BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

ĐÀM NHƯ BÌNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở BỆNH NHÂN VƠ SINH DO TẮC VỊI TỬ CUNG - PHÚC MẠC
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÀNH PHỐ CẦN THƠ
NĂM 2014 - 2015
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. TRẦN NGỌC DUNG

CẦN THƠ – 2015


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược
Cần Thơ, Ban Lãnh Đạo Khoa Y, Ban giám Đốc bệnh viện Phụ Sản Thành
Phố Cần Thơ đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Tơi xin bày tỏ lịng cám ơn sâu sắc đến người hướng dẫn khoa học Phó
Giáo Sư- Tiến Sĩ. Trần Ngọc Dung, người đã tận tình giúp đỡ và hướng dẫn
tơi trong suốt q trình thực hiện luận văn này.
Tôi cũng xin cám ơn tập thể cán bộ, nhân viên Khoa Hiếm Muộn, Khoa
Phụ Khoa- Bệnh Viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ đã cho phép tôi thực hiện
thu thập số liệu trong quá trình làm luận văn.

Cuối cùng, tôi xin trân trọng biết ơn thầy cô trong hội đồng đã tận tình
đóng góp ý kiến để hoàn thiện luận văn hơn.
Xin trân trọng cảm ơn

Đàm Như Bình


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất kỳ một cơng trình nào trước đây.
Người viết luận văn

Đàm Như Bình


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CÁM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................. 3
1.1. Giải phẫu vòi tử cung...................................................................................................... 3
1.2. Sinh lý và chức năng của vịi tử cung trong q trình thụ thai ....................................... 4
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VS do TVTCPM ................................................ 7
1.4. Nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến VS do TVTCPM ........................................ 13

1.5. Những nghiên cứu về VS do TVTCPM trên thế giới và trong nước ............................ 18
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 20
2.1. Đối tượng ...................................................................................................................... 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................................. 21
2.3. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................................................... 28

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................. 30
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................................. 30
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân VS do TVTCPM ................................ 32
3.3. Yếu tố liên quan đến VS do TVTCPM ......................................................................... 37

BÀN LUẬN .................................................................................................... 42
4.1. Đặc điểm chung đối tượng vơ sinh do tắc vịi tử cung – phúc mạc .............................. 42
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VS do TVTCPM .............................................. 44
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến vô sinh do tắc vòi tử cung- phúc mạc ................................ 48

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 52
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 53
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

DCTC

Dụng cụ tử cung


TNTC

Thai ngoài tử cung

TVTCPM

Tắc vòi tử cung phúc mạc

UNBT

U nang buồng trứng

UXTC

U xơ tử cung

VRT

Viêm ruột thừa

VSNP

Vô sinh nguyên phát

VSTP

Vô sinh thứ phát

VS


Vô sinh

HSG

Hysterosalpingography


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Sự phân bố nơi cư trú bệnh nhân nghiên cứu ................................. 30
Bảng 3.2. Sự phân bố trình độ học vấn ở bệnh nhân nghiên cứu ................... 31
Bảng 3.3. Nhóm tuổi lập gia đình ở bệnh nhân nghiên cứu ........................... 32
Bảng 3.4. Phân bố thời gian vô sinh ở bệnh nhân nghiên cứu........................ 32
Bảng 3.5. Phân loại vô sinh ở bệnh nhân nghiên cứu ..................................... 32
Bảng 3.6. Tình trạng vơ sinh theo nhóm tuổi ở bệnh nhân nghiên cứu .......... 33
Bảng 3.7. Biểu hiện bên ngoài ở bệnh nhân nghiên cứu ................................ 33
Bảng 3.9. Đặc điểm phần phụ và túi cùng ở bệnh nhân nghiên cứu .............. 35
Bảng 3.10. Hình ảnh tắc vịi tử cung trên phim HSG ở bệnh nhân
nghiên cứu ....................................................................................................... 35
Bảng 3.11. Hình ảnh ứ dịch vòi tử cung trên phim HSG ở bệnh nhân
nghiên cứu ....................................................................................................... 36
Bảng 3.12. Tỉ lệ thay đổi niêm mạc vòi tử cung trên HSG ở bệnh nhân
nghiên cứu ....................................................................................................... 36
Bảng 3.13. Hình ảnh siêu âm ở bệnh nhân nghiên cứu .................................. 36
Bảng 3.14. Tiền sử can thiệp buồng tử cung ở bệnh nhân nghiên cứu ........... 37
Bảng 3.15. Tiền sử nạo hút thai theo nơi cư trú ở bệnh nhân nghiên cứu ...... 37
Bảng 3.16. Tiền sử có biến chứng thai kỳ ở bệnh nhân VSTP ....................... 38
Bảng 3.17. Tiền sử sử dụng biện pháp tránh thai ở bệnh nhân nghiên cứu .... 38
Bảng 3.18. Tiền sử có viêm nhiễm phụ khoa ở bệnh nhân nghiên cứu .......... 39
Bảng 3.19. Tình trạng kinh nguyệt và thời gian thay đổi kinh nguyệt ở bệnh
nhân nghiên cứu .............................................................................................. 39

Bảng 3.20. Tiền sử phẫu thuật ở bệnh nhân nghiên cứu ................................. 40
Bảng 3.21. Loại phẫu thuật phụ khoa ở bệnh nhân nghiên cứu...................... 40
Bảng 3.22. Loại phẫu thuật ngoại khoa ở bệnh nhân nghiên cứu ................... 41


DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1: Giải phẫu vịi tử cung ........................................................................ 3
Hình 1.2 : Sự sinh nỗn [17] ............................................................................. 5
Hình 2.1 : U nang buồng trứng ....................................................................... 27
Hình 2.2: Phim chụp tử cung- vịi tử cung bình thường ................................. 28
Biểu đồ 3.1.: Nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu (n= 33) ................................ 30
Biểu đồ 3.2: Sự phân bố nghề nghiệp nhóm nghiên cứu (n=33) .................... 31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đối với một người phụ nữ, lập gia đình và sinh con là một thiên chức
thiêng liêng nhằm bảo tồn nòi giống và giữ vững hạnh phúc gia đình. Trong
thời đại hiện nay, tình trạng mang thai ngồi ý muốn đưa đến nạo hút thai
ngày càng nhiều, một trong những nguyên nhân dẫn đến vô sinh là sự gia tăng
tỉ lệ nạo hút thai từ tình trạng có thai ngồi ý muốn. Có khoảng 10-15% số
cặp vợ chồng bị vô sinh, riêng tại Việt Nam tỷ lệ vô sinh khoảng 7-10% tổng
số các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ.[1]
Để đánh giá nguyên nhân dẫn đến vô sinh, người ta chia ra nguyên
nhân vô sinh đơn thuần do nam giới chiếm 30%, đơn thuần do nữ giới chiếm
30% và 40% do cả vợ lẫn chồng.[9] Trong số những ngun nhân về phía nữ
giới, ngun nhân vơ sinh do vòi tử cung- phúc mạc chiếm khoảng 30-40%,
là nguyên nhân phổ biến nhất.[34]
Theo Nguyễn Duy Hoàng Minh Tâm tại Bệnh Viện Từ Dũ năm 2009,

tỷ lệ tắc vòi tử cung là 36% trên những bệnh nhân vô sinh thứ phát.[11]
Nghiên cứu của Nguyễn Đức Mạnh tại Viện Bảo Vệ Bà Mẹ và Trẻ Sơ Sinh
năm 1998 ghi nhận vô sinh do tắc vòi tử cung chiếm tỷ lệ khá cao 43,7%,
trong đó đa phần là tắc vịi ở cả hai bên chiếm 29,6%, tắc một bên chiếm
12,4%.[8] Nghiên cứu của Trần Quốc Việt năm 2004 cho thấy tỷ lệ tắc một
vòi 46,6% tương đương với tỷ lệ tắc hai vòi 53,4% và đối với những bệnh
nhân tắc một vòi, 61,0% tắc vòi phải và 39,0% chỉ tắc vòi tử cung trái.[21].
Một số nguyên nhân dẫn đến vô sinh do tắc vịi tử cung gồm có viêm vịi tử
cung eo cục, lạc nội mạc tử cung, tiền sử phẫu thuật và viêm nhiễm vùng
chậu, trong đó phụ nữ bị viêm nhiễm vùng chậu có nguy cơ bị vơ sinh do vòi
tử cung – phúc mạc gấp 6 -10 lần so với phụ nữ không bị viêm nhiễm vùng
chậu, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Vân, Vũ Văn Du, Nguyễn Thu


2

Hương và Trần Thị Tố Hữu nguyên nhân viêm nhiễm sinh dục chiếm tỉ lệ cao
nhất trong số các nguyên nhân dẫn đến vô sinh (56,1%)[19] ,[26].
Điều trị vô sinh hiện nay đang được đẩy mạnh, dù có nhiều biện pháp
kế hoạch hóa gia đình, tuy nhiên tỉ lệ vơ sinh đang có xu hướng gia tăng.
Nhiều kỹ thuật cơng nghệ cao đã được vận dụng trong y nhằm mục đích tìm
kiếm ngun nhân vơ sinh để từ đó điều trị những cặp vợ chồng đang gặp tình
trạng vơ sinh.
Tại bệnh viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ từ năm 2008, đã tiến hành
các phương pháp chẩn đoán và điều trị vơ sinh, trong đó có biện pháp chẩn
đốn vơ sinh do tắc vòi tử cung- phúc mạc bằng phương pháp chụp Tử Cung
vịi tử cung có sử dụng chất cản quang hoặc nội soi chẩn đoán, các biện pháp
này đã góp phần tầm sốt được ngun nhân vơ sinh và từ đó mang lại hiệu
quả trong điều trị sau này. Tuy nhiên, chưa có một thống kê cụ thể nào về kết
quả mang lại.

Chính vì thế, chúng tơi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân vơ sinh do tắc vịi tử
cung- phúc mạc tại bệnh viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ” , nhằm mục đích
cung cấp những cơ sở khoa học trong việc đánh giá chẩn đốn và điều trị
ngun nhân vơ sinh này tại địa phương. Đề tài gồm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân vơ sinh do
tắc vịi tử cung- phúc mạc tại Bệnh Viện Phụ sản Thành Phố Cần Thơ.
2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến vô sinh do tắc vòi tử
cung- phúc mạc tại Bệnh Viện Phụ sản Thành Phố Cần Thơ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu vòi tử cung
Vòi tử cung là ống dẫn noãn từ buồng trứng tới tử cung, có một đầu hở
mở vào ổ bụng để đón nỗn và một đầu thơng với buồng tử cung. Vịi tử cung
dài 10-12 cm. Lỗ thơng vào buồng tử cung có đường kính khoảng 3mm, cịn
lỗ thơng vào ổ bụng thì rộng hơn, khoảng 8mm. Vịi tử cung được chia làm 4
đoạn:

Hình 1.1: Giải phẫu vịi tử cung [27]
Đoạn kẽ: Nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1 cm, chạy chếch lên
trên và ra ngoài.
Đoạn eo: Chạy ngang ra ngoài, dài 3- 4 cm. Đoạn eo là chỗ cao nhất
của vịi tử cung.
Đoạn bóng: Dài khoảng 7 cm chạy dọc theo bờ trước của buồng trứng.
Đoạn loa: Tỏa ra như hình phễu, có khoảng 10- 12 tua, mỗi tua dài 11,5 cm. Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vịi- buồng trứng,
hứng nỗn chạy vào vịi.[9]



