BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
II.
1.
2.

HÀNH CHÍNH:
Họ và tên
:TN
Tuổi
: 63.
Giới tính
: Nam.
Nghề nghiệp
: Nghỉ hưu
Địa chỉ
:
Ngày giờ vào viện : 9 giờ 30 phút ngày 19/10/2022
Ngày làm bệnh án : 9 giờ 00 phút ngày 24/10/2022.
BỆNH SỬ :
Lý do vào viện: Đau hơng lưng phải.
Q trình bệnh lý:
Bệnh nhân từng mổ nội soi tán sỏi thận kèm đặt sonde JJ cách
đây 3 tháng. Sau ra viện bệnh nhân thỉnh thoảng đau tức hơng phải

khi chạy xe, đau âm ỉ có cơn quặng kéo dài 2-3 phút, đau tăng khi
vận động nặng, giảm một phần khi nghỉ ngơi, cơn đau khơng lan,
khơng có tư thế giảm đau. Bệnh nhân không sốt, không tiểu buốt,
khơng tiểu rát, kèm tiểu sẫm màu, tình trạng bệnh nhân không cải
thiện, bệnh nhân ngày càng đau nhiều hơn cả về tầng số và cường
độ, bệnh nhân lo lắng nên vô viện.
* Ghi nhận tại cấp cứu:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu:. Mạch: 80 lần/ phút
Nhiệt độ: 370C
Huyết áp: 130/80 mmHg
Nhịp thở: 20 l/phút
Chiều cao: 1.7m
Cân nặng: 70 kg
BMI: 24.3
- Da, niêm mạc hồng hào.
- Không phù, khơng xuất huyết dưới da khơng tuần hồn bàng
hệ.
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy


- Nhịp tim đều rõ, lồng ngực cân đối, không ho, khơng khó thở,
RRPN nghe rõ, khơng nghe rales
- Bụng mềm, không chướng, gan lách không to
- Phản ứng thành bụng (-),
- Đau hông lưng (P)
- Xquang bụng không chuẩn bị: Sỏi niệu quản phải 1/3 trên,
sonden JJ niệu quản phải, sỏi san hô thận trái.
- Siêu âm bụng: thận (P) teo nhỏ, nhu mô thận mỏng, sonde JJ
niệu quản(P), sỏi niệu quản 1/3 trên bên (P). sỏi san hô đài bể

thận (T)
* Chẩn đốn vào viện:
Bệnh chính: Sỏi niệu quản 1/3 trên bên phải/ sonde JJ niệu
quản phải
Bệnh kèm: sỏi thận trái
Biến chứng: chưa
* Diễn biến tại bệnh phòng: (19/10/2022 – 14 giờ ngày 23/10/2022)
- Bệnh nhân tỉnh, không sốt.
- Da, niêm mạc hồng hào.
- Tiểu thường, đau hông (P)
- Thuốc: Vigentin 875/125 mg x 2 viên uống 8 giờ- 16 giờ (đã
dùng từ ngày 20 – 23/10/2022)
III. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Nội khoa: chưa ghi nhận tiền sử nội khoa mãn tính
- Ngoại khoa: cách 3 tháng bệnh nhân có mổ nội soi tán sỏi thận
phải + đặt sonde JJ niệu quản phải.
- Thói quen; hút thuốc lá 10 gói.năm.
- Dị ứng; chưa ghi nhận tiền sử dị ứng trước đây.
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (14 giờ 30 phút ngày
17/10/2022)
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt.


- Sinh hiệu: Mạch : 80 lần/ phút
Nhiệt độ: 370C
Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 20 l/phút

- Da, niêm mạc hồng hào
- Không phù, không xuất huyết dưới da không tuần hồn bàng
hệ.
- Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên khơng sờ thấy.
2. Cơ quan
a. Thận – Tiết niệu:
- Đau âm ỉ hông (P), không lan
- Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng trong. Bệnh nhân
khai tiểu ít hơn bình thường, không rõ lượng.
- Ấn điểm niệu quản trên bên phải bệnh nhân đau. ấn điểm niệu
quản giữa không đau.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-).
b. Tuần hồn:
- Khơng đau ngực, khơng hồi hộp.
- Mỏm tim đập khoảng gian sườn V trên đường trung đòn T
- Nhịp tim đều rõ, T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý
c. Hơ hấp:
- Khơng ho, khơng khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales.
d. Tiêu hóa:
- Ăn uống được, không nôn, không buồn nôn, không đau bụng.
- Đại tiện bình thường
- Bụng mềm cân đối, di động theo nhịp thở, gan lách không sờ
chạm.


e.

Thần kinh-Cơ xương khớp:


- Khơng đau đầu, khơng chóng mặt.
- Khơng có dấu thần kinh khu trú.
- Khơng đau cơ, khơng cứng khớp, các khớp trong giới hạn vận
động bình thường.
f.

Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

V. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
1. Tổng phân tích tế bào máu:
WBC
11,5
NEU%
52
NEU
5,98
RBC
4,75
HCT
42,9
HGB
142
PLT
272
2. Sinh hố máu:
Creatinine : 4,7 mmol/L
Ure
: 100 µmol/L
3. Tổng phân tích nước tiểu:

Tỷ trọng:
1,013
Màu
Vàng
pH
5
Nitrite
Âm tính
Glucose
Âm tính
Protein
0,25 g/l
Leukocyte
500 leu/ul
Ery
250 ery/ul

109/L
%
109/L
1012/L
%
g/L
109/L


4. Cấy nước tiểu:
- Nghi ngờ ngoại nhiễm xin cấy kiẻm tra thêm
5. Siêu âm bụng:
- Gan: Gan không lớn, đồng nhất, không focal

- Mật: Túi mật không lớn, không sỏi, khơng giãn, đường mật
khơng sỏi, khơng giãn.
- Tuỵ: Bình thường
- Lách: Không lớn, đồng dạng
- Thận P teo nhỏ, nhu mô thận mỏng <5mm, ứ nước độ II, sonde
JJ niệu quản phải/ sỏi niệu quản phải 1/3 trên, kích thước 10
mm
- Thận T: Sỏi san hô đài bể thận trái, kích thước lớn nhất #36
mm
6. X-quang bụng KUB: Sỏi niệu quản phải 1/3 trên, sonden JJ
niệu quản phải, sỏi san hơ thận trái.
VI. TĨM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam, 63 tuổi, vào viện vì đau vùng hông lưng (P).
Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em
rút ra các hội chứng và dấu chứng có giá trị:
- Dấu chứng cơn đau quặn thận khơng điển hình:
 Bệnh nhân đau vùng hông lưng (P) khi đang làm việc
 Đau, đau âm ỉ, đôi lúc co quặn từng cơn, mỗi cơn kéo dài
2p.
 Khơng có tư thế giảm đau, đau ngay cả khi nghỉ ngơi.
- Dấu chứng sỏi đường tiết niệu trên:
 Xquang bụng không chuẩn bị: sỏi niệu quản phải 1/3 trên,
sonden JJ niệu quản phải, sỏi san hô thận trái
 sonde JJ niệu quản phải/ sỏi niệu quản phải 1/3 trên, kích
thước 10 mm
 Thận T: Sỏi san hơ đài bể thận trái, kích thước lớn nhất #36
mm.



- Dấu chứng có giá trị:
 Ấn điểm niệu quản trên bệnh nhân đau
 Bệnh nhân không sốt, không tiểu buốt tiểu rát.
 Kết quả cấy nước tiểu nghi ngoại nhiễm.
 Thận P teo nhỏ, ứ nước độ II, nhu mơ thận mỏng <5mm
 Creatinine : 100,7 µmol/L => chỉ số GFR = 65,5
ml/phút/1,73 m2
 Xét nghiệm nước tiểu: Leukocyte 500 leu/ul
* Chẩn đốn sơ bộ:
Bệnh chính: Sỏi niệu quản 1/3 trên bên phải/ sonde JJ niệu
quản phải
Bệnh kèm: Sỏi thận trái
Biến chứng: Teo thận phải, thận phải ứ nước độ II.
2. Biện luận:
Bệnh chính: Bệnh nhân nam, 63 tuổi, vào viện vì đau vùng hơng
lưng (P). Tiền sử nội soi tán sỏi cách đây 3 tháng kèm đặt sonde
JJ niệu quản phải. Hiện tại bệnh nhân có cơn đau quặng thận
khơng điển hình, ấn điểm niệu quản trên bệnh nhân đau, kết hợp
hình ảnh Xquang và siêu âm sỏi niệu quản 1/3 trên bên phải d#
10 mm, sonde JJ niệu quản phải nên em chẩn đoán sỏi niệu quản
1/3 trên bên phải ở bệnh nhân này là phù hợp.
Bệnh kèm: Bệnh nhân Nam 63 tuổi vào viện vì đau hông phải,
qua kết quả chụp phim KUB và siêu âm bụng phát hiện sỏi san
hô đài bể thận trái dmax#36 mm, hiện tại bệnh nhân có bệnh
chính sỏi niệu quản 1/3 trên bên phải, khơng ghi nhận tình trạng
ứ nước thận trái nên em chẩn đoán sỏi thận trái ở bệnh nhân này
là phù hợp.
Biến chứng: Bệnh nhân có tiền sử nội soi tán sỏi thận bên phải
cách đây 3 tháng, kèm đặt sonde JJ niệu quản phải, sau tán sỏi
bệnh nhân có tình trạng đau lưng âm ỉ kéo dài, kèm nước tiểu

