BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

HUỲNH ĐINH VŨ KHẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐẶT TẤM LƯỚI NHÂN TẠO TRƯỚC PHÚC MẠC
ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

HUỲNH ĐINH VŨ KHẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐẶT TẤM LƯỚI NHÂN TẠO TRƯỚC PHÚC MẠC
ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HOÁ
Mã số: 62 72 01 25

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học
GS.TS. PHẠM NHƢ HIỆP

HUẾ - 2022


Lời Cảm Ơn
Trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu, để có được kết q như ngày
hơm nay, ngồi sự nỗ lực cố gắng của bân thân, tôi cũng luụn nhn c s
quan tồm v giỳp rỗt nhiu từ phía nhà trường, bệnh viện, các thỉy cơ,
bän bè và gia đình. Nhån dịp này tơi xin bày tơ lòng biết ơn chån thành đến;
Đâng ủy, Ban Giám Hiệu - Trường Đäi học Y Dược Huế
Phòng Đào täo sau Đäi học - Trường Đäi học Y Dược Huế
Thư viện - Trường Đäi học Y Dược Huế
Các thỉy cơ trong Bộ mơn Ngội - Trường Đäi học Y Dược Huế
Đã täo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập, nghiên cứu để
hồn thành luận văn.
Tơi cũng xin câm ơn đến Ban giám đốc, phịng kế hộch tổng hợp,
phòng hồ sơ lưu trữ, các quý đồng nghiệp täi Bệnh viện Trung Ương Huế và
Bệnh viện Trường Đäi học Y Dược Huế đã täo điều kiện giúp đỡ tôi trong
thời gian học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu của mình.
Đặc biệt, tơi xin bày tơ lịng biết ơn chån thành và såu sắc đến GS.TS.
Phäm Như Hiệp đã hết lòng truyền thụ kiến thức, trực tiếp hướng dn v
cung cỗp t liu cho tụi thc hin tt luận văn này.
Xin câm ơn sự giúp đỡ hết sức quý báu của những bệnh nhån đã đồng ý

tham gia, nhiệt tình hợp tác với tơi trong q trình thực hiện nghiên cứu này.
Tôi cũng sẽ không bao giờ quên sự giúp đỡ và chia sẻ của gia đình, bän
bè, đã täo mọi điều kiện thuận lợi về mặt vật chỗt ln tinh thổn trong sut quỏ
trỡnh hc tp v thực hiện đề tài nghiên cứu.
Huế, tháng 10 năm 2022
Huỳnh Đinh Vũ Khải


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan những số liệu nghiên cứu trong luận văn này
là của riêng tôi, được tiến hành một cách trung thực, chính xác và
chưa từng được ai công bố.

Ngƣời cam đoan

HUỲNH ĐINH VŨ KHẢI


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BN

bệnh nhân

ĐM

động mạch

ĐLC


độ lệch chuẩn

GTLN

giá trị lớn nhất

GTNN

giá trị nhỏ nhất

GTTB

giá trị trung bình

PPPT

phương pháp phẫu thuật

PT

phẫu thuật

PTNS

phẫu thuật nội soi

PTV

phẫu thuật viên


TLT

tiền liệt tuyến

TVB

thoát vị bẹn

TIỀNG ANH
ASA

American Society of Anesthesiologists
Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ

BMI

Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể

CTScan

Computed Tomography Scan
Chụp cắt lớp vi tính

EHS

European Hernia Society
Hiệp hội thốt vị Châu Âu


IEHS

International Endohernia Society
Hiệp hội thoát vị nội soi quốc tế


IPOM

Intraperitoneal Only Mesh
Phẫu thuật nội soi đặt lưới trong phúc mạc

MRI

Magnetic Resonance Imaging
Chụp cộng hưởng từ

TAPP

Transabdominal Preperitoneal
Phẫu thuật nội soi trước phúc mạc đường vào ổ bụng

TEP

Totally Extraperitoneal
Phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc

VAS

Visual Analogue Scale
Thang điểm mức độ đau hình ảnh



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................3
1.1. Các khái niệm liên quan đến thoát vị................................................................3
1.2. Sơ lược về giải phẫu .........................................................................................4
1.3. Lâm sàng và cận lâm sàng ..............................................................................12
1.4. Biến chứng của thoát vị bẹn ...........................................................................14
1.5. Phân loại thoát vị bẹn .....................................................................................15
1.6. Điều trị thoát vị bẹn ........................................................................................15
1.7. Biến chứng của phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn ..............................................19
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................26
2.3. Xử lý số liệu ....................................................................................................42
2.4. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................................43
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................44
3.1. Đặc điểm chung ..............................................................................................44
3.2. Đặc điểm lâm sàng ..........................................................................................48
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................................51
3.4. Đặc điểm phẫu thuật .......................................................................................51
3.5. Đánh giá kết quả tái khám ..............................................................................61
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................66
4.1. Đặc điểm chung ..............................................................................................66
4.2. Đặc điểm lâm sàng ..........................................................................................68
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................................71
4.4. Kết quả phẫu thuật ..........................................................................................72
4.5. Kết quả tái khám .............................................................................................84
KẾT LUẬN ..............................................................................................................89

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi ...............................................................44

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI) ..............................46

Bảng 3.3.

