BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
------------

THI THỊ DUYÊN
THI THỊ DUYÊN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI
SỬ DỤNG PET/CT TRONG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ
ĐIỀU BIẾN LIỀU Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI
KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN III
KHÔNG PHẪU THUẬT ĐƯỢC
Ngành: Nội khoa
Mã số: 9.72.01.07

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Nguyễn Đình Tiến
2. PGS.TS. Tạ Bá Thắng
1. PGS. TS. Nguyễn Đình Tiến
2. PGS. TS. Tạ Bá Thắng

HÀ NỘI - 2023


2
Y

MỤC LỤ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ....................3
1.1.1. Dịch tễ.....................................................................................................3
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng ung thư phổi không tế bào nhỏ................................4
1.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ung thư phổi không tế bào nhỏ..........................7
1.1.4. Phân loại giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ..............................10
1.1.5. Điều trị ung thư phổi khơng tế bào nhỏ.................................................14
1.2. VAI TRỊ PET/CT TRONG MƠ PHỎNG, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ Ở
UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ.......................................................15
1.2.1. Nguyên lý và chỉ định của PET/CT......................................................15
1.2.2. Vai trị PET/CT trong mơ phỏng, lập kế hoạch xạ trị ung thư phổi
khơng tế bào nhỏ.............................................................................................17
1.3. HĨA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ
BÀO NHỎ.......................................................................................................21
1.3.1. Khái quát về hóa xạ trị đồng thời..........................................................21
1.3.2. Lựa chọn hóa xạ trị đồng thời đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ
giai đoạn III.....................................................................................................22
1.3.3. Xạ trị điều biến liều trong hóa xạ trị đồng thời.....................................24
1.3.4. Lựa chọn phác đồ hóa chất thích hợp cho hóa xạ đồng thời.................27
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI CÓ SỬ
DỤNG PET/CT MÔ PHỎNG, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ ĐIỀU TRỊ UNG
THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ...............................................................30
1.4.1. Trên thế giới..........................................................................................30


3


1.4.2. Tại Việt Nam.........................................................................................32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................................................35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.............................................................35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................36
2.2. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU......................................................................36
2.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT của bệnh nhân
trước khi điều trị hóa xạ trị đồng thời.............................................................36
2.2.2. Kết quả điều trị hóa xạ đồng thời có sử dụng PET/CT mơ phỏng, lập kế
hoạch xạ trị ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn đoạn III
không thể phẫu thuật.......................................................................................37
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................................................38
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:..............................................................................38
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu:.........................................................38
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................38
2.3.4. Các kỹ thuật thu thập dữ liệu.................................................................39
2.3.4. Phương pháp đánh giá kết quả nghiên cứu...........................................51
2.3.5. Xử lý số liệu..........................................................................................56
2.3.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................56
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU...................................................................................57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................58
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH PET/CT Ở
BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN III
KHƠNG THẺ PHẪU THUẬT TRƯỚC HĨA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI..............58
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................58
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân nghiên cứu..................................61


4


3.2. KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI CÓ SỬ DỤNG PET/CT MÔ
PHỎNG, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ................................................................66
3.2.1. Kết quả lập kế hoạch xạ trị bằng PET/CT.............................................66
3.2.2. Đặc điểm hóa xạ trị đồng thời...............................................................67
3.2.3. Kết quả điều trị hóa xạ trị đồng thời.....................................................71
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................82
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH PET/CT Ở
BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN III
KHÔNG THỂ PHẪU THUẬT TRƯỚC HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI..............82
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................82
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng..........................................................................86
4.1.3. Đặc điểm tổn thương trên PET/CT trước điều trị.................................91
4.2. KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI CĨ SỬ DỤNG PET/CT MƠ
PHỎNG, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ................................................................96
4.2.1. Kết quả lập kế hoạch xạ trị bằng PET/CT.............................................96
4.2.2. Đặc điểm hóa xạ trị đồng thời...............................................................99
4.2.3. Kết quả hóa xạ trị đồng thời................................................................102
4.2.4. Tác dụng phụ hóa xạ trị đồng thời......................................................115
4.2.5. Đánh giá về các bệnh nhân thất bại điều trị........................................120
4.2.6. Hạn chế của nghiên cứu.......................................................................121
KẾT LUẬN..................................................................................................123
KIẾN NGHỊ.................................................................................................125
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ.................
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN...........................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................


