(wrox PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BO Y TE

TRƯỜNG ĐẠI HỌC

Y. DƯỢC. CÀN THƠ

THƯVIỆN
|
TïUŠN0 ĐẠI Hột Y DƯỢC CAN TH

HAY
| \Y TON TRON
TRONG6 BAN
BAN QUYỂN|
TANG VVAN

MEN

NGHIEN CUU DAC DIEM LAM SANG, CAN LAM SANG
VA KET QUA DIEU TRI THIEU MAU BANG

ERYTHROPOIETIN NGƯỜI TÁI TÔ HỢP Ở BỆNH NHÂN
SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUÓI LỌC MÁU ĐỊNH KỲ
TAI BENH VIEN DA KHOA TINH VINH LONG
Chuyén nganh: NOI KHOA

Mã số: 60.72.01.40

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
Hướng dẫn 1: PGS. TS. Huỳnh Văn Bá
Hướng dẫn 2. TS. Nguyễn Như Nghĩa

Can Tho — Nam 2017


(wrox PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tơi trực tiếp tham
gia. Các số liệu trong luận văn là trung thực, khách quan, khoa học và chính
xác.
Kết quả luận văn chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay cơng
trình khoa học nào.

Cần Thơ, ngày 13 tháng 10 năm 2017
Tác giả

Tăng Văn Mến


Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

LOI CAM ON
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và sự biết ơn tới PGS.TS. Huỳnh Văn
Bá, TS. Nguyễn Như Nghĩa, các thầy đã trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo tận

tình, giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại
học cùng các các Thay, Cô bộ môn nội Trường Đại học Y — Dược Cần Thơ đã
hướng dẫn, hỗ trợ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học
tập và hồn thành luận văn.

Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và Khoa Thận nhân tạo Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long

đã tạo điều kiện và giúp đỡ tơi trong q trình

triển khai thực hiện luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Cần Thơ, ngày 13 tháng 10 năm 2017
HỌC VIÊN

Tăng Văn Mến


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

ij {

MUC

LUC


Trang —

LOI CAM DOAN
LOI CAM ON
DANH MUC TU VIET TAT
DANH MUC BANG
DANH MỤC BIÊU ĐỎ

29001.9E2)0007....................... 1
Chương 1: TỎNG QUAN TÀI LIỆU.............................-------cccsccccecerreerrre 3
1.1. Suy thận mạn...............................
---- - «2à
HH
HH HH n0 00080300 3
1.2. Thiếu máu và điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn

................ 8

1.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị thiếu máu....................... 16
1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngä] TƯỚC....................- --c--cc«Scsscsseeee 18

Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................---5 ++Sx+crxEv2xertrrrtrsrrrrrrrrrrrrrrrrree 21
2.2. Phương pháp nghiên CỨU........................-.
---- 25325 S1 241381818138314111 me rsre 22
2.3. Đạo đức trong nghiÊn CỨU.......................--- --- + 5< +2 + S14 1211 11 xe rrree 31

Chương 3: KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU..........................-2 2©2+2++2z2zxerxezvervee 32
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu.....................

- --:-csc+ccczevreervrrrsree 32
3.2. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng thiếu mắu....................----s+ +scs<+seszree 35

3.3. Kết quả điều trị thiểu máu......................----25+ ©252©2222teExxeErtrtrkrrrererkrrrke 39
3.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả Hb sau điều trị.....................-.‹--s¿ 44

Chương 4: BÀN LUẬN ............................--------ccceeeeirirrrrrrriirrrerrred 48
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................----------«--s-se- 48
4.2. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng thiếu..........................---2-2+c5s©5e
sex 50

4.3. Kết quả điều trị thiếu máu.......................-5© s+2+++rerrerxrrtrerketrkrrkrrktrree 55


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

KIẾN NGHỊ. . . . . . . . . . .

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

lý

2-56 s22 SE EEEEEEEEEEEEEEEEEEErkrrkrkrrkrrerrrreerrrrrrrrrree


(re


Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

V

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BMI

Body Mass Index

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

BIM

Bệnh thận man

CSHH

Chỉ số huyết học

EPO

Erythropoietin

DTD

Dai thao duong

ĐTTT


Điều trị thay thế

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

Hb

Hemoglobin

HC

Hồng cầu

Hct

Hematocrit

KDIGO

Kidney Disease Improving Global Outcomes

KDOQI

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative


MLCT

Mức lọc cầu thận

rHuEPO

recombinant Human Erythropoietin

STM

Suy than man

TB

Trung binh

TDD

Tiém dudi da

THA

Tang huyét ap

TLPT

Trọng lượng phân tử

TNT


TIM

Thận nhân tạo

Tiém tinh mach


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

Vì

t

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bang 1. Giai đoạn bệnh thận mạyn.........................
--- G5 5 +
HH
Hưng vi

5

Bảng 2.1. Phân loại hình thai và kích thước hồng cầu............................--..--:- 23
Bảng 2.2. Các chỉ s6 huyét hoC.....ccccccsessecssessessessessessecsseseesscensssecsseaseasenneeseess 24

Bảng 2.3. Mức độ thiếu máu.........................---2-22+e++++vzzetrxrtzErtetrrrertrrerrrrerree 25
Bảng 2.4. Phân loại ferritin huyt thanh..........................----2se âcseccsevccxercrverrre 25

Bng 2.5. Phõn loi protein T.P mỏu...........................--ô<5 kà cty gràt 25
Bảng 2.6. Phân loại albumin máu ........................-.
5< + 14k
21 21211111. 1xx, 26

