoạn .........33
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật giữa 2 giai đoạn ................33
Bảng 3.9. Các kháng sinh dự phòng được sử dụng giữa 2 giai đoạn ........................34

Bảng 3.10. Phân bố hồ sơ bệnh án theo số lượng kháng sinh dự phòng giữa 2 giai
đoạn khảo sát .............................................................................................................35
Bảng 3.11. Các trường hợp lựa chọn loại kháng sinh dự phịng khơng theo khuyến
cáo .............................................................................................................................36
Bảng 3.12. Liều của các kháng sinh dự phòng được sử dụng...................................37
Bảng 3.13. Tỉ lệ tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng giữa 2 giai đoạn ...............41

.


.

iii

Bảng 3.14. Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giữa 2 giai đoạn ............................................41
Bảng 3.15. Các trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ theo vị trí phẫu thuật ...................42
Bảng 3.16. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật giữa 2 giai đoạn ..............................43
Bảng 3.17. Số lượng kháng sinh tiêu thụ và chi phí kháng sinh giữa 2 giai đoạn ....43
Bảng 3.18. Mơ hình hồi quy đơn biến các yếu tố nghiên cứu liên quan đến nhiễm
khuẩn vết mổ .............................................................................................................45
Bảng 3.19. Mơ hình hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn
vết mổ ........................................................................................................................47

.


.

iv


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ...................................................................5
Sơ đồ 2.1. Các bước đánh giá sự tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng .......24

.


.

v

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ các bệnh kèm của bệnh nhân........................................................31
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ hồ sơ bệnh án có sử dụng kháng sinh dự phịng phù hợp ............35
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ hồ sơ bệnh án sử dụng kháng sinh dự phòng với liều phù hợp ....37
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ hồ sơ bệnh án với bổ sung liều phù hợp ......................................38
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ hồ sơ bệnh án sử dụng kháng sinh dự phòng với thời điểm sử
dụng phù hợp .............................................................................................................39
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ kháng sinh dự phòng với thời gian sử dụng phù hợp...................40

.


.

vi

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn là công trình nghiên cứu của tơi. Các số liệu trong
đề tài này được thu thập và sử dụng một cách trung thực. Kết quả nghiên cứu được

trình bày trong luận văn này không sao chép của bất cứ luận văn nào và cũng chưa
được trình bày hay cơng bố ở bất cứ cơng trình nghiên cứu nào khác trước đây.
TP. HCM, ngày … tháng … năm 2022
Học viên

Nguyễn Hồng Hiền Trang

.


.

vii

ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHỊNG TẠI
KHOA NGOẠI TIÊU HĨA BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Nguyễn Hồng Hiền Trang
Giảng viên hướng dẫn: PGS. TS. Trần Mạnh Hùng
TÓM TẮT
Mở đầu: Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong bốn loại nhiễm khuẩn
bệnh viện phổ biến nhất hiện nay. Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) giúp giảm
50% tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, góp phần giảm chi phí cho người bệnh. Năm
2021, Hướng dẫn sử dụng KSDP tại bệnh viện Nhân dân Gia Định (BV NDGĐ) đã
được cập nhật thay cho hướng dẫn năm 2018. Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu
nào tổng kết lại công tác thực hiện cũng như các mặt tồn tại.
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm sử dụng KSDP, đánh giá sự tuân thủ sử dụng
KSDP tại khoa Ngoại tiêu hóa BV NDGĐ.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu so sánh 2 giai
đoạn được tiến hành trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật loại
sạch hoặc sạch – nhiễm tại BV NDGĐ trong 2 giai đoạn: giai đoạn 1 (08 – 12/2020)