5

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Số TT
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.
11.

Chữ viết tắt

Phần viết đầy đủ
Tiếng Anh
Tiếng Việt
Ung thư phổi
Ung thư phổi khơng tế

UTP
UTPKTBN
HXĐT
AJCC

The

American


bào nhỏ
Hóa xạ đồng thời.
Joint Ủy ban hỗn hợp về ung

BTV hay

Committee on Cancer
thư Hoa Kỳ
Biological
Target Thể tích sinh học hay

GTV-PET

Volume

hay

Gross thể tích khối u trên

CT
CTV
GTV
IFRT

Tumor Volume - PET
Computed Tomography
Clinical Target Volume
Gross Tumor Volume
Involved field radiation


IMRT

therapy
Intensity

IARC

Radiation Therapy
The International

PET/CT
Chụp cắt lớp vi tính
Thể tích lâm sàng
Thể tích khối u thơ
Kỹ thuật xạ trị khu trú

Modulated Xạ trị điều biến liều
Tổ chức nghiên cứu

Agency for Research on ung thư quốc tế
12.

IASLC

Cancer
The

International Hội nghiên cứu ung


Association for the Study thư phổi quốc tế
13.

MRI

of Lung Cancer
Magnetic
Resonance Chụp cộng hưởng từ
Imaging

Số TT
14.
15.

Chữ viết tắt
NCCN

Phần viết đầy đủ
Tiếng Anh
Tiếng Việt
National Comprehensive Mạng lưới ung thư

PET/CT

Cancer Network
quốc gia của Mỹ
Positron
Emission Chụp cắt lớp phát xạ



6

16.
17.
18.
19.

PERCIST

Tomography
Positron
PET Response Criteria in Tiêu chuẩn đáp ứng

SUVmax

Solid Tumors
khối u đặc trên PET
Maximum standardized Giá trị hấp thu chuẩn

UICC

uptake value
tối đa
Union
International Hiệp hội phòng chống

VMAT

against Cancer
ung thư quốc tế

Volumetric - modulated Xạ trị quay điều biến
Arc Therapy

20.
21.

planning

thể tích.
target Thể tích mục tiêu lập

PTV

The

ITV

kế hoạch
volume
Internal Target Volume Thể tích đích bên trong

22. reGTV (T/N) Respiration

gross

tumor

khối u
expanded Thể tích khối u mở


volume rộng theo nhịp thở

(Tumor/ Lymph node)

(khối u/ hạch)


7

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bản
g

Tên bảng

Trang


8

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang


9


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Biểu

Tên biểu đồ, sơ đồ

Trang


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là một trong các bệnh ung thư thường gặp nhất và là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư trên thế giới và
Việt Nam. Tại Hoa Kì năm 2022 có 236.740 ca UTP mới được chẩn đốn và
có 130.180 ca tử vong do UTP. Ở nước ta, theo Globocan năm 2020 có
26.262 ca UTP mới được chẩn đốn trong cả 2 giới, chiếm 14,4% các loại
ung thư và có 23.797 ca tử vong do UTP, chiếm 19,4% tổng số các ca tử vong
do ung thư [1][2], [3].
Trong UTP có 2 nhóm týp mơ bệnh: ung thư phổi tế bào nhỏ và ung thư
phổi khơng tế bào nhỏ (UTPKTBN), trong đó UTPKTBN chiếm đa số với
khoảng 80 - 85%. Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đốn và điều trị
nên đã cải thiện rõ rệt tiên lượng ở bệnh nhân UTP, đặc biệt là UTPKTBN.
Cơ sở chính để lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân
UTPKTBN dựa trên: phân loại giai đoạn theo TNM, típ mơ bệnh, tình trạng
đột biến gen, mức độ biểu lộ miễn dịch, toàn trạng của bệnh nhân và bệnh
đồng mắc. Bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến triển tại vùng (giai đoạn III),
chiếm tỷ lệ khoảng một phần ba tổng số các bệnh nhân ở thời điểm chẩn
đốn. Ở phân nhóm này có nhiều lựa chọn điều trị khác nhau liên quan chỉ
định và cho thấy có sự khác nhau về kết quả điều trị cũng như tiên lượng sống
còn đối với bệnh nhân. Theo các khuyến cáo hiện hành, nhóm bệnh nhân

