Khảo sát đặc điểm của viêm loét giác mạc do acanthamoeba tại bệnh viện mắt
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (7 MB, 135 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------
NGUYỄN THỊ THANH XUÂN
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM
CỦA VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO ACANTHAMOEBA
TẠI BỆNH VIỆN MẮT
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022
.
.
BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------
NGUYỄN THỊ THANH XUÂN
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM
CỦA VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO
ACANTHAMOEBA TẠI BỆNH VIỆN MẮT
CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: 8720157
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS TS VÕ THỊ HOÀNG LAN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, ngày … tháng…năm 2022
Người viết luận văn
Nguyễn Thị Thanh Xuân
.
.
ii
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
iii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
v
DANH MỤC BẢNG
vi
DANH MỤC HÌNH
viii
DANH MỤC SƠ ĐỒ
ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
x
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3
1.1. Đặc điểm về tác nhân Acanthamoeba:
3
1.2. Đặc điểm của viêm loét giác mạc do Acanthamoeba
7
1.3. Tình hình nghiên cứu liên quan
17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
20
2.1. Đối tượng nghiên cứu
20
2.2. Phương pháp nghiên cứu
21
2.3. Quy trình nghiên cứu
21
2.4. Thu thập và xử lý số liệu
23
2.5. Vấn đề y đức
36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
37
3.1. Đặc điểm liên quan đến nhân chủng học, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm điều trị
và kết cục điều trị
37
3.2. So sánh đặc điểm lâm sàng giữa nhóm có kết cục xấu và nhóm khơng có kết cục
xấu
57
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
59
4.1. Đặc điểm liên quan đến nhân chủng học, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm điều trị
và kết cục điều trị.
59
4.2. So sánh đặc điểm lâm sàng giữa nhóm có kết cục xấu và nhóm khơng có kết cục
xấu
86
KẾT LUẬN
91
KIẾN NGHỊ
93
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
iii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
TÊN VIẾT TẮT
TÊN ĐẦY ĐỦ
KTX
Kính tiếp xúc
TPHCM
Thành phố Hồ Chí Minh
VLGM
Viêm loét giác mạc
.
.
iv
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
TÊN TIẾNG ANH
TÊN ĐẦY ĐỦ
DNA
Deoxyribonucleic acid
HSV
Herpes Simplex Virus
PCR
Polymerase Chain Reaction
.
.
v
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
TÊN TIẾNG ANH
TÊN TIẾNG VIỆT
Polymerase Chain Reaction
Phản ứng khuếch đại gen
.
.
vi
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến VLGM do Acanthamoeba. ............. 13
Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán VLGM do Acanthamoeba ................................ 17
Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng sang thương giác mạc............................................ 48
Bảng 3.2 Đặc điểm các thuốc điều trị nội ............................................................ 50
Bảng 3.3 So sánh thời gian điều trị giữa nhóm chẩn đốn sớm và nhóm chẩn đốn
muộn ......................................................................................................................... 54
Bảng 3.4 Tỉ lệ các biến chứng .............................................................................. 56
Bảng 3.5 So sánh đặc điểm lâm sàng giữa nhóm VLGM do Acanthamoeba có kết
cục xấu và khơng có kết cục xấu .............................................................................. 57
Bảng 4.1 So sánh độ tuổi và phân bố giới tính trong các nghiên cứu .................. 59
Bảng 4.2 Đối chiếu số ca mới mắc mỗi năm giữa các nghiên cứu ...................... 61
Bảng 4.3 Phân bố thời gian mắc bệnh trong nghiên cứu ..................................... 61
Bảng 4.4 Đối chiếu tỉ lệ chấn thương mắt với các nghiên cứu ............................ 63
Bảng 4.5 Đối chiếu tỉ lệ đeo KTX giữa các nghiên cứu ...................................... 64
Bảng 4.6 Đối chiếu tiền sử dùng thuốc nhỏ corticoid giữa các nghiên cứu ......... 66
Bảng 4.7 Đối chiếu thời gian khởi phát và thời gian chẩn đoán giữa các nghiên cứu
.................................................................................................................................. 67
Bảng 4.8 Đối chiếu chẩn đoán ban đầu giữa các nghiên cứu ............................... 69
Bảng 4.9 Đối chiếu tỉ lệ điều trị ban đầu giữa các nghiên cứu ............................ 70
Bảng 4.10 Đối chiếu thị lực ban đầu giữa các nghiên cứu ................................... 72
Bảng 4.11 Đối chiếu tỉ lệ các triệu chứng cơ năng giữa các nghiên cứu ............. 73
Bảng 4.12 Đối chiếu các đặc điểm tổn thương biểu mô giữa các nghiên cứu ..... 74
Bảng 4.13 Đối chiếu các đặc điểm thâm nhiễm nhu mô giữa các nghiên cứu..... 74
.
