.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HÀ PHẠM TRỌNG KHANG

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG KIỂM SỐT LDL-C
TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI CĨ
HỘI CHỨNG VÀNH MẠN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HÀ PHẠM TRỌNG KHANG

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG KIỂM SỐT LDL-C
TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI CĨ
HỘI CHỨNG VÀNH MẠN
NGÀNH: NỘI KHOA (LÃO KHOA)
MÃ SỐ: 8720107
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
GS. TS. BS. NGUYỄN ĐỨC CƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan danh dự về cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan, và chưa từng được
công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn

Hà Phạm Trọng Khang

.


.


MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ......................................................................................... i
DANH MỤC BẢNG ...................................................................................................... iv
DANH MỤC HÌNH ....................................................................................................... vi
DANH MỤC SƠ ĐỒ ..................................................................................................... vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ................................................................................................. vi
MỞ ĐẦU ......................................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................................... 3
Chương 1. TỔNG QUAN .............................................................................................. 4
1.1. Tổng quan hội chứng vành mạn ................................................................................ 4
1.2. Tổng quan về rối loạn lipid máu ............................................................................. 20
1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ...................................................................... 28
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................................. 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................................... 32
Chương 3. KẾT QUẢ .................................................................................................. 43
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ................................................................................... 43
3.2. Thực trạng kiểm sốt LDL-C trên bệnh nhân cao tuổi có hội chứng vành mạn theo
Khuyến cáo ESC/EAS 2019 .................................................................................. 47
3.3. Các phác đồ điều trị rối loạn lipid máu thường dùng trên bệnh nhân cao tuổi có hội
chứng vành mạn ..................................................................................................... 49
3.4. Các yếu tố liên quan đến việc đạt mục tiêu LDL-C theo ESC/EAS 2019 .............. 50
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................................ 58
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 58
4.2. Thực trạng đạt mục tiêu LDL-C của đối tượng nghiên cứu ................................... 66
4.3. Phác đồ điều trị ....................................................................................................... 69
4.4. Các yếu tố liên quan đến việc đạt mục tiêu LDL-C của đối tượng nghiên cứu...... 71

.



.

HẠN CHẾ ..................................................................................................................... 76
KẾT LUẬN ................................................................................................................... 77
KIẾN NGHỊ .................................................................................................................. 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................... 79
PHỤ LỤC ...................................................................................................................... 93

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BMV

Bệnh mạch vành

BHYT

Bảo hiểm y tế

BN

Bệnh nhân


BTM

Bệnh tim mạch

CĐTN

Cơn đau thắt ngực

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTH

Địa Trung Hải

ĐTN

Đau thắt ngực

HCVM

Hội chứng vành mạn

KTC


Khoảng tin cậy

NMCT

Nhồi máu cơ tim

PTBCMV

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành

RLLM

Rối loạn lipid máu

THA

Tăng huyết áp

THCS

Trung học cơ sở

THPT

Trung học phổ thông

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh


YTNC

Yếu tố nguy cơ

.


.

ii

Tiếng Anh
American College of Cardiology

ACC

Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ
American Heart Association

AHA

Hội Tim mạch Hoa Kỳ

Apo

Apoprotein
Body mass index

BMI


Chỉ số khối cơ thể
Coronary artery bypass surgery

CABG

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành
Canadian Cardiovascular Society

CCS

Hội Tim mạch Canada
Centers for Disease Control and Prevention

CDC

Trung tâm Phịng chống và Kiểm sốt bệnh tật
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

CKD-EPI

Tổ chức cộng tác dịch tễ học về bệnh thận mạn
European Atherosclerosis Society

EAS

Hội Xơ vữa động mạch châu Âu
Electrocardiogram

ECG


Điện tâm đồ
estimated Glomerular Filtration Rate

eGFR

Độ lọc cầu thận ước tính
European Society of Cardiology

ESC

Hội Tim mạch châu Âu
High density lipoprotein cholesterol

HDL-C

Cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao

.


.

iii

Hazard Ratio

HR

Tỷ số rủi ro
Low density lipoprotein cholesterol


LDL-C

Cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp
National Cholesterol Education Program- Adult Treatment
Panel

NCEP-ATP

Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol - Ban điều trị
người lớn
Odd Ratio

OR

Tỷ số chênh
Percutaneous Coronary Intervention

PCI

Can thiệp mạch vành qua da
Pre-test probability

PTP

Khả năng tiền nghiệm
Risk Ratio

RR


Tỷ số nguy cơ
Systematic COronary Risk Evaluation

SCORE

Đánh gia nguy cơ mạch vành hệ thống
Very low density lipoprotein cholesterol

VLDL-C

Cholesterol lipoprotein tỷ trọng rất thấp
Waist hip ratio

WHR

Tỷ số eo/hông

.