và giai đoạn 2 (08 – 12/2021). Tính phù hợp của việc sử dụng KSDP được đánh giá
dự trên Hướng dẫn sử dụng KSDP của bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2018 và
năm 2021.
Kết quả: 420 HSBA được đưa vào nghiên cứu (210 HSBA mỗi giai đoạn).
Đa số bệnh nhân ở cả 2 giai đoạn được chỉ định 1 loại KSDP (99,5%). KSDP được
sử dụng nhiều nhất năm 2020 là ampicillin/sulbactam (93,3%) và năm 2021 là
cefazolin (60,0%). Tỉ lệ tuân thủ cải thiện qua 2 giai đoạn từ 0,0% lên 18,1% (p <
0,001). Tỉ lệ NKVM giảm từ 18,1% còn 13,8%. Chi phí sử dụng KSDP giảm 20%.
Các yếu tố liên quan đến NKVM bao gồm bệnh nhân BMI (OR: 7,063; 95% CI:
1,622 – 34,320), liều dùng KSDP phù hợp (OR: 1,894; 95% CI: 1,814 – 1,984) và
bổ sung liều phù hợp (OR: 0,305; 95% CI: 0,116 – 0,809).
Kết luận: Sự tuân thủ sử dụng KSDP tăng qua các năm tuy nhiên vẫn còn
thấp, cần tiếp tục cải thiện và mở rộng hoạt động can thiệp của dược lâm sàng tại
bệnh viện.
TỪ KHĨA: Kháng sinh dự phịng, sự tn thủ, khoa Ngoại tiêu hóa.

.


.

viii

EVALUATING COMPLIANCE OF USING ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS
AT GASTROINTESTINAL SURGERY DEPARTMENT
GIA DINH PEOPLE’S HOSPITAL
Nguyen Hong Hien Trang
Supervisor: PhD. Tran Manh Hung
ABSTRACT
Introduction: Surgical site infection (SSI) is one of the most common types

of infection today. Using antibiotic prophylaxis (AP) helps to reduce the rate of SSI
by 50% and reduce costs for patients. In 2021, Guideline for using of AP at Gia
Dinh People’s Hospital has been updated instead of guideline in 2018. However,
there has not been any research to summarize the success as well as the exist.
Objectives: This study aimed to investigate the characteristics of AP use, to
evaluate the appropriateness of AP use at the Gastrointestinal Surgery Department –
Gia Dinh People’s Hospital.
Material and methods: A retrospective study comparing 2 stages was
conducted on medical records of patients undergoing clean or clean – contaminated
procedures at the Gastrointestinal Surgery in two periods: stage 1 (08 – 12/2020)
and stage 2 (08 – 12/2021). The appropriateness of AP use was assessed based on
guidelines from 2018 and 2021.
Result: 420 medical records were included into the study (210 medical
records in each stage). The majority of patients in both study periods were
prescribed only one AP (99.5%). The most commonly used AP in 2020 was
ampicillin/sulbactam (93.3%) and the most one in 2021 was cefazoline (60.0%).
The total compliance rate of AP in stage 1 and 2 were 0.0% and 18.1%,
respectively. The SSI rates were reduced from 18.1% to 13.8%. The average cost of
AP stage 2 was lower compared to stage 1 by 20%. There were 3 factors associated
with SSI included BMI (OR: 7.063; 95% CI: 1.622 – 34.320), appropriate dose
(OR: 1.894; 95% CI: 1.814 – 1.984) and appropriate dose-adding (OR: 0.305; 95%
CI: 0.116 – 0.809).
Conclusion: Compliance of using AP has increased over the years but it was
still low. It is necessary to continue improving and expanding the intervention of
clinical pharmacists in all surgery departments of the hospital.
KEYWORDS: Antibiotic prophylaxis, compliance, Gastrointestinal Surgery
Department.

.



.

ix

LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.
TS. Trần Mạnh Hùng, Trưởng bộ môn Dược lý, trường Đại học Y Dược TP.HCM,
người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo tận tình cho tơi trong suốt q trình
học tập và hồn thiện luận văn này.
Thứ hai, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS. DS. Phạm Hồng Thắm,
Phó trưởng khoa Dược Bệnh viện Nhân dân Gia Định là người đã nhiệt tình hướng
dẫn tơi xử lý số liệu trong q trình làm luận văn. Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành
tới Ban giám đốc Bệnh viện Nhân dân Gia Định, các anh chị phòng kế hoạch tổng
hợp cùng toàn thể các quý đồng nghiệp ln tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong q
trình thu thập số liệu cũng như học tập những kiến thức thực tế.
Sau cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, những người đã theo
sát quan tâm động viên và giúp đỡ tơi trong q trình làm luận văn tốt nghiệp.
TP. HCM, ngày … tháng … năm 2022
Học viên

Nguyễn Hồng Hiền Trang

.


