Khảo sát thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật cắt dịch kính
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (978 KB, 97 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ ĐỖ TẤN SANG
KHẢO SÁT THAY ĐỔI NHÃN ÁP SAU PHẪU THUẬT
CẮT DỊCH KÍNH
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ ĐỖ TẤN SANG
KHẢO SÁT THAY ĐỔI NHÃN ÁP SAU PHẪU THUẬT
CẮT DỊCH KÍNH
NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: 8720157
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS. TRẦN KẾ TỔ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu do chính tơi thực hiện.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Ký tên
LÊ ĐỖ TẤN SANG
.
.
MỤC LỤC
Danh mục chữ viết tắt i
Danh mục bảng ii
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
v
MỞ ĐẦU….
v
iv
MỤC TIÊU2
Chương 1. TỔNG QUAN
3
1.1. Tiền phòng – Thuỷ dịch 3
1.2. Nhãn áp
6
1.3. Phẫu thuật cắt dịch kính 17
1.4. Các nghiên cứu liên quan 23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu26
2.2. Đối tượng nghiên cứu
26
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
26
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu 27
2.5. Phương pháp và công cụ đo đạc, thu thập số liệu 27
2.6. Qui trình nghiên cứu
30
2.7. Các biến số trong nghiên cứu
31
2.8. Phương pháp phân tích, xử lí số liệu 33
.
26
.
2.9. Y đức trong nghiên cứu 35
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm dịch tễ
36
36
3.2. Đặc điểm lâm sàng: 36
3.3. Đặc điểm nhãn áp 39
3.4. Các yếu tố liên quan đến sự thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật cắt dịch
kính……. 42
Chương 4. BÀN LUẬN 54
4.1. Bàn luận về đặc điểm dịch tễ
54
4.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng 56
4.3. Bàn luận về tình trạng nhãn áp sau phẫu thuật
61
KẾT LUẬN…………………………………………………………………73
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………...75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: PHIẾU THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG THAM GIA
NGHIÊN CỨU VÀ PHIẾU ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: MỘT SỐ HÌNH ẢNH TRONG NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU
.
.
i
Danh mục chữ viết tắt
Chữ viết tắt tiếng Việt
- BN: Bệnh nhân
- cs.: Cộng sự
- DK: Dịch kính
- ĐNT: Đếm ngón tay
- HĐ: Hồng điểm
- NA: Nhãn áp
- NAK: Nhãn áp kế
- ST: Sáng tối
- TB: Trung bình
- TP HCM: Thành phố Hồ Chí Minh
- TTT: Thuỷ tinh thể
- VM: Võng mạc
Chữ viết tắt tiếng Anh và đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt
Chữ viết tắt Thuật ngữ tiếng Anh
Thuật ngữ tiếng Việt
IOL
Intraocular Lens
Kính nội nhãn
Max
Maximum
Giá trị lớn nhất
Min
Minimum
Giá trị nhỏ nhất
NAT
Non-contact Applanation Tonometry
SD
Standard Deviation
.
Nhãn áp kế đè dẹt
không tiếp xúc
Độ lệch chuẩn
.
ii
Danh mục bảng
Bảng 3.1. Tỷ lệ phân bố giữa các nhóm tuổi...............................................37
Bảng 3.2. Phân bố tỷ lệ bệnh lý dịch kính – võng mạc...................................37
Bảng 3.3. Thị lực bệnh nhân trước phẫu thuật................................................38
Bảng 3.4. Phân bố tình trạng thuỷ tinh thể......................................................39
Bảng 3.5. Nhãn áp trung bình trước phẫu thuật..............................................40
Bảng 3.6. Kết quả nhãn áp sau phẫu thuật so với nhãn áp trước phẫu thuật...41
Bảng 3.7. Kết quả nhãn áp tại các thời điểm theo dõi sau phẫu thuật............41
Bảng 3.8. Phân tích đơn biến yếu tố liên quan “khả năng” tăng nhãn áp sau
phẫu thuật........................................................................................................43
Bảng 3.9. Phân tích đa biến yếu tố liên quan “khả năng” tăng nhãn áp sau
phẫu thuật........................................................................................................44
Bảng 3.10. Hồi quy đơn biến yếu tố liên quan và kết quả nhãn áp 4 tuần sau
mổ....................................................................................................................45
Bảng 4.1. Đối chiếu độ tuổi trung bình với các nghiên cứu khác...................55
Bảng 4.2: Đối chiếu tỷ lệ giới tính với các nghiên cứu khác..........................56
Bảng 4.3. Đối chiếu thời gian bệnh với các nghiên cứu khác.........................57
Bảng 4.4. Đối chiếu tỷ lệ bệnh lý dịch kính – võng mạc với các nghiên cứu
khác.................................................................................................................59
Bảng 4.5. Đối chiếu thị lực trước phẫu thuật với các nghiên cứu khác..........59
Bảng 4.6. Đối chiếu tình trạng thuỷ tinh thể với các nghiên cứu khác...........60
Bảng 4.7. Đối chiếu tình trạng nhãn áp trước phẫu thuật với các nghiên cứu
khác.................................................................................................................62
Bảng 4.8. Đối chiếu tình trạng nhãn áp sau phẫu thuật với các nghiên cứu
khác.................................................................................................................65
Bảng 4.9. Đối chiếu tỷ lệ tăng nhãn áp sau phẫu thuật với các nghiên cứu
khác.................................................................................................................65
.