ݕ:1 592/090. 1< 0 01186"...
. -4A......Ô

26

Bảng 2.8. Liều EPO theo hemoglobin........................
-- - + 255552 2s+£cvezrezesrerrs 26

Bang 2.9. Bổ sung sắt theo ferritin tai thoi điểm đầu ......................... -.---------: 27

Bảng 2.10. Mục tiêu điều trị....................-----:-s+c2cxxccrxrcrrksrrkriitrrrrree 27
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .........................-s- 5-22 +2 s+2ztExetxtetrverrsrrrerrrr 32
0i:
0 (8-0-0... ............ 32
Bang 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp..........................-2© ©2++£vxteExrtrrrrrrrrrrrrrree 33
Bảng 3.4. Phân bố theo nguyên nhân suy thận ...............................-.----s-cs-c+ 33
Bảng 3.5. Phân bố theo khu vực sống..................-+ 56+ ©c++vtxtrrerrrrrrkrsrree 34

Bảng 3.6. Phân bố theo thời gian lọc máu .................-..----5c©5+5x++cvvrreerresrreeee 34
Bng 3.7. Triu chng lõm sng thiu mỏu .........................-...------ôâô++c+esreceee 35
Bng 3.8. Trung bình các chỉ số huyết học tại thời điểm đầu......................... 36
Bảng 3.9. Phân loại hình thái và kích thước hồng cầu..............................---.c-- 37
Bảng 3.10. Ferritin huyết thanh......................
-- s2 s22 +etxecveExerrxerrerrxrrrerrrerree 37


Bảng 3.11. Protein toàn phần máu........................---¿-22st2S2SvccEErtitrrrtrrrtrrrerrke 38
Bảng 3.12. Albumin mt. . . . . . . . . . .

.-- «<5

ng

Hư ng 38

Bảng 3.13. So sánh trung bình các chỉ sô CLS theo mức độ thiếu mán......... 39


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

VÌ

Bảng 3.14. Đánh giá hiệu quả lọc máu qua chỉ số Kt/ V.....................---c. ....... 30

Bảng 3.15. Liều EPO ở từng thời điểm..........................---2c2S-ccsccrerrreerrrrerrrcrrre 40
Bảng 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân được bù sắt tại thời điểm đầu ............................ 40
Bảng 3.17. So sánh trung bình các CCHH ở thời điểm T0 và T3.................. 40
Bảng 3.18. Mức tăng trung bình các CSHH theo từng thời điểm................... 4]
Bảng 3.19. Tỷ lệ tăng Hb > 1g/ dl timg tháng ...............................-- ------c-s<+xsBảng 3.20. Tỷ lệ tăng Hb > 1g/ di ở tháng thứ 3 theo liều EPO...................... 42
Bảng 3.21. So sánh liều EPO TB giữa hai nhóm đạt và không đạt mục tiêu

điều trị ở từng thời điểm............................----crrkererrrrrrErirrt.rrrirrrrrriireg 43
Bảng 3.22. So sánh chỉ số trung bình các chỉ số CLS giữa hai nhóm đạt và

khơng đạt mục tiêu điểu trị.....................--2- s¿5s<2se2xEx2rerkerrrerrerrrrrrrrtrrrerrree 44
Bảng 3.23. Liên quan giữa Hb sau điều trị và Kt/ V ........................--.---ccccece- 45

Bảng 3.24. Liên quan giữa Hb sau điều trị và liều EPO............................---- 46
Bảng 3.25. Liên quan giữa Hb sau điều trị và thời gian lọc máu ................... 46
Bảng 3.26. Liên quan giữa Hb sau điều trị và ferritin huyết thanh ................ 47
Bảng 4.1. So sánh triệu chứng lâm sàng với các tác giả khác ........................ 51
Bảng 4.2. So sánh kết quả hồng cầu trung bình với các tác giả khác....................... 56
Bảng 4.3. So sánh hemoglobin trung bình với các nghiên cứu khác............... 57
Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ Hb đạt mục tiêu điều trị với các tác giả khác............ 58


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
sata

A

"A

,

Vit [
\

‘ `

DANH MUC BIEU BDO

Trang

Biểu dé 3.1. Mức độ thiếu máu dựa vào hemoglobin.........................---:------ 35
Biểu đồ 3.2. Triệu chứng lâm sàng theo mức độ thiếu máu..........................- 36

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ đạt Hb > 10g/ dL sau mỗi tháng. ....................................-.- 43
Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa kết quả Hb và protein máu............................. 44
Biểu đỗ 3.5. Tương quan giữa kết Hb và albumin máu


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

1

ĐẶT VẤN ĐÈ
Suy thận mạn giai đoạn cuối là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh mạn

tính, đây là một bệnh gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe do các biến

chứng cấp và mạn tính gây ra nhất là khi phát hiện, chẩn đoán và điều trị
muộn [6], [19]. Bệnh ngày càng phổ biến có tính tồn cầu gây gánh nặng về y

tế, tài chính của gia đình và xã hội. Ngày nay đã có nhiều phương pháp điều
trị như ghép thận, lọc máu, lọc màng bụng, trong đó lọc máu bằng thận nhân
tạo là phương pháp phổ biến nhất, giúp hạn chế được biến chứng đồng thời
kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân [14], [19], [20], [35]. Tuy nhiên thận
nhân tạo cũng cịn có nhiều hạn chế như khơng thải hồn tồn các chất độc, sử

dụng nhiều hóa chất, thuốc men cùng với những tổn thương về tỉnh thần làm
cho người bệnh mắc rất nhiều biến chứng dễ dẫn đến tử vong nếu không được

phát hiện điều trị kịp thời [6], [14], [35].
Thiếu máu là một biến chứng thường xảy ra ở mọi mức độ suy thận, do
tổ chức cạnh cầu thận giảm tiết erythropoietin là một chất kích thích sản sinh
hồng cầu ở tủy xương. Thận càng suy thì mức độ thiếu máu càng nặng [19],
[34]. Thiếu máu, ngay từ giai đoạn đầu của suy thận có thể làm bệnh nhân
mệt mỏi, suy giảm khả năng tập trung, suy giảm trí nhớ, làm ảnh hưởng đến
hiệu quả công việc và cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân. Ngồi ra, thiếu
máu có thé dẫn tới tăng huyết áp, suy tim, làm thúc đây sớm hơn tiến triển của
bệnh suy thận và gây ra hàng loạt những biến chứng về tìm mạch, thần kinh,

