(wrox PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BO Y TE

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CÀN THƠ

PHẠM VŨ THỤY

_ THUVIEN

TRUONG DAI HOC Y DUOC CAN THO

|

| HAY TON TRONG BAN QUYEN

NGHIEN CUU TINH HINH VA DANH GIA KET QUA

DIEU TRI ROI LOAN LIPID MAU Ở BỆNH NHÂN
TANG HUYET AP NGUYEN PHAT TAI BENH VIEN
TRUONG DAI HOC Y DƯỢC CÀN THO NAM 2016-2017
Chuyén nganh: Noi Khoa

Mã số: 60.72.01.40

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. TRÀN

CÀN THƠ - 2017

NGỌC

DUNG


`

(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoahọc _ È

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả nêu trong luận văn này chưa từng được ai công bé trong bat ky
cơng trình nào khác, nều sai tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Phạm Vũ Thụy


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

L

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu


và kết quả nêu trong luận văn này chưa từng được ai công bô trong bât kỳ
cơng trình nào khác, nêu sai tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Phạm Vũ Thụy


Ne

(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

LOI CAM ON
Để hồn thành luận văn và tốt nghiệp khóa học Cao Học Nội Khoa này,
Tôi xin chân thành và trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám Hiệu,
Phịng Đào tạo sau Đại học, Khoa Y, Bộ mơn Nội Trường Đại học Y Dược

Cần Thơ đã tạo điều kiện tốt nhất đề tôi học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Cô PGS. TS. Trần Ngọc Dung đã
tận tình giúp đỡ và hướng dẫn tơi thực hiện đề tài nghiên cứu và hoàn chỉnh
luận văn này.
Xin chân thành cám ơn quý thầy cô, quý đồng nghiệp tại các khoa của

bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, bệnh viện trường Đại học Y Dược
Cần Thơ đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và

thực hiện đề tài này.
Xin gửi lời cám ơn đến những bệnh nhân đã sẵn sàng hợp tác để tơi có
đữ liệu thực hiện nghiên cứu của luận văn này.
Cuối cùng, xin cám ơn đến anh em trong lớp Cao Học Nội Khoa đã đồng


hành, chia sẻ và giúp đỡ tơi về tỉnh thần trong suốt q trình học tập và
nghiên cứu.
Cần Thơ, tháng § năm 2017
Phạm Vũ Thụy


Va

(Mroxr› Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

MỤC

\l

LỤC
Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ, biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ,. . . . . . . .- .


5: 22222 221112221127111211111.011111
1.2...
1

Chwong 1 TONG QUAN TALI LIỆỆU ........................-2-5252 ©2+vcxsvcxsvervesrvree 3
1.1. Lipid, lipoprotein mau va rối loạn Lipid MAU .......eeccesseesseessseesseeeeeeseeeseeees 3
1.2. Tang nh

707 7Š...

ad...

9

1.3. Tình hình rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.... 12
1.4. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp
nguyên phát ....................... .. ---<- «v.v HT tà ng

ngàn TH gà HH HH H011 1k6 13

1.5. Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát........ 15
1.6. Nghiên cứu trước về rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên

)ỚNN....A............................... 19
Chương 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............-- 5: tt 222xCE2xE22.221.111.211111111 111.1

22

2.2. Phương pháp nghiÊn CỨU.........................

-¿- (5 S9. vn ng HH rên 23
2.3. Y đức trong nghiÊn CỨU. . . . . . . . . . .

.-- Q2. 55133 3

HH

ng 38

Chương 3 KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................2---2+° +zc2vzeecczxrccrzecee 39
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................---------+cs++
xzx+ 39
3.2. Tỉ lệ và đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên


¬

(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

tV

3.3. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp
nguyên phát ...................... .------s ¿+

HH

H10


1112111111217 111111.

48

3.4. Kết quả điều trị rối loạn lipid máu bằng rosuvastatin trong kiểm soát
LDL-c và một số tác dụng phụ liên quan đến thuốc ở bệnh nhân THA.......... 53

Chương 4 BÀN LUẬN .....................--.-:-55
tt ttetrtirrtrrrrrrrriirrriirirrrrrree 56
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................------7cccccecvre 56

4.2. Tỉ lệ và mức độ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp............... 58

4.3. Một số yếu tế liên quan với rối loan lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp
nguyên phát ......................-- -- ---s- + + th HH HH nhìn

0H HH H111. T1 62

4.4. Đánh giá kết quả điều trị bằng rosuvastatin trong kiểm soát LDL-c và một
số tác dụng phụ liên quan đến thuốc ...................----:----+-+++srrterrrrerrrrrrrrrrierree 69

z0

07a. .

