BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y
DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN ĐỨC TRÍ

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THIẾU VITAMIN D
Ở TRẺ VIÊM PHỔI TỪ 02 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ CẦN THƠ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘYTẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN ĐỨC TRÍ

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THIẾU VITAMIN D
Ở TRẺ VIÊM PHỔI TỪ 02 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ CẦN THƠ

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 8720106.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
TS. BS. NGUYỄN MINH PHƯƠNG

CẦN THƠ - 2020


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.

Học viên thực hiện

Nguyễn Đức Trí


LỜI CẢM ƠN
Để có thể hồn thành luận văn một cách hoàn chỉnh, bên cạnh sự nỗ
lực cố gắng của bản thân cịn có sự hướng dẫn nhiệt tình của quý Thầy Cô,
cũng như sự động viên ủng hộ của gia đình và bạn bè trong suốt thời gian
học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành bày tỏ lịng biết ơn đến Cơ TS.BS. NGUYỄN
MINH PHƯƠNG đã hết lòng giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tơi
hồn thành luận văn này. Xin chân thành bày tỏ lịng biết ơn đến tồn thể
q thầy cơ trong Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tận
tình truyền đạt những kiến thức quý báu cũng như tạo mọi điều kiện thuận
lợi nhất cho tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận
văn.
Xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến Ban giám hiệu, Phòng đào tạo

Sau đại học, Khoa Y - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Lãnh đạo Khoa,
Phòng cùng Ban giám đốc Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ đã hỗ trợ và tạo
mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và thực hiện
luận văn.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn đến gia đình, các bạn đồng
nghiệp đã hỗ trợ cho tơi rất nhiều trong suốt q trình học tập, nghiên cứu
và thực hiện luận văn một cách hoàn chỉnh.
Học viên thực hiện

Nguyễn Đức Trí


MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CÁM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Viêm phổi ................................................................................................... 3
1.2. Vitamin D ................................................................................................. 12
1.3. Vitamin D và viêm phổi ........................................................................... 18
1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ....................................................... 21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 25
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................ 25
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................ 25

2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 26
2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................................. 26
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu: ........................................................................ 26
2.2.4. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 26
2.2.5. Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu ............................................ 33
2.2.6. Phương pháp hạn chế sai sót ................................................................. 38


2.2.7. Phương pháp phân tích và xử lí số liệu ................................................. 38
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 38
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 40
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu........................................................... 40
3.2. Tỉ lệ thiếu vitamin D và một số yếu tố liên quan ở trẻ viêm phổi ........... 42
3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ viêm phổi thiếu vitamin D ........ 49
3.4. Đánh giá kết quả điều trị ở trẻ viêm phổi thiếu vitamin D ...................... 52
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 54
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .................................................... 54
4.2. Tỉ lệ thiếu vitamin D và một số yếu tố liên quan ở trẻ viêm phổi ........... 55
4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ viêm phổi thiếu vitamin D ........ 63
4.4. Đánh giá kết quả điều trị ở trẻ viêm phổi thiếu vitamin D ...................... 68
KẾT LUẬN .................................................................................................... 70
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. Phiếu thu thập thông tin
PHỤ LỤC 2. Danh sách tham gia nghiên cứu


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt


AAP

Chữ viết đầy đủ

American Academy of Pediatrics
(Viện Hàn Lâm Nhi khoa Hoa Kỳ)

ADH

Antidiuretic hormone
(Hormon chống bài niệu)

ALP

Alkaline phosphatase (photphatase kiềm)

ARI

Acute respiratory infections
(Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính)

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CC

Chiều cao


CRP

C-reactive protein (Protein phản ứng C)

CN

Cân nặng

CPAP

Continuous Positive Airway Pressure
(Áp lực dương liên tục)

CT Scan

Computed Tomography Scan
(Chụp cắt lớp vi tính)

HIV

Human Immunodeficiency Virus
(Vi rút làm giảm miễn dịch con người)

IL

Interleukin

NCPAP

Nasal Continuous Positive Airway Pressure


(Áp lực dương liên tục qua mũi)
NTA

Naso Tracheal Aspiration
(Hút dịch khí quản qua đường mũi)

NTHH

Nhiễm trùng hơ hấp


PaCO2

Pressure of Carbon dioxide in an arterial
(Phân áp CO2 trong máu động mạch)

PaO2

Pressure of Oxygen in an arterial
(Phân áp Oxy trong máu động mạch)

PCT

Procalcitonin

PTH

Parathyroid hormone
(Hormon tuyến cận giáp)


RSV

Respiratory syncytial virus
(Vi rút hợp bào hô hấp)

