BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ

NGUYỄN VÕ HỒNG PHÚC

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH
NHIỄM HELICOBACTER PYLORI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ CHUẨN
TRONG ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI
TRÊN BỆNH NHÂN NỘI SOI DẠ DÀY
TẠI PHÒNG KHÁM
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ
NĂM 2014-2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

CẦN THƠ - NĂM 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ

NGUYỄN VÕ HỒNG PHÚC

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH

NHIỄM HELICOBACTER PYLORI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ CHUẨN
TRONG ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI
TRÊN BỆNH NHÂN NỘI SOI DẠ DÀY
TẠI PHÒNG KHÁM
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ
NĂM 2014-2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn khoa học: Ths.Bs.Nguyễn Thị Bạch Huệ

CẦN THƠ - NĂM 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu nêu trong đề tài là trung thực, chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ
cơng trình nghiên cứu nào khác.

Cần Thơ, ngày 01 tháng 06 năm 2015
Tác giả đề tài

Nguyễn Võ Hoàng Phúc


LỜI CÁM ƠN
Để hồn thành luận văn và khóa học này, tơi xin trân trọng tỏ lịng biết
ơn đến:
Ban giám Hiệu Trƣờng Đại Học Y Dƣợc Cần Thơ, Ban Giám Đốc

Bệnh viện Trƣờng, Khoa Y, Phòng Đào Tạo Đại Học, tập thể quý Thầy Cô
Bác Sĩ, anh (chị) Điều Dƣỡng, Kỹ Thuật Viên tại Phòng Khám và Phòng Nội
Soi Tiêu hóa Bệnh viện Đại Học Y Dƣợc Cần Thơ đã tạo điều kiện cho tơi
trong suốt q trình học tập và hồn thành luận văn này.
Vơ cùng trân trọng và tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ths. Bs. Nguyễn Thị
Bạch Huệ đã hết lòng hƣớng dẫn, giúp đỡ tận tình, và đầy nhiệt huyết trong
suốt quá trình nghiên cứu và hồn thành luận văn này.
Cùng q thầy cơ đã trực tiếp giảng dạy, đơn đốc, nhắc nhở và góp
nhiều ý kiến q báo cho tơi trong suốt q trình học tập và hoàn thành luận
văn này.
Xin gửi lời cám ơn đến tất cả cô chú bệnh nhân đã vui lịng hợp tác tốt
trong suốt q trình thực hiện nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cám ơn chân thành đến gia đình, bạn bè đã
dành nhiều sự giúp đỡ chân tình chia sẽ khó khăn trong q trình học tập và
nghiên cứu.
Cần Thơ, ngày 01 tháng 06 năm 2015
Tác giả đề tài

Nguyễn Võ Hoàng Phúc


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cám ơn
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục hình ảnh
Danh mục các từ viết tắt

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1 Bệnh lý dạ dày tá tràng và tình hình nhiễm Helicobacter pylori hiện
nay .................................................................................................................. 3
1.2 Các phƣơng pháp chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori ........................ 6
1.3 Các yếu tố ảnh hƣởng đến xét nghiệm Helicobacter pylori. ................. 13
1.4 Tình hình sử dụng phác đồ điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori ........... 13
1.5 Tình hình nghiên cứu trong nƣớc và ngoài nƣớc .................................. 15
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 17
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................ 17
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................................... 18
2.3 Vấn đề y đức trong nghiên cứu khoa học .............................................. 25
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 26
3.1 Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ........................................... 26
3.2 Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori của bệnh nhân nội soi dạ dày tá tràng
theo kết quả test urease ................................................................................ 30
3.3 Tình hình sử dụng phác đồ ở bệnh nhân nhiễm Helicobacter pylori .... 34


Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 37
4.1 Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ........................................... 37
4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori ..... 40
4.3 Tình hình sử dụng phác đồ ở bệnh nhân nhiễm Helicobacter pylori ... 44
KẾT LUẬN .................................................................................................... 51
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 52
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi .......................................... 26
Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh lý dạ dày qua nội soi ...................................................... 28
Bảng 3.3 Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori trên bệnh nhân loét dạ dày.............. 29
Bảng 3.4 Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori trên bệnh nhân loét tá tràng ............ 31
Bảng 3.5 Thời gian ngƣng thuốc dạ dày-kháng sinh trƣớc khi nội soi........... 31
Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm Helicobacter pylori đƣợc sử dụng phác đồ ........... 32
Bảng 3.7 Số trƣờng hợp đánh giá đƣợc hiệu quả điều trị ............................... 33
Bảng 3.8 Mức độ giảm triệu chứng sau khi dùng phác đồ ............................. 34


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới ..................................... 27
Biểu đồ 3.2 Phân bố lý do chính đến khám bệnh nhân ................................... 27
Biểu đồ 3.3 Tiền sử sử dụng thuốc bệnh nhân ................................................ 29
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori trên bệnh nhân nội soi dạ dày ............. 30
Biểu đồ 3.5 Tỷ nhiễm Helicobacter pylori trên bệnh nhân viêm dạ dày ............... 30
Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori trên loét dạ dày tá tràng ............ 32
Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori sau điều trị ............................. 34
Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ tác dụng phụ của thuốc....................................................... 35
Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ từng loại tác dụng phụ của phác đồ.................................... 35
DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Helicobacter pylori ........................................................................

