BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN HỮU TÀI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH NƠNG
CHI DƯỚI BẰNG ĐỐT SĨNG CAO TẦN TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Cần Thơ – Năm 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ

NGUYỄN HỮU TÀI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH NƠNG
CHI DƢỚI BẰNG ĐỐT SĨNG CAO TẦN TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
BS. CKII. PHẠM VĂN PHƢƠNG

Cần Thơ – Năm 2015


LỜI CẢM ƠN

Trước hết, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, văn phịng khoa Y,
phịng cơng tác sinh viên, thư viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều
kiện cho tôi thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Tơi xin chân thành bày tỏ lịng cảm ơn và kính trọng sâu sắc với Thầy hướng
dẫn, người đã tận tình hướng dẫn tơi trong suốt q trình thực hiện luận văn này. Từ
những việc đầu tiên chuẩn bị cho luận văn đến việc thực hiện và hoàn thành luận
văn, tôi đều nhận được sự quan tâm, hướng dẫn tận tình của Thầy. Hơn thế nữa, tơi
cịn được học tác phong làm việc khoa học, kiến thức chuyên môn từ người Thầy
hướng dẫn của mình.
Tơi cũng xin chân thành cảm ơn tất cả các bác sĩ, điều dưỡng khoa Ngoại
Lồng Ngực, xin cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ,
phòng mổ Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
thu thập số liệu để thực hiện luận văn này.
Tôi xin đặc biệt cảm ơn các bệnh nhân, những người đã hợp tác với chúng
tơi trong q trình nghiên cứu để có được kết quả khách quan và khoa học.
Nhân đây, con xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ba, Mẹ và những người thân
trong gia đình, bạn bè vì những tình cảm và những lời động viên đã dành cho tơi
trong suốt q trình học tập và hoàn thành luận văn.


LỜI CAM ĐOAN


Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu này là của riêng tôi, với những số
liệu thu thập chính xác, trung thực và kết quả chưa từng được công bố trong bất kỳ
luận văn hay nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Hữu Tài


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục những chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình vẽ
ĐẶT VẤN ĐỀ

01

Chƣơng 1-TỔNG QUAN

03

1.1. Bệnh lý suy tĩnh mạch nông chi dưới

03


1.2. Các phương pháp điều trị suy tĩnh mạch nơng chi dưới

09

1.3. Tình hình nghiên cứu bệnh suy tĩnh mạch nông chi dưới

14

Chƣơng 2-ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

16

2.1. Đối tượng nghiên cứu

16

2.2. Phương pháp nghiên cứu

17

2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

24

Chƣơng 3-KẾT QUẢ

25

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu


25

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

26

3.3. Kết quả sau can thiệp bằng đốt sóng cao tần

29

Chƣơng 4-BÀN LUẬN

37

4.1. Đặc điểm chung

37

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

39

4.3. Kết quả sau can thiệp bằng đốt sóng cao tần

42


KẾT LUẬN


50

KIẾN NGHỊ

52

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

CEAP

Clinical severity (độ nặng lâm sàng)
Etiology (căn nguyên)
Anatomy (giải phẫu)
Pathophysiology (sinh lý bệnh)

RFA

Radio Frequency Ablation
(Đốt sóng cao tần)

TM

Tĩnh mạch

VDS


Venous Disability Score
(Điểm độ nặng tĩnh mạch)

VCSS

Venous Clinical Severity Score
(Điểm độ nặng lâm sàng tĩnh mạch)


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 1. Bảng phân loại CEAP

08

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

25

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo phân độ VDS

27

Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo phân loại lâm sàng CEAP

28

Bảng 3.4. Đường kính tĩnh mạch hiển lớn


28

Bảng 3.5. Thời gian nằm viện sau can thiệp RFA

31

Bảng 3.6. Mối liên quan giữa giới tính và hiệu quả tắc mạch hoàn toàn

32

Bảng 3.7. Sự cải thiện phân độ VDS sau can thiệp RFA

34

Bảng 4. So sánh tai biến và biến chứng

44


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới

25

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

26


Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng

26

Biểu đồ 3.4. Kết quả suy van tĩnh mạch chi dưới

29

Biểu đồ 3.5. Mức độ đau sau can thiệp RFA

29

Biểu đồ 3.6. Mức độ xuất huyết da sau can thiệp RFA

30

Biểu đồ 3.7. Hiệu quả xơ hóa gây tắc mạch sau can thiệp RFA

32

Biểu đồ 3.8. Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng sau can thiệp RFA