UTPKTBN giai đoạn III khơng phẫu thuật được thì hóa xạ đồng thời (HXĐT)
triệt căn nên được ưu tiên lựa chọn hàng đầu bởi các nghiên cứu trên thế giới
đều cho thấy phương pháp này cho kết quả điều trị tốt hơn hóa xạ trị tuần tự
hay xạ trị đơn thuần. Cùng với sự tiến bộ của các kỹ thuật xạ trị, xạ điều biến
liều (IMRT) đã chứng minh được ưu điểm là xạ chính xác khối u, và quan
trong nhất là hạn chế tối đa tia xạ vào tổ chức lành xung quanh, do đó nâng
cao hiệu quả điều trị và đảm bảo an toàn hơn trong HXĐT [4]. Bên cạnh đó,


2

hiện nay kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh PET/CT khơng chỉ là một cơng cụ hữu
ích thể hiện được trong chẩn đốn giai đoạn UTPKTBN, mà cịn giúp lập kế
hoạch điều trị chính xác vượt trội hơn so kỹ thuật chụp cắt lớp (CT) đơn
thuần. Theo Cơ quan Năng lượng Nguyên tử Quốc tế (IAEA) khuyến nghị
PET/CT với ưu điểm xác định chính xác hạch di căn trung thất cũng như phân
biệt khối u với tổ chức xẹp phổi và hoại tử, do đó khi lập kế hoạch xạ trị có
thể đạt được mức tăng liều kiểm sốt khối u có ý nghĩa lâm sàng, trong khi
hạn chế liều cho các cơ quan lành có nguy cơ [5]. Trong vài năm trở lại đây,
trên thế giới đã có các nghiên cứu về hiệu quả của hóa xạ trị đồng thời có sử
dụng PET/CT để lập kế hoạch xạ trị, tuy nhiên phác đồ hóa chất và kỹ thuật
xạ trị khác nhau theo từng nghiên cứu . Tại Việt Nam cũng có một số nghiên
cứu về kết quả HXĐT trong điều trị UTPKTBN nhưng chủ yếu sử dụng CT
mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị, chưa sử dụng PET/CT mô phỏng, lập kế hoạch
xạ trị và phác đồ hóa chất, cũng như kỹ thuật xạ trị, giai đoạn bệnh khác nhau
theo từng nghiên cứu. Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu
kết quả hóa xạ trị đồng thời sử dụng PET/CT lập kế hoạch xạ trị điều biến
ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không phẫu
thuật được” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh PET/CT ở bệnh

nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III khơng phẫu thuật được
trước điều trị hóa xạ trị đồng thời.
2. Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời với phác đồ hóa chất
Paclitaxel/Carboplatin, có sử dụng PET/CT để lập kế hoạch xạ trị điều
biến liều ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không
phẫu thuật được.


3

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
1.1.1. Dịch tễ
- Trên thế giới:
Ung thư phổi là một trong những bệnh ung thư có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử
vong hàng đầu trên thế giới và đang có xu hướng gia tăng. Năm 2012, theo
báo cáo dịc tễ tồn cầu, có 1,8 triệu trường hợp mắc mới UTP trên toàn cầu,
chiếm 12,9% tổng các ca bệnh ung thư mới mắc, trong đó ước tính có
1.242.000 ca UTP mới là nam giới, chiếm 17%, và 583.000 ca UTP mới là nữ
giới, tương ứng 9%. Theo thống kê dịch tễ gần đây nhất (Globocan năm
2020), trên tồn cầu ước tính có khoảng 2,2 triệu ca mắc ung thư mới - chiếm
khoảng 1/10 (11,4%) tổng số bệnh ung thư được chẩn đoán và 1,8 triệu ca tử
vong - chiếm 1/5 (18,0%) tổng số bệnh nhân tử vong do ung thư. UTP là loại
ung thư phổ biến thứ 2 trên toàn thế giới, với tỷ lệ đứng đầu ở nam giới và
đứng thứ 2 ở phụ nữ trong các bệnh ung thư [1]. Như vậy tỷ lệ mắc UTP tăng
đáng kể trong những năm gần đây.
Có khoảng 58% các trường hợp mắc UTP xảy ra ở các nước đang phát
triển, có liên quan với sự gia tăng tiêu thụ thuốc lá, kể cả những người hút
thuốc lá thụ động. Khoảng 85-90% bệnh nhân UTP có liên quan tới hút thuốc