...lầm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân [32], [34], [43].

Điều trị thiếu máu trong suy thận mạn giai đoạn cuối là một trong
những mục tiêu quan trọng, nhất là trong điều trị lọc máu bằng

định

kỳ.Từ

khi

Erythropoietin

ngudi

tai

tổ

hợp

thận nhân tạo

(recombinant

Human

Erythropoietin gọi tắt là rHuEPO) được sử dụng đầu tiên ở Châu Âu vào cuối


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

2

những năm 80 của thế kỷ trước đề điều trị thiếu máu trong suy thận mạn [18],
[44], cùng với sự tiến bộ vượt bậc về trang thiết bị, thuốc tạo máu và kỹ thuật

thận nhân tạo định kỳ, đã cải thiện đáng kể tình trạng thiếu máu, giảm chỉ
định và biến chứng truyền máu. Tuy vậy, hiệu quả điều trị thiếu máu ở bệnh
nhân thận nhân tạo định kỳ thì cịn tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý gây suy
thận mạn, nhiém trùng, nguồn

nước, liều chạy thận, tình trạng dinh dưỡng

[33]. 6].

Mục tiêu điều trị thiếu máu trên bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo

định kỳ hiện nay là làm sao đạt mức hồng cầu, hematocrit, hemoglobin tối ưu

cho bệnh nhân. Theo hội thận học Anh Quốc hemoglobin muc tiéu cần đạt từ

10 — 12g/ di, tuy nhiên dù có nhiều tiến bộ trong việc điều trị thiếu máu trong
những năm gần đây, nhìn chung việc điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận
mạn giai đoạn cuối vẫn chưa đạt được kết quả như mong muốn

[8], [35].

Chính vì những lí do trên tơi thực hiện đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thiếu máu

bằng erythropoietin

người tái tỗ hợp ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu định
kỳ tại bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Vĩnh Long” với 3 mục tiêu sau:

1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thiếu máu ở bệnh nhân
suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu

định kỳ tại bệnh viện Da Khoa Tinh

Vĩnh Long.
2.

Đánh giá kết quả điều trị thiếu máu bằng erythropoietin người tái tổ

hợp ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu định kỳ tại Bệnh Viện
Đa Khoa Tỉnh Vĩnh Long.
3.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị thiếu máu ở bệnh

nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu định kỳ tại bệnh viện Đa Khoa

Tỉnh Vĩnh Long.


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

3

Chương 1

TỎNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SUY THẬN MẠN

1.11.

Định nghĩa và dịch tế học

Suy thận mạn (STM) là giảm mức lọc cầu thận (MLCT) đưới mức bình
thường. Suy thận được gọi là mạn tính khi mức lọc cầu thận giảm thường
xuyên, cố định, có liên quan đến sự giảm số lượng nephron chức năng [13],
[14].[41]. Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn

tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây
giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tinh trạng tăng nitơ phi protein máu
như urê, creatinin máu, acid uric ... [19].
Tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn ở nước ta dao động từ 0,06 - 0,81% tùy

theo từng vùng và tỷ lệ suy thận giai đoạn cuối là 5,5 bệnh nhân/100 000
người được điều tra. Ở Hoa Kỳ, đầu những năm 80 thế kỷ trước, tỷ lệ suy
thận mạn giai đoạn cuối khoảng 100 người/1 triệu dân nhưng đến năm 2010

thì con số đó đã xấp xi 350 người/1 triệu dân. Số bệnh nhân mới phải điều trị
thận nhân tạo chu kỳ trong năm 2010 là 103874 người, lọc màng bụng là

7586 người và ghép thận là 2572 người [36]. Những con số này phần nào cho
thấy gánh nặng chỉ phí điều trị cho bệnh nhân STMT nói chung và STM giai
đoạn cuối nói riêng là rất lớn và có xu hướng ngày càng tăng lên.
1.1.2.

Nguyên nhân suy thận mạn

Viêm cầu thận mạn: suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thường gặp

nhất chiếm tỷ lệ khoảng 40%, viêm cầu thận mạn có thê nguyên phát hay thứ
phát sau khi mắc các bệnh như: lupus ban đỏ hệ thống, Scholein - Henoch,

bệnh thận do chuyển hóa như đái tháo đường, bệnh thận thối hóa dạng bột

[14].

(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

4

Bệnh ống - kế thận mạn: bệnh ống - kẽ thận do nhiễm khuẩn (viêm

thận - bể thận mạn) chiếm tỉ lệ khoảng 30% số bệnh nhân suy thận mạn; bệnh
ống - kẽ thận không do nhiễm khuẩn: viêm thận kẽ do uống kéo đài thuốc
giảm đau gốc phenaxetin, các thuốc thuộc nhóm non - steroid khác; viêm thận

kẽ do các tinh thé axit uric, do tăng canxi máu,...[ 14].
Bệnh mạch máu thận: chiếm tỉ lệ 5% số bệnh nhân suy thận mạn, bao
gồm: xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính do tăng huyết áp, viêm nút quanh
động mạch, tắc tĩnh mạch thận hoặc tắc động mạch thận [14].
Bệnh

thận bẩm

sinh và di truyền: thận đa nang, loạn sản thận, hội

chứng Alport [14].