.
vii
Bảng 4.14 Đối chiếu các đặc điểm lâm sàng giữa các nghiên cứu ...................... 76
Bảng 4.15 Phân loại giai đoạn sang thương giữa các nghiên cứu ........................ 78
Bảng 4.16 Đối chiếu tỉ lệ cần can thiệp phẫu thuật giữa các nghiên cứu............. 80
Bảng 4.17 Đối chiếu thời gian điều trị giữa các nghiên cứu ................................ 82
Bảng 4.18 Đối chiếu kết cục sau cùng giữa các nghiên cứu ................................ 83
Bảng 4.19 Đối chiếu kết quả thị lực sau điều trị giữa các nghiên cứu ................. 84
Bảng 4.20 Đối chiếu tỉ lệ các biến chứng giữa các nghiên cứu ........................... 85
Bảng 4.21 Bảng so sánh các yếu tố nguy cơ có kết cục xấu giữa các nghiên cứu
.................................................................................................................................. 86
.
.
viii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Hình ảnh Acanthamoeba sp. trong nước ngọt
3
Hình 1.2 Sinh bệnh học của quá trình nhiễm trùng giác mạc do Acanthamoeba 10
Hình 1.3 Hình ảnh của nang amoeba trên kính hiển vi đồng tiêu.
16
Hình 2.1 Hình vẽ minh hoạ phân vùng tổn thương giác mạc
26
Hình 2.2 Hình vẽ minh hoạ phân vùng mức độ sâu của ổ thâm nhiễm
27
Hình 2.3 Hình ảnh giả cành cây của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi.28
Hình 2.4 Hình ảnh thâm nhiễm đa ổ của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng
tơi.
29
Hình 2.5 Hình ảnh kính mờ của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi.
29
Hình 2.6 Hình ảnh viêm quanh dây thần kinh hướng tâm của bệnh nhân trong
nghiên cứu của chúng tơi.
30
Hình 2.7 Hình ảnh thâm nhiễm dạng vịng của bệnh nhân trong nghiên cứu.
31
Hình 2.8 Hình chụp các giai đoạn của VLGM do Acanthamoeba.
32
Hình 2.9 Hình ảnh nhuyễn giác mạc trong nghiên cứu.
33
Hình 2.10 Hình ảnh viêm củng mạc trong nghiên cứu.
33
Hình 2.11 Hình ảnh các mức độ sẹo giác mạc từ nhẹ đến nặng (theo thứ tự từ trái
sang phải).
35
Hình 4.1 Hình ảnh thâm nhiễm đa ổ trong VLGM do Acanthamoeba.
.
76
.
ix
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu
.
22
.
x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi trong nghiên cứu .......................................................... 37
Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính ............................................................................... 38
Biểu đồ 3.3 Phân bố địa dư .................................................................................. 38
Biểu đồ 3.4 Phân bố nghề nghiệp ......................................................................... 39
Biểu đồ 3.5 Phân bố theo năm.............................................................................. 39
Biểu đồ 3.6 Phân bố theo từng quý trong năm ..................................................... 40
Biểu đồ 3.7 Phân bố tỉ lệ đeo KTX ...................................................................... 41
Biểu đồ 3.8 Phân bố tỉ lệ tiền căn sử dụng corticoid nhỏ ..................................... 41
Biểu đồ 3.9 Phân bố thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc khám đầu tiên
.................................................................................................................................. 42
Biểu đồ 3.10 Phân bố thời gian từ lúc khởi phát đến lúc chẩn đoán .................... 42
Biểu đồ 3.11 Phân bố theo chẩn đoán ban đầu..................................................... 43
Biểu đồ 3.12 Phân bố theo thuốc điều trị ban đầu................................................ 44
Biểu đồ 3.13 Phân bố theo mắt bệnh .................................................................... 44
Biểu đồ 3.14 Phân bố theo triệu chứng than phiền chính .................................... 45
Biểu đồ 3.15 Phân bố các triệu chứng cơ năng .................................................... 45
Biểu đồ 3.16 Phân bố theo thị lực ban đầu........................................................... 46
Biểu đồ 3.17 Phân bố theo vị trí ........................................................................... 47
Biểu đồ 3.18 Phân bố theo kích thước sang thương ............................................. 47
Biểu đồ 3.19 Phân bố theo giai đoạn bệnh ........................................................... 50
Biểu đồ 3.20 Phân bố số lần can thiệp phẫu thuật................................................ 52
Biểu đồ 3.21 Phân bố loại phẫu thuật................................................................... 52
Biểu đồ 3.22 Phân bố tổng thời gian điều trị........................................................ 53
.
.
xi
Biểu đồ 3.23 Tương quan giữa thời gian điều trị và thời gian chẩn đoán ............ 54
Biểu đồ 3.24 Phân bố thị lực ban đầu và thị lực sau điều trị ................................ 55
Biểu đồ 3.25 Phân bố kết cục thị lực sau điều trị ................................................. 55
Biểu đồ 4.1 Phân bố đặc điểm điều trị nội ở các nước trên thế giới .................... 79
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm loét giác mạc (VLGM) do Acanthamoeba là bệnh lý khá hiếm gặp
nhưng được ghi nhận trên toàn thế giới, cả ở các nước phát triển và các nước
đang phát triển. Tác nhân này ít gặp (1,1 – 2,6%) so với nấm (38,2 – 77,9%) và
vi khuẩn (35,4 – 81,1%) ở các nước đang phát triển 1-5; và so với virus (46,2%)
ở các nước phát triển 4. Tại miền Bắc Việt Nam, trong giai đoạn 1998-2007, tỷ
lệ VLGM do Acanthamoeba được ghi nhận là 1,4% 5.
