BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ

NGUYỄN TRANG THƢ
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
X-QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
GÃY KÍN ĐẦU TRÊN XƢƠNG CÁNH TAY
BẰNG KẾT HỢP XƢƠNG NẸP VÍT
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ
VÀ ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ
NĂM 2014 - 2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
THS.BS. PHẠM VIỆT TRIỀU

Cần Thơ - 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.
Sinh viên thực hiện đề tài

NGUYỄN TRANG THƢ

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. Định nghĩa............................................................................................. 3
1.2. Giải phẫu và sinh cơ học khớp vai........................................................ 3
1.3. Lâm sàng và phân loại ..........................................................................9
1.4. Các phƣơng pháp điều trị ......................................................................13
1.5. Biến chứng ............................................................................................ 14
1.6. Lƣợc sử nghiên cứu .............................................................................. 15
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 16
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ...........................................................................16
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ......................................................................16
2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu ....................................................................23
2.4. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu ............................................................ 23
2.5. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 24
Chƣơng 3: KẾT QUẢ .................................................................................... 25
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 37
KẾT LUẬN .....................................................................................................48
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
AO

Association for the Study of Internal Fixation
(Hiệp hội nghiên cứu về kết hợp xƣơng bên trong)

CS

Cộng sự

NXB

Nhà xuất bản

PHCN

Phục hồi chức năng


DANH MỤC BẢNG

Trang
Bảng 1: Biên độ vận động khớp vai ........................................................................ 8
Bảng 2.1: Đánh giá chung dựa vào điểm số tƣơng đối............................................ 19
Bảng 2.2: Thời gian và nội dung đánh giá kết quả điều trị ..................................... 20
Bảng 3.1: Nguyên nhân gãy xƣơng ......................................................................... 27

Bảng 3.2: Các bệnh kèm theo .................................................................................. 28
Bảng 3.3: Các cơ chế gãy xƣơng ............................................................................. 29
Bảng 3.4: Phân loại gãy đầu trên xƣơng cánh tay theo số mảnh gãy ...................... 30
Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật...................................................... 31
Bảng 3.6: Sự phục hồi biên độ vận động đƣa ra trƣớc  đƣa ra sau ....................... 32
Bảng 3.7: Sự phục hồi biên độ vận động dạng  khép ............................................ 33
Bảng 3.8: Sự phục hồi biên độ vận động xoay trong  xoay ngoài ........................ 33
Bảng 3.9: Điểm tƣơng đối ....................................................................................... 34
Bảng 3.10: Đánh giá kết quả chung theo điểm số tƣơng đối ................................... 35
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa nhóm gãy và kết quả chung ................................... 35
Bảng 4.1: Tuổi trung bình của bệnh nhân qua các nghiên cứu ............................... 37
Bảng 4.2: So sánh nguyên nhân gãy xƣơng với các tác giả .................................... 38
Bảng 4.3: Cơ chế chấn thƣơng qua các nghiên cứu ................................................ 40
Bảng 4.4: Kết quả nắn chỉnh ổ gãy sau mổ qua các nghiên cứu ............................. 43
Bảng 1: Bảng đánh giá theo thang điểm Constant...........................................Phụ lục
Bảng 2: Điểm số Constant bình thƣờng theo tuổi và giới ............................... Phụ lục


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố tần suất bệnh nhân theo giới tính .......................................... 25
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi ............................................... 25
Biểu đồ 3.3: Phân bố tần số bệnh nhân theo giới tính và nhóm tuổi ....................... 26
Biểu đồ 3.4: Phân bố thời gian từ lúc chấn thƣơng đến khi phẫu thuật .................. 27
Biểu đồ 3.5: Tay bị chấn thƣơng ............................................................................. 28
Biểu đồ 3.6: Phân loại gãy đầu trên xƣơng cánh tay theo bảng phân loại Neer ...... 29
Biểu đồ 3.7: Các triệu chứng lâm sàng trƣớc khi kết hợp xƣơng ............................ 30
Biểu đồ 3.8: Kết quả nắn chỉnh sau phẫu thuật ....................................................... 31
Biểu đồ 4: Tay gãy của bệnh nhân qua các nghiên cứu .......................................... 40


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2: Sơ đồ nghiên cứu....................................................................................... 24


DANH MỤC HÌNH VẼ

Trang
Hình 1.1: Xƣơng cánh tay và xƣơng vai ................................................................. 3
Hình 1.2: Thiết đồ đứng ngang qua khớp vai .......................................................... 4
Hình 1.3: Dây chằng nối khớp ổ chảo cánh tay ...................................................... 6
Hình 1.4: Mạch máu vùng đầu trên xƣơng cánh tay ............................................... 6
Hình 1.5: Bảng phân loại gãy đầu trên xƣơng cánh tay theo Neer (1970) .............. 10
Hình 1.6: Phân loại gãy đầu trên xƣơng cánh tay theo AO (1984) ......................... 11
Hình 2.1: Cách xác định góc a và khoảng cách d.................................................... 19
Hình 2.2: Nẹp đầu trên xƣơng cánh tay .................................................................. 21
Hình 2.3: Tƣ thế bệnh nhân ..................................................................................... 21
Hình 2.4: Đƣờng vào ............................................................................................... 21
Hình 2.5: Nắn chỉnh và đặt nẹp ............................................................................... 22
Hình 2.6: Khâu da.................................................................................................... 22
Các hình ảnh minh họa bệnh nhân ................................................................ Phụ lục 1