1.143.

Chẩn đoán

1.1.3.1.
Chan đoán xác định

Theo KDOKI bệnh thận mạn khi có tổn thương thận: bất thường giải
phau bệnh lý hoặc tổn thương thận (bất thường máu, nước tiểu và hình ảnh

học)

> 3 tháng có hoặc khơng giảm mức lọc cau than; MLCT < 60 ml/ phút/

1,73 m2 da > 3 tháng có hoặc khơng tổn thương thận [35].

Chẩn đốn STM địi hỏi đánh giá đầy đủ tình trạng bệnh: chẵn đoán
xác định, bệnh phối hợp, mức độ trầm trọng của bệnh, biến chứng của bệnh,
nguy co mất chức năng thận và bệnh tim mạch, từ đó có kế hoạch điều trị
thích hợp.

1.1.3.2.

Chân đốn ngun nhân

- Suy thận mạn do tăng huyết áp
- Suy thận mạn do đái tháo đường
- Suy thận mạn do viêm cầu thận mạn
- Suy thận mạn do sỏi thận
- Suy thận mạn do bệnh mạch máu thận

- Suy than man do than da nang bam sinh [2], [14].


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

1.1.3.3.

5

Chẵn đoán giai đoạn

Theo KDOKT,

chia bệnh thận mạn thành năm giai đoạn và mức độ can

thiệp điều trị [35].
Bảng 1. Giai đoạn bệnh thận mạn

Giai

MLCT

doan

Mơ tả

BTM

Can thiép

ml/ph/

5

diéu tri

1,73m2

- Chân đốn, điều trị
Tổn thương thận với

MLCT bình thường

nguyên nhân

>90

hay tăng

- Điều trị bệnh kết hợp
- Làm chậm tiến triển

BTM
- Giảm nguy co tim mach

Tơn thương thận với

2

MLCT bình thường

60-89

Đánh giá độ tiến triển

hay giảm nhẹ

MLCT giảm trung

3

bình

30-59

Đánh giá và điều trị biếnchứng

4

MLCT giảm nặng

15-29

Chuan bi DTTT than

5

BTM gd cudi

<15

ĐTTT thận

Nguồn KDOOI 2015 [35]

1.1.4.

Điều trị thay thế thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn

Re
cuol

1.1.4.1. Tiêu chuẩn quyết định ĐTTT thận suy
Theo KDOKI

1,73 m2

bi DTD.

[35]: ĐTTT thận suy khi MLCT

giảm còn 15ml/ phút

da ở bệnh nhân ĐTĐ và 10ml/ phút/ 1/73m2

da ở bệnh nhân không


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

Đánh giá MLCT

6

dựa vào hệ số thanh lọc creatinin ước tính theo công

thức Cockcroft và Gault.

(140 — tuổi) p (kg)
Cr—Cl=

———————————————

X0,85 (nỡ) [35]

72_creatinin (mg/ đÌ)

1.1.4.2. Các biện pháp điều trị thay thế thận suy hiện nay
* Ghép thận
Ghép thận được xem là phương pháp tối ưu vì khi ghép thận thành
cơng, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được cải thiện rõ rệt vì thận ghép
khơng những thực hiện được chức năng lọc và bài tiết các chất độc ra khỏi cơ

thể mà cịn có khả năng điều hịa huyết áp, bài tiết hormon, điều chỉnh rối
loạn nước - điện giải, phục hồi chức năng sinh dục,...Tuy nhiên ghép thận

cũng có những hạn chế như: chỉ phí cao, cần có người cho thận và vấn đề

chống thải ghép,...[1], [2], [36].
* Lọc màng bụng
Sử dụng lá phúc mạc làm màng lọc ngăn cách giữa khoang máu và
khoang dịch bằng cách đặt catheter Tenchkoft vào khoang màng bụng và thay
dẫn lưu dịch dựa trên hai nguyên lý cơ bản là khuyếch tán và thẩm thấu,

phương pháp này có những thận lợi là dễ làm, bệnh nhân có thể thực hiện
thay dịch tại nhà. Tuy nhiên phương pháp này cũng có những nhược điểm

như: khơng loại bỏ được các chất có khối lượng phân tử vừa và lớn, dễ bị
nhiễm trùng,...[1], [2], [36].
* Thận nhân tạo chu kỳ: là phương pháp điều trị thay thế thận phổ

biến nhất hiện nay 1], [2], [35]
- Chỉ định: BTM giai doan 5 theo KDOQI

- Chống chỉ định [1], [2], [35]:

[35]


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

7

+ Tuyệt đối: xuất huyết não tiến triển, ung thư giai đoạn cuối, tình
trạng huyết động khơng ồn định hoặc đang dùng thuốc vận mạch

