BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRỊNH ĐÌNH THẢO

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
NGUYÊN NHÂN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
XUẤT HUYẾT NÃO Ở BỆNH NHÂN TRÊN 40 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
NĂM 2014 - 2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. Phạm Văn Lình

CầnThơ - Năm 2015


LỜI CÁM ƠN
Đầu tiên, tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám Hiệu Trường Đại Học
Y Dược Cần Thơ, Ban Lãnh Đạo Khoa Y, Ban Giám Đốc bệnh viện Đa khoa
Trung ương Cần Thơ đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Kế đến, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Giáo sư – Tiến sĩ – Bác
sĩ Phạm Văn Lình, người thầy đã tận tình chỉ dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tơi
trong suốt q trình thực hiện luận văn này.
Tơi xin cảm ơn đến tập thể cán bộ nhân viên Khoa Nội Thần Kinh,
Khoa Ngoại Thần Kinh, Khoa Hồi Sức Tích Cực và Khoa Cấp Cứu Tổng
Hợp – Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã cho phép và tạo điều kiện

cho tơi trong q trình q trình thu thập số liệu.
Cuối cùng, tôi xin trân trọng biết ơn các thầy cơ trong hội đồng đã tận
tình chỉ bảo, đóng góp ý kiến để luận văn này hoàn thiện hơn.
Xin trân trọng cảm ơn

Trịnh Đình Thảo


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số
liệu, kết quả thu được trong luận văn là trung thực và chưa từng có ai cơng bố
trong bất cứ cơng trình nghiên cứu khác.

Trịnh Đình Thảo


MỤC LỤC
LỜI CÁM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................................... 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ XUẤT HUYẾT NÃO .........................................................3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại tai biến mạch máu não ......................................3
1.1.2. Giải phẫu-sinh lý tuần hoàn não .................................................................5
1.1.3. Nguyên nhân của xuất huyết não.................................................................6
1.1.4. Sinh lý bệnh một số dạng xuất huyết não ...................................................7

1.1.5. Lâm sàng xuất huyết não ..............................................................................8
1.1.6. Cận lâm sàng trong chẩn đoán xuất huyết não .........................................8
1.1.7. Điều trị xuất huyết não .............................................................................. 10
1.2. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ XUẤT HUYẾT NÃO ............................. 12
1.2.1. Trên thế giới ................................................................................................ 12
1.2.2. Ở Việt Nam .................................................................................................. 13
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................17
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................................................................... 17
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................... 18
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................................................... 25
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .............................................................................. 26


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................................................................27
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ........................................................................................ 27
3.2. ĐẶT ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA XUẤT HUYẾT NÃO................................ 30
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA XUẤT HUYẾT NÃO ..................... 34
3.4. NGUYÊN NHÂN CỦA XUẤT HUYẾT NÃO ............................................ 38
3.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO ................................................ 39
BÀN LUẬN .......................................................................................................................41
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ........................................................................................ 41
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA XUẤT HUYẾT NÃO................................ 45
4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA XUẤT HUYẾT NÃO ..................... 49
4.4. NGUYÊN NHÂN CỦA XUẤT HUYẾT NÃO ............................................ 53
4.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO ................................................ 53
KẾT LUẬN ........................................................................................................................55
KIẾN NGHỊ .......................................................................................................................56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU



DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AVM
BN
BV
CBF
CMRO2
CPP
CVR
DSA
GCS
HSTC
ICP
MAP
mRS
NMN
Nội TK
Ngoại TK
TBMMN
THA
XHN
XHDN

Dị dạng động tĩnh mạch não.
Bệnh nhân.
Bệnh viện.
Cerebral Blood Flow - Lưu lượng máu não.
Cerebral Metabolic Rate for Oxygen - Tốc độ chuyển hóa Oxy của
não.

Cerebral Perfusion Pressure - Áp lực tưới máu não.
Cerebral Vascular Resistance - Kháng trở mạch máu não.
Digital Subtraction Angiography - Chụp động mạch kĩ thuật số xóa
nền.
Glasgow Coma Scale - Thang điểm hôn mê Glasgow
Khoa HSTC.
Intracranial Pressure - Áp lực nội sọ.
Mean Arterial Pressure - Huyết áp động mạch trung bình.
Modified Rankin Scale – Thang điểm Rankin Scale cải tiến.
Nhồi máu não.
Khoa Nội Thần Kinh.
Khoa Ngoại TK.
Tai biến mạch máu não.
Tăng huyết áp.
Xuất huyết não.
Xuất hu yết dưới nhện.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Thang điểm tiên lượng bệnh nhân xuất huyết não (ICH) .......................... 10
Bảng 3.1. Phân bố địa chỉ................................................................................................ 28
Bảng 3.2. Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện.............................................. 28
Bảng 3.3. Các tiền sử liên quan đến xuất huyết não .................................................... 29
Bảng 3.4. Thời gian phát hiện tăng huyết áp đến khi bị xuất huyết não ................... 29
Bảng 3.6. Phân bố độ nặng của tăng huyết áp theo JNC VI ....................................... 29
Bảng 3.7. Phân bố điểm Glasgow lúc vào viện ............................................................ 32
Bảng 3.8 Phân bố điểm Glasgow lúc vào viện theo khoa điều................................... 32
Bảng 3.9. Phân bố vị trí xuất huyết theo lều tiểu não .................................................. 34
Bảng 3.10. Phân bố bán cầu xuất huyết......................................................................... 34
Bảng 3.11. Phân bố kích thước khối máu tụ theo khoa ............................................... 35