SDD

Suy dinh dưỡng

SPF

Sun Protection Factor (Yếu tố chống nắng)

T

Tuổi

TNF

Tumor Necrosis Factor
(Yếu tố hoại tử khối u)

UI

International Unit (Đơn vị đo lường quốc tế)

UVB

Ultraviolet B (Tia cực tím B)


VDR

Vitamin D receptor (Thụ thể vitamin D)

VDREs

Vitamin D response elements
(Các thành tố đáp ứng với vitamin D)

VP

Viêm phổi

WHO

World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế Giới)


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 1.1. Vi khuẩn phổ biến gây viêm phổi theo lứa tuổi ............................... 4
Bảng 1.2. Phân loại tình trạng Vitamin D ở người lớn ................................... 16
Bảng 2.1. Chỉ số cân nặng theo tuổi với Z-Score ........................................... 28
Bảng 2.2. Chỉ số cao theo tuổi với Z-Score .................................................... 29
Bảng 2.3. Chỉ số cân theo cao với Z-Score ..................................................... 29
Bảng 2.4. Chỉ số BMI theo tuổi với Z-Score .................................................. 29
Bảng 2.5. Các chỉ số hồng cầu theo tuổi ......................................................... 32

Bảng 2.6. Giá trị bình thường bạch cầu máu theo lứa tuổi ............................. 32
Bảng 3.1. Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu .......................... 41
Bảng 3.2. Tình hình nồng độ vitamin D của trẻ viêm phổi (n=188) .............. 42
Bảng 3.3. Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và giới tính ở trẻ viêm
phổi .................................................................................................................. 42
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và nhóm tuổi ở trẻ viêm
phổi .................................................................................................................. 43
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và nơi sống ở trẻ viêm
phổi .................................................................................................................. 43
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và bú mẹ hoàn toàn ở trẻ viêm

phổi .................................................................................................................. 44
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và tắm nắng mỗi ngày ở trẻ
viêm phổi ......................................................................................................... 44
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và bổ sung vitamin D cho trẻ
≤ 6 tháng ở trẻ viêm phổi ................................................................................ 45


Bảng 3.9. Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và mẹ bổ sung vitamin D khi
mang thai ở trẻ viêm phổi................................................................................ 45
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và tiền sử sanh non ở trẻ
viêm phổi ......................................................................................................... 46
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và tiền sử sanh nhẹ cân ở
trẻ viêm phổi.................................................................................................... 46
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và tiền sử viêm phổi ở trẻ
viêm phổi ......................................................................................................... 47
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và tình trạng dinh dưỡng
(dựa vào BMI) ở trẻ viêm phổi ....................................................................... 47
Bảng 3.14. Phân tích hồi quy logictis đa biến các yếu tố liên quan với nồng độ
vitamin D ở trẻ viêm phổi ............................................................................... 48

Bảng 3.15. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng ở trẻ viêm phổi .................... 49
Bảng 3.16. Đặc điểm về ran phổi, mức độ, và số ngày mắc bệnh ở trẻ viêm
phổi .................................................................................................................. 50
Bảng 3.17. Đặc điểm cận lâm sàng ở trẻ viêm phổi ....................................... 51
Bảng 3.18. Đặc điểm về quá trình điều trị ở trẻ viêm phổi............................. 52
Bảng 3.19. Đặc điểm về thời gian điều trị ở trẻ viêm phổi ............................. 53
Bảng 3.20. Đặc điểm về kết quả điều trị ở trẻ viêm phổi ............................... 53


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1: Phân bố trẻ theo nhóm tuổi......................................................... 40
Biểu đồ 3.2: Phân bố trẻ theo nơi cư trú ......................................................... 40
Biểu đồ 3.2: Phân bố trẻ theo giới tính ........................................................... 41


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở các nước đang phát triển, đặc biệt là ở nước ta bệnh nhiễm trùng hô
hấp và tiêu chảy là mối quan tâm hàng đầu của các nhà chăm sóc sức khỏe.
Nhiễm trùng hơ hấp cấp là ngun nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước
đang phát triển, đặc biệt là ở trẻ dưới 5 tuổi [70]. Trong những đợt nhiễm
trùng hơ hấp cấp, có khoảng 85-88% là nhiễm trùng hơ hấp trên, cịn lại
nhiễm trùng hơ hấp dưới. Viêm phế quản và viêm phổi là 2 bệnh chính
thường gặp trong nhiễm trùng hơ hấp dưới [67]. Tổ chức Y tế Thế giới ước
tính hàng năm có khoảng 3,9 triệu người chết vì nhiễm trùng hơ hấp cấp. Vì
vậy, đây là một trong những lĩnh vực ưu tiên hàng đầu của trong ngành y tế,