lá, nguy cơ tăng khả năng bị UTP cao hơn từ 10 đến 20 lần ở người hút thuốc
lá so với người không hút. Hút thuốc lá là nguyên nhân chính gây ra bệnh ung
thư phổi ở hầu hết các quần thể dân cư và các vùng địa lý, nó phản ánh việc
gia tăng tiêu thụ thuốc lá trong những thập kỷ trước ở nhiều nước và khu vực
như Trung Quốc, Châu Phi,…. Do đó, phịng ngừa ban đầu thơng qua kiểm
sốt thuốc lá vẫn là cách tiếp cận chính trong cuộc chiến chống UTP, đặc biệt
là ở các nước có thu nhập thấp. Bên cạnh đó, hút thuốc cịn là ngun nhân có


4

liên quan đến các loại ung thư khác, biến chứng khi điều trị và vì vậy làm
giảm khả năng sống sót của BN [2].
Bên cạnh hút thuốc lá, các yếu tố khác như ô nhiễm môi trường, bao gồm
ô nhiễm khơng khí và chất radon, tính nhạy cảm di truyền, các bệnh phổi mạn
tính, các sắc tộc khác nhau cũng có sự khác biệt về tỷ lệ mắc UTP. Kiểm sốt
việc tiếp xúc với các chất gây UTP khác ngồi thuốc lá, trong cả mơi trường nói
chung và mơi trường nghề nghiệp, đã có một tác động đáng kể trong một số
quần thể có nguy cơ cao. Ở các quốc gia có dân đa sắc tộc đã cho thấy có sự
khác biệt về tỷ lệ UTP giữa các sắc tộc, tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc UTP trong nhóm
nam giới da đen cao hơn nhiều so với các sắc tộc khác [2]. Những người có các
yếu tố nguy cơ cao mắc UTP là người trong độ tuổi từ 55-75 tuổi, có tiền sử hút
thuốc lá từ 30 bao-năm trở lên và hiện vẫn hút hoặc đã bỏ thuốc trong vòng 15
năm [4]
- Tại Việt Nam:
Ở nước ta trong một thời gian dài, UTP vẫn được xếp là một trong năm
loại ung thư hàng đầu tại Việt Nam ở cả tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong. Xu hướng
mắc bệnh ngày càng gia tăng cùng những phơi nhiễm yếu tố nguy cơ, và đang
ngày càng trở thành những thách thức lớn cho chăm sóc sức khoẻ cộng đồng.
Theo số liệu thống kê năm 2018, tổng số ca mắc ung thư mới nói chung lên

đến 164671 ca, trong đó UTP chiếm hàng thứ hai (14,4%) chỉ đứng sau ung
thư gan (15,4%) tính theo cả hai giới. Nếu tính theo giới thì tỷ lệ mắc mới này
đứng đầu ở năm giới (21,5%). Và trong số 114871 ca tử vong do ung thư năm
2018 có đến 18% do UTP (xếp thứ hai sau ung thư gan). Theo Globocan năm
2020, nước ta có 26.262 ca UTP mới được chẩn đoán trong cả 2 giới, chiếm
14,4% các loại ung thư và có 23.797 ca tử vong do UTP, chiếm 19,4% tổng
số các ca tử vong do ung thư [3].
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng ung thư phổi không tế bào nhỏ
Triệu chứng lâm sàng của UTP tại thời điểm được chẩn đốn phụ thuộc
vào vị trí của khối u nguyên phát, mức độ xâm lấn và vị trí di căn xa. Biểu