sẫm màu bệnh nhân không điều trị gì. Hiện tại bệnh nhân nhập
viện vì đau hơng phải nhiều, hình ảnh siêu âm có Thận P teo


nhỏ, nhu mô thận mỏng <5mm, ứ nước độ II, sonde JJ niệu quản
phải/ sỏi niệu quản phải 1/3 trên, kích thước 10 mm. nên em
chẩn đốn biến chứng teo thận phải ở bệnh nhân này, tuy nhiên
hiện tại bệnh nhân có mức lọc cầu thận giảm. Bên cạnh đó bệnh
nhân có sỏi san hơ đài bể thận trái đi kèm, do đó em đề nghị
chụp xạ hình thận để đánh giá chức năng từng thận cho bệnh
nhân từ đó định hướng điều trị cho bệnh nhân điều trị cho bệnh
nhân.
Bệnh nhân hiện tại có sỏi niệu quản 1/3 trên bên phải cùng với
sỏi san hô đài bể thận trái, hiện tại bệnh nhân có mức lọc cầu
thận giảm ( GFR = 65,5 ml/phút/1,73 m 2), hiện tại có tình trạng
teo thận phải phát hiện sau sỏi niệu quản 1/3 trên bên phải, kèm
sỏi thận san hô đài bể thận trái nên em hướng đến tình trạng suy
thận cấp ở bệnh nhân do sỏi thận gây nên. Hiện tại bệnh nhân có
tiểu ít hơn bình thường khơng rõ lượng em để nghị làm lại xét
nghiệm Creatiniene sau 24 giờ và theo dõi lượng nước tiểu bệnh
nhân để làm rõ chẩn đoán.
Bệnh nhân nam 63 tuổi được chẩn đoán sỏi niệu quản 1/3 trên
bên phải/ sonde JJ niệu quản phải, bệnh nhân có kết quả xét
nghiệm nước tiểu bạch cầu niệu tăng cao, nghi ngờ tình trạng
nhiễm trùng đường tiết niệu. tuy nhiên Bệnh nhân hiện tại không
sốt, không tiểu buốt, không tiểu rát, chỉ số bạch cầu không tăng,
kết quả cấy nước tiểu bệnh nhân nghi ngờ do ngoại nhiễm, nên
em đề nghị cấy nước tiểu lại để làm rõ chẩn đốn, cần theo dõi
sinh hiệu, tình trạng tiểu tiện để phát hiện biến chứng ở bệnh
nhân.

*Chẩn đoán cuối cùng:
Bệnh chính: sỏi niệu quản 1/3 trên bên phải/ sonde JJ niệu
quản phải
Bệnh kèm: Sỏi thận trái
Biến chứng: Thận phải teo, ứ nước độ II.


VII. ĐIỀU TRỊ:
Bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 trên P kích thước 10 mm, thận
phải teo độ dày < 5 mm ứ nước độ II nên hướng tới nội soi lấy
sỏi nếu thận phải còn chức năng. Bên cạnh đó bệnh nhân có sỏi
san hơ đài bể thận trái nhưng vì bệnh nhân có teo thận phải chưa
đánh giá được chức năng thận phải, sỏi thận trái có thể theo dõi,
tuy nhiên lâu dài có thể gây biến chứng, đối với sỏi san hơ đài bể
thận trái có dmax 37 mm nên ưu tiên phương pháp lấy sỏi qua
da. Tuy nhiên trong trường hợp xấu có thể ảnh hưởng đến chức
năng của cả 2 thận. Do đó cần đánh giá chức năng từng thận của
bệnh nhân để tư vấn và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.
Điều trị nội khoa:
 Giảm đau: nhóm NSAID Diclofecnac sodium 100 mg/
ngày.
 Kháng sinh nhóm Betalactam Vigentin 875/125 mg x 2
viên/ ngày uống.
 Nghỉ ngơi, ăn uống đảm bảo dinh dưỡng
 Theo dõi sinh hiệu bệnh nhân, tính chất nước tiểu của bệnh
nhân.
VIII. TIÊN LƯỢNG:
1. Tiên lượng gần: Dè dặt
Bệnh nhân hiện tại có sỏi niệu quản 1/3 trên bên phải, sỏi thận
trái có biến chức teo thận phải và suy thận thận cấp, tình trạng

của bệnh nhân có thể vừa mất chức năng thận phải vừa suy giảm
chức năng thận trái. Do đó bệnh nhân có thể gặp biến chứng cấp
tính do suy thận cấp gây ra, biến chứng nhiễm trùng. Ảnh hưởng
đến khả năng hồi phục và kết quả điều trị.
2. Tiên lượng xa: Dè dặt
Bệnh nhân có thể bị sỏi tái phát, suy giảm chức năng 2 thận,
chạy thận nhân tạo. .
.
..


.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.


.
.
.
..