4


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BVĐHYDCT


: Bệnh Viện Đại Học Y Dƣợc Cần Thơ

CagA

: Cytotoxin Asociated Gen A

DDTT

: Dạ dày tá tràng.

HP

: Helicobacter pylori.

PPI

: Thuốc ức chế bơm Proton

UTDD

: Ung thƣ dạ dày

VagA

: Vacuolating Cytoxin Activity


1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý dạ dày tá tràng là một bệnh lý rất phổ biến ở Việt Nam và trên
thế giới đặc biệt là các nƣớc đang phát triển. Đến nay có nhiều yếu tố đã đƣợc
biết đến có liên quan đến việc phát sinh bệnh nhƣ yếu tố di truyền, yếu tố tâm
thần và môi trƣờng… nhƣng việc phát hiện ra vi khuẩn Helicobacter pylori đã
góp phần quan trọng vào việc đánh giá và điều trị bệnh.
Ở Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ
nhiễm Helocobacter pylori nhƣ: Võ Thị Mỹ Dung (2000), Vƣơng Tuyết
Mai (2000), Nguyễn Thị Phụng (2001), Nguyễn Văn Thịnh ( 2001), Peter
Katelaris (2005), Trần Văn Hợp (2007), Udom Kachintorn (2007), Nguyễn
Văn Thịnh (2008)… đã cho thấy tầm quan trọng của Helicobacter pylori đối
với các bệnh lý dạ dày tá tràng.
Những nghiên cứu gần đây cho thấy việc tiệt trừ Helocobacter pylori
mang lại nhiều lợi ích nhƣ : lành ổ lt, đề phịng tái phát, đề phịng xuất
huyết tái phát…Có nhiều phác đồ đƣợc đƣa ra nhƣng trong đó phác đồ
chuẩn với tam trị liệu đang đƣợc sử dụng rộng rãi và là lựa chọn ƣu tiên
hàng đầu. Tại Việt Nam, theo Trần Thiện Trung năm 1998-1999, tỷ lệ tiệt
trừ bằng phác đồ OAC sau phẫu thuật khâu thủng loét dạ dày tá tràng là
96,5% [26]. Trong nghiên cứu đa trung tâm tại châu Âu (MACH1), Lind và
cộng sự năm 1996, tỷ lệ tiệt trừ thành công từ 79-96%, trong đó phác đồ
OAC có tỷ lệ tiệt trừ cao nhất là 96% [26].
Tuy nhiên sự hiệu quả của phác đồ này trong tiệt trừ Helicobacter Pylori
vẫn còn là một thách thức hiện nay do tỷ lệ lƣu hành các chủng đa đề kháng
thuốc tăng nhanh trên thế giới…
Bệnh viện Trƣờng Đại Học Y Dƣợc Cần Thơ đƣợc thành lập và hoạt
động từ năm 2010, số lƣợng bệnh nhân đến khám và điều trị ngày càng
nhiều đặc biệt nhóm bệnh lý dạ dày tá tràng nhƣng chƣa có nghiên cứu nào


2


đánh giá về tình hình chẩn đốn và hiệu quả tiệt trừ Helicobacter pylori
bằng PPI-Amoxicillin-Clarithromycin. Hơn nữa số lƣợng bệnh nhân sử
dụng bảo hiểm y tế của bệnh viện khá cao chiếm 40-60% mà đây lại là đối
tƣợng chính đƣợc sử dụng phác đồ này nếu nhiễm. Vì vậy để góp phần
cung cấp thơng tin về tình hình nhiễm Helicobacter pylori và hiệu quả
phác đồ chuẩn trong tiệt trừ vi khuẩn này tại Bệnh Viện Trƣờng Đại Học Y
Dƣợc Cần Thơ là lý do thúc đẩy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu
tình hình nhiễm Helicobacter pylori và đánh giá kết quả điều trị của
phác đồ chuẩn trong điều trị Helicobacter pylori trên bệnh nhân nội soi
dạ dày tại phòng khám, Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Cần Thơ năm 2014 2015”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.

Xác định tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori bằng phương pháp

test urease nhanh trên từng nhóm bệnh dạ dày tá tràng.
2.

Đánh giá tỷ lệ đáp ứng điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori với

phác đồ chuẩn.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 BỆNH LÝ DẠ DÀY TÁ TRÀNG VÀ TÌNH HÌNH NHIỄM
HELICOBACTER PYLORI HIỆN NAY