.

1


MỞ ĐẦU
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV)
phổ biến thứ ba với tỉ lệ khoảng 14 – 17% các trường hợp nhiễm khuẩn mắc phải tại
bệnh viện.1 Đây là một biến chứng thường gặp trong ngoại khoa tuy nhiên lại là vấn
đề lo lắng hàng đầu của các bác sĩ vì có thể gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh
nhân, dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị. Theo ước tính tại
Hoa Kỳ (2010), có khoảng 16 triệu ca phẫu thuật với tỉ lệ NKVM chiếm 2 – 5%,
chiếm 20% các bệnh nhiễm khuẩn khác và tăng thời gian nằm viện lên 7 – 11 ngày.2
Qua các nghiên cứu trong những năm gần đây, tỉ lệ NKVM ở Việt Nam có sự tương
đương với thế giới, lên đến 6,07% tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai (2013), khiến
thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân có NKVM là 9,9 ngày, dài hơn so với
người bệnh không NKVM là 5,2 ngày.3 Tại Việt Nam, NKVM được xác định là
một trong bốn loại NKBV phổ biến nhất hiện nay hay gặp trong các bệnh ngoại
khoa, với chi phí điều trị khoảng 110 USD cho mỗi bệnh nhân NKVM.4,5
Trong các phẫu thuật ngoại khoa, phẫu thuật tiêu hóa có nguy cơ nhiễm
khuẩn vết mổ cao hơn vì can thiệp vào đường tiêu hóa làm tăng nguy cơ phơi nhiễm
với vi khuẩn và theo phân loại vết mổ thì phẫu thuật tiêu hóa chủ yếu là các phẫu
thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn.6 Nghiên cứu của Blumetti và cộng sự (2007) cho
thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật đại tràng là 25%.7 Các nghiên
cứu về NKVM tại Việt Nam cũng cho tỉ lệ NKVM phẫu thuật tiêu hóa cao hơn so
với một số phẫu thuật khác.8,9 Tuy nhiên, có thể giảm 40 – 60% trường hợp NKVM
nhờ áp dụng các biện pháp phòng ngừa NKVM như kiểm soát đường huyết của
bệnh nhân, khử khuẩn tay ngoại khoa, tn thủ quy trình vơ khuẩn trong buồng
phẫu thuật…10 Một trong những biện pháp hiệu quả giúp giảm tỉ lệ NKVM là sử
dụng kháng sinh dự phòng (KSDP). Sử dụng KSDP hợp lý có thể giảm 50% tỉ lệ
nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, góp phần làm giảm chi phí cho người bệnh.11 Vì vậy,
nhiều hướng dẫn sử dụng KSDP đã được ban hành để giúp các bác sĩ ngoại khoa
đưa ra quyết định sử dụng KSDP một cách phù hợp cho bệnh nhân như Hướng dẫn
toàn cầu về NKVM của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (2018),12 Hướng dẫn sử
dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015),13 Hướng dẫn thực hành lâm sàng về KSDP

trong phẫu thuật của Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ (ASHP) (2013).14 Tuy nhiên, việc sử

.


.

2

dụng KSDP theo các hướng dẫn vẫn chưa thực sự được tuân thủ tốt tại các cơ sở y
tế Việt Nam.15
Tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định (BV NDGĐ), hướng dẫn quản lý sử dụng
KSDP cũng đã được ban hành vào năm 2018 và triển khai trong toàn bệnh viện,
trong đó đi đầu là khoa Ngoại tiêu hóa. Đến năm 2021, bệnh viện đã tiếp tục một
lần nữa cập nhật lại hướng dẫn sử dụng KSDP này trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu
hóa dựa trên tính an tồn, hiệu quả, hợp lý, kinh tế. Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có
nghiên cứu tổng kết cơng tác thực hiện, đánh giá hiệu quả và các mặt còn tồn tại của
hoạt động này. Chính vì vậy, đề tài nghiên “Đánh giá sự tuân thủ sử dụng kháng
sinh dự phòng tại khoa Ngoại tiêu hóa Bệnh viện Nhân dân Gia Định” được
tiến hành với ba mục tiêu cụ thể như sau:
1. Khảo sát tình hình sử dụng KSDP trong phẫu thuật tiêu hóa trong các giai
đoạn trước và sau khi ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BV NDGĐ năm
2021.
2. Đánh giá tính tuân thủ sử dụng KSDP về kháng sinh sử dụng, số ngày sử
dụng, liều sử dụng và tỉ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp theo hướng dẫn.
3. Xác định các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật
tiêu hóa.