4

1.1.1. Các dây chằng và mạc treo
Mạc treo vòi là một nếp phúc mạc mỏng hình tam giác, đỉnh ở tử cung,
đáy là dây chằng- buồng trứng (có tua Richard kèm theo). Giữa hai lá mạc
treo có các mạch máu vịi trứng và một di tích của vật Wolff ( thể
Rosenmuller, thể cạnh buồng trứng). Các di tích bào thai này có thể phát triển
thành u nang trong dây chằng của buồng trứng.
Phúc mạc bao bọc ở mặt ngồi vịi và các tua, để hở loa vịi nên vịi
thơng thẳng vào ổ bụng. Lúc nỗn ở buồng trứng thốt ra, loa vòi ở sát ngay
buồng trứng nên hứng ngay được noãn và dẫn noãn vào buồng tử cung bằng
cơ chế riêng.
Dây chằng vòi- buồng trứng là một nhánh của dây treo buồng trứng.
1.1.2. Hình thể trong và cấu tạo
Vịi tử cung cấu tạo gồm 4 lớp theo thứ tự từ ngoài vào trong : Lớp
thanh mạc, lớp liên kết, lớp cơ và lớp niêm mạc
Mạch máu và thần kinh
- Động mạch vòi tử cung xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng
trứng và động mạch tử cung, tiếp nối với nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành
những vòng nối cung cấp máu phong phú cho vòi tử cung.
- Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch của buồng trứng.
- Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch của buồng trứng.
- Thần kinh chi phối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm ở xung quanh
động mạch buồng trứng.[4]
1.2. Sinh lý và chức năng của vịi tử cung trong q trình thụ thai
1.2.1. Sự vận chuyển tinh trùng
Tinh trùng xâm nhập từ âm đạo đến vòi tử cung chỉ mất vài phút rồi
qua lỗ tử cung- vòi tử cung tiến vào đoạn eo để đến bóng vịi. Người ta cho



5

rằng tại eo vịi, lớp cơ co bóp ngược dịng hướng lên bóng vịi để đẩy tinh
trùng đến gặp nỗn để thụ tinh.[4]
1.2.2.Nỗn bào và sự phát triển của nỗn

Hình 1.2 : Sự sinh nỗn [17]
Nỗn hình thành từ các nang trứng. Phần lớn các noãn trong thời kỳ
bào thai và sau khi sinh đã bị thối hóa cịn lại từ 400-450 đạt tới mức độ chín
sau tuổi dậy thì. Bề mặt nỗn có nhiều vi mao xun qua màng trong suốt,
bào tương tích lũy nhiều Mucopolysacgaride, Phosphatase kiềm và ARN.
Phần lớn ARN tập trung thành từng vùng đặc biệt. Mỗi tháng 2 buồng trứng
thay phiền nhau rụng một noãn từ tuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh. Sự phóng
nỗn thường xảy ra khoảng giữa ngày thứ 12 và 14 của chu kỳ kinh và chia
chu kỳ thành 2 giai đoạn: Giai đoạn nang noãn ( trước rụng trứng) và giai
đoạn hồng thể (sau phóng nỗn). [17]
1.2.2.1. Giai đoạn nang noãn
Trong pha nang noãn, một chuỗi các sự kiện xảy ra theo thứ tự để đảm
bảo có sự phát triển của một nang nỗn sẵn sàng cho phóng nỗn. Các sự kiện
này bao gồm: sự chiêu mộ, chọn lọc, vượt trội và thối hóa của nang nỗn.


6

Vào khoảng ngày thứ 7 chu kỳ kinh, một số nang nỗn có hốc, có nhiều
thụ thể FSH trên tế bào hạt và chế tiết nhiều ertradiol hơn sẽ được chọn lọc để
chuẩn bị cho sự phóng nỗn sau này
Khoảng ngày thứ 8-10 chu kỳ kinh, nồng độ estrogen trong máu bắt

đầu tăng lên do sự xuất hiện của một nang noãn đã được chọn lọc nhưng phát
triển vượt trội hơn các nang nỗn khác. Nồng độ estrogen tăng có tác dụng
phản hồi âm lên sự chế tiết FSH của tuyến yên, làm giảm nồng độ FSH trong
máu. Hiện tượng này làm cho các nang noãn khác kém phát triển hơn thiếu
FSH, giảm khả năng chế tiết estrogen dẫn đến tăng tích lũy androgen và cuối
cùng là bị thối hóa.
Vào ngày 14 chu kỳ kinh, nang nỗn đạt kích thước tối đa, khoảng 2025mm do sự gia tăng thể tích dịch nang. Dưới tác động của đỉnh LH, noãn
bào bắt đầu quá trình trưởng thành của nhân và bào tương. Đồng thời, đỉnh
LH cũng giúp thay đổi toàn bộ quá trình chế tiết hormone của nang nỗn, giúp
nang nỗn sau phóng nỗn trở thành hồng thể.[5]
1.2.2.2. Giai đoạn hồng thể
Trước khi phóng nỗn, các tế bào hạt nang nỗn đã bắt đầu gia tăng
kích thước và bắt đầu tích lũy các chất vàng, dẫn đến việc hình thành cấu trúc
gọi là hồng thể sau này. Chức năng hồng thể bình thường cần sự phát triển
nang noãn tối ưu dưới tác động của FSH đầy đủ và nồng độ cơ bản của LH.
Trong pha hoàng thể,estradiol, progesterone tác động lên hạ đồi và tuyến yên
nhằm ức chế sự phát triển nang noãn mới.[5]
1.2.3. Sự thụ tinh
Sự thụ tinh thường xảy ra ở khoảng 1/3 ngồi của vịi tử cung. Sau khi
phóng tinh, tinh trùng di chuyển trong đường sinh dục nữ, lớp cholesterol bọc
đầu tinh trùng bị mất, màng tinh trùng trở nên yếu và tăng tính thấm với ion
calci. Nồng độ ion calci cao trong bào tương của đầu tinh trùng một mặt làm