đặc biệt là ở các nước đang phát triển.
Vitamin D là một chất dinh dưỡng thiết yếu đóng vai trị quan trọng
trong nội cân bằng canxi và sức khỏe của xương. Thiếu hụt nghiêm trọng của
vitamin D gây còi xương và/hoặc giảm canxi máu ở trẻ sơ sinh, trẻ em và
loãng xương ở người lớn hoặc thanh thiếu niên [63]. Con người có thể hấp thụ
vitamin D từ chế độ ăn uống hoặc có thể tự tổng hợp vitamin D từ ánh sáng
mặt trời [46], [55].
Ngoài ra, các nghiên cứu gần đây cho thấy vitamin D cịn có vai trị
trong hệ thống miễn dịch của cơ thể để chống lại sự nhiễm trùng. Vitamin D
tác động lớn trong hệ thống miễn dịch và q trình viêm của cơ thể. Vitamin
D điều hịa hệ thống miễn dịch tế bào, kích hoạt chức năng phịng vệ của cơ
thể qua các tế bào lympho T, tăng cường khả năng hoạt động hiệu quả của các
tế bào này [31], [46], [47], [57], [62].
Gần đây, có nhiều bằng chứng cho thấy rằng thiếu vitamin D ở trẻ em có
thể góp phần làm tăng mức độ nặng của bệnh. Các nghiên cứu khác cũng cho
thấy nồng độ vitamin D có liên quan đến chức năng của phổi và phản ứng quá


2

mức của đường thở trong bệnh suyễn ở người lớn và trẻ em. Có mối liên hệ giữa
việc bổ sung vitamin D trong thời kì mang thai và bệnh lí hô hấp của trẻ, thai
phụ được cung cấp vitamin D đầy đủ trong suốt quá trình mang thai sẽ làm giảm
nguy cơ khò khè trong 3-5 năm đầu đời của trẻ [51], [57], [64], [67], [70].

Bệnh phổ biến liên quan tới thiếu vitamin D là còi xương và nhuyễn
xương. Thiếu vitamin D còn liên quan tới tăng nguy cơ mắc một số bệnh như
ung thư, đái tháo đường, tăng huyết áp, hội chứng chuyển hóa…[7], [4747],
[51], [57]. Tại Cần Thơ, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về tình trạng
thiếu vitamin D trong lâm sàng, đặc biệt là chưa tìm hiểu mối liên quan giữa

vitamin D và các bệnh lí hơ hấp. Mong muốn góp phần đề xuất các biện pháp
can thiệp nhằm nâng cao sức khỏe trẻ em, chúng tơi thực hiện đề tài: “Nghiên
cứu tình trạng thiếu vitamin D ở trẻ viêm phổi từ 02 tháng đến 5 tuổi tại
Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ”.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định tỉ lệ thiếu vitamin D và một số yếu tố liên quan đến thiếu
vitamin D ở trẻ viêm phổi từ 02 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Nhi
đồng thành phố Cần Thơ năm 2019 – 2020.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ viêm phổi thiếu vitamin
D từ 02 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ
năm 2019 – 2020.
3. Đánh giá kết quả điều trị ở trẻ viêm phổi thiếu vitamin D từ 02 tháng
đến 5 tuổi tại bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ năm 2019 –
2020.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Viêm phổi
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi là bệnh viêm các phế nang, các tiểu phế quản phế nang và các
tổ chức xung quanh phế nang, làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở
dễ gây suy hô hấp và tử vong [5].
1.1.2. Dịch tễ học
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử
vong ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các nguyên nhân. Ở các nước đang
phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm.
Trong số các trường hợp viêm phổi, 7-13% trẻ có dấu hiệu nặng đe doạ tính

mạng cần phải nhập viện. Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ
chết vì viêm phổi [4].
Theo thống kê của chương trình phịng chống nhiễm khuẩn hơ hấp cấp,
trung bình mỗi năm một trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp từ 3-5 lần, trong đó
có 1-2 lần viêm phổi. Số trẻ viêm phổi chiếm 30-34% các trường hợp khám
và điều trị tại các bệnh viện. Tử vong do viêm phổi chiếm 75% tử vong do các
bệnh hô hấp và 30-35% tử vong chung ở trẻ em [5].
1.1.3. Nguyên nhân
1.1.3.1. Nguyên nhân vi sinh
- Virus là nguyên nhân ưu thế gây viêm phế quản phổi ở trẻ em. Lây
truyền có thể do tiếp xúc trực tiếp hoặc qua các giọt chất tiết lớn hoặc các hạt
khí dung. Các virus thường gặp: virus hô hấp hợp bào (RSV), á cúm, cúm,
Adenovirus, Piconavirus,... [12].