.



.

3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phân loại phẫu thuật
1.1.1. Phân loại phẫu thuật theo Altemeier
Dựa trên các nguy cơ có thể gây nhiễm khuẩn trong và sau phẫu thuật,
Altemeier đã phân thành 04 loại phẫu thuật11:
• Loại I: phẫu thuật sạch
Bao gồm những phẫu thuật da còn nguyên vẹn, không viêm, không sang
chấn, không liên quan đến miệng hầu, ống tiêu hóa, hệ hơ hấp, hệ tiết niệu, hệ sinh
dục, khơng có lỗi về vơ khuẩn, khâu vết mổ ngay và không dẫn lưu, điều kiện vô
khuẩn tốt. Tỉ lệ nhiễm khuẩn thông thường loại phẫu thuật này < 5% và khi có
kháng sinh dự phịng giảm ≤ 1%.
• Loại II: phẫu thuật sạch - nhiễm
Bao gồm các phẫu thuật da cịn ngun vẹn có liên quan đến ống tiêu hóa, hệ
hơ hấp tiết niệu, sinh dục nhưng chưa có nhiễm khuẩn, điều kiện vơ khuẩn tương
đối. Tỉ lệ nhiễm khuẩn thơng thường < 15% và khi có dự phịng giảm < 7%.
• Loại III: phẫu thuật bị nhiễm
Bao gồm các phẫu thuật vết thương chấn thương không nhiễm bẩn, phẫu
thuật liên quan đến tiết niệu, đường mật, tiêu hóa có nhiễm khuẩn, điều kiện vơ
khuẩn kém. Tỉ lệ nhiễm khuẩn thơng thường > 15%, nếu có kháng sinh giảm 7%.
• Loại IV: phẫu thuật bẩn
Bao gồm các phẫu thuật vết thương do chấn thương trên 4 giờ, phù tạng
rỗng, vết thương có dị vật, mơ hoại tử. Tỉ lệ nhiễm khuẩn 30%, nếu có kháng sinh tỉ
lệ nhiễm khuẩn sẽ giảm.
Việc phân loại các phẫu thuật có ý nghĩa quan trọng trong điều trị, giúp cho
việc lựa chọn phác đồ điều trị hợp lý và có thể tiên lượng được kết quả trên lâm

sàng.

.


.

4

Bảng 1.1. Phân loại phẫu thuật và tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ13
Nguy

Loại
phẫu

Mô tả

thuật

cơ
NKVM

Chỉ định kháng sinh

(%)
Không nhất thiết phải dùng

1.
Sạch


Bao gồm các phẫu thuật da còn

KSDP nếu phẫu thuật ngắn,

nguyên vẹn không viêm, không

được tiến hành trong điều

sang chấn, khơng liên quan đến

kiện vơ khuẩn nghiêm ngặt, ít

miệng hầu, ống tiêu hóa, hệ hơ

1-5

gây nguy cơ cho người bệnh

hấp, hệ sinh dục, khơng có lỗi về

trong thời kỳ hậu phẫu (tuy

vơ khuẩn; khâu vết mổ thì đầu

nhiên các điều kiện này

và không dẫn lưu.

không phải lúc nào cũng thực
hiện được).


