BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ

PHẠM CAO DUY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIỂU ĐẠM
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP 2
TẠI BỆNH VIỆN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ
NĂM 2014-2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
ThS. BS TRẦN THÁI THANH TÂM

Cần Thơ – Năm 2015


LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến ThS.BS Trần Thái Thanh Tâm,
ngƣời đã dành nhiều thời gian hƣớng dẫn tận tình, cung cấp tài liệu, kiến thức, tạo
mọi điều kiện thuận lợi và tốt nhất để tơi hồn thành luận văn này.
Về phía Bệnh Viện Trƣờng Đại Học Y Dƣợc Cần Thơ, tôi xin cảm ơn tập
thể các bác sĩ và các anh chị Điều dƣỡng phòng khám Nội, khoa Nội tổng hợp đã
tạo điều kiện hết sức thuận lợi để tơi hồn thành việc thu thập số liệu.
Tôi muốn gửi lời cảm ơn đến tập thể quý thầy cô bộ môn Sinh lý đã đóng
góp những ý kiến q báu, giúp tơi hồn chỉnh hơn luận văn của mình.
Tơi vơ cùng biết ơn ba mẹ, anh chị trong gia đình đã u thƣơng, thơng cảm

để tơi có thể n tâm hồn thành tốt luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng là lời cảm ơn đến tập thể lớp YA – K35, trƣờng Đại học Y Dƣợc
Cần Thơ.

PHẠM CAO DUY


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, đƣợc thực hiện
nghiêm túc trong suốt quá trình thu thập số liệu tại Bệnh Viện Trƣờng Đại Học Y
Dƣợc Cần Thơ. Kết quả trong nghiên cứu chƣa từng đƣợc cơng bố ở các cơng trình
nghiên cứu khoa học nào khác.

PHẠM CAO DUY


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục kí hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................... 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................................. 3
1.1. Đái tháo đƣờng ........................................................................................................... 3
1.2. Tiểu đạm ở bệnh nhân đái tháo đƣờng .................................................................... 6
1.3. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2
có tiểu đạm................................................................................................................... 9

1.4. Các yếu tố liên quan đến tiểu đạm ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ................................ 13
1.5. Các nghiên cứu về tình hình tiểu đạm trên bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2
ở trong và ngoài nƣớc ....................................................................................... 16
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................. 18
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................................. 18
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ......................................................................................... 20
2.3. Đạo đức y học trong nghiên cứu ............................................................................ 31
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................... 32
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu .............................................. 32
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.......................................................... 34
3.3. Một số yếu tố liên quan đến tiểu đạm ở bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2 ......... 39
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................................... 45
4.1. Một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu .............................................. 46


4.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ............ 48
4.3. Một số yếu tố liên quan đến tiểu đạm ở bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2 ......... 53
KẾT LUẬN ...................................................................................................................... 62
KIẾN NGHỊ ..................................................................................................................... 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACR (Albumin/Creatinine Ratio)

Tỉ số albumin/creatinin niệu

ADA (American Diabetes Association)


Hiệp Hội Đái Tháo Đƣờng Hoa Kỳ

AGEs (Advanced Glycation end Products)

Sản phẩm glycat hóa bền vững

CE

Cholesterol

ĐLCT (GFR – glomerularfiltration rate)

Độ lọc cầu thận

ĐTLCreƢĐ

Độ thanh lọc creatinin ƣớc đoán

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

FPG (Fasting Plasma Glucose)

Đƣờng huyết tĩnh mạch lúc đói

GBM (Glomerular basement membrane)

Màng đáy cầu thận


GFB (Glomerular filtration barrier)

Màng lọc cầu thận

HA

Huyết áp

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trƣơng

IDF (International Diabetes Federation)

Liên Hiệp Đái Tháo Đƣờng Thế Giới

MAU (Microalbuminuria and
Macroalbuminuria)

Tiểu đạm

TG

Triglycerid

TGF-β (transfroming growth factor beta)


Yếu tố tăng trƣởng chuyển dạng beta

VB/VM

Vịng bụng/vịng mơng

WHO (The World Health Organization)

Tổ Chức Y Tế Thế Giới


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1

Tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu đạm

Bảng 1.2.

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và các dạng rối loạn đƣờng huyết
dựa vào đƣờng huyết tƣơng tĩnh mạch theo WHO 1999

77

7

12

12


2222

22

33

33

Bảng 2.1

Bảng xếp loại BMI

Bảng 3.1

Tuổi trung bình của nhóm MAU(+) và nhóm MAU(-)

Bảng 3.2

Đặc điểm về dân tộc và nghề nghiệp

3333

33

Bảng 3.3

Một số triệu chứng lâm sàng tại thời điểm khám

3434


34

Bảng 3.4

Giá trị huyết áp trung bình

35

35

Bảng 3.5

BMI và tỉ số VB/VM của nhóm MAU(+) và nhóm MAU(-)