33

Biểu đồ 3.9. Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau can thiệp RFA

34

Biểu đồ 3.10. Đánh giá kết quả chung sau can thiệp RFA


35

Biểu đồ 4. So sánh tỷ lệ tắc mạch hoàn toàn sau can thiệp RFA

46


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Trang
Hình 1.1. Hệ thống tĩnh mạch chi dưới

3

Hình 1.2. Tĩnh mạch bình thường và tĩnh mạch suy van gây dãn tĩnh mạch

4

Hình 1.3. Triệu chứng dãn tĩnh mạch chi dưới

6

Hình 1.4. Vị trí catheter trong can thiệp RFA

12

Hình 1.5. Hình ảnh siêu âm trong can thiệp RFA

12


Hình 1.6. Đốt tĩnh mạch hiển lớn trong can thiệp RFA

13

Hình 1.7. Tĩnh mạch hiển lớn xơ hóa sau can thiệp RFA

13

Hình 1.8. Hệ thống máy phát sóng cao tần

14

Hình 2.1. Máy siêu âm Doppler màu LOGIG F16

20

Hình 2.2. Máy phát sóng cao tần VNUS RFGPLUS

20

Hình 2.3. Catheter VNUS ClosureFAST

21

Hình 2.4. Đưa catheter vào tĩnh mạch hiển lớn

22

Hình 2.5. Đốt tĩnh mạch hiển lớn


22

Hình 2.6. Kết thúc can thiệp RFA

23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tĩnh mạch nơng chi dưới là tình trạng tĩnh mạch dãn to, dài ra, chạy
quanh co, được thấy rõ ngay dưới da và có sự hiện diện của dòng máu trào ngược
trong lòng tĩnh mạch. Trên phương diện bệnh học, suy tĩnh mạch nông chi dưới
được chia ra làm 2 loại: nguyên phát chiếm khoảng 70% và thứ phát chiếm khoảng
30%. Nguyên phát là do khiếm khuyết về cấu trúc, chức năng của van tĩnh mạch
hay do sự yếu của thành tĩnh mạch nông chi dưới mà khơng có huyết khối trước đó.
Thứ phát thường do huyết khối tĩnh mạch sâu tắc nghẽn gây trào ngược dòng máu
hồi lưu qua hệ tĩnh mạch nông, làm dãn tĩnh mạch này [6], [12], [42].
Suy tĩnh mạch nông chi dưới là bệnh lý khá thường gặp ở các nước phương
Tây, ước tính khoảng 5-30% dân số mắc bệnh và chiếm 2% ngân sách chi tiêu cho y
tế. Bệnh hay gặp ở người có thói quen hay nghề nghiệp phải đứng hoặc ngồi lâu,
phụ nữ mang thai sanh nở nhiều, béo phì và người lớn tuổi. Tại Hoa Kỳ, bệnh đứng
hàng thứ 7 trong số các bệnh mạn tính gây ảnh hưởng trầm trọng, làm tiêu tốn 1 tỷ
đô la cho điều trị và hơn 2 triệu ngày công lao động hàng năm [32], [47]. Tại Việt
Nam, nhiều năm trở lại đây, đời sống của nhân dân ngày càng nâng cao, đồng thời
bệnh cũng phát triển và được người dân chú ý nhiều hơn. Theo một nghiên cứu của
tác giả Đinh Thị Thu Hương tại Việt Nam trong năm 2005, ghi nhận có 62% bệnh
nhân tại các phịng khám có biểu hiện của suy tĩnh mạch nông chi dưới [8]. Trong
điều trị, đa phần vẫn áp dụng các phương pháp điều trị cổ điển như thay đổi lối