+ Tương đối: xuất huyết não ổn định, các xuất huyết đang tiến triển

khác, rối loạn đông máu, đạm máu thấp,...
- Nguyên lý: quá trình lọc máu dựa trên hai nguyên lý cơ bản [1], [2]
+ Sự khuyếch tán: là q trình chun dịch các chất hịa tan qua lại
hai phía của màng bán thấm do sự chênh lệch nồng độ. Tốc độ trao đổi của

một chất phụ thuộc vào trọng lượng phân tử của chất đó, trở kháng của máu,
của màng lọc và dịch lọc.
+ Siêu lọc: là sự trao đổi đồng thời nước và các chất qua hai phía của

màng bán thấm dưới ảnh hưởng chênh lệch áp lực thủy tĩnh và thâm thấu.
Trong quá trình siêu lọc, một lượng nước theo ý muốn có thể được đào thải ra

khỏi cơ thể.
- Các trang thiết bị cơ bản [1], [2], [35]:
+ Máy thận nhân tạo: là thiết bị cơ bản của điều trị lọc máu bằng
thận nhân tạo, các máy hiện đại thường gồm

4 phần cơ bản: hệ thống thiết lập

vịng tuần hồn ngồi cơ thể, kiểm soát dịch lọc, kiểm soát siêu lọc, hệ thống
riêng của từng máy như hệ thống lọc một kim, bộ phận theo dõi bệnh nhân,
theo dõi động học natri,...

+ Quả lọc: quả lọc được sử dụng rộng rãi hiện nay là quả lọc mao

dẫn với tổng diện tích bề mặt từ 0,5m? đến 2,1m?. Dựa vào chất liệu màng,
người ta

polyamid,

chia màng lọc ra hai loại là màng sợi ống tổng hợp (polysulfon,

polyacrylonitril,...)

va mang

cellulose

(cuprophan,

hemophan,

cellulose acetate); dựa vào hiệu suất lọc người ta chia màng lọc làm 2 loại là
mang lowflux và highflux.


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

§

+ Dịch lọc máu: loại dịch thường được sử dụng hiện nay là dịch lọc
bicarbonate. Thành phần điện giải trong dịch lọc phù hợp giúp loại bỏ những
chất thừa và bổ sung những chất thiếu cho cơ thể.
+ Hệ thống xử lý nước: gồm 5 cơng đoạn chính là lọc thơ - vi lọc,

làm mềm nước (loại bỏ ion Ca?', Mg?'), hấp phụ các chất vô cơ và hữu cơ
bằng than hoạt tính, thâm thấu ngược (loại bỏ gần như hồn tồn các chất vơ
cơ và hữu cơ cịn lại) và khử trùng bằng tia cực tím.

- Đường vào mạch máu: khi lọc máu chu kỳ, cần phẫu thuật tạo lỗ
thông động - tĩnh mạch (FAV). Vị trí thường được ưu tiên phẫu thuật là động
mạch quay và tĩnh mạch đầu ở cổ tay trái, tuy nhiên người ta cũng có thể

dùng catheter tĩnh mạch trung tâm làm đường máu tạm thời, hoặc thay thế
cho FAV trong những trường hợp người già, bệnh nhân đái tháo đường suy

kiệt mạch không thể mỗ tạo FAV hoặc mồ FAV không trưởng thành [1], [2]
- Chống đông máu: thuốc thường được sử dụng là heparin không phân
đoạn và heparin phân đoạn, liều lượng tùy vào tình trạng của tùng bệnh nhân

[1], [2]
- Biến chứng: một số biến chứng cấp thường xảy ra trong quá trình lọc
máu như: tụt huyết áp, chuột rút, buổn nơn, đau đầu, chảy máu,...ngoải ra cịn

có các biến chứng muộn như: tăng huyết áp, suy tim, loãng xương, xạm da,
ngứa,... [1], [2].

1.2. THIEU MAU VA DIEU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY
THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUÓI
1.2.1.

Định nghĩa thiếu máu

Thiếu máu là tình trạng thiếu hụt khối lượng các tế bào hồng cầu và
hemoglobin, làm cho việc vận chuyển lượng oxy đến các mô và các cơ quan
trong cơ thể khơng đủ. Giá trị bình thường cho Hb và Hct phụ thuộc vào giới

tính, chủng tộc và một số yếu tố khác [32], [36].


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

Theo WHO,

9

thiếu máu được xác định khi: Hb < 13 g/ dl ở nam giới và

Hb < 12 g/ di ở phụ nữ trưởng thành [46].

1.2.2.

Mức độ thiếu máu

Dua vao hemoglobin chia lam 3 mức độ thiếu máu [46]:
- Nhe: Hb : 9,5 — 11,9¢/ dl
- Trung binh: Hb = 8,0 - 9,5g/ dl
- Nang: Hb < 8,0g/ dl.

1.2.3.

Phan loại thiếu máu theo hình thái và kích thức hồng cầu

- Thể tích hồng cầu trung bình (MCV) = Hct(%) x 10/ số lượng hồng
cầu. Hồng cầu kích thước bình thường: MCV

= 85 - 95fl; hồng cầu nhỏ:

MCV < 80f1; Héng cau to: MCV > 100f1 [46]
- Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH) = Hb (g/ dL) x 10/
số lượng hồng cầu. Hồng cầu đăng sắc: MCH = 28 - 32pg; hồng cầu nhược

sắc: MCH < 28 pg; hồng cầu ưu sắc: MCH > 32pg [46]

- Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC) = Hb (g/ dl}/
Hct(%). Hồng cầu đẳng sắc: MCHC = 32 - 36g/ di; hồng cầu nhược sắc:
MCHC < 32 g/ di; hồng cầu ưu sắc: MCH > 36g/ d

1.2.4.

[46].