1.1.1 Sơ lƣợc về lịch sử Helicobacter pylori
Helicobacter pylori (HP) cƣ trú ở dạ dày hơn 50% dân số và là
nguyên nhân chính dẫn đến loét dạ dày tá tràng (DDTT), ung thƣ biểu mô
tuyến và lymphoma dạ dày [9], [42], [44]. Các nghiên cứu khảo cổ cho thấy
HP đã tồn tại ở dạ dày ngƣời từ hàng vạn năm trƣớc đây [9]. Năm 1874,
Bottcher đã báo cáo về một loại xoắn khuẩn trong dạ dày động vật có vú.
Năm 1906, Kreinitz ngƣời Đức là ngƣời đầu tiên tìm ra xoắn khuẩn. Năm
1982, Warren và Marshall đã nuôi cấy và phân lập thành công vi khuẩn này
từ mảnh sinh thiết dạ dày của bệnh nhân bị viêm dạ dày [4], [26], [40]. Căn
cứ về hình dạng và đặc tính tăng trƣởng, ngƣời ta đặt tên vi khuẩn là
Campylobacter pyloridis, sau đó đổi thành Campylobacter pylori, đến năm
1989 đƣợc đổi tên thành Helicobacter pylori [4], [26]. Khi vi khuẩn HP
đƣợc phát hiện, nó đã làm thay đổi quan điểm về bệnh viêm dạ dày và loét
đƣờng tiêu hóa trên, và khẳng định rằng HP là nguyên nhân đứng hàng đầu
của loét dạ dày tá tràng [26].
1.1.2 Đặc điểm vi sinh học
Helicobacter pylori (HP) là vi khuẩn Gram âm, hình cong hoặc hình
chữ S, đƣờng kính 0,35-1µm, chiều dài 1,5-3µm sống ký sinh ở dạ dày,
chúng có 5-7 lơng mảnh ở 1 đầu, ƣa mơi trƣờng vi hiếu khí [4], [9], [26],
[42]. Bề mặt nhẵn, vỏ mỏng, có 4-6 chiên mao, đầu mút hình củ hành. Nhờ
đó, HP di chuyển đƣợc trong lớp nhầy của niêm mạc dạ dày bởi chuyển
động xoắn [4], [9]. HP có hai dạng tồn tại: dạng xoắn khuẩn là dạng hoạt
động có khả năng gây bệnh và tiết ra men urease; dạng cầu khuẩn là dạng


4

tồn tại ở trong điều kiện không thuận lợi và không tiết men urease [9].
Goodwin gọi đây là “dạng ngủ “ và nhờ dạng hình cầu, HP có thể tồn tại lâu
hơn ở mơi trƣờng ngồi trong điều kiện khơng thuận lợi. Helicobacter pylori

sống chủ yếu trong lớp chất nhầy của dạ dày, một số ít bám dính trên bề mặt dạ
dày [9]. Ở niêm mạc dạ dày, HP không xâm nhập các mô mà thƣờng cƣ trú ở
các khe giữa tế bào biểu mô của niêm mạc, ở phần sâu nhất của lớp chất nhầy,
chỉ có một tỷ lệ nhỏ HP bám trực tiếp vào các biểu mô, đôi khi ngƣời ta cũng
thấy HP trong tế bào. Ngoài ra HP cịn có thể cƣ trú ở niêm mạc tá tràng và thực
quản khi có dị sản niêm mạc dạ dày [9].
Helicobacter pylori thuộc loại vi khuẩn hiếu khí, mọc chậm nên phải
ủ từ 4-7 ngày. HP tăng trƣởng ở nhiệt độ từ 30-400C, chịu đƣợc môi trƣờng
pH từ 5,5-8,5 và sống nhiều tháng ở -700C trong mơi trƣờng thích hợp [4].
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh
Vi khuẩn Helicobacter pylori
có hệ thống men phân giải urê và hệ
thống các enzyme gồm: urease, oxidase,
catalase, phosphatase kiềm, glutamyl
tranferase và ANDase. Đặc biệt, urease
dƣơng tính rất mạnh và có vai trị quan
trọng trong sinh bệnh học của vi khuẩn
[4], [9], [10].
Vi khuẩn HP còn sản xuất một
vài độc tố [4], [9]. Đến nay, ngƣời ta

Hình 1.1 Helicobacter pylori [39]

đã xác định HP có 3 độc tố: VacA, CagA và IceA, trong đó, VacA hầu nhƣ
có ở tất cả các loại vi khuẩn HP [9], [29], [30].
HP sản xuất ra các protease làm phân hủy các glycoprotein-lipid của
lớp nhầy dẫn đến giảm độ nhầy và độ quánh của lớp chất nhầy. HP còn sản


5


xuất ra chất bám dính làm vi khuẩn dễ bám vào bề mặt niêm mạc hơn, tạo
điều kiện cho vi khuẩn cƣ trú và phát triển [9].
Ngoài độc tố tế bào, HP cịn có thể tác động đến q trình hình thành
và bài tiết các thành phần của dịch vị [4], [9]. Nhiễm HP làm thay đổi bài
tiết dịch vị dạ dày theo hƣớng tăng tiết acid do cơ chế nội tiết [9], [26].
Nhiễm HP gây đáp ứng viêm ở niêm mạc dạ dày ở tất cả các trƣờng
hợp. Tình trạng đáp ứng này đƣợc đặc trƣng bởi sự thâm nhiễm các tế bào
viêm đa nhân và đơn nhân, gây ra một đáp ứng miễn dịch kéo dài gây kích
thích sản xuất kháng thể và miễn dịch trung gian tế bào. Tuy nhiên do vi
khuẩn có khả năng điều hịa xuống trên hệ thống miễn dịch của ký chủ nên
đáp ứng miễn dịch không giúp thải trừ đƣợc HP và vì vậy tình trạng nhiễm
trùng thƣờng diễn biễn thành mạn tính. Tuy vậy hầu hết bệnh nhân nhiễm HP
đều khơng có biểu hiện lâm sàng. Chỉ khoảng 15% tiến triển thành loét DDTT,
ung thƣ biểu mô tuyến và lymphoma dạ dày. Nhiễm HP đƣợc ghi nhận là
nguyên nhân của 90-95% trƣờng hợp loét tá tràng, 60% trong viêm dạ dày,
60-70% trong loét dạ dày và 80% ung thƣ dạ dày. Nguy cơ diễn tiến thành
các dạng bệnh lý này đều cao hơn so với những ngƣời không bị nhiễm HP
từ 3 lần trở lên [9].
Yếu tố quyết định diễn biến của tình trạng nhiễm HP thành các bệnh
lý trên lâm sàng còn tùy thuộc vào mối tƣơng tác qua lại giữa 3 yếu tố là:
chủng HP, đặc điểm di truyền của ký chủ và các yếu tố môi trƣờng [9].
1.1.4 Phƣơng thức truyền bệnh
Helicobacter pylori lây truyền chủ yếu qua đƣờng tiêu hóa. Ngƣời
trong gia đình có ngƣời nhiễm HP dễ bị nhiễm hơn ngƣời khác. Các phƣơng
thức truyền bệnh chính là:
- Đƣờng miệng-miệng.
- Đƣờng phân-miệng.