sống, mang vớ, dùng các thuốc trợ tĩnh mạch và phẫu thuật. Phẫu thuật cột quai, rút
bỏ tĩnh mạch nông chi dưới (phương pháp Stripping) và rút bỏ tĩnh mạch nổi tại chỗ
(phẫu thuật Müller) được xem như là phương pháp điều trị đem lại hiệu quả cao.
Hiện nay, ngoài các phương pháp trên, cịn áp dụng kỹ thuật hiện đại hơn mang tính
thẩm mỹ cao như: đốt sóng cao tần, laser nội tĩnh mạch, chích xơ hóa tĩnh mạch
bằng chất gây xơ… [12], [42].
Trong đó phải kể đến sự ra đời của đốt sóng cao tần, gọi tắt là RFA (Radio
Frequency Ablation), một trong những phương pháp ít gây sang chấn, hiệu quả và


2

an toàn của y học hiện đại, nhằm loại bỏ dịng máu trào ngược trong điều trị suy
tĩnh mạch nơng chi dưới. Nguyên lý của phương pháp này là dùng nhiệt tác dụng
trực tiếp lên thành tĩnh mạch (120oC) để làm teo và xơ hóa lịng tĩnh mạch, từ đó
gây tắc mạch. Phương pháp đốt sóng cao tần được giới thiệu lần đầu tiên tại Châu
Âu năm 1998 và được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ cho phép áp
dụng rộng rãi vào năm 1999 [37], [49]. Tại Việt Nam, phương pháp này được ứng
dụng lần đầu tiên vào năm 2011 tại Viện Tim Mạch Quốc Gia và Bệnh viện Đại học
Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, sau đó được nhiều bệnh viện trên tồn quốc áp
dụng.
Phương pháp đốt sóng cao tần bắt đầu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa
Thành phố Cần Thơ vào ngày 28/05/2014. Cho đến nay, nhiều trường hợp được can
thiệp bằng phương pháp này cho thấy kết quả điều trị cao. Nhằm mục đích khơng
ngừng nâng cao hiệu quả và chất lượng điều trị, đồng thời giúp phẫu thuật viên có
được nhiều kinh nghiệm hơn trong q trình can thiệp bằng đốt sóng cao tần, cần có
những số liệu thống kê cụ thể về hiệu quả của việc ứng dụng phương pháp này
trong việc điều trị bệnh suy tĩnh mạch nơng chi dưới. Vì vậy, chúng tơi tiến hành
thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng điều trị suy tĩnh mạch nơng chi dƣới
bằng đốt sóng cao tần tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ”, với các

mục tiêu sau:
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tĩnh
mạch nông chi dưới đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần
Thơ.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng trong việc điều trị suy tĩnh mạch nông chi dưới
bằng đốt sóng cao tần trên bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa
Thành phố Cần Thơ.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH LÝ SUY TĨNH MẠCH NÔNG CHI DƢỚI
1.1.1. Sơ lƣợc về giải phẫu và sinh lý
1.1.1.1. Giải phẫu
Sự hồi lưu máu tĩnh mạch chi dưới được chi phối bởi 2 hệ thống tĩnh mạch
quan trọng: 90% lượng máu được dẫn về bởi hệ thống tĩnh mạch sâu, 10% lượng
máu còn lại được dẫn về bởi hệ thống tĩnh mạch nơng. Ngồi ra, cịn có các nhánh
xun thơng nối giữa hai hệ thống này [4].