3636

36

Bảng 3.6

Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh lý tim mạch đi kèm

37

37

Bảng 3.7

Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh lý thần kinh đi kèm


37

37

Bảng 3.8

Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh lý nhiễm trùng đi kèm

38

38

Bảng 3.9

Kết quả một số cận lâm sàng

38

38

Bảng 3.10

Liên quan giữa giới và MAU

39

39

Bảng 3.11


Liên quan giữa tuổi và MAU

39

39

Bảng 3.12

Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và MAU

4040

40

Bảng 3.13

Liên quan giữa BMI và MAU

40

40

Bảng 3.14

Liên quan giữa tỉ số vịng bụng/vịng mơng và MAU

41

41


Bảng 3.15

Liên quan giữa kiểm soát huyết áp mục tiêu và MAU

41

41

Bảng 3.16

Liên quan giữa đƣờng huyết lúc đói và MAU

4242

42

Bảng 3.17

Liên quan giữa HbA1c và MAU

4242

42

Bảng 3.18

Liên quan giữa lipid máu và MAU

4343


43

Bảng 3.19

Liên quan giữa lối sống và MAU

4444

44

Bảng 3.20

Liên quan giữa tiền sử bản thân, gia đình và MAU

45

45


DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân
Phânbố
bốnhóm
nhómMAU(+)
MAU(+)và
vànhóm
nhómMAU(-)
MAU(-)theo
theogiới
giớitính

tính

3232

32

Biểu đồ 3.2 Phân
Phânbố
bốnhóm
nhómMAU(+)
MAU(+)và
vànhóm
nhómMAU(-)
MAU(-)theo
theonhóm
nhómtuổi
tuổi

3232

32

Biểu đồ 3.3 Tình
Tìnhhình
hìnhkiểm
kiểmsốt
sốthuyết
huyếtáp
ápmục
mụctiêu

tiêucủa
củanhóm
nhómnghiên
MAU(+)
cứu

và nhóm MAU(-)

và nhóm MAU(-)

35

35
4


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, đái tháo đƣờng không chỉ là một vấn đề sức khỏe mà nó cịn
đƣợc xem là một thảm họa xã hội toàn cầu. Theo thống kê của Liên Hiệp Đái
Tháo Đƣờng Thế Giới (International Diabetes Federation) và Tổ Chức Y Tế Thế
Giới (World Health Organization), có khoảng 370 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo
đƣờng và hơn 280 triệu ngƣời thuộc nhóm nguy cơ cao trong năm 2011. Ƣớc
tính đến năm 2030 con số này có thể tăng lên 552 triệu ngƣời mắc với hơn 398
triệu ngƣời thuộc nhóm nguy cơ cao. Theo dự đốn của Tổ Chức Y Tế Thế Giới
đến năm 2030, đái tháo đƣờng sẽ là nguyên nhân đứng thứ 7 gây tử vong trên
toàn cầu [34], [47].
Đái tháo đƣờng gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm, đặc biệt là
do đái tháo đƣờng típ 2 thƣờng đƣợc phát hiện muộn. Nhiều nghiên cứu cho thấy

có tới hơn 50% bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2 khi đƣợc phát hiện đã có biến
chứng [8]. Bệnh thận do đái tháo đƣờng là một biến chứng thƣờng gặp ở những
bệnh nhân đái tháo đƣờng và là nguyên nhân hàng đầu gây nên bệnh thận mạn ở
những nƣớc phát triển với khoảng 40% bệnh nhân đái tháo đƣờng có biến chứng
thận. Theo nghiên cứu tỉ lệ bệnh thận do đái tháo đƣờng ở Hoa Kỳ chiếm khoảng
2,8% dân số (1999-2004) và 3,3% dân số (2005-2008), ƣớc tính chi phí điều trị
cho những bệnh nhân này hàng năm là khoảng 16,8 tỉ USD [27].
Việt Nam là một quốc gia đang phát triển nhanh chóng về kinh tế xã hội
và điều này đã làm gia tăng đáng kể tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đƣờng. Theo một
điều tra năm 2011 tại 4 thành phố lớn Hà Nội, Hải Phịng, Đà Nẵng, Hồ Chí
Minh, tỉ lệ mắc bệnh là 4,0%, tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose là 10% . Một điều
tra khác về tỉ lệ đái tháo đƣờng năm 2008, tỉ lệ bệnh này ở các đối tƣợng 30-64


2

tuổi tại các thành phố lớn là 7-10%. Nhƣ vậy, chỉ sau 10 năm tỉ lệ mắc bệnh đái
tháo đƣờng típ 2 đã gia tăng trên 300% [1], [15].
Tại Việt Nam, theo thống kê của một số tác giả tỉ lệ biến chứng thận - tiết
niệu nói chung do đái tháo đƣờng là 30%. Theo Nguyễn Thu Hƣơng (2013) thực
hiện nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên ghi nhận tỉ lệ
biến chứng thận nói chung trên bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2 chiếm 41,5%,
trong đó 22,7% có tiểu đạm vi lƣợng, 11,4% có protein niệu [10].
Một trong những mục tiêu của ngành Nội tiết học và Thận học là theo dõi
và điều trị bệnh đái tháo đƣờng, không chỉ dừng lại với mục tiêu kiểm sốt
đƣờng huyết mà cịn phải đánh giá biến chứng của đái tháo đƣờng trên các cơ
quan đích trong đó có thận. Trong thời gian qua đã có nhiều nghiên cứu đƣợc
thực hiện về biến chứng thận trên bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2 ở trong và
ngồi nƣớc mà tiểu đạm là một trong những tiêu chuẩn quan trọng. Tuy nhiên,
vấn đề này ở vùng Đồng bằng sông Cửu Long nói chung và Cần Thơ nói riêng