2.
Sạch –
nhiễm

Các phẫu thuật da cịn ngun
vẹn, có liên quan đến ống tiêu
hóa, hệ hơ hấp, tiết niệu sinh dục

5 - 10

Là đối tượng chính của
KSDP.

nhưng chưa có nhiễm khuẩn.
Các vết thương mới do chấn
thương không nhiễm bẩn; phẫu

3.

thuật liên quan đến tiết niệu,

Nhiễm đường mật, tiêu hóa,… có

4. Bẩn

10 - 15

Loại 3 & 4 thuộc về kháng
sinh điều trị sớm; chỉ định


nhiễm khuẩn; có đặt ống dẫn

kháng sinh khơng phải để

lưu,…

tránh nhiễm khuẩn mà tránh

Các vết thương do chấn thương

diễn biến nặng thêm và lây

trên 4 giờ, vết thương nhiễm
bẩn, vết thương có dị vật, mơ

> 25

lan (kháng sinh điều trị).

hoại tử, ổ mủ; thủng tạng rỗng.
1.1.2. Sơ lược về phẫu thuật tiêu hóa
Phẫu thuật tiêu hóa là phẫu thuật các cơ quan thuộc hệ tiêu hóa như: phẫu
thuật dạ dày – tá tràng, phẫu thuật ruột non, phẫu thuật đại trực tràng, phẫu thuật
ruột thừa, phẫu thuật gan – mật – tụy, phẫu thuật thoát vị. Hiện nay, phẫu thuật tiêu
hóa bao gồm phẫu thuật mổ mở và phẫu thuật nội soi.13 Việc phân loại các phẫu

.



.

5

thuật tiêu hóa theo mức độ sạch, sạch nhiễm được trình bày ở phụ lục 2. Điều này
cũng giúp ích rất nhiều trong việc chỉ định sử dụng KSDP đối với từng loại phẫu
thuật.
Trong số các phẫu thuật tiêu hóa thì phẫu thuật đại trực tràng có nhiều khả
năng dẫn đến nhiễm khuẩn sau phẫu thuật nhất vì đại tràng là môi trường sống của
một lượng lớn vi sinh vật với nhiều chủng loại khác nhau. Các sinh vật nội sinh này
xâm nhập vào vùng mổ, xâm lấn vào khoang phúc mạc theo dòng máu làm tăng khả
năng xảy ra NKVM.16
1.2. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ
1.2.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
NKVM là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ
cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép và cho tới một năm sau
mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant).10 Tuy nhiên, 90
ngày là thời gian theo dõi NKVM đối với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả theo
hướng dẫn của Trung Tâm Kiểm sốt và Phịng chống Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC).17
1.2.2. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
Theo vị trí xuất hiện nhiễm khuẩn, NKVM được chia thành 3 loại gồm10:
• NKVM nơng: các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch
da.
• NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da.
NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân
cơ.
• Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể.

Sơ đồ 1.1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ


.


.

6

1.2.7. Tiêu chí chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ
Bảng 1.2. Tiêu chí chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ10
Loại
NKVM
NKVM nơng

NKVM tại cơ quan

NKVM sâu

/khoang phẫu thuật

Đặc
điểm
Thời

Trong vòng 30 ngày Trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm

gian

sau phẫu thuật.

đối với đặt implant


Chỉ xuất hiện ở vùng
Vị trí

da hay vùng dưới da
tại đường mổ.

Bất

kỳ

nội

tạng,

Ở mô mềm sâu (cân/cơ) ngoại trừ da, cân, cơ,
của đường mổ.

đã xử lý trong phẫu
thuật.

Biểu

1. Chảy mủ vết mổ 1. Chảy mủ vết mổ sâu.

hiện:

nông.

1. Chảy mủ từ dẫn


2. Vết thương hở da sâu lưu nội tạng.

Phải có ít 2. Phân lập được vi tự nhiên HAY phẫu 2. Phân lập vi khuẩn
nhất một khuẩn từ cấy dịch thuật

viên

mở

vết từ cấy dịch hay mô

trong các hay mơ được lấy vơ thương khi bệnh nhân có được lấy vơ trùng ở
biểu hiện trùng từ vết mổ.
sau

ít nhất một trong biểu cơ quan hay khoang

3. Có ít nhất một hiện sau: sốt > 38oC, nơi phẫu thuật.
trong

những

chứng

đau,

triệu đau, sưng, nóng, đỏ, trừ 3. Áp xe hay bằng
sưng, khi cấy vết mổ âm tính.


chứng

của

nhiễm

nóng, đỏ VÀ cần mở 3. Áp xe hay bằng chứng trùng qua thăm khám,
vết mổ kiểm tra, trừ NKVM sâu qua thăm phẫu thuật lại, Xkhi cấy vết mổ âm khám, phẫu thuật lại, X- quang hay giải phẫu
tính.

quang hay giải phẫu bệnh.