Tiền sử bệnh lý nội khoa .....................................................................46

Bảng 3.4.

Bệnh kèm theo nhóm tuổi ...................................................................47

Bảng 3.5.

Tiền sử phẫu thuật ...............................................................................47

Bảng 3.6.

Thời gian mắc bệnh .............................................................................48


Bảng 3.7.

Phía thốt vị bẹn ..................................................................................49

Bảng 3.8.

Hồn cảnh xuất hiện khối thốt vị bẹn (lúc vào viện).........................50

Bảng 3.9.

Phân loại các trường hợp thoát vị bẹn .................................................50

Bảng 3.10.

Đường kính lỗ thốt vị qua siêu âm vùng bẹn bìu ..............................51

Bảng 3.11.

Phân bố bệnh nhân theo ASA .............................................................51

Bảng 3.12.

Đặc điểm phẫu thuật ............................................................................52

Bảng 3.13.

Kích thước lưới và phương pháp cố định ............................................53

Bảng 3.14.


Đường kính lỗ thốt vị trong phẫu thuật TAPP ..................................53

Bảng 3.15.

Thời gian phẫu thuật theo số bên phẫu thuật (khơng kèm phẫu thuật
khác, khơng kèm BN có chuyển đổi phẫu thuật) ................................55

Bảng 3.16.

Liên quan giữa thời gian PT với phía thốt vị (khơng kèm PT khác,
khơng kèm BN có chuyển đổi phẫu thuật) ..........................................55

Bảng 3.17.

Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với chỉ định phẫu thuật phối hợp.......56

Bảng 3.18.

Liên quan giữa thời gian PT và phân loại nguyên hay tái phát ở BN TVB
một bên và không kèm PT khác, khơng kèm BN có chuyển đổi PT..........56

Bảng 3.19.

Liên quan giữa thời gian PT và phân loại giải phẫu ở BN TVB một
bên và không kèm PT khác, khơng kèm BN có chuyển đổi PT .........56

Bảng 3.20.

Liên quan giữa thời gian PT và phân loại TVB theo biến chứng ở BN TVB
một bên và không kèm PT khác, khơng kèm BN có chuyển đổi PT..........57


Bảng 3.21.

Tai biến trong phẫu thuật ....................................................................57


Bảng 3.22.

Liên quan giữa thời gian PT và tai biến trong PT ở BN TVB 1 bên và
không kèm PT khác, khơng kèm BN có chuyển đổi PT .....................57

Bảng 3.23.

Biến chứng sớm sau phẫu thuật ..........................................................58

Bảng 3.24.

Liên quan giữa thời gian PT và biến chứng sớm sau PT ở BN TVB 1 bên
và không kèm PT khác, không kèm BN có chuyển đổi PT .....................59

Bảng 3.25.

Độ đau theo VAS ngày 1,2 và 3 sau phẫu thuật..................................59

Bảng 3.26.

Điểm đau trung bình (VAS) ngày 1, 2 và 3 sau phẫu thuật ................60

Bảng 3.27.


Độ đau VAS sau phẫu thuật và số bên phẫu thuật ..............................60

Bảng 3.28.

Phân độ biến chứng sớm sau phẫu thuật theo Clavien- Dindo ...........60

Bảng 3.29.

Thời gian nằm viện..............................................................................60

Bảng 3.30.

Liên quan giữa phía thốt vị và thời gian nằm viện sau phẫu thuật ....61

Bảng 3.31.

Thời gian trở lại lao động bình thường ...............................................61

Bảng 3.32.

Thời gian trở lại lao động bình thường theo phía thốt vị ..................62

Bảng 3.33.

Biến chứng ghi nhận khi tái khám ......................................................62

Bảng 3.34.

Phân độ tụ dịch sau PT lúc tái khám 1 tháng theo Morales- Conde ...63


Bảng 3.35.

Độ đau ghi nhận khi tái khám .............................................................63

Bảng 3.36.

Liên quan giữa thời gian PT và đau khi tái khám sau PT 1 tháng ở BN
TVB 1 bên không kèm PT khác, không kèm BN có chuyển đổi PT ..64

Bảng 3.37.

Liên quan giữa mức độ đau ở thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật so với
1 tháng sau phẫu thuật .........................................................................64

Bảng 3.38.

Liên quan giữa đau khi tái khám và BMI............................................65


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1.

Thành bụng trước: Phẫu tích sâu .............................................................4

Hình 1.2.

Thiết đồ cắt đứng dọc qua ống bẹn phải của Nyhus ...............................6

Hình 1.3.


Phân bố thần kinh vùng bẹn ....................................................................7

Hình 1.4.

Giải phẫu học vùng bẹn nhìn từ phía sau ................................................8

Hình 1.5.

Các hố bẹn ...............................................................................................9

Hình 1.6.

Lỗ cơ lược của Fruchaud .......................................................................10

Hình 1.7.