=.................... 74

I4i0819):IÿƯHdttỎŨỒỮỒŨ................. 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
PHU LUC 3: THANG DIEM SCORE CUA CHAU AU 2011


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

DANH MUC CAC CHU VIET TAT
ATP III

Phân loại rối loạn lipid máu(Adult Treatment Panel III)

BMI

Chi số khối cơ thể (Body Mass Index)

BN

Bệnh nhân

CI

Tỉ suất chênh (Confidence Interval)

CN

Cân nặng

CT


Cholesterol toan phan (Cholesterol Total)

CVD

Khuyến cáo Châu Âu về phòng bệnh tim mạch
(European Guidelines on Cardiovascular Disease in ...)
Society of Cardiology)

ESC

Héi tim mach Chau Au (European

EAS

H6i Xo Vita Chau Au (European Atherosclerosis Society)

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

HDL-c

Lipoprotein

trọng


lượng

phân

tử

cao

(Hight

Density

Lipoprotein-cholesterol)
JNC

Uy ban lién hop quéc gia (Joint National Committee)

LDL-c

Lipoprotein

trọng lượng

phân

tử thấp

(Low


Lipoprotein-cholesterol)
NXB

Nhà xuất bản

RLLP

Réi loan lipid

TG

Triglycerid

THA

Tăng huyết áp

VE

Vịng eo

VLDL

Lipoprotem tỉ trọng rat thap
Vịng mơng

WHO

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)


Density


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng

1.1. Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson................................ Ố

Bảng 1.2. Đánh giá rối loạn lipid máu theo ATTP TIT..........................-------s<-++ 8

Bang 1.3. Đánh giá rối loạn từng thành phan lipid mau theo ATP IIL ............ 8
Bang 1.4. Phân độ THA ở người trên 18 tuổi theo JNC VII -2003.................. 9

Bang 1.5. Phân độ tăng huyết áp ở người trên 18 tudi theo ESH/ESC 2007 . 10
Bang 1.6. Phan loai nguy co tim mach theo ESC/EAS 2011 va CVD 2012.. 17
Bảng 2.1. Đánh giá rối loạn lipid máu theo ATP III.............................--‹----- 26

Bảng 2.2. Các mức độ rối loạn thành phan lipid mau theo ATP II .............. 27
Bảng 2.3. Phân độ béo phì dành cho người Châu `...

36

Bang 3.1. Đặc điểm nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu ...........................- 39
Bảng 3.2. Đặc điểm chung về dân tộc, nghề, trình độ học vấn của BN THA 40


Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu............... 41

Bảng 3.4. Huyết áp trung bình của đối tượng nghiên cứu......................---..--: 41
Bảng 3.5. Thời gian mắc bệnh THA của đối tượng nghiên cứu..................... 41
Bảng 3.6. Nguy cơ tim mạch của đối tượng nghiên cứu theo điểm SCORE.. 42
Bảng 3.7. Tiền sử bệnh đi kèm của bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.... 42

Bảng 3.8. Tỉ lệ rối loạn từng thành phần lipid máu ở đối tượng nghiên cứu . 43
Bang 3.9. Phân bồ rối loan lipid máu theo thể lâm sàng .............................-.. 43
Bảng 3.10. Tỉ lệ rối loạn lipid máu theo số thành phần lipid bị rối loạn........ 43
Bang 3.11. Mức độ rối loạn Cholesterol tồn phần theo nhóm tuổi............... 44
Bảng 3.12. Mức độ rối loạn triglycerid theo nhóm tuổi ......................---....---: 45

Bảng 3.13. Mức độ rối loạn LDL-e theo nhóm tuổi ......................---..:----e-:-: 46
Bảng 3.14. Mức độ rối loạn HDL-c theo nhóm tuổi.....................
------- 5:55 47
Bảng 3.15. Liên quan giữa nhóm ti với rối loạn lipid máu ở BN THA....... 48
Bảng 3.16. Liên quan giữa giới tính với rối loạn lipid máu ở BN THA.......... 48


`

I\6[ruwpuis Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

Bảng 3.17. Liên quan giữa nghề nghiệp với rối loạn lipid máu ở BN THA .. 49

Bảng 3.18. Liên quan giữa thời gian mắc THA với rối loạn lipid máu.......... 49
Bảng 3.19. Liên quan giữa béo phì theo BMI với rối loạn lipid máu ở BN
IN:P. 000) ,i00
Bảng 3.20.


117.

..................

50

Liên quan giữa béo bụng với rối loạn lipid máu ở BN THA

nguyên phát. . . . . . . . . . -

.-- --- + c2 920211 11211 Hy TH HH tà 104111 1111111 111811 50

Bảng 3.21. Liên quan giữa béo phì trung tâm với rối loạn lipid máu ở BN
THA nguyên phát..........................-ttnhhhtrhetretrhrrdưtretddrrrderriirrii 51

Bang 3.22. Liên quan giữa thói quen uống rượu với RLLP máu ở BN THA 51
Bảng

3.23.

Liên

quan

giữa

thói

quen


hút

thuốc

lá với

RLLP

máu

ở

Bảng 3.24. Liên quan giữa thói quen vận động với RLLP máu ở BN THA... 52

Bảng 3.25. Liên quan giữa chế độ ăn uống với RLLP máu ở BN THA.......... 53
Bảng 3.26. Phân bố nguy cơ tỉm mạch của mẫu can thiệp.....................--...--- 53

Bảng 3.27. Kết quả kiểm soát LDL~c đạt mục tiêu theo khuyến cáo............. 54
Bảng 3.28. Kết quả kiểm soát LDL-c nhóm nguy cơ cao và trung bình ........ 54
Bảng

3.29. Mối

tương

THỤC tIÊU .........................

quan


giữa kiểm

G2391

TH

soát HA
TH

TH

mục

tiêu và LDL-c

hen

đạt

110840100 55

Bang 3.30. Tác dụng phụ của thuốc rosuvastafin.........................-----cscccssrrrerrs 55


ity

Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIÊU ĐỊ
Trang


HÌNH
Hình 1.1. Các con đường chuyền hóa lipoprotein ...........................-.-----:-‹:55+2 6

Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu....................---¿¿2 2222£Ev£E£E2Et£EzErrxrrxrrrerrrrkerrrrke 37
BIEU DO

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu..........................-- 39
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ rối loạn lipid máu chung của đối tượng nghiên cứu.......... 42
Biểu đồ 3.3. Mức độ rối loan Cholesterol toan phan theo giới tính ............... 44
Biểu đồ 3.4. Mức độ rối loạn triglycerid theo giới tính.........................--.----- 45
Biểu đồ 3.5. Mức độ rối loạn LDL-~c theo giới tính......................--..-------‹--- 46
Biểu đồ 3.6. Mức độ rối loan HDL-c theo giới tính ........................--..--.--------- 47


Gen PLIB Tai liệu phục vụ học tập, nghién ciru khoa hoc!

DAT VAN DE
Tăng huyết áp (THA) là bệnh mạn tính phổ biến nhất ở nước ta cũng các

nước trên thế giới [43]. Bệnh lý này ngày càng gia tăng và đã trở thành vấn đề
sức khỏe cộng đồng quan trọng [13]. Theo điều tra dịch tế học của Viện Tim
Mạch quốc gia Việt Nam, năm 2008 tỉ lệ tăng huyết áp trong dân số là 25,1%
và tỉ lệ này tăng lên đến 33% năm 2013 [45]. Tại Hoa Kỳ, năm 2004 tỉ lệ tăng
huyết áp ở người lớn khoảng 29,3% và tại Cananda vào năm 2007

là 25 % [13].

Tổ chức y tế thế giới ước đoán năm 2025 sẽ có khoảng 1,56 tỉ người bị tăng


huyết áp [18].[28]. Tăng huyết áp nguy hiểm bởi vì biến chứng của bệnh này
khơng chỉ gây chết người, mà cịn để lại nhiều di chứng nặng nề như nhồi máu
cơ tim, tai biến mạnh máu não, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh

nhân, tạo nên gánh nặng cho người bệnh, cho gia đình và cho xã hội [45].

Rối loan lipid (RLLP) máu, hút thuốc lá, đái tháo đường (ĐTĐ), tuổi >55,
giới nam hoặc nữ sau tuổi mãn kinh, tiền sử gia đình có người thân bị bệnh mạch
vành sớm (nam <55 tuổi, nữ <65 tuổi) là 6 yếu tố nguy cơ tim mạch chính của
bệnh THA [45]. Trong các yếu tố nguy cơ chính đó, RLLP máu là yếu tố diễn tiến
âm thầm, ít được bệnh nhân quan tâm, nhưng lại là một trong những nguy cơ hàng

đầu gây tử vong và các biến cố tim mạch [29],[33].

Kinh tế phát triển, đời sống nhân dân khá lên, thay đổi chế độ ăn uống
tốt hơn, ăn nhiều thịt, uống nhiều rượu và đời sống cơng nghiệp tấp nập làm
việc khơng có thời gian tập thể dục, ngồi lâu, ít vận động. Đây là những yếu
tố nguy cơ làm tăng rối loạn lipid máu.
Một phân tích tơng hợp gan day CTT (Cholesterol Treatment Trialists)

trên 26 thử nghiệm lâm sàng với 170.000 bệnh nhân năm 2010 cho thấy cứ
giảm Immol/L LDL-c sẽ giảm 10% tử vong do mọi nguyên nhân, giảm 15%
đột quy, giảm 20% tử vong do bệnh mạch vành, giảm 24% các biến cố mạch


Gen PLiB Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học2

vành chính [32],[46]. Do đó, việc phát hiện sớm và điều trị tích cực rối loạn
lipid máu sẽ làm giảm tỉ lệ bệnh tim mạch và tử vong cho người bệnh tăng
huyết áp.


Từ cơ sở trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình và

đánh giá kết quả điều trị rối loạn lipid méu ở bệnh nhân tăng huyết áp
nguyên phát tại Bệnh

Viện Trường Đại học Y Dược Can

Tho năm 2016-

2017”, với 3 mục tiêu sau:
1. Xác định tỉ lệ và đặc điểm rồi loạn lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết

áp nguyên phát tại Bệnh Viện Trường Đại học Y Dược Cân Thơ.
2. Tìm hiểu một số yếu tô liên quan đến rồi loạn lipid máu ở bệnh nhân
tăng huyết áp nguyên phát tại Bệnh Viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
3. Đánh giá kết quả điều trị rồi loạn lipid máu bằng rosuvastatin trong
kiểm sốt LDL-c ở nhóm nguy cơ tìm mạch cao và trung bình trên bệnh nhân
tăng huyết áp nguyên phát tại Bệnh Viện Trường Đại học Y Dược Cân Thơ.


Gen PLIB Tai liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học3

Chương 1

TONG QUAN TAI LIEU
1.1. LIPID, LIPOPROTEIN MAU VA ROI LOAN LIPID MAU
1.1.1. Lipid mau
1.1.1.1. Sơ lược về vai trò của lipiđ trong cơ thé
Lipid là một trong những thành phần cơ bản của cơ thé, 1a nguồn cung

cấp năng lượng cho tế bào, là tiền chất của các hormon steroid và acid mật.