4. Bác sĩ chẩn đốn bệnh.
NKVM nơng.

4. Bác sĩ chẩn đốn

4. Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/
NKVM sâu.

khoang phẫu thuật.

1.2.3. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
Tác nhân gây bệnh: vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm.
Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM.
Staphylococcus aureus là vi khuẩn thường được phân lập trong NKVM, chiếm 15-

.



.

7

20% các trường hợp NKVM xảy ra trong bệnh viện, đặc biệt là tỉ lệ Staphylococcus
aureus kháng methicillin đang gia tăng trên toàn cầu. Các tác nhân gây bệnh thường
gặp khác bao gồm tụ cầu không sinh coagulase như Staphylococcus epidermidis, vi
khuẩn gram (-) đa kháng thuốc như: E. coli, Pseudomonas sp, A. Baumannii.18
Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất
hiện các chủng nấm gây NKVM. Các tác nhân gây NKVM thường gặp theo loại
phẫu thuật được trình bày trong bảng 1.3.
Bảng 1.3. Tác nhân gây bệnh thường gặp trong nhiễm khuẩn vết mổ10
Loại
phẫu

Vi khuẩn hay gặp

Kháng sinh có thể chọn

thuật
Tim

S. aureus, S. epidermidis, E. coli và C1G hoặc C2G hoặc

mạch

các vi khuẩn Enterobacteriae khác, vancomycin
Corynebacterium

Tai


mũi S. aureus, S. epidermidis, kị khí ở C1G hoặc C2G

họng

miệng

Túi mật –

S. aureus, E. coli và các vi khuẩn C1G hoặc C2G

Ống mật

Enterobacteriae khác, cầu khuẩn
ruột, Clostridia kị khí (nếu tắc mật)

Dạ dày – S. aureus, kị khí ở miệng, E. coli và C1G hoặc C2G (1g/lần, cách
tá tràng

các vi khuẩn Gram (-)

Đại tràng E.
–

coli

và

các


nhau 6 – 8 giờ/lần, trong 48 giờ)
vi

khuẩn Uống vào ngày hôm trước:

trực Enterobacteriae khác, cầu khuẩn neomycin + erythromycin

tràng

ruột, kị khí đặc biệt là B. fragilis

Tiêm trước phẫu thuật cefoxitin
hoặc cefotetan hoặc phối hợp:
C1G + metronidazol

Ruột thừa E.
chưa vỡ

coli

và

các

vi

khuẩn Metronidazol hoặc cefoxitin

Enterobacteriae khác, kị khí, cầu
khuẩn ruột


Sản – phụ E. coli và các vi khuẩn Gram (-) C1G
khoa

hoặc

khác, cầu khuẩn ruột, kị khí, liên cầu metronidazol
nhóm B

.

C2G

hoặc


.

8

1.2.4. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm:
• Yếu tố người bệnh:
- Người bệnh phẫu thuật đang bị nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị
trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da.
- Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát.
- Người bệnh đái tháo đường: do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để
vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.
- Người nghiện thuốc lá: tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại
chỗ.

- Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức
chế miễn dịch.
- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng.
- Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật
định cư trên người bệnh. Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì
nguy cơ NKVM càng cao. Ngoài ra, điểm lâm sàng trước phẫu thuật (ASA) cũng là
một chỉ dấu giúp tiên lượng nguy cơ NKVM khi kết hợp với các yếu tố khác. Điểm
ASA từ 3 trở lên làm tăng đáng kể nguy cơ NKVM so với bệnh nhân có điểm ASA
1 hoặc 2. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of
Anesthesiologists - ASA), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có
tỉ lệ NKVM cao nhất (bảng 1.4).
Bảng 1.4. Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân10
Điểm

Tiêu chuẩn phân loại

ASA
1 điểm

Người bệnh khỏe mạnh, khơng có bệnh tồn thân

2 điểm

Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh tồn thân nhẹ

3 điểm

Người bệnh có bệnh tồn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường

4 điểm


Người bệnh có bệnh tồn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm

Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù
được phẫu thuật

.


.