vẫn chƣa đƣợc nghiên cứu nhiều. Vì vậy, để góp phần hiểu rõ hơn tình hình tiểu
đạm trên bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến
tiểu đạm ở bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2 tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y
Dƣợc Cần Thơ năm 2014-2015” với các mục tiêu cụ thể sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2
có tiểu đạm tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ năm 20142015
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tiểu đạm ở bệnh nhân đái tháo
đƣờng típ 2 tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ năm 20142015.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đái tháo đƣờng
1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hoá do nhiều nguyên nhân
khác nhau gây nên, đặc trƣng của bệnh là tăng đƣờng huyết mạn tính cùng với
rối loạn chuyển hoá carbohydrat (chất đƣờng), lipid (chất béo), protein (chất
đạm) do thiếu insulin có kèm hoặc khơng kèm kháng insulin với các mức độ
khác nhau. Hệ quả của tăng đƣờng huyết mạn tính là tổn thƣơng, mất chức năng
và suy nhiều cơ quan nhƣ: mắt, thận, thần kinh, tim, mạch máu [3], [21], [32].
1.1.2. Dịch tễ học
ĐTĐ có tỉ lệ ngày càng tăng ở các quốc gia cơng nghiệp hố và các nƣớc
đang phát triển, trong số đó có hơn 90% là ĐTĐ típ 2. Sự bùng nổ của ĐTĐ típ 2
và những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn với cộng đồng [8]. Theo
thống kê của Liên Hiệp Đái Tháo Đƣờng Thế Giới (IDF) và Tổ Chức Y Tế Thế
Giới (WHO), năm 2011 tồn thế giới có khoảng 370 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ
và khoảng 280 triệu ngƣời thuộc nhóm nguy cơ cao. Trong 20 năm tới, châu Phi,

Trung Đông và Đông Nam Á sẽ là những vùng có tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ nhiều
nhất [34], [47].
Tại Hoa Kỳ, năm 2011, có 25,8 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ, chiếm 8,3%
dân số, nhóm nguy cơ cao khoảng 79 triệu ngƣời [22]. Tại Trung Quốc, theo
nghiên cứu đƣợc thực hiện năm 2010, hiện có khoảng 115 triệu ngƣời mắc bệnh
ĐTĐ chiếm khoảng 11,6% dân số, nhóm nguy cơ cao ƣớc đạt xấp xỉ 500 triệu
ngƣời [49].


4

Tỉ lệ mắc ĐTĐ cũng nhƣ nhiều bệnh mạn tính khác đang ngày càng gia
tăng ở Việt Nam. Các chuyên gia tin rằng hiện có ít nhất hai triệu ngƣời bị bệnh
ĐTĐ ở Việt Nam, mặc dù 60% trong số đó vẫn chƣa đƣợc chẩn đốn và khơng
biết là mình bị bệnh. Trong một nghiên cứu ở thành phố Hồ Chí Minh cho thấy
trong năm 2009 có gần 11,2% ngƣời trƣởng thành ở độ tuổi 40-60 bị bệnh ĐTĐ
[12].
1.1.3. Phân loại đái tháo đƣờng
- ĐTĐ típ 1: tế bào bêta bị phá hủy, dẫn đến thiếu tuyệt đối insulin [21].
- ĐTĐ típ 2: chủ yếu là do đề kháng insulin kết hợp thiếu insulin tƣơng
đối hoặc giảm tiết insulin [21].
- Các típ khác: thiếu sót di truyền của tế bào bêta tuyến tụy, thiếu sót di
truyền trong hoạt động của insulin, bệnh lý của tuyến ngoại tiết tụy (chấn thƣơng
tụy, viêm tụy…), bệnh lý nội tiết (hội chứng Cushing, cƣờng giáp…), thuốc hoặc
hóa

chất

(glucocorticoids,


thiazides,

pentamidine…),

nhiễm

trùng

(cytomegalovirus, rubella bẩm sinh…)… [21].
- ĐTĐ ở phụ nữ mang thai [21].
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng típ 2
Với sự đồng thuận của Ủy ban các chuyên gia Quốc tế, Hiệp hội nghiên
cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD), Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF); Hiệp hội ĐTĐ Mỹ
(ADA) đã cơng bố tiêu chuẩn chẩn đốn mới bệnh ĐTĐ, đƣa HbA1c vào tiêu
chuẩn chẩn đoán và lấy điểm cắt ≥6,5%. Trong đó xét nghiệm HbA1c phải đƣợc
thực hiện ở phịng xét nghiệm đƣợc chuẩn hố theo chƣơng trình chuẩn hố
Glycohemoglobin Quốc Gia (National Glyco-hemoglobin Standardization
PrograbieNHm: NGSP). Tuy nhiên khơng dùng HbA1c để chẩn đốn bệnh ĐTĐ
trong các trƣờng hợp thiếu máu, bệnh Hemoglobin, những trƣờng hợp này chẩn


5

đốn ĐTĐ dựa vào đƣờng huyết tƣơng lúc đói, tiêu chuẩn mới nhƣ sau [21],
[28], [33].
- HbA1c ≥ 6,5%.
- Đƣờng huyết tƣơng lúc đói ≥ 126mg/dL (7mmol/L) sau một đêm nhịn
đói ít nhất sau 8 giờ (≥ 2 lần thử).
- Đƣờng huyết tƣơng bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) + triệu chứng tăng
đƣờng huyết.

- Đƣờng huyết tƣơng 2 giờ sau uống 75g glucose ≥200mg/dL
(11,1mmol/L) (≥ 2 lần thử).
Các xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ nên đƣợc lặp lại để xác định chẩn đốn,
trừ trƣờng hợp đã q rõ nhƣ có triệu chứng tăng đƣờng huyết kinh điển.
* Các rối loạn đường huyết
- Rối loạn đƣờng huyết lúc đói hoặc tăng đƣờng huyết lúc đói (Impaired
fasting glucose): khi đƣờng huyết tƣơng tĩnh mạch lúc đói ≥6,11mmol/L
(110mg/dL) đến <7mmol/L (126mg/dL).
- Rối loạn dung nạp đƣờng: khi đƣờng huyết tƣơng tĩnh mạch hai giờ sau
nghiệm pháp dung nạp glucose ≥7,8mmol/L (140mg/dL) đến <11,1mmol/L
(200mg/dL).
1.1.5. Biến chứng của bệnh đái tháo đƣờng
1.1.5.1. Biến chứng cấp tính thƣờng gặp bao gồm: nhiễm toan ceton, hôn mê
do tăng áp lực thẩm thấu, hạ đƣờng huyết, nhiễm toan lactic [9], [15].
1.1.5.2. Biến chứng mạn tính
- Mạch máu lớn: gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, mạch não - đột
quỵ) và mạch máu ngoại vi (chủ yếu ảnh hƣởng động mạch chi dƣới) [9], [15].
- Mạch máu nhỏ: biến chứng ở võng mạc, thận, thần kinh [9], [15].