A. Sơ đồ tĩnh mạch hiển lớn

B. Sơ đồ tĩnh mạch hiển bé

Hình 1.1. Hệ thống tĩnh mạch chi dưới
(Nguồn: Thời sự Y học-Hội Y học Thành phố Hồ Chí Minh [13])
Hệ thống tĩnh mạch sâu gồm các cặp tĩnh mạch chày trước, chày sau và mác
đi song song và kèm động mạch. Riêng tĩnh mạch khoeo, đùi nơng, đùi sâu, đùi
chung chỉ có một tĩnh mạch và đi kèm với động mạch cùng tên [21]. Hệ thống tĩnh

mạch nông bao gồm tĩnh mạch hiển lớn, hiển bé và các nhánh dưới da khác. Tĩnh
mạch hiển lớn bắt nguồn từ cung tĩnh mạch mu chân, đi qua phía trước mắt cá trong


4

rồi chạy dọc mặt trong của cẳng chân và đùi lên tới tam giác Scarpa, sau đó đổ vào
tĩnh mạch đùi chung, gọi là chỗ nối hiển-đùi. Tĩnh mạch hiển bé bắt nguồn từ các
tĩnh mạch nhỏ ở mu bàn chân nhưng đi qua phía sau của mắt cá ngồi, chạy dọc
theo mặt sau của cẳng chân, lên đến hố khoeo thì chọc qua cân của vùng đó, vào sâu
để đổ vào tĩnh mạch khoeo [27].

Hình 1.2. Tĩnh mạch bình thường và tĩnh mạch suy van gây dãn tĩnh mạch
(Nguồn: Cập nhật điều trị các bệnh lồng ngực-trung thất-mạch máu [12])
Tĩnh mạch có các van, là sự dày lên của lớp nội mạc trồi vào lịng mạch. Các
van này có chức năng giữ cho máu đi một chiều trở về tim. Ở chân, hệ thống van
tĩnh mạch dày đặc và mật độ giảm dần khi tiến về tim. Số lượng van trong hệ tĩnh
mạch sâu nhiều hơn trong hệ tĩnh mạch nông [4].
1.1.1.2. Chức năng sinh lý
Hệ tĩnh mạch chi dưới đảm bảo các chức năng sau đây trong cơ thể:
- Hồi lưu máu từ chân về tim.
- Bể chứa máu (65-75% lượng máu cơ thể).
- Điều hòa cung lượng tim.
- Điều hòa nhiệt độ da dưới các điều kiện thời tiết [11], [21], [27].
1.1.2. Sinh bệnh học
Cho đến nay, nguyên nhân và sinh bệnh học của suy tĩnh mạch nông chi dưới
vẫn chưa được hiểu rõ ràng. Các khảo sát chuyên sâu cho thấy bệnh bao gồm nhiều
yếu tố ảnh hưởng [9], [30].



5

Dãn tĩnh mạch nông chi dưới xuất hiện khi áp suất tĩnh mạch gia tăng và
dòng máu bị ứ trệ-trào ngược. Hiện tượng tăng áp tĩnh mạch dẫn đến tăng áp mao
mạch, làm tăng lượng bạch cầu thoát mạch ở khoảng kẽ. Các chất trung gian hóa
học do bạch cầu tiết ra dẫn đến quá trình viêm dưới da, phù nề, xơ hóa, cuối cùng là
loét. Phản ứng viêm tấn công các van, khiến van biến dạng và bị suy, dẫn đến trào
ngược, tăng áp và dãn tĩnh mạch. Dãn tĩnh mạch lại đẩy mạnh vòng lẩn quẩn [8].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ
Tuổi: là yếu tố nguy cơ chính. Tần suất suy tĩnh mạch tăng dần theo tuổi do
thành mạch rất dễ bị tổn thương ở người lớn tuổi. Độ tuổi thường mắc suy tĩnh
mạch là từ 45-50 tuổi trở lên. Tuổi càng cao, suy tĩnh mạch càng trầm trọng [9].
Giới tính: phần lớn các nghiên cứu dịch tể đều thấy tần suất bệnh ở phái nữ
cao hơn phái nam, tỷ lệ nam/nữ là 1/2 đến 1/3. Sự khác biệt này có thể do hormone,
thai nghén, đứng lâu, khối lượng cơ thể thấp, sử dụng giày khơng thích hợp [12].
Thói quen sinh hoạt và các hoạt động trong cơng việc: cơng việc địi hỏi
đứng lâu, đi lại nhiều hay ngồi lâu làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Tuy nhiên, đây chỉ
là giả thuyết vì y học chưa chứng minh rõ ràng được thói quen đứng lâu hay ngồi
lâu gây ra bệnh suy tĩnh mạch do cơ chế nào [15].
Di truyền: tần suất mắc bệnh tăng gấp đôi nếu trong gia đình có người bị
suy tĩnh mạch chi dưới. Tuy nhiên, hiện nay y học chưa chứng minh được bệnh có
di truyền và chưa xác định được bệnh có gen gây bệnh [18].
Béo phì: trọng lượng cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh, đặc biệt ở nữ [12].
Thai nghén: phụ nữ mang thai nhiều lần làm tăng nguy cơ mắc bệnh suy
tĩnh mạch. Mặc dù chưa chứng minh được mối tương quan trực tiếp giữa số lần
mang thai và các tĩnh mạch suy nhưng khoảng cách giữa 2 lần mang thai ngắn thì
yếu tố nguy cơ càng tăng [29].
1.1.4. Triệu chứng cơ năng
Cảm giác đau nhức, nặng chân có thể kèm tê, nóng rát, ngứa nhất là về chiều
tối, sau một ngày làm việc có đứng hoặc ngồi lâu.