.

iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại cơn đau thắt ngực dựa trên lâm sàng ............................................ 10
Bảng 1.2. Phân loại mức độ đau ngực theo Hội Tim mạch Canada ............................. 11
Bảng 1.3. Dự đoán nguy cơ mắc bệnh mạch vành theo ESC 2019 .............................. 13
Bảng 1.4. Hiệu chỉnh khả năng tắc nghẽn mạch vành theo lâm sàng theo ESC 2019 . 14
Bảng 1.5. Phân tầng nguy cơ biến cố tim mạch ở người khỏe không triệu chứng và

người bệnh mạch vành mạn có triệu chứng ........................................................ 15
Bảng 1.6. Các yếu tố dự báo nguy cơ biến cố tim mạch cao ở người có chẩn đốn bệnh
mạch vành mạn tính ............................................................................................ 16
Bảng 1.7. Thành phần trong lipoprotein ....................................................................... 22
Bảng 1.8. Phân loại rối loạn lipid máu theo ATP III .................................................... 23
Bảng 2.1. Bảng phân loại statin theo hoạt lực theo ACC/AHA 2013 .......................... 38
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại BMI theo WHO khu vực Châu Á- Thái Bình Dương 39
Bảng 3.1. Phân bố về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu ...................................... 43
Bảng 3.2. Một số chỉ số nhân trắc của đối tượng nghiên cứu ....................................... 44
Bảng 3.3. Phân bố địa dư sinh sống của đối tượng nghiên cứu .................................... 45
Bảng 3.4. Tình hình bảo hiểm y tế và hồn cảnh kinh tế của đối tượng nghiên cứu .... 45
Bảng 3.5. Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu ................................................. 46
Bảng 3.6. Một số bệnh lý nền của đối tượng nghiên cứu ............................................. 46
Bảng 3.7. Đặc điểm lipid máu theo nhóm đạt và khơng đạt mục tiêu LDL-C ............. 48
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa giới tính và tuổi với việc đạt mục tiêu LDL-C.............. 50
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa khu vực và vị trí cư trú và việc đạt mục tiêu LDL-C .... 50
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa phân nhóm BMI, tỷ lệ đạt vịng eo, đạt WHR với việc
đạt mục tiêu LDL-C ............................................................................................ 51
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa nhận thức về kiểm soát LDL-C với việc đạt mục tiêu
LDL-C ................................................................................................................. 51

.


.

v

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa mức độ tuân thủ điều trị thuốc với việc đạt mục tiêu
LDL-C ................................................................................................................. 52

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa nguyên nhân không tuân thủ điều trị thuốc cao với việc
đạt mục tiêu LDL-C ............................................................................................ 52
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa đặc điểm thay đổi lối sống với việc đạt mục tiêu LDL-C
.............................................................................................................................. 53
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa các phác đồ điều trị LDL-C thường gặp với việc đạt
mục tiêu LDL-C .................................................................................................. 54
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa loại và hoạt lực statin với việc đạt mục tiêu LDL-C ... 55
Bảng 3.17. Hồi qui logistic đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến việc đạt mục tiêu LDLC .......................................................................................................................... 56
Bảng 3.18. Hồi qui logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến việc đạt mục tiêu LDL-C
............................................................................................................................. 57
Bảng 4.1. Tỷ lệ bệnh đi kèm ở bệnh nhân có HCVM trong các nghiên cứu ................ 63
Bảng 4.2. Tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C của bệnh nhân có HCVM trong các nghiên cứu 67
Bảng 4.3. Phác đồ điều trị bệnh nhân có HCVM trong các nghiên cứu ....................... 70

.


.

vi

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Diễn tiến tự nhiên của hội chứng vành mạn ................................................... 5
Hình 1.2. Mục tiêu điều trị LDL-C theo phân tầng nguy cơ.......................................... 28

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................................... 41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C của đối tượng nghiên cứu ............................... 47

Biểu đồ 3.2: Các phác đồ điều trị LDL-C thường dùng................................................. 49

.


.