Bảng 3.12. Phân bố thể tích khối máu tụ ....................................................................... 35
Bảng 3.13. Phân bố thể tích khối máu tụ theo khoa..................................................... 36
Bảng 3.14. Phân bố mức độ lệch đường giữa ............................................................... 36
Bảng 3.15. Đặc điểm bể quanh thân não ....................................................................... 36
Bảng 3.16. Tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết não có xuất huyết não thất............................ 37
Bảng 3.17. Một số chỉ số cận lâm sàng thường quy .................................................... 38
Bảng 3.18. Tỉ lệ tình trạng xuất viện.............................................................................. 39
Bảng 3.19. Tình trạng xuất viện bệnh nhân điều trị nội theo khoa điều trị............... 39
Bảng 3.20. Phân bố điểm Modified Rankin Scale lúc xuất viện ................................ 40


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi ..................................................................................... 27
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính ........................................................................................ 27
Biểu đồ 3.3. Phân bố nghề nghiệp.................................................................................. 28
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ điều trị tăng huyết áp ........................................................................ 30
Biểu đồ 3.5. Phân bố thời điểm khởi phát xuất huyết não .......................................... 30
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ phân bố hoàn cảnh khởi phát xuất huyết não ........................... 31
Biểu đồ 3.7. Biểu đồ đặc điểm khởi phát triệu chứng xuất huyết não ....................... 31
Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ các triệu chứng khởi phát của xuất huyết não ............................... 32
Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ triệu chứng giai đoạn toàn phát của xuất huyết não ..................... 33
Biểu đồ 3.10. Phân bố vị trí xuất huyết não theo vùng................................................ 34
Biểu đồ 3.11. Phân bố kích thước của khối máu tụ...................................................... 35
Biểu đồ 3.12. Đặc điểm bể quanh thân não theo khoa điều trị ................................... 37
Biểu đồ 3.13. Tỉ lệ các nguyên nhân xuất huyết não ................................................... 38


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 2.1. Máy Shimadzu SCT 4800 TE Scanner của Nhật. ....................................... 24
Hình 2.2. Máy Opyima CT 660 hãng GE Healthcare của Mỹ.................................... 24



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não hay đột quỵ não là một bệnh lý cấp cứu phổ biến trong
dân số hiện nay. Mặc dù, trong những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ trong lĩnh
vực nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh, các yếu tố nguy cơ liên quan cũng như những
nỗ lực không ngừng trong cải tiến phương pháp điều trị và nâng cao chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị nhưng tai biến mạch máu não vẫn là một bệnh
lý có tỷ lệ tử vong cao và để lại nhiều di chứng nặng nề.
Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 2012, tai biến mạch máu não là
nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau bênh lý tim mạch, gây ra cho
khoảng 6.7 triệu người tử vong trong tổng số 56 triệu người tử vong trên toàn thế
giới, chiếm khoảng 11.9 % trong tổng số 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu [66]
. Ở Mỹ, một nước có chất lượng chăm sóc sức khỏe thuộc hàng cao nhất trên thế
giới, theo thống kê năm đến 2009, mỗi năm có khoảng 795000 người bị tai biến
mạch máu não với khoảng 130000 người chết, là nguyên nhân tử vong đứng hàng
thứ tư trong 15 nguyên nhân phổ biến nhất [55] và là nguyên nhân tàn phế đứng
hàng đầu [32].
Trong các thể tai biến mạch máu não thì nhồi máu não chiếm khoảng 80%,
xuất huyết não chiếm từ 10 – 15% theo nghiên cứu ở người da trắng. Tuy nhiên,
nhiều nghiên cứu ở người Châu Á chỉ ra tỷ lệ xuất huyết não có thể cao hơn vào
khoảng 20 – 30% [4]. Nếu so với nhồi máu não thì xuất huyết não là thể bệnh có
tính chất cấp cứu hơn, với tỷ lệ tử vong và gây tàn phế nhiều hơn cho bệnh nhân.
Việc phát hiện và điều trị sớm tai biến mạch máu não nói chung, xuất huyết não nói
riêng là rất quan trọng. Tuy nhiên, với đặc điểm lâm sàng đa dạng và rất giống nhau
giữa bệnh cảnh xuất huyết não và nhồi máu não trong khi phương pháp điều trị và
tiên lượng của hai bệnh lý này là hồn tồn khác nhau. Do đó, việc chẩn đốn phụ
thuộc rất nhiều vào cận lâm sàng mà hàng đầu là CT Scans sọ não. Đồng thời, việc

áp dụng điều trị nội khoa hay can thiệp phẫu thuật ở bệnh nhân xuất huyết não vẫn
còn nhiều quan điểm khác nhau.


2

Đã có một số đề tài nghiên cứu liên quan đến tai biến mạch máu não cũng như
xuất huyết não để tìm ra giải pháp cho các vấn đề nói trên. Nhằm góp phần vào
chẩn đốn sớm và kịp thời xuất huyết não, chúng tôi thực hiện đề tài:
“NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NGUYÊN
NHÂN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT
Ở BỆNH NHÂN TRÊN 40 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG
ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2014-2015”
Với các mục tiêu cụ thể:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân xuất huyết não tự
phát ở bệnh nhân trên 40 tuổi tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ năm 2014 2015.
2. Đánh giá kết quả điều trị xuất huyết não tự phát ở bệnh nhân trên 40 tuổi tại
bệnhviện đa khoa trung ương Cần Thơ năm 2014-2015.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ XUẤT HUYẾT NÃO
1.1.1. Định nghĩa và phân loại tai biến mạch máu não
1.1.1.1. Định nghĩa
Theo WHO (từ 1970):
“Tai biến mạch máu não là một hội chứng lâm sàng xuất hiện đột ngột với
các biểu hiện của sự khiếm khuyết chức năng não khu trú hay lan tỏa (thường là khu