6

Phù chân nhẹ, thường là ở vùng cổ chân, nặng dần về cuối ngày, giảm khi
nằm kê chân cao, tiếp xúc với lạnh hoặc mang vớ áp lực.
Một số triệu chứng khác có thể gặp như vọp bẻ do các cơ bắp chân co rút vào
ban đêm, cảm giác mỏi chân, chân không ―nghỉ ngơi‖.
Xuất hiện các tĩnh mạch dãn ở chân: dãn tĩnh mạch trong da, dãn tĩnh mạch
dạng lưới hay những búi tĩnh mạch dãn dưới da gây mất thẩm mỹ và làm cho bệnh
nhân mất tự tin trong cuộc sống.
Một số trường hợp, bệnh nhân đến khám vì những biến chứng của suy tĩnh
mạch như: đau do huyết khối, chảy máu búi tĩnh mạch, loét chân… [6], [12], [25].
1.1.5. Triệu chứng thực thể

a

b

a. Dãn TM hình lưới

b. Dãn TM hiển lớn

c

c. Dãn TM hiển bé

Hình 1.3. Triệu chứng dãn tĩnh mạch chi dưới
(Nguồn: Cập nhật điều trị các bệnh lồng ngực-trung thất-mạch máu [12])
Khi khám nên cho bệnh nhân đứng khoảng 2 phút trên một bục cao 20-30cm,

vén ống quần cao đến bẹn. Các tĩnh mạch dãn hình mạng hay hình lưới với màu tím
nhạt thấy rõ dưới da. Chân phù thường thấy ở vùng mắt cá trong. Ở giai đoạn trễ,
chân có kèm loét đã lành hoặc loét không lành, loét thường ở vùng mắt cá trong của
chân. Người khám còn cảm nhận nhiệt độ đang sờ nắn. Khi bệnh nhân ở tư thế đứng
thẳng, người khám gõ nhẹ đầu ngón tay (từ ngón trỏ đến ngón út) để đánh giá độ
căng ở những tĩnh mạch dãn và từ đó có thể phát hiện huyết khối trong những