Về mặt cấu trac: lipid là sản phẩm của sự kết hợp giữa acid béo với alcol nhờ
liên kết este, sự kết hợp này tạo ra những este đơn giản hoặc mỡ trung tính,
cịn nếu

kết hợp

thêm

với acid phosphoric,

các base nitơ hoặc

các loại

monosaccharid thì cho các lipid phức tạp. Lipid đơn giản thường gặp trong cơ

thể là các glycerid. Đặc tính của các chất lipid về phương diện vật lý là không
tan trong nước, chỉ tan trong các dung môi hữu cơ [22].

- Lipid trong cơ thể gồm lipid tế bào và lipid huyết tương.
+ Lipid tế bào: gồm có lipid cấu trúc (màng tế bào) và mỡ trung tính.
+ Lipid huyết tương: bao gồm cholesterol ty do, cholesterol ester hóa,
triglycerid, phospholipid;
Cholesterol

trong đó chất chính

là lecithin, axit béo tự do.


là thành phần quan trọng của màng tế bào, nó giúp tính lỏng của

màng tế bào ổn định trong khoảng dao động nhiệt độ rộng hơn. Nó là tiền chất
chính để tổng hợp vitamin D, nhiều loại hormon

steroid bao gồm cortisol,

aldosterol ở tuyến thượng thận và các hormon sinh dục [22].

1.1.1.2. Q trình tổng hợp và chun hóa lipid
Gan có chức năng quan trọng trong q trình chuyền hóa các chất béo.
Chất béo

trong thực phẩm

và trong cơ thể chủ

yêu

là triglycerid (TG),

phospholipid, cholesterol và các axit béo tự do. Các thành phần này còn gọi là
lipid máu.


Gen PLIB Tai liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học#

Sinh tông hợp các axit béo: xảy ra ở tất cả các tổ chức nhưng đặc biệt rất
mạnh trong gan, các mô mỡ, ruột và tuyến vú [21].

Sinh tổng hợp triglycerid: xảy ra ở tất cả các tế bào mà đặc biệt là trong

tế bào niêm mạc ruột, tế bào gan và tế bào mỡ. Tổng hợp triglycerid ở tế bào
niêm mạc ruột là khởi đầu của con đường chuyền hóa lipoprotein ngoại sinh
với sự hình thành chylomicron, tổng hợp triglycerid ở tế bào gan là khởi đầu
của con đường chuyền hóa lipoprotein nội sinh với sự hình thành VLDL.
Sinh tổng hợp cholesterol: cholesterol được tổng hợp chủ yếu ở gan,

ruột, ngồi ra cịn hình thành ở tuyến thượng thận, tinh hoàn, buồng trứng, da
và hệ thần kinh. Cholesterol là tiền chất quan trọng để tổng hợp acid mật, các
hormon steroid và tham gia thành phần cau tao mang té bao. Cholesterol este
được tông hợp theo 2 con đường [21]:
+ Con đường thứ nhất xảy ra chủ yếu ở gan, ruột và thượng thận với sự

xúc tác của men Acyl CoA- Cholesterol Acyl Transferase.
+ Con đường thứ hai xảy ra trong huyết tương với sự xúc tác của men
Lecithin Cholesterol Acyl Transferase (LCAT).

1.1.2. Lipoprotein va chuyén héa lipoprotein
1.1.2.1 Lipoprotein
Do đặc tính khơng tan trong nước nên lipid khơng lưu hành tự do trong
máu mà gắn với protein tạo thành lipoprotein. Lipoprotein có hình cầu, gồm:
- Phần vỏ: gồm apolipoprotein và phospholipid, phân cực, đảm bảo tính
hịa tan của phân tử lipoprotein trong huyết tương.
- Phần trung tâm: chứa những phân tử không phân cực, ky nước gồm
triglycerid và cholesterol este hóa. Giữa hai phần là cholesterol tự do.
Trong cấu trúc của lipoprotein có các phân tử protein đặc hiệu - gọi là
apoprotein, viết tắt là apo. Trong quá trình chuyển hóa lipoprotein, các apo có
chức năng sau: Chức năng nhận diện, điêu hịa, hịa tan: nhờ sự có mặt của



Gen PLIB Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa họcS

apoprotein mà lipoprotein hòa tan được trong nước giúp lipid lưu thơng trong
hệ tuần hồn. Khi tính hồn tan của lipoprotein bị rối loạn sẽ dẫn đến tình
trạng ứ đọng các phân tử có nhiều lipid gây xơ vữa động mạch [22].[38].
1.1.2.2. Chuyên hóa lipoprotein
Có hai con đường chuyền hóa lipoprotein: ngoại sinh và nội sinh:
*

Đường

ngoại

sinh:

Là

con

đường

vận

chuyển

triglycerid

và


cholesterol ngoại sinh đến các mô khác nhau của cơ thể xảy ra sau bữa ăn.
Gồm các bước sau:
- Quá trình hình thành chylomycrons (CM): CM được hấp thu qua màng
đáy vào mạch bạch huyết, qua ống ngực vào hệ tuần hoàn, rồi theo dịng máu

đến các mơ khác nhau.
- Q trình thanh lọc CM: CM được loại khỏi máu qua nhiều giai đoạn:
Giai đoạn thủy phân, giai đoạn trao đổi, giai đoạn thoái hóa. CM tàn dư
được

vận

chuyển

vào

trong

tế bào

đến

tiêu thụ

ở lysosom.