9

• Yếu tố mơi trường:
- Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật,
không dùng hố chất khử khuẩn, đặc biệt là khơng dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa
cồn.
- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: người bệnh không được tắm hoặc
không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da khơng
đúng quy trình, cạo lơng khơng đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
- Thiết kế buồng phẫu thuật khơng bảo đảm ngun tắc kiểm sốt nhiễm
khuẩn.
- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: khơng khí, nước cho vệ
sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm
hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ.
- Dụng cụ y tế: không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử
khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong

buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: ra vào buồng phẫu thuật
không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không
đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào
bề mặt mơi trường.10
• Yếu tố phẫu thuật:
- Thời gian phẫu thuật: khoảng thời gian từ khi bắt đầu rạch da đến khi hoàn
thành việc khâu đóng da. Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng
cao.
- Hình thức phẫu thuật: phẫu thuật nội soi có nguy cơ NKVM thấp hơn so
với phẫu thuật mở.
- Loại phẫu thuật: phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ
NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác.
- Thao tác phẫu thuật: phẫu thuật làm tổn thương, bầm dập nhiều mô tổ chức,
mất máu nhiều hơn 1500ml trong phẫu thuật, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong
phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM.10,14 Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho
thấy các yếu tố nguy cơ gây NKVM liên quan tới phẫu thuật gồm: Phẫu thuật sạch
– nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, các phẫu thuật kéo dài > 2 giờ, các
phẫu thuật ruột non, đại tràng.10

.


.

10

• Yếu tố vi sinh vật:
Mức độ ơ nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao
xảy ra ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc
NKVM càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu

thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm
tăng nguy cơ mắc NKVM.10
Theo hướng dẫn kiểm soát NKVM năm 2021 của Hiệp hội nhiễm khuẩn
trong phẫu thuật (SSI), có 2 nhóm yếu tố nguy cơ của NKVM.19 Các yếu tố cụ thể
của 2 hướng dẫn này được trình bày ở bảng 1.5.
Bảng 1.5. Phân loại yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ theo SSI19
Nhóm yếu tố

Yếu tố nguy cơ NKVM

Tuổi cao.
Khơng thể
Có xạ trị trong thời gian gần đây.
thay đổi
Tiền sử nhiễm khuẩn da hoặc mô mềm.
Đái tháo đường.
1. Nội sinh
Béo phì.
Có thể
Nghiện rượu/hút thuốc lá
thay đổi
Albumin huyết thanh trước phẫu thuật < 3,5 mg/dL.
Bilirubin toàn phần > 1,0 mg/dL.
Suy giảm miễn dịch.
Phẫu thuật cấp cứu.
Quá trình
Phẫu thuật phức tạp.
phẫu thuật
Phẫu thuật phân loại nhiễm hoặc bẩn.
Thơng khí khơng phù hợp

Cơ sở
Sự di chuyển nhiều trong phòng mổ.
vật chất
Bề mặt môi trường bị nhiễm bẩn.
Thiết bị không vô trùng.
Tồn tại ổ nhiễm khuẩn trước phẫu thuật.
Chuẩn bị da không thích hợp.
2. Ngoại sinh
Tiền phẫu Sử dụng KSDP khơng hợp lý.
Cách thức loại bỏ lơng, tóc khơng phù hợp.
Kiểm sốt đường huyết kém.
Thời gian phẫu thuật dài.
Truyền máu.
Trong khi Vi phạm nguyên tắc vô khuẩn.
phẫu thuật Bổ sung liều KSDP khơng hợp lý.
Găng tay khơng phù hợp.
Kiểm sốt đường huyết kém.

.


.