1

MỞ ĐẦU
Người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh mạch vành vì sự suy giảm
chức năng mạch máu, dẫn đến rối loạn chức năng nội mạc, kèm theo những yếu tố nguy
cơ nền tảng1. Do đó, hiện bệnh mạch vành vẫn được xem là nguyên nhân tử vong hàng
đầu trên tồn cầu, đặc biệt ở nhóm người cao tuổi, mặc dù tỷ lệ này có xu hướng giảm
trong vòng 4 thập kỷ qua tại các nước phương Tây2. Tại châu Âu, tỷ lệ tử vong do bệnh
tim mạch chiếm 20% tổng tử vong, và con số này ở Hoa Kỳ là 30% trong hơn 35 năm3,4.
Xấp xỉ 1,72% dân số thế giới (1.655 người trên 100.000 dân) đang mắc bệnh mạch vành,
và ước tính đến năm 2030, con số này tăng lên hơn 1.845 người trên 100.000 dân mắc
bệnh5. Bên cạnh đó, tỷ lệ mắc bệnh mạch vành đang gia tăng ở các nước đang phát triển.
Tại Trung Quốc, tỷ lệ hiện mắc bệnh mạch vành và đột quỵ là 0,63% và 0,83% của dân
số6. Từ 2010 đến 2030, dự đoán khoảng 21,3 triệu bệnh nhân có biến cố tim mạch và 7,7
triệu bệnh nhân tử vong vì nguyên nhân tim mạch tại Trung Quốc7. Vào năm 2030, 20%
dân số có độ tuổi từ 65 trở lên, và tử vong do tim mạch chiếm 40% tử vong chung trong
nhóm dân số này1.
Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, hay hút thuốc lá đều là những
yếu tố nguy cơ tim mạch hàng đầu cần kiểm soát tốt để giảm tỷ lệ mắc các bệnh lý tim
mạch. Tại Hoa Kỳ, Khảo sát dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia đã chỉ ra có 47% người
trưởng thành có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ tim mạch8. Tại Đức, ngay cả nhóm bệnh nhân
có nguy cơ tim mạch cao, có khoảng 13,3% bệnh nhân vẫn chưa kiểm soát được low
density lipoprotein cholesterol (LDL-C) <70 mg/dL9. Như vậy, các yếu tố nguy cơ này

vẫn chưa được kiểm sốt tối ưu để phịng ngừa biến cố tim mạch.
Một trong các đối tượng được lưu tâm hàng đầu là nhóm bệnh nhân mắc hội chứng
vành mạn (HCVM), được phân tầng nguy cơ rất cao mắc các biến cố tim mạch nguy
hiểm. Do đó, bênh cạnh việc điều trị chuyên biệt về bệnh lý mạch vành, việc phát hiện
và kiểm sốt các yếu tố nguy cơ trên nhóm đối tượng này là quan trọng. Trong đó, lipid
máu là thành tố quan trọng trong quá trình hình thành và phát triển mảng xơ vữa. Các

.


.

2

thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đều cho thấy tác dụng lợi ích cao khi điều trị statin
để kiểm sốt mục tiêu LDL-C được đề ra10. Do đó, Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và
Hội Xơ vữa động mạch Châu Âu (EAS) đã công bố Hướng dẫn quản lý rối loạn lipid
máu để giảm nguy cơ tim mạch. Theo khuyến cáo mới nhất này, nhóm đối tượng nguy
cơ rất cao cần đạt mục tiêu hàng đầu LDL-C <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) và giảm ≥50%
so với mức LDL-C nền, so với khuyến cáo của Hội năm 2013 là <1,8 mmol/l (<70
mg/dL) hoặc giảm >50% so với ban đầu cho thấy tầm quan trọng của việc hạ LDL-C
càng tối ưu càng tốt. Đặc biệt, nhóm người bệnh cao tuổi đã sẵn có một yếu tố nguy cơ
khơng thể thay đổi được là tuổi tác, thì việc kiểm sốt LDL-C là vấn đề cần được quan
tâm đáng kể để phòng ngừa thứ phát biến cố tim mạch.
Hiện nay, đã có những nghiên cứu khảo sát rối loạn lipid máu trên những đối tượng
nguy cơ cao và rất cao, nhưng mục tiêu LDL-C trong các nghiên cứu đó được coi là chưa
tối ưu dựa theo các khuyến cáo mới của ESC 2019, và các yếu tố liên quan đến việc kiểm
soát kém LDL-C chưa được khảo sát rõ ràng. Bên cạnh đó, nhóm bệnh nhân cao tuổi vẫn
chưa là đối tượng nghiên cứu chính trong các nghiên cứu. Như vậy, sau 2 năm kể từ
hướng dẫn điều trị của ESC, để khảo sát vấn đề kiểm soát LDL-C tại bệnh viện Thống

Nhất–nơi điều trị cho nhiều cán bộ về hưu và người cao tuổi, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này với câu hỏi nghiên cứu rằng tỷ lệ kiểm soát LDL-C trên bệnh nhân cao tuổi có
hội chứng vành mạn là bao nhiêu và các yếu tố liên quan đến việc đạt mục tiêu LDL-C
là gì.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát: Khảo sát tỷ lệ kiểm sốt LDL-C trên bệnh nhân cao tuổi có
hội chứng vành mạn theo Khuyến cáo Hội tim mạch Châu Âu 2019 và các yếu tố liên
quan tại phòng khám Tim mạch và Tim mạch cấp cứu – can thiệp bệnh viện Thống Nhất.
Mục tiêu cụ thể:
1. Tìm hiểu tỷ lệ kiểm sốt LDL-C trên bệnh nhân cao tuổi có hội chứng vành mạn
theo Khuyến cáo Hội tim mạch Châu Âu 2019 tại phòng khám Tim mạch và Tim mạch
cấp cứu – can thiệp bệnh viện Thống Nhất.
2. Mô tả các phác đồ điều trị rối loạn lipid máu thường dùng trên bệnh nhân cao
tuổi có hội chứng vành mạn tại phòng khám Tim mạch và Tim mạch cấp cứu – can thiệp
bệnh viện Thống Nhất.
3. Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến việc kiểm soát LDL-C trên bệnh nhân cao
tuổi có hội chứng vành mạn.