Một

phần


cholesterol được sử dụng để tổng hợp acid mật, một phần cùng với triglycerid

tao thanh VLDL [22].
* Đường nội sinh: Là con đường vận chuyên triglycerid và cholesterol
nội sinh từ gan đến các mô khác của cơ thể. Gồm các bước sau:

- Quá trình hình thành VLDL:

VLDL

giàu triglycerid được tạo thành ở

VLDL

gồm 3 giai đoạn: thủy phân, trao

gan rồi bài tiết vào máu.
- Quá trình thanh lọc VLDL:

đổi, thối hóa.
- Q trình thanh lọc LDL: LDL giữ vai trị chính trong sự vận chuyển
cholesterol đến các mơ ngoại vi. Sau đó, LDL được đưa vào trong tế bảo, giải
phóng cholesterol tự do. Choletsreol tự do trong tế bào có vai trị điều hịa số
lượng receptor của LDL

theo cơ chế feedback âm, đồng thời gây ức chế

enzym HMG-CoA ngăn cản quá trình tổng hợp cholesterol ở các mô ngoại vi.



(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học 6

CHUYỂN HỐ CO AI SINH
ChỐt báo trong
thao Se

CHUYỂN HỖ NĨI SINH
MAU

Mơ

ngooi

biến

rudétneon

TB ngogi bién

Hình 1.1. Các con đường chuyển hóa lipoprotein
[ngn :www.ove.uoguelph.ca/hyperlipidemia.html]

1.1.3. Réi loan chuyén héa lipid mau
1.1.3.1. Phân loại rối loạn lipid máu
Có nhiêu cách phân loại vê rơi loạn lipid máu, có phân loại chú ý vào
sự mơ tả tình trạng rối loạn lipid mau (Fredrickson), có phân loại hướng vào

xử trí trong lâm sàng (De Gennes).

Bảng 1.1. Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson [64]

Type
Thanh phan
lipoprotein tang

Thanh phan lipid
tang

I

HA

CM |

LDL

TG

CT

HB
VLDL
LDL

m

IV

IDL | VLDL


CT

CT

TG

TG

TG

V
CM
VLDL

CT


Gen PLIB Tai ligu phuc vu hoc tap, nghién citu khoa hoc7

1.1.3.2. Nguyên nhân rối loạn lipid mau
* Rối loạn nguyên phát

Rối loạn lipid nguyên phát do đột biến gen làm tăng tông hợp quá mức
cholesterol, triglycerid, LDL-c hoặc làm giảm thanh thải CT, TG, LDL-c,
hoặc giảm tổng hợp hoặc thanh thải HDL-c. RLLP máu nguyên phát thường
xảy ra sớm ở trẻ em và người trẻ ti, ít đi kèm với thể trạng béo phì, gồm các
trường hợp sau:

- Tang triglycerid tiên phát: là bệnh cảnh di truyền theo gen lặn, biểu

hiện lâm sàng thường người bệnh không bị béo phì, có gan lách lớn, thiếu
máu giảm tiểu cầu, viêm tụy cấp.

- Tăng lipid máu hỗn hợp: là bệnh cảnh di truyền trong gia đình có nhiều
người cùng mắc bệnh. Lâm sàng thường có béo phì, ban vàng, đái tháo đường
typ 2 va tang axit uric.
* Rối loạn thứ phát
Nguyên nhân của rối loạn lipid máu thứ phát do lối sống tĩnh tại, dùng
nhiều rượu bia, thức ăn giàu chất béo bão hòa, và các bệnh sau:
- Đái tháo đường: giảm hoạt tính của các men lipase do đề kháng insulin,
biến đổi cấu trúc lipoprotein gây rồi loạn lipoprotein máu.
- Suy tuyến yên, suy tuyến giáp: thiếu GH làm giảm sự oxy hóa acid béo
do đó tăng tổng hợp triglycerid; thiếu T:-Tạ làm giảm receptor B, E trên màng
tế bào, giảm hoạt tính men HTGL gây rồi loạn lipoprotein.
- Hội chứng Cushing: đề kháng insulin, giảm hoạt tính men LPL.
- Nghiện rượu: rượu chuyên hóa thành acetat, cản trở sự oxy hóa acid
béo, acid béo sẽ chuyên thành triglycerid gây tính trạng gan nhiễm mỡ và tăng

san xuat VLDL.
- Hội chứng thận hư: giảm albumin máu kích thích gan tăng tổng hợp

protein dẫn đến tang VLDL, LDL [4],[22].


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học§

1.1.3.3. Tiêu chuân đánh giá rối loạn lipid máu
* Đánh giá rối loan lipid mau theo ATP III

Bảng 1.2. Đánh giá rồi loan lipid mau theo ATP III [62]
Lipid mau

mmol/L

Cholesterol TP

> 5,2

Triglycerid

> 1,7

LDL-c

> 3,36

HDL-c

<0,9

* Đánh giá rối loạn từng thành phần lipid mau theo ATP III

Bang 1.3. Đánh giá rối loạn từng thành phần lipid mau theo ATP III [4],[62]
Loại lipid
Cholesterol

