BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

ĐẶNG THỊ NGUYỆT

KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH VÀ
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN
VÀ STATIN LÊN CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
TRÊN PHỤ NỮ MÃN KINH

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ - Năm 2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

ĐẶNG THỊ NGUYỆT

KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH VÀ
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN
VÀ STATIN LÊN CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
TRÊN PHỤ NỮ MÃN KINH
Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 72.62.20.40 CK

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. NGÔ VĂN TRUYỀN
Cần Thơ - Năm 2013


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực, chính xác và chưa
từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác, nếu sai tơi hồn tồn
chịu trách nhiệm.

Tác giả luận án

Đặng Thị Nguyệt


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án và tốt nghiệp khóa học này, tơi chân thành và
trân trọng bày tỏ lòng biết ơn Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ
môn Nội Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện tốt nhất, luôn
đôn đốc, nhắc nhở, giúp đỡ và giải quyết khó khăn để tơi an tâm học tập và
nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc nhất đến TS. Ngô Văn Truyền, Thầy
đã hết lịng tận tụy giúp đỡ tơi thực hiện đề tài nghiên cứu và hoàn chỉnh luận
án này.

Xin chân thành biết ơn quý Thầy, Cô trong Bộ môn Nội đã tận tình
truyền đạt những kiến thức mới, những kinh nghiệm vơ cùng q báu cho
chúng tơi.
Xin bày tỏ lịng biết ơn đến Quý Thầy Cô, Ban lãnh đạo và quý đồng
nghiệp tại các khoa của Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu đã nhiệt tình giúp đỡ
và tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và thực hiện đề tài.
Cảm ơn những bệnh nhân sẵn lòng hợp tác để tơi có được luận án này.
Cuối cùng xin bày tỏ lòng biết ơn đến những người thân trong gia đình;
xin cảm ơn anh, bóng mát cuộc đời và là điểm tựa vững chắc cho tơi, anh đã
chăm sóc hai con, đỡ đần cho tôi mọi việc để tôi an tâm học tập và nghiên
cứu; Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các anh chị học viên lớp chun
khoa cấp II Nội khóa 2011-2013 là những người ln bên cạnh tơi động viên,
chia sẻ những khó khăn, giúp đỡ tơi về tinh thần trong suốt q trình học tập
và nghiên cứu.
Cần Thơ, tháng 9 năm 2013
Học viên
Đặng Thị Nguyệt


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1
Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3

1.1. Mãn kinh ................................................................................................ 3
1.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ................................................................. 5
1.3. Thang điểm Reynolds............................................................................15
1.4. Thuốc ức chế men chuyển và thuốc statin .............................................17
1.5. Sơ lược lịch sử và tình hình nghiên cứu thang điểm Reynolds...............22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............26
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................27
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu .....................................................................42
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................43
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................43
3.2. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi được .......................45


3.3. Ước lượng nguy cơ bệnh mạch vành trong 10 năm theo thang điểm
Reynolds.......................................................................................55
3.4. Đánh giá hiệu quả cải thiện các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
theo thang điểm Reynolds ............................................................57
Chương 4. BÀN LUẬN ..............................................................................61
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................61
4.2. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi được ở phụ nữ
mãn kinh.......................................................................................64
4.3. Nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong 10 năm theo thang điểm
Reynolds.......................................................................................75
4.4. Đánh giá hiệu quả cải thiện các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi
được theo thang điểm Reynolds....................................................79
KẾT LUẬN.................................................................................................84
KIẾN NGHỊ................................................................................................85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AI, AII

Angiotensin I, Angiotensin II

ADH

Antidiuretic Hormone (hormon kháng lợi niệu)

BMI

Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

BMV

Bệnh mạch vành

CLT

Cung lượng tim

CRP

C- Reactive Protein (protein phản ứng)

CS


Cộng sự

CT

Cholesterol Total (cholesterol toàn phần)

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTN

Đau thắt ngực

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

FSH

Follicle Stimulating Hormon (hormon kích thích nang trứng)

HA

Huyết áp


HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

HCMVC

Hội chứng mạch vành cấp

HDL- c

High density lipoprotein- cholesterol (cholesterol lipoprotein tỷ
trọng cao)

Hs- CRP

High sensitivity C-reactive protein (protein phản ứng siêu nhạy)

LDL- c

Low density lipoprotein-cholesterol (lipoprotein tỷ trọng thấp)

NMCT

Nhồi máu cơ tim


RLLP

Rối loạn lipid

SCT

Sau can thiệp

XVĐM

Xơ vữa động mạch


TG

Triglycerid

THA

Tăng huyết áp

TMCB

Thiếu máu cơ tim

ƯCMC

Ức chế men chuyển

VLDL


Very low density lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng rất thấp)