.


.


4

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan hội chứng vành mạn
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính cịn có các tên gọi là bệnh động mạch vành ổn
định, đau thắt ngực ổn định, suy vành. Tuy nhiên, với sự hiểu biết đầy đủ hơn về sinh
bệnh học và diễn tiến của bệnh lý động mạch vành, năm 2019, Hội Tim mạch Châu Âu
(European Society of Cardiology - ESC) đã đồng thuận sử dụng thuật ngữ mới là Hội
chứng động mạch vành mạn (Chronic coronary syndrome - CCS) thay cho các tên gọi
trước đây.
Hội chứng vành mạn là một tiến trình bệnh học được đặc trưng bởi sự lắng đọng
mảng xơ vữa gây tắc nghẽn hoặc không tắc nghẽn trong lớp nội tâm mạc mạch máu.
Tiến trình này có thể được điều chỉnh bởi thay đổi lối sống, liệu pháp dùng thuốc, và
những can thiệp xâm lấn nhằm ổn định và thối triển bệnh lý. Bệnh mạch vành có thể có
một khoảng thời gian ổn định lâu dài, nhưng cũng có thể trở nên khơng ổn định bất cứ
lúc nào, đặc biệt khi có biến cố loét hoặc nứt vỡ mảng xơ vữa gây huyết khối cấp tính11.
Tuy nhiên, bệnh mạch vành thường diễn tiến mạn tính, tiến triển dần, được gọi là hội
chứng vành mạn.
Bệnh cảnh thường gặp nhất ở bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định có hội chứng vành
mạn bao gồm: (1) bệnh nhân nghi ngờ có bệnh mạch vành kèm có cơn đau thắt ngực ổn
định và/ hoặc khó thở, (2) bệnh nhân mới khởi phát suy tim hoặc rối loạn chức năng thất
trái và nghi ngờ bệnh mạch vành, (3) bệnh nhân khơng có triệu chứng hoặc có triệu
chứng ổn định trong vịng 1 năm sau hội chứng vành cấp, hoặc được tái thông mạch vành
gần đây, (4) bệnh nhân có hoặc khơng có triệu chứng hơn 1 năm sau khi được chẩn đoán
lần đầu hoặc tái thơng mạch vành, (5) bệnh nhân có cơn đau thắt ngực được nghi ngờ do
co thắt mạch vành hoặc bệnh lý vi mạch, (6) bệnh nhân không có triệu chứng được phát
hiện bệnh mạch vành tình cờ qua khám sức khỏe.


.


.

5

Hình 1.1. Diễn tiến tự nhiên của hội chứng vành mạn 11
Những tình huống lâm sàng trên đều có thể dẫn đến hội chứng vành cấp, với
những mức độ nguy cơ khác nhau. Nguy cơ này sẽ tăng nếu các yếu tố nguy cơ tim mạch
khơng được kiểm sốt đầy đủ, điều chỉnh lối sống hoặc thuốc chưa tối ưu, hoặc tái thông
mạch vành không thành công. Ngược lại, nguy cơ sẽ giảm khi bệnh nhân được phòng
ngừa thứ phát hợp lý và tái thơng mạch vành thành cơng11. Vì vậy, hội chứng vành mạn
được định nghĩa là những giai đoạn tiến triển khác nhau của bệnh mạch vành, loại trừ đi
những tình huống huyết khối gây tắc mạch vành cấp tính.
1.1.2. Dịch tễ học của HCVM
Dữ liệu về bệnh tim mạch và đột quỵ của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) báo
cáo 15,5 triệu người lớn (6,2% dân số trưởng thành) tại Mỹ mắc bệnh mạch vành, bao
gồm 7,5 triệu người (2,8%) có nhồi máu cơ tim và 8,2 triệu người (3,3%) có đau thắt

.


.

6

ngực12. Nghiên cứu của Khảo sát Sức khỏe và Dinh dưỡng Hoa Kỳ chỉ ra rằng nhồi máu
cơ tim và đau thắt ngực tăng theo tuổi, ở cả giới nam và nữ. Một nghiên cứu về bệnh lý
gây gánh nặng tồn cầu cho thấy có 17,3 triệu tử vong trong năm 2013 có liên quan đến