7

tăng hoạt động của tinh trùng, mặt khác làm giải phóng các enzym từ đầu tinh
trùng, trong đó có một lượng lớn enzym hyaluronidase và các enzym thủy
phân làm cho các chất gắn liên kết tế bào hạt bao quan noãn bị phá hủy tạo
điều kiện cho tinh trùng chọc thủng màng trong suốt và tiếp cận lớp vỏ bao

quanh nỗn.Tại đây có receptor để cố định màng trước của tinh trùng vào lớp
vỏ của noãn. Màng của đầu tinh trùng tan ra và vật chất của đầu tinh trùng
xâm nhập vào noãn gây ra hiện tượng thụ tinh.[3]
1.2.4. Chức năng sinh lý của vòi tử cung
Vòi tử cung vận chuyển các thành phần nhờ ba yếu tố sau:
- Co bóp của tầng cơ vịi tử cung là chủ yếu trong đó vai trị của lớp cơ
dọc rất quan trọng. Người ta thấy những cơn co ở loa vòi mạnh lan toả xuống
và yếu đi ở đoạn bóng vịi rồi lại có những cơn co mới tại đoạn eo hướng về
buồng tử cung.
- Sự chuyển động của các lông của tế bào có lơng theo hướng về phía
tử cung. Nhưng ở các nếp gấp niêm mạc ở bóng vịi rất quanh co và có nhiều
nhóm tế bào có lơng đã gây nên một chuyển động ngược dịng giúp ích cho
tinh trùng chuyển động được thuận lợi hơn để gặp noãn mà thụ tinh.
- Tác dụng của dòng nước trong lòng vòi tử cung: nhờ hệ thống mạch
máu và hệ bạch huyết phong phú trong lớp đệm, vòi tử cung đã hấp thụ nước
trong ổ bụng vào lòng ống. Dòng nước này chảy về buồng tử cung đã cuốn
theo cả noãn hoặc trứng khi nằm trong lòng vòi tử cung.[4]
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VS do TVTCPM
1.3.1. Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân vô sinh
Định nghĩa: Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới: một căp vợ
chồng được gọi là vô sinh khi họ cùng sống chung nhau trên 1 năm và không
sử dụng biện pháp tránh thai nào mà chưa có con.[17] Tỷ lệ vô sinh- hiếm
muộn ngày càng gia tăng, theo thống kê tai Việt Nam những năm 1980 tỷ lệ


8

vô sinh là 7- 10% trường hợp; hiện nay là 12- 13% cặp vợ chồng; theo thống
kê trên thế giới, tỷ lệ vào khoảng 7- 10% các cặp vợ chồng; trong đó vơ sinh
do nam chiếm 30%; vơ sinh do nữ 30% và còn lại khoảng 40% nguyên nhân

từ cả 2 vợ chồng[1]

 Phân loại vô sinh
Người ta chia vô sinh ra làm 2 nhóm
-Vơ sinh ngun phát (vơ sinh I)
Hai vợ chồng chưa bao giờ có thai, mặc dù đã sống với nhau trên một
năm và không dùng biện pháp tránh thai nào.
- Vô sinh thứ phát ( vô sinh II)
Hai vợ chồng trước kia đã có con hoặc đã có thai, nhưng sau đó khơng
thể có thai lại mặc dù đang sống với nhau trên một năm và không dùng biện
pháp tránh thai nào.

 Nguyên nhân vô sinh
+ Vô sinh do nam giới:
- Bất thường tinh dịch: vô tinh do tắc nghẽn hoặc do bất sản, giảm chất
lượng tinh trùng (tinh trùng ít, yếu, dị dạng).
- Bất thường giải phẫu: giãn tĩnh mạch thừng tinh, lỗ tiểu đóng thấp,
đóng cao, tinh hồn ẩn.
- Rối loạn chức năng: giảm ham muốn, rối loạn cương dương, rối loạn
phóng tinh, chứng giao hợp đau.
- Các nguyên nhân khác: chấn thương tinh hoàn, phẩu thuật niệu sinh
dục, triệt sản nam, viêm nhiễm niệu sinh dục hay nguyên nhân di truyền.
+ Vô sinh do nữ giới:
- Bất thường phóng nỗn: Vịng kinh khơng phóng nỗn do ảnh hưởng
của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng, u tuyến yên.


9

- Nguyên nhân do vòi tử cung: Các bệnh lý có thể gây tổn thương vịi

tử cung như viêm nhiễm đường sinh dục, bệnh lây qua đường tình dục, tiền sử
phẫu thuật vùng chậu và vòi tử cung, lạc nội mạc tử cung ở vòi tử cung, bất
thường bẩm sinh ở vòi tử cung hay do triệt sản.
- Nguyên nhân tại tử cung: U xơ tử cung, viêm dính buồng tử cung, bất
thường bẩm sinh (dị dạng tử cung hai sừng, tử cung có vách ngăn, khơng có
tử cung...).
- Ngun nhân do cổ tử cung: chất nhầy kém, kháng thể kháng tinh
trùng, tổn thương ở cổ tử cung do can thiệp thủ thuật (khoét chóp, đốt điện...),
cổ tử cung ngắn.
- Nguyên nhân khác: Tâm lý tình dục, chứng giao hợp đau, các dị dạng
bẩm sinh đường sinh dục dưới...
+ Vô sinh không rõ nguyên nhân
Khoảng 10% vô sinh không thể tìm ngun nhân chính xác sau khi đã
thăm khám và làm tất cả các xét nghiệm cần thiết để thăm dị và chẩn
đốn.[17]
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vơ sinh do tắc vịi tử
cung- phúc mạc
1.3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của VS do TVTCPM
Đặc điểm lâm sàng của vơ sinh do tắc vịi tử cung- phúc mạc là các dấu
hiệu của một tình trạng vơ sinh chung bao gồm: thời gian vô sinh và loại vô
sinh. Thăm khám lâm sàng có thể cung cấp vài gợi ý về nguyên nhân vô sinh,
chứng rậm lông, mụn trứng cá có thể chỉ ra sự cần thiết đo lường nồng độ
androgen, sự bất thường của tuyến giáp..
Khám phụ khoa cung cấp những thông tin đặc biệt, giúp phát hiện các
bất thường về hình thái cơ quan sinh dục. Âm đạo bình thường sẽ ẩm ướt và
có nhiều nếp nhăn, cổ tử cung đảm bảo một lượng chất nhầy vừa phải, cả hai