6

1.2.

Tiểu đạm ở bệnh nhân đái tháo đƣờng

1.2.1. Cấu tạo màng lọc cầu thận
Thận đƣợc cấu tạo bởi các nephron, mỗi nephron là một đơn vị giải phẫu
và chức năng độc lập bao gồm cầu thận và hệ thống ống thận. Cầu thận đƣợc cấu
tạo bởi hệ thống mao mạch máu đến và đi, đƣợc bao Bowman bao lấy bên ngồi.

Màng lọc cầu thận gồm có 3 lớp: tế bào nội mơ mao mạch, màng đáy (chứa
proteoglycan, tích điện âm rất mạnh), lớp tế bào biểu mô của nang Bownman
gồm những tế bào có chân [5], [11].
Mỗi lớp màng lọc có các khe hở, khe nhỏ nhất do các tế bào có chân của
lớp tế bào biểu mơ của nang Bowman tạo thành, kích thƣớc 70A0, do đó màng
lọc cầu thận chỉ cho các phân tử có đƣờng kính <70A0 đi qua. Tuy nhiên, khả
năng lọc của các chất hòa tan qua màng lọc cầu thận không những đƣợc xác định
bởi kích thƣớc (trọng lƣợng phân tử) mà cịn phụ thuộc vào điện tích của nó.
Những phân tử có điện tích (-) đƣợc lọc kém hơn phân tử điện (+) có cùng kích
thƣớc: albumin trong huyết tƣơng có trọng lƣợng phân tử 69000, đƣờng kính
khoảng 60A0, nhƣng chỉ có 0,5% đƣợc lọc qua màng lọc vì chúng tích điện âm.
Các chất mang điện tích (+) đƣợc lọc qua màng lọc cầu thận nhiều hơn các chất
khơng mang điện tích có cùng kích thƣớc [4], [8], [11].
1.2.2. Tiểu đạm
1.2.2.1. Định nghĩa tiểu đạm
Tiểu đạm là sự bài tiết đạm (albumin) trong nƣớc tiểu cao hơn giá trị bình
thƣờng ( ≥20µg/phút), tƣơng đƣơng ≥30mg/24g, hay ≥20mg/L [31], [38].
1.2.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu đạm
Hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu đạm của Tổ chức Thận học Hoa Kỳ
(National Kidney Foundation) đƣợc chấp nhận rộng rãi.


7

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu đạm [38]
Nồng độ albumin niệu
Thuật ngữ

Bình
thƣờng

Tiểu đạm
vi lƣợng
Tiểu đạm
đại lƣợng

Nƣớc tiểu

Nƣớc tiểu

24h

bất kỳ

mg/day

mg/L

<30

30-300

>300

<20

20-200

>200

Tỉ số albumin niệu/creatinin niệu

Nƣớc tiểu bất kỳ
mg/g

mg/mmol

<30

<3,0

Nam <20

Nam <2,0

Nữ <30

Nữ <3,0

30-300

3-30

Nam 20-200

Nam 2-20

Nữ 30-300

Nữ 3-30

>300


>30

Nam >200

Nam >20

Nữ >300

Nữ >30

1.2.2.3. Cơ chế xuất hiện tiểu đạm vi lƣợng trong bệnh đái tháo đƣờng
Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu: chứng minh mối liên hệ giữa tiểu
đạm vi lƣợng và bệnh mạch máu trong bệnh ĐTĐ. Khi nội mạc mạch máu cầu
thận tiếp xúc với tình trạng tăng đƣờng huyết mạn tính dẫn đến rối loạn chức
năng lớp nội mạc. Tiểu đạm vi lƣợng phản ánh rối loạn chức năng của màng lọc
cầu thận, đây là hậu quả của việc phá hủy bất kỳ lớp nào của màng lọc cầu thận,
bao gồm lớp glycocalyx nội mạc mạch máu. Thay đổi cấu trúc của màng lọc cầu
thận (Glomerular filtration barrier - GFB) theo thời gian liên quan tới tiểu đạm vi
lƣợng trong bệnh ĐTĐ. Thay đổi sớm bao gồm sự gia tăng kích thƣớc cầu thận,


8

dày màng đáy cầu thận (Glomerular basement membrane - GBM), mở rộng
màng đáy mạch máu cầu thận và mở rộng khe của các tế bào có chân [7], [44].
Thay đổi chức năng trong thấm chọn lọc của màng lọc cầu thận (GFB):
có mối liên quan với tiểu đạm vi lƣợng trong bệnh ĐTĐ. Trong bệnh ĐTĐ típ 2,
tiểu đạm vi lƣợng xảy ra do thiếu hụt các chất chuyên chở chọn lọc, thay đổi
kích thƣớc của GFB chỉ xảy ra ở giai đoạn sau làm xuất hiện tiểu đạm đại lƣợng.