Chữ Y ngược và 5 tam giác theo quan niệm mới ..................................11

Hình 1.8.

Chữ Y và 5 tam giác trong tiếp cận ngả sau ở bệnh nhân phúc mạc cịn
ngun vẹn.............................................................................................11

Hình 2.1.

Tư thế bệnh nhân và kíp mổ ..................................................................28

Hình 2.2.


Vị trí đặt lỗ trocar trong phẫu thuật TAPP ............................................29

Hình 2.3.

Thốt vị bẹn gián tiếp cầm tù, tạng thoát vị là mạc nối lớn ..................30

Hình 2.4.

Vị trí mở phúc mạc thành bụng .............................................................30

Hình 2.5.

Kẹp cắt túi thốt vị gián tiếp trong phẫu thuật TAPP ...........................31

Hình 2.6.

Khâu đóng phúc mạc trong phẫu thuật TAPP .......................................32

Hình 2.7.

Vị trí các Trocar trong phẫu thuật TEP .................................................33

Hình 2.8.

Tách túi thốt vị gián tiếp ra khỏi thừng tinh ........................................34

Hình 2.9.

Đặt lưới khoang trước phúc mạc trong phẫu thuật TEP........................35


Hình 2.10. Tạng thốt vị nghẹt là ruột non, và hình ảnh sau khi được giải phóng .39


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo địa dư ...........................................................45
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ..................................................45
Biểu đồ 3.3. Lý do vào viện .....................................................................................48
Biểu đồ 3.4. Vị trí thốt vị bẹn ................................................................................49
Biểu đồ 3.5. Xử lý túi thốt vị (khơng bao gồm trường hợp chuyển PT mở) .........54
Biểu đồ 3.6. Phương pháp xử lý túi thoát vị ............................................................54


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn là căn bệnh thường gặp. Uớc tính có 5% dân số thế giới bị thốt
vị thành bụng và trong số này, thoát vị bẹn chiếm khoảng 75%. Nguy cơ thoát vị
bẹn suốt đời là 27% ở nam giới và 3% ở nữ giới [29]. Đây là bệnh hầu như ln có
triệu chứng và cách điều trị duy nhất là phẫu thuật. Một số ít bệnh nhân khơng có
triệu chứng nhưng tiếp cận theo dõi trong nhóm này thì có đến khoảng 70% cần
phải phẫu thuật trong vịng 5 năm [96].
Phẫu thuật thốt vị bẹn là một trong những phẫu thuật phổ biến nhất với hơn
20 triệu ca trên toàn cầu hàng năm [21],[84],[95]. Dựa trên ước tính của Trung tâm
thống kê Y tế quốc gia của Hoa Kỳ, trong năm 2010 đã có gần 515 ngàn ca phẫu
thuật thoát vị bẹn được thực hiện tại các bệnh viện và thêm 450 ngàn ca được thực
hiện ở các trung tâm phẫu thuật cấp cứu [29]. Do đó điều trị thốt vị bẹn khơng chỉ
ảnh hưởng đến từng bệnh nhân mà còn liên quan đáng kể đến vấn đề kinh tế xã hội
và tác động quan trọng đến chi phí cho hệ thống chăm sóc sức khỏe [26].
Hầu hết thoát vị bẹn được phẫu thuật bằng phương pháp tiếp cận ngả trước [86].

Kể từ năm 1884, Eduardo Bassini, một phẫu thuật viên người Ý, đã đặt nền móng cho
điều trị thốt vị bẹn bằng cách sử dụng mô tự thân, được xem là kỹ thuật hiệu quả đầu
tiên đóng vai trị nổi bật trong suốt phần lớn thế kỷ XX [98]. Đến nay đã có rất nhiều
kỹ thuật khác nhau như Bassini, Mc Vay, Nyhus, Ferguson, Shouldice, Berliner …
[3],[12],[29]. Các kỹ thuật này có nhược điểm gây căng mơ bị khâu, dẫn đến tình
trạng thiếu máu ni, hủy hoại dần các mô ở vùng tái tạo và hậu quả là thoát vị tái
phát, đau nhiều, chậm hồi phục sau phẫu thuật. Tuy nhiên, điều trị thoát vị bẹn vẫn có
ít sự thay đổi trong hơn 100 năm cho đến khi có sự ra đời của tấm lưới nhân tạo
[100]. Việc đặt tấm lưới này có thể được thực hiện qua phẫu thuật mở như
Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Meg-Plus… hoặc phẫu thuật nội soi.
Sự thành công của phẫu thuật cắt túi mật nội soi vào cuối những năm 1980 đã
dẫn đến việc mở rộng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu này trong điều trị thoát vị bẹn. Ba kỹ
thuật nội soi tiếp cận ngả sau có sử dụng tấm lưới nhân tạo đã được phát triển vào đầu