bệnh lý tim mạch, tăng 41% so với năm 1990. Trong đó, nhìn chung nữ giới có tần suất
mới mắc chậm hơn 20 năm so với nam giới, nhưng khoảng cách này sẽ thu hẹp khi tuổi
ngày càng cao. Bệnh tim thiếu máu cục bộ hiện vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu trên toàn thế giới13. Trong nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thu thập
dữ liệu từ 49 quốc gia ở châu Âu và Bắc Á, hơn 4 triệu ca tử vong hàng năm được quy
cho bệnh lý tim mạch. Dữ liệu thế giới gần đây ước tính các nước Đơng Âu có tỷ lệ tử
vong tim mạch cao nhất (>200 ca trên 100.000 dân/ năm), nhóm trung bình gồm đa số
các nước có nền kinh tế hiện đại (100-200 ca trên 100.000 dân/ năm), nhóm thấp nhất
(0-100 ca trên 100.000 dân/ năm) gồm phần lớn các nước châu Âu và một số nước ngồi
châu Âu có hệ thống y tế phát triển14. Tử vong do bệnh mạch vành được tiên đoán sẽ
tăng tại các nước đang phát triển, từ 9 triệu ca năm 1990 lên đến 19 triệu ca vào năm
2020. Kết quả này được cho là do hậu quả của những thay đổi về kinh tế- xã hội, dẫn
đến sự sụt giảm kỳ vọng sống, chế độ ăn Tây hóa, ít hoạt động thể lực, và tăng hút thuốc
lá13.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Xơ vữa mạch máu là một bệnh lý liên quan đến lipid máu, có tính đa yếu tố và
tính chất viêm. Những yếu tố nguy cơ, như hút thuốc lá, tăng huyết áp (THA), đái tháo
đường (ĐTĐ), giới nam và nhiễm trùng làm tăng tốc độ quá trình vận chuyển lipid vào
lớp nội mạc và hình thành mảng xơ vữa trong lịng động mạch vành.
Lipid là chất khơng hịa tan trong huyết tương, nên vận chuyển trong máu cần gắn
với lipoprotein đến các mô để sử dụng cho việc tổng hợp năng lượng, hormone steroid,
acid mật. Lipoprotein bao gồm lipid (cholesterol, triglyceride, phospholipid) và một
thành tố protein được gọi là apoprotein. Dựa trên cấu trúc hóa học, lipoprotein được chia
thành 5 phân nhóm chính. Tất cả lipoprotein chứa apoprotein-B (apoB) với đường kính

.


.


7

xấp xỉ 70 nm, bao gồm LDL, VLDL, lipoprotein giàu triglyceride nhỏ hơn có thể xuyên
qua thành nội mạc để vào trong lớp áo trong của thành mạch máu. Dựa trên khái niệm
“đáp ứng- lưu trữ”, sự kiện tiên quyết trong quá trình xơ vữa động mạch là lưu giữ những
lipoprotein chứa apoB giàu cholesterol này15,16. Sự hình thành mảng xơ vữa thường xảy
ra tại vị trí đặc biệt (chỗ phân đôi, hoặc nhánh bên) liên quan đến rối loạn dịng máu và
nhưng tình trạng áp lực thấp cục bộ. Vì những tương tác với cấu trúc ngoại bào như
những proteoglycan tích điện âm, những lipoprotein này được gắn và giữ lại lớp dưới
nội mạc. Sau đó, những lipoprotein này trải qua q trình biến đổi và kích hoạt chuỗi
đáp ứng nhằm tích tụ nhiều lipoprotein hơn và hình thành mảng xơ vữa. Khi lớp nội mạc
động mạch tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, sẽ tăng bộc lộ các phân tử kết dính với bạch
cầy ở mặt trong thành động mạch. Sự di chuyển xuyên thành của các bạch cầu này phụ
thuộc các cytokine hoạt hóa, được điều hịa bở các tín hiệu từ các yếu tơ nguy cơ tim
mạch nền tảng. Khi đã ở trong lớp nội mạc, bạch câu chủ yếu là bạch cầu đơn nhân và
lympho T- tương tác thực bào VLDL, phần dư apoE, LDL để trở thành tế bào bọt15.
Những phân tử LDL bị oxy hóa phát triển mảng xơ vữa qua quá trình rối loạn chức năng
nội mạc (vì giải phóng nitric oxide và các gốc tự do), hoạt hóa đại thực bào, tích tụ tiểu
cầu và giải phóng thromboxane (gây co mạch và hình thành huyết khối nội mạc), gây
chết tế bào theo chu trình. Vào giai đoạn muộn, men protease từ đại thực bào làm thoái
triển lớp vỏ xơ, bộc lộ lớp lõi dễ bong tróc, dễ tạo huyết khối. Giảm lượng máu vào động
mạch vành do tắc nghẽn hoặc rối loạn chức năng nội mạc gây mất cân bằng cung và cầu
oxy, gây nên thiếu máu cục bộ cơ tim17.
1.1.4. Yếu tố nguy cơ
Nghiên cứu Framingham là một trong những nghiên cứu đầu tiên chứng minh các
yếu tố nguy cơ có liên quan mật thiết đến bệnh lý tim mạch18. Các yếu tố nguy cơ có thể
được chia thành hai nhóm: nhóm khơng thể thay đổi được gồm tuổi, giới tính, chủng tộc,
tiền căn gia đình bị bệnh mạch vành, và nhóm có thể thay đổi được gồm tăng huyết áp,

.