Triglycerid

HDL-c


LDL-c

Tri so mg%

Tri s6 mmol/l

Mức độ

<200

<5,17

Bình thường

200-239

5,17- 6,19

Cao giới hạn

> 240

> 6,2

Cao

< 150

21,7


Bình thường

150 - 199

1,7 -2,259

Cao giới hạn

200 - 499

2,26 - 5,649

Cao

> 500

>5,65

Rất cao

<40

<1,03

Thấp

40 - <60

1,03- 1,54


>60

21:55

Cao

< 100
100 - 129

< 2,58
2,58 - 3,35

Tối ưu
Gần tối ưu

130 - 159

3,36-4,12

160 - 189

4,13 - 4,89

Cao

> 190

> 4,90


Rat cao

| Bình thường

| Cao giới hạn


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học2

1.2. TANG HUYET AP
1.2.1. Dinh nghia

Tổ chức y tế Thế giới (WHO) và Hội tăng huyết áp quốc tế (ISH) đã
thống nhất tiêu chuẩn chân đoán tăng huyết áp (THA) là khi huyết áp tâm thu
>140 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương >90 mmHg trong it nhất 2 lần đo

liên tiếp [26],[43].
Các khuyến cáo hiện hành đều thống nhất đưa ra định nghĩa tăng huyết

áp khi huyết áp (HA) >140/90mmHg đối với người lớn (>18 tuổi). Phân loại
này đựa trên chỉ số trung bình của hai hoặc ba lần đo huyết áp tư thế ngồi, với

dụng cụ đo chuẩn, ít nhất hai lần đo khác nhau [43],[49].
THA nguyên phát hay cịn gọi là bệnh THA:

là trường hợp khơng tìm

thấy nguyên nhân, chiếm 90-95% tổng số bệnh nhân THA, thường gặp ở

người lớn cả nam lẫn nữ [42],[45].

THA thứ phát là trường hợp có nguyên nhân, chiếm 5-10%, thường gặp
THA kháng trị, THA tiến triển hoặc ác tính [45].
1.2.2. Phân độ tăng huyết áp
- Theo JNC VII -2003

Bảng 1.4. Phân độ THA ở người trên 18 tudi theo INC VII -2003 [43],[49]
Phân do THA

HA TT (mmHg)

Bình thường

<120

Tiền THA
THA độ I

120 — 139
140-159

THA độ II

>160

HA TTr (mmHg)

và
— | và/hoặc


<80
80 — 89
90
— 99
>100


Gen PLIB Tai ligu phuc vu hoc tap, nghién citu khoa hoc 0

- Theo ESH/ESC 2007 [43],[49].
Bang 1.5. Phân độ tăng huyết áp ở người trên 18 tuổi theo ESH/ESC 2007
Hạng

HATT

(mmHg)

HATTr (mmHg)

HA Tối ưu

<120

và

< 80

HA Bình thường


<130

và

<85

HA Binh thuong cao

130 - 139

va/hoac

85 - 89

THA do |

140 - 159

va/hoac

90 - 99

THA độ 2

160 - 179

và/hoặc

100 - 109


THA độ 3

> 180

và/hoặc

>110

THA tâm thu đơn độc

> 140

và

<90

Những điểm mới về phân độ tăng huyết áp (ESH/ESC-2007) là dùng độ
1,2 thay cho từ “ nhẹ vừa và nặng” của phân loại ESC-2003

và WHO/ISH-

1999 để tránh nhầm lẫn với tình trạng thực của bệnh nhân. Khi một trong hai

trị số huyết áp rơi vào độ nào thì lấy độ có chỉ số cao hơn. Tăng huyết áp tâm
thu đơn độc chúng được đánh giá theo mức độ 1, 2, 3 [43].
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát
1.2.3.1. Tăng hoạt động thần kinh giao cảm
Khi tăng hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm, sẽ làm tăng hoạt động của

tìm dẫn đến tăng tần số tim và cung lượng tim. Đồng thời sẽ gây ra phản xạ

co thắt toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận làm tăng sức
cản ngoại vi dẫn đến hậu quả tăng huyết áp động mạch [9],[42],[53].


Gen PLB Tài liệu phục vụ học tap, nghién ctru khoa hod 1

1.2.3.2. Vai trò của hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron
Renin là một enzym do các tế bào tô chức cạnh cầu thận và một số tổ
chức

khác

tiết ra.

Khi

renin

tiết

ra,

sẽ

chuyển

angiotensinogen

thành


angiotensin I tuần hoàn trong máu lên phổi, tại phổi nhờ men CE tạo thành
angiotensin II cé kha nang:
- Kích thích vỏ thượng thận tăng tiết aldosteron gây giữ nước và muối.
- Gây co mạch của angiotensin II mạnh gấp 30 lần so với adrenalin.

- Kích thích trực tiếp lên ống thận làm tăng tái hấp thụ natri.
- Kích thích vùng postrema làm tăng trương lực mạch máu và làm tăng

sức cản ngoại vi dẫn đến THA [42].
1.2.3.3. Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh THA
Natri có vai trị trong bệnh tăng huyết áp cả trên thực nghiệm và trong