2
những năm 1990: trước phúc mạc đường vào ổ bụng (TAPP: Transabdominal
preperitoneal), hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP: Totally Extraperitoneal) và phẫu
thuật nội soi đặt lưới trong phúc mạc (IPOM: Intraperitoneal Onlay Mesh) [32]. Từ
đó, phẫu thuật nội soi đã được ưa chuộng trên toàn thế giới với ưu điểm là thời gian
hồi phục nhanh hơn, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp hơn và giảm đau mạn tính
[41],[58],[81]. Tuy nhiên chúng cũng có nhược điểm như đường cong huấn luyện
dốc, tỷ lệ biến chứng cao hơn đối với phẫu thuật viên ít kinh nghiệm [50],[84].
Các nghiên cứu và phân tích tổng hợp trước đây cho kết quả mâu thuẫn khi so
sánh trực tiếp TAPP và TEP nên việc lựa chọn phẫu thuật giữa hai phương pháp
này vẫn là điều tranh cãi [21].
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn đã được thực hiện ở nhiều
trung tâm phẫu thuật, với 2 phương pháp được sử dụng là TAPP và TEP. Hiện nay
IPOM ít được sử dụng vì nguy cơ di chuyển của tấm lưới vào trong ruột [5],[94].
Tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế, phương

pháp TAPP và TEP cũng được triển khai nhiều năm qua, ngày càng được hoàn
thiện về mặt kỹ thuật cũng như trang thiết bị hỗ trợ cho phẫu thuật.
Với mong muốn góp phần tạo nên cái nhìn tổng quan về phẫu thuật nội soi
điều trị thốt vị bẹn, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu
thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc điều trị thoát vị bẹn” nhằm
các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, siêu âm và đặc điểm phẫu thuật ở những bệnh
nhân thoát vị bẹn được phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc
mạc điều trị thoát vị bẹn.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CÁC KHÁI NIỆM LIÊN QUAN ĐẾN THỐT VỊ
1.1.1. Định nghĩa thốt vị bẹn
Thốt vị bẹn là tình trạng các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn và điểm yếu
của thành bụng vùng bẹn. Sự suy yếu của thành bụng có thể là bẩm sinh hoặc mắc
phải [97].
Tất cả thốt vị đều có một túi, thành phần thoát vị và một cổ túi. Thành phần
thoát vị có thể là mạc nối, ruột non, ruột già, ruột thừa, bàng quang, buồng trứng
hoặc có trường hợp hiếm hoi là niệu quản [24].
1.1.2. Khái niệm liên quan
- Thoát vị nguyên phát là thoát vị chưa từng được phẫu thuật.
- Thoát vị tái phát là thoát vị xảy ra sau phẫu thuật thốt vị.
- Thốt vị có thể làm giảm được là thoát vị mà các thành phần của túi có thể
tụt trở lại khoang bụng.
- Thốt vị khơng làm giảm được là thoát vị mà các thành phần của túi khơng

thể tụt trở lại khoang bụng.
- Thốt vị nghẹt là một thốt vị khơng giảm mà các thành phần của túi thốt vị
có thể thiếu máu hoặc hoại tử.
- Thốt vị cầm tù là thốt vị khơng giảm mà các thành phần của túi thốt vị
khơng bị thiếu máu hoặc hoại tử.
- Thoát vị Littre là thoát vị chứa túi thừa Meckel.
- Thoát vị Richter là thoát vị mà bờ tự do của ruột chui vào túi thoát vị, có thể
gây ra hoại tử ruột, nhưng khơng tắc ruột.
- Thốt vị Maydl là thốt vị có hai quai ruột kế liền chui vào túi thoát vị, đoạn
ruột ở giữa có thể bị hoại tử.
- Thốt vị Amyand là thoát vị chứa ruột thừa.


4
1.2. SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU
1.2.1. Giải phẫu học cổ điển
Vùng bẹn là vùng trước dưới của thành bụng bên, gồm các lớp từ nông đến
sâu: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc nơng, cân cơ chéo bụng ngồi, lớp mạc sâu, cân
cơ chéo bụng trong, cân cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc và cuối
cùng là phúc mạc thành.
1.2.1.1. Cân cơ chéo bụng ngoài
Là lớp cân cơ nông nhất trong các lớp cân cơ của thành bụng trước bên. Bờ
dưới của cơ tạo nên dây chằng bẹn, đi từ gai chậu trước trên đến củ mu. Khi bám
vào củ mu thì dây chằng bẹn chạy ngang vào trong, ra sau và hơi chếch lên trên tạo
nên dây chằng khuyết bám vào mào lược xương mu rồi tiếp tục đi ra phía ngồi tới
lồi chậu mu. Ở đây, hoà lẫn với cân cơ lược và lớp cốt mạc của xương mu tạo nên
một dây chằng rất chắc gọi là dây chằng lược. Một phần của dây chằng bẹn chạy lên
trên vào trong, bám vào đường trắng giữa gọi là dây chằng phản chiếu [14].