Cơ chế gây tiểu đạm vi lƣợng do bệnh ĐTĐ chủ yếu do thiếu hụt các chất
chuyên chở chọn lọc hơn là thay đổi kích thƣớc của GFB. Bên cạnh đó, việc mất
điện tích âm cũng ảnh hƣởng đến tính thấm chọn lọc của GFB đối với albumin
[7], [44].
Các con đường chuyển hóa và những tác động từ tăng đường huyết dẫn
đến tiểu đạm vi lượng: tăng đƣờng huyết là yếu tố quan trọng khởi nguồn trong
sinh bệnh học của các biến chứng do ĐTĐ, trong đó có tiểu đạm vi lƣợng.
Nhƣng hầu hết các tác dụng bất lợi của đƣờng huyết gián tiếp thơng qua các con
đƣờng chuyển hóa đa dạng. Bốn giả thuyết chính đã nêu bật vai trị của sản phẩm
glycat hóa bền vững (Advanced Glycation End products – AGEs), tăng hoạt
động của con đƣờng polyol, kích hoạt các protein kinase C và tăng hoạt động
con đƣờng hexosamine. Các con đƣờng trên gây ra rối loạn điều hòa các phân tử
chất hiệu ứng (effector) gây tổn thƣơng và rối loạn chức năng tế bào [7], [44].
1.2.2.4. Tần suất vi tiểu đạm
Theo NHANES III (Third National Health And Nutrition Examination
Survey) của Hoa Kỳ, tần suất lƣu hành trong dân số chung của tiểu đạm vi lƣợng
là 10,6% và của tiểu đạm đại lƣợng là 1,1%. Số liệu ở Châu Âu cũng tƣơng tự:
nghiên cứu EPIC-NORFOLK ở Anh Quốc cho thấy tần suất lƣu hành trong dân
số chung của tiểu đạm vi lƣợng là 11,8% và của tiểu đạm đại lƣợng là 0,9%.


9

Nghiên cứu PREVEND trên 41.000 ngƣời tại Hà Lan cho thấy tần suất lƣu hành
của tiểu đạm vi lƣợng là 7%. Trong đó, những ngƣời tăng huyết áp là 11% và ở
bệnh nhân ĐTĐ là 16%. Nghiên cứu ở châu Á MAPS (Microalbuminuria
Prevalence Study) thực hiện trên 5549 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ở 10 quốc gia hoặc
vùng lãnh thổ của Châu Á (gồm Trung Quốc, HongKong, Indonesia, Malaysia,
Pakistan, Philippines, Singapore, Hàn Quốc, Đài Loan và Thái Lan) đƣợc công
bố mới đây cho thấy tần suất lƣu hành của tiểu đạm vi lƣợng lên đến 39,8% và

của tiểu đạm đại lƣợng là 18,8%. Ở Việt Nam, một nghiên cứu trên 304 bệnh
nhân ĐTĐ típ 2 có tăng huyết áp đƣợc thực hiện tại thành phố Hồ Chí Minh cho
thấy tỉ lệ tiểu đạm vi lƣợng là 26,6%. Đây là những con số rất đáng báo động vì
cả tiểu đạm vi lƣợng lẫn tiểu đạm đại lƣợng đều có ý nghĩa tiên lƣợng sự suy
giảm chức năng thận và tai biến tim mạch [2].
1.3. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng
típ 2 có tiểu đạm
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
- Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp
Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có triệu chứng lâm sàng rõ xảy ra sau tuổi 40, đơi
khi có thể xảy ra sớm hơn. Lâm sàng khơng rầm rộ nhƣ típ 1, nhƣng cũng có thể
là tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân nhiều. Trong những trƣờng hợp này
tăng đƣờng huyết thƣờng phối hợp với đƣờng niệu và chẩn đốn dễ dàng khơng
cần thiết làm xét nghiệm chẩn đốn q phức tạp. Đơi khi hồn tồn khơng có
triệu chứng, và chẩn đốn phải cần đến các xét nghiêm cận lâm sàng một cách có
hệ thống (30-50% ĐTĐ típ 2 khơng đƣợc phát hiện) [13], [21], [32].
Chỉ khi bệnh nhân có tình trạng thiếu insulin nhiều thì bệnh nhân sẽ có các
triệu chứng lâm sàng điển hình của ĐTĐ [13].


10

+ Ăn nhiều: bệnh nhân ln có cảm giác đói nên phải ăn rất nhiều.
+ Uống nhiều, tiểu nhiều: khi đƣờng huyết tăng cao quá ngƣỡng bài tiết
của thận (≥180mg/dL) thì đƣờng sẽ đƣợc đào thải ra nƣớc tiểu và đó là một loại
lợi tiểu thẩm thấu làm cho tiểu nhiều, có thể tới 6-7L/24h. Do mất nƣớc nhiều,
bệnh nhân sẽ khát nƣớc và uống rất nhiều, chủ yếu là thích nƣớc ngọt.
+ Gầy nhiều: do giảm đồng hóa và tăng dị hóa protid, lipid, làm teo các
cơ, mỡ dƣới da, một phần do mất nƣớc. Bệnh nhân có thể sụt 5-10Kg trong vòng
hai tháng, bệnh nhân mệt mỏi nhiều.