.
iii
Bảng 4.10. Đối chiếu tỷ lệ điều trị thành công tăng nhãn áp sau phẫu thuật
bằng thuốc với các nghiên cứu khác...............................................................66
Bảng 4.11. Đối chiếu mối liên quan giữa tuổi, nhãn áp trước phẫu thuật và
tăng nhãn áp sau phẫu thuật với các nghiên cứu khác....................................68
Bảng 4.12. Đối chiếu mối liên quan giữa bệnh lý dịch kính – võng mạc và
tăng nhãn áp sau phẫu thuật với các nghiên cứu khác....................................70
Bảng 4.13. Đối chiếu mối liên quan giữa chất độn và tăng nhãn áp sau phẫu
thuật với các nghiên cứu khác.........................................................................73
.
.
iv
Danh mục biểu đồ
Biểu đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu..................................................................33
Biểu đồ 3.1. Phân bố sử dụng chất độn nội nhãn theo nhóm bệnh lý.............40
Biểu đồ 3.2. Biến thiên nhãn áp sau phẫu thuật..............................................42
Biểu đồ 3.3. Thay đổi nhãn áp trên nhóm bệnh nhân bong võng mạc............46
Biểu đồ 3.4. Thay đổi nhãn áp trên nhóm bệnh nhân màng trước võng mạc –
lỗ hoàng điểm..................................................................................................47
Biểu đồ 3.5. Thay đổi nhãn áp trên nhóm bệnh nhân xuất huyết dịch kính....48
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ tăng nhãn áp tích luỹ theo từng nhóm bệnh sau 1 tháng
theo dõi............................................................................................................49
Biểu đồ 3.7. Thay đổi nhãn áp trên nhóm bơm dầu silicon............................50
Biểu đồ 3.8. Thay đổi nhãn áp trên nhóm bơm gas C3F8................................51
Biểu đồ 3.9. Thay đổi nhãn áp trên nhóm bơm gas SF6..................................52
Biểu đồ 3.10. Thay đổi nhãn áp trên nhóm bơm NaCl 0,9%..........................53
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ tăng nhãn áp tích luỹ theo từng loại chất độn trong 1
tháng theo dõi..................................................................................................54
.
.
v
Danh mục hình
Hình 1.1. Nhãn áp kế đo bằng tay 44................................................................17
Hình 1.2. Nhãn áp kế Schiotz 45......................................................................18
Hình 1.3. Nhãn áp kế Maklakov 46..................................................................19
Hình 1.4. Nhãn áp kế Goldmann.....................................................................20
Hình 1.5. Nhãn áp kế Perkin 47........................................................................21
Hình 1.6. Nhãn áp kế Mckay-Marg................................................................22
Hình 1.7. Nhãn áp kế Tonopen.......................................................................22
Hình 1.8. Máy nhãn áp kế không tiếp xúc......................................................22
.
.
vi
.
.
1
MỞ ĐẦU
Các bệnh lý dịch kính - võng mạc hiện nay ngày càng phổ biến, gây
nhiều triệu chứng ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân, thậm chí có
thể gây mù. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là điều cần thiết. Tuỳ
thuộc độ nặng và diễn tiến bệnh mà lựa chọn phương pháp điều trị khác nhau.
Phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana được giới thiệu ban đầu bởi
Robert Machemer, cho phép tiếp cận bán phần sau qua pars plana của thể mi.
Với sự phát triển của các công cụ và kỹ thuật mới, phẫu thuật cắt dịch kính
ngày càng được sử dụng rộng rãi hơn trong 50 năm gần đây, góp phần điều trị
nhiều loại bệnh lý dịch kính-võng mạc như bong võng mạc, lỗ hoàng điểm,
màng trước võng mạc và bệnh lý dịch kính tăng sinh. Phẫu thuật cắt dịch kính
thành cơng có thể phục hồi thị lực và cải thiện chất lượng cuộc sống cho
những bệnh nhân.
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong y khoa, các biến chứng trong và sau
phẫu thuật vẫn khơng hiếm gặp. Trong đó, tăng nhãn áp là một trong những
biến chứng sau phẫu thuật thường gặp nhất. Tỉ lệ tăng nhãn áp sau phẫu thuật
cắt dịch kính có bơm gas thay đổi từ 20 - 60%
1,2
. Mặc khác, tỉ lệ tăng nhãn áp
sau phẫu thuật cắt dịch kính có bơm dầu silicon dao động từ 3-40%
3,4
. Phần
lớn nhãn áp tăng thống qua, có thể kéo dài 1 tuần sau phẫu thuật 5.
Nhãn áp cao gây đau nhức mắt. Nhãn áp cao kéo dài có thể gây tổn hại
thần kinh thị giác, gây glôcôm thứ phát, ảnh hưởng lớn đến sự thành công của
phẫu thuật cắt dịch kính. Vì vậy, việc đánh giá và theo dõi nhãn áp là điều rất
cần thiết trong thời gian hậu phẫu.
Nhằm đánh giá sự thay đổi này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài
“Khảo sát sự thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật cắt dịch kính”.
.
.
2
MỤC TIÊU
Mục tiêu tổng quát: Khảo sát sự thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật cắt dịch
kính.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Mơ tả đặc điểm chung của các bệnh nhân có chỉ định cắt dịch kính.
2. Khảo sát sự biến thiên của nhãn áp trong thời gian hậu phẫu cắt dịch
kính.
3. Xác định các yếu tố liên quan của tăng nhãn áp sau phẫu thuật cắt dịch
kính.
.
.
3
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1.
Tiền phòng – Thuỷ dịch
1.1.1. Tiền phòng:
Là khoang nằm giữa giác mạc ở phía trước và mống mắt-thuỷ tinh thể
ở phía sau. Góc tiền phịng là nơi tiếp giáp giữa giác-củng mạc ở trước và
mống mắt-thuỷ tinh thể ở sau, 80% thuỷ dịch được dẫn lưu ra khỏi nhãn cầu
tại đây. Góc tiền phịng gồm:
-
Thành trước: đường Schwalbe, cựa củng mạc, vùng bè (chứa ống
Schlemm)
-
Thành sau: nơi chân mống mắt gắn vào thể mi, được giới hạn bởi gợn
sóng đầu tiên của mống mắt.
-
Đỉnh là phần cơ thể mi trước khi chân mống mắt dính vào.
Thể mi trải rộng từ chân mống mắt tới vùng ora serrata, được chia làm
hai vùng chính: pars plitica ở trước và pars plana ở sau. Thể mi có ba chức
năng chính: điều tiết, sản xuất thuỷ dịch, là đường thoát của thuỷ dịch qua
màng bồ đào-củng mạc.
Pars plitica dài khoảng 2 mm, có khoảng 70 nếp thể mi hướng vào hậu
phịng. Về mô học, mỗi nếp thể mi bao gồm một lớp biểu mô kép bao phủ
phần nhu mô mang nhiều mao mạch có lỗ thủng. Mặt đỉnh của lớp biểu mơ
sắc tố bên ngồi và mặt đỉnh của biểu mơ sắc tố bên trong tiếp xúc nhau và
liên kết bởi những liên kết kín và chỉ cho những phân tử có trọng lượng thấp
đi qua. Những tế bào biểu mơ không sắc tố chứa nhiều ti lạp thể và nhiều vi
nhung mao, được coi là nơi sản xuất thuỷ dịch.