Cơ chế thiếu máu

Ở cùng mức độ thiếu máu, bệnh nhân STM giai đoạn cuối có nồng độ
EPO trong máu thấp hơn nhiều so với bệnh nhân thiếu máu khơng có tình

trạng suy thận [8], [14], [28]. Điều đó chứng tỏ thiếu máu của STM là do
EPO không được sản xuất đầy đủ. EPO được các tế bào nội mạch máu bao
quanh ống thận tiết ra. Khi áp suất riêng phần của oxy ở tê chức trong nhu mô
thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất EPO. EPO tác dụng lên tế bào tiền sinh dòng
hồng cầu ở tủy xương để hồng cầu trưởng thành đảm bảo khả năng vận

chuyển oxy, carbonic và H*. STM gây giảm sản xuất bài tiết EPO để kích


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

10

thích tủy xương tạo hồng cầu, dẫn đến giảm quá trình điều hoà tạo hồng cầu ở
tủy xương. Đây là cơ chính gây thiếu máu trong suy thận [34].

1.2.5.

Nguyên nhân thiếu máu

* Sản xuất thiếu EPO
Các nguyên nhân gây thiếu hụt EPO: tổn thương hoặc mất nhu mô thận
làm giảm nồng độ EPO trong huyết thanh, do urê huyết cao làm giảm tác
dụng của EPO, truyền máu làm ức chế sản xuất EPO [8], [19], [31].
* Thiếu các yếu tố tạo máu:
Các yếu tổ có vai trị quan trọng trong q trình tạo máu như: sắt, acid
folic, vitamin B12, vitamin C... sắt là thành phần cấu trúc của huyết sắc tố,
vitamin B12 và các dẫn xuất của acid folic tham gia vào quá trình tổng hợp
AND. Thiếu một trong các yếu tố này sẽ gây ra rối loạn tạo máu và thiếu
máu. Tủy xương có thể giàu các tiền hồng cầu nhưng hiện tượng tạo huyết sẽ
không hiệu quả và sẽ có hiện tượng tan huyết trong tủy gây ra thiếu máu với

số lượng hồng cầu lưới rất thấp [8], [19], [31].
* Giảm đời sống hồng cầu

Ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối lọc máu định kỳ, cả hai yếu tố cơ học
và chuyển hóa làm đời sống hồng cầu ở bệnh nhân lọc máu ngắn lại từ giá trị

bình thường là 120 ngày rút xuống còn 70 - 80 ngày, [14], [31], [34].
Các yếu tố ảnh hưởng đến đời sống hồng cầu như: cường lách; tán
huyết do tăng urê máu; nhiễm độc: chloramin, formaldehyd, đồng hoặc nitrat
trong dịch lọc; hồng cầu bị chấn thương cơ học: bơm máu, hút máu ra quá
nhanh vận tốc máu quá cao mà kim thì nhỏ [31], [34].

* Biến chứng của suy thận
Một số biến chứng của suy thận như: cường tuyến cận giáp, nhiễm độc

nhôm sẽ gây giảm đáp ứng của tủy xương đối với EPO và dẫn đến đề kháng
EPO [31], [34].


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

11

* Mắt máu
Có nhiều nguyên nhân gây mất máu như: sự huỷ hoại hồng cầu, tán
huyết trong quá trình lọc máu, vỡ màng lọc, mất máu đo đặt catheter hoặc
chích đstule, lấy máu xét nghiệm, mất máu có nguồn gốc đường tiêu hóa do

chảy máu hoặc kinh nguyệt kéo dài do rối loạn đông máu ở phụ nữ [31], [34].

* Thiếu sắt
Sắt có vai trị quan trọng trong tổng hợp hemoglobin là chất vận chuyển
oxy cho tế bào trong cơ thể. Hem

là một trong 2 thành phần

chính của

hemoglobin được cấu tạo từ protoporphyrin và ion sắt hóa trị hai (Fe**). Thiếu

hụt sắt trong cơ thế sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự tổng hợp
hemoglobin va gay thiếu máu do thiếu sắt. Ngoài ra thiếu sắt cũng làm ảnh
hưởng đến hoạt động chuyển hóa của tế bào đo thiếu hụt các men có chứa sắt

[31], [34].
* Rối loạn đơng máu
Nguy cơ gây xuất huyết ở bệnh nhân STM đã được nói đến từ nhiều

năm nay, trước khi xuất hiện phương pháp điều trị lọc máu, dường như rất

thường gặp trong suy thận giai đoạn cuối [31], [34]. Những thay đổi về huyết
học rất phức tạp: có thể do chức năng của tiểu cầu bị rối loạn như giảm kết
dính, giảm kết tập và giảm sản xuất yếu tố II tiểu cầu; có thé do các yếu tố ức
chế sinh lý của q trình đơng máu bị rối loạn vì thường hay có xuất huyết ở
những bệnh nhân suy thận nang [34].

1.2.6.

Lâm sàng của thiếu máu

Các triệu chứng của thiếu máu là do những tác động của giảm vận
chuyển oxy đến các mô và thay đổi đền bù của tim. Các triệu chứng nổi bật
nhất của thiếu máu là mệt mỏi và khó thở, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ, nhức
đầu, khó tập trung [13], [14], [37]. Đáp ứng bù trừ của tim với sự giảm năng

lực vận chuyển oxy của máu bằng cách tăng cung lượng tim và phì đại thất


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

12

trái để cố gắng duy trì cung cấp oxy cho mơ. Các triệu chứng phát triển dần

và bệnh nhân có thể hạn chế dần hoạt động đền bù của mình, biểu hiện khó
thở và hồi hộp ngày càng tơi tệ [13], [14].Các vấn đề khác bao gồm: rối loan
chức năng cầm máu, suy giảm chức năng miễn dịch, suy giảm nhận thức và
chức năng tình dục, biểu hiện của bệnh mạch vành đặc biệt ở người lớn tuổi
có thể khởi phát cơn đau thắt ngực khi nồng độ Hb máu giảm, các cơn thống
thiếu máu cục bộ có thể được quan sát thấy [13], [14], [46].