1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy đầu trên xƣơng cánh tay đứng thứ 2 trong các loại gãy xƣơng của chi trên,
chiếm tỉ lệ 5% trong các loại gãy xƣơng, thƣờng gặp ở mọi lứa tuổi nhƣng hay gặp
ở ngƣời cao tuổi và thiếu niên [5], [14]. Nguyên nhân chính là do tai nạn giao

thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động,… Có nhiều cách phân loại gãy đầu trên
xƣơng cánh tay qua hình ảnh X-quang nhƣ: Kocher (1986), Ngơ Bảo Khang,
Campbell, Bohler, AO, Neer C.S (1970),…
Gãy đầu trên xƣơng cánh tay đa số là gãy ít di lệch, thƣờng có thể điều trị
thành công bằng các phƣơng pháp bảo tồn [22], [19]. Tuy nhiên, vẫn còn 15-20%
trƣờng hợp còn lại là gãy di lệch, không vững, ảnh hƣởng đến hệ thống mạch máu
của đầu trên xƣơng cánh tay [30]. Do đó, những trƣờng hợp này cần can thiệp bằng
phẫu thuật kết hợp xƣơng [31]. Có nhiều phƣơng pháp kết hợp xƣơng đã đƣợc dùng
nhƣ: kim Kirschner, đinh dẻo, đinh nội tủy, đinh Ender, đinh chốt, đinh Rush, nẹp
vít,… Mỗi phƣơng pháp mang đến những hiệu quả khác nhau [31]. Tuy nhiên,
không có phƣơng pháp nào có thể áp dụng cho tất cả hình thái gãy, thể gãy và mọi
lứa tuổi. Mỗi phƣơng pháp đều có những ƣu, nhƣợc điểm riêng, địi hỏi các phẫu
thuật viên phải lựa chọn phƣơng pháp kết hợp xƣơng thích hợp.
Kết hợp xƣơng bằng nẹp vít trong điều trị gãy kín đầu trên xƣơng cánh tay là
phƣơng pháp kết hợp xƣơng thƣờng đƣợc áp dụng hiện nay cho các trƣờng hợp gãy
nhiều mảnh, di lệch nhiều. Phƣơng pháp này cho phép phục hồi tốt về giải phẫu,
đảm bảo sự vững chắc ở vị trí gãy giúp bệnh nhân có thể tập vận động sớm, mau
chóng tham gia trở lại hoạt động hằng ngày và công việc [27].
Trong nƣớc và trên thế giới đã có khơng ít tác giả nghiên cứu về vấn đề điều
trị gãy kín đầu trên xƣơng cánh tay. Nhƣ nghiên cứu của Đặng Hoàng Anh (2012)
về điều trị gãy kín cổ phẫu thuật xƣơng cánh tay ở ngƣời cao tuổi bằng nẹp vít cho
kết quả điều trị tốt và rất tốt đạt 92,6% [1], nghiên cứu của Gustavo Cará Monterio


2

(2011) về điều trị gãy đầu trên xƣơng cánh tay bằng nẹp khóa cho kết quả điều trị
rất tốt và tốt 91,2% [26].
Tuy nhiên, chúng tôi thấy ở Cần Thơ nói riêng cũng nhƣ vùng Đồng Bằng
Sơng Cửu Long nói chung những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, X-quang, cũng

nhƣ đánh giá kết quả điều trị của kết hợp xƣơng bằng nẹp vít trong gãy kín đầu trên
xƣơng cánh tay ở ngƣời lớn chƣa nhiều và rất cần thiết, có ý nghĩa trong việc lựa
chọn phƣơng pháp điều trị gãy kín đầu trên xƣơng cánh tay. Xuất phát từ băn khoăn
đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và đánh giá kết quả điều trị gãy kín đầu trên xương cánh tay bằng kết hợp
xương nẹp vít tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Cần Thơ và Đa Khoa Trung Ương
Cần Thơ năm 20142015” nhằm đạt các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang gãy kín đầu trên xƣơng cánh tay
tại Bệnh viện Đại Học Y Dƣợc Cần Thơ và Đa Khoa Trung Ƣơng Cần
Thơ năm 2014-2015.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín đầu trên xƣơng cánh tay bằng kết
hợp xƣơng nẹp vít tại Bệnh viện Đại Học Y Dƣợc Cần Thơ và Đa Khoa
Trung Ƣơng Cần Thơ năm 2014-2015.


3

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐỊNH NGHĨA
Gãy đầu trên xƣơng cánh tay là gãy ở trên bờ dƣới chỗ bám tận của cơ ngực
lớn (cơ ngực lớn bám tận ở mép ngoài rãnh gian củ xƣơng cánh tay), phần nhiều
thấy gãy cao hơn [14], [17].
Gãy kín là loại gãy xƣơng mà tổ chức da ở vùng xung quanh ổ gãy khơng bị
tổn thƣơng, hoặc có thể tổn thƣơng nhƣng khơng thông với ổ gãy [14].
1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC KHỚP VAI
1.2.1. Các thành phần tham gia vào khớp vai
1.2.1.1. Các xƣơng