trú) kéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, không xác định căn nguyên nào khác
ngoài căn nguyên mạch máu.” [64]
Theo ấn bản cập nhật định nghĩa đột quỵ của thế kỉ 21 của Hội Đột
quỵ/Hội Tim mạch Mỹ năm 2013 (bản dịch của PGS.TS Nguyễn Minh Hiện và ThS
Đặng Phúc Đức) [10]:
Định nghĩa nhồi máu hệ thần kinh trung ương: là tế bào não, tủy sống hoặc
võng mạc bị chết do thiếu máu, xác định dựa vào:
1. Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng bổ trợ khác về tổn
thương ở não, tủy sống hoặc võng mạc do thiếu máu cục bộ thuộc vùng phân bố
một động mạch xác định.
2. Bằng chứng lâm sàng tổn thương thiếu máu cục bộ não, tủy sống hoặc
võng mạc dựa trên các triệu chứng tồn tại ≥ 24 giờ hoặc tới khi tử vong, loại trừ các
nguyên nhân khác (nhồi máu hệ thần kinh trung ương bao gồm cả nhồi máu não
chảy máu type I và II).
Định nghĩa đột quỵ thiếu máu: là một giai đoạn rối loạn chức năng thần
kinh do nhồi máu khu trú não, tủy sống hoặc võng mạc.
Định nghĩa nhồi máu não thầm lặng hệ thần kinh trung ương: có bằng
chứng chẩn đốn hình ảnh hoặc giải phẫu bệnh của nhồi máu hệ thần kinh trung
ương mà khơng có biểu hiện rối loạn chức năng thần kinh cấp tính liên quan tới tổn
thương.


4

Định nghĩa chảy máu trong não: là sự hình thành ổ máu tụ khu trú trong
nhu mô não hoặc hệ thống não thất không do chấn thương. (chảy máu trong não bao
gồm cả chảy máu nhu mô não sau nhồi máu hệ thần kinh trung ương type I và II).
Định nghĩa đột quỵ do chảy máu não: các triệu chứng rối loạn chức năng
thần kinh phát triển nhanh liên quan tới ổ máu tụ khu trú trong nhu mô não ho ặc hệ
thống não thất hình thành khơng do chấn thương.

Định nghĩa chảy máu não thầm lặng: có sự tồn tại các sản phẩm thối giáng
máu mạn tính trên chẩn đốn hình ảnh hoặc giải phẫu bệnh ở nhu mơ não, khoang
dưới nhện hoặcnão thất; không do nguyên nhân chấn thương; khơng có tiền sử triệu
chứng rối loạn thần kinhcấp tính liên quan tới tổn thương đó.
Định nghĩa chảy máu dưới nhện: là máu chảy vào khoang dưới nhện
(khoang giữa màng nhện và màng mềm của não hoặc tủy sống)
Định nghĩa đột quỵ do chảy máu dưới nhện: là sự phát triển nhanh chóng
các triệu chứng thần kinh và/hoặc đau đầu do máu chảy vào khoang dưới nhện
không do chấn thương.
Định nghĩa đột quỵ do huyết khối xoang tĩnh mạch não: nhồi máu hoặc
chảy máu trong não, tủy sống hoặc võng mạc do huyết khối ở hệ thống tĩnh mạch
não. Các triệu chứng do q trình phù não có hồi phục, khơng bị nhồi máu hoặc
chảy máu thì khơng coi là đột quỵ.
1.1.1.2. Phân loại tai biết mạch máu não trên lâm sàng
Nhịi máu não gồm có:
Huyết khối động mạch não.
Thuyên tắc mạch não.
Nhồi máu lỗ khuyết.
Đột quỵ chảy máu:
Xuất huyết nhu mô não.
Xuất huyết dưới nhện.


5

1.1.2. Giải phẫu-sinh lý tuần hoàn não
1.1.2.1. Hệ thống tuần hoàn não
Não được cấp máu từ 2 hệ thống động mạch đó là: hệ thống động mạch
cảnh trong ở phía trước và hệ thống động mạch đốt sống – thân nền ở phía sau. Hai
động mạch cảnh trong đi vào hộp sọ qua lỗ động mạch cảnh ở phía dưới xương đá

cùng hai động mạch đốt sống sau khi đi qua lỗ lớn xương chẩm hộp lại tạo thành
động mạch thân nền, chia ra thành nhiều nhánh tận để nuôi dưỡng mơ não, đồng
thời tạo nhiều vịng nối phong phú ở đa giác Willis ở nền sọ [22].
Động mạch cảnh trong sau khi ra khỏi xương đá, đi trong xoang tĩnh mạch
hang đến tận hết tại mỏm yên trước cho ra bốn ngành cùng [25], [62]:
Động mạch não trước đi bên trong hành khứu và thông nối với động mạch
não trước đối bên qua động mạch thông trước, đi tiếp lên và nằm trên thể chai để
tưới máu cho: mặt trong thùy trán và thùy đỉnh, bờ trên và khoảng 1/3 diện tích
phần trên bán cầu đại não, phần trong của mặt dưới thùy trán, 4/5 trước của thể chai
và một phần sâu là động mạch Heubner cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước
nhân đậu, nửa trước của cánh tay bao trong, phần trước của đồi thị.
Động mạch não giữa đi ra phía ngồi qua rãnh thùy trán và thùy thái dương,
đi hết rãnh Sylvius, cấp máu cho: phần lớn mặt ngoài bán cầu thùy trán, đỉnh và
thùy thái dương, thùy đảo, phần chất trắng dưới vỏ, đặc biệt là quang tuyến thị giác
và phần sâu cấp máu cho phần lớn các nhân thể vân, bao trong, bao ngoài và nhân
trước tường.
Động mạch mạch mạc trước cấp máu cho giải thị, thể gối ngoài, các hạt
nhân xám, phần trước của vỏ hồi hải mã, cánh tay sau bao trong và vào đám rối
mạch mạc.
Động mạch thông sau nối động mạch não giữa và động mạch não sau, cấp
máu cho đồi thị, hạ khâu não, cánh tay sau bao trong và vùng Luys, chân cuống não.
Hai động mạch đốt sống đi trong lỗ mỏm ngang của các đốt sống cổ, sau đó
đi quanh đốt đội vào sọ qua lỗ chẩm, tại đây chúng cấp máu cho nhánh động mạch
tiểu não sau dưới. Sau đó, đến rãnh hành cầu, hai động mạch này hợp lại thành động