6

- Đƣờng dạ dày-miệng.
- Đƣờng dạ dày-dạ dày.
Trong đó lây truyền đƣờng phân-miệng và đƣờng miệng-miệng là
những con đƣờng gieo rắc HP chủ yếu và trẻ em là nguồn chính [9], [26].
1.1.5 Vấn đề tái nhiễm Helicobacter pylori
Tầm quan trọng của Helicobacter pylori không phải là tỷ lệ nhiễm
cao trong cộng đồng, gây nhiều tổn thƣơng nghiêm trọng cho dạ dày mà là
vấn đề tái nhiễm HP rất cao trong cộng đồng đặc biệt là ở nƣớc đang phát
triển. McMahon và cộng sự, nghiên cứu trên 98 bệnh nhân sau tiệt trừ HP
thành công, tỷ lệ tái nhiễm chung là 14,3%. Theo Halitim và cộng sự,
nghiên cứu trên 58 trẻ em và lứa tuổi thiếu niên từ 12-18 tuổi thì tỷ lệ tái
nhiễm là 18% [26], [35].
1.2 CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN HELICOBACTER PYLORI
Khuyến nghị cho xét nghiệm chẩn đốn HP lần đầu tiên đƣợc đề xuất
bởi Viện Y Tế Quốc gia (INH) vào năm 1994.
Có nhiều phƣơng pháp đƣợc ứng dụng trên lâm sàng, đƣợc chia khái
quát làm 2 loại nhƣ sau [12], [25], [26]:
- Các xét nghiệm xâm lấn: là phƣơng pháp chẩn đoán dựa vào mảnh
sinh thiết lấy qua nội soi.
- Các xét nghiệm không xâm lấn: là phƣơng pháp chẩn đốn khơng
cần nội soi.
Ngun tắc khi thử nghiệm là bệnh nhân không đƣợc uống các loại
thuốc kháng tiết, các loại kháng sinh… và phải ngƣng điều trị ít nhất 4 tuần.
1.2.1 Phƣơng pháp xác định Helicobacter Pylori có xâm lấn
1.2.1.1 Nội soi
Khi nội soi có thể phun vào niêm mạc dạ dày một dung dịch gồm urea
và đỏ phenol (chất chỉ thị pH). Sau 5 phút, nếu niêm mạc chuyển màu đỏ



7

tức vùng đó nhiễm HP. Tuy nhiên, giá trị dự báo của phƣơng pháp nội soi
không cao nên không chắc chắn. Nếu đã nội soi thì nên sinh thiết để làm mô
bệnh học hoặc xét nghiệm urease (test urease).
1.2.1.2 Xét nghiệm nhanh men urease (test urease)
Helicobacter pylori tiết ra men urease xúc tác phản ứng thủy phân urê
thành NH3 làm thay đổi pH dạ dày. Xét nghiệm này nhằm phát hiện men
urease của vi khuẩn HP. HP có lƣợng urease nhiều gấp hàng trăm lần vi
khuẩn đƣờng ruột khác nên ngƣời ta sử dụng men này để chẩn đoán nhanh.
(H2N)2CO + 2H2O + H+

2H4N+ + HCO3Đổi màu từ vàng sang đỏ cánh sen

Mẫu thử test urease ban đầu có màu vàng. Trƣớc khi sử dụng, mỗi
mẫu test urease phải đƣợc kiểm tra chắc chắn là mẫu màu vàng. Nếu mẫu
thử khơng phải màu vàng, test có thể chẩn đốn cho kết quả dƣơng tính giả.
Ngay sau khi sinh thiết, đặt mảnh sinh thiết vào mơi trƣờng có chứa
thuốc thử urease. Nếu có men urease (chứng tỏ có HP) thì men sẽ thủy phân
urê của môi trƣờng thành amoniac và H2CO3. Amoniac khi giải phóng sẽ
làm tăng pH và làm đổi màu chất chỉ thị. Kết quả dƣơng tính khi mẫu thử có
màu vàng chuyển thành màu đỏ cánh sen. Để có kết quả dƣơng tính, cần có
ít nhất 100.000 vi khuẩn trong mảnh sinh thiết. Nếu < 100.000 vi khuẩn, test
có thể cho kết quả âm tính nhƣng là âm tính giả. Âm tính giả cịn gặp trong
mật độ vi khuẩn thấp, biến chứng chảy máu do loét dạ dày tá tràng hoặc gần
đây với việc sử dụng thuốc PPI, kháng H2, kháng sinh hoặc các hợp chất có
chứa Bismuth. Ngồi âm tính giả, chúng ta cịn có thể gặp dƣơng tính giả
trong một số trƣờng hợp: nhiễm Helicobacter heilmanii và Pseudomonas Sp.
Test này cho kết quả nhanh, đọc kết quả từ vài phút đến 1 giờ. Độ

nhạy 90-95%, độ đặc hiệu 95-100%.