4

- Vi khuẩn:
Bảng 1.1. Vi khuẩn phổ biến gây viêm phổi theo lứa tuổi
Nhóm tuổi
Sơ sinh

Các tác nhân thường gặp
Streptococci nhóm B, Chlamydia, Trực khuẩn đường ruột
Gram âm

Từ 1 tháng đến 6 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type
B, Staphylococcus, Streptococcus nhóm A, Ho gà, Lao.

tuổi

Trên 6 tuổi

Mycoplasma pneumonia, Streptococcus pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae.
Nguồn: Nhi khoa chương trình đại học [12]

1.1.3.2. Khơng do vi sinh
- Hít, sặc: thức ăn, dịch vị, dị vật, dầu hơi.
- Q mẫn.
- Thuốc, chất phóng xạ [12].
1.1.3.3. Các yếu tố thuận lợi của viêm phổi trẻ em
- Hoàn cảnh kinh tế-xã hội thấp.
- Môi trường sống đông đúc, kém vệ sinh.
- Cha, mẹ hút thuốc lá, không biết cách chăm sóc trẻ, khói bụi trong nhà.
- Sinh non tháng, sinh nhẹ cân, SDD, sởi, thiếu Vitamin A.
- Thời tiết lạnh [12].
1.1.3.4. Cơ chế viêm phổi
Các tác nhân gây viêm phổi có thể lan truyền theo nhiều con đường khác
nhau. Vi rút và vi khuẩn thường sống ở mũi và họng của người bình thường
có thể gây viêm phổi nếu chúng được hít sâu vào đường hơ hấp. Các tác nhân
gây bệnh có thể lan truyền qua dịch tiết của người bệnh qua động tác ho hoặc


5

hắt hơi. Hơn nữa, các tác nhân gây bệnh có thể lây truyền qua đường máu,
nhất là trong và sau sinh. Bình thường, hệ miễn dịch trong cơ thể ln bảo vệ
để vi khuẩn không xâm nhập được vào phổi. Ở bệnh nhân viêm bị viêm phổi,
vi khuẩn xâm nhập, nhân lên tại phổi trong khi đáp ứng miễn dịch của cơ thể
luôn cố gắng tiêu diệt vi khuẩn. Phản ứng bảo vệ chống lại vi khuẩn gọi là

phản ứng viêm.
Khi phản ứng viêm xảy ra ở các phế nang, quá trình viêm này làm tăng
tiết dịch, ứ đọng ở các phế nang, phù nề đường thở. Phổi trở nên kém đàn hồi
và giảm sự trao đổi oxy ở phế nang, giảm đào thải carbonic. Khi phế nang
hoạt động không hiệu quả, hệ hô hấp phải hoạt động gắng sức để đáp ứng nhu
cầu oxy của cơ thể. Chính các hoạt động gắng sức gây các triệu chứng lâm
sàng của viêm phổi như thở nhanh. Quá trình viêm gây các triệu chứng khác
như sốt và đau ngực.
Hậu quả trực tiếp của viêm phổi là viêm, tắc nghẽn đường thở, rối loạn
trao đổi khí và gây suy hơ hấp [24].
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi
1.1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
Thường diễn biến qua 2 giai đoạn: [24]
Giai đoạn khởi phát:
- Trẻ sốt nhẹ tăng dần hoặc sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc, khó chịu, ăn kém.
- Các dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nước mũi, ho.

- Có thể rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy.
- Các dấu hiệu thực thể ở phổi chưa có biểu biện rõ.
Giai đoạn tồn phát:
- Hội chứng nhiễm khuẩn rõ: sốt cao dao động hoặc hạ thân nhiệt ở trẻ
nhỏ, mệt mỏi, quấy khóc, mơi khơ, lưỡi bẩn …
- Ho khan hoặc ho xuất tiết đờm nhiều.


6

- Nhịp thở nhanh:

- Khó thở, cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp thở, co rút lồng ngực.