Tuy nhiên trong những năm gần đây, tần suất VLGM do Acanthamoeba
tăng lên đáng kể. Tại Mỹ trong giai đoạn 2003-2005, số ca mắc tăng gấp 6,67
lần giai đoạn 2000-2002 6,7; kết quả này cũng tương đồng với các nghiên cứu ở
Đông Nam Á 8. Sự bùng phát này được cho là do kính tiếp xúc. Tác giả Joslin
(2006) đưa ra giả thuyết rằng trong khoảng thời gian trên tại Mỹ, tần suất bệnh
lý tăng nhanh là do sự ra đời của kính tiếp xúc mềm, và sự thay đổi thành phần
dung dịch vệ sinh kính 7. Theo tác giả, vật liệu silicone hydrogel là mơi trường
giúp Acanthamoeba bám dính tốt hơn trên bề mặt kính 9. Cịn tại Trung Quốc
(2014), sự gia tăng sử dụng kính tiếp xúc cứng Ortho-K trong dân số cận thị có
liên quan đến sự bùng phát VLGM do Acanthamoeba10.
VLGM do Acanthamoeba khó chẩn đốn 11 và ít đáp ứng điều trị 12 nên
gây nhiều thách thức cho bác sĩ nhãn khoa. Nghiên cứu tại Đức (2018) cho thấy
có đến 75 – 90% bệnh nhân bị chẩn đốn lầm trong giai đoạn sớm của bệnh 13,
và khơng có bệnh nhân nào được chẩn đoán đúng tác nhân Acanthamoeba trong
khoảng ba tháng đầu 14. Tại miền Bắc Việt Nam (1998-2007), một số thông tin
ban đầu về đặc điểm VLGM do Acanthamoeba khá nặng nề: 44% bệnh nhân có
kích thước ổ lt lớn; 92% có biến chứng mủ tiền phịng, thời gian điều trị nội
trú trung bình dài nhất so với tất cả các tác nhân (40 ngày) 5.
Chẩn đoán sớm VLGM do Acanthamoeba được ghi nhận có liên quan
đến thị lực tốt sau điều trị
15-18
. Với tình hình hạn chế thông tin về VLGM do
Acanthamoeba tại Việt Nam trong giai đoạn hiện tại, khi tần suất dùng kính tiếp
xúc tăng cao 19, chúng tơi nhận thấy cần có một nghiên cứu khảo sát về đặc điểm
.
.
2
dịch tễ và lâm sàng của bệnh, từ đó có định hướng điều trị và phịng ngừa hiệu
quả nhất. Đó là lý do chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát đặc điểm
của viêm loét giác mạc do Acanthamoeba tại Bệnh viện Mắt”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm nhân chủng học, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm điều trị và kết cục
điều trị của VLGM do Acanthamoeba.
2. So sánh đặc điểm lâm sàng giữa nhóm VLGM do Acanthamoeba có kết cục xấu
(cần can thiệp phẫu thuật và/hoặc thị lực sau cùng thấp hơn 1/10) và nhóm khơng
có kết cục xấu.
.
.
3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm về tác nhân Acanthamoeba:
1.1.1. Tổng quan về tác nhân Acanthamoeba
Acanthamoeba là sinh vật đơn bào cơ hội sống tự do trong tự nhiên, có khả năng
khuếch tán lan rộng ngồi mơi trường và ảnh hưởng lên mắt20. Tên gọi Acanthamoeba
có nguồn gốc từ chữ “Akantha” trong Hy Lạp có nghĩa là “nhiều mũi nhọn” cịn chữ
“amoeba” có nghĩa là bề mặt có cấu trúc “như con quay”20. Có 2 dạng Acanthamoeba
khác nhau: gây bệnh và khơng gây bệnh21. Thỉnh thoảng, Acanthamoeba cịn được
gọi là kí sinh trùng nhưng thuật ngữ này khơng chính xác vì lồi này có thể sinh sống
và sinh sản tự do, không cần sự tồn tại của ký chủ. Vì nó là vi sinh vật đơn bào phổ
biến nhất22 và có sự phân bố rộng rãi trong mơi trường, nên con người có thể dễ dàng
hít phải nó, điều này được chứng minh khi người ta tìm thấy kháng thể IgA đặc hiệu
chống lại Acanthamoeba trong cơ thể người khoẻ mạnh12.
Acanthamoeba có thể gây các nhiễm trùng hiếm gặp ở người như VLGM23, viêm
não mô hạt (Granulomatous Amebic Encephalitis - GAE) – bệnh lý chết người ảnh
hưởng hệ thần kinh trung ương22, nhiễm trùng xoang và sang thương da20.
Acanthamoeba có thể xâm nhập vào cơ thể bằng cách tiếp xúc với nước, đất, bụi,
khơng khí ơ nhiễm hay hít phải bào nang24.
HìnhHình
1.1 Hình
ảnh Acanthamoeba
sp. trong
ảnh Acanthamoeba
sp. trong
nướcnước
ngọtngọt
17
“Nguồn:
“Nguồn: Siddiqui
Siddiqui và
và cộng
cộng sự
sự (2015)
(2015)17””
.
.
4
1.1.2. Phân bố của Acanthamoeba trong tự nhiên
Acanthamoeba sống trong đất, bụi bẩn, khơng khí và nước20. Tác nhân này cịn
được tìm thấy trong nhiều nguồn cung cấp nước khác như nước máy, nước đóng chai,
nước cất đóng chai, suối nước khống, nước sơng, nước biển, nước hồ, bùn cát phù
sa, hồ nước ngọt và hồ nước mặn, hồ bơi, nước tưới tiêu trong nông nghiệp, bể nuôi
cá, nước thải sinh hoạt và nước từ vòi hoa sen20,24. Trong một vài bệnh viện, sợi
Acanthamoeba cịn được tìm thấy trong dụng cụ phẫu thuật, nước muối sinh lý vô
khuẩn truyền tĩnh mạch25, hệ thống thơng gió, hệ thống điều hồ khơng khí26, kính
tiếp xúc, hộp đựng và dung dịch bảo quản kính20.
Acanthamoeba cịn được tìm thấy ở mơ cơ thể như mẫu sinh thiết giác mạc, khoang
mũi hầu họng, sang thương ở da, dịch não tuỷ, mô phổi, mô thận và ruột non của
người khoẻ mạnh27.
Do sự phổ biến của Acanthamoeba trong môi trường nên con người thường xuyên
tiếp xúc với nó20. Tuy nhiên, q trình bệnh sinh xảy ra khi Acanthamoeba tiếp xúc
với giác mạc thơng qua kính tiếp xúc nhiễm bẩn hay cơ địa suy giảm miễn dịch15.
1.1.3. Vòng đời của Acanthamoeba
Acanthamoeba tồn tại ở hai dạng riêng biệt: dạng hoạt động (thể tư dưỡng) và dạng
không hoạt động hay thể ngủ (thể bào nang). Thể tư dưỡng có dạng trịn, dạng bầu
dục khơng đều hay dạng quả lê, kích thước phụ thuộc vào phân loại gen nhưng thường
nằm trong khoảng 15 – 50 µm28. Nó bao gồm một lượng lớn ti thể và các loại không
bào khác nhau. Ở dạng hoạt động, thể tư dưỡng có thể nhân đơi, di chuyển, dinh
dưỡng hoặc bám dính lên bề mặt và bắt mồi bằng chân giả của chúng24. Chúng có
khả năng liên kết với sang thương trên bề mặt giác mạc do chấn thương với kính tiếp
xúc hay do chấn thương cơ học khác thông qua các protein tổng hợp mannose đặc
hiệu21.
Trong điều kiện bất lợi của môi trường như điều kiện pH bất lợi, nhiệt độ dao động
từ -20 đến +56°C, sự khô cạn, sự mất nước, tia cực tím (tia UV), tồn tại hố chất, sự
tích luỹ sản phẩm chuyển hoá và độc tố, thay đổi nồng độ thẩm thấu và điều kiện
nghèo chất dinh dưỡng25, thể tư dưỡng có khả năng biến đổi thành thể bào nang với
.
.
5
thành tế bào hai lớp: thành ngoài và thành trong29. Trong thể bào nang, Acanthamoeba
có sức kháng cự cao đối với sự khử khuẩn30, và có thể sống dưới điều kiện bất lợi này
trong thời gian dài31. Và amip có thể biến đổi trở lại dạng hoạt động khi điều kiện
mơi trường thuận lợi, thơng qua q trình được gọi là sự thốt nang22.
Thể bào nang là dạng khơng hoạt động của Acanthamoeba, với hoạt động trao đổi
chất tối thiểu và là nguyên nhân gây nhiễm trùng dai dẳng. Chúng có thể được tìm
thấy ở hai dạng: dạng trưởng thành và dạng chưa trưởng thành21. Kích thước phụ
thuộc vào mã gen, nhưng thường trong khoảng 5 – 30 µm24, với hình thái đa dạng
như dạng hình sao với 6-8 tia, hoặc hình trịn, hình trứng, hình tam giác, hình lục giác
hoặc đa giác32. Thể bào nang gồm thành xenlulose hai lớp với lớp ngoài là lưới sợi,
và lớp trong là lớp mô hạt trơn. Thành phần của thành nang gồm 1,4 b-glucan, hay
còn gọi là xenlulose và các polysaccharide khác có khả năng bảo vệ chắc chắn hơn33.
Theo tác giả Niszl và cộng sự, thành bào nang sẽ trở nên dày hơn theo thời gian,
vì vậy mà dạng trưởng thành sẽ có khả năng chịu đựng tốt hơn dạng chưa trưởng
thành25. Từ đó, chúng có thể đề kháng với hố chất vệ sinh kính tiếp xúc và các dung
dịch khử khuẩn khác34.
Quá trình sinh sản xảy ra ở thể tư dưỡng thông qua hoạt động trực phân và nguyên
phân khi điều kiện thuận lợi20.
Thể tư dưỡng dinh dưỡng nhờ rong, vi khuẩn35, nấm, nấm men36, các sinh vật đơn
bào khác, chất hữu cơ20, và giác mạc bào (keratocyte) trong giác mạc28. Trong các vi
khuẩn, Acanthamoeba ưa thích nhóm trực khuẩn và nhóm vi khuẩn gram âm khơng
lên men đường37. Theo tác giả Qureshi và cộng sự, các loài vi khuẩn như
Pseudomonas aeruginosa có thể gây hại cho Acanthamoeba (cả hai thể)38 và tác giả
Neff cho rằng Acanthamoeba phát triển ưu thế ở các môi trường như: các tế bào chết
của Saccharomyces cerevisiae, các tế bào Escherichia coli sống hoặc chết, và các tế
bào Aerobacter aerogenes sống hoặc chết39.
1.1.4. Phân loại của Acanthamoeba
Tác giả Volkonsky đề xuất hệ thống phân loại Acanthamoeba năm 1931 dựa trên
biểu hiện của chân giả22. Tác giả Bouheaoue và cộng sự và tác giả Sun đều sử dụng
.
.
6
hệ thống phân loại của Pussard và Pons, mô tả năm 1977, chia 18 lồi vào ba nhóm
dựa vào hình thái thể bào nang27,40. Các tác giả phân loại Acanthamoeba bằng đường
kính trung bình và đặc điểm của lớp trong và lớp ngồi của nang:
• Nhóm I: bao gồm các nang có kích thước từ 18 µm trở lên. Lớp trong có
dạng hình sao, lớp ngồi có thể trơn hoặc nhăn, với các lỗ nằm trên đỉnh
của các tia, và khoảng cách giữa các lớp rộng.
• Nhóm II: bao gồm các nang có kích thước nhỏ hơn 18 µm. Lớp trong biểu
hiện ở các dạng khác nhau như tròn, bầu dục, đa giác hay hình sao. Lớp
ngồi nhăn và/hoặc lượn sóng, với các lỗ nằm tại các góc của các tia và
khoảng cách giữa các lớp thay đổi. Tác nhân gây bệnh ở người phổ biến
nhất là A.polyphaga và A.castelanii thuộc nhóm này.
• Nhóm III: bao gồm các nang có kích thước nhỏ hơn 18 µm. Lớp trong mềm
và có từ 3 đến 5 góc, lớp ngồi có thể có nếp nhăn hoặc không, và các lỗ
thường không rõ ràng. Mặc dù các tác nhân gây bệnh thường gặp thuộc
nhóm II, tuy nhiên cũng có thể gặp A.culbertsoni của nhóm này.
Nhóm II và nhóm III có độc lực cao hơn đối với VLGM ở người41. Năm 1999, một
hệ thống phân loại mới được tạo ra bởi tác giả Stothard và cộng sự, dựa trên phân tích
gen ARN ribosome 18S trong nhân cho phép tìm ra 53 lồi và chia thành 12 nhóm
(T1 – T12)42. Khi xét mối liên hệ giữa hệ thống của Pussard và Pons và của Stothard
ta có phân loại sau: nhóm I gồm T7, T8, T9; nhóm II gồm T3, T4 và T11 và nhóm III
gồm T1, T2, T5, T6, T10 và T1222.
1.1.5. Phân loại gen của Acanthamoeba
Lợi ích của việc phân loại gen giúp người điều trị hiểu về dịch tễ và tính nhạy với
thuốc, yếu tố độc lực, và quan trọng nhất là tiên lượng kết cục lâm sàng43. Phân loại
gen dựa trên giải trình tự rARN. Sự khác biệt trình tự gen tối thiểu giữa các loài khác
nhau phải từ 5% trở lên20.
Theo các số liệu hiện nay, có 25 lồi và 20 mã gen khác nhau của Acanthamoeba
(T1 – T20) được tìm thấy hiện nay44. Mã gen T4 được xác nhận là tác nhân phổ biến
.
.
7
nhất trên lâm sàng gây VLGM trên người trong 90% trường hợp20, và ngay cả trên
não, da, phổi trong 79,3% trường hợp21.
Các mã gen liên quan VLGM gồm T2, T3, T4, T5, T6, T10, T11, T13, T15, và
T1620. Trong đó T4 liên quan đến VLGM có và khơng có dùng kính tiếp xúc.
A.culbertsonii, A.castelanii và A.polyphaga là những tác nhân có khả năng gây bệnh
cao nhất. Nó liên quan đến khả năng gắn vào mô giác mạc, sản xuất enzym phân huỷ
protein ngoại bào, hoạt động enzym đặc hiệu và tốc độ sinh sản43.
1.2. Đặc điểm của viêm loét giác mạc do Acanthamoeba
1.2.1. Tổng quan
VLGM do Acanthamoeba là tình trạng nhiễm trùng giác mạc hiếm gặp nhưng nặng
nề gây ra bởi lồi Acanthamoeba25. Bệnh thường đau nhức dữ dội, khó chẩn đốn và
điều trị31, có thể dẫn đến mù lồ hoặc thậm chí phải bỏ mắt11. VLGM do
Acanthamoeba thể nặng thường phổ biến nhất ở người trẻ đeo kính tiếp xúc mềm và
ở nông dân24.
Các trường hợp VLGM do Acanthamoeba thông thường liên quan đến chấn thương
giác mạc, giữ vệ sinh cá nhân kém, hình thành màng sinh học trên kính tiếp xúc, vệ
sinh kính tiếp xúc kém, tiếp xúc với nguồn nước, các vật hay dung dịch ô nhiễm35.
Cũng có một số báo cáo về bệnh xảy ra sau phẫu thuật LASIK (Laser-Assisted In Situ
Keratomileusis) và ghép giác mạc24.
Nhiễm trùng do Acanthamoeba bắt đầu từ biểu mô và tiến triển từ từ vào nhu mô.
Trong hầu hết trường hợp, thường xảy ra ở một mắt, tuy nhiên, nhiều bằng chứng cho
thấy nó có thể ảnh hưởng cả hai mắt với tỉ lệ mắc được báo cáo ở Anh là 7,5%11. Khi
điều trị khơng đúng, bệnh có thể dẫn đến thủng hoặc nhuyễn nhu mơ giác mạc10. Q
trình nhiễm trùng phức tạp và cần có sự kết hợp của tác nhân gây bệnh và cơ thể ký
chủ12.
VLGM do Acanthamoeba còn có thể thấy ở động vật như khỉ, cá, bị sát, chó, chuột
túi, và trâu24.
.
.
8
1.2.2. Dịch tễ
Báo cáo đầu tiên về ca VLGM do Acanthamoeba được mô tả bởi tác giả Nagington
năm 197424. Mặc dù Acanthamoeba xuất hiện hầu như khắp mọi nơi trong tự nhiên
tuy nhiên bệnh lý này lại khá hiếm gặp21. Sau trường hợp mắc đầu tiên, có sự gia tăng
tỉ lệ mắc bệnh song song với việc sử dụng kính tiếp xúc ngày càng trở nên rộng rãi45.
Tỉ lệ mắc VLGM do Acanthamoeba khác nhau giữa các nước phát triển và các nước
đang phát triển25.
Tác giả Jain và cộng sự báo cáo năm 2015 tỉ lệ mắc bệnh ở các nước đang phát
triển thấp hơn các nước phát triển45. Các nước phát triển, phần lớn ca mắc liên quan
đến sử dụng kính tiếp xúc46, đặc biệt là kính mềm chiếm 85-88%45. Tuy nhiên, bệnh
vẫn có thể xuất hiện trên kính cứng47 và kính ortho-K10. Chẩn đốn thường trễ do tỉ
lệ hiện mắc thấp (khoảng 3-15%) ở Mỹ và Anh40. Ở các nước đang phát triển, như
Ấn độ, do việc sử dụng kính tiếp xúc khơng phổ biến nên phần lớn trường hợp được
báo cáo là do chấn thương và không liên quan đến kính tiếp xúc. Các chấn thương
này thường liên quan đến nước nhiễm bẩn, đất, thực vật và do phẫu thuật24.
Tác giả Seal và cộng sự, tỉ lệ hiện mắc của VLGM do Acanthamoeba ở Mỹ năm
1995 là vào khoảng 1 trong 250.000 người30. Cùng thập kỷ này, cứ 1 triệu người đeo
kính tiếp xúc ở Mỹ thì có 1,65 – 2,01 ca VLGM do Acanthamoeba và con số này ở
Anh là khoảng 17,54 – 21,14 ca45. Sự khác biệt này được cho là do việc Anh sử dụng
nước sinh hoạt bảo quản kính48. Năm 1988, Nhật Bản công bố ca mắc đầu tiên, do
giai đoạn này việc sử dụng ortho-K trong điều trị tật khúc xạ đang trở nên phổ biến.
Tương tự, năm 1991 ca bệnh đầu tiên được ghi nhận tại Trung Quốc liên quan đến sử
dụng kính ortho-K49. Trung Quốc có tỉ lệ mắc cao hơn Ấn Độ và Nepal50.
Tác giả Lorenzo-Morales và cộng sự ghi nhận khoảng giữa năm 1980 và 1990, tỉ
lệ mắc Acanthamoeba trên thế giới tương đối thấp, chỉ 1-2 ca trên mỗi triệu người có
đeo kính tiếp xúc24. Năm 1984, các tác giả lần đầu tiên cơng nhận có mối liên quan
giữa việc sử dụng kính tiếp xúc và VLGM do Acanthamoeba47. Người ta ghi nhận
yếu tố nguy cơ là do việc sử dụng không đúng nước muối sinh lý không vô khuẩn tự
làm tại nhà (bằng cách pha muối và nước máy) để rửa và bảo quản kính. Từ đó, việc
.
.
9
khuyến cáo không sử dụng nước muối tự pha để vệ sinh kính đã làm giảm tỉ lệ mắc
VLGM do Acanthamoeba năm 200047. Ngoài ra việc bảo quản kém hộp đựng kính
tiếp xúc có thể dẫn tới hình thành màng sinh học, màng này như một nguồn thức ăn
dồi dào cho Acanthamoeba và làm cho việc khử khuẩn trở nên khó khăn do sự đề
kháng của lớp polysaccharide được tạo ra bởi một lượng lớn vi sinh vật gắn kết
nhau31.
Các yếu tố khác như giới và tuổi cũng có liên quan có ý nghĩa đối với tỉ lệ mắc
bệnh51. Tỉ lệ sử dụng kính tiếp xúc càng cao thì số người VLGM do Acanthamoeba
càng tăng15. Ở các nước phát triển, nguyên nhân được cho là do nhiễm bẩn trong quá
trình làm sạch kính52. Thêm vào đó, bệnh thường xảy ra nhiều vào mùa nóng trong
năm do sự gia tăng số lượng Acanthamoeba và các hoạt động vui chơi dưới nước40.
1.2.3. Sinh bệnh học của VLGM do Acanthamoeba
Phần lớn các trường hợp, bệnh sinh liên quan đến kính tiếp xúc nhiễm bẩn vì nó
chính là vector truyền nhiễm Acanthamoeba. Loại Acanthamoeba này thường bám
vào kính tiếp xúc thơng qua nước và hộp đựng kính, sau đó tác nhân này bám lên trên
bề mặt giác mạc30. Giai đoạn đầu sau nhiễm, Acanthamoeba bị hạn chế chỉ ở trong
biểu mô. Theo tiến triển của bệnh, Acanthamoeba sinh sản và phát triển vào nhu mô,
hậu quả gây viêm và tổn thương nặng nề22. Các giai đoạn xảy ra trước khi có VLGM
gồm bám dính của Acanthamoeba lên kính tiếp xúc, phá huỷ hàng rào biểu mô, xâm
nhập qua nhu mô và cuối cùng gây hoại tử nhu mô giác mạc với những biến chứng
đi kèm20. Sự xâm nhập này chủ yếu tại ra khi bề mặt giác mạc tổn thương, vì
Acanthamoeba nhanh chóng bị rửa trôi bởi nước mắt, phản xạ chớp, và miễn dịch ký
chủ31. Đeo kính tiếp xúc làm giảm nồng độ oxy trong các tế bào biểu mô, gây giảm
tốc độ chuyển hoá và làm suy yếu khả năng chống đỡ bảo vệ của giác mạc, đặc biệt
là khi đeo kính qua đêm. Mặt khác, kính mềm cịn làm giảm trao đổi nước mắt do
kính gần như bất động. Do đó, vi sinh vật bám vào và sinh sản dễ dàng trên bề mặt
giác mạc31. Ngồi ra, kính tiếp xúc cịn gây ra các chấn thương cơ học nhỏ, gây ra sự
biến đổi các tế bào giác mạc 35. Việc bám dính đặc hiệu lên biểu mơ giác mạc phụ
thuộc chủ yếu vào số lượng chân giả của thể tư dưỡng và protein gắn kết mannose
(Mannose Binding Protein - MBP) 31. Thể tư dưỡng có khả năng gây bệnh thường có
.
.
10
hơn 100 cái chân giả trên mỗi tế bào và nồng độ cao các protein MBP bám dính.
Trong khi đó, thể khơng gây bệnh chỉ có tối đa là 20 chân giả mỗi tế bào và lượng ít
MBP 31.
Thể tư dưỡng phá huỷ sự nguyên vẹn của giác mạc bằng cách sản xuất enzym phân
huỷ protein gây độc tế bào. 136-kDa MBP bám chặt vào các glycoprotein tổng hợp
mannose được bộc lộ trên biểu mô giác mạc24. Thể tư dưỡng phóng thích MIP133
(Mannose-induced 133kDa protease), là enzym phân huỷ protein có khả năng phân
huỷ tế bào khi mannose được bộc lộ31. Acanthamoeba sản xuất ba loại enzym phân
huỷ protein khác nhau: cysteine protease, serine protease và metalloproteases, những
enzym này có khả năng thối giáng protein. Serine protease có khả năng thối giáng
collagen týp I22, kích thích bài tiết IgA, IgG, laminin, fibrinogen, fibronectin, fibrin,
plasminogen, haemoglobin và bovine serum albumin24.
Quá trình xâm nhập nhu mô xảy ra do sự phá huỷ tế bào biểu mô và xuyên thủng
màng Bowman do enzym serine protease, và do sự tiết ra các yếu tố phân huỷ collagen
từ thể tư dưỡng từ đó làm tan rã chất nền nhu mơ23. Sự thối giáng nhu mơ này giúp
tạo thuận lợi cho Acanthamoeba xâm nhập sâu hơn vào trong giác mạc28. Trong suốt
Hình 1.2 Sinh bệnh học của quá trình nhiễm trùng giác mạc do Acanthamoeba
“Nguồn: Clarke B và cộng sự (2012)41”
.
.
11
q trình này, Acanthamoeba kích hoạt q trình gây độc tế bào, quá trình này gây ra
những thay đổi áp lực thẩm thấu bên trong tế bào, và sự gián đoạn trao đổi ion từ đó
gây chết tế bào ký chủ24.
Giai đoạn sau gồm sự chết đi của tế bào giác mạc và thần kinh giác mạc do sự kích
hoạt caspases-3 và caspases-10 phụ thuộc dòng thác chết tế bào theo chương trình21.
Sự vắng mặt của thể tư dưỡng trong tiền phòng là do phản ứng của bạch cầu đa nhân
trung tính mạnh53. Trong nhiều trường hợp, Acanthamoeba phá huỷ toàn bộ các lớp
giác mạc và dẫn đến thủng54. Trong giác mạc, thể tư dưỡng có khả năng biến đổi
thành thể bào nang, do đó gây kéo dài tình trạng nhiễm trùng.
1.2.4. Phản ứng miễn dịch đối với Acanthamoeba
Khi cơ thể người khoẻ tiếp xúc với Acanthamoeba , nó gây ra chuỗi phản ứng miễn
dịch dịch thể và sản xuất các kháng thể đặc hiệu chống lại Acanthamoeba27. Những
kháng thể này đóng vai trị quan trọng trong phịng ngừa hoặc điều chỉnh sự bám dính
của Acanthamoeba lên ký chủ do chúng cản trở sự di chuyển của thể tư dưỡng và/hoặc
trung hoà các yếu tố gây độc tế bào của Acanthamoeba22. Người bị VLGM do
Acanthamoeba có nồng độ IgA và IgG trong nước mắt thấp hơn người lành mang
bệnh31. Serine protease có khả năng phá huỷ kháng thể IgA và IgG trong phim nước
mắt22.
IgA hoạt động trên MBP của Acanthamoeba, ngăn cản sự bám dính lên biểu mơ
giác mạc, trong khi các yếu tố không phụ thuộc IgA cản trở hoạt động gây độc tế bào
của protease, từ đó bảo vệ giác mạc31.
Bên cạnh kháng thể, miễn dịch tế bào cũng xuất hiện. Ban đầu, là sự di chuyển của
bạch cầu đa nhân trung tính theo sau bởi đại thực bào. Những tế bào viêm này được
tìm thấy xung quanh mơ chứa Acanthamoeba . Tế bào Langerhans giúp trì hỗn quá
trình viêm di chuyển từ chu biên giác mạc vào trung tâm và làm chậm phản ứng quá
mẫn. Các tế bào này tiêu diệt thể tư dưỡng hoặc ngăn cản sự bám dính lên biểu mơ27.
Tế bào lympho T xuất hiện vào giai đoạn cuối của quá trình viêm. Sự di chuyển của
bạch cầu đa nhân trung tính gây thâm nhiễm giác mạc, trong khi kết quả của phản
ứng miễn dịch dịch thể gây đục giác mạc hoặc thủng22.
.
.
12
Vì nhiễm trùng giác mạc do Acanthamoeba khơng đạt được miễn dịch do đó bệnh
thường tái phát20. Nhiễm trùng dai dẳng là do Acanthamoeba có khả năng lẫn tránh
phản ứng của ký chú đối với nhiễm trùng, do đó có khả năng tồn tại trong mô ký chủ
trong thời gian dài27.
1.2.5. Triệu chứng cơ năng của VLGM do Acanthamoeba
Triệu chứng cơ năng gồm khó chịu27, co giật mí, đỏ mắt, cảm giác cộm xốn, sụp
mi, phù mi, chảy nước mắt, nhìn mờ, giảm thị lực, sợ ánh sáng và đau nhức mắt nhiều
không tương xứng với sang thương thực thể12. Phần lớn xảy ra ở 1 mắt, mặc dù có
trường hợp xuất hiện ở cả hai mắt55.
Đau liên quan đến phản ứng viêm54, và mức độ đau có nguồn gốc từ mức độ thần
kinh giác mạc bị tổn thương56. Khi VLGM do Acanthamoeba khơng kèm đau, điều
đó cho thấy nhiễm trùng vẫn cịn giới hạn trong biểu mơ, hoặc người bệnh đã sử dụng
steroid trước đó làm giảm phản ứng viêm, hoặc giác mạc lúc này đã loạn dưỡng thần
kinh57.
Trong giai đoạn sớm, thị lực giảm không đáng kể nhưng có thể tệ hơn khi chẩn
đốn chậm trễ27. Triệu chứng xuất hiện trong khoảng 3 đến 240 ngày45. Ngoại trừ
triệu chứng đau không tương xứng với lâm sàng là đặc trưng của Acanthamoeba, thì
các triệu chứng được liệt kê bên trên có thể gặp ở VLGM do vi khuẩn, nấm, virus do
đó chẩn đốn sẽ khó khăn24.
1.2.6. Triệu chứng thực thể của VLGM do Acanthamoeba
Tương tự như triệu chứng cơ năng, các triệu chứng thực thể của Acanthamoeba
cũng không điển hình và dễ gây nhầm lẫn với các bệnh lý nhãn cầu khác, do đó bị
chẩn đốn sai và làm bệnh nặng hơn theo thời gian40. Triệu chứng đặc trưng nhất của
VLGM do Acanthamoeba là thâm nhiễm dạng vòng do sự xâm nhập vào nhu mô của
Acanthamoeba27. Giai đoạn đầu, hầu hết triệu chứng chỉ ở trên biểu mô, như các chấm
nông trên biểu mô, giả cành cây31, thâm nhiễm dưới biểu mô và quanh thần kinh giác
mạc58. Đây là những triệu chứng dễ gây nhầm lẫn với VLGM do Herpes Simplex
Virus (HSV)54.
.