5

hiện lâm sàng trên 3 nhóm triệu chứng: triệu chứng hơ hấp, triệu chứng tồn
thân và triệu chứng của di căn xa. Mặc dù hai phần ba bệnh nhân UTPKTBN
lúc chẩn đoán là giai đoạn III - IV, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân khơng có triệu
chứng lâm sàng lúc chẩn đốn có thể gặp 5-15%. Trong số bệnh nhân có triệu
chứng, thì triệu chứng hơ hấp chỉ gặp khoảng 27%, triệu chứng di căn xa gặp
32%, triệu chứng toàn thân và hội chứng cận u gặp khoảng 34% [6].
1.1.2.1. Nhóm triệu chứng hơ hấp
Các triệu chứng cơ năng hơ hấp có thể gặp trong UTPKTBN bao gồm:
- Ho khan hoặc ho khạc đờm: là triệu chứng hay gặp nhất, từ 62% - 88%. Đây
là những triệu chứng đầu tiên và thường bị bỏ sót do lẫn nhiều với các bệnh
hơ hấp khác. Ho trong UTP có thể liên quan đến nhiều yếu tố như khối u ở
trung tâm, viêm phổi tắc nghẽn, di căn nhu mô nhiều và tràn dịch màng phổi
- Ho ra máu thường gặp với tỷ lệ 20 - 40% với nhiều mức độ khác nhau.
Trong UTP thường gặp ho máu với số lượng ít, sẫm màu, lẫn đờm vào buổi
sáng. Ho ra máu hay gặp ở UTP thể trung tâm.
- Đau ngực: đây cũng triệu chứng hay gặp, có nghiên cứu thấy tỷ lệ này gặp

tỷ lệ rất cao tới 90%. Thường gặp đau ngực nhẹ hoặc vừa ở giai đoạn sớm của
bệnh. Đau ngực nhiều thường xảy ra ở UTP ngoại vi, đau ngực là dấu hiệu
ung thư xâm lấn vào màng phổi, thành ngực hoặc do tràn dịch màng phổi.
- Khó thở: gặp vào khoảng 30 - 60%, là triệu chứng không đặc hiệu. Khó thở
do nhiều cơ chế khác nhau như khối u ở phế quản lớn gây chít hẹp hoặc phế
quản bị u chèn ép, tràn dịch màng phổi, hoặc do bệnh phổi mạn tính kết hợp,
liệt hồnh… [6].
Triệu chứng thực thể hô hấp thường không phong phú như triệu chứng
cơ năng và hình ảnh tổn thương trên X quang ngực. Triệu chứng thực thể
phong phú thường gặp ở bệnh nhân UTP đã ở giai đoạn muộn. Ở vùng phổi
có khối u có thể khám thấy tiếng gõ đục, rì rào phế nang giảm, rung thanh
giảm, ít khi nghe thấy tiếng ran nổ, ran ẩm, tiếng thở rít (Wheezing). Trong


6

những trường hợp khối u to chèn ép các tổ chức xung quanh có thể gặp các
hội chứng như:
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: Phù ở mặt, cổ (phù áo khoác), lồng
ngực, tĩnh mạch cổ nổi, tĩnh mạch bàng hệ phát triển, tím nửa mặt.
- Chèn ép vào thực quản: Gây khó nuốt hoặc nuốt nghẹn.
- Chèn ép thần kinh: Chèn ép dây quặt ngược trái gây nói khàn, mất giọng,
giọng đơi; chèn ép thần kinh giao cảm cổ làm đồng tử co lại, khe mắt hẹp,
giãn mạch bên tổn thương (hội chứng Claude Bernard - Horner).
- Triệu chứng di căn trong lồng ngực: Chủ yếu biểu hiện bằng hội chứng
trung thất như khàn tiếng, nuốt nghẹn; hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên;
liệt vịm hồnh, nấc. Ở giai đoạn cuối có thể gặp tràn dịch màng phổi, di căn
viêm bạch mạch ung thư có thể làm cho khó thở nặng lên [7].
1.1.2.2. Triệu chứng hệ thống
Triệu chứng tồn thân: có thể gặp sút cân (gặp từ 30 - 74%), sốt (gặp