Hình 1.1: Xƣơng cánh tay và xƣơng vai
(Nguồn: Atlas giải phẫu ngƣời, 2014 [9])
Xƣơng cánh tay, mà chủ yếu là đầu trên xƣơng cánh tay: Đầu trên xƣơng
cánh tay là chỏm hình 1/3 trái cầu, đƣợc bao phủ bởi sụn khớp. Phần xƣơng ở mép
sụn khớp của đầu trên xƣơng cánh tay có một chỗ thắt gồ ghề gọi là cổ giải phẫu.
Phía ngồi chỏm và cổ giải phẫu có hai củ: củ bé (cịn gọi là mấu động bé) ở trong,
củ lớn (còn gọi là mấu động lớn) ở ngồi, ở giữa có rãnh gian củ. Rãnh này chạy dài


4

xuống mặt trƣớc trong của thân xƣơng, có hai bờ, bờ ngoài là mào củ lớn, bờ trong
là mào củ bé. Đầu trên nối với thân xƣơng bởi một chỗ hẹp gọi là cổ phẫu thuật.
Trục của đầu xƣơng hợp với trục thân xƣơng một góc khoảng 130o140o, góc
nghiêng ra sau 30o so với mặt phẳng đi ngang qua hai lồi cầu đầu dƣới xƣơng cánh
tay [16].
Xƣơng vai, trong đó ổ chảo đóng vai trị quan trọng: Ổ chảo xƣơng vai nằm
ở góc ngồi xƣơng vai, là một hõm nơng hình trái soan to ở đầu dƣới, nhỏ hơn so
với đầu xƣơng cánh tay [18].
Ngồi ra, cịn có sự tham gia của xƣơng đòn, xƣơng vùng lồng ngực, cột
sống cổ,…
1.2.1.2. Khớp ổ chảo xƣơng cánh tay

Hình 1.2: Thiết đồ đứng ngang qua khớp vai
(Nguồn: Atlas giải phẫu ngƣời, 2014 [8])
Khớp ổ chảo xƣơng cánh tay: Là một loại khớp hoạt dịch lồi cầu đa trục, tạo
nên bởi chỏm xƣơng cánh tay với ổ chảo xƣơng vai [18]. Đây là khớp di động nhất
trong cơ thể. Tính ổn định tĩnh và ổn định động của khớp đạt đƣợc dựa vào những
cơ và mô mềm xung quanh khớp hơn là dựa vào hình dạng và dây chằng bao quanh
khớp. Hiệu quả vận động đạt đƣợc dựa vào tƣơng tác phức tạp giữa khớp và mô

mềm bao quanh khớp [2], [6].


5

Các bề mặt khớp có dạng cong hình trứng và có mối quan hệ tƣơng hỗ lẫn
nhau, phần lồi của chỏm xƣơng cánh tay hơn hẳn so với phần lõm của ổ chảo xƣơng
vai ở bất kỳ vị trí nào khi tiếp khớp. Phần diện tích cịn lại của chỏm sẽ tiếp xúc với
bao khớp, do đó phần tiếp xúc với ổ chảo sẽ đƣợc phân bố đồng đều hơn [6].
Sụn viền ổ chảo là một vòng sợi xung quanh ổ chảo, làm sâu thêm cho ổ
chảo để tăng diện tích tiếp xúc với chỏm xƣơng cánh tay, có thể bảo vệ xƣơng và
giúp bôi trơn [18].
Bao khớp là một bao sợi, ở trên bọc chung quanh ổ chảo. Ở dƣới bọc quanh
đầu trên xƣơng cánh tay từ cổ giải phẫu tới cổ phẫu thuật và cách sụn khớp khoảng
1cm [18]. Bao khớp lỏng lẻo tới mức đầu xƣơng có thể dịch chuyển xa nhau tới 23
cm, điều này hoàn toàn phù hợp với tầm hoạt động rất rộng của khớp ổ chảo 
xƣơng cánh tay. Bao khớp đƣợc tăng cƣờng thêm nhờ gân cơ trên gai ở trên, ở phía
sau có cơ dƣới gai và cơ trịn bé, phía trƣớc là cơ dƣới vai và phía dƣới là đầu dài cơ
tam đầu cánh tay. Ở phía dƣới, bao khớp ít đƣợc tăng cƣờng nhất. Ở phía trƣớc bao
khớp còn đƣợc tăng cƣờng nhờ vào sự mở rộng ra của gân cơ ngực lớn và cơ tròn
lớn [6], [2]. Áp vào mặt trong bao khớp là bao hoạt dịch, bên trong chứa hoạt dịch
giúp cử động đƣợc dễ dàng [18].
1.2.1.3. Dây chằng
Dây chằng ổ chảo cánh tay có 3 dây chằng, trơng giống nhƣ hình chữ Z [18].
Dây chằng trên đi từ vành trên ổ chảo tới đầu trên củ nhỏ, tạo nên một lớp bao phía
ngồi dọc theo đầu dài cơ nhị đầu cánh tay, là một thành phần của chóp xoay. Cùng
với dây chằng quạ cánh tay, dây chằng ổ chảo cánh tay trên là một thành phần quan
trọng giúp giữ vững khớp vai ở phía dƣới, và giúp giữ chỏm xƣơng cánh tay ln
đúng vị trí [2]. Dây chằng giữa đi từ vành trên ổ chảo đến nền củ nhỏ [18], giúp giữ
vững khớp vai khi khớp vai ở tƣ thế dạng 45o60o. Phía trên dây chằng giữa, bao

khớp mỏng nhƣng có cơ dƣới vai tăng cƣờng, dƣới dây chằng giữa là chỗ yếu nhất
của bao khớp. Dây chằng dƣới đi từ vành trƣớc ổ chảo tới cổ phẫu thuật, phần trƣớc
của dây chằng là thành phần chính giúp giữ vững khớp vai ở phía trƣớc ở tƣ thế
dạng và xoay ngoài [2].