Khám thực thể phát hiện dấu hiệu của thiếu máu là da xanh xao, da
niêm nhợt (có thể được phát hiện trên lịng bàn tay, móng chân, móng tay, kết
mạc mắt và niêm mạc miệng), tiếng thổi tâm thu tống máu do lưu lượng tim
tăng lên có thể nghe được trước xương ức. Tim to khi khám hoặc biểu hiện
trên X- Quang lồng ngực và siêu âm tim, phì đại tim trên ECG [13], [14].

1.2.7.

Điều trị thiếu máu

1.2.7.1. Thuốc erythropoietin (EPO)
* Nguồn gốc
Erythropoietin được sản xuất chủ yếu ở các tế bào nội mạc quanh ống
thận (90%), ngoài ra EPO được sản xuất tại các cơ quan khác như: gan, lách,
và các tuyến dưới hàm (khoảng

10%). Bình thường EPO

khơng có dự trữ

trong cơ thể, trong thận. Ở người lớn thận là cơ quan chủ yếu tổng hợp EPO,

ở bào thai EPO được sản xuất tại gan. Ở bệnh nhân suy thận các tế bào này bị
hủy hoại và xơ hóa dẫn đến giảm khả năng tổng hợp EPO

[18], [39], [44].

EPO được sử dụng trên lâm sàng là EPO người tái tổ hợp (HuEPO) - được

sản xuất bằng công nghệ tái tổ hop DNA [44].
* Lịch sử ra đời và sử dụng rHuEPO
Năm 1977, erythropoietin (EPO) được phân lập đầu tiên trong nước
tiểu của bệnh nhân thiếu máu nhờ Miyake và cộng sự [44]. Từ năm 1983,

người ta đã sản xuất được EPO giống như EPO tự nhiên của người gọi là EPO


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

người tái tổ hợp (tHuEPO)
những năm

13

[18], [44]. rHuEPO

được

sử dụng ở châu Âu

1988 - 1990, năm 1997 rHuEPO mới chính thức được nhập vào

Việt Nam [18]. Kể từ đó đến nay

rHuEPO

được sử dụng ngày càng phổ biến

trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn.

* Phân loại

EPO có nhiều dạng đồng phân khác nhau: EPO alpha, EPO beta, EPO
delta, và EPO omega...[43]
- Dạng alpha được sử dụng đầu tiên vào năm 1988 với một số biệt được
như: Eprex, Epokin, Hemax, Nanokin, Epotiv, Epocassa...

- Dạng

beta

bắt đầu

được

sử

dụng

từ năm

1990

với

biệt dược

là

Neorecormon va Darbepoetin alfa được đưa vào sử dụng năm 2001.

- Dạng alpha và dạng beta chỉ khác nhau ở vị trí glycosyl.

*Chỉ định
rHuEPO được sử dụng để điều trị thiếu máu cho các bệnh nhân

STM

giai đoạn cuối đang lọc máu hoặc trước lọc máu, ngoài ra rHuEPO cũng được

sử dụng để điều trị thiếu máu cho các bệnh nhân khác như: ung thư, AIDS,
bệnh miễn dịch, thiếu máu mạn ở người già,... [2], [3], [36].

* Chống chỉ định

Bệnh nhân bị bất sản nguyên hồng cầu qua trung gian kháng thể sau khi

điều trị bằng bất kỳ rHuEPO nào, không nên đùng rHuEpo alpha hoặc bất kỳ
chế phẩm rHuEPO khác; tăng huyết áp không kiểm soát được; quá mẫn với
hoạt chất hoặc với bất cứ tá dược nào; bệnh nhân quá mẫn cảm với albumin

người hoặc các thành phần của chế phẩm này. [2], [3], [36].
* Đường dùng

Cả rHuEPO alpha và rHuEPO beta đều có thể được sử dụng theo
đường tiêm dưới da (TDD) hoặc tiêm tĩnh mạch (TTM) tùy thuộc vào công

thức bào chế. TDD phải mất nhiều ngày hơn để đạt tới nồng độ Hb cần đạt so


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

14

với TTM. Các nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng đường TDD

có một số ưu

điểm hơn hẳn đường tiêm tĩnh mạch, làm tăng nồng độ EPO trong máu kéo

dài và ổn định hơn. Khoảng 30% bệnh nhân STM thất bại trong điều trị với
đường TTM có thể thành cơng khi chuyển sang đường TDD. TDD có thể tiết
kiệm 20-30% rHuEPO so với TTM [2], [3], [36].

* Liều dùng

Liều rHuEPO: điều chỉnh liều rHuEPO phụ thuộc vào: mức độ thiếu
máu và nguyên nhân gây thiếu máu

Căn cứ vào nồng độ Hb để điều chỉnh liều rHuEPO:
- Giai đoạn điều trị tấn công: 50 UI/ kg x 3 lần/ tuần (tiêm tĩnh mạch
hoặc tiêm dưới da) mục tiêu Hb tang tir 1-2 g/ dl trong 4 tuần đầu [2], [3]

+ Nếu Hb tăng < 1g/ dl/ tháng thì tăng 25% liều

+ Nếu Hb tăng > 2g/ dl/ tháng thì ngừng hoặc giảm 25 - 50% liều
- Giai đoạn điều trị duy trì: 25 UL - 100 UU kg/ tuần. Căn cứ vào Hb
để điều chỉnh liều, ở bệnh nhân suy thận mạn g1a1 đoạn cuối nồng độ Hb đích