khoảng 45%) thường do biến chứng nhiễm khuẩn nhưng cũng có thể là một
triệu chứng của hội chứng cận u, mệt mỏi, chán ăn: các dấu hiệu này gặp
khoảng 20% - 38,5%. Các triệu chứng này thường gặp ở bệnh nhân giai đoạn
muộn và có giá trị trong lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh [6],
[7].
Hội chứng cận u: là sự tác động gián tiếp của khối u lên cơ thể, không
liên quan tới vị trí, kích thước hoặc di căn của khối u nguyên phát. Cơ chế của
hội chứng cận u là do u bài tiết ra các polypeptid có tác dụng sinh học hoặc
các polypeptid dạng hormon, phụ thuộc vào tổ chức u. Tần xuất gặp hội
chứng cận u dao động từ 10% - 20%. Hội chứng cận u có nhiều biểu hiện lâm
sàng như: hội chứng cận u xương khớp: điển hình như hội chứng Pierre Marie hay gặp trong UTPKTBN; Hội chứng cận u huyết học: biểu hiện tăng
bạch cầu hạt trung tính, bạch cầu ái toan, tăng hoặc giảm tiểu cầu; thiếu máu;
Hội chứng cận u thần kinh - cơ: biểu hiện bệnh thần kinh ngoại vi, viêm não
tuỷ, thối hóa não bán cấp, nhược cơ [6], [7].


7

1.1.2.3. Triệu chứng của di căn xa
UTP giai đoạn muộn (giai đoạn IV) sẽ biểu hiện những di căn xa. UTP
có thể di căn tới các cơ quan trong cơ thể, trong đó hay gặp là di căn não,
hạch, xương, gan, thận, phổi bên đối diện, màng phổi, v.v. Đôi khi triệu
chứng đầu tiên lại là biểu hiện của cơ quan bị di căn. UTP ngoại vi, UTP loại
tế bào nhỏ di căn sớm hơn UTP ở trung tâm và các týp tế bào khác. Di căn
não hay gặp nhất, xảy ra sớm với các biểu hiện nhức đầu, buồn nơn, nơn, thay
đổi tính tình, liệt khư trú, tri giác chậm chạp, có thể có cơn động kinh, tổn
thương dây thần kinh sọ não, liệt nửa người. Di căn xương thường gặp ở các
xương dẹt như xương chậu, xương sườn, biểu hiện thường là đau lien tục,
tang dần, và xác định chẩn đoán bằng căn lâm sang (chụp Xquang, CT, MRI,
chụp xạ hình xương). Di căn gan với các biểu hiện như gan to, đau hoặc

không đau, bề mặt gan lổn nhổn. Di căn hạch có thể là hạch tại vùng như ngã
ba khí phế quản, vùng cựa phế quản thuỳ, phân thuỳ, hạch thượng địn, có thể
hạch di căn xa như hạch nách, hạch ổ bụng,… [6], [7].
1.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ung thư phổi không tế bào nhỏ
1.1.3.1. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ngực
Chụp CT ngực (Computed Tomagraphy) là một kỹ thuật chẩn đoán hiệu
quả đối với các tổn thương ở phổi và trung thất, xác định được chính xác
hình thể, kích thước, bờ khối u.
- Đặc điểm u phổi trên CT ngực: vị trí khối u khoảng 2/3 nằm ở thùy trên và
thùy trên bên phải gặp nhiều hơn, khoảng 60% các trường hợp được chẩn
đoán với tổn thương ở ngoại vi. Đường bờ khối u trên CT ngực thường không
đều, không rõ ràng, tua gai hoặc đa cung, nó cũng có thể dưới dạng một đám
tổn thương đông đặc như viêm phổi, thường gặp trong ung thư tiểu phế quản
tận phế nang, đơi khi cũng gặp dạng kính mờ. Có khoảng 10% khối u phổi có
hoại tử, trong đó có đến 80% gặp ở ung thư biểu mô vảy. Đậm độ của khối u
phổi hầu hết các nốt hoặc khối đều có đậm độ mô mềm, trên cửa sổ trung thất