6

Dây chằng quạ cánh tay: là dây chằng khỏe nhất của khớp bám từ mỏm quạ
tới củ lớn và củ nhỏ đầu trên xƣơng cánh tay [18]. Giữa hai chẻ bám vào của hai củ
có đầu dài gân cơ nhị đầu đi qua. Dây chằng này góp phần tăng cƣờng cho chóp
xoay [2].

Hình 1.3: Dây chằng nối khớp ổ chảo cánh tay
(Nguồn: Atlas giải phẫu ngƣời, 2014 [8])
1.2.1.4. Mạch máu và thần kinh vùng vai

Hình 1.4: Mạch máu vùng đầu trên xƣơng cánh tay
(Nguồn: Rock wood and Green’s Fracture in Adults, 6th edition, 2006 [23])


7

Các động mạch cung cấp máu cho vùng đầu trên xƣơng cánh tay bao gồm:
Động mạch mũ sau tách ra từ thân động mạch mũ, chui cùng dây thần kinh mũ qua
tứ giác Velpeau, vòng quanh cổ phẫu thuật xƣơng cánh tay để phân nhánh vào cơ
Delta. Động mạch mũ trƣớc cũng nhƣ động mạch mũ sau là ngành của thân động
mạch mũ chạy vịng phía trƣớc cổ phẫu thuật cùng nhánh sau tạo thành vòng quanh
xƣơng cánh tay [16], [17].
Hệ thống tĩnh mạch nơng gồm có tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu từ dƣới chui

vào sâu để chạy vào tĩnh mạch nách. Hệ thống tĩnh mạch sâu gồm có các ngành bên
của tĩnh mạch nách [16].
Thần kinh vùng vai đa số từ đám rối thần kinh cánh tay, trong đó đáng chú ý
là dây thần kinh mũ tách ra cùng với dây thần kinh quay ở thân nhì sau của đám rối
thần kinh cánh tay, đi cùng động mạch mũ vòng từ trƣớc ra sau cổ phẫu thuật để
phân nhánh vào cơ Delta. Dây mũ chi phối cơ Delta, cơ dƣới vai và cơ tròn bé [17].
1.2.2. Các cử động của khớp vai
Khớp vai thực hiện 3 cặp động tác với sự tham gia của khớp cùng đòn  ức
đòn, bả vai lồng ngực, cột sống, các cơ của chóp xoay (cơ trên gai, cơ dƣới gai, cơ
trịn bé, cơ dƣới vai), các cơ dài (cơ ngực lớn, cơ tròn lớn, cơ delta,…) [6].
Động tác đƣa ra trƣớc đƣợc thực hiện bởi cơ ngực lớn (phần đòn), cơ delta
(phần trƣớc), cơ quạ cánh tay và có sự tham gia của cơ nhị đầu cánh tay. Phần ức
sƣờn của cơ ngực lớn là cơ chủ yếu tạo ra lực để thực hiện động tác gấp về phía
trƣớc theo mặt phẳng đứng dọc khi ở tƣ thế duỗi hoàn toàn [2], [10].
Động tác đƣa ra sau đƣợc thực hiện bởi cơ Delta (phần sau), cơ tròn lớn, khi
ở tƣ thế tự do. Khi cánh tay ở tƣ thế gấp hoàn toàn và duỗi cánh tay chống lại kháng
lực, cịn có sự tham gia tích cực của cơ lƣng rộng và phần ức đòn của cơ ngực lớn
cho tới khi cánh tay ở tƣ thế song song với mặt phẳng đứng dọc [2].
Động tác dạng: lúc đầu cơ delta sẽ tạo ra lực kéo hƣớng lên và, nếu khơng có
kháng lực, điều này giúp cho xƣơng cánh tay hƣớng lên. Cơ dƣới vai, cơ dƣới gai
và cơ tròn bé tạo ra lực hƣớng xuống và điều này tạo ra kháng lực, cùng với cơ


8

delta, những cơ này tạo thành một “cặp đôi” để gây động tác dạng ở mặt phẳng
đứng dọc. Cơ trên gai cũng có tác động và giúp duy trì động tác dạng [2], [6].
Động tác khép thực hiện với sự kết hợp của cơ ngực to và cơ lƣng rộng [2].
Động tác xoay trong đƣợc thực hiện với sự tham gia của cơ ngực lớn, cơ
delta (phần trƣớc), cơ lƣng rộng, cơ tròn lớn và khi cánh tay ở tƣ thế nghỉ, cịn có cơ

dƣới vai [2].
Động tác xoay ngồi đƣợc thực hiện với sự kết hợp của cơ trên gai, cơ delta
(phần sau) và cơ tròn bé. Động tác này rất quan trọng trong việc giải phóng củ lớn
và các mơ xung quanh nó khi củ lớn đi qua dƣới cung mỏm quạ  mỏm cùng vai,
cũng nhƣ giúp cho những dây chằng bao khớp đƣợc thả lỏng (thƣ giãn) [2].
Biên độ vận động của khớp vai đƣợc khái quát trong bảng sau:
Bảng 1: Biên độ vận động khớp vai [12], [15]
Khớp vai khi giữ xƣơng