10


yếu tố này phản ánh quá trình sản xuất đầy đủ của estrogen. Khám thấy tử
cung phì đại hoặc hình dạng bất thường có thể liên quan đến u xơ tử cung,
trong khi tử cung không di động gợi ý sự hiện diện sẹo vùng chậu do lạc nội
mạc tử cung hoặc những viêm nhiễm vùng chậu trước đó.[31]
1.3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của VS do TVTCPM
Tình cảnh của một tình trạng vơ sinh do tắc vịi tử cung- phúc mạc chỉ
được phát hiện qua những xét nghiệm cận lâm sàng như chụp tử cung- vịi tử
cung có cản quang, nội soi chẩn đốn hoặc soi vơ sinh.
Chụp tử cung- vòi tử cung : là phương pháp thăm dò ống cổ tử cung,
lòng tử cung và hai vòi tử cung nhờ bơm một chất cản quang từ cổ tử cung
vào lòng tử cung.[7] Theo nghiên cứu của Bùi Thị Phương Nga trên 219 bệnh
nhân cho thấy chụp phim vòi tử cung có giá trị cao trong chẩn đốn tắc vòi tử
cung đoạn gần với độ đặc hiệu 72,24%. Theo nghiên cứu của Trịnh Hùng
Dũng (2007), sự phù hợp giữa hai phương pháp chụp HSG và nội soi trong
chẩn đoán tắc vòi tử cung là 87,2%.[2]
Cách đọc phim tử cung- vịi tử cung: gồm phim khơng chuẩn bị, phim
xác định hình dạng tử cung, phim tháo thuốc và phim chụp muộn:
+ Phim đầu tiên: phim không chuẩn bị giúp quan sát hạch vơi hóa trong
tiểu khung, dụng cụ tử cung….
+ Phim thứ hai: quan sát hình dạng buồng tử cung hình tam giác gồm
có đáy tam giác là đáy tử cung, đỉnh nằm ở lỗ trong, sừng là 2 bờ nối với
nhau, eo tử cung là một ống dài 10mm , rộng 3-4mm.
+ Phim tháo thuốc: thấy rõ bóng vịi tử cung, đầu trên là vùng giãn nhỏ
hình tam giác. Đoạn kẽ vòi tử cung đi trong lớp đáy cổ tử cung dài 1cm, rộng
0,3mm. Eo vòi tử cung dài 2-4cm, bóng vịi tử cung rộng 5-8mm. Các nếp
dọc của niêm mạc vẽ thành các rãnh.


11


+ Phim chụp muộn: Đánh giá độ thơng vịi tử cung, thuốc cản quang
lan rỏa rộng đối xứng, hai bên vào trong ổ phúc mạc.[7]
- Đánh giá buồng tử cung
Dị tật : tử cung có vách ngăn, tử cung hai sừng, tử cung một sừng, tử
cung đơi hoặc khơng có tử cung.
U xơ tử cung dưới niêm.
Dính buồng tử cung.
- Đánh giá vòi tử cung
+ Bệnh lý đoạn eo vòi tử cung:
Viêm vòi tử cung eo cục: đây là một q trình tăng sinh, trong đó niêm
mạc vịi tử cung tăng sinh vào lớp cơ vòi tử cung. Trên phim chụp cho thấy
hình dạng tổ ong. Viêm vịi tử cung eo cục gây co thắt đoạn eo do tăng sản
các sợi cơ đã bị xơ hóa, là một yếu tố quan trọng trong vơ sinh và thai ngồi
tử cung.
Tắc đoạn eo do xơ hóa trên viêm nhiễm mạn tính: cần phân biệt tắc
đoạn eo do co thắt vòi tử cung ở bệnh nhân căng thẳng, khó chịu hoặc bơm
nhanh một lượng lớn thuốc cản quang bằng cách cho an thần và đặt catheter
thơng vịi tử cung.
Túi thừa đoạn eo, đoạn kẽ: thường do lạc nội mạc tử cung.
+ Bệnh lý đoạn xa vòi tử cung:
Ứ dịch vòi tử cung: các tua vịi kết dính lại với nhau hay tắc hồn tồn
do viêm vùng chậu mạn tính. Trong những trường hợp này, dịch tiết vịi tử
cung khơng thốt vào ổ phúc mạc dẫn đến phình to và trơng giống như một
bao chứa đầy dịch phúc mạc. Bệnh lý gây vô sinh ngồi việc gây tắc nghẽn
đoạn xa vịi tử cung và cản trở việc bắt trứng theo cơ chế cơ học, dịch bên
trong vịi tử cung là một mơi trường gây độc cho sự phát triển của phôi giai
đoạn sớm do có nhiều cytokine, prostaglandins.