8

- Về phƣơng diện đánh giá kết quả sau điều trị: dù sau điều trị tiệt
trừ HP có thành cơng hay không, ngay cả khi thất bại, số lƣợng vi khuẩn có
thể ở dƣới ngƣỡng phát hiện nên test này không đƣợc khuyến cáo dùng để
đánh giá kết quả sau điều trị. Tuy nhiên, sau tiệt trừ HP bệnh nhân cần đƣợc
nội soi đánh giá mức độ lành ổ loét và dùng chẩn đốn mơ bệnh học để đánh
giá những thay đổi của niêm mạc dạ dày trƣớc và sau điều trị, lúc này test
urease vẫn cần thiết cho việc kết hợp đánh giá kết quả tiệt trừ và có ý nghĩa
khi HP dƣơng tính.
1.2.1.3 Xét nghiệm mơ bệnh hoc
Các mảnh sinh thiết đƣợc cố định và có thể nhuộm theo các phƣơng
pháp khác: nhuộm Gram, Giemsa, Haematocilin eosin, xanh Alican,... sau
đó xem dƣới kính hiển vi. Để chính xác phải lấy từ 3-4 mẫu sinh thiết ở
nhiều vị trí khác nhau. HP đƣợc nhận biết bằng dạng hình chữ S hoặc hình
gậy cong từ 3-4mm trong lớp nhầy niêm mạc dƣới độ phóng đại 40-100.
Phƣơng pháp mơ bệnh học này có độ nhạy 90-100% và độ đặc hiệu 95-98%.
Độ nhạy của mơ học có thể giảm ở bệnh nhân sử dụng thuốc kháng tiết
nhƣng vẫn còn cao hơn so với xét nghiệm urease. Tính chính xác của chẩn
đốn mơ học có thể đƣợc cải thiện bằng sử dụng các chất đặc biệt nhƣ
Giemsa hoặc miễn dịch đặc hiệu. Ƣu điểm là nghiên cứu đƣợc cả cấu tạo
mô học. Nhƣng nhƣợc điểm là phụ thuộc vào vùng đƣợc lấy sinh thiết, kết
quả xử lý bệnh phẩm, khả năng nhận biết chủ quan của ngƣời đọc và có thể
nhằm với một số loại vi khuẩn có hình dạng tƣơng tự.
Ý nghĩa: quan trọng không chỉ nhằm xác định sự hiện diện của HP
mà còn để đánh giá những tổn thƣơng kèm theo ở niêm mạc dạ dày nhƣ
viêm cấp, viêm mạn tính hoạt động, viêm teo, chuyển sản, nghịch sản và ung

thƣ biểu mơ dạ dày. Ngồi ra việc đánh giá những thay đổi mô bệnh học của


9

niêm mạc dạ dày trƣớc và sau điều trị tiệt trừ HP cũng cần thiết và không kém
phần quan trọng.
1.2.1.4 Xét nghiệm tế bào học
HP sống trên bề mặt tế bào biểu mơ dạ dày nên có thể phát hiện bằng
phƣơng pháp mảnh sinh thiết trên lam kính hoặc quệt, chải tồn bộ niêm
mạc vùng hang vị, để khơ tự nhiên và cố định bằng cồn ether sau đó nhuộm
Gram, huỳnh quang... Đọc kết quả sau 15-30 phút. Đây là phƣơng pháp
chẩn đoán nhanh, rẻ tiền và dễ thực hiện.
1.2.1.5 Nuôi cấy
Mẫu bệnh phẩm niêm mạc dạ dày đƣợc lấy bằng kiềm sinh thiết qua
ống nội soi sau đó đặt vào môi trƣờng nuôi cấy nhƣ thạch máu, thạch
socola... ủ trong khí trƣờng có 5% O2 và 8-12% CO2 trong vịng 3-4 ngày.
Sau đó soi dƣới kính hiển vi với độ phóng đại 10-100 lần cho thấy HP là
loại gram âm hình xoắn hoặc hình gậy cong. Ni cấy từ 3-4 ngày khuẩn lạc
HP có dạng hạt đầu kim, màu xám, trong suốt, nằm thành từng đám. HP
đƣợc nhận biết bằng men urease, oxidase, catalase và gram âm. Ƣu điểm là
nghiên cứu vi khuẩn chi tiết hơn, đánh giá đƣợc độ nhạy cảm của kháng sinh
và làm kháng sinh đồ, đánh giá đƣợc kết quả điều trị. Tuy nhiên, đây là
phƣơng pháp phức tạp địi hỏi phải xử lý, ni cấy nhiều ngày mới có kết
quả. Phƣơng pháp cũng có thể cho kết quả âm tính giả nếu dùng thuốc tê tại
chỗ, dùng kháng sinh, thuốc PPI hoặc dụng cụ sinh thiết có dính
glutaraldehyde. Phƣơng pháp này có độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 100%.
Ý nghĩa: trong chẩn đoán nhiễm HP, nuôi cấy là thử nghiệm đặc hiệu
nhất và có thể nói là tiêu chuẩn vàng có độ đăc hiệu 100%. Dù vậy, về mặt
thực tiễn lâm sàng ít khi dùng phƣơng pháp này vì có nhiều phƣơng pháp

khác đơn giản hơn, dễ áp dụng rộng rãi hơn. Tuy nhiên, trong trƣờng hợp
điều trị thất bại, nuôi cấy làm kháng sinh đồ vẫn là thử nghiệm có ích để