6

mạch thân nền tiếp tục cho các nhánh đến nuôi dưỡng tiểu não, thân não và cho các
nhánh động mạch não sau qua động mạch thông sau tạo bàng hệ với động mạch não

giữa, tưới máu cho đồi thị, động mạch mạch mạc sau và mặt dưới, trong thùy thái
dương, phần sau của thể chai, mặt trong của thùy chẩm.
1.1.2.2. Sinh lý tưới máu não
Lưu lượng máu não (CBF) là khoảng 50 ml/gram mô não trong một phút và
được duy trì hằng định nhờ cơ chế tự điều hịa khi huyết áp động mạch trung bình
(MAP) thay đổi từ 65-140 mmHg [62].
CBF phụ thuộc vào áp lực tưới máu não (CPP) và kháng trở mạch não (CVR)
theo công thức:

𝐶𝐵𝐹 =

𝐶𝑃𝑃
𝐶𝑉𝑅

=

𝑀𝐴𝑃 −𝐼𝐶𝑃
𝐶𝑉𝑅

(với ICP là áp lực nội sọ)

Tốc độ chuyển hóa Oxy của não (CMRO2) là khoảng 3-3,8 ml/ gram mô não
trong một phút, tỷ lệ CBF/CMRO2 là khoảng 14-18. Tuy nhiên, nếu CBF giảm
xuống dưới 20 ml/gram mô não trong một phút thì sẽ khơng cịn duy trì được nhu
cầu Oxy và dẫn đến tổn thương tế bào não [43].
Khi MAP giảm (Shock, mất máu, tụt huyết áp,…), ICP tăng (u não, khối máu
xuất huyết não, phù não,…), CVR tăng (co thắt mạch não,…) sẽ làm giảm CBF
gây ra thương tổn đến các tế bào thần kinh.
1.1.3. Nguyên nhân của xuất huyết não [53]
1.1.3.1.


Xuất huyết não do chấn thương

Chấn thương gây xuất huyết nhu mô não, xuất huyết thùy não (thường là
thùy trán, phía trước thùy thái dương) và xuất huyết dưới nhện, đi kèm với các tổn
thương khác như tụ máu dưới màng cứng, tụ máu ngoài màng cứng, tụ khí nội sọ,
tổn thương xương sọ (vỡ, lỏm, nứt xương…)
1.1.3.2.

Xuất huyết não tự phát

Tăng huyết áp: thường gây xuất huyết ở các nhân xám dưới vỏ (đồi thị,
nhân bèo sẫm, nhân cầu nhạt,…), tiểu não hoặc cầu não.


7

Vỡ túi phình mạch não: thường nhất là gây xuất huyết dưới nhện, ít gặp hơn
là xuất huyết mơ não và máu tụ dưới màng cứng.
Dị dạng mạch máu não: có thể gây xuất huyết bán cầu não, xuất huyết dưới
nhện, chảy máu não thất.
Bệnh lý rối loạn đông máu: xuất huyết bất kì vị trí nào.
Xuất huyết do u não: thường gây xuất huyết bán cầu.
Xuất huyết não sau nhồi máu.
Xuất huyết não do thuốc kháng đông.
Xuất huyết não do bệnh mạch máu thối hóa dạng bột.
1.1.4. Sinh lý bệnh một số dạng xuất huyết não
1.1.4.1. Xuất huyết nhu mô não
Xuất huyết nhu mô não thường do tăng huyết áp. Giả thuyết được chấp
nhận phổ biến hiện nay là do vỡ các túi phình nhỏ hình do tác động kéo dài của tăng

huyết áp (thường là ở nhánh sâu động mạch não giữa còn gọi là động mạch
Charcot) khiến máu chảy tràn ra mô não xung quanh gây thiếu máu và đè ép vào
các cấu trúc não lân cận [12], [3]. Máu cũng có thể chảy vào não thất gây các biến
chứng nặng như tắc lưu thông dịch não tủy.
1.1.4.2. Vỡ túi phình mạch não
Cơ chế hình thành túi phình hiện vẫn cịn chưa rõ ràng, nhiều nghiên cứu
cho thấy túi phình như là một tổn thương mắc phải với tỉ lệ thay đổi theo tuổi và
một số có tính chất gia đình.
Vị trí chủ yếu của túi phình động mạch não là ở trên các động mạch lớn ở
nền sọ, xung quanh đa giác Willis, phần lớn ở tuần hồn trước, nằm ở các vị trí ngã
ba và các chỗ uốn cong [8], [9], [19].
Là nguyên nhân thường gặp nhất gây xuất huyết dưới nhện (XHDN)
nguyên phát, chiếm 80%-89% [8].
1.1.4.3. Dị dạng động-tĩnh mạch não (AVM)
Là một dạng phức hợp của các mạch bất thường gồm một hoặc nhiều động
mạch nuôi, một dị dạng ở trung tâm và các tĩnh mạch hồi lưu [59].