Cặp vận động

Khớp vai tự do

Đƣa ra trƣớc  đƣa ra sau

180o 0o 75o

90o 0o 20o

Dạng  khép

180o 0o 60o

90o 0o 40o

Xoay trong  xoay ngoài

90o 0o 80o

90o 0o 30o


bả vai

1.3. LÂM SÀNG VÀ PHÂN LOẠI
1.3.1. Cơ chế chấn thương
Gãy đầu trên xƣơng cánh tay thƣờng gặp ở bà cụ già (chiếm 3/4) do cơ chế
gián tiếp. Ở tuổi này thƣờng bị loãng xƣơng, ngã chống tay nhẹ, xƣơng gãy ngang
cổ, đầu dƣới cắm vững vào đầu trên [14]. Ở thanh niên, xƣơng vững, bao khớp yếu
hay bị trật khớp hơn, nếu xƣơng gãy hay bị chéo vát, di lệch, sau chấn thƣơng lớn,
do lực đánh mạnh thì thấy gãy ở cổ phẫu thuật nơi xƣơng yếu (thân xƣơng cứng,
vững chắc, lên chỏm thì yếu, gãy cổ phẫu thuật vì xƣơng mỏng manh), trái lại cổ
giải phẫu không phải là điểm yếu [5], [14].
1.3.2. Lâm sàng
Do có nhiều cơ, khó thấy di lệch, triệu chứng thƣờng khơng rõ nên chủ yếu
chẩn đốn nhờ vào X-quang [14].


9

Đau vùng vai, mất cơ năng khớp vai là triệu chứng cơ năng gợi ý. Ngồi ra
cịn xuất hiện các dấu hiệu nhƣ: sƣng lớn vùng vai nhƣng trục xƣơng cánh tay
khơng đổi, bầm tím muộn lan rộng cổ điển Hennequin chạy dài theo nách, vách
khoang ngoài của ngực hƣớng cạnh sƣờn, hƣớng mặt trong và trƣớc của cánh tay.
Khi sờ ấn có thể tìm thấy điểm ấn đau chói (vị trí gãy) [12], [14].
Tuy nhiên gãy trật khớp dấu hiệu lâm sàng khó biết, gãy trật ra sau hiếm và
bỏ sót khó chẩn đốn đƣợc trên lâm sàng, chủ yếu biểu hiện của gãy trật chỏm ra
sau là: mỏm quạ lồi, mất dạng cánh tay, mất xoay ngoài, chỏm lồi ra sau, trục
xƣơng cánh tay lệch ra sau [14].
Cần thăm khám kỹ để phát hiện những thƣơng tổn thần kinh, mạch máu. Liệt
thân thần kinh chiếm 6,1%. Gãy cổ phẫu thuật di lệch ra trƣớc, gãy trật ra trƣớc hay

bị liệt thần kinh. Rách động mạch trong gãy đầu gần xƣơng cánh tay chiếm 6%
thƣơng tổn mạch máu [5], [14].
1.3.3. Hình ảnh học
Chụp khớp vai ở hai mặt phẳng thẳng và nghiêng để xác định gãy xƣơng và
phân độ gãy xƣơng [14]. Bên cạnh đó, cịn chụp X-quang ở tƣ thế nằm ngửa, tay
dạng, tia X phát từ dƣới nách lên, cassete đặt ở vai, tƣ thế này giúp xác định tổn
thƣơng trƣớc sau [3], [31]. Ngoài ra, CT cắt lớp dựng hình cịn đƣợc dùng trong
những trƣờng hợp khó [5].
1.3.4. Phân loại
Có nhiều cách phân loại cho gãy đầu trên xƣơng cánh tay (qua hình ảnh Xquang) nhƣ: Neer, Duparc, AO, Campell, Bohler, Kocher,... Trong đó, hai phân loại
thƣờng sử dụng là phân loại theo Charles Neer và AO.
1.3.4.1. Phân loại theo Charles Neer [28]
Năm 1970, Neer đƣa ra hệ thống phân loại gãy đầu trên xƣơng cánh tay gồm
4 phần dựa trên những phân tích từ hình ảnh X-quang và trong phẫu thuật.
Hệ thống phân loại này xác định loại của gãy đầu trên xƣơng cánh tay dựa
vào số lƣợng mảnh di lệch của các phần: mấu động lớn, mấu động bé, chỏm xƣơng


10

cánh tay và thân xƣơng. Gọi là gãy di lệch khi phần gãy lệch khỏi vị trí 1cm hoặc
gập góc 45o.

Hình 1.5: Bảng phân loại gãy đầu trên xƣơng cánh tay theo Neer (1970)
(Nguồn: The Journal of Bone and Joint Surgery, 52-A, 1970 [28])
Neer chia gãy đầu trên xƣơng cánh tay ra làm 6 nhóm:
Nhóm I: Gãy khơng di lệch.
Nhóm II: Gãy cổ giải phẫu di lệch, là sự di lệch của chỏm xƣơng cánh tay.
Gãy cổ giải phẫu di lệch không kèm gãy một trong hai mấu động là trƣờng
hợp hiếm. Tổn thƣơng này có thể dẫn đến tàn tật vì có thể dẫn đến hoại tử vơ mạch.