.

8

rối loạn lipid máu (RLLM), đái tháo đường, béo phì, hút thuốc lá (HTL), chế độ ăn không
tuân thủ, lối sống thụ động, và căng thẳng18,19.
Tuổi tác: tỷ lệ mắc bệnh mạch vành (BMV) tăng cao sau 35 tuổi ở cả nam và nữ.
Nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở nam và nữ sau tuổi 40 lần lượt là 49% và 32%. Hội Tim
mạch Hoa Kỳ (AHA) báo cáo tần suất mắc bệnh tim mạch ở người từ 40-59 tuổi là 40%,
từ 70-79 tuổi là 75%, trên 80 tuổi là 86%20.
Giới: nam giới có nguy cơ cao hơn nữ giới.
Chủng tộc: người Mỹ gốc Phi, người châu Âu, Latin, và Đơng Nam Á là nhóm
chủng tộc tăng nguy cơ tử vong và bệnh tật do bệnh mạch vành21,22
Tiền sử gia đình: đây cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng. Bệnh nhân có tiền căn
gia đình có người có bệnh tim mạch sớm hơn 55 tuổi bị tăng nguy cơ tử vong do bệnh
mạch vành23. Một báo cáo chỉ ra người bố hoặc anh trai được chẩn đoán bệnh mạch vành
trước 55 tuổi, hoặc mẹ hoặc chị gái được chẩn đoán trước 65 tuổi được xem là một yếu
tố nguy cơ24.
Tăng huyết áp: khoảng 1 trong mỗi 3 bệnh nhân có THA. THA và hút thuốc lá có
vai trị lớn nhất gây tử vong so với các yếu tố nguy cơ khác. Tuy nhiên, chỉ 54% bệnh
nhân được kiểm soát tốt huyết áp 25. Nghiên cứu Framingham cho thấy huyết áp tâm thu
sẽ tăng thêm 20 mmHg và huyết áp tâm trương tăng thêm 10 mmHg từ năm 30 tuổi đến
năm 65 tuổi26. Cơ chế THA được cho là liên quan đến áp lực cơ học và oxy hóa lên thành
động mạch27.
Rối loạn lipid máu: đã được chứng minh có liên quan chặt chẽ với bệnh tim thiếu
máu cục bộ và tử vong do mạch vành. Rối loạn lipid là yếu tố nguy cơ cao thứ hai gây
bệnh tim mạch, liên quan đến 2,6 triệu tử vong tại Hoa Kỳ28.
Đái tháo đường: Trung tâm Phịng chống và Kiểm sốt Bệnh tật (CDC) báo cáo

hơn một trong mỗi 3 bệnh nhân tại Hoa Kỳ có tiền đái tháo đường. So với nhóm bệnh
nhân khơng đái tháo đường, tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở nhóm đái tháo đường tăng gấp

.


.

9

2,5 lần ở nam giới và 2,4 lần ở nữ giới. Bệnh nhân đái tháo đường có HbA1c >7,0 có
nguy cơ tử vong tim mạch hơn 85%29.
Béo phì: là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập, và cũng góp phần gây nên những yếu
tố nguy cơ khác như THA, rối loạn lipid máu, ĐTĐ30-32. Bệnh nhân béo phì tăng gấp đôi
nguy cơ mắc bệnh mạch vành sau khi đã hiệu chỉnh về nhân trắc học, hoạt động thể lực,
và sử dụng rượu bia. Hơn nữa, béo phì cịn liên quan đến những tổn thương xơ vữa phức
tạp trong lòng mạch vành. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu, người ta nhận thấy người
béo phì lại có kết cục lâm sàng tốt hơn33. Tuy nhiên, vấn đề này cũng còn đang tranh cãi.
Hút thuốc lá: người đang hút thuốc lá tăng 50% và người đã từng hút thuốc lá tăng
37% nguy cơ mắc bệnh tim mạch so với người không hút thuốc. Hút thuốc lá thụ động
tăng nguy cơ 25 đến 30% so với người khơng tiếp xúc khói thuốc34.
Chế độ ăn uống: chất béo dạng trans tăng nguy cơ tim mạch qua tác động rối loạn
chức năng nội mạc, đề kháng insulin và tình trạng viêm. Mỗi 2% ca-lo-ri từ chất béo
dạng trans tăng nguy cơ bệnh mạch vành hơn 23%. Sử dụng thức uống có đường cũng
tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim lên 22% 35. Việc tiêu thụ thịt 50-100 gam mỗi ngày gây
tăng nguy cơ từ 15% đến 29% khi dùng thịt đỏ và từ 23% đến 42% khi dùng thịt đã qua
xử lý 36-38.
Lối sống thụ động: một nghiên cứu bệnh chứng cho thấy lối sống thụ động có nguy
cơ quy trách gây nhồi máu cơ tim là 12,2%39.
1.1.5. Đánh giá và chẩn đoán