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

YTNC

Yếu tố nguy cơ


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân loại béo phì của WHO dành cho người Châu Á trưởng thành 8
Bảng 1.2. Phân loại rối loạn lipid máu theo NCEP-ATP III (2001) ..............11
Bảng 1.3. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI............................................12
Bảng 1.4. Đánh giá nguy cơ theo thang điểm Reynolds................................15
Bảng 1.5. Thang điểm Reynolds...................................................................15
Bảng 1.6. Các thuốc nhóm statin ..................................................................22
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi .......................................43
Bảng 3.2. Tuổi mãn kinh của đối tượng nghiên cứu .....................................43
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mãn kinh ................44
Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ..........................44
Bảng 3.5. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi cư trú ..............................45
Bảng 3.6. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể..................45
Bảng 3.7. Tỷ lệ thừa cân- béo phì và thời gian mãn kinh..............................46
Bảng 3.8. Trị số trung bình của huyết áp ......................................................47
Bảng 3.9. Tỷ lệ tăng huyết áp và thời gian mãn kinh ....................................47
Bảng 3.10. Phân bố hút thuốc lá ở đối tượng nghiên cứu..............................48

Bảng 3.11. Tỷ lệ tăng cholesterol toàn phần chung và theo nhóm tuổi ở đối
tượng nghiên cứu..........................................................................49
Bảng 3.12. Tỷ lệ tăng cholesterol theo thời gian mãn kinh ...........................50
Bảng 3.13. Tỷ lệ giảm HDL-c chung và theo nhóm tuổi ở đối tượng
nghiên cứu....................................................................................50
Bảng 3.14. Tỷ lệ giảm HDL-c theo thời gian mãn kinh ................................51
Bảng 3.15. Tỷ lệ tăng triglycerid chung và theo nhóm tuổi ở đối tượng
nghiên cứu....................................................................................51


Bảng 3.16. Tỷ lệ tăng LDL-c chung và theo nhóm tuổi ở đối tượng
nghiên cứu....................................................................................52
Bảng 3.17. Tỷ lệ nguy cơ theo hs-CRP ở đối tượng nghiên cứu ...................53
Bảng 3.18. Tỷ lệ nguy cơ hs-CRP theo nhóm tuổi ở đối tượng nghiên cứu ..53
Bảng 3.19. hs-CRP giữa nhóm có tăng huyết áp và không tăng huyết áp .....54
Bảng 3.20. hs-CRP và thời gian mãn kinh ....................................................54
Bảng 3.21. Nhóm tuổi và nguy cơ bệnh mạch vành theo thang điểm
Reynolds.......................................................................................55
Bảng 3.22. hs- CRP và nguy cơ BMV theo thang điểm Reynolds ................56
Bảng 3.23. Số yếu tố nguy cơ từng bệnh nhân theo thang điểm Reynolds ...56
Bảng 3.24. Giá trị trung bình của huyết áp tâm thu trước và sau can thiệp ...57
Bảng 3.25. Nồng độ trung bình của hs-CRP trước và sau can thiệp ..............57
Bảng 3.26. Mức nguy cơ theo hs-CRP trước và sau can thiệp ......................58
Bảng 3.27. Nồng độ trung bình của cholesterol toàn phần trước và sau
can thiệp .......................................................................................58
Bảng 3.28. Nồng độ trung bình của HDL-c trước sau can thiệp điều trị........59
Bảng 3.29. Trị số SGOT, SGPT trước và sau can thiệp ................................59
Bảng 3.30. Nồng độ trung bình của kali trước và sau can thiệp ....................60
Bảng 3.31. Nồng độ trung bình của creatinin máu trước và sau can thiệp.....60



DANH MỤC CÁC BIỀU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trị số huyết áp ...................46
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo ít hoạt động thể lực ...........48
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ rối loạn lipid máu chung..................................................49
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ tăng hs-CRP ....................................................................52
Biểu đồ 3.5. Các nhóm nguy cơ theo thang điểm Reynolds ..........................55

Sơ đồ 1.1. Tác dụng của thuốc ức chế men chuyển.......................................17
Sơ đồ 1.2. Tác động sinh học của Angiotensin II (A II)................................18
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu.........................................................................37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức y tế thế giới, các bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong
hàng đầu trên toàn thế giới. Số người chết hàng năm do bệnh này nhiều hơn
bất kỳ nguyên nhân nào khác, ước tính có tới 17,1 triệu người chết do các
bệnh tim mạch vào năm 2004, chiếm 29% số tử vong toàn cầu. Dự đoán đến
năm 2030 gần 26,3 triệu người sẽ chết vì các bệnh tim mạch, trong đó khu
vực có số tử vong tăng nhiều nhất sẽ xảy ra ở Đông Nam Á [85].
Tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ Mỹ là 50- 51, tuổi mãn kinh
trung bình của phụ nữ Châu Á là 47-49, của phụ nữ Việt Nam là 48,2 [4].
Người ta ước tính đến năm 2030 số phụ nữ mãn kinh trên thế giới sẽ tăng gấp
đôi so với năm 1990, và đến 60-70% dân số này sống ở nước đang phát triển
[5], [42]. Qua đó cho thấy ngày càng có nhiều phụ nữ sống gần 1/3 cuộc đời
mình với tuổi hậu mãn kinh, tuổi mà nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch tăng
rõ rệt so với trước mãn kinh [70].