11

Nhóm III: Gãy cổ phẫu thuật di lệch, là sự di lệch của thân xƣơng cánh tay
với phần chóp xoay không tổn thƣơng. Ở ngƣời lớn thƣờng gặp ba dạng: gãy cổ
phẫu thuật loại gập góc, gãy cổ phẫu thuật tách rời nhau và gãy vụn cổ phẫu thuật.
Nhóm IV: Gãy mấu động lớn di lệch, có thể khơng kèm (gãy 2 phần) hay
kèm theo gãy cổ phẫu thuật có di lệch (gãy 3 phần).
Nhóm V: Gãy mấu động bé di lệch, có thể khơng kèm (gãy 2 phần) hay kèm
theo gãy cổ phẫu thuật có di lệch (gãy 3 phần). Nhóm IV và nhóm V kết hợp thành
kiểu gãy 4 phần, có sự di lệch cả hai mấu động.
Nhóm VI: Gãy trật khớp.
1.3.4.2. Phân loại theo AO (1984) [5], [14]

Hình 1.6: Phân loại gãy đầu trên xƣơng cánh tay theo AO (1984)
(Nguồn: www2.aofoundation.org [25])


12

Năm 1984, nhóm AO cải tiến phân loại của Neer, nhấn mạnh sự cung cấp
máu nuôi cho mặt khớp. Hệ thống này có ba loại, mỗi loại gãy này chia làm ba
nhóm, mỗi nhóm lại đƣợc chia thành ba phân nhóm nhỏ:
Phân loại A: nhẹ nhất, khơng có mảnh rời xa nhau, khơng bị mất máu ni,
khó bị hoại tử vơ mạch, thƣờng là gãy ngồi khớp với một đƣờng gãy, thuộc loại
gãy 2 phần:
A1: Gãy ngoài khớp, một ổ gãy mấu động.
A2: Gãy ngoài khớp, một ổ gãy, hành xƣơng cịn cài.
A3: Gãy ngồi khớp, một ổ gãy, hành xƣơng khơng cài.

Phân loại B: bị rời một mảnh, có nguy cơ thấp về hoại tử vô mạch, thuộc về
gãy 3 phần, loại gãy ngoài khớp với hai ổ gãy.
B1: Gãy ngồi khớp với hai ổ gãy hành xƣơng cịn cài.
B2: Gãy ngoài khớp với hai ổ gãy hành xƣơng khơng cài.
B3: Gãy ngồi khớp với hai ổ gãy kèm trật khớp vai.
Phân loại C: gãy phạm khớp, loại 4 phần, nguy cơ hoại tử vô mạch cao.
C1: Gãy phạm khớp di lệch ít.
C2: Gãy phạm khớp cài di lệch nhiều.
C3: Gãy phạm khớp kèm trật khớp vai.
1.4. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.4.1. Điều trị khơng phẫu thuật hay cịn gọi là điều trị bảo tồn
Mục tiêu của phƣơng pháp này là phục hồi lại giải phẫu sau chấn thƣơng,
phục hồi cơ năng khớp vai sớm, đúng kỳ hạn [14]. Có nhiều phƣơng pháp khác
nhau, mục đích là nắn và bất động [4].
Các phƣơng pháp nắn thƣờng thực hiện khi gãy đoạn xa, tùy theo loại gãy là
dạng hay khép mà có cách nắn khác nhau [7].
Các phƣơng pháp bất động đƣợc chia làm hai nhóm. Nhóm các phƣơng pháp
bất động cánh tay khép: Phƣơng pháp này bất động tay khép với thân, gồm có băng
Desault, nẹp tam giác của Hacker, đƣợc giữ với nẹp Cramer, hệ thống băng


13

Dujanier. Và nhóm các phƣơng pháp bất động cánh tay dạng: có các kiểu bất động
nhƣ: loại nhiều nẹp, bột ngực cánh tay, kéo liên tục,…[7].
Đa số các gãy đầu trên xƣơng cánh tay đều đƣợc điều trị bảo tồn. Căn cứ vào
loại gãy và tình trạng bệnh nhân mà chọn phƣơng pháp điều trị phù hợp [23].
1.4.2. Điều trị phẫu thuật
1.4.2.1. Phƣơng pháp không kết hợp xƣơng [23]
Phẫu thuật của Nicola: Waston Jones và Lezius, xuyên qua chỏm xƣơng cánh