8

Chỉ khoảng 2% tất cả các trường hợp xuất huyết nội sọ liên quan đến AVM
[36]. Tuy nhiên, xuất huyết nội sọ là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất và gây hậu
quả nặng nề nhất của AVM chiếm từ 30%-82% [29].
1.1.5. Lâm sàng xuất huyết não
Xuất huyết não thường khởi phát các triệu chứng đột ngột khi bệnh nhân
đang thức, lao động và thường khơng có triệu chứng báo trước [3]. Biểu hiện lâm
sàng phụ thuộc vào vị trí xuất huyết.
Xuất huyết vùng hạch nền là thể thường gặp nhất mà chủ yếu là xuất huyết
vùng nhân bèo sẫm - bao trong với lâm sàng chủ yếu là: yếu nửa người đối bên, mất
cảm giác nửa người đối bên hay thờ ơ nửa người, mất ngôn ngữ.

Xuất huyết thùy não có thể ít biểu hiện lâm sàng (xuất huyết não yên lặng)
đến có triệu chứng các dấu thần kinh định vị tùy theo vị trí ổ máu ở thùy não.
Xuất huyết cầu não có đặc điểm lâm sàng là rối loạn giác quan, liệt dây thần
kinh vận nhãn ngoài, thiếu sót cảm giác vận động nhất là yếu tứ chi, đồng tử co nhỏ.
Nếu tổn thương cấu trúc lưới cầu não sẽ đưa đến hôn mê đột ngột.
Xuất huyết tiểu não thường ở vị trí nhân răng với lâm sàng đau đầu dữ dội,
buồn nơn, nơn ói và rối loạn điều phối. Xuất huyết tiểu não có thể diễn biến đến hơn
mê co cứng mất não rất nhanh chóng trong vài giờ do thoát vị não qua hố sau [12].
1.1.6. Cận lâm sàng trong chẩn đoán xuất huyết não
1.1.6.1. Cắt lớp vi tính sọ não
Chup cắt lớp vi tính sọ não (CT Scans) là cận lâm sàng có vai trò đặc biệt
quan trọng và được sử dung phổ biến để chẩn đốn xuất huyết não, cho phép chẩn
đốn chính xác và sớm (vùng tăng tỷ trọng) ngay trong giờ đầu tiên [50].
Đối với xuất huyết nhu mô não CT Scans cung cấp một số thông tin quan
trọng như vị trí xuất huyết, kích thước, thể tích khối máu, tình trạng chèn ép các cấu
trúc lân cận...
XHDN biểu hiện bằng hình ảnh tăng tỷ trọng ở các rãnh não, liềm não hoặc
các bể não thất. Độ nhạy của CT Scan trong XHDN là 95% trong vòng 24 giờ đầu
tiên, sau đó giảm xuống cịn 84% sau 3 ngày và khoảng 50% sau một tuần [45].


9

1.1.6.2. Chụp động mạch não kĩ thuật số xóa nền (DSA- Digital
Subtraction Angiography)
DSA được phát minh được phát minh bởi Egas Moniz (1927), được xem
như tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn túi phình động mạch não và dị dạng động-tĩnh
mạch não.
DSA chỉ nên được chỉ định sau xuất huyết 6 giờ , trừ khi có khối máu tụ lớn
trong não vì trong vịng 6 giờ đầu sau chảy máu nguy cơ vỡ lại túi phình trong lúc

chụp là rất lớn. Đồng thời, thời điểm chụp và trục mạch máu chụp thay đổi tùy theo
tình hình lâm sàng của bệnh nhân.
Ở giai đoạn cấp sau XHDN, DSA có thể phát hiện túi phình vỡ với tỉ lệ trên
80% và tỉ lệ âm tính giả khi chụp lần đầu là 11,7%-16% thường do: co thắt mạch
não, huyết khối trong túi phình, túi phình nhỏ, khối máu tụ trong não hay kỹ thuật
và đọc kết quả khơng chính xác [9]
1.1.6.3. Cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ (MRI) được xem như có giá trị chẩn đoán ngang bằng
với CT Scans trong chẩn đoán xuất huyết não giai đoạn cấp, nhưng lại có giá trị cao
hơn CT Scans trong chẩn đoán xuất huyết não giai đoạn mãn [41]. Đồng thời, có độ
nhạy cao hơn CT Scans trong chẩn đoán nhồi máu não trong 24 giờ đầu.
Tuy nhiên, do địi hỏi về trang bị, chi phí cao và khơng phù hợp với bệnh
nhân có nhiều máy móc thiết bị theo dõi kèm theo nên khơng được sử dụng rộng rãi
trong chẩn đoán xuất huyết não mà phần lớn là để chẩn đốn sớm nhồi máu não.
Ngồi ra, chúng ta cũng có thể chọc dị dịch não tủy để chẩn đoán XHDN
và một số kĩ thuật khác nhiêu siêu âm Doppler xuyên sọ, SPECT,… những giá trị
nhất định trong chẩn đốn nhưng nước ta chưa có điều kiện áp dụng rộng rãi.
1.1.7. Tiên lượng của bệnh nhân xuất huyết não
Hiện nay, để tiên lượng bệnh nhân xuất huyết não nhập viện, nhiều nhà lâm
sàng thường sử dụng thang điểm xuất huyết não ICH đã được Hemphill và cộng sự
đưa ra vào năm 2001. Bảng điểm này căn cứ vào 5 yếu tố về lâm sàng và hình ảnh
học để đánh giá nguy cơ tử vong và khả năng hồi phục của bệnh nhân.