Ảnh hưởng của mãn kinh lên bệnh lý động mạch vành ở phụ nữ Châu
Á cũng tương tự như các vùng khác trên thế giới. Một số nước như: Singapor,
Indonesia, Malaysia, Thailan đã ghi nhận bệnh động mạch vành là nguyên
nhân gây tử vong quan trọng cho phụ nữ trong nhiều năm qua.
Có nhiều cách dự báo nguy cơ bệnh mạch vành ví dụ như:
Framingham, PROCAM, tuy nhiên Reynolds có giá trị hơn vì bên cạnh các
yếu tố kinh điển cịn có thêm hs-CRP; hs-CRP là yếu tố viêm, khi tăng sẽ tăng
nguy cơ biến cố tim mạch [53]. Tình hình trên cho thấy, bệnh mạch vành có
thể sẽ trở thành vấn đề sức khỏe lớn nhất mà phụ nữ mãn kinh nước ta phải
đối mặt. Phụ nữ mãn kinh có tần suất mắc bệnh mạch vành cao hơn phụ nữ


2

trước mãn kinh, bên cạnh sự rối loạn chức năng nội mạc động mạch vành do
thiếu estrogen, người ta cũng đã chứng minh vai trò của yếu tố viêm.
Ở nước ta theo thống kê của một số bệnh viện cho thấy: Bệnh viện Chợ
Rẫy, theo Lê Thị Thanh Thái và cộng sự có 464 trường hợp nhồi máu cơ tim
cấp, đa số trên 80 tuổi (74%) trong đó phụ nữ chiếm gần 40%, tử vong chung
21%; Bệnh viện Nguyễn Tri Phương theo báo cáo của Nguyễn Thị Ngọc
Dung và cộng sự có 267 trường hợp nhồi máu cơ tim, tử vong 19,4% trong đó
nữ trội hơn nam với 88% là phụ nữ mãn kinh.
Bến Tre là tỉnh mà kinh tế nông nghiệp là chủ yếu; cùng với sự phát
triển kinh tế thì sức khỏe của người dân được cải thiện, tuổi thọ tăng lên, số
phụ nữ sau mãn kinh tăng; năm 2011 bệnh tim mạch và tỉ lệ tử vong do biến
chứng tim mạch cũng tăng, là một trong 10 bệnh có tỉ lệ nhập viện cao [3],
việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe phụ nữ sau mãn kinh là vấn đề cần quan
tâm, vì vậy chúng tơi tiến hành: Khảo sát các yếu tố nguy cơ tim mạch, đánh
giá hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển và statin lên các yếu tố nguy cơ
trên phụ nữ mãn kinh; Với 3 mục tiêu như sau:

1. Xác định tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi được trên
phụ nữ mãn kinh, khám bệnh tại khoa khám Bệnh viện Nguyễn Đình ChiểuBến Tre.
2. Ước lượng nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong 10 năm theo thang
điểm Reynolds trên phụ nữ mãn kinh, khám bệnh tại khoa khám, Bệnh viện
Nguyễn Đình Chiểu- Bến Tre.
3. Đánh giá hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển và statin lên một số
yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi được theo thang điểm Renolds trên
phụ nữ mãn kinh, khám bệnh tại khoa khám, Bệnh viện Nguyễn Đình ChiểuBến Tre.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MÃN KINH
1.1.1. Khái niệm về mãn kinh
Vào khoảng 40-50 tuổi, trứng của người phụ nữ trở nên khơng đáp ứng
với kích thích của tuyến n, quá trình này xảy ra từ từ và dẫn đến chức năng
buồng trứng giảm, chu kỳ kinh nguyệt và chu kỳ phóng nỗn dần trở nên
khơng đều. Sau vài tháng đến vài năm các chu kỳ sinh dục ngừng, người phụ
nữ hết kinh, khơng cịn hiện tượng phóng nỗn, nồng độ hormon sinh dục
giảm đến mức gần như bằng không. Hiện tượng sinh lý này được gọi là mãn
kinh [10]. Như vậy mãn kinh được định nghĩa là sự ngưng hoàn toàn và vĩnh
viễn các xuất huyết trong chu kỳ kinh nguyệt ít nhất 1 năm [42].
1.1.2. Phân loại mãn kinh
Mãn kinh sớm: mãn kinh sớm xảy ra trước 45 tuổi và mãn kinh rất sớm
xảy ra trước 40 tuổi, mãn kinh muộn xảy ra sau 55 tuổi [4]. Mãn kinh do
phẫu thuật: mãn kinh ở phụ nữ cắt bỏ tử cung hoặc buồng trứng.
Mãn kinh tự nhiên (mãn kinh sinh lý) là mãn kinh xảy ra tự nhiên ở phụ

nữ trên 45 tuổi [4].
1.1.3. Sơ lược thay đổi sinh học thời kỳ mãn kinh và nguy cơ bệnh lý
Sự xuất hiện của mãn kinh rất khác nhau ở từng cá thể, giai đoạn này xảy
ra trên dưới 40 tuổi, nó ghi dấu ấn khoảng 1-5 năm trước khi mãn kinh thật sự
xảy ra với biểu hiện bất thường của kinh nguyệt mà thường gặp là thiểu kinh,
khoảng cách giữa hai kỳ kinh kéo dài và xuất hiện những khoảng vơ kinh, ở
một vài phụ nữ tình trạng rối loạn kinh nguyệt không xảy ra, sau khi vô kinh
trên 1 năm [42].