12


Lỗ phụ trên vòi tử cung, rò giữa vòi tử cung với các cấu trúc khác trong
ổ bụng.
- Tắc đoạn xa vòi tử cung được chia gồm 5 mức độ theo Donnez:
+ Hẹp lỗ bụng nhưng vòi tử cung vẫn cịn thơng.
+ Tắc tồn bộ đoạn xa nhưng khơng có giãn phần bóng vịi tử cung.
+ Phần bóng giãn <2,5cm nhưng các nếp niêm mạc phần bóng cịn tốt.
+ Ứ dịch vịi tử cung đơn thuần: phần bóng giãn >2,5cm và các nếp
niêm mạc vòi tử cung còn tốt.
+ Phần vịi tử cung ứ dịch có thành dày, khơng cịn nếp gấp niêm mạc
vịi tử cung ở đoạn bóng[7].
Nội soi chẩn đoán : Là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, cho phép khảo
sát toàn diện các cơ quan trong ổ bụng. Trong điều trị vô sinh, nội soi ổ bụng
chẩn đoán trở nên rất quan trọng trong đánh giá trực tiếp cơ quan sinh sản
người phụ nữ. Vai trò của nội soi ổ bụng là xác định rõ tình trạng vịi tử cung
về hình thái và chức năng trong các trường hợp vô sinh không rõ nguyên
nhân. Cho đến bây giờ, nội soi vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đốn tắc vơ sinh do tắc vịi tử cung – phúc mạc. Khi tiến hành nội soi, chúng
ta có thể quan sát được tổng thể của tất cả các cơ quan vùng chậu và các bệnh
lý như lạc nội mạc tử cung và dính quanh vịi tử cung, buồng trứng. Những
bất thường trên phim chụp HSG có thể được quan sát trực tiếp khi tiến hành
nội soi, chẳng hạn, những tổn thương vịi tử cung có thể được xác định bằng
cách bơm phẩm nhuộm như xanh methylen kiểm tra lưu thơng vịi tử
cung.[15]
Soi vơ sinh : là phương pháp phối hợp của soi khung chậu qua đường
âm đạo, nghiệm pháp thơng vịi tử cung, nội soi vịi tử cung, vi nội soi vòi tử
cung và cuối cùng là nội soi buồng tử cung được thực hiện với gây tê tại chỗ.
Soi vơ sinh là một kỹ thuật hữu ích trong chẩn đốn bệnh lý vịi tử cung mà



13

không cần mở bụng để quan sát trực tiếp. Soi vơ sinh ít xâm lấn và nguy cơ
hơn “nội soi ổ bụng làm nghiệm pháp thơng vịi” và quan trọng nhất là đánh
giá được niêm mạc vòi tử cung.[16]
1.4. Nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến VS do TVTCPM
1.4.1. Nguyên nhân
1.4.1.1. Viêm nhiễm vùng chậu
Vô sinh do tắc vòi tử cung – phúc mạc gồm những tổn thương và tắc
nghẽn của vòi tử cung và thường liên quan đến tiền sử viêm nhiễm vùng chậu
hoặc tiền sử phẫu thuật vùng chậu hay vịi tử cung. Những mảng dính quanh
vòi tử cung và buồng trứng thường là hậu quả của những đợt viêm nhiễm
vùng chậu, phẫu thuật hay lạc nội mạc tử cung. Nguy cơ vô sinh tăng dần
theo số đợt viêm nhiễm vùng chậu, tỉ lệ này lần lượt là 12%, 23% và 54% sau
một lần, hai lần và ba lần viêm nhiễm vùng chậu.[34]
Nhiễm trùng vùng chậu là ngun nhân chính của vơ sinh do bệnh lý
vịi tử cung phúc mạc. Tổn thương vịi tử cung có thể do bệnh lan truyền qua
đường tình dục hoặc sau sẩy thai, phá thai, nhiễm trùng hậu sản hoặc sử dụng
dụng cụ tử cung. Mức độ tổn thương vòi tử cung phụ thuộc vào số lần và mức
độ nhiễm trùng vùng chậu. Nhiễm Chlamydia Trachomatis chiếm khoảng 1/3
các trường hợp nhiễm trùng vùng chậu ở các quốc gia phát triển.
C.trachomatis là nguyên nhân của 25 – 50% các trường hợp thai ngồi tử
cung và khoảng 50% các trường hợp vơ sinh do bệnh lý vòi tử cung phúc
mạc. Lậu cầu cũng có thể gây nhiễm trùng đường sinh dục trên. Tỷ lệ đồng
nhiễm với C.trachomatis khoảng 30-50% các trường hợp nhiễm lậu cầu. Các
nguyên nhân nhiễm trùng khác là lao sinh dục, nhiễm trùng sau phá thai và
nhiễm trùng hậu sản. Trong các thập niên gần đây, tỷ lệ nhiễm lậu cầu ở các
nước phát triển đã giảm, trong khi đó vẫn có sự gia tăng tỷ lệ nhiễm