10

Bảng 1.1 Thang điểm tiên lượng bệnh nhân xuất huyết não (ICH)
Đặc điểm lâm sàng và
Điểm số
hình ảnh học

Tuổi
< 80
0
≥ 80
1
Thể tích khối máu
< 30 ml
0
≥ 30 ml
1
Xuất huyết não thất kèm theo
Khơng
0
Có
1
Xuất huyết não dưới lều tiểu não
Khơng
0
Có
1
Điểm Glasgow
13-15 điểm
0
5-12 điểm
1
3-4 điểm
2
Đánh giá
Cộng điểm số của cả 5 yếu tố trên
Tỉ lệ tử vong trong

Tỉ lệ có thể tự đi lại trong
Tổng điểm ICH
vịng 30 ngày
vịng 12 tháng
0
0
70
1
13
60
2
26
33
3
72
3
4
97
8
5
100
Khơng có
Mặc dù, căn cứ vào số điểm bên trên tổng điểm tối đa là 6 điểm tuy nhiên
khơng có bệnh nhân xuất huyết não được đều trị nào được quan sát có tổng điểm là
6 vì các tác giả đều thống nhất những bệnh nhân đó được đánh giá là đã tử vong.
1.1.8. Điều trị xuất huyết não
Điều trị xuất huyết não là một q trình vừa mang tính cấp cứu vừa lâu dài,
cần đến sự phối hợp của cả công tác hồi sức tích cực nội khoa và can thiệp phẫu
thuật khi cần thiết. Bên cạnh đó, khi bệnh nhân đã vượt qua giai đoạn cấp cứu ban
đầu thì theo sau phải là một q trình chăm sóc điều dưỡng lâu dài, dự phịng biến

chứng kết hợp với cơng tác phục hồi chức năng để hạn chế di chứng cho bệnh nhân.


11

1.1.7.1. Điều trị nội khoa
Các tác giả đều khuyến cáo bệnh nhân xuất huyết não nên được điều trị tại
khoa HSTC của bệnh viện hay tại trung tâm đột quỵ. Với các ngun tắc sau [28]:
Điều trị tồn diện tình trạng thần kinh và chức năng sống.
Dự phòng và điều trị các biến chứng.
Dự phòng thứ phát sớm.
Phục hồi chức năng sớm.
1.1.7.2. Can thiệp phẫu thuật
Can thiệp phẫu thuật sẽ được xem xét theo phân chia xuất huyết trên lều
hay dưới lều, có hay khơng các phình mạch kèm theo hoặc các nguyên nhân khác
gây xuất huyết não tự phát. Hiện nay, chúng ta có thể can thiệp thơng qua phẫu
thuật mổ hở hay qua nội sôi xâm lấn tối thiểu để giải quyết khối máu trong sọ. Tuy
nhiên, chiến lược điều trị loại tổn thương này vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau.
Một nghiên cứu toàn nước Nhật lần thứ V gồm 339 viện nghiên cứu về đột
quỵ được Kanaya và Kuroda [51] tiến hành đã ghi nhận có 7010 bệnh nhân xuất
huyết vùng nhân bèo, trong số đó có 3375 được can thiệp phẫu thuật và 3635 được
điều trị nội. Các tác giả kết luận rằng máu tụ nhỏ khơng cần thiết phải phẫu thuật,
những máu tụ có kích thước vừa nên được điều trị theo phương pháp chọc hút máu
tụ, những máu tụ quá to sẽ được phẫu thuật hở. Phẫu thuật hở có nhiều ý nghĩa
trong giai đoạn nguy kịch, cứu sống bệnh nhân [16].
1.1.7.3. Đánh giá kết quả điều trị
Dùng bảng điểm đánh giá hậu phẫu của Nhật về xuất huyết não do tăng
huyết áp [51]:
1-


Hoạt động bình thường (Normal activity)

2-

Trở ngại ít, tự lực được. (Minor disability)

3-

Trở ngại vừa, cần sự giúp đỡ (Moderate disability)

4-

Tàn phế nặng (Severe disability)

5-

Đời sống thực vật (Vegetative)

6-

Tử vong (Death)


12

Hoặc dùng thang điểm Rankin Scale hiệu chỉnh (Modified Rankin Scale)
[33, [47, [49]
Điểm
0
1


2

Tình trạng bệnh nhân
Khơng cịn triệu chứng
Khơng có biểu hiện của trở ngại, có thể trở lại với tất cả hoạt động thường
ngày trước đó dù vẫn có một số triệu chứng
Trở ngại ít, có thể tự chăm sóc nhưng khơng thể trở lại với tất cả các hoạt
động thường ngày trước đó

3

Trở ngại vừa, cần trợ giúp ít, vẫn có thể tự đi lại

4

Tàn tật, khơng thể tự chăm sóc bản thân, khơng thể tự đi lại

5

Tàn tật nặng, cần sự chăm sóc y tế thường xuyên tại giường bệnh

6

Tử vong
1.2. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ XUẤT HUYẾT NÃO
1.2.1. Trên thế giới
Trong thập kỉ gần đây, tỷ lệ mắc tai biến mạch máu não đang có xu hướng