Các triệu chứng ít gặp hoặc khơng đặc hiệu khác gồm mệt mỏi, nhức đầu,
mất ngủ, dị cảm da, đau ngực trái, chóng mặt, phù, giảm tình dục, liệt dƣơng,
chuột rút bắp chân về đêm, ngƣời già có tình trạng lú lẫn, giảm trí nhớ. Ngồi ra
có thể có nguy cơ hôn mê do tăng đƣờng huyết hoặc hạ đƣờng huyết (ở bệnh
nhân ĐTĐ típ 2 đang đƣợc điều trị) [6], [9].
- Tăng huyết áp và béo phì ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2
Tăng HA thƣờng đi kèm với ĐTĐ típ 2. Điều này làm tăng biến chứng
mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, tăng nguy cơ bệnh tim mạch. Do đó, kiểm sốt
huyết áp là điều bắt buộc. Tăng huyết áp và ĐTĐ làm tăng nguy cơ biến chứng
thận và suy thận [9]. Theo nghiên cứu UKPDS cho thấy ở ngƣời ĐTĐ, tỉ lệ THA
là 47,3% cao rõ rệt so với ngƣời khơng có ĐTĐ là 22,1%. Nghiên cứu cũng ghi
nhận ĐTĐ làm tăng nguy cơ tăng HA lên 1,85 lần [13].
Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 thƣờng có béo phì kèm theo và dạng béo phì hay
gặp nhất là dạng béo bụng. Béo bụng còn đƣợc gọi là béo dạng nam, là chỉ
những ngƣời mà phân bố mỡ ở bụng, nội tạng và phần trên cơ thể chiếm tỉ trọng
đáng kể. Béo bụng, ngay cả với những ngƣời không đƣợc xếp vào loại béo phì
hoặc chỉ béo vừa phải, cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập gây ra rối loạn mỡ


11

máu, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa đƣờng. Ngồi ra, béo phì chính là
ngun nhân quan trọng nhất dẫn đến sự kháng insulin làm tăng đáng kể nguy cơ
ĐTĐ típ 2. Những ngƣời có BMI >23Kg/m2 có nguy cơ ĐTĐ típ 2 cao gấp 2,89
lần so với ngƣời bình thƣờng [13].
- ĐTĐ típ 2 và một số bệnh đi kèm
ĐTĐ típ 2 là nguyên nhân trực tiếp hoặc gián tiếp thúc đẩy các bệnh lý ở
các cơ quan khác xuất hiện sau một thời gian phát hiện bệnh [9], [15].
+ Bệnh lý mạch máu lớn: bao gồm bệnh lý tim mạch, bệnh mạch máu
ngoại biên thƣờng gặp ở động mạch chi dƣới.

+ Bệnh mạch máu nhỏ: bệnh võng mạc gây mù lòa ở ngƣời dƣới 60 tuổi
mắc bệnh ĐTĐ; bệnh thần kinh cảm giác (dị cảm, tê, đau về đêm…), bệnh thần
kinh vận động (lác ngoài, liệt mặt…), bệnh thần kinh tự chủ (hạ huyết áp tƣ thế,
rối loạn tiết mồ hôi…); bệnh thận do ĐTĐ.
+ Bệnh nhân ĐTĐ mắc bệnh nhiễm trùng thƣờng xuyên hơn so với ngƣời
không mắc bệnh này (nhiễm trùng bàn chân, nhiễm nấm, nhiễm trùng tiểu). Một
trong những nguyên nhân của sự tăng tỉ lệ các bệnh nhiễm trùng có thể do khiếm
khuyết miễn dịch, một số đáp ứng tế bào bị suy giảm.
1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng
- Đường huyết: Giá trị đƣờng huyết bình thƣờng ở ngƣời khỏe mạnh là
3,3-5,6 mmol/L [21].
* Các loại xét nghiệm đƣờng huyết [13]
+ FPG: Bệnh nhân phải nhịn đói ít nhất 8 – 10 giờ.
+ Đƣờng huyết 2 giờ sau ăn (Nghiệm pháp dung nạp glucose).


12

Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và các dạng rối loạn đƣờng huyết dựa vào
đƣờng huyết tƣơng tĩnh mạch theo WHO 1999 [48]
Nồng độ đƣờng huyết

Xét nghiệm
ĐTĐ
Rối loạn
dung nạp glucose
Rối loạn FPG

FPG


≥7mmol/L

Đƣờng huyết 2h sau ăn

≥11,1mmol/L

FPG

<7mmol/L

Đƣờng huyết 2h sau ăn

≥7,8mmol/L và <11,1mmol/L

FPG

≥6,1mmol/L và <7mmol/L

Đƣờng huyết 2h sau ăn

< 7,8 mmol/l

- HbA1c là dạng kết hợp của glucose với HbA1. Nó chiếm hơn 70% lƣợng
hemoglobin đƣợc glycosyl hóa. Trƣớc kia, xét nghiệm HbA1c chủ yếu dùng để
theo dõi điều trị bệnh ĐTĐ. Từ năm 2010, ADA và WHO đã chấp nhận xét
nghiệm HbA1c nhƣ là cơng cụ chẩn đốn và sàng lọc bệnh ĐTĐ. Theo ADA, chỉ
số HbA1c bình thƣờng ≤ 6,5% và mục tiêu kiểm soát đƣờng huyết ở ngƣời ĐTĐ
là HbA1c ≤ 7% [21].
- Lipid máu
Trên bệnh nhân ĐTĐ thƣờng có rối loạn chuyển hóa lipid, nó ảnh hƣởng

đến sự xuất hiện các biến chứng muộn và làm tăng tỉ lệ tử vong của bệnh nhân
ĐTĐ. Tăng lipid máu ở các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 thƣờng gồm có: tăng TG máu,
giảm HDL_c , LDL_c, CE tăng cao. Rối loạn chuyển hóa lipid nặng nề hơn nếu
có phối hợp tăng HA [32].
Hiện nay, đánh giá rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn NCEP – ATP III
đƣợc áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng [45]
+ CE toàn phần ≥5,2mmol/L.
+ TG ≥2,3mmol/L.