1.1.5.1. Bệnh nhân có đau thắt ngực và/hoặc khó thở, và nghi mắc bệnh mạch vành
Bước 1: Đánh giá triệu chứng cơ năng và thực thể
Phần lớn bệnh nhân nghi ngờ có bệnh mạch vành có triệu chứng đau thắt ngực
khơng điển hình hoặc không do tim. Chỉ khoảng 10-15% số bệnh nhân có cơn đau thắt
ngực điển hình40,41. Việc hỏi bệnh sử là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán đau thắt ngực.
Việc thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm khách quan sẽ giúp xác định chẩn đoán,

.


.

10

loại trừ các nguyên nhân khác và lượng giác mức độ nặng của bệnh lý. Tiền sử bệnh
nhân nên ghi nhận những bệnh tim mạch sẵn có và các yếu tố nguy cơ (tiền sử gia đình
có bệnh tim mạch, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, và
những yếu tố về hành vi lối sống).
Bảng 1.1. Phân loại cơn đau thắt ngực dựa trên lâm sàng
Đau thắt ngực điển hình

Có cả 3 tiêu chuẩn:
(i) Cảm giác đau như bóp nghẹt, đè nặng, ép
chặt, rát bỏng sau xương ức hoặc lan lên vai,
cằm, mặt trong cánh tay, vùng thượng vị.
(ii) Xuất hiện khi có tính quy luật, liên quan
đến gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau
bữa ăn nhiều, hút thuốc lá…kéo dài 3-15 phút
(iii) Giảm, đỡ sau vài phút khi hết tác nhân
gây gắng sức hoặc khi dùng nitrate.


Đau thắt ngực khơng điển hình

Có 2/3 tiêu chuẩn

Đau thắt ngực khơng do tim

Có 0-1/3 tiêu chuẩn

“Nguồn: Diamond G., 1983”42
Phân loại đau thắt ngực của Hội Tim mạch Canada (CCS) vẫn được sử dụng rộng
rãi để phân độ đau thắt ngực để ước lượng ngưỡng triệu chứng xuất hiện khi gắng sức,
mặc dù không tương ứng với mức độ tổn thương mạch vành43,44.

.


.

11

Bảng 1.2. Phân loại mức độ đau ngực theo Hội Tim mạch Canada
Độ

Đặc điểm

Chú thích

I


Những hoạt động thể lực bình

Đau ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động

thường không gây đau ngực

thể lực rất mạnh

Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình

Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao

thường

>1 tầng lầu thông thường bằng cầu

II

thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà
III

IV

Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực

Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy

thông thường

nhà hoặc leo cao 1 tầng gác


Các hoạt động thể lực bình thường

Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi

đều gây đau ngực

gắng sức nhẹ

“Nguồn: Campeau L., 2002”43
Cơn đau thắt ngực không ổn định thể hiện qua 3 bệnh cảnh:


Đau thắt ngực điển hình xảy ra khi nghỉ, thời gian kéo dài (>20 phút)



Đau thắt ngực nặng (phân độ CCS II-III), mới xuất hiện trong vòng 48h-2 tuần)



Đau thắt ngực tiến triển nặng trong thời gian ngắn, với tần suất dày hơn, mức độ
nặng hơn, thời gian kéo dài hơn, và khi gắng sức ít hơn
Bước 2: Bệnh đồng mắc và những nguyên nhân khác gây triệu chứng
Trước khi thực hiện xét nghiệm, bác sĩ cần đánh giá sức khỏe toàn diện, bệnh đồng

mắc, và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nếu tái thông mạch vành không thể thực
hiện được, một số xét nghiệm nên được giảm thiểu và liệu pháp điều trị phù hợp nên
được thực hiện. Những xét nghiệm hình ảnh học khơng xâm lấn có thể được thực hiện
khi cần xác định chẩn đốn.

Nếu đau ngực khơng phải do đau thắt ngực, những xét nghiệm về tiêu hóa, hô hấp,
cơ xương khớp nên được chỉ định. Tuy nhiên, những bệnh nhân này cũng cần điều trị
yếu tố nguy cơ tim mạch dựa trên thang điểm SCORE

.


.