14

C.trachomatis. Tỷ lệ nhiễm C.trachomatis chỉ giảm ở những nước có chương
trình tầm sốt để dự phịng nhiễm C.trachomatis.
Theo nghiên cứu của Cao Ngọc Thành và Lê Hoài Nhân tại bệnh viện
trường Đại Học Y Dược Huế và Bệnh Viện Trung Ương Huế, nguyên nhân
nhiễm trùng chiếm tỷ lệ cao nhất (73,6%) trong số các nguyên nhân gây vô
sinh do vòi tử cung- phúc mạc.[13]
Tuy nhiên, theo Rosenfel, 1983 khoảng 50% bênh nhân tổn thương vịi
tử cung khơng có tiền sử PID.[31]
1.4.1.2. Viêm vịi tử cung eo cục
Được mơ tả lần đầu tiên vào năm 1887, viêm vòi tử cung eo cục bao
gồm các nốt lớn, chắc được bao phủ bởi lớp thanh mạc nguyên vẹn. Xét
nghiệm vi thể phát hiện các nốt của cơ trơn chứa các cấu trúc giống tuyến,
phân bố rải rác khơng đều ở thành vịi tử cung. Vẫn chưa biết rõ nguyên nhân
của viêm vòi tử cung eo cục, có thể có liên quan với tình trạng nhiễm trùngviêm, lạc nội mạc trong cơ tử cung và có thể là khuyết tật bẩm sinh trong q
trình phát triển của phơi. Viêm vịi tử cung eo cục chiếm 0,6-11% phụ nữ có
khả năng sinh sản bình thường, 50% ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung, thường
gặp ở người sinh con rạ (trên 70%) và hầu như luôn luôn gặp ở hai bên. Các
tác giả khuyến cáo rằng khơng thể loại trừ viêm vịi tử cung eo cục nếu chụp
tử cung- vịi tử cung có kết quả bình thường trước đó 12 tháng.
Đặc trưng của tắc vòi tử cung đoạn gần trên phim chụp tử cung- vòi tử
cung do viêm vòi tử cung eo cục là hình ảnh tổ ong (honeycomb). Các đốm
nhỏ màu trắng thường tồn tại dai dẳng ở vị trí nghi ngờ có tắc vịi tử cung
(ngay cả trên phim chụp sau đó). Viêm vòi tử cung eo cục cũng còn được xem
là túi thừa vòi tử cung. Trên phim chụp X quang, quan sát thấy nhiều điểm
cản quang từ lòng vòi tử cung xâm nhập vào thành vòi tử cung ở đoạn eo. Về
mặt mơ học, các túi thừa có kích thước 2mm, niêm mạc vịi tử cung phì đại



15

xâm lấn vào cơ vịi tử cung. Có sự tăng sản thứ phát và phì đại xung quanh cơ
vịi tử cung nên xác định được các vị trí dày lên hay phồng lên dạng cục ở eo
vòi tử cung.[13]
1.4.1.3. Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung ở vòi tử cung có thể xảy ra ở lớp thanh mạc hay
niêm mạc của vòi tử cung. Tương tự như lạc nội mạc tử cung ở phúc mạc, lạc
nội mạc ở thanh mạc có thể liên quan với dính vịi tử cung- buồng trứng, gây
biến dạng giải phẫu buồng trứng – vòi tử cung. Lạc nội mạc tử cung ở niêm
mạc là tình trạng nội mạc tử cung lạc chỗ trong niêm mạc vịi tử cung, gây vơ
sinh, do đó làm rối loạn chức năng vòi tử cung hay tắc nghẽn vịi tử cung.
Ngồi ra, lạc nội mạc tử cung ở phúc mạc hay buồng trứng gây dính có thể
làm tắc nghẽn vòi tử cung.[12]
Theo thống kê tại Mỹ, lạc nội mạc tử cung xảy ra khoảng 7% phụ nữ
trong độ tuổi sinh sản và thường có liên quan đến đau bụng vùng chậu và vô
sinh.[24]. Tần suất lạc nội mạc tử cung ở phụ nữ vô sinh là 20- 30%, sự hình
thành những mảng dính trong bệnh lý lạc nội mạc tử cung làm cản trở về mặt
cơ học quá trình vận chuyển trứng trong vịi tử cung.[30]
Người ta vẫn chưa biết chính xác cơ chế lạc nội mạc tử cung gây vơ
sinh. Có nhiều giả thuyết được đưa ra. Tuy nhiên chưa có giả thuyết nào minh
chứng một cách rõ ràng lạc nội mạc tử cung là nguyên nhân của vô sinh hay
chỉ là một triệu chứng của bệnh hệ thống ảnh hưởng đến khả năng sinh sản.
Các cơ chế cơ học như tổn thường vòi tử cung và dính có thể là ngun nhân
trong trường hợp lạc nội mạc tử cung mức độ trung bình hay nặng. Giảm chất
lượng trứng và giảm dự trữ buồng trứng cũng có thể gây vơ sinh. Ngày càng
có nhiều bằng chứng cho thấy vô sinh ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung có
liên quan đến những thay đổi về mặt chức năng của nội mạc tử cung. Những



16

thay đổi này có thể gây nên sự phát triển của lạc nội mạc tử cung ở các vị trí
lạc chỗ và ngăn cản sự làm tổ. [12]
1.4.1.4. Tiền sử phẫu thuật
Dính quanh vịi tử cung có thể làm biến dạng giải phẫu vòi tử cung và
tổn thương loa vòi, gây hẹp loa vòi và tắc vòi tử cung. Đối với phẫu thuật
vùng chậu, sự hình thành mảng dày dính khoảng 75% phụ nữ. Sự hình thành
mảng dính vẫn chưa được giải thích một cách rõ ràng, nhưng có liên quan với
sự xâm nhập của các nguyên bào sợi vào trong các cầu nối fibrin và kết quả là
hình thành những mảng dày dính, kết nối hai cấu trúc mà bình thường tách rời
nhau[22]. Theo nghiên cứu của Cao Ngọc Thành và Lê Hồi Nhân tại Huế,
22,8% bệnh nhân vơ sinh do vịi tử cung có tiền sử phẫu thuật. Tỷ lệ này
trong nghiên cứu của Bùi Phương Nga tại Bệnh Viện Từ Dũ là 32,47% [13] .
1.4.2. Các yếu tố liên quan khác
1.4.2.1. Tiền sử phẫu thuật
Ba nghiên cứu gồm hai nghiên cứu bệnh chứng( OR 3,3 ;KTC 95%) và
một nghiên cứu đoàn hệ (OR 7,2 ; KTC 95% 2,2 -23,8) cho thấy có mối liên
quan giữa tiền sử mổ ruột thừa viêm biến chứng bệnh lý vòi tử cung.
Luttjeboer và cộng sự đã phân tích 7 nghiên cứu (5 nghiên cứu đoàn hệ và 2
nghiên cứu bệnh chứng) để đánh giá mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật
vùng chậu với bệnh lý vòi tử cung. Tiền sử phẫu thuật vùng chậu làm tăng tỷ
số khả dĩ bệnh lý vòi tử cung với tỷ suất chênh OR 3,6 (KTC 95% 1,4 – 9,0)
trong các nghiên cứu đoàn hệ. Tuy nhiên khơng có sự gia tăng nguy cơ vơ
sinh do vòi tử cung trong các nghiên cứu bệnh chứng (OR 1,5 KTC 95% 0,2 11,6) [13].
1.4.2.2. Tiền sử phá thai
Nếu khơng có nhiễm trùng thì phá thai an tồn không phải là một yếu
tố nguy cơ của vô sinh. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều bàn cãi về việc phá thai an