10

hƣớng dẫn điều trị thích hợp và là một trong các phƣơng pháp để đánh giá
tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn đối với kháng sinh.
1.2.1.6 Nghiên cứu siêu cấu trúc
Đây là một phƣơng pháp rất chính xác cho thấy rõ cấu trúc chi tiết
của vi khuẩn, vị trí của nó và những tổn thƣơng dƣới mức tế bào của niêm
mạc dạ dày. Phƣơng pháp này chỉ thực hiện ở những labo có kính hiển vi
điện tử, máy siêu cắt, hóa chất chuyên dụng, kỹ thuật viên chuyên sâu
nhƣng lại có độ nhạy thấp.
1.2.1.7 Phƣơng pháp khuếch đại gen (PCR)
PCR đƣợc dùng để phát hiện ADN của vi khuẩn HP từ mảnh sinh
thiết dạ dày. Phƣơng pháp này sử dụng các chuỗi mồi tƣơng ứng để nhận
dạng các gen HP và suy ra sự có mặt của HP. Ngồi việc xác định vi khuẩn,
PCR cịn có thể phân loại HP giúp cho việc chẩn đốn và điều trị. Phƣơng
pháp có độ nhạy cao 97% và độ đặc hiệu 100%. Kỹ thuật này địi hỏi cần
phải có phịng xét nghiệm chun sâu, trang bị tốn kém về hóa chất.
1.2.2 Phƣơng pháp xác định Helicobacter pylori không xâm lấn
1.2.2.1 Test thở với urease bằng sử dụng phóng xạ C13 hoặc C14
Phƣơng pháp này chỉ có giá trị chẩn đốn trong giai đoạn nhiễm HP,
là phƣơng pháp tƣơng đối chính xác nhƣng phải sử dụng chất phóng xạ.
Nguyên lý: ngƣời ta sử dụng dung dịch urê đã đƣợc đánh dấu bằng
đồng vị cacbon C13, cho bệnh nhân uống. Urê bị phân hủy nhanh bởi men
urease của HP thành amoniac và CO2. Khí CO2 (có cacbon C13) đƣợc hấp
thụ vào máu vận chuyển tới phổi và đƣợc đào thải ra ngoài qua hơi thở, máy
quang phổ kế sẽ đo lƣợng C13 trong hơi thở ra (thở vào một cái túi) để xác

định HP. Cho bệnh nhân uống urê-C13 với liều 75-100mg. Đo ở 2 thời điểm
trƣớc uống và sau uống 30 phút. Phƣơng pháp này có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao 90-98%.


11

Xét nghiệm test thở với C14 dùng máy đếm nhấp nháy có liều dùng
dao động hơn và giá thành rẻ hơn test thở với C13 nhƣng bệnh nhân có thể bị
nhiễm xạ tuy liều nhiễm chỉ bằng 1/1.000 lần so với chụp X quang.
Phƣơng pháp này có ƣu điểm là khảo sát đƣợc cả dạ dày và dễ thực
hiện. Tuy nhiên, nhƣợc điểm là phải có dụng cụ đắt tiền và nếu dùng thuốc
PPI, thuốc kháng H2 thì có thể cho kết quả khơng chính xác.
Theo dõi sau điều tri: test này ngồi ứng dụng cho chẩn đốn HP
cịn dùng để theo dõi và đánh giá kết quả sau điều tri tiệt trừ HP. Ứng dụng
này rất hữu ích trong cộng đồng. So sánh kết quả trƣớc và sau điều trị cho
thấy hiệu quả của phác đồ.
1.2.2.2 Xét nghiệm huyết thanh học
Là phƣơng pháp phát hiện kháng thể kháng HP trong máu ngƣời
bệnh. Đây là xét nghiệm đơn giản sử dụng máu tồn phần và có thể thực
hiện lấy máu ngón tay ngƣời bệnh ở phịng xét nghiệm. Kháng thể IgM
kháng HP chỉ có ở giai đoạn cấp tính, trong khi đó kháng thể IgG (IgG1,
IgG2, IgG4) tồn tại lâu hơn trong máu. Bên cạnh đó kháng thể IgA cũng có
thể đƣợc phát hiện. Kháng thể IgG thƣờng giảm chậm từ 6-12 tháng sau
điều trị, sau đó biến mất. Nếu bệnh nhân bị tái nhiễm thì IgG lại tăng lên.
Phản ứng ELISA hiện nay đang đƣợc sử dụng phổ biến ở nhiều nƣớc trên
thế giới để phát hiện kháng thể HP trong máu vì đơn giản, dễ thực hiện, độ
nhạy 86-100% và độ đặc hiệu 75-85%, đồng thời có thể phát hiện và sàng
lọc HP ở các bệnh nhân không có triệu chứng.
Theo dõi sau điều trị: ít có giá trị vì sau điều trị tiệt trừ HP thành

cơng, kháng thể vẩn cịn tồn tại và chẩn đốn vẫn cịn dƣơng tính từ 6 tháng
đến hơn một năm.