13

+ HDL_c <1mmol/L.
+ LDL_c ≥3,4mmol/L.
- Chức năng thận : chỉ số ure và creatinin huyết tƣơng tăng khi có biến
chứng tổn thƣơng thận ở giai đoạn muộn trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Độ lọc cầu
thận (ĐLCT) là phƣơng tiện để đánh giá chức năng thận. Khi bệnh thận tiến
triển, ĐLCT giảm. ĐLCT bình thƣờng 100-140mL/phút ở nam và 85115mL/phút ở nữ. ĐLCT giảm theo tuổi [13].
- Protein niệu: là xét nghiệm quan trọng để theo dõi diễn tiến của bệnh.
Khi kết quả dƣơng tính sẽ phản ánh bệnh lý cầu thận trong ĐTĐ nhƣng với bệnh
nhân lớn tuổi thì sẽ có nhiều nguyên nhân khác gây xuất hiện tiểu đạm nhƣ tăng
huyết áp, nhiễm trùng tiểu, phì đại tiền liệt tuyến… Vì việc lấy nƣớc tiểu 24 giờ
để xét nghiệm gây nhiều bất tiện cho ngƣời bệnh nên ngày nay thƣờng dùng tỉ số
albumin/creatinin niệu lấy buổi sáng khi bệnh nhân mới thức dậy chƣa ăn sáng,
chƣa vận động [39].
1.4. Các yếu tố liên quan đến tiểu đạm ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2
Trong thập kỷ qua, tỉ lệ mắc bệnh thận giai đoạn cuối đã tăng lên đáng kể,
chủ yếu là do sự gia tăng tỉ lệ mắc ĐTĐ. Tăng áp lực lọc cầu thận và phì đại thận
xảy ra trong giai đoạn đầu sau khi khởi phát của ĐTĐ và đƣợc đáp ứng bằng
cách tăng ĐLCT. Trong 5 năm đầu tiên của bệnh ĐTĐ, ĐLCT bình thƣờng. Sau

5-10 năm mắc bệnh ĐTĐ típ 1, 40% bệnh nhân bắt đầu tiết ra một lƣợng nhỏ
albumin trong nƣớc tiểu (tiểu đạm vi lƣợng). Tiểu đạm vi lƣợng đƣợc định nghĩa
là 30-300mg/ngày với nƣớc tiểu 24h hoặc 30-300mg/creatinin g trong nƣớc tiểu
bất kỳ. Sự xuất hiện của vi tiểu đạm trong ĐTĐ típ 1 là một yếu tố dự báo rất
quan trọng của tiến triển đến tiểu đạm đại lƣợng (>300mg/ngày). Khi có tiểu
đạm đại lƣợng, 50% bệnh nhân đã bị bệnh thận giai đoạn cuối trong 7-10 năm.


14

Nhƣng trong ĐTĐ típ 2, tiểu đạm vi lƣợng hoặc bệnh thận rõ rệt có thể có mặt
tại thời điểm chẩn đoán, và tăng huyết áp thƣờng đi kèm với tiểu đạm vi lƣợng
hoặc bệnh thận giai đoạn rõ ràng trên lâm sàng. Tiểu đạm ở bệnh nhân ĐTĐ típ
2 có thể liên quan đến các yếu tố nhƣ tăng huyết áp, suy tim sung huyết, bệnh
tuyến tiền liệt, hoặc tình trạng nhiễm trùng. Tiểu đạm trong ĐTĐ là một yếu tố
nguy cơ tim mạch. Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có tiểu đạm cần đƣợc quản lý chặt chẽ
hơn về các yếu tố nguy cơ tim mạch nhƣ kiểm soát huyết áp với mục tiêu huyết
áp thấp hơn so với bệnh nhân khơng có tiểu đạm, kiểm sốt đƣờng huyết tốt và
điều chỉnh các rối loạn lipid máu [24].
- Mối liên hệ giữa tiểu đạm với các yếu tố nguy cơ [2]:
+ Tăng huyết áp: huyết áp toàn thân tƣơng quan chặt chẽ với áp suất lọc
tại cầu thận và tiểu đạm. Tăng huyết áp vừa là một yếu tố nguy cơ tim mạch vừa
là yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện tiểu đạm. Tuy nhiên, trong hầu hết các
nghiên cứu, tiểu đạm vẫn có ý nghĩa dự báo độc lập các tai biến tim mạch sau
khi đƣa mức huyết áp về ổn định.
+ Phản ứng viêm: vừa đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của
xơ vữa động mạch vừa có thể làm tăng sự thất thoát albumin tại các mao mạch
cầu thận. Nghiên cứu của Stuveling và cộng sự trên 8592 ngƣời tham gia nghiên
cứu PREVEND cho thấy ở những đối tƣợng có huyết áp trung bình >90mmHg tỉ
lệ tiểu đạm vi lƣợng tƣơng quan có ý nghĩa với mức CRP (p < 0,0001). Theo các

tác giả này, sự thoát albumin ở cầu thận là hậu quả của sự tƣơng tác giữa tăng
huyết áp với phản ứng viêm.
+ Hội chứng chuyển hóa: nhiều nghiên cứu dịch tễ cho thấy tiểu đạm
thƣờng đi kèm với hiện tƣợng đề kháng insulin, HDL_c thấp, TG cao và béo
bụng là những thành phần chính của hội chứng chuyển hóa.