Pars plana là phần có ít mạch máu nhất trong màng bồ đào trước, rộng
4-5 mm, phía thái dương rộng hơn phía mũi 6.
.
.
4
1.1.2. Sự sản xuất và thoát lưu thuỷ dịch:
Thuỷ dịch là một chất lỏng trong suốt nằm trong tiền phòng và hậu
phịng, vai trị ni dưỡng các tổ chức vơ mạch của nhãn cầu như giác mạc và
thuỷ tinh thể.
Nhãn cầu chứa khoảng 200-300 m3 thuỷ dịch, gần 3-4% thể tích nhãn
cầu. Khác với huyết tương, thuỷ dịch chứa một lượng lớn các ion H+, Cl- và
acid ascorbic, nhưng lại thiếu hụt HCO 3-. Thuỷ dịch hầu như không chứa
protein. Lượng protein trong thuỷ dịch chỉ bằng 1/200-1/500 lượng protein
trong huyết tương. Điều này cho phép tạo sự trong suốt về mặt quang học và
phản ánh tính tồn vẹn của hàng rào máu-thuỷ dịch.
Cơ thể mi chịu trách nhiệm trong việc sản xuất thuỷ dịch, trung bình 23 L/phút. Thể tích thuỷ dịch thay đổi khoảng 1% mỗi phút. Sự sản xuất thuỷ
dịch chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, bao gồm:
-
Tính tồn vẹn của hàng rào máu- thuỷ dịch
-
Lưu lượng máu tới thể mi
-
Sự điều hoà thần kinh thể dịch của mạch máu và biểu mô thể mi
Cơ chế sản xuất thuỷ dịch vẫn còn nhiều tranh cãi, các nhà nghiên cứu
cho rằng việc sản xuất thuỷ dịch là sự kết hợp của 3 cơ chế chính: vận chuyển
tích cực, siêu lọc và khuếch tán đơn thuần 7. Cơ chế vận chuyển tích cực tiêu
thụ năng lượng để vận chuyển các chất đi ngược gradient điện hoá (Na, K,
HCO3) và nó khơng phụ thuộc vào áp lực, được xem là cơ chế chính, chiếm
80-90% sự sản xuất thuỷ dịch 8,9. Cơ chế siêu lọc phụ thuộc áp lực theo
gradient áp lực. Trong các nếp thể mi, sự chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh giữa
mao mạch và nhãn áp tạo thuận lợi cho sự di chuyển của thuỷ dịch vào trong
nhãn cầu, trong khi đó gradient thẩm thấu riêng giữa mao mạch và nhãn áp lại
.
.
5
cản trở sự chuyển động của thuỷ dịch. Cơ chế khuếch tán là sự vận chuyển
thụ động của ion, dựa trên điện tích và nồng độ qua màng.
Sự sản xuất thuỷ dịch thay đổi theo thời gian trong ngày, giảm theo tuổi
và có thể bị giảm sau chấn thương nhãn cầu hoặc viêm nhiễm nội nhãn và sau
khi sử dụng một số thuốc như thuốc tê, một vài thuốc hạ huyết áp toàn thân.
Tắc nghẽn động mạch cảnh cũng được xem là một nguyên nhân làm giảm sản
xuất thuỷ dịch.
Thuỷ dịch được thể mi tiết ra vào hậu phòng, qua lỗ đồng tử ra tiền
phịng và thốt ra ngồi qua góc tiền phịng. Trong tiền phịng, gradient nhiệt
độ tạo ra một dòng đối lưu, với chiều hướng xuống là giác mạc, nơi có nhiệt
độ thấp hơn, và chiều hướng lên là thuỷ tinh thể, nơi có nhiệt độ cao hơn. Q
trình thuỷ dịch di chuyển từ hậu phịng ra tiền phòng gọi là nội thuỷ lưu, và từ
tiền phòng ra ngồi nhãn cầu gọi là ngoại thuỷ lưu.
Thuỷ dịch thốt lưu khỏi nhãn cầu thông qua 2 con đường: bè củng mạc
và màng bồ đào củng mạc.