12

1.2.2.3 Xét nghiệm phân
Sự hiện diện của HP trong phân của bệnh nhân bị nhiễm bệnh đã dẫn
đến sự phát triển của xét nghiệm phân.
Cấy phân: là một phƣơng pháp ít chính xác, cần khối lƣợng phân
tƣơng đối lớn và một số điều kiện đặc biệt. Do đó, cấy phân chỉ áp dụng
trong nghiên cứu hoặc ở trẻ em khi cần xét nghiệm HP mà không lấy đƣợc
mẫu sinh thiết dạ dày.
Phƣơng pháp tìm kháng nguyên của HP ở phân: là phƣơng pháp
tƣơng đối hiện đại, có độ nhạy 89-98 % và có thể áp dụng trƣớc khi điều trị
nhƣng khó đánh giá kết quả sau điều trị. Phƣơng pháp này cũng đƣợc ƣu
tiên sử dụng để chẩn đoán nhiễm HP ở trẻ em.
Phản ứng PCR của HP ở phân: là phƣơng pháp tƣơng đối hiện đại,
tuy nhiên đòi hỏi kỹ thuật cao, phƣơng tiện đắt tiền.
1.2.2.4 Các xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng CagA (Cytotoxin
associated gene A) và VacA (Vacuolating cytotoxin Activity).
Ở phƣơng Tây, những chủng HP biểu hiện với CagA (+) có liên quan
đến bệnh sinh loét DDTT. Thử nghiệm Elisa phát hiện những protein đặc
hiệu của CagA hoặc là kháng thể kháng CagA. Tuy nhiên, ở phƣơng Đông
và Nam Mỹ, CagA (+) thấy ở hầu hết các đối tƣợng và không rõ sự khác
biệt trong khả năng gây bệnh.
Kháng thể kháng CagA có ở 100% bệnh nhân loét, 76,5% ở bệnh
nhân không loét.
Kháng thể kháng VacA có ở 69,2% bệnh nhân lt, 64,7% bệnh nhân
khơng lt.



13

1.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN XÉT NGHIỆM TÌM
HELICOBACTER PYLORI
1.3.1 Các yếu tố làm kết quả xét nghiệm âm tính giả
Mật độ vi khuẩn thấp.
Đang xuất huyết tiêu hóa.
Teo niêm mạc dạ dày.
U MALT.
Tiền sử sử dụng thuốc (đặc biệt là bệnh nhân vừa mới sử dụng
kháng sinh trong vòng 1 tháng và ức chế tiết trong vòng 2 tuần) [12].
1.3.2 Các yếu tố làm kết quả xét nghiệm dƣơng tính giả
Nhiễm những vi khuẩn khác loại nhƣng có khả năng tiết men urease:
Helicobacter Heilmannii.
Enterobacter.
Pseudomonas sp…[12].
1.4 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ
HELICOBACTER PYLORI
1.4.1 Phác đồ 3 thuốc kinh điển
Phác đồ 3 thuốc kinh điển bao gồm phối hợp thuốc ức chế bơm Proton
với 2 kháng sinh với thời gian điều trị từ 7 đến 14 ngày.
Phác đồ điều trị tiêu chuẩn gồm 3 thuốc đã đƣợc đồng thuận trong điều
trị tiệt trừ HP kể từ những năm 1990. Điều này đã đƣợc đăng tải ở châu Âu,
Bắc Mỹ và khu vực châu Á-Thái Bình Dƣơng.
Một liệu pháp 3 thuốc có hiệu quả cao gồm Omeprazole, Tinidazole và
Clarithromycin lần đầu tiên đƣợc báo cáo vào năm 1993 (Bazzoli F. và cộng
sự, 1994). Không bao lâu sau một phác đồ ba thuốc tƣơng tự, dùng
amoxicillin thay cho Nitroimidazole và cũng có tỷ lệ tiệt trừ cao tƣơng tự,

đƣợc đề nghị (Lamouliatte H, 1995). Từ đó, phác đồ 3 thuốc gồm PPI,


14

Clarithromycin và Amoxicillin hoặc Metronidazole là phác đồ điều trị tiệt
trừ đƣợc khuyên dùng rộng rãi nhất.
Tuy nhiên, với sự gia tăng đáng kể đề kháng Clarithromycin, mức độ
tiệt trừ đạt đƣợc gần 90% trƣớc đây nay đã giảm xuống. Theo nghiên cứu
của Loren Laine và cộng sự (2003) trên 137 bệnh nhân với phác đồ
Omerozole, Amoxicillin, Clarithromycin (OAC) trong 7 ngày tỷ lệ tiệt trừ
HP là 83,2%. Các nghiên cứu gần đây cho kết quả tƣơng tự, nghiên cứu của
Trần Thiện Trung (2008) trên 43 bệnh nhân với phác đồ Esomeprazole,
Amoxicillin, Clarithromycin (EAC) tỷ lệ tiệt trừ HP là 65,1%.
Trong những năm gần đây các tác giả trên thế giới đã đƣa ra phƣơng
thức điều trị khá mới đó là điều trị nối tiếp hay nói cách khác là thay đổi
kháng sinh trong liệu trình điều trị với mục đích là tăng hiệu quả tiệt trừ HP
và khắc phục tình trạng đề kháng Clarithromycin. Tuy nhiên vai trị của điều
trị nối tiếp vẫn cịn đang đƣợc tranh luận. Ngồi ra phác đồ điều trị đồng
thời cũng đã đƣợc đề xuất, phác đồ này đƣợc đƣa ra với mục đích là giảm
thiểu sự phức tạp liên quan đến điều trị nối tiếp nhằm hạn chế sự không tuân
thủ điều trị bằng cách cho bệnh nhân dùng cả 3 thuốc kháng sinh trong thời
gian toàn bộ mƣời ngày điều trị.
Tuy vậy, phác đồ 3 thuốc vẫn là phác đồ đơn giản, ít tác dụng phụ hơn
các loại phác đồ khác. Theo khuyến cáo của hội đồng thuận Maastrist III,
phác đồ bộ ba bao gồm PPI phối hợp với Clarithromycin và Amoxicillin hoặc
Metronidazole vẫn còn đƣợc coi là lựa chọn đầu tiên trong điều trị HP [15],
[27], [32].
1.4.2 Phác đồ điều trị 4 thuốc
Theo quan niệm của các tác giả hiện nay phác đồ 4 thuốc có Bismuth