Hình 1.1. Thành bụng trước: Phẫu tích sâu [79]



5
1.2.1.2. Cân cơ chéo bụng trong
Tại vùng bẹn, cân cơ chéo bụng trong có cấu tạo phần lớn là mơ cơ, mơ cân
rất ít. Ở phía trong, cơ này sau khi vịng lên trên ơm lấy thừng tinh, tạo thành cung
cơ chéo bụng trong rồi tận cùng ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng. Ở
phía dưới, đơi khi một phần nhỏ của cân cơ này dính vào những thớ lân cận của cân
cơ ngang bụng để tạo nên liềm bẹn hay gân kết hợp bám vào mào lược xương mu.
Gân này chỉ hiện diện trong khoảng 3-10% các trường hợp.
Trong PT điều trị TVB, Bassini khâu gân kết hợp với cung đùi để phục hồi
thành bụng, Shouldice khâu gân kết hợp với dải cân cơ chéo bụng ngồi [10],[97].
1.2.1.3. Cơ ngang bụng
Có cấu tạo đặc biệt là nhiều cân và ít sợi cơ hơn cơ chéo bụng trong và cơ
chéo bụng ngoài [10]. Cơ ngang bụng là một mốc giải phẫu quan trọng để cố định
lưới nhân tạo trong phẫu thuật TAPP điều trị TVB.
1.2.1.4. Mạc ngang
Có 2 lá, lá trước dày hơn, lá sau mỏng thường hịa lẫn vào mạc trước phúc
mạc. Bó mạch thượng vị dưới chạy giữa 2 lá của mạc ngang [10].
1.2.1.5. Ống bẹn
Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu
đến lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6cm, chạy chếch từ trên xuống dưới, vào trong và
ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn (Hình 1.2). Đây là điểm
yếu của thành bụng nên thường xảy ra TVB [14]. Ở nam, ống bẹn là đường đi của
tinh hồn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phơi thai. Ở nữ, trong ống bẹn có dây
chằng trịn. Có thể tưởng tượng ống bẹn như là một ống với hai đầu là lỗ bẹn sâu và
lỗ bẹn nông, còn thân ống được bao quanh bởi 4 thành [14]:
- Thành trước ống bẹn ở phía trong được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngồi
và một phần nhỏ phía ngoài là cân cơ chéo bụng trong ở chỗ cơ này bám vào dây
chằng bẹn.

- Thành trên là bờ dưới của cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Khi bờ
dưới của hai cơ này dính vào nhau thì tạo nên một cấu trúc gọi là liềm bẹn hay gân
kết hợp đã mô tả ở trên.


6
- Thành dưới ống bẹn được tạo nên bởi dây chằng bẹn, chỗ dày lên của bờ
dưới cân cơ chéo bụng ngoài, từ gai chậu trước trên đến củ mu.
- Thành sau được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang, một ít thớ của cân cơ ngang
bụng, mơ ngồi phúc mạc và phúc mạc. Vì được cấu tạo chủ yếu bởi mạc ngang nên
thành sau ống bẹn rất yếu, do đó các thốt vị thường xảy ra ở vùng này, trong đó
chủ yếu là thốt vị bẹn thể trực tiếp.
- Lỗ bẹn nông: là lỗ nằm ở giữa hai cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ
chéo bụng ngồi. Hai cột trụ này giới hạn một lỗ hình tam giác, được các thớ liên
trụ và dây chằng phản chiếu kéo lại tạo thành một lỗ tương đối tròn. Lỗ bẹn nơng
nằm ngay dưới da, sát phía trên củ mu, qua lỗ bẹn nơng có thừng tinh đi từ ống bẹn
xuống bìu.
- Lỗ bẹn sâu: nằm ngay phía trên trung điểm của nếp lằn bẹn khoảng 1,5–2
cm, là một chỗ lõm của mạc ngang. Nếu nhìn từ bên trong sẽ thấy rất rõ lỗ này nhờ
vào vị trí ở bờ ngoài của dây chằng gian hố. Lỗ bẹn sâu nằm ở hố bẹn ngồi, là nơi
mà thốt vị bẹn gián tiếp đi qua.

Hình 1.2. Thiết đồ cắt đứng dọc qua ống bẹn phải của Nyhus [97]
Thành phần chứa trong ống bẹn: ống bẹn cho thừng tinh (ở nam giới), dây
chằng tròn (ở nữ giới) và vài nhánh thần kinh đi qua:
* Thừng tinh được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm mạc tinh ngồi, cơ bìu và
mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động tĩnh mạch và đám rối thần kinh của


7

ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu, động mạch tinh hồn ở giữa thừng tinh, chung
quanh có các tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây leo. Đặc biệt, trong thừng tinh
cịn có túi phúc tinh mạc, thường được đóng kín ngay sau sinh để trở thành dây
chằng phúc tinh mạc. Trong trường hợp túi này khơng được đóng kín, sẽ tồn tại một
ống gọi là ống phúc tinh mạc, là đường đi của thoát vị bẹn gián tiếp [10],[65].
1.2.2. Thần kinh vùng bẹn
Thần kinh vùng bẹn gồm có:
(1) Nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi: đây là một thần kinh hỗn hợp xuất
phát từ thần kinh thắt lưng 1 và 2. Trong ống bẹn, nhánh thần kinh sinh dục nằm trên dải
chậu mu (phía sau ngồi của thừng tinh), lẫn trong cơ bìu và bó mạch cơ bìu.
(2) Thần kinh chậu bẹn: là dây thần kinh cảm giác xuất phát từ thần kinh thắt
lưng 1 đi xuống ống bẹn, nằm ở bề mặt thừng tinh, dưới cân cơ chéo bụng ngồi,
sau đó đi ra khỏi lỗ bẹn nông để đến lớp dưới da và vùng da tương ứng.
(3) Thần kinh chậu hạ vị: là thần kinh cảm giác, xuất phát từ thần kinh ngực 12 và
thắt lưng 1. Trong ống bẹn dây này nằm ở bề mặt cơ chéo bụng trong, đến gần bờ ngoài
cơ thẳng bụng thì đâm xun cơ chéo bụng ngồi để đến lớp dưới da và da.