điều trị. Bình thường, các hormon và thận đề hiệp đồng thải natri làm cho
natri trong máu ôn định. Hiện tượng ứ natri xảy ra sẽ tăng giữ nước hệ thống
mạch, sẽ tăng nhạy cảm với angiotensin và adrenalin [42].
1.2.3.4. Thay đổi chức năng của thụ cảm thể lực
Thụ cảm thê áp lực ở xoang động mạch cảnh thơng qua vịng phản xạ

thần kinh điều hòa huyết áp. Khi thay đổi chức năng của thụ cảm thể áp lực
xoang động mạch cảnh, vòng phản xạ ln được duy trì gây THA [42].
1.2.3.5. Q trình tự xơ vữa
Làm giảm đàn hồi của thành động mạch lớn gây THA, thường gặp ở
người già có HATT tăng trong khi đó HATTr vẫn bình thường [42].
LDL có khả năng thấm vào thành mạch qua tế bào nội mạc còn nguyên

vẹn hoặc qua chỗ lớp nội mạc tồn thương. Sau đó LDL bị oxy hóa và biến đổi
về cấu trúc. Các monocyte cũng đến chỗ tổn thương và chuyên thành đại thực
bắt giữ các LDL. Do khơng có khả năng tự điều chỉnh cholesterol như các tế
bào khác nên khi đã tích đầy cholesterol este chúng trở thành những tế bào



Gen PLIB Tai liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa họd 2

bọt,

sau đó tế bào vỡ và đồ cholesterol ra các tổ chức xung quanh. Sự tăng

sinh của các tế bào cơ trơn làm các tế bào này đi chuyên từ lớp trung mạc ra
lớp nội mạc, hình thành nên mảng xơ vữa, có thê nhiễm thêm calci gây hẹp
lịng mạch hoặc bong tróc trơi đi nơi khác [22].

1.3. TÌNH HÌNH RĨI LOẠN

LIPID MÁU

Ở BỆNH

NHÂN

TĂNG

HUYET AP NGUYEN PHAT
Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân THA

chiếm tỉ lệ cao thể hiện qua các

nghiên cứu: Võ Như An 95,9% [1], Lê Văn Thành là 84.8% [38], Nguyễn
Minh Hùng là 78,3% [18], Ly Lan Chi 1a 67,9% [6], Võ Minh Chánh là
61,2% [5]. Tình hình rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên
phát ngày càng tăng: Nghiên cứu của Trương Thanh Hương (2004) cho thấy tỉ

lệ rối loạn lipid máu ở người tăng huyết áp nguyên phát chiếm 78,5% [20],
trong khi nghiên cứu Huỳnh

Minh Ngọc (2014), tỉ lệ roi loan lipid mau 6

bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát là 86,2% [28].

Nghiên cứu của hai tác giả trên cũng cho thấy rối loạn các thành phần
lipid ngày càng tăng:

+ Tang Cholesterol mau từ 64.4% đến 68,8%
+ Tăng triglycerid máu từ 46,7% đến 75,4%
+ Tăng LDL~-e máu từ 47,6% đến 63,5% [20],[28].

Trong đó, rối loạn 2 thành phần lipid chiếm 73,3% và rối loạn 3 thành
phần lipid chiếm 57,3% [36].
Theo nghiên cứu của Huỳnh Minh Ngọc (2014) cho thấy rối loạn lipid
máu cũng tăng dần theo tuổi và nữ giới rối loạn lipid máu nhiều hơn nam giới.

Ở độ tuổi 59-69, RLLP máu chiếm 16,2%, và độ tuổi >70 chiếm 37,2%; nam
chiếm 30,4%, còn nữ chiếm 55,8% [28].


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học 3

Năm 2010, kết quả của phân tích tổng hợp CTT từ 26 nghiên cứu lớn
trên thế giới ghi nhận 25% nam giới và 42% nữ giới lớn hơn 65 tuổi có mức
cholesterol tồn phần >240 mg/dL [32],[46].


Hơn nữa, Nguyễn Thị Diễm (2011) thấy cholesterol cao ở mức giới hạn
là 35,7% và cao 12,7%; triglyceride ở mức cao giới hạn là 37,3% và cao là
39,1%; LDL-c cao giới hạn là 25,5% và cao là 7,1%; HDL-c giảm 52,8% [7].

1.4. MỘT SÓ YẾU TÓ LIÊN QUAN ĐÉN RÓI LOẠN LIPID MÁU Ở
BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
1.4.1. Tuôi và giới
Ở người

trưởng

thành

cholesterol-TP,

LDL-c,

triglycerid máu

có xu

hướng tăng dần đến tuổi 50-54 ở nam và 60-64 ở nữ. Từ sau độ tuổi này ở cả
hai giới các thành phần lipid máu tương đối ồn định. Nam giới có TG và
LDL-e máu cao hơn nữ giới cùng tuổi bắt đầu từ tuổi trưởng thành đến 50-60
tuổi, sau độ tuổi này nữ giới lại có hai chỉ số này cao hơn nam giới [28],[38].
1.4.2. Chỉ số BMI, vịng eo, tỉ số vịng eo/ vịng mơng

Thừa cân và béo phì là hiện tượng dư thừa mỡ trong cơ thể, các chỉ số sử
dụng để đánh giá tình trạng này là chỉ số khối cơ thể (BMI), vòng eo (VE), tỉ


số vịng co/vịng mơng (VE/VM). Chỉ số BMI đánh giá khối lượng mỡ chung
trong cơ thể, còn chỉ số VE và VE/VM đánh giá tình trạng béo trung tâm [60].
Vịng eo, chỉ số vịng eo/vịng mơng và tình trạng rối loan lipid có liên
quan chặt chẽ với nguy cơ bệnh tim mạch [S4]. Bởi vì vịng eo liên quan mỡ ở
bụng và liên quan đến các nguy cơ tìm mạch nhiều hơn BMI [66].
Rối loạn lipid trong béo trung tâm liên quan đến tăng nồng độ các acid

béo tự do kích thích gan sản xuất VLDL dẫn đến tăng TG máu [59].
1.4.3. Hút thuốc lá, ít vận động, uống rượu
Các nguy cơ như hút thuốc lá, ít vận động, uống rượu cũng làm tăng
nguy cơ bệnh tim mạch với bất cứ mức THA nào. Do đó, nguy cơ tuyệt đối