7

trường hợp huyết khối tĩnh mạch nơng. Ngồi ra, để xác định suy van tĩnh mạch
nông, tĩnh mạch sâu, tĩnh mạch xuyên ta còn làm các nghiệm pháp Schwartz,
Trendelenburg, Perthes. Trên lâm sàng, các bác sĩ thường dùng nghiệm pháp
Schwartz để xác định tình trạng suy van tĩnh mạch hiển như sau:
- Bệnh nhân đứng, người khám dùng đầu ngón tay của 2 bàn tay đặt trên
đoạn tĩnh mạch hiển dãn. Khoảng cách 2 bàn tay khoảng 10 cm. Ngón trên gõ vào
đoạn tĩnh mạch dãn, ngón dưới sẽ cảm nhận được xung động của dòng phụt ngược
từ trên truyền tới. Khi đó, nghiệm pháp dương tính, là có suy van tĩnh mạch hiển.
Tuy nhiên, ngày nay trên lâm sàng, do siêu âm Doppler màu mạch máu cho
kết quả chính xác cao nên bác sĩ thường cho bệnh nhân siêu âm kết hợp việc thực
hiện các nghiệm pháp [8], [9], [26].
1.1.6. Cận lâm sàng
Siêu âm Doppler màu: cho các thông tin về kích thước, sự tắc nghẽn, dịng
máu trào ngược, chức năng của các van tĩnh mạch. Đây là phương pháp chẩn đốn
hình ảnh khơng xâm lấn, kết quả chính xác cao và có thể thực hiện nhiều lần [12].
Đo dung tích tĩnh mạch khi vận động: đánh giá chức năng bơm của khối
cơ và khớp cũng như chức năng của các van hệ nông và sâu [17].
Chụp tĩnh mạch cản quang: dùng thuốc cản quang tan trong nước bơm vào
các tĩnh mạch cần khảo sát. Chụp tĩnh mạch cản quang cho biết hình thái, vị trí,
mức độ các tĩnh mạch dãn, đặc biệt có thể xác định được vị trí các chỗ tắc nghẽn

của tĩnh mạch [40].
Chụp cộng hƣởng từ tĩnh mạch: có giá trị đánh giá dị tật bẩm sinh, phân
biệt huyết khối tĩnh mạch cấp và mạn tính [12].
1.1.7. Hệ thống phân loại bệnh suy tĩnh mạch nông chi dƣới
1.1.7.1. Bảng phân loại CEAP
Bảng phân loại CEAP: được Hiệp hội Tĩnh Mạch Hoa Kỳ hệ thống hóa và
đề xuất năm 1994. CEAP là tập hợp các chữ đầu của các yếu tố trong phân loại viết
theo tiếng Anh: Clinical severity (độ nặng lâm sàng), Etiology (căn nguyên),
Anatomy (giải phẫu), Pathophysiology (sinh lý bệnh) [6], [29], [42].


8

Bảng 1. Bảng phân loại CEAP
* Độ nặng lâm sàng (Clinical severity) * Nguyên nhân bệnh sinh (Etiology)
C0: không thấy hoặc sờ được các tĩnh Ec: Bẩm sinh (congenital).
mạch dãn.

Ep: Nguyên phát (primary).

C1: dãn mao mạch hay dãn tĩnh mạch Es: Thứ phát (secondary).
dạng lưới, kích thước nhỏ hơn 3mm.

* Giải phẫu học (Anatomy)

C2: dãn thân tĩnh mạch, kích thước lớn As: Hệ tĩnh mạch nông (superficial).
hơn 3mm.

Ad: Hệ tĩnh mạch sâu (deep).


C3: phù.

Ap: Hệ tĩnh mạch xuyên (perforating).

C4: loạn dưỡng da (thay đổi sắc tố da, * Sinh lý bệnh (Pathophysiology)
viêm da, xơ mỡ da…).

Pr: Có dịng chảy ngược (reflux).

C5: loạn dưỡng da và có sẹo loét.

Po: Tắc nghẽn (obstruction).

C6: Loạn dưỡng và lt da.

Pr,o: Có dịng chảy ngược và tắc nghẽn.