1a 10- 12 g/ dl [2], [3], [36].
* Các biến cỗ bất lợi của rHuEPO trong điều trị thiếu máu
- Toàn thân: tiêu chảy, buồn nôn, nhức đầu, hội chứng giống cúm, sốt,

dị ứng khoảng 2% và nôn. Hội chứng giống cúm bao gồm đau đầu, đau khớp,

đau cơ và sốt có thể xảy ra, đặc biệt khi bắt đầu điều trị khoảng 8% [18], [37]
- Tuần hoàn:

+ Tăng huyết áp (khoảng 28%): tác dụng phụ này có thể tăng độ nhớt
máu đo tăng Hct. Cơn cao huyết áp với bệnh não và co giật đối với những

bệnh nhân có huyết áp thấp hoặc bình thường trước đó cũng có thể xảy ra
trong q trình điều trị bằng rHuEPO [18], [31], [37]

+ Huyết khối nơi tiêm tĩnh mạch, cục đơng máu trong máy thâm tích,

tiểu cầu tăng nhất thời [18], [31]


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

15

- Máu: thay đổi nhanh về Hct, tăng kali huyết [18], [37]
- Thần kinh: chuột rút, co giật (kiểu động kinh) khoảng 4% [18], [37]
- Da: kích ứng tại chỗ, mụn trứng cá, đau ở chỗ tiêm [18], [37].
* Chứng bất sản hồng cầu đơn thuần
Là bệnh rối loạn sản sinh hồng cầu nghiêm trọng hiếm gặp với thời
gian tiềm tàng kéo dài khoảng từ 2-90 tháng sau khi sử dụng các thuốc kích

thích tạo hồng cầu. Hội chứng này được mơ tả bởi tình trạng thiếu máu
nghiêm trọng, số lượng hồng cầu lưới thấp (< 10.000 tế bào/ ml), hầu như
khơng tìm thấy ngun hồng cầu (<5%), số lượng bạch cầu và tiểu cầu thường

ít thay đổi và đặc biệt có sự có mặt kháng thể trung hịa kháng EPO. Các
kháng thể này có khả năng phản ứng chéo với các EPO khác nhau [38], [39].
Bệnh nhân thường đáp ứng với các thuốc kích thích tạo hồng cầu trong vịng

khoảng 6 tháng với nồng độ Hb ổn định, sau đó nồng độ Hb giảm nhanh và
đột ngột với tốc độ khoảng 1g/ đl/ tuần [38], [39]. Tinh trạng thiếu máu của
bệnh nhân ngày càng nghiêm trọng và không đáp ứng với liều cao hơn các
thuốc kích thích tạo hồng cầu dẫn đến phụ thuộc truyền máu (khoảng 4 đơn vị

khối hồng cầu/ tháng). Một số nguyên nhân khác có thể gây chứng bất sản

hồng cầu đơn thuần bao gồm chứng bất sản hồng cầu đơn thuần mắc phải liên
quan tới các khối u, bệnh lý tự miễn, bệnh tế bào Iympho T, nhiễm virus và
kim loại nặng [38], [39].

1.2.7.2. Bù sắt
* Bồ sung sắt đường uống [34]:

- Chi định: bệnh nhân thiếu sắt mức độ nhẹ hoặc không thiếu sắt khi
đang điều trị rHu-EPO
- Các chế phẩm sắt và liều dùng: sắt dùng đường uống gồm nhiều loại:
ferrous sulfate, ferric gluconate, polysaccharide iron...


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

16

~ Liều khởi đầu: 200mg sắt /ngày (bệnh nhân STMI chưa điều trị thay
thế thận suy và bệnh nhân lọc màng bụng)

- Tác dụng phụ: táo bón, đau bụng, phân đen, tương tác thuốc ...

* Bồ sung sắt đường tĩnh mạch [34]:
- Chỉ định: thiếu sắt nặng hoặc không đáp ứng với điều trị sắt đường
uống hoặc có tác dụng phụ với điều trị sắt đường uống
- Các chế phẩm sắt đường tĩnh mạch và liều dùng:

+ Liều tấn công: 100mg/ lần lọc máu x 10 lần liên tục

+ Liều duy trì: 100mg - 200mg

sắt/ tháng, điều chỉnh liều lượng

nhằm đạt được nồng độ sắt đích
-Tác dụng phụ: hoa mắt,

chóng mặt, khó thở, chuột rút, ngứa, buồn

nơn, tụt huyết áp, phản ứng phản vệ (hiếm gặp)
* Nồng độ sắt đích (target iron level) [34]

_ Giai đoạn điều trị thiếu sắt: nồng độ ferritin huyết thanh > 200ng/ ml
và không nên quá 800ng/ mL. Điều chỉnh giảm liều lượng sắt khi nồng độ
ferritin huyết thanh đạt mức 500ng/ ml
Giai đoạn điều trị duy trì: bổ sung sắt nhằm duy trì nồng độ ferritin
huyết thanh trong khoảng 200 - 800 ng/ ml.

SO YEU TO LIEN QUAN DEN KET QUA DIEU TRI

1.3. MOT

THIEU MAU
1.3.1. Hiéu qua loc mau
Hiệu quả lọc máu được đánh giá bằng các chỉ số KV V > 1/2 - 1,4
hoặc URR.

> 65 — 70%, khi đạt được hiệu quả lọc máu như trên, đáp ứng tao

máu sẽ tốt khi điều trị bằng rHuEPO, nếu đạt được dưới chỉ số trên thì hiệu

quả điều trị thiếu máu bằng rHuEPO sẽ kém di [1], [2], [35], [43].