Hình 1.3. Phân bố thần kinh vùng bẹn [49]


8
1.2.3. Mạch máu vùng bẹn
Vùng bẹn và đùi được cung cấp máu bởi 4 nguồn động mạch (ĐM):
+ Lớp da và lớp dưới da được cấp máu từ ba nguồn: ĐM mũ chậu nông, ĐM
thượng vị nông và ĐM thẹn ngồi nơng. Ba ĐM này đều xuất phát từ ĐM đùi. Các
nhánh tĩnh mạch đi cùng ĐM đều đổ vào tĩnh mạch đùi.
+ Mạch máu của lớp sâu vùng bẹn: ĐM thượng vị dưới và ĐM mũ chậu sâu là
những nhánh tách ra từ ĐM chậu ngoài. ĐM thượng vị dưới là mốc giải phẫu quan
trọng để phân biệt TVB trực tiếp, gián tiếp hay hỗn hợp. ĐM thượng vị dưới và ĐM
mũ chậu sâu cho ra hai nhánh ĐM tinh ngoài và ĐM mu.

1.2.4. Giải phẫu vùng bẹn ứng dụng trong phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn
Một số cấu trúc của vùng bẹn nhìn thấy rõ ràng trong phương pháp phẫu thuật
mở như thần kinh chậu bẹn, dây chằng bẹn, củ mu, dây chằng khuyết…nhưng
không thấy trên PTNS. Ngược lại một số cấu trúc như dải chậu mu, dây chằng
Cooper… thấy rõ trong PTNS.

Hình 1.4. Giải phẫu học vùng bẹn nhìn từ phía sau [25]


9
1.2.4.1. Các hố bẹn
Tại vùng bẹn, phúc mạc có những chỗ lõm xuống gọi là những hố bẹn. Các hố
này được tạo ra do 3 nếp phúc mạc: nếp rốn ngoài được tạo nên bởi động mạch
thượng vị dưới; nếp rốn giữa do dây chằng rốn giữa tạo nên, còn gọi là dây treo
bàng quang; nếp rốn trong, do dây chằng rốn tạo nên, dây chằng này vốn là động
mạch rốn trong thời kỳ phôi thai và bị tắc sau khi sinh.
Những nếp bẹn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn, từ trong ra ngoài [14]:
- Hố trên bàng quang: nằm giữa nếp rốn giữa và nếp rốn trong. Hố này hẹp,
thành bụng ở đây chắc chắn, có cơ và bao cơ thẳng bụng che chở, nên rất hiếm khi
xảy ra thoát vị .
- Hố bẹn trong: nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, tương ứng với tam
giác Hesselbach và ống đùi. Đây là nơi thường xảy ra thoát vị bẹn trực tiếp hay
thoát vị đùi, tùy theo túi thoát vị đi ra ở trên hay ở dưới dây chằng bẹn.
- Hố bẹn ngồi: ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới, tương ứng với lỗ bẹn
sâu, đây là khởi điểm của thoát vị bẹn gián tiếp.

Hình 1.5. Các hố bẹn [27]


10

1.2.4.2. Dây chằng Cooper
Là nơi dày lên của cân ngang bụng và màng ngồi xương của ngành mu trên
phía ngồi củ mu. Nó chỉ thấy được trong khoang trước phúc mạc, và là mốc giải
phẫu đầu tiên cần xác định trong phẫu thuật TEP. Trên bề mặt dây chằng này
thường có các nhánh nhỏ của tĩnh mạch bịt chạy qua, do đó nên hết sức cẩn thận khi
bóc tách vùng này.
1.2.4.3. Lỗ cơ lược

Hình 1.6. Lỗ cơ lược của Fruchaud [29]
Lỗ cơ lược được Fruchaud mô tả năm 1956, được giới hạn phía trên là cơ chéo
bụng trong và cơ ngang bụng, ở ngoài là cơ thắt lưng chậu và mạc chậu, ở trong là
cơ thẳng bụng và ở dưới là diện lược của xương mu. Lỗ cơ lược được chia thành 2
phần bởi dây chằng bẹn, phần ống bẹn ở trên có thừng tinh hoặc dây chằng trịn đi
qua, phần dưới là ống đùi có mạch máu đùi đi qua [3],[10].
Fruchaud quan niệm mọi thoát vị ở vùng bẹn đùi là do sự khiếm khuyết của lỗ
cơ lược, vốn chỉ được che phủ bởi mạc ngang. Vì vậy nếu dùng một cấu trúc nào đó
để làm bịt lỗ cơ lược thì sẽ điều trị được tất cả thốt vị ở vùng này [3].