Phân loại theo CEAP có lợi là có thể xác định được nguyên nhân, vị trí giải
phẫu, sinh bệnh học, từ đó có thể tiên lượng và đánh giá được kết quả điều trị. Tuy
nhiên, bất lợi là khá phức tạp và không xác định được mức độ trầm trọng của bệnh.
1.1.7.2. Phân độ VDS (Venous Disability Score)
Phân độ VDS được Hiệp hội Tĩnh Mạch Hoa Kỳ đề xuất năm 2000, nhằm
phân loại và đánh giá bệnh nhân về mặt lâm sàng, gồm 4 mức độ sau: [12], [44]
- Độ 0: khơng có triệu chứng.
- Độ 1: có triệu chứng, có thể thực hiện được các cơng việc hàng ngày mà
không cần hỗ trợ điều trị bảo tồn và mang vớ áp lực.
- Độ 2: có triệu chứng, có thể thực hiện được các cơng việc hàng ngày nhưng
cần hỗ trợ điều trị bảo tồn và mang vớ áp lực.
- Độ 3: có triệu chứng, khơng thể thực hiện được các công việc hàng ngày
bất chấp hỗ trợ điều trị bảo tồn và mang vớ áp lực.

Lợi điểm của bảng phân loại này là đơn giản, dễ đánh giá và xếp loại, thấy
được mức độ nặng của bệnh. Tuy nhiên, bảng này không giúp phân loại chi tiết về
giải phẫu, sinh bệnh học giống như phân loại CEAP.


9

1.1.8. Tiến triển và biến chứng
1.1.8.1. Tiến triển: nếu không được điều trị kịp thời, bệnh sẽ tiến triển nặng dần.
Theo diễn tiến lâm sàng, bệnh được chia thành 2 giai đoạn:
Thời kỳ cịn bù: bệnh nhân có cảm giác tức, nặng và mỏi ở chi dưới khi
đứng lâu, có thể xuất hiện phù nhẹ ở cẳng chân, bàn chân vào cuối ngày làm việc,
nghỉ ngơi thì hết phù. Các tĩnh mạch nông ở chân dãn chưa nhiều, lúc dãn lúc
khơng.
Thời kỳ mất bù: bệnh nhân thường xun có cảm giác tê chân, ngứa da
vùng có tổn thương, đau nhiều ở chân khi đi bộ. Triệu chứng phù không mất đi khi
nghỉ ngơi. Các tổn thương da do loạn dưỡng xuất hiện như: viêm da, xơ cứng da,
loét… [12], [14].
1.1.8.2. Biến chứng
Trước tiên, cẳng chân bệnh nhân sưng to, đau buốt mặt sau cẳng chân, chuột
rút về đêm. Nặng hơn, bệnh nhân có thể bị viêm tắc tĩnh mạch, chân nóng, sưng đỏ,
các tĩnh mạch nơng nổi rõ và viêm cứng. Cuối cùng, dẫn đến dãn to toàn bộ hệ tĩnh
mạch, gây ứ trệ tuần hoàn và rối loạn dinh dưỡng da, từ đó xuất hiện viêm loét,
nhiễm trùng rất khó chữa. Cục thuyên tắc có thể rời khỏi thành tĩnh mạch, về tim và
gây thuyên tắc động mạch phổi, có thể đưa đến tử vong [20], [25].
1.2. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH NƠNG CHI DƢỚI
Nhìn chung, mục tiêu điều trị là loại bỏ dòng trào ngược và khắc phục các
biến chứng của nó. Việc điều trị bao gồm kết hợp cả nội khoa và ngoại khoa.
1.2.1. Nội khoa
1.2.1.1. Hƣớng dẫn về lối sống, tƣ thế và rèn luyện thể thao

Bệnh nhân nên gác chân cao hơn ngực khi nghỉ ngơi, tránh ngồi lâu hay
đứng lâu, nên có chế độ ăn uống hợp lý nhằm tránh béo phì. Đồng thời, bệnh nhân
nên dùng băng thun hoặc vớ tĩnh mạch mang dự phòng, chọn giày dép phù hợp
nhằm điều chỉnh lực ép lên gan bàn chân. Việc tập đi bộ sẽ làm cơ co bóp, tạo ra
sức ép đưa máu tĩnh mạch về tim. Để tăng lực hút máu về tim nên tập vận động hô
hấp [6], [12].