giảm tuy nhiên chiều hướng tích cực này đến từ việc giảm tỷ lệ mắc nhòi máu não

[65]. Đối với xuất huyết não thì một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc giảm [57],
một số khác cho kết quả tỷ lệ mắc không thay đổi [44], [48] nhưng theo những
nghiên cứu gần đây tỷ lệ này lại gia tăng [54], [56]. Một số tác giả đưa ra giả thuyết
về việc giảm tỷ lệ mắc này là do những cải thiện trong điều trị tăng huyết áp còn về
việc gia tăng tỷ lệ mắc là do sự gia tăng trong sử dụng thuốc kháng đông (warfarin)
[37], [46].
Theo nghiên cứu của Van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GJ và cộng sự trong
giai đoạn 1980-2006, tỷ lệ mắc xuất huyết não là khoảng 24,6 người / 100000 dân/
năm [40]. Nhiều đề tài cho thấy tỷ lệ mắc ở người Châu Á cao hơn các chủng tộc
khác và tỷ lệ thấp hơn khoảng 15% ở nữ so với nam giới, tỷ lệ mắc ở người trên 85
tuổi cao hơn khoảng 10 lần so với nhóm tuổi từ 45-54.
Theo báo cáo ở Mỹ năm 2009, tai biến mạch máu não là nguyên nhân tử
vông đứng hàng thứ 4 trong số 15 nguyên nhân hàng đầu và là nguyên nhân hàng


13

đầu gây tàn phế ở công dân Mỹ [55], làm tiêu tốn khoảng 38,6 tỉ đô la [32]. Người
ta nhận thấy khoảng 2,7% nam giới và 2,6% nữ giới có tiền sử tai biến mạch máu
não. Trong năm 2010, có khoảng 795000 người bị đột quỵ, trong đó khoảng 610000
người là bị lần đầu tiên, 185000 người tái phát (NMN 87%, XHN chiếm 10% và
khoảng 3% là XHDN), cứ 4 phút thì có 1 người chết do đột quỵ, cứ 19 người chết
thì có 1 người là do tai biến mạch máu não.
1.2.2. Ở Việt Nam
1.2.2.1. Các thể tai biến mạch máu não
Những nghiên cứu ở nước ta cho thấy XHN chiếm tỉ lệ cao hơn khoảng gấp
2 lần trong nhóm tai biến mạch máu não so với các nước phương Tây. Theo nghiên
cứu Mai Nhật Quang và Vũ Anh Nhị, trong 807 bệnh nhân tai biến mạch máu não
nhập viện tại bệnh viện đa khoa trung tâm tỉnh An Giang từ tháng 09/2007đến tháng
06/2008 thì có 353 BN bị XHN, chiếm tỉ lệ 43,74% [21]. Theo Cao Phi Phong và

Lê Duy Phong thì tỷ lệ này là 37,4% [18] cịn trong nghiên cứu của Nguyễn Văn
Thơng và cộng sự con số này là 39,2% [27]
1.2.2.2. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến xuất huyết não
Theo một nghiên cứu cắt ngang quy mô lớn ở 87677 người dân tại Hà Tây
của Nguyễn Văn Thắng và Nguyễn Minh Hiện [24] đã xác định một số yếu tố:
Tuổi thường mắc là > 50 tuổi, nguy cơ gấp 61 lần so với nhóm tuổi < 50.
Nam giới có tỷ lệ mắc cao gấp 2 lần nữ giới. (Nam: 65,8%; Nữ: 34,2%)
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất với nguy cơ cao gấp
khoảng 40 lần ở người cao huyết áp.
Hút thuốc lá, rượu và ăn nhiều mỡ cũng là những yếu tố nguy cơ thường
thấy với nguy cơ tương đối lần lượt là 2,04; 3,1 và 1,18.
Theo Nguyễn Thị Thanh Loan, có khoảng 70,59% BN có THA > 10 năm,
trong số có đến 55,88% BN khơng điều trị thường xuyên [14], con số này lên đến
70% trong nghiên cứu của Hồ Hữu Thật [26].
Ngoài ra, bệnh đái tháo đường cũng được chứng minh có liên quan đến xuất
huyết não [21].


14

1.2.2.3. Đặc điểm khởi phát XHN
Đột ngột xuất hiện triệu chứng khi bệnh nhân đang nghỉ ngơi là hoàn cảnh
khởi phát thường gặp nhất theo nghiên cứu của Đặng Phúc Đức [4] và Trần Thanh
Tâm [23].
Thời điểm khởi phát thường là nửa đêm đến gần sàng [27]
Triệu chứng khới phát hay gặp là liệt nửa người, đau đầu, nôn và/hoặc buồn
nôn hoặc rối loạn ý thức [4], [14].
Các triệu chứng thường nặng ngay từ đầu.
Thời gian từ lúc bắt đầu triệu chứng đến khi BN được đưa nhập viện thay
đổi khá đa dạng tùy theo nghiên cứu [14], [20], [23], [27]. Phần lớn tác giả cho

nhận thấy BN thường được đưa vào viện trong vòng 24 giờ đầu.
1.2.2.4. Đặc điểm giai đoạn toàn phát
Theo nghiên cứu của Đặng Phúc Đức, Nguyện Minh Hiện, Đặng Việt Hùng
ở 34 BN XHN trên lều, điều trị tại Khoa Đột quỵ, bệnh viện 103 từ tháng 10 - 2010
đến 7 – 2011, triệu chứng lâm sàng hay gặp: liệt nửa người (97,1%), liệt mặt
(82,4%), đau đầu (79,4%), rối loạn ngôn ngữ (67,6%), buồn nôn và/hoặc nôn
(55,9%), rối loạn ý thức (41,2%), rối loạn cơ vịng (32,4%) [4].
Theo Trần Thanh Tâm thì các triệu chứng hay gặp là: rối loạn ý thức ở các
mức độ khác nhau (36,4%), liệt nửa người (96%), liệt các dây thần kinh sọ não III,
IV, VI, VII là 87%, rối loạn cơ trịn 40,2%. Ngồi ra, cịn có các triệu chứng rối
loạn phản xạ gân xương, hội chứng màng não, rối loạn thần kinh thực vật, phản xạ
bệnh lý bó tháp [23].
1.2.2.5. Đặc điểm cận lâm sàng
 CT Scans sọ não:
Những nghiên cứu cho thấy XHN trên lều chiếm ưu thế trong các loại XHN
ở nhu mơ não, trong đó các nhân xám dưới vỏ đặc biệt là nhân bèo và đồi thị là
những vị trí hay gặp nhất [11], [14], [15], [30]. Bên cạnh đó, cũng có một tỷ lệ xuất
huyết nhu mô não chảy vào não thất là khoảng 37% theo nghiên cứu của Mạc Văn
Hòa [11], 45,79% theo nghiên cứu của Lê Văn Tuấn và Huỳnh Quốc Bảo [30].