11
1.2.4.4. Chữ Y ngược và các tam giác theo quan niệm mới
Động mạch
thượng vị dưới

Bó mạch
sinh dục
Ống dẫn tinh

Hình 1.7. Chữ Y ngược và 5 tam giác theo quan niệm mới [33],[50]
Felix và Daes [37],[50] đã mô tả quan điểm quan trọng về chữ Y ngược và 5

tam giác của vùng bẹn, có thể được sử dụng để tạo điều kiện xác định các mốc giải
phẫu trong phẫu thuật nội soi thốt vị bẹn. Trong đó chữ Y được tạo thành bởi động
mạch thượng vị dưới, ống dẫn tinh và bó mạch sinh dục. Một đường thẳng nối từ
mào chậu đến xương mu chia chữ Y này thành 5 tam giác, trong đó đặc biệt chú ý
đến 2 tam giác sau:

Hình 1.8. Chữ Y và 5 tam giác trong tiếp cận ngả sau ở bệnh nhân phúc mạc còn
nguyên vẹn [33],[50]


12
- Tam giác tử: được giới hạn bởi cạnh ngoài là bó mạch sinh dục, cạnh trong là
ống dẫn tinh, cạnh dưới là nếp phúc mạc. Hai cạnh trong và ngoài gặp nhau ở lỗ bẹn
sâu. Bên trong tam giác này là bó mạch chậu ngồi, tĩnh mạch mũ chậu sâu, nhánh
sinh dục của thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi (nằm ở sâu). Nguy cơ tổn
thương của mạch máu vùng này chính là nguồn gốc của tên gọi cho tam giác này.
- Tam giác đau: Nằm kề phía ngồi tam giác tử, được giới hạn trên ngồi bởi
dải chậu mu và dưới trong là bó mạch sinh dục. Trong tam giác này có các dây thần
kinh: đùi, sinh dục đùi, nhánh bì đùi trước và bì đùi ngồi. Vì vậy tránh đốt điện,
khâu hoặc cố định protack trong vùng này.
1.2.4.5. Khoang trước phúc mạc
Giữa phúc mạc và lá sau của mạc ngang có một khoảng gọi là khoang trước
phúc mạc hay khoang Bogros [29],[65]. Khoang là sự mở rộng của khoang trước
xương mu Retzius, chứa tổ chức mỡ, hạch lympho, nhiều mạch máu, thần kinh, ống
dẫn tinh và một số cấu trúc cơ mạc. Khoang này không có ý nghĩa trong kỹ thuật
kinh điển để phẫu thuật TVB, nhưng rất quan trọng trong kỹ thuật đặt lưới nhân tạo
qua ngả nội soi. Có 2 cách tiếp cận khoang trước phúc mạc là qua ngả bụng (TAPP)
hoặc ngả ngồi phúc mạc (TEP).
1.3. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Nhìn chung, TVB trực tiếp ít gây nên triệu chứng hơn so với TVB gián tiếp và

cũng ít bị kẹt hay nghẹt hơn [18].
1.3.1. Cơ năng
Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng là phương thức tốt nhất để chẩn đoán thốt vị
bẹn [10].
- Hỏi lý do vào viện: Thường có 2 lý do chính khiến bệnh nhân vào viện là
đau tức ở vùng bẹn bìu hoặc khối phồng ở vùng bẹn bìu.
- Hỏi hồn cảnh xuất hiện của triệu chứng vừa hỏi được: Từ sau sinh, mới
xuất hiện trong thời gian gần đây, sau khi khuân vác nặng hay chạy nhảy nhiều. Có
triệu chứng co kéo và đau lan xuống bìu hay khơng.
- Triệu chứng khác kèm theo như táo bón, tiểu khó, đại tiện ra máu (trĩ).


13
1.3.2. Thực thể
- Nhìn: Triệu chứng tìm thấy chủ yếu là khối phồng với các tính chất của nó
như nằm trên nếp lằn bẹn, chạy dọc theo chiều của ống bẹn từ trước ra sau và từ
trên xuống dưới, từ ngồi vào trong. Khối phồng thay đổi kích thước theo tư thế và
khi làm các nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng như ho, rặn...Nếu là thốt vị bẹn-bìu
thì thấy bìu lớn bất thường.
- Sờ: Là động tác quan trọng nhất trong khám thoát vị bẹn. Khối phồng vùng
bẹn: Cổ nằm trên nếp lằn bẹn, khơng đau nếu chưa có biến chứng, tăng kích thước
khi tăng áp lực ổ bụng. Nếu tạng thốt vị là quai ruột thì sờ có cảm giác lọc xọc, sờ
cảm giác chắc nếu tạng thoát vị là mạc nối.
 Một số nghiệm pháp thường dùng trong chẩn đốn thốt vị bẹn:
- “Chạm ngón”: Dùng ngón tay đội da bìu đi ngược lên vào lỗ bẹn nơng, ước
lượng khẩu kính của nó. Tiếp đó quay áp mặt múp của ngón vào thành sau ống bẹn
rối bảo bệnh nhân ho mạnh. Đón nhận cảm giác chạm túi thốt vị vào ngón tay, nếu ở
đầu ngón là thốt vị bẹn thể gián tiếp, nếu ở mặt múp ngón là thoát vị bẹn trực tiếp.
- Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu: dùng ngón cái chặn vị trí của lỗ bẹn sâu,
sau đó u cầu bệnh nhân ho, rặn. Thốt vị gián tiếp khối phồng sẽ khơng xuất hiện.