4

Mặc dù mãn kinh không phải là bệnh lý nhưng về lâu dài tình trạng thiếu
hụt estrogen làm tăng nguy cơ xuất hiện những rối loạn liên quan đến sự lão
hóa như: rối loạn tâm lý có khi là rối loạn tâm thần, tiền đái tháo đường, đái
tháo đường, rối loạn lipid máu, loãng xương, vữa xơ động mạch... [42].
Do đặc điểm sinh lý thời kỳ mãn kinh như thiếu hụt estrogen, độ nhạy
cảm insulin giảm, tăng trọng, giảm hoạt động thể chất góp phần làm tăng
nguy cơ rối loạn lipid máu và rối loạn chuyển hóa glucose, gây rối loạn chức
năng mô mỡ dẫn đến tăng huyết áp và không dung nạp glucose, tất cả được
gọi chung là “hội chứng chuyển hóa”. Hội chứng chuyển hóa giờ đây được
xem là hội chứng “tiền mạch vành” và bệnh tim mạch vẫn là nguy cơ hàng
đầu gây bệnh tật và tử vong ở phụ nữ mãn kinh [58].
1.1.4. Sự liên quan giữa mãn kinh và các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành
Các YTNC bệnh ĐMV ở phụ nữ mãn kinh cũng giống như ở đàn ông
nhưng khác nhau về mức độ ảnh hưởng của chúng.
Ở phụ nữ trên 75 tuổi gần 80% bị tăng huyết áp. Theo nghiên cứu
Framingham gần phân nửa nhồi máu cơ tim (NMCT) ở phụ nữ tăng huyết áp
(THA) là không thể nhận ra.
Phụ nữ tăng cholesterol và fibrinogen chiếm tỷ lệ cao hơn đàn ông, tăng

triglycerid (TG) là YTNC nguy cơ độc lập của bệnh ĐMV đặc biệt ở phụ nữ
lớn tuổi.
Ở phụ nữ nguy cơ đái tháo đường (ĐTĐ) không phụ thuộc insulin và béo
phì trung tâm cao hơn đàn ơng. ĐTĐ gây tăng nguy cơ biến cố tim mạch gần
4 lần ở phụ nữ (ở nam chỉ hơn 2 lần).
Về lối sống ít vận động thể lực gặp nhiều ở phụ nữ hơn đàn ông và ngay
khi áp dụng vận động thể lực trị liệu thì hiệu quả mang lại cũng kém hơn.
Hiện nay người ta phát hiện thêm YTNC là high sensitivity C- reactive
Protein (hs-CRP) chất này cho biết tình trạng viêm trong cơ thể.


5

hs-CRP là YTNC độc lập mạnh mẽ của bệnh động mạch vành đặc biệt
ở phụ nữ [73].
Tuy nhiên qua nghiên cứu người ta thấy phụ nữ mãn kinh thiếu hụt
estrogen làm gia tăng CRP huyết tương và gợi ý một tác động khởi xướng
viêm.
Các YTNC tim mạch chính có xu hướng kết cụm, do vậy ở phụ nữ
mãn kinh (có sẵn một YTNC) nên tầm soát các YTNC khác [75].
1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH
Hiện nay tỷ lệ bệnh mạch vành ngày càng gia tăng, theo số liệu Viện
Tim mạch quốc gia Việt Nam năm 1991 là 3,1% đến năm 1999 là 9,5% [24].
Các yếu tố nguy cơ có thể được chia làm 2 nhóm:
- Các YTNC có thể thay đổi được: hút thuốc lá, béo phì, ít vận động thể
lực, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và đái tháo đường/đề kháng insulin.
- Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được:
+ Tuổi càng cao, nguy cơ càng tăng
+ Giới nam hoặc nữ sau mãn kinh
+ Gia đình (huyết thống) có người bị bệnh ĐMV sớm: Nam trước 55

tuổi, nữ trước 65 tuổi.
1.2.1. Tuổi
Khảo sát theo từng nhóm tuổi, tử vong do BMV đứng đầu ở nhóm ≥ 65
tuổi và đứng thứ hai ở nhóm tuổi 45-64. Tần suất nhồi máu cơ tim tăng theo
tuổi và ở nam trội hơn nữ, thay đổi từ 2/10.000 dân mỗi năm ở nam giới 3545 tuổi đã tăng lên 20/10.000 dân mỗi năm ở nam giới từ 65-70 tuổi. Đối với
phụ nữ con số này thay đổi từ 3/10.000 dân mỗi năm ở phụ nữ 35-45 tuổi lên
8/10.000 dân mỗi năm ở độ tuổi 65-70 tuổi [46]. Theo Robbins và cộng sự có
5% NMCT xảy ra ở lứa tuổi < 40 và 45% ở lứa tuổi > 65, trong đó nam giới
gấp 4-6 lần nữ giới nhưng đến tuổi 80 thì tỷ số giữa nam và nữ là 2/1 [80].