- Tím ở lưỡi, quanh mơi, đầu chi.
- Nhịp thở khơng đều, rối loạn nhịp thở, cơn ngừng thở … trong các
trường hợp nặng.
- Gõ đục từng vùng xen kẽ khó phát hiện được vì các vùng nhu mơ phổi
bị viêm thường nhỏ, rải rác. Có thể phát hiện được hội chứng đông đặc khi
các ổ tổn thương tập trung dày đặc vào một vùng.
- Nếu có ứ khí phổi thì gõ trong hơn bình thường.
- Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt, một hoặc hai bên phổi. Ngồi ra có thể có
ran ẩm to hạt, ran rít, ran ngáy.
- Các triệu chứng khác: Ở thể viêm phổi rất nặng, trẻ có thể khơng ăn
được hoặc khơng uống được. Kích thích, quấy khóc hoặc li bì. Một số trẻ có
sốt cao, co giật; trẻ sơ sinh có thể hạ thân nhiệt.
1.1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
X-quang phổi [12]
X quang phổi giúp xác định chẩn đốn, góp phần xác định ngun nhân
và cho biết độ nặng của VP. Bóng mờ ở phổi được chia làm 3 loại, tuỳ bệnh
lý phế nang hay mô kẽ:
- Viêm phổi thuỳ, phân thuỳ (thường do phế cầu hoặc các vi khuẩn
khác): Mờ đồng nhất thuỳ hoặc phân thuỳ.
Có hình ảnh khí nội phế quản trên bóng mờ.
- Viêm phổi mô kẽ (thường do vi rút hoặc Mycoplasma):
Sung huyết mạch máu phế quản.


7

Dày thành phế quản.
Tăng sáng phế trường.
Mờ từng mảng do xẹp phổi.

- Viêm phế quản phổi:
Rốn phổi đậm, có thể do phì đại hạch rốn phổi.
Tăng sinh tuần hồn phổi ra 1/3 ngồi phế trường
X quang thường khơng tương xứng với biểu hiện lâm sàng, nhất là trẻ
nhũ nhi và trẻ nhỏ. Thường thấy tổn thương nặng trên X-quang trong khi
khơng có dấu hiệu lâm sàng. Hình ảnh tổn thương trên X quang vẫn còn tồn
tại vài tuần sau khi mất hết các triệu chứng lâm sàng. Ngược lại, bệnh cảnh
lâm sàng rất nặng nề nhưng trên X quang không phản ảnh tương xứng. Viêm
phổi đông đặc ở trẻ em đơi khi có dạng trịn như một khối u nhưng thường
lớn, đơn độc và bờ không rõ nét.
Xét nghiệm máu
- Bạch cầu tăng trên 15.000/mm3 với ưu thế đa nhân trung tính gợi ý VP
do vi khuẩn. Bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ với ưu thế lympho gợi ý VP
do virus [12].
- Tiểu cầu tăng trong >90% VP do vi khuẩn [12].
- Giá trị bình thường CRP máu ≤10mg/L. Nồng độ CRP ngày càng cao
trong máu cho thấy sự hiện diện của viêm nhưng khơng xác định vị trí của
viêm hoặc nguyên nhân gây viêm. Nếu CRP cao sẽ nghi ngờ có một sự nhiễm
trùng nghiêm trọng do vi khuẩn. Ở những người có bệnh viêm mạn tính, mức
độ CRP cao cho thấy bệnh đang bùng phát hoặc điều trị không hiệu quả. Nếu
mức độ CRP ban đầu cao và sau đó giảm, có nghĩa là tình trạng viêm hoặc
nhiễm trùng đã giảm và/hoặc có đáp ứng điều trị [11].
- Procalcitonin (PCT): PCT máu tăng khi nồng độ ≥ 0,5ng/mL. Sự sản
xuất PCT trong viêm nhiễm có liên quan với nội độc tố của vi khuẩn và các


8

cytokin (TNF, IL-6). PCT được tìm thấy trong huyết tương do phản ứng viêm
không do nguồn gốc từ tế bào C của tuyến giáp; mà có thể được tiết ra bởi các

tế bào nội mô của phổi và ruột bằng một con đường khác. Nội độc tố
(lypopolysaccarid) của tế bào vi khuẩn và đáp ứng của ký chủ đối với vi
khuẩn sẽ kích thích tế bào nội mơ sản xuất PCT. Các tế bào này khơng có khả
năng chuyển PCT thành dạng trưởng thành là calcitonin. Khi đó, PCT khơng
bị biến đổi mà được phóng thích trực tiếp vào máu. Điều này giải thích tại sao
nồng độ PCT tăng rất cao và nhanh trong nhiễm trùng huyết (100.000 lần so
với người khỏe mạnh). Tuy nhiên, trong nhiễm virus, nồng độ PCT máu
không tăng do vi rút tiết ra chất interferon-gamma ức chế đáp ứng tăng PCT ở
tế bào người [14], [66].
Xét nghiệm đàm (soi, cấy)
Hút dịch khí quản qua đường mũi (NTA: naso tracheal aspiration): là
phương pháp chẩn đốn khơng xâm lấn, an toàn, dễ thực hiện. Mẫu đàm lấy
được có thể lẫn vi trùng đường hơ hấp trên. Tuy nhiên, kết quả có thể tham
khảo được nếu lấy đúng kỹ thuật. Mẫu đàm có thể bị ngoại nhiễm bởi các vi
trùng thường trú tại miệng hầu do đó cần phải được đánh giá trước khi tiến
hành nuôi cấy. Mẫu đàm được đánh giá theo thang điểm Barlett, mẫu đàm có
giá trị khi tổng số điểm theo thang điểm Barlett ≥ +1.
Mẫu bệnh phẩm