Sự thoát lưu thuỷ dịch qua vùng bè củng mạc: chiếm 80%. Sự thoát lưu
theo cách này lần lượt đi qua vùng lưới bè, xuyên thành trong ống Schlemm
vào lòng ống, qua các kênh thoát nước tới tĩnh mạch nước, tĩnh mạch thượng
củng mạc, tĩnh mạch mắt vào đổ vào tuần hoàn chung 10,11 . Do đó, vùng bè có
thể chia làm ba phần: màng bồ đào, giác củng mạc và cạnh ống Schlemm.
-
Bè màng bồ đào: nằm ở trong nhất, hình dạng giống một tấm lưới mô
liên kết trải từ chân mống và thể mi tới chu biên giác mạc. Các lỗ bè thưa tạo
kháng lực thấp đối với sự thoát thuỷ dịch.
-
Bè giác củng mạc: nằm chính giữa của lưới bè, đi từ cựa củng mạc tới
thành ngoài của rãnh thể mi củng mạc, được cấu tạo từ những tổ chức liên
kết, phức hợp ngoại bào và những sợi fibrin có khả năng co giãn.
.
.
6
-
Bè cạnh ống Schlemm: là lớp cấu trúc không định hình gồm những tế
bào được kéo dài thành lớp, được nâng đỡ bởi sợi chun và collagen. Đây là
phần có trở lưu lớn nhất đối với sự thoát thuỷ dịch 12.
Vùng bè hoạt động theo kiểu van 1 chiều cho phép lượng lớn thuỷ dịch ra
khỏi mắt nhưng lại hạn chế dịng chảy theo các hướng khác. Sự lưu thơng
thuỷ dịch không phụ thuộc vào năng lượng. Ở hầu hết mắt của người lớn tuổi,
các tế bào vùng lưới bè chứa một lượng lớn các hạt sắc tố trong tế bào chất
khiến cho tồn bộ vùng lưới bè có màu nâu hoặc màu bùn. Theo tuổi, số
lượng tế bào giảm, còn khoảng 200000-300000 tế bào cho mỗi mắt, màng đáy
bên dưới tăng độ dày, làm tăng nguy cơ cản trở sự thoát lưu của thuỷ dịch 13.
Sự thoát lưu thuỷ dịch qua vùng bè củng mạc là một quá trình động. Khi
nhãn áp tăng, diện tích cắt ngang của ống Schlemm giảm, trong khi lưới bè
giãn rộng. Tuy nhiên, ảnh hưởng từ những thay đổi này trong việc cản trở
thoát lưu thuỷ dịch vẫn cịn đang tranh cãi.
Sự thốt lưu thuỷ dịch qua màng bồ đào củng mạc: chiếm 20%, khơng
nhạy với áp lực. Có nhiều cơ chế khác nhau, trong đó cơ chế chủ yếu là thuỷ
dịch ra tiền phòng đi vào mặt trước các cơ thể mi, xuyên qua mơ liên kết giữa
các bó cơ vào khoang trên thể mi và thượng hắc mạc. Sau đó thuỷ dịch ra
khỏi nhãn cầu qua các lỗ cùng mạc (nơi mạch máu và thần kinh xuyên qua
củng mạc) 14. Lưu lượng thuỷ dịch thoát ra theo con đường này giảm theo
tuổi, ở bệnh nhân bị glôcôm, sử dụng thuốc co đồng tử. Ngược lại, lưu lượng
tăng khi có biến chứng của phẫu thuật hoặc do thể mi bị tách khỏi củng mạc,
khi sử dụng một số thuốc như thuốc liệt thể mi, các thuốc nhóm
prostaglandin.
.
.
7
1.2.
Nhãn áp
1.2.1. Định nghĩa
Nhãn áp là áp lực của các chất lỏng bên trong nhãn cầu tác động lên
củng mạc và giác mạc. Trong điều kiện bình thường, quá trình sản xuất và
thốt lưu của thuỷ dịch đóng vai trị quan trọng quyết định sự thay đổi của
nhãn áp. Nhãn áp có 2 chức năng chính: giữ cho nhãn cầu có hình dạng bình
thường và giữ thăng bằng cho tuần hoàn trong nhãn cầu, đảm bảo chức năng
quang học và dinh dưỡng của mắt. Khơng có mức nhãn áp cụ thể nào được
xem là “bình thường” hoặc “an tồn”. Các nghiên cứu đã cho thấy, ở một số
mắt, tổn thương ở mắt có thể xảy ra khi nhãn áp từ 18 mmHg trở xuống, trong
khi đó, nhãn áp từ 30 mmHg trở lên lại được dung nạp. Tuy nhiên, mức độ
nhãn áp được xem là yếu tố quan trọng đối với bệnh glôcôm. Để thống nhất,
giá trị nhãn áp 21 mmHg được xem là giới hạn giữa nhãn áp bình thường và
bất thường 15.