8

với tỷ trong trung bình là 20-40HU, ngấm thuốc cản quang mạnh, với mốc
tăng ngấm thuốc cản quang là 15HU để định hướng ác tính thì độ nhạy là
98%, độ đặc hiệu là 58%. Tính chất xâm lấn thành ngực và trung thất là tiêu
chí phân loại giai đoạn của ung thư phổi [9].
- Hạch bất thường trên CT ngực: đường kính ngang bé nhất của hạch rốn
phổi, trung thất trên 1cm được coi là mốc để định hướng đến hạch di căn hay
hạch viêm, trừ hạch dưới carina phải trên 1,5cm. Khi hạch lớn trên 2cm thì
gần như chắc chắn là hạch di căn. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CT trong chẩn
đốn hạch trung thất ác tính là 51% là 86% [10].
1.1.3.2. Đặc điểm hình ảnh nội soi phế quản

Nội soi phế quản là kỹ thuật khá an tồn, có giá trị rất quan trọng trong
UTP gồm: sinh thiết để chẩn đoán xác định UTP, phân loại giai đoạn ung thư
phổi và theo dõi sau điều trị. Nếu là khối u trung tâm nhìn thấy tổn thương
khi nội soi thì sinh thiết khối u, hiệu quả chẩn đốn tới 95%. Nếu khối u ngoại
vi khơng nhìn thấy tổn thương thì chọc hút sinh thiết xun thành khí - phế
quản, chải phế quản, rửa phế nang có định hướng xét nghiệm tế bào, hiệu quả
chẩn đoán thấp hơn, từ 50 - 60%. Qua nội soi có thể áp dụng kỹ thuật sinh
thiết xuyên thành phế quản, rửa phế quản - phế nang sẽ cho kết quả cao hơn.
Một số hình ảnh thường gặp khi soi phế quản bệnh nhân ung thư phổi: thâm
nhiễm niêm mạc (13- 42%), u sùi trong lịng phế quản (22 - 55%), chít hẹp
(24 - 30%), đè ép từ ngoài vào (3 - 21 %) [11].

A

B

C

D

Hình 1.1. Tổn thương trên nội soi phế quản bệnh nhân ung thư phổi
(A - thâm nhiễm niêm mạc phế quản, B - u sùi tắc gần hoàn toàn phế quản gốc, C - u sùi
tắc hoàn toàn phế quản phế gốc, D- u chèn đẩy gây hẹp lòng phế quản)
*Nguồn: Ngô Quý Châu và CS (2007). [12].

1.1.3.3. Một số dấu ấn khối u trong huyết thanh


9


Chất chỉ điểm ung thư là những chất do các tế bào ung thư hoặc các tế
bào khác của cơ thể sản sinh ra đáp ứng với ung thư hoặc một số bệnh lành
tính. Các chất chỉ điểm u được sử dụng rộng rãi nhất cho ung thư phổi không
phải tế bào nhỏ là CEA, CYFRA 21-1 và SCC, trong ung thư phổi tế bào nhỏ
là NSE và Pro -GRP. Tuy nhiên, độ nhậy và độ đặc hiệu trong chẩn đốn
khơng cao và thường có giá trị tiên lượng và theo dõi kết quả điều trị hơn là
giá trị chẩn đốn [13].
1.1.3.4. Phân loại típ mơ bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ
Phân loại UTP của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2015 có nhiều
thay đổi quan trọng so với phân tích nhóm năm 2004, chi tiết phân loại các
dưới típ mơ bệnh [14].
Trong thực tế lâm sàng chia thành hai nhóm chính là UTPKTBN chiếm
khoảng 80-85% và UTP tế bào nhỏ chiếm khoảng 15-20%. Một số típ mơ
bệnh chủ yếu của UTPKTBN bao gồm:
- Ung thư biểu mô tuyến: chiếm tỷ lệ khoảng 60 - 70% các loại UTPKTBN,
và hơn 70% các ca UTPKTBN được phẫu thuật. Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô
tuyến đã tăng đều đặn trong nhiều thập kỷ qua. Ung thư biểu mô tuyến phổi
thường ở ngoại vi. Các khối u được phân loại theo thể nào chiếm ưu thế, gồm
các típ: lepidic, túi nang, nhú, vi nhú và týp đặc. Các biến thể của ung thư
biểu mô tuyến của phổi gồm: nhầy xâm nhập, dạng keo, dạng bào thai, dạng
ruột. Tế bào ung thư biểu mô tuyến phổi thường biểu hiện các dấu hiệu thể
tích tế bào sinh học. Nhiều đột biến gen có thể phát hiện trong ung thư biểu
mơ tuyến và liệu pháp nhắm trúng đích cải thiện đáng kể sự sống sót của bệnh
nhân [15].
- Ung thư biểu mô vảy: chiếm khoảng 20%, khối u thường khu trú ở các phế
quản lớn, trung tâm, gặp nhiều ở nam giới và liên quan đến hút thuốc lá.
Phân chia dưới nhóm gồm: ung thư biểu mơ vảy sừng hóa, vảy khơng sừng hóa,
vảy với dáng vẻ của ung thư biểu mô tuyến, vảy dạng đáy .