6

Ở Việt Nam, Nguyễn Minh Đức nghiên cứu 129 bệnh nhân chụp mạch
vành cản quang tại khoa Tim Mạch, Cấp cứu và can thiệp bệnh viện Thống
Nhất cho thấy tuổi trung bình là 63,67±11,84, đa số bệnh nhân từ 60 tuổi trở
lên [9].
1.2.2. Giới
Nghiên cứu của Framingham (1986) theo dõi trong 27 năm ở lứa tuổi
từ 35-84 cho thấy tỷ lệ BMV ở nam cao gấp 2 lần ở nữ và khởi bệnh ở nam
sớm hơn 10 năm. Tuy vậy, phụ nữ sau tuổi mãn kinh tần suất BMV ngang
bằng nam giới [16]. Nữ có các YTNC tương tự như nam mặc dù đái tháo
đường ở nữ gây ra nhiều nguy cơ như tăng cholesterol và giảm HDL-c nhiều
hơn. Kết quả nghiên cứu của nhóm tác giả ở trường Đại học Y dược Huế kết
luận HDL-c tương quan nghịch chặt chẽ với mức độ nguy cơ mạch vành, khi
can thiệp bằng các giải pháp chế độ ăn uống, luyện tập hoặc dùng thuốc làm
tăng HDL-c sẽ giảm được nguy cơ mắc bệnh tim mạch [23], [30].
Có khoảng 4/5 tử vong do NMCT xảy ra ở bệnh nhân trên 65 tuổi. Khi
tìm hiểu sự tương quan giữa lâm sàng và bộ câu hỏi Rose ở bệnh nhân bệnh
mạch vành ở Thừa thiên Huế, Trần Thanh Hòa và cộng sự cho thấy tuổi trung

bình của bệnh nhân bệnh mạch vành là 67,3 [16], [18].
Phụ nữ có các yếu tố nguy cơ tương tự như nam mặc dù đái tháo đường
ở phụ nữ gây ra nhiều nguy cơ như tăng TG và giảm HDL-c nhiều hơn [23].
1.2.3. Tiền sử gia đình
Xơ vữa mạch vành có khuynh hướng tập trung gia đình. Theo nghiên
cứu của Framingham thì anh em của những bệnh nhân BMV có nguy cơ tăng
gấp đơi, ngay khi đã hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ khác.
Gia tăng nguy cơ bệnh mạch vành liên quan đến yếu tố gia đình có thể
gián tiếp do ảnh hưởng di truyền trên các yếu tố nguy cơ khác như béo phì,
tăng huyết áp, rối loạn lipid và đái đường. Mức độ tham gia của các yếu tố gia


7

đình vào các nguy cơ này có thể cung cấp thêm thông tin về nguy cơ của từng
cá nhân đưa ra các chỉ định điều trị thích hợp [71].
1.2.4. Hút thuốc lá
Nicotine là chất tác động rất mạnh đến hệ thần kinh adrenergic và làm
tăng tiết noepinephrine. Do đó hít khói thuốc lá làm tăng trương lực mạch
vành và đẩy mạnh sự co mạch ở bệnh nhân BMV làm mất cân bằng giữa cung
và cầu oxy nên thường phối hợp với những đợt thiếu máu cục bộ cơ tim im
lặng [22].
Nghiên cứu của Kaufman và cộng sự nhận thấy nguy cơ tương đối của
người đang hút thuốc lá là 2,8 (2,1 đối với người hút ít và 4 đối với người
nghiện nặng). Nguy cơ này không thay đối theo lượng nicotine và
monoxydecacbon trong thuốc lá. Ở vật thí nghiệm hít nicotine làm tăng sự bắt
giữ Fibrinogen bởi thành động mạch và là cơ chế chịu trách nhiệm chính [52].
Ngay cả những người khơng hút thuốc lá cũng có nguy cơ bị bệnh tim
mạch, khi hút "thụ động". Tỷ lệ NMCT đã giảm rõ rệt khi bệnh nhân cai
thuốc lá. Sự giảm nguy cơ này xảy ra sớm và rõ rệt từ sau 12 tháng.

Theo tổ chức y tế thế giới:
- Bệnh nhân được xem hút thuốc lá khi: bệnh nhân đang hút thuốc lá ≥
10 điếu/ ngày, từ 3 năm trở lên, hoặc đã từng hút thuốc lá, mới ngưng hút
trong vịng 6 tháng qua.
- Khơng hút thuốc lá khi: khơng hút, hoặc đã bỏ hút ít nhất 3 năm, hoặc
hút < 10 điếu/ngày và thời gian < 3năm.Tính đến thời điểm nhập viện.
1.2.5. Béo phì
Thừa cân và béo phì là hiện tượng dư thừa mỡ trong cơ thể, các chỉ số
thường được sử dụng để đánh giá tình trạng này là chỉ số khối cơ thể (BMI),
vịng hơng (VH), tỷ số vịng hơng/vịng mơng (VH/VM). Chỉ số BMI đánh