tay bởi gân cơ nhị đầu dài, đó là cách của Nicola trong trật khớp vai tái diễn.
Phƣơng pháp xỏ cầu (cắm thân vào đầu xƣơng): Dùng đoạn thân xƣơng cho
nó chếch nghiêng xuống thấp và ra ngồi. Ngƣời ta làm phần chỏm cho lấn vào và
gắn đầu thân xƣơng vào trong đoạn gãy gần.
Ghép xƣơng nội tủy: Vasilaros, Herbert và Paillot thực hiện nhƣ đóng đinh nội
tủy, đi vào đoạn gãy gần với một mảnh ghép là vỏ xƣơng đƣợc giữ.
1.4.2.2. Phƣơng pháp kết hợp xƣơng
Phƣơng pháp kết hợp xƣơng thƣờng đƣợc sử dụng cho những trƣờng hợp
gãy từ 2 mảnh trở lên, gãy có di lệch nhiều và khơng vững [14], [23].
Những kết hợp xƣơng nhỏ gồm có kim Kirschner bởi Godard, Bateman,
buộc vòng bởi Campbell và Dehne, bắt vít thơng thƣờng dùng để cố định mấu động
lớn và mấu động nhỏ, xuyên kim qua da bởi kim Kirschner dùng cho trẻ em [31].
Phƣơng pháp đóng đinh nội tủy với nhiều loại đinh đƣợc dùng nhƣ: đinh
Kuntscher, đinh Pauwel, đinh Postel, đinh Smith Peterson, kim Kirschner [23].
Phƣơng pháp điều trị kết hợp xƣơng bằng nẹp vít với nhiều loại nẹp nhƣ nẹp đơn
giản, nẹp cong gấp khúc, nhóm nẹp của Milch, nẹp nhóm đinh nẹp dùng bởi
Bosworth, kế đó là Decoulx, nẹp chữ T hay nẹp đầu rắn, nẹp khóa AO [27].
1.4.2.3. Những phƣơng pháp khác
Cắt bỏ chỏm xƣơng cánh tay [7].
Thay chỏm của Neer [29].
1.5. BIẾN CHỨNG
 Biến chứng tức thì, hiếm gặp, gồm có một số biến chứng sau [14]:


14

Gãy hở: thƣờng gặp ở gãy cổ phẫu thuật xƣơng cánh tay có di lệch nhiều.
Tổn thƣơng mạch máu: rách động mạch nách,…
Biến chứng thần kinh: liệt TK mũ, hiếm gặp hơn là liệt TK quay, giữa, trụ,…
 Biến chứng chậm [14]:

Chậm liền xƣơng: theo nhiều nghiên cứu thì xƣơng cánh tay ở ngƣời lớn liền
sau 68 tuần. Trên phim X-quang của chậm liền xƣơng ta sẽ thấy đƣờng gãy ngày
một rộng ra, có can bóng mây, quanh nơi có phƣơng tiện kết hợp xƣơng cũng có
hiện tƣợng tiêu xƣơng làm phƣơng tiện kim loại lỏng ra. Chậm liền xƣơng là xƣơng
có liền nhƣng liền chậm hơn thời gian liền xƣơng trung bình.
Can lệch, khớp giả, nhiễm khuẩn.
Giới hạn vận động vùng vai: Thƣờng làm hạn chế động tác dạng vai.
Hoại tử chỏm xƣơng cánh tay: Biểu hiện sau thời gian dài từ 1-2 năm.
3-19% gãy 3 phần nắn kín và 13-34% gãy 4 phần nắn kín: có biến chứng
hoại tử chỏm xƣơng cánh tay [14].
1.6. LƢỢC SỬ NGHIÊN CỨU
1.6.1. Tình hình trong nước
Nghiên cứu của Đặng Hồng Anh [1] trên 31 bệnh nhân gãy cổ phẫu thuật
xƣơng cánh tay, >60 tuổi, đƣợc phẫu thuật kết hợp xƣơng bằng nẹp vít tại bệnh viện
103 từ 012007 đến 072012, với thời gian theo dõi trung bình là 17,1± 8 tháng.
Kết quả sau mổ: 100% bệnh nhân liền xƣơng. Kết quả chung: tỷ lệ tốt và rất tốt đạt
92,6%, trung bình 7,4%. Nghiên cứu đƣa đến kết luận: “Chỉ định điều trị gãy cổ
phẫu thuật xƣơng cánh tay ở ngƣời cao tuổi bằng phẫu thuật đối với các trƣờng hợp
có di lệch lớn, không thể nắn chỉnh đƣợc. Tuy nhiên, phẫu thuật kết hợp xƣơng nẹp
vít phải cân nhắc khi có tình trạng lỗng xƣơng nặng.”
Theo báo cáo của Nguyễn Tơn Ngọc Huỳnh và Nguyễn Đình Phú [11] tại
bệnh viện Nhân Dân 115 năm 2009 trên 15 bệnh nhân gãy kín đầu trên xƣơng cánh
tay đƣợc điều trị bằng nẹp khóa, thời gian theo dõi trung bình là 1 năm. Sau khi
tổng kết, dựa trên tiêu chuẩn của Boehm và thang điểm Constant, có 7 bệnh nhân
phục hồi chức năng khớp vai tốt, 4 bệnh nhân phục hồi khá, 3 bệnh nhân phục hồi