Theo Goldmann: P0 = RxD + Pv
P0: nhãn áp
Pv: áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc (bình thường 9-10 mmHg)
R: trở lưu
D: lưu lượng của thuỷ dịch 1,9 mm3/phút
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng nhãn áp 16,17
Tuổi: tỉ lệ thuận với nhãn áp. Tuổi càng cao, nhịp mạch, huyết áp và tình
trạng béo phì cũng tăng. Các yếu tố này làm tăng nhãn áp. Ngoài ra, theo tuổi,
sự tiết thuỷ dịch và thoát lưu qua màng bồ đào củng mạc cũng giảm.
Giới: nữ giới thường có nhãn áp cao hơn nam giới, đặc biệt sau 40 tuổi
do ảnh hưởng của việc thay đổi hormone trong thời kỳ tiền mãn kinh.
Chủng tộc: người châu Phi, châu Á có nhãn áp trung bình cao hơn so với
người châu Mỹ, châu Âu.
.
.
8
Gen: nhãn áp cũng chịu sự ảnh hưởng của cơ chế di truyền
Tư thế: nhãn áp khi ngồi thường cao hơn khi nằm. Sự thay đổi nhãn áp
theo tư thế có liên quan đến áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc tăng ở tư thế
nằm.
Theo mùa: nhãn áp trung bình giảm 1mmHg vào mùa hè và tăng
1mmHg vào mùa đông.
Vận động: hoạt động thể lực vừa phải và kéo dài như chạy bộ, đạp xe
giúp hạ nhãn áp. Ngược lại, các hoạt động thể lực nặng như tập tạ có thể làm
tăng nhãn áp đáng kể.
Lối sống: có mối tương quan giữa nhãn áp và hút thuốc lá, lượng caffein
tiêu thụ. Heroin và cần sa làm hạ nhãn áp, trong khi lysergic acid
diethylamide gây tăng nhãn áp.
Nhịp ngày đêm: khuya và sáng nhãn áp cao hơn trưa và chiều
(<3mmHg). Điều này là do sự bài tiết glucocorticoid của vỏ thượng thận.
Nhãn áp giữa hai mắt bình thường cũng có thể chênh lệch nhau dưới 5
mmHg. Nếu chênh lệch trên 5 mmHg là cần nghi ngờ một mắt bị tăng nhãn
áp.
Huyết áp: có mối tương quan giữa nhãn áp và huyết áp hệ thống. Nhãn
áp còn biến đổi theo nhịp thở có lẽ do thay đổi áp lực tĩnh mạch.
Hệ thần kinh: hệ thần kinh phó giao cảm và giao cảm có ảnh hưởng đến
nhãn áp. Hệ thần kinh trung ương có vai trị quan trọng trong tuần hồn thuỷ
dịch.
Củng-giác mạc: độ cứng của củng-giác mạc có vai trị nhất định đến sự
hình thành nhãn áp. Trong glơcơm bẩm sinh giác mạc dãn rộng ra.
Sự tuần hoàn hắc mạc: máu theo các động mạch mi sau ngắn, mi sau
dài, mi trước để đi vào hắc mạc rồi theo tĩnh mạch xoắn ra khỏi nhãn cầu.
Khối lượng máu trong hắc mạc khá lớn nên ảnh hưởng đến nhãn áp.
.
.
9
Dịch kính: trong dịch kính có 2 loại protein là vitrein và acid
hyaluronic. Hai chất này hút nước rất mạnh. Bình thường pH trong dịch kính
là 7,7. Nếu pH cao, kiềm hố thì dịch kính giữ nước lại gây tình trạng tăng
nhãn áp.
Thuỷ tinh thể: thuỷ tinh thể lệch vào tiền phịng, chèn ép góc tiền phịng
hoặc thuỷ tinh thể phồng to gây nghẽn đồng tử, đều làm tăng nhãn áp.
Thuốc và thức ăn: các loại thuốc gây mê và an thần làm hạ nhãn áp,
ngoại trừ trichloroethylene và ketamine.