8

giá khối lượng mỡ chung trong cơ thể còn hai chỉ số sau đánh giá tình trạng
béo trung tâm hay cịn gọi là béo tạng, béo vùng bụng, béo phì dạng nam [69].
Tính chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) theo cơng thức:
BMI= cân nặng / bình phương chiều cao
Trong đó cân nặng và chiều cao được đo bằng cân bàn do Trung Quốc
sản xuất có gắn thước đo chiều cao.
Bảng 1.1. Phân loại béo phì của dành cho người Châu Á trưởng thành [35]
Phân loại

BMI( Kg/ m2 )

Gầy

< 18,5

Bình thường


18,5-22,9

Thừa cân

≥ 23

Nguy cơ

23-24,9

- Béo phì độ 1

25-29,9

- Béo phì độ 2

≥ 30

-

1.2.6. Ít hoạt động thể lực
Ít hoạt động thể lực là yếu tố nguy cơ ngang tầm với tăng huyết áp, rối
loạn lipid máu và hút thuốc lá; Hội nghị tim mạch học Châu Âu lần thứ XXI
(2009) đã nhận thấy một tỷ lệ lớn các trường hợp bệnh tim mạch ở Châu Âu
hiện nay là do lối sống ít hoạt động thể lực và khuyến cáo nên thực hiện một
lối sống năng động hơn ngay cả khi đứng tuổi hay đã già sẽ hạ thấp tỷ lệ chết
do bệnh tim mạch và do những nguyên nhân khác như đái tháo đường, loãng
xương, viêm khớp và cả ung thư. Những hoạt động với cường độ thấp, những
hoạt động trong thời gian ngắn như leo cầu thang, dồn lại trong ngày cũng tạo

ra những lợi ích có ý nghĩa. Hội nghị cũng đưa ra thông điệp “Tăng hoạt động
thể lực là đầu tư tốt nhất cho sức khỏe cộng đồng” [27].


9

Nhiều cơng trình nghiên cứu đã nhận thấy ảnh hưởng của việc luyện
tập thể lực trong việc phòng ngừa bệnh tim mạch. Luyện tập thể lực luôn đi
kèm với giảm cân, lưu thơng hệ tuần hồn, ngăn ngừa được các rối lọan
chuyển hóa, hạn chế được hiện tượng tăng đơng, tăng tiêu sợi huyết và do đó
làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành [49].
- Đối tượng hoạt động thể lực < 30 phút/ ngày hoặc < 150 phút trong
một tuần xếp vào nhóm khơng hoạt động thể lực hàng ngày (có lối sống tĩnh
tại).
- Đối tượng hoạt động thể lực > 30 phút/ngày hoặc > 150 phút trong
một tuần xếp vào nhóm có hoạt động thể lực hàng ngày.
1.2.7. Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu (RLLPM) được xem là YTNC chính của bệnh tim
mạch, là yếu tố quan trọng nhất của bệnh XVĐM, trong đó tăng LDL-c, giảm
HDL-c tăng cholesterol tồn phần là thành phần chính yếu [15].
Lipid là thành phần sống của nhiều tổ chức trong cơ thể, nhưng chúng
khơng hịa tan trong nước, để đến được tổ chức, lipid phải được vận chuyển
trong dòng máu bằng các phân tử phức tạp và hòa tan trong nước gọi là
lipoprotein. Có 5 loại lipoprotein
- Chilomicron, VLDL: very low density lipoprotein (lipoprotein tỷ
trọng rất thấp)
- LDL: low density lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng thấp)
- IDL: Intermediate density lipoprotein (lipoprotein có tỷ trung gian)
- HDL: high density lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng cao)
Giả thiết sinh xơ vữa của lipid:

Tăng lipid máu từ lâu đã được coi là một yếu tố đe dọa quan trọng
trong XVĐM. Từ năm 1982 Rokitansky đã cho rằng nguyên nhân của bệnh
này là do lắng đọng các lipid lưu hành trong máu vào thành động mạch [57].