Gen PLIB Tai liệu phục vụ hoc tap, nghiên cứu khoa học £

bệnh tim mạch

ở bệnh nhân THA

khoảng

20 lần, tùy thuộc vào tuổi, gidi,

mức HA và sự hiện điện các yếu tố nguy cơ khác [16].
Hằng năm, lượng rượu tiêu thụ ở nước ra rất lớn, ở người Việt Nam có

thói quen uống rượu khi gặp bạn bè, khi có tiệc, khi liên hoan. Uống rượu
nhiều >30g/ngày theo tác giả Xiao-Guang Yao và cộng sự thì có thể gây tăng


huyết áp và rồi loạn TG máu [65].
Theo Yin Ruixing và cộng sự cho biết nồng độ CT, TG, HDL đều tăng ở
người có uống rượu so với người khơng uống rượu. Tuy nhiên sự giảm HDL
chỉ xảy ra ở người uống rượu lượng trung bình <30g/ngày [56].
Nghiên cứu của Clare Vaughan, so sánh giữa những người không hoạt

động thể lực, hoạt động thể lực nhẹ-trung bình và hoạt động thẻ lực nặng, tỉ lệ
hội chứng chuyển hóa lần lượt là 43,7%, 30,7% và 18,1% với (p<0,001). Và

nghiên của Trang HHD Nguyen và cộng sự cũng tương tự [Š1],{63|.

Theo Nguyễn Đức Hoan, ít hoạt động thể lực đưa đến bèo phì, thừa cân,

đề kháng insulin; đồng thời có lối sống tĩnh tại, ít hoạt động thẻ lực cũng là
một trong những yếu tố thúc đây bệnh lý đái tháo đường [12].
Ai MJ nghiên cứu mối liên quan giữa rối loạn lipid máu từ tuổi trẻ đến
trưởng thành với bề dầy của động mạch cảnh ở người lớn. Kết quả cho thấy
những người tăng CT, TG, LDL-e và VLDL có liên quan mạnh mẽ với biến

chứng tim mạch và hội chứng chuyên hóa [48].
Nghiên cứu của Asahi Hishida, Atsushi Koyama, Akilo Tomato, Shirou

Katase, Yatami Asai và Nobuyuki Hamajimab: tình trạng nồng độ TG giảm

một cách đáng kể sau khi nhưng thuốc lá ở nam và nữ, đồng thời nồng độ
HDL-c cũng tăng một cách đáng kể, sau khi ngưng thuốc lá ở cả hai giới sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0.05 [50].


I\@|ruwpuis Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học 5


1.5. ĐIỀU

TRỊ RỒI LOẠN

LIPID

MÁU

Ở BỆNH

NHÂN

TĂNG

HUYET AP NGUYEN PHAT
ESC/EAS 2011 khẳng định ý nghĩa nền tảng của việc giảm LDLcholesterol qua nghiên cứu CTT trên 26 thử nghiệm lâm sàng với 170.000 bệnh
nhân năm 2010, cho thấy cứ giảm 1mmol/L LDL-c sẽ giảm 10% tử vong do
mọi nguyên nhân, giảm 15% đột quy, giảm 20% tử vong do bệnh mạch vành,

giảm 24% các biến cố mạch vành chính. Những phát hiện từ phân tích tổng

hợp CTT một lần nữa đã khẳng định rằng LDL-c vẫn chính là mục tiêu điều trị
nền tảng. Trên mỗi 1 mmol/L LDL~c giảm được sẽ giúp giảm các biến cố tim
mạch

chính khoảng

20%


và có đủ bằng chứng để cho thấy rằng với 2-3

mmol/L LDL-c giảm được sẽ giúp giảm đến 40-50% nguy cơ [32].[46].

Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát bao gồm:

- Thay đổi lối sống
- Kiểm soát huyết áp
- Điều trị bằng thuéc: statin, fibrates, nicotinic acid

1.5.1. Thay d6i léi sing
Thay đổi lối sống là chỉ định đầu tiên bao gồm tăng cường vận động thé
lực, nhất là những người làm công việc tĩnh tại, giảm cân và thay đổi khẩu

phần ăn [45]. Hướng dẫn bệnh nhân thay đổi lối sống như sau:
+ Hướng dẫn tiết chế ăn uống: giảm mỡ, đồ ngọt, hạn chế ăn mỡ chứa
nhiều acid béo bão hòa như thịt heo, thịt bò, thịt cừu,... Giảm cholesterol có

trong lịng đỏ trứng, bơ, tơm. Tăng lượng acid béo khơng bão hịa có trong
các loại dầu thực vật như: dầu đậu nành, dầu ô liu, dầu trong mỡ cá. Tăng
cường rau xanh, hoa quả tươi giàu chất xơ và protein thực vật để cung cấp
vitamin, calci, magne, kali cho co thé.
+ Giảm cân nặng cho những người béo phì. Duy trì cân nặng với BMI từ
18,5 đến 22,9 kg/m?, duy trì vịng eo <90cm ở nam, <80cm ở nữ.