Tật khúc xạ: có sự tương quan giữa nhãn áp, độ dài trục nhãn cầu và độ
cận thị.
Vận nhãn: nếu mắt di chuyển ngược với lực đối kháng cơ học thì có thể
làm tăng nhãn áp.
Nhắm mắt mạnh: nhắm chặt mắt có thể làm tăng nhãn áp khoảng 90
mmHg, mở mắt to làm tăng nhãn áp khoảng 2mmHg, do tăng thể tích hốc mắt
khi mi mắt co vào. Ngược lại, liệt Bell hoặc liệt khu trú thần kinh mặt làm
giảm trương lực cơ vòng nên nhãn áp giảm.
Viêm: nhãn áp thường hạ khi có hiện tượng viêm thể mi do giảm tiết
thuỷ dịch. Tuy nhiên, nếu đường thốt bị nghẽn thì một thời gian sau nhãn áp
sẽ tăng. BVM lỗ rách cũng có thể gây hạ nhãn áp có thể do có sự lưu thơng
thuỷ dịch từ hậu phịng qua PLT và lỗ rách vào khoang dưới võng mạc.
Phẫu thuật: trong đa số trường hợp nhãn áp thường giảm sau phẫu thuật.
Tuy nhiên, nếu đường thoát thuỷ dịch bị nghẽn bởi viêm hoặc bởi phẫu thuật
(chất nhầy) thì nhãn áp có thể tăng.
1.2.3. Các phương pháp đo nhãn áp
1.2.3.1.
Đo nhãn áp trực tiếp:
Là đo áp lực chính xác của mắt bằng cách đưa dụng cụ trực tiếp vào bên
trong mắt để đo. Vì nhãn áp cao hơn áp suất khí quyển, do đó khi đặt kim
.
.
10
thơng vào tiền phịng, thuỷ dịch sẽ chảy ra ngồi qua kim. Người ta dùng một
kim thông nhỏ đâm vào tiền phòng rồi nối với một bầu nước qua một dây dẫn.
Bầu nước sẽ được nâng lên ở ngang mức sao cho thuỷ dịch khơng chảy ra
ngồi. Cách đo này chỉ dùng trong phịng thí nghiệm.
1.2.3.2.
Đo nhãn áp gián tiếp:
Ước lượng nhãn áp bằng tay:
Hình 1.1. Nhãn áp đo bằng tay
(Nguồn: Achiron A và cs. (2014) 18)
Bệnh nhân được yêu cầu nhìn xuống để tránh sờ qua sụn mi. Dùng 2
ngón trỏ ấn vào phía trên sụn ước lượng độ cứng của củng mạc thông qua sự
dao động chất lỏng bên trong nhãn cầu. Điều cần nhớ là không ấn 2 tay cùng
một lúc, ấn ngón này thì ngón kia chịu lại, không ấn theo hướng trước sau mà
ấn vào thành củng mạc giữa 2 ngón. Phương pháp này mang tính chủ quan,
cho phép ta ước lượng ba mức độ: mắt mềm, cứng, trung bình. Tuy nhiên,
cách đo này thực hiện nhanh cho phép đo nhãn áp bằng dụng cụ và như vậy
giúp thầy thuốc xử lý thích đáng trong một số trường hợp.
Các nhãn áp kế dùng trong nhãn khoa:
Nhãn áp kế ấn lõm: đại diện nhóm này là nhãn áp kế Schiotz.
.
.
11
Hình 1.2. Nhãn áp kế Schiotz
(Nguồn: Sampaolesi R và cs. (2014) 19)
Nguyên tắc: khi đặt một trong lượng lên giác mạc thông qua một thanh
trụ chuyển dịch được trong một cái lõi, nó sẽ làm giác mạc lõm xuống, mức
độ lõm tỉ lệ nghịch với nhãn áp. Nhãn áp càng cao thì càng ít lõm và ngược
lại. Trong nhãn áp kế Schiotz, sự xê dịch của quả cân do độ lõm tạo ra được
truyền đến một cây kim chuyển động quanh một thước đánh số từ 0 đến 20.
Ghi nhận số đo được đối chiếu với cột quả cân đo sẽ cho trị số nhãn áp. Có 4
loại cân: 5g, 7,5g, 10g và 15g.