10

- Vai trị của cholesterol
Cholesterol máu càng cao thì tần số mắc bệnh tim mạch càng lớn: nguy
cơ tai biến tim mạch là 1 nếu cholesterol máu dưới 2g/l, tăng lên đến 2,25 và
3,35 nếu cholesterol máu là 2,4g/l và trên 2,6g/l [60].
- Vai trị của các Lipoprotein
HDL-c có vai trò quan trọng dự báo nguy cơ bệnh mạch vành, những
người có nồng độ HDL-c thấp có nguy cơ cao hơn những người có nồng độ
HDL-c cao hơn, HDL-c < 35mg/dl có nguy cơ cao gấp 8 lần so với người có
HDL-c ≥ 65 mg/dl, HDL-c là một yếu tố đáng tin cậy để đưa vào bảng nguy
cơ chuẩn của bệnh lý tim- mạch vành. Sự gia tăng của LDL-c là nguy cơ của
bệnh mạch vành đã được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu Framingham,
Helsinki. LDL-c cũng được sử dụng là một yếu tố nguy cơ để dự báo cho
cộng đồng [14].
- Vai trò của tăng TG máu và Lipoprotein: Giá trị của chúng trong dự
báo nguy cơ bệnh mạch vành là không cao [82].
Rối loạn lipid máu và mãn kinh: Ở phụ nữ mãn kinh sự suy giảm
estrogen dẫn đến tình trạng RLLP máu làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh mạch
vành, mạch não, mạch máu ngoại biên, …). Theo Yey M. Sullivan và giáo sư
Phạm Gia Đức estrogen có tác động làm tăng độ thanh thải LDL-c, gia tăng
tổng hợp đồng thời làm giảm độ thanh thải HDL-c đưa đến làm giảm nồng độ
LDL-c và tăng nồng độ HDL-c. HDL-c tăng đồng nghĩa với sự gia tăng vận
chuyển cholesterol thừa từ tổ chức ngoại vi và cholesterol bám vào thành
mạch về gan như vậy sẽ làm giảm cholesterol trong máu. Khi có sự rối loạn

cholesterol trầm trọng ở phụ nữ mãn kinh các quá trình trên sẽ diễn ra ngược
lại. Trong nghiên cứu Reynolds ở gần 25.000 phụ nữ và được theo dõi, kết
quả cho thấy nồng độ TG tăng cao ở nhóm phụ nữ mãn kinh và sự thay đổi


11

này rõ nhất trong thời kỳ đầu mãn kinh, điều này gợi ý về mối liên quan nhân
quả giữa estrogen và chuyển hóa lipid.
Phân loại cholesterol tồn phần, LDL-c, HDL-c và triglycerid theo
NCEP-ATP III (Adult Treatment Panel III) của National Cholesterol
Education Progam [72]).
Bảng 1.2. Phân loại rối loạn lipid máu theo NCEP-ATP III
Lipid máu ( mg/dl)
Cholesterol
Toàn phần

LDL-c

HDL-c

Triglycerid

Phân loại

< 200

(< 5,2 mmol/L)

Bình thường


200-239

(5,2-< 6,2 mmol/L) Cao giới hạn

≥ 400

(≥ 6,2 mmol/L)

Cao

< 100

(< 2,6 mmol/L)

Tối ưu

100-129

(2,6-< 3,4 mmo/L) Gần tối ưu

139-159

(3,4-4,2 mmol/L)

Cao giới hạn

160-189

(4,2-< 5 mmol/L)


Cao

≥ 190

( ≥ 5 mmol/l)

Cao

< 40

(< 1 mmol/L)

Thấp

≥ 60

(≥ 1,6 mmol/L)

Cao

< 150

(< 1,7 mmol/L)

Bình thường

150-199

(1,7-< 2,3 mmol/L)


Cao giới hạn

200-249

(2,3-< 5,7 mmol/L) Cao

≥ 500

( ≥ 5,7 mmol/l)

Rất cao

Lưu ý trong việc lấy máu làm xét nghiệm:
- 10-12 giờ khơng ăn, ít nhất 24 giờ khơng uống rượu, beer.
- Đo 2- 3 lần cách nhau 1-8 tuần.


12

1.2.8. Tăng huyết áp (THA)
Theo JNC VI (Joint National Committee) 2000, áp dụng cho người từ
18 tuối trở lên [64].
Bảng 1.3. Bảng phân độ tăng huyết áp theo JNC VI
Phân loại huyết áp

HATT (mmHg)

HATTr (mmHg)


Tối ưu

120

Và 70

Bính thường

130

Và 85

Bình thường cao

130-139

Hoặc 85-89

Tăng huyết áp độ I

149-159

hoặc 90-99

Tăng huyết áp độ II

160-179

hoặc ≥ 100


Tăng huyết áp độ III

≥ 180

hoặc ≥ 110

Phụ nữ tuổi mãn kinh và bệnh tim mạch
Nghiên cứu tỷ lệ bệnh tim mạch ở 2 nhóm phụ nữ cùng lứa tuổi cho thấy:
- Nhóm chưa mãn kinh, tỷ lệ bệnh tim mạch ln ln thấp.
- Nhóm đã mãn kinh ở tỷ lệ bệnh tim mạch tăng gấp 2 đến 4-8 lần
Phạm Gia Khải ghi nhận tỷ lệ THA ở nữ độ tuổi quanh mãn kinh ở Hà
Nội thấp hơn nam giới [21].
Nghiên cứu của Nguyễn Kim Khôi cho thấy trong lứa tuổi sinh sản và
tiền mãn kinh, tai biến về tim mạch và tử vong do tim mạch bằng hoặc cao
hơn nam giới cùng lứa tuổi. Điều này chứng tỏ rằng hormon sinh dục nữ, chủ
yếu là estrogen, đóng vai trò bảo vệ hệ tim mạch; hạn chế rối loạn lipid, LP
(lipoprotein). Có nhiều bằng chứng chứng tỏ estrogen ngăn ngừa XVĐM và
những di chứng của nó như bệnh ĐMV ở nữ giới [51]. Ở phụ nữ mãn kinh,
bản thân tình trạng mãn kinh đã là một nguy cơ bệnh mạch vành, khi kèm
theo tăng huyết áp, rối loạn lipid, LP nguy cơ bệnh tim mạch sẽ tăng đáng kể.