17

tồn hay khơng an tồn có làm tăng nguy cơ vô sinh hay không. Biến chứng
thường gặp nhất của phá thai khơng an tồn là nhiễm trùng, có thể là viêm nội
mạc tử cung, viêm vòi tử cung hoặc trong trường hợp nặng là viêm nhiễm
vùng chậu và viêm phúc mạc chậu. Q trình viêm nhiễm (viêm vịi tử cung
cấp tính hay nhiễm trùng vùng chậu) có thể dẫn đến tắc vịi tử cung do dính
hay sẹo trong lịng vịi tử cung.[12]
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Vân và cộng sự (2014), trong
tiền sử can thiệp buồng tử cung chiếm 35,3% thì chiếm tỉ lệ cao nhất là tiền
sử nạo hút thai (28,1%). Tác giả Nguyễn Duy Hoàng Minh Tâm cũng chứng
minh rằng nạo hút thai là một yếu tố liên quan đến vô sinh thứ phát (p=
0,0024) và nạo hút thai làm tăng nguy cơ tắc vòi tử cung lên 2,8 lần (KTC
95% [1,23-3,09]).[11] [19]
1.4.2.3. Sử dụng dụng cụ tử cung
Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để khảo sát mối liên quan giữa đặt
dụng cụ tử cung và vơ sinh do tắc vịi tử cung. Tuy nhiên các nghiên cứu
không thật sự thống nhất với nhau.
Theo nghiên cứu của tác giả Egle Tvarijonaviciene và cộng sự (2011),
có 5 trường hợp trên tổng số 59 bệnh nhân có bệnh lý vịi tử cung từng có sử
dụng dụng cụ tử cung. Tác giả Bùi Thị Phương Nga (2000) khảo sát trên 89
bệnh nhân vơ sinh do tắc vịi tử cung- phúc mạc thì có đến 84,27% trường
hợp từng có tiền sử đặt dụng cụ tử cung. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu
đều chưa chứng minh được mối liên quan giữa đặt dụng cụ tử cung và vô sinh
do tắc vòi tử cung – phúc mạc. Nghiên cứu của Nguyễn Duy Hồng Minh
Tâm (2009) khơng tìm thấy mối liên quan mang ý nghĩa thống kê với tắc vòi
tử cung dù trường hợp lưu vòng trên 7 năm (p=0,245) và nghiên cứu của Thái
Ngọc Huỳnh Vân (2005) cũng khơng tìm thấy mối quan hệ giữa đặt dụng cụ



18

tử cung và nhiễm Chlamydia trachomatis trên những bệnh nhân vơ sinh do tắc
vịi tử cung- phúc mạc.[33] ,[10] ,[11] ,[20]
1.5. Những nghiên cứu về VS do TVTCPM trên thế giới và trong nước
1.5.1. Các nghiên cứu nước ngoài
Theo nghiên cứu của tác giả Egle Tvarijonaviciene và cộng sự (2012),
phân tích trên 149 bệnh nhân vơ sinh, tỉ lệ vơ sinh do tắc vòi tử cung- phúc
mạc là 34,9%, trong đó tắc vịi tử cung đoạn gần 1 bên và 2 bên lần lượt là
2% và 1,3%, tắc vòi tử cung đoạn xa 1 bên và 2 bên là 14,8% và 10,7%.
Trong nghiên cứu này, việc phát hiện những bệnh nhân có tiền sử thai ngồi
tử cung và mổ viêm ruột thừa được cho là một phương pháp sàng lọc để
hướng đến bệnh lý vòi tử cung.[33]
Theo nghiên cứu của tác giả Taimoora Al Subhi, Ruquaiya Nasser Al
Jashnmi, Maha Al Khaduri và Vaidyanathan Gowri, cho thấy tỉ lệ tắc vòi tử
cung- phúc mạc ở nhóm vơ sinh ngun phát là 19% và 29% ở nhóm vơ sinh
thứ phát, xét nghiệm kháng nguyên của Chlamydia tỉ lệ dương tính tương
đương ở cả hai nhóm, đối với nhóm bệnh nhân xét nghiệm Chlamydia dương
tính, phim chụp HSG phát hiện 73% tắc cả hai vòi tử cung và 27% tắc một
vòi.[32]
1.5.2. Các nghiên cứu trong nước
Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Mạnh (1998) về tình hình tắc vịi tử
cung trên 1000 bệnh nhân vô sinh tại Viện Bảo Vệ Bà Mẹ Và Trẻ Sơ Sinh”
cho thấy tỷ lệ vơ sinh có tắc vịi tử cung là 43,7 % trong tổng số vô sinh, trong
đó tỷ lệ tắc vịi tử cung 2 bên chiếm 29,6 % và 1 bên là 12,4 %. Trong vô sinh
có tắc vịi tử cung , vị trí thường gặp nhất là tắc ở đoạn xa (60,1%), tắc ở góc
tử cung-vòi tử cung (17,7%), đoạn gần (15,7%), đoạn giữa(6,6%), ứ nước vòi
tử cung chiếm 13,5% trong tổng số tắc. Nghiên cứu còn cho thấy tắc vòi tử
cung hay gặp ở vô sinh thứ phát (56,7%) nhiều hơn vô sinh nguyên phát