12

Bước 3: Xét nghiệm cơ bản
Xét nghiệm cơ bản ở bệnh nhân nghi ngờ BMV bao gồm những xét nghiệm sinh
hóa cơ bảng, điện tâm đồ lúc nghỉ, có thể cần theo dõi điện tâm đồ di động, siêu âm tim
lúc nghỉ, X-quang ngực, cơng thức máu, sinh hóa máu.
 Xét nghiệm sinh hóa: gồm tổng phân tích tế bào máu (bao gồm hemoglobin),
creatinine máu và ước lượng độ lọc cầu thận, bộ lipid máu (bao gồm LDL-C), HbA1c và
đường huyết đói được đề nghị để tầm sốt đái tháo đường típ 2, đánh giá chức năng tuyến
giáp được khuyến cáo ở bệnh nhân nghi ngờ bệnh tuyến giáp, troponin để loại trừ tổn
thương cơ tim do hội chứng vành cấp.
 Điện tâm đồ lúc nghỉ (12 chuyển đạo): có thể ghi nhận những dấu hiệu gián tiếp
của BMV như sóng Q bệnh lý, block nhánh trái, bất thường dẫn truyền nút nhĩ-thất. Rung
nhĩ là điện tâm đồ thường thấy ở bệnh nhân đau thắt ngực45.
 Siêu âm tim qua thành ngực: xác định rối loạn vận động thành tim, đánh giá chức
năng tống máu thất trái, đánh giá chức năng tâm trương, và loại trừ một số căn nguyên
tim mạch thường gặp gây đau ngực.
 X-quang ngực: chỉ định khi đau ngực khơng điển hình, có triệu chứng của suy tim
hoặc gợi ý các bệnh lý hô hấp11.
Bước 4: Đánh giá khả năng tiền nghiệm của BMV
Mơ hình dự đoán đơn giản được sử dụng để ước đoán khả năng tiền nghiệm, dựa

trên 3 yếu tố là tuổi, giới, và triệu chứng đau ngực hay khó thở46. Mơ hình này được
nghiên cứu trên các quốc gia có nguy cơ tim mạch thấp, nên có thể thay đổi so với những
vùng và quốc gia khác.

.


.

13

Bảng 1.3. Dự đoán nguy cơ mắc bệnh mạch vành theo ESC 2019
Đau ngực

Đau ngực

Khơng

điển hình

khơng điển hình

đau ngực

Khó thở

Tuổi

Nam


Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

30-39

3%

5%

4%

3%

1%

1%

0%


3%

40-49

22%

10%

10%

6%

3%

2%

12%

3%

50-59

32%

13%

17%

6%


11%

3%

20%

9%

60-69

44%

16%

26%

11%

22%

6%

27%

14%

70+

52%


27%

34%

19%

24%

10%

32%

12%

“Nguồn: Knuuti J., 2020”11
Dựa vào bảng trên:
 Bệnh nhân có khả năng tiền nghiệm (PTP) ≤5%: khơng chỉ định các thăm
dị mạch vành tiếp trừ khi có lý do khác thực sự xác đáng.
 Bệnh nhân có PTP >15%: khả năng bị BMV cao, cần chỉ định thăm dò
tiếp.
 Bệnh nhân có PTP 5-15%: cần đánh giá lại về lâm sàng và hiệu chỉnh lại
khả năng tắc nghẽn mạch vành theo lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm
không xâm lấn

.


.

14


Bảng 1.4. Hiệu chỉnh khả năng tắc nghẽn mạch vành theo lâm sàng theo ESC 2019
Yếu tố giảm khả năng tắc nghẽn

Yếu tố tăng khả năng tắc nghẽn

mạch vành trên lâm sàng

mạch vành trên lâm sàng

 Kết quả bình thường của điện tâm  Có các yếu tố nguy cơ bệnh mạch
đồ khi gắng sức

vành (rối loạn lipid máu, đái tháo

 Khơng vơi hóa trên phim chụp cắt

đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá,

lớp vi tính mạch vành (điểm

tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành)

Agatston=0)

 Có biến đổi điện tim lúc nghỉ (có
sóng Q và/ hoặc biến đổi đoạn ST-T)
 Rối loạn chức năng thất trái gợi ý
bệnh mạch vành
 Kết quả bất thường của điện tâm đồ

khi gắng sức
 Vơi hóa mạch vành trên cắt lớp vi
tính.
“Nguồn: Knuuti J., 2020”11

Bước 5: Lựa chọn các xét nghiệm để thăm dị mức độ tắc nghẽn mạch vành
Ở bệnh nhân có khả năng BMV cao, triệu chứng không cải thiện với điều trị hoặc
đau thắt ngực điển hình ở cường độ gắng sức thấp, hoặc thăm khám lâm sàng ghi nhận
nguy cơ cao, cần chụp mạch vành xâm lấn hơn là những xét nghiệm khác. Những tình
huống lâm sàng khác khi BMV khơng thể loại trừ, những xét nghiệm hình ảnh không
xâm lấn được khuyến cáo để xác định và tiên đốn nguy cơ biến cố.
Xét nghiệm hình ảnh học chức năng không xâm lấn đánh giá thiếu máu cơ tim hoặc
CT scan mạch vành nên được khuyến cáo đầu tay trên bệnh nhân có triệu chứng mà
khơng thể loại trừ bằng đánh giá ban đầu. Việc lựa chọn loại xét nghiệm dựa trên khả

.