10

1.2.1.2. Băng ép
Mục đích là phục hồi lại độ chênh áp suất giữa tuần hồn của hệ tĩnh mạch
nơng và sâu thông qua các nhánh của tĩnh mạch xuyên, đồng thời làm giảm đường
kính của lịng mạch để làm tăng sức chịu đựng tĩnh mạch vào lúc nghỉ ngơi và trong
suốt q trình làm việc. Có thể sử dụng băng thun hoặc vớ tĩnh mạch với các áp lực
khác nhau [1], [2], [8].
1.2.1.3. Thuốc điều trị
Các thuốc hiện nay có tác dụng tăng cường sự trao đổi chất giữa máu và mơ,
tối ưu hóa trương lực thành tĩnh mạch, đồng thời cải thiện được dẫn lưu bạch huyết
và bảo vệ vi tuần hoàn của bệnh nhân. Các thuốc đang sử dụng nhiều: Daflon
500mg, Ginkor fort… [2], [8].
1.2.2. Ngoại khoa
Chỉ định ngoại khoa được đặt ra khi suy tĩnh mạch không đáp ứng với điều
trị nội và xuất hiện các biến chứng của dòng trào ngược. Ngoại khoa là phương
pháp xâm lấn gồm có 2 phần là mổ hở và can thiệp nội mạch.
1.2.2.1. Mổ hở
* Phẫu thuật rút bỏ tĩnh mạch nơng chi dƣới (Stripping)
Lấy bỏ tồn bộ tĩnh mạch hiển bị suy (tĩnh mạch hiển lớn hoặc hiển nhỏ),
kèm theo cắt bỏ quai tĩnh mạch hiển, có thể phối hợp thắt hoặc cắt các tĩnh mạch
xuyên bị suy [6], [12], [19].

* Phẫu thuật rút bỏ tĩnh mạch nổi tại chỗ (phẫu thuật Müller)
Dùng những móc chuyên dụng để lấy bỏ các nhánh tĩnh mạch dãn qua những
đường rạch da rất nhỏ. Chỉ định cho những quai tĩnh mạch dãn ngoằn ngoèo, không
thể làm stripping hoặc những bệnh nhân không chịu được tê tủy sống hay gây mê.
1.2.2.2. Can thiệp nội mạch
* Phƣơng pháp chích xơ tĩnh mạch
Nguyên tắc của phương pháp này là chích hóa chất tạo xơ vào lòng mạch,
gây ra hiện tượng viêm lớp nội mạc, làm xơ hóa tĩnh mạch trong vịng khoảng 6
tháng và làm nghẽn mạch [3], [6], [12].


11

* Phƣơng pháp xơ hóa tĩnh mạch bằng đốt laser
Nguyên lý của phương pháp này là dùng năng lượng của ánh sáng laser để
biến đổi thành nhiệt thông qua sự hấp thụ của Hemoglobin trong máu, từ đó tác
động lên thành của tĩnh mạch, gây xơ hóa và nghẽn mạch [6], [12], [16].
* Phƣơng pháp xơ hóa tĩnh mạch bằng đốt sóng cao tần
Lịch sử phát triển: phương pháp đốt sóng cao tần được giới thiệu lần đầu
tiên tại Châu Âu năm 1998 và được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ
cho phép áp dụng rộng rãi vào năm 1999 [37], [49].
Nguyên lý: đốt sóng cao tần là phương pháp hủy mô bằng nhiệt gây ra bởi
sự ma sát của các i-on trong mô dưới tác động của dịng điện xoay chiều có tần số
nằm trong khoảng sóng âm thanh (200-1200MHz). Dịng điện từ máy được truyền
vào mơ cơ thể qua một điện cực dạng kim, dịng sóng radio được truyền vào đầu
kim và sinh nhiệt. Nhiệt do ma sát làm khô mô xung quanh dẫn đến làm mất nước
trong tế bào và hoại tử đông phần mô cần hủy [49].
Chỉ định