Điểm số

10-25 bạch cầu

+1

>25 bạch cầu

+2

Tế bào trụ (+)


+1

10-25 tế bào lát

-1

>25 tế bào lát

-2

+ Nếu ≤ 0 điểm: mẫu đàm không đáng tin cậy.
+ Nếu 1-2 điểm: mẫu đàm tin cậy vừa.


9

+ Nếu ≥ 3 điểm: mẫu đàm rất đáng tin cậy.
Xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh: nhuộm Gram và soi dưới kính hiển
vi, cấy và làm kháng sinh đồ [12].
Kháng sinh đồ là kỹ thuật xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng
sinh. Kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán nhằm định tính: mỗi
khoanh giấy thấm một loại kháng sinh với hàm lượng nhất định; chúng sẽ tạo
ra các vùng ức chế có đường kính khác nhau sau khi ni cấy vi khuẩn. Dựa
vào đường kính vùng ức chế đo được mà xếp loại: nhạy cảm (S: Susceptible),
đề kháng (R: Resistant), trung gian (I: Intermediate).
Cấy máu [12]: đặc hiệu xác định được tác nhân gây bệnh nhưng khơng phải
lúc nào cũng dương tính.
• (+) ở 3-11% ở bệnh nhi cấp cứu VP.
• (+) ở 25-95% VP do phế cầu hoặc Haemophilus Influenza type B.

• (+) ở 1/3 trẻ VP do tụ cầu nguyên phát, 89% trẻ bệnh toàn thân.
Xác định kháng nguyên vi khuẩn [12]
Phương pháp:
Điện di miễn dịch đối
lưu. Ngưng kết hạt latex.
Dùng để phát hiện kháng nguyên phế cầu hoặc Haemophilus trong huyết
thanh và nước tiểu bệnh nhi nhưng độ nhay cảm và độ đặc hiệu thấp. Đối với
Haemophilus tỉ lệ dương tính cao hơn phế cầu.
Phản ứng ngưng kết hạt Latex trong nước tiểu bệnh nhân cho kết quả
dương tính cao hơn trong huyết thanh.
Các xét nghiệm khác [12]
- CT Scan: xác định các bất thường, các tổn thương trong phổi.


10

- Dịch màng phổi: ở bệnh nhân tràn dịch lượng nhiều, chọc hút hoặc
dẫn lưu là cách hữ ích để chẩn đoán và làm giảm triệu chứng. Nhuộm Gram
và cấy. Nếu chưa điều trị kháng sinh, cấy dương tính 65-80%.
- Nội soi: là phương pháp khá an toàn và hiệu quả trong chẩn đốn
bệnh nhu mơ phổi. Chẩn đốn dương tính 27-75% bệnh nhi có bệnh lý tiềm
ẩn. Biến chứng: tràn khí màng phổi (10-15%), chảy máu mũi, chậm nhịp tim,
co thắt thanh quản, giảm oxy máu.
- Sinh thiết phổi mù, chọc hút qua da: cho phép xác định tác nhân gây
bệnh nhưng ít làm và nhiều biến chứng.
1.1.5. Chẩn đoán
- Phát hiện sớm tại tuyến y tế cơ sở:
Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: phân loại là viêm phổi nặng khi có dấu hiệu
thở nhanh (nhịp thở ≥ 60 lần/phút) hoặc co lõm ngực nặng.
Đối với trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: phân loại là viêm phổi nặng nếu có

dấu hiệu rút lõm lồng ngực, phân loại là viêm phổi nếu có dấu hiệu thở nhanh
(nhịp thở ≥ 50 lần/phút nếu trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng, ≥ 40 lần/phút nếu trẻ
từ từ 12 tháng đến 5 tuổi).
- Tại bệnh viện tuyến huyện, tỉnh:
Chẩn đoán viêm phổi dựa vào khám lâm sàng (thở nhanh, rút lõm lồng
ngực, ran phổi, hội chứng đông đặc, hội chứng 3 giảm…) và xét nghiệm:
công thức máu, X-quang phổi.
- Tại bệnh viện thành phố, trung ương:
Chẩn đoán viêm phổi dựa vào khám lâm sàng và các xét nghiệm thông
thường: công thức máu, X-quang phổi.
Chẩn đoán nguyên nhân viêm phổi dựa vào các xét nghiệm chuyên sâu:
soi cấy đàm, cấy máu tìm kháng nguyên vi khuẩn, xét nghiệm dịch màng
phổi, nội soi phế quản…[12].