13

Cơ chế tăng huyết áp ở phụ nữ mãn kinh: Nồng độ catecholamin tăng
theo tuổi đồng thời đáp ứng của β-receptor giảm trong khi đáp ứng của
α-receptor không thay đổi đây là một trong những nguyên nhân gây tăng
huyết áp ở người già, tiến trình hình thành và phát triển mảng xơ vữa động
mạch làm cho lòng mạch hẹp lại dần cùng với q trình lão hóa của hệ tuần
hồn càng làm cho huyết áp gia tăng. Theo Schulman, nguy cơ huyết áp tăng

ở phụ nữ mãn kinh có thể là do tăng tính nhạy cảm của cơ thể đối với muối
[84].
1.2.9. CRP và bệnh sinh của xơ vữa động mạch
Việc xác định CRP có khả năng tham gia vào cơ chế bệnh sinh của xơ
vữa đang trở thành trung tâm của các cuộc nghiên cứu. Sự gắn kết của CRP
vào lipid, đặc biệt là lecithin và các lipoprotein huyết tương đã được biết cách
đây 60 năm, và ý kiến đầu tiên cho rằng có thể có mối liên hệ dẫn đến xơ vữa
khi người ta chứng minh CRP gắn kết chọn lọc chỉ với VLDL (very low
density lipoprotein) trong huyết tương. Tuy nhiên CRP gắn kết với LDL hỗ
trợ, được tìm thấy trong mảng xơ vữa, và gắn kết với LDL oxy hóa. Hơn thế
nữa, CRP hiện diện trong hầu hết các mảng xơ vữa. CRP này góp phần hoạt
hóa bổ thể và phản ứng viêm trong những mảng xơ vữa . Đã có báo cáo cho
rằng CRP cũng kích thích tạo yếu tố mơ thơng qua các đơn bào trong máu
ngoại vi và có thể có hiệu quả tiền đơng quan trọng .
Tuy nhiên, hoạt động sau đó của CRP chưa được xác định hay kiểm
soát một cách chặt chẽ. Ví dụ, các cơng việc nghiên cứu sử dụng nguồn CRP
thương mại, với nguồn gốc và độ tinh khiết chưa được xác định. Tuy nhiên,
nếu hiện tượng được tái hiện lại, nó sẽ cung cấp một mối liên hệ giữa việc
tăng CRP và hiện tượng xơ vữa. Tương tự, CRP được nhận dạng bởi một
thành phần của những thụ thể Fc của tế bào và có thể liên hệ với nhiều quá
trình của hiện tượng viêm.


14

Sự rối loạn chức năng của nội mô, một macker của xơ vữa liên quan
đến bệnh lý mạch vành, được đề cập đến trong những nghiên cứu dịch tễ với
những macker viêm hệ thống, bao gồm việc tạo CRP và CRP đã được báo cáo
có những hiệu quả trực tiếp trên sự tổng hợp nitric oxide nội mơ.
Đã có những báo cáo cho rằng sự thể hiện những phân tử gắn kết trên

tế bào nội mô cũng tăng lên khi tiếp xúc với CRP trong thực nghiệm, như là
những thụ thể angiotensine týp 1 trong cơ trơn mạch máu. Sự thể hiện và hoạt
động của chất hoạt hóa plasminogen bởi những tế bào nội mô động mạch chủ
cũng tăng lên bởi CRP.
Những phát hiện về sự liên quan giữa gia tăng CRP mức thấp với các
bệnh lý tim mạch và sự gắn CRP với LDL làm nảy sinh giả thuyết về vai trò
của viêm trong bệnh sinh xơ vũa động mạch. Phức hợp CRP gắn với LDL
hoạt hoá bổ thể, là một yếu tố tiền viêm và góp phần gây nên bệnh sinh xơ
vữa động mạch, CRP còn tăng thực bào các yếu tố tổ chức, chất khởi đầu của
quá trình đơng máu chịu tránh nhiệm cho các biến cố tắc mạch do cục máu
đông. Những giá trị của CRP có mối liên hệ rõ ràng với sự phát triển, độ
nặng, và tiến triển của bệnh động mạch vành ở những người ghép tim và sự
phát hiện miễn dịch hóa mơ của nội mơ mạch có liên hệ với việc tăng nồng độ
CRP huyết tương. Sự gắn kết CRP vào LDL trong hệ thống tế bào, rõ ràng
kích thích tạo những bọt bào, điển hình của những mảng xơ vữa. Đặc biệt sự
phân bố hệ thống của CRP như một protein huyết tương và nồng độ hoạt động
của nó gấp 10.000 lần trong pha cấp.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả hs-CRP [88]
hs-CRP < 1mg/ dL: nguy cơ thấp
hs- CRP từ 1-3 mg/dL: nguy cơ trung bình
hs-CRP > 3 mg/dL: nguy cơ cao