11

1.2.5. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân
Có thể sử dụng thang điểm NNIS để đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên
bệnh nhân. So với phân loại phẫu thuật truyền thống, phương pháp này được xem là
dự đoán tốt hơn rõ rệt và có thể áp dụng trên phạm vi rộng các nhóm phẫu thuật.
Thang điểm NNIS bao gồm ba nhóm yếu tố nguy cơ thành phần: tình trạng bệnh

nhân (điểm ASA càng cao thì nguy cơ NKVM càng lớn); loại phẫu thuật (nguy cơ
NKVM tăng dần theo thứ tự phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật
nhiễm và phẫu thuật bẩn); độ dài phẫu thuật (nguy cơ NKVM cao trên các ca phẫu
thuật kéo dài hơn “T – time” của loại phẫu thuật đó).
Điểm số NNIS được tính bằng tổng các điểm số thành phần theo quy ước:
• ASA ≥ 3 (1 điểm); ASA < 3 (0 điểm);
• Phẫu thuật sạch và sạch nhiễm (0 điểm); Phẫu thuật bẩn và nhiễm (1 điểm);
• Thời gian phẫu thuật nhỏ hơn “T – time” (0 điểm); lớn hơn hoặc bằng T –
time (1 điểm).
Với nhiều nhóm phẫu thuật tỉ lệ NKVM tăng rõ rệt khi điểm NNIS tăng từ 0
– 3.20
1.2.6. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật tiêu hóa
Bảng 1.6. Các loại vi khuẩn thường gặp trong phẫu thuật tiêu hóa14
Vị trí phẫu thuật

Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ
E. coli, Proteus sp., Klebsiella sp., cầu khuẩn đường

Dạ dày – tá tràng

ruột, các tụ cầu, liên cầu khuẩn

Túi mật

E. coli, Klebsiella sp., Enterococci
Bacteroides fragilis kị khí và E. coli hiếu khí được phân

Ruột thừa

lập nhiều nhất

Vi khuẩn đường ruột Gram (-) hiếu khí và kị khí, trong

Ruột non

đó E.coli được phân lập nhiều nhất
Vi khuẩn Gram (-) kị khí bắt buộc, trong đó B. fragilis

Đại trực tràng

được phân lập nhiều nhất
Vi khuẩn Gram (+) hiếu khí như Streptococci,

Thốt vị

Staphylococcus sp., và Enterococcus sp.

.


.

12

1.3. Tổng quan về kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
1.3.1. Định nghĩa
KSDP là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục
đích ngăn ngừa hiện tượng này. KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí
hoặc cơ quan được phẫu thuật, khơng dự phịng nhiễm khuẩn tồn thân hoặc vị trí
cách xa nơi được phẫu thuật.13
KSDP được coi như là một biện pháp dự phòng NKVM hữu hiệu và thiết

yếu trong một số trường hợp. Với mục đích phịng ngừa nhiễm khuẩn, KSDP trong
phẫu thuật cần được sử dụng ngay trước khi nhiễm khuẩn nhằm giảm số lượng vi
khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật xuống một mức độ mà sức đề kháng
của cơ thể có thể vượt qua.21 Do đó, khác với kháng sinh điều trị, KSDP chỉ được
dùng trong một thời gian ngắn, thường trong vòng 24 giờ và khơng có khả năng dự
phịng nhiễm khuẩn tồn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật. Kháng sinh
được chọn để dự phịng phải thuộc loại diệt khuẩn, có phổ kháng khuẩn bao trùm
hầu hết các loại vi khuẩn gây bệnh cần dự phịng, có tác động kéo dài, ít tốn kém và
ít tác dụng phụ.13
1.3.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng22
Kháng sinh nên thường được sử dụng đường tĩnh mạch và trong vòng 30-45
phút hoặc tùy thuộc thời gian bán hủy của kháng sinh sử dụng nhưng không quá
120 phút trước thời điểm rạch da. Kháng sinh thường được sử dụng liều duy nhất.
Cân nhắc, bổ sung liều trong thời gian phẫu thuật (trong vòng 24 giờ) trong
các trường hợp sau:
• Trong phẫu thuật kéo dài hơn 4 giờ.
• Trong trường hợp mất máu với thể tích trên 1500 mL ở người lớn và trên
25 mL/kg ở trẻ em.
• Có yếu tố nguy cơ (có bệnh lý nội khoa đi kèm béo phì, đái tháo đường,
suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch, nằm lâu, có vết thương lân cận vùng mổ…).
1.3.3. Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng
Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (2015), KSDP được chỉ định
cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch – nhiễm; trong phẫu thuật
sạch, liệu pháp KSDP nên áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa nặng. Trong
phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn thì kháng sinh đóng vai trị trị liệu. KSDP

.