15

Theo nghiên cứu của Hồ Hữu Thật và Vũ Anh Nhị ở 318 BN XHN do THA
điều trị tại khoa Nội thần kinh – BV Chợ Rẫy từ tháng 4 năm 2007 đến tháng
11/2007 thì phân bố vị trí xuất huyết: nhân bèo (46,2%), đồi thị (27%), đầu nhân
đuôi (4,7%), thùy não (10,4%), thân não (6,3%), tiểu não (5,3%). Trong xuất huyết
ở thùy não thì thùy đỉnh và thùy thái dương là 2 vị trí thường gặp nhất [14].
Về kích thước khối máu tụ, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Loan
thì kích thước < 3cm chiếm tỷ lệ cao nhất (44,12%).

Dựa theo nhiều nghiên cứu thì thể tích khối máu tụ cũng khá thay đổi theo
từng nghiên cứu. Theo Hồ Hữu Thật, khối máu < 30 ml là hay gặp nhất [26], tỷ lệ
này cũng giống như trong nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn và Huỳnh Quốc Bảo [30].
 Biến đổi một số cận lâm sàng khác
Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy có tình trạng tăng đường huyết và bạch
cầu phản ứng ở các bệnh nhân XHN nhập viện [15], [20], [23].
Ngồi ra, cịn có biến đổi một số chỉ số xét nghiệm thường quy khác [20].
Đặc biệt, một số có tình trạng rối loạn đơng máu trên xét nghiệm [4], [15].
1.2.2.6. Các yếu tố tiên lượng tử vong
Theo Nguyễn Văn Dũng và Trần Thị Thanh Tuyền, điểm Glasgow ≤ 8
điểm, lệch đường giữa > 5mm và thể tích ổ xuất huyết ≥ 30ml là 3 yếu tố tiên lượng
tử vong sớm ở bệnh nhân XHN [6]. Theo Cao Phi Phong và Nguyễn Tuấn Anh, cứ
giảm 1 điểm Glasgow nguy cơ tử vong tăng 1,31 lần, khi thể tích tăng 5ml nguy cơ
tăng 5,26 lần. [17]
Ngoài ra, XHN dưới lều, xuất huyết vào não thất, BN lớn tuổi, tăng đường
huyết lúc nhập viện cũng được nhiều nghiên cứu chứng minh là có liên quan đến
kết cục xấu ở BN XHN [11], [15], [20], [21].
1.2.2.7. Một số nghiên cứu về vỡ túi phình động mạch não và dị dạng
động-tĩnh mạch não
Vỡ túi phình động mạch não và dị dạng động mạch não là những nguyên
nhân hàng đầu gây XHDN tự phát, thường có dấu hiệu cảnh báo từ trước và khởi


16

phát với triệu chứng đau đầu đột ngột, dữ dội, ghi nhận lâm sàng sẽ thấy dấu màng
não rõ.
Các nghiên cứu cho thấy túi phình thường nằm ở hệ thống tuần hồn trước,
trong đó chủ yếu ở động mạch thơng trước như trong báo cáo của Võ Hồng Khôi và
Lê Văn Thính [13] cũng như trong nghiên cứu của Phạm Bình Đại và cộng sự [2].

Theo nghiên cứu của Trần Chí Cường và cộng sự, vị trí dị dạng thường gặp là ở
vùng đỉnh và thái dương [1].
1.2.2.8. Kết quả điều trị xuất huyết não:
Xuất huyết não là một bệnh lý cấp cứu có tỷ lệ tử vong cao và để lại nhiều
di chứng nhất là về vận động.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Thông và cộng sự tại trung tâm đột quỵ
của bệnh viện trung ương quân đội 108, trong số 860 bệnh nhân xuất huyết não thì
có 6% bệnh nhân tử vong, số bệnh nhân xuất viện có thể tự chăm sóc bản thân
chiếm 15,8%, cần trợ giúp một phần là 31,6%, cần trợ giúp 50% là 13,7%, phải
chăm sóc tại giường thường xuyên chiếm 32,8% [27].
Theo nghiên cứu của Cao Phi Phong và Mạc Văn Hòa tại bệnh viện 115
thành phố Hồ Chí Minh, trong tổng số 148 bệnh nhân xuất huyết não thì Tất cả 45
bệnh nhân có điểm XHN = 0 đều sống, 2 bệnh nhân có điểm XHN = 5 đều chết,
khơng có điểm 6. Tiên lượng hồi phục kém khi điểm XHN > 3, mRS ≥ 4 trong
nhóm XHN = 1 chiếm 20%, tăng khi điểm XHN tăng, tỷ lệ 100% khi điểm XHN =
4 hoặc 5. Tỷ lệ tử vong 30 ngày tăng đều theo điểm XHN.