15

trung bình và 1 bệnh nhân phục hồi kém. Báo cáo đƣa đến kết luận: “Ứng dụng nẹp

khóa trong điều trị gãy phức tạp đầu trên xƣơng cánh tay giúp bệnh nhân vận động
và sớm phục hồi chức năng.”
1.6.2. Tình hình thế giới
Nghiên cứu của Cripsin C. Ong và cộng sự từ năm 2003 đến 2008 trên 63
bệnh nhân gãy kín đầu trên xƣơng cánh tay đƣợc điều trị bằng kết hợp xƣơng nẹp
khóa, thời gian theo dõi trung bình trên 1 năm. Theo phân loại Neer, trong đó có 12
bệnh nhân gãy hai mảnh, 42 gãy ba mảnh và 9 bệnh nhân gãy bốn mảnh. Sau trung
bình 19 tháng theo dõi, có 13 bệnh nhân có biến chứng, những bệnh nhân còn lại
phục hồi khá tốt. Tầm vận động đƣa ra trƣớc đạt đƣợc 135o, xoay ngoài đƣợc 40o.
Thang điểm DASH trung bình đạt 23,2 [30].
Nghiên cứu của Gustavo Cará Monterio [26] từ năm 2003 đến 2008 trên 33
bệnh nhân gãy đầu trên xƣơng cánh tay đƣợc điều trị bằng nẹp khóa với thời gian
theo dõi trung bình 24 tháng, cho kết quả rất tốt và tốt chiếm 91,2%. Nghiên cứu
này đƣa ra kết luận: “Nẹp khóa có hiệu quả điều trị trong gãy kín đầu trên xƣơng
cánh tay”.
Nghiên cứu trên 33 bệnh nhân gãy đầu trên xƣơng cánh tay đƣợc điều trị
bằng phẫu thuật kết hợp xƣơng của Gerber C năm 2005 cho thấy điểm constant
trung bình là 78 điểm, điểm tƣơng đối là 89%, biên độ đƣa ra trƣớc trung bình của
khớp vai là 156o [22].
Nghiên cứu của B Sachde, K Sayani, N Maru [32] từ năm 2008 đến 2009
trên 25 bệnh nhân gãy đầu trên xƣơng cánh tay đƣợc điều trị bằng kết hợp xƣơng
nẹp khóa với thời gian theo dõi trung bình 12 tháng, cho kết quả góc đƣa ra trƣớc
trung bình là 123o, góc dạng trung bình là 110o, điểm DASH trung bình là 22,7.
Nghiên cứu đƣa ra kết luận: “Phƣơng pháp điều trị gãy đầu trên xƣơng cánh tay
bằng kết hợp xƣơng nẹp khóa trên những bệnh nhân trẻ tuổi, chất lƣợng xƣơng tốt
giúp ổn định ổ gãy tốt đủ để cho phép tập vận động sớm.”


16


CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tƣợng nghiên cứu của chúng tơi là những bệnh nhân bị chấn thƣơng gãy
kín đầu trên xƣơng cánh tay đƣợc khám, chẩn đoán và đƣợc chỉ định điều trị bằng
kết hợp xƣơng nẹp vít tại bệnh viện Đại Học Y Dƣợc Cần Thơ và bệnh viện Đa
Khoa Trung Ƣơng Cần Thơ từ tháng 6/2014 đến tháng 4/2015.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
 Bệnh nhân ≥18 tuổi.
 Gãy kín đầu trên xƣơng cánh tay 2, 3, 4 mảnh khơng gài, áp dụng cho
nhóm II đến VI (theo phân loại của Neer), đƣợc chỉ định điều trị bằng kết hợp
xƣơng nẹp vít.
 Đủ hồ sơ bệnh án, địa chỉ rõ ràng.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc tự ý bỏ điều trị.
 Bệnh nhân có bệnh lý tâm thần.
 Bệnh nhân có các tổn thƣơng kết hợp phức tạp: rách động mạch nách, tổn
thƣơng đám rối thần kinh nách.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Phƣơng pháp chọn mẫu thuận tiện.
n=30.


17


2.2.3. Nội dung nghiên cứu
2.2.3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân:
 Tuổi: Tính theo năm dƣơng lịch. Đƣợc phân chia thành bốn nhóm tuổi:
1830, 3045, 4560 và > 60.
 Giới: Nam và Nữ.
 Nghề nghiệp: phân theo nhóm nghề nghiệp, bao gồm học sinh sinh viên,
công nhân, công nhân viên, làm ruộng, nội trợ, hết tuổi lao động, nghề nghiệp khác.
 Lý do vào viện: Là lý do khó chịu nhất khiến bệnh nhân vào viện.
 Nguyên nhân chấn thƣơng: gồm có tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thơng, tai
nạn thể thao, nguyên nhân khác.
 Tiền sử bệnh lý: các bệnh đã mắc nhƣ đái tháo đƣờng, tim mạch, khác.
 Cơ chế chấn thƣơng:
+ Cơ chế trực tiếp: Lực gây gãy tác động trực tiếp vào đầu trên xƣơng
cánh tay, nhƣ bị đánh bằng vật cứng, vật nặng đè lên,…
+ Cơ chế gián tiếp: Lực gây gãy tác động gián tiếp, nhƣ té chống
tay,…
+ Không rõ cơ chế: Bệnh nhân không nhớ rõ.
 Tay gãy: trái, phải, tay nào là tay thuận.
 Thời gian từ lúc chấn thƣơng đến lúc phẫu thuật: đƣợc chia thành các
khoảng 1 đến 3 ngày, 3 đến 7 ngày, >7 ngày.
2.2.3.2. Đặc điểm lâm sàng, X-quang
 Triệu chứng lâm sàng trƣớc kết hợp xƣơng:
+ Sƣng: Chi bên đau tăng kích thƣớc so với bên lành, khi sờ nắn có
cảm giác căng, chắc.
+ Đau: Đƣợc xác định bởi nhận thức chủ quan của bệnh nhân.
+ Hạn chế vận động: Không thực hiện đƣợc các động tác bình thƣờng.
+ Bầm tím: Xác định chủ yếu dựa vào quan sát, thƣờng gặp ở vị trí
gãy, mặt trong và trƣớc cánh tay,…