Thốt vị trực tiếp khối phồng vẫn xuất hiện trở lại như cũ.
- Soi đèn: Soi bằng đèn bấm, trong phòng tối. Soi từng bên bìu và so sánh với
bên đối diện. Trong trường hợp tràn dịch màng tinh hoàn, tràn dịch ống Nuck hay
nang nước thừng tinh, nang ống Nuck thì có hiện tượng thấu sáng. Trong trường
hợp thốt vị bẹn thì giảm sáng so với bên đối diện.
Sự phân biệt giữa TVB gián tiếp và trực tiếp có thể dễ dàng nhưng đơi
khi cũng có thể rất khó. Trong thực tế sự phân biệt hai kiểu thoát vị này trước
phẫu thuật thực ra khơng quan trọng vì cách tiếp cận phẫu thuật thì giống nhau và
khơng phụ thuộc vào kiểu thốt vị.
- Thốt vị mà đi xuống tận bìu thì hầu như bao giờ cũng là gián tiếp.
- Thoát vị trực tiếp thường có dạng khối trịn, đối xứng, ở cạnh xương mu khi
bệnh nhân ho và dễ biến mất khi bệnh nhân nằm ngửa, trong khi đó khối thốt vị
gián tiếp thường có dạng e-lip và khó tự biến mất hơn.


14
1.3.3. Cận lâm sàng
- Siêu âm: là kỹ thuật ghi hình thơng dụng, cung cấp những thơng tin liên quan
đến thốt vị bẹn. Nhiều nghiên cứu cho thấy vai trị của siêu âm trong chẩn đoán
thoát vị, như cho thấy hình ảnh của các quai ruột hay mạc nối bên trong khối phồng,
đo đường kính lỗ thốt vị, hoặc dựa vào mốc động mạch thượng vị dưới để chẩn
đoán TVB gián tiếp hay trực tiếp, phát hiện những bệnh lý trong ống bẹn như nang
thừng tinh, tràn dịch màng tinh hồn…Ngồi ra siêu âm cho thấy tín hiệu Doppler
từ các mạch máu nuôi, đánh giá mức độ tổn thương tạng bị nghẹt.
- Chụp X quang bụng đứng không chuẩn bị: Có thể thấy hình ảnh tắc ruột,
hình ảnh mức nước – hơi, quai ruột giãn, mờ ổ bụng nếu có TVB nghẹt.
- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Cho thấy hình ảnh thốt vị khách quan hơn, ngồi
ra nó cịn giúp chẩn đốn trong những trường hợp vùng bẹn có các tổn thương khác.
Tuy nhiên CTScan tương đối đắt tiền, tiếp xúc với nhiều tia bức xạ hơn và độ nhạy,
độ đặc hiệu của CTScan là thấp hơn so với siêu âm trong chẩn đoán TVB ẩn [38].

- MRI: nếu kết quả siêu âm và CTScan âm tính với thoát vị bẹn, MRI là
phương pháp hữu hiệu để loại trừ dứt điểm thốt vị. Nó là xét nghiệm chẩn đốn
hình ảnh nhạy cảm nhất để chẩn đốn thốt vị bẹn ẩn [76].
1.4. BIẾN CHỨNG CỦA THỐT VỊ BẸN
1.4.1. Thốt vị bẹn nghẹt (strangulated hernia)
Là loại biến chứng nguy hiểm và thường gặp, nguyên nhân do tạng thoát vị bị
xiết chặt ở cổ túi, khiến cho không những bản thân tạng đó khơng thể tụt trở lại ổ
phúc mạc được mà mạch máu nuôi dưỡng cũng bị chèn ép, làm cho tạng đó có nguy
cơ bị hoại tử. Biến chứng này hay gặp ở thoát vị bẹn gián tiếp và thốt vị đùi vì cổ
túi hẹp. Khám lâm sàng thấy một khối chắc vùng bẹn, đau nhiều, không đẩy vào ổ
phúc mạc được, đơi khi có hội chứng tắc ruột. Đây là một tình huống cần can thiệp
cấp cứu để tránh hoại tử ruột.
1.4.2. Thoát vị bẹn cầm tù (incarcerated hernia)
Tạng thốt vị chui xuống nhưng khơng đẩy lên được do dính vào túi thốt vị
hoặc do tạng trong túi dính vào với nhau. Khác với thốt vị bẹn nghẹt, trong trường