11

1.1.6. Điều trị
Cần phát hiện và điều trị sớm khi trẻ chưa có suy hơ hấp hoặc biến
chứng nặng [24].
Điều trị theo nguyên tắc:
- Chống nhiễm khuẩn.
- Chống suy hô hấp.
- Điều trị các rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan…
- Điều trị triệu chứng và các biến chứng (nếu có).
Chống nhiễm khuẩn
Điều trị chống nhiễm khuẩn dựa theo nguyên nhân xác định được, hoặc
theo dấu hiệu lâm sàng hay khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới trong
chương trình nhiễm khuẩn hơ hấp cấp:
- Viêm phổi nhẹ (trẻ có thể điều trị tại nhà): sử dụng kháng sinh đường

uống hay tiêm. Chọn một trong các kháng sinh dưới đây:
Amoxicillin uống 50-100 mg/kg/ngày, tiêm 100-150 mg/kg/ngày, chia
2-3 lần.
Macrolid: 5 mg/kg/ngày.
Benzyl penicillin: tiêm 100000 đv/kg/ngày.
- Viêm phổi nặng: trẻ cần phải được nhập bệnh viện để điều trị. Thường
phải sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 hoặc phối hợp 2
loại kháng sinh.
Benzyl penicillin + Gentamicin (3-5 mg/kg/ngày tiêm
bắp) Cephalosporin: tiêm 80-150 mg/kg/ngày (tuỳ loại).
Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu hoặc cấy được tụ cầu: sử dụng nhóm
kháng sinh điều trị đặc hiệu cho tụ cầu: oxacillin hoặc cloxacillin hoặc
methicillin kết hợp gentamicin. Hiện nay tụ cầu kháng methicillin khá cao,
vancomycin là kháng sinh được khuyến cáo trong trường hợp này.


12

Chống suy hô hấp
Vấn đề cần ưu tiên trong điều trị viêm phổi là đánh giá tình trạng suy hơ
hấp, tình trạng giảm oxy và tăng carbonic. Nếu trẻ có các dấu hiệu như thở
rên, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, tím tái, các biện pháp hỗ trợ hơ hấp
cần được tiến hành. Tùy vào mức độ suy hô hấp mà các biện pháp can thiệp
khác nhau cần được áp dụng.
- Đặt trẻ nằm nơi thoáng mát, yên tĩnh, nới rộng quần áo.
- Thơng thống đường thở, hút đờm dãi.
- Thở oxy, thở CPAP khi có khó thở, tím tái, bão hịa oxy máu giảm <90%.

- Khi trẻ tím nặng, có cơn ngừng thở: đặt nội khí quản, bóp bóng hỗ trợ
hơ hấp.

Bồi hồn nước, điện giải, điều chỉnh rối loạn thăng bằng kiềm toan… tùy
theo tình trạng bệnh nhân.
Điều trị triệu chứng
Hạ nhiệt khi trẻ sốt ≥ 38,50C, ủ ấm khi trẻ hạ thân nhiệt
Dùng thuốc chống co giật nếu trẻ co giật hoặc trẻ có tiền sử sốt cao co
giật mà sốt cao.
Điều trị biến chứng
Nếu trẻ có biến chứng suy tim: dùng thuốc trợ tim
Nếu trẻ có biến chứng tràn dịch, tràn khí màng phổi: phối hợp điều trị
nội khoa và ngoại khoa. Phối hợp dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn với
chọc hút màng phổi khi tràn dịch, tràn khí nhiều. Tràn dịch rất nhiều cần mở
màng phổi tối thiểu.
1.2. Vitamin D
1.2.1. Tổng hợp và chuyển hóa vitamin D trong cơ thể
Con người nhận được vitamin D từ hai nguồn:


13

- Từ chế độ ăn gồm thực phẩm động vật (thịt, cá, sữa, gan, trứng…) có
chứa vitamin D3 và thực vật (rau, củ, quả) chứa vitamin D2. Hàm lượng
vitamin D trong thực phẩm không nhiều, trừ cá hồi tự nhiên, cho nên thực
phẩm chỉ cung cấp được khoảng 10% nhu cầu vitamin D hàng ngày.
- Từ quá trình quang tổng hợp 7-dehydrocholesterol ở da thành vitamin
D3 (cholecanxiferol) dưới tác dụng bức xạ của tia cực tím B (ultraviolet B –
UVB) của ánh sáng mặt trời, khi tia cực tím B bức xạ (bước sóng 290-315
nm) chuyển đổi 7-dehydrocholesterol trong tế bào sừng biểu bì và nguyên bào
sợi da trước vitamin D, sau đó chuyển dạng thành vitamin D3 [46], [47], [62].
Đây là hình thức của vitamin D được tìm thấy trong sản phẩm động vật và
một số vitamin D bổ sung. Quang tổng hợp vitamin ở da cung cấp 90% nhu

cầu vitamin D cho cơ thể. Vì vậy vitamin D cịn được gọi là “vitamin ánh
nắng”. Đây là hình thức của vitamin D được tìm thấy trong các nguồn thực
phẩm thực vật và trong hầu hết các vitamin D bổ sung.
Lượng vitamin D được tổng hợp ở da phụ thuộc vào cường độ và thời
gian phơi nhiễm với bức xạ UVB, nghĩa là phụ thuộc vào mùa (mùa hè mạnh
hơn mùa đông), thời gian trong ngày (cường độ UVB mạnh nhất lúc 10-15
giờ trong ngày), vào độ cao và vĩ độ (càng gần xích đạo cường độ càng mạnh)
và mức độ ơ nhiễm khơng khí (bụi, mây mù cản trở và hấp thụ bức xạ UVB)
[69]. Ngồi ra cịn phụ thuộc vào tuổi, màu da (da màu cản trở bức xạ UVB),
chỉ số khối cơ thể.
Vitamin D sau khi được tổng hợp ở da hoặc được hấp thụ từ thức ăn ở
ruột sẽ được gắn với protein (vitamin D binding protein – DBP) vào máu để
vận chuyển tới gan. Tại đây nhờ sự xúc tác của enzym 25 hydroxylase
(CYP2R1), vitamin D được gắn với nhóm OH (hydroxylation) tạo thành 25
hydroxycholecanxiferol (25-OH-D). Hàm lượng 25-OH-D trong máu tăng tỷ


14

lệ thuận với lượng vitamin D nhận vào, vì vậy nồng độ 25-OH-D huyết thanh
là một chỉ báo sinh học phản ánh tình trạng vitamin D trong cơ thể.
Sau đó 25-OH-D trong máu được vận chuyển đến thận để tạo nên 1,25dihydroxycholecanxiferol (1α,25-(OH)2) dưới sự xúc tác của enzym 25hydroxy vitamin D-1α hydroxylase (CYP27B1). Đây là chất chuyển hóa cuối
cùng của vitamin D, có hoạt tính sinh học rất mạnh, được xem như 1 hormon
của hệ thống nội tiết vitamin D. Sự sản xuất 1,25-(OH)2D ở thận được điều
hòa bởi nồng độ hormon cận giáp trạng (PTH), nồng độ Canxi và Phospho
trong máu, yếu tố tăng trưởng nguyên bào xơ 23 (fibroblast-growth factor 23FGF23) ở xương và sản phẩm của gen Klotho.
1,25-(OH)2D sau khi được tạo ra sẽ đi vào trong nhân của các tế bào
đích bằng cách gắn với thụ thể vitamin D (vitamin D receptor-VDR). VDR là
thành viên của họ chung các thụ thể nhân (nuclear receptor superfamily).
Trong nhân các tế bào đích, các thụ thể vitamin D được hoạt hóa gắn với thụ

thể của vitamin A (retinoic X receptor-RXR), rồi gắn với các thành tố đáp ứng
với vitamin D (vitamin D response elements – VDREs) trên các gen đích.
Hiện nay đã phát hiện được hơn 200 gen tham gia vào chuyển hóa và tác dụng
của vitamin D đối với nhiều mô và cơ quan trong cơ thể [31], [47], [62].
1.2.2. Tình trạng thiếu vitamin D
Từ lâu người ta đã biết thiếu vitamin D sẽ gây ra bệnh cịi xương ở trẻ
em, tình trạng nhuyễn xương và lỗng xương ở người trưởng thành. Với việc
sử dụng rộng rãi vitamin D và các chế phẩm chứa vitamin D, ngày nay các
biểu hiện lâm sàng của bệnh còi xương nặng ở trẻ em rất ít gặp, trừ ở một
nước hoặc vùng lãnh thổ chậm phát triển. Tuy nhiên với các nghiên cứu dịch
tễ học có sử dụng định lượng 25-OH-D trong máu, cho thấy tình trạng thiếu
vitamin D hiện rất phổ biến ở mọi lứa tuổi và cả 2 giới trên phạm vi tồn cầu.
Tình trạng này đã ảnh hưởng không những đối với sức khỏe xương mà đối