10

- Ung thư biểu mô tế bào lớn: chiếm 7 - 10%, có thể khu trú ở trung tâm hoặc
ngoại vi.
- Ung thư biểu mô thể hỗn hợp tuyến - vảy: tỷ lệ dưới 10%, ung thư biểu mô
tuyến - gvảy là 1 u có các thành phần của cả ung thư biểu mô tế bào vảy và
tuyến, với mỗi thành phần chiếm ít nhất 10% của khối u. U thường nằm ở
ngoại vi của phổi và thường kết hợp với sẹo cũ.
- Ung thư biểu mô dạng Sarcomatoid: bao gồm ung thư biểu mô (carcinoma),
carcinosarcoma và blastoma phổi [14].
1.1.4. Phân loại giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ
Bảng phân loại giai đoạn UTP theo TNM dựa trên: phân loại khối u
(Tumor-T), hạch di căn (Node-N) và di căn xa (Metastasis-M) được ban hành
bởi Liên minh Quốc tế Kiểm soát ung thư (UICC - the Union for International
Cancer Control) và Ủy ban hỗn hợp Hoa Kỳ về ung thư (AJCC - the
American Joint Committee on Cancer). Phiên bản phân loại TNM gần đây
nhất (lần thứ 8 năm 2017) dựa trên hai cơ sở dữ liệu quốc tế của Hiệp hội
Nghiên cứu Ung thư Phổi quốc tế (IASLC - the International Association for
the Study of Lung Cancer). Phân loại TNM lần thứ 8 có một số thay đổi so
với phiên bản phân loại TNM lần thứ 7: giai đoạn T được phân chia từ nhỏ
hơn mỗi cm có tác động tiên lượng và phân tách thành các T khác nhau, khối
u lớn hơn 5 cm nhưng nhỏ hơn 7 cm bây giờ là T3, và những u lớn hơn 7 cm
bây giờ là T4, khơng tính khoảng cách đến carina trên và dưới 2 cm như phiên
bản 7. Giai đoạn N phần lớn vẫn giữ nguyên [16].


11

Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn T theo phiên bản lần thứ 8
T0


Khơng có u ngun phát
Kích thước u ≤ 3cm, bao quanh bởi nhu mô hoặc màng phổi

T1

tạng, không dấu xâm lấn gần hơn cuống phổi thùy trên nội soi
T1a
T1b
T1c

T2

phế quản
Kích thước u ≤ 1cm
Kích thước u > 1cm nhưng ≤ 2cm
Kích thước u > 2cm nhưng ≤ 3cm
Kích thước u >3cm nhưng ≤ 5cm hoặc có bất kỳ đặc tính sau
đây: xâm lấn màng phổi tạng, xâm lấn phế quản gốc cách
carina xa hơn 2cm, xẹp/viêm phổi thùy nhưng khơng hết tồn

T2a
T2b
T3

bộ phổi.
Kích thước u >3cm nhưng ≤ 4cm
Kích thước u >4cm nhưng ≤ 5cm
Kích thước u> 5cm nhưng ≤ 7cm hoặc xâm lấn trực tiếp vào
thành ngực, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất,

màng ngoài tim; hoặc u xâm lấn phế quản gốc cách carina gần
hơn 2cm; hoặc xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ một bên
phổi; hoặc nốt di căn cùng thùy phổi.
Kích thước u >7cm hoặc bất kỳ kích thước nhưng xâm lấn
vào tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh hồi thanh quản,
thực quản, thân đốt sống, carina; hoặc nốt di căn khác thủy

T4

cùng bên phổi.
* Nguồn: Theo Rami-Porta R. và cộng sự [16].

Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn hạch vùng theo phiên bản 8