đƣợc coi là phác đồ lựa chọn hàng thứ 2 nếu trƣớc đó chƣa đƣợc sử dụng.
Tuy nhiên các thành phần của thuốc kháng sinh nhƣ Metronidazole,


15

Bismuth trong phác đồ 4 thuốc có thể gây nên các tác dụng phụ nhƣ buồn
nơn, nơn ói, tiêu phân đen...Vì vậy khi chỉ định điều trị bằng phác đồ 4
thuốc nên giải thích rõ các tác dụng phụ này cho bệnh nhân [15], [27], [32].
Ngồi ra, các cơng trình nghiên cứu trên thế giới có nghiên cứu sử
dụng phác đồ 4 thuốc điều trị trong thời gian ngắn ngày nhằm tăng cao khả
năng tiệt trừ HP và hạn chế tình trạng khơng tn thủ điều trị của bệnh nhân.
Theo tác giả Nagahara (2008) sử dụng phác đồ Rabeprazole-AmoxicillinClarithromycin-Metronidazole trong 5 ngày trên 80 bệnh nhân có HP dƣơng
tính tỷ lệ tiệt trừ là 94,5%. Qua đó cho thấy phác đồ 4 thuốc có thể áp dụng
cho điều trị nhiễm HP dƣơng tính lần đầu tiên, đặc biệt là phác đồ dùng 4
thuốc ngắn ngày. Tuy nhiên do phác đồ 4 thuốc có nhiều tác dụng phụ hơn
so với phác đồ 3 thuốc chuẩn nên chỉ định ƣu tiên của phác đồ 4 thuốc vẫn
là những trƣờng hợp thất bại sau điều trị với phác đồ chuẩn gồm 3 thuốc hay
nói cách khác phác đồ 4 thuốc đƣợc lựa chọn đứng hàng thứ 2 trong điều trị
HP [15], [27], [32].
1.4.3 Phác đồ cứu cánh
Phác đồ cứu cánh bao gồm sử dụng các kháng sinh mới nhƣ
Levofloxacin, Rifabutin, Furazolidone đƣợc áp dụng cho những trƣờng hợp
thất bại với phác đồ chuẩn 3 thuốc hoặc phác đồ 4 thuốc [15], [27].
1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƢỚC VÀ NGỒI NƢỚC
1.5.1 Nghiên cứu trong nƣớc
Nhiễm HP ngày nay đang là vấn đề đƣợc quan tâm của nhiều quốc
gia. Tại Việt Nam, các nghiên cứu của La Minh Đức [6], Võ Thị Mỹ Dung
[5], Nguyễn Thị Phụng [18], Phan Thị Minh Hƣơng [13], Nguyễn Duy
Thắng [23],… đã nói lên tầm quan trọng của vấn đề này.

Tuy nhiên việc tìm ra một phƣơng pháp điều trị tiệt trừ HP hiệu quả
cũng đang là một vấn đề thách thức ở mỗi quốc gia. Tại Việt Nam, các


16

nghiên cứu của Trần Thiện Trung [28], Phan Thị Minh Hƣơng [13], Bùi
Quang Đi [8], Nguyễn Duy Thắng [22], Mai Hồng Bàng [1]… trên phác đồ
chuẩn 3 thuốc PPI-Amoxicillin-Clarithromycin đã giúp ta có cái nhìn khái
qt về hiệu quả của phác đồ này.
1.5.2 Nghiên cứu ngoài nƣớc
Trên thế giới cũng có nhiều nghiên cứu liên quan đến tình hình nhiễm
HP. Theo nghiên cứu của Tsuji trên 215 bệnh nhân loét dạ dày thì tỷ lệ
nhiễm HP là 94,5%, âm tính là 3,2% và không xác định là 2,3%, tƣơng tự
nghiên cứu của Borody tỷ lệ nhiễm HP là 62% và âm tính 38% [26]. Các
nghiên cứu của Forman (1991), Parkin (2002), Yamagata(2000)…trên bệnh
nhân ung thƣ dạ dày cũng góp phần nói lên vai trị của HP trong các bệnh lý
dạ dày [30].
Đánh giá hiệu quả của phác đồ 3 thuốc có các cơng trình nghiên cứu
của nhiều tác giả nhƣ Assem M. [8], Makoto Sasaki [8], Molina infante J
[38] và Rokkas T. [8] đã góp phần hình thành nên những khuyến cáo chung
cho nhiều nƣớc trên thế giới.