15

+ Rối loạn chức năng nội mô: là khởi điểm của quá trình sinh xơ vữa
động mạch. Một số tác giả cho rằng tiểu đạm là một chỉ điểm của rối loạn chức
năng nội mơ vì có sự liên quan với sự tăng nồng độ các chất đã đƣợc công nhận
của rối loạn chức năng nội mô nhƣ yếu tố von willebrand, thrombomodulin và
yếu tố VII hoạt hóa angiotensin II đóng vai trị quan trọng trong bệnh sinh của
phản ứng viêm và rối loạn chức năng nội mơ, điều đó giải thích vì sao ức chế
trục renin-angiotensin làm giảm nguy cơ tai biến tim mạch.
+ Tăng hoạt tính TGF-β: theo Russco và cộng sự, bình thƣờng có một
lƣợng nhỏ albumin đƣợc lọc ở cầu thận và đƣợc tái hấp thu tại tế bào ống thận
nên phần lớn đƣợc đƣa trở về tuần hồn hệ thống, cịn lại một phần nhỏ hơn
đƣợc phân hủy ở lysosom tạo thành những mảnh vụn albumin. Các mảnh vụn
albumin này đƣợc thải trở về ống thận và bài tiết ra trong nƣớc tiểu và không
phát hiện đƣợc bằng các phƣơng pháp xét nghiệm thông thƣờng. Khi có tăng
đƣờng huyết và tăng huyết áp, nồng độ TGF-β (transfroming growth factor beta)
tăng lên. TGF-β ức chế hoạt tính lysosom làm giảm sự phân hủy albumin, hậu
quả là albumin đƣợc bài tiết nguyên vẹn trong nƣớc tiểu. Đây là một giả thuyết
khá mới về mối liên hệ giữa tăng huyết áp và tăng đƣờng huyết là những yếu tố
nguy cơ tim mạch với tiểu đạm.
Trong nghiên cứu đoàn hệ của Parving và cộng sự đƣợc đăng trên tạp chí
Kidney International 2006 thực hiện trên nhóm bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ghi nhận
32.208 trƣờng hợp khơng có tiểu đạm đến từ 33 quốc gia. Tính ngẫu nhiên tỉ số

albumin niệu/creatinin niệu với mẫu nƣớc tiểu bất kỳ đã đƣợc thực hiện trên
24.151 bệnh nhân (75%) ghi nhận tỉ lệ tiểu đạm vi lƣợng và tiểu đạm đại lƣợng
lần lƣợt là 39% và 10%. Châu Á và Tây Ban Nha có tỉ lệ tỉ số albumin
niệu/creatinin niệu cao nhất (55%) và ở ngƣời da trắng thấp nhất (40,6%),


16

p<0,0001. HbA1c, huyết áp tâm thu, dân tộc, bệnh võng mạc, thời gian phát hiện
bệnh, chức năng thận, chiều cao cơ thể, và hút thuốc lá là những yếu tố nguy cơ
độc lập của tiểu đạm, p<0,0001. ĐLCT ƣớc lƣợng là dƣới 60ml/phút/1,73m2 da
trong 22% của 11.573 bệnh nhân với các dữ liệu có sẵn. Huyết áp tâm thu dƣới
130mmHg ghi nhận là 33% và HbA1c dƣới 7% là 43%. Tần số sử dụng aspirin
là 32%, statin 29%, và huyết áp tâm thu kiểm soát tốt là 63% [41].
1.5. Các nghiên cứu về tình hình tiểu đạm trên bệnh nhân đái tháo đƣờng
típ 2 ở trong và ngồi nƣớc
1.5.1. Nghiên cứu trong nƣớc
Một nghiên cứu đƣợc tiến hành trên 299 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đƣợc điều
trị tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên từ tháng 10/2012 đến tháng
3/2013 đƣợc khảo sát biến chứng thận dựa vào tiểu đạm vi lƣợng, protein niệu
hoặc suy thận mạn tính. Kết quả: tỉ lệ biến chứng thận nói chung gặp ở 41,5%,
trong đó tiểu đạm vi lƣợng (+) 22,7%, protein niệu (+), 11,4%, suy thận mạn tính
các giai đoạn 7,4%. Tăng huyết áp, thời gian phát hiện bệnh trên 5 năm, HbA1c
> 7% làm gia tăng biến chứng thận [10] .
Tỉ lệ tổn thƣơng thận ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị tại Khoa Nội tiết Hô hấp Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên từ tháng 1 đến tháng 62009 của Trịnh Xuân Tráng là 47,5% (47/99), trong đó: 39,4% BN có biến
chứng thận ở giai đoạn muộn; 8,1% BN có biến chứng thận ở giai đoạn sớm
[16].
1.5.2. Nghiên cứu ngoài nƣớc
Một nghiên cứu năm 2003 đƣợc thực hiện tại Vƣơng Quốc Anh (the
United Kingdom Prospective Diabetes Study - UKPDS) trên 5097 bệnh nhân về

quá trình phát triển và diễn tiến của bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ghi nhận tỉ


17

lệ tiểu đạm vi lƣợng và đại lƣợng lần lƣợt là 24,9% và 5,3% và tăng creatinin
huyết tƣơng hoặc ghép thận là 0,8% sau 10 năm mắc bệnh [23].
Nghiên cứu KNHANES V (The Korea National Health and Nutrition
Examination Survey) đƣợc công bố năm 2011 thực hiện trên 4652 bệnh nhân
ĐTĐ típ 2 ghi nhận tỉ lệ tiểu đạm là 26,7% và bệnh thận mạn 8,6% [25].
Nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Thái Lan năm 2011 ở 877 bệnh nhân mắc
ĐTĐ típ 2 ghi nhận bệnh thận do ĐTĐ típ 2 là 37,2% [36].
Nghiên cứu NHANES III thực hiện ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 từ 40 tuổi trở
lên ở Hoa Kỳ cho thấy tỉ lệ tiểu đạm vi lƣợng là 35% và tiểu đạm đại lƣợng là
6% [42]