Nhãn áp kế đè dẹt: là loại nhãn áp kế đo áp lực nội nhãn bằng cách đè
phẳng giác mạc. Tuỳ theo lực tác động hay vùng đè phẳng cố định, ta có 2
loại:
-
Nhãn áp kế đè dẹt với lực tác động cố định: nhãn áp kế Maklakov do
Maklakov chế tạo càvào năm 1885.
.
.
12
Hình 1.3. Nhãn áp kế Maklakov
(Nguồn: Shahsuvaryan M và cs. (2005) 20)
Nguyên tắc: theo định luật Impert-Fick: P=F/A
Vì A = d2/4 => P = 4F/ d2
F cố định với các quả cân có trọng lượng là 5g, 7,5g, 15g
Quả cân 10g thường được sử dụng. Vì F cố định nên khi đo nếu ta biết
được đường kính tiếp xúc thì ta tính được nhãn áp.
Cấu tạo:
+ Quả cân có trọng lượng khác nhau 5g, 7,5g, 10g, 15g.
+ Một tay cầm
+ Một thước đo
+ Một hộp đựng mực in, thường dùng mực được pha chế bằng
prolargol và glycerin.
-
Nhãn áp kế đè dẹt với diện tích tiếp xúc cố định: nhãn áp kế Goldmann.
Hình 1.4. Nhãn áp kế Goldmann
(Nguồn: Parmar K và cs. (2021) 21)
Goldmann nhận thấy khi áp một mặt phẳng lên giác mạc, ngoài các yếu
tố tham gia theo định luật Imbert-Fick, cịn có sự tham gia lực đàn hồi
.
.
13
của giác mạc (N) và lực hút do sức căng bề mặt của phim nước mắt
(M). Do đó ta có hệ thức:
W+M=PxS+N
Suy ra:
P = (W + M -N)/S
Để đo nhãn áp, Goldmann đã chọn diện tích tiếp xúc có trị số cố định là
7,354 mm2 ứng với đường kính 3,06mm; bởi vì trị số này cho phép:
+ Lượng thuỷ dịch di chuyển trong lúc đo chỉ có 0,56 mm3 khơng
đáng kể, nhãn áp đo được gần với nhãn áp thực sự
+ Lực M và N triệt tiêu nhau
+ Bán kính độ cong giác mạc ít ảnh hưởng đến kết quả đo
+ Có thể chuyển thẳng chỉ số w tính bằng gm sang mmHg bằng
cách nhân 10.
Nguyên tắc đo là tìm lực tác động lên giác mạc để có mặt phẳng tiếp
xúc cố định là d = 3,06mm và như vậy sẽ tìm ra nhãn áp P. Để thực
hiện điều này, Goldmann đã chế ra dụng cụ gồm đầu đo gắn vào hộp
chứa mà bên ngồi có núm chỉnh lực đầu đo áp vào giác mạc. Bên
trong đầu đo có hệ thống lăng kính đặt đối đỉnh, biến vịng trịn tiếp xúc
thành hai nửa vịng trong có đường kính 3,06mm kề nhau khi nhìn qua
thị kính sinh hiển vi.
Ưu điểm: chính xác, phản ánh gần đúng áp lực nội nhãn nhất (P0)
Nhược điểm: đắt tiền, phải sử dụng sinh hiển vi, tốn thời gian, địi hỏi
người có kinh nghiệm thực hiện, tiếp xúc trực tiếp giác mạc.
Ngồi ra cịn có các loại nhãn áp kế đè dẹt có diện tích tiếp xúc cố định
khác như:
- NAK Draeger và Perkin: là phiên bản của NAK Goldmann nhưng được
thiết kế để cầm tay và dùng pin.
.
.
14
Hình 1.5. Nhãn áp kế Perkin
(Nguồn: Fayed MA và cs. (2019) 22)
- NAK Mckay-Marg: khi đo có bộ phận ghi nhận các giai đoạn làm dẹt
giác mạc và ghi nhận trên một băng giấy. Đây là loại NAK chính xác
nhất khi đo trên mắt có giác mạc bị phù hoặc sẹo.
Hình 1.6. Nhãn áp kế Mckay-Marg
- NAK Tonopen: là phiên bản khác của NAK Mckay-Marg nhưng dùng
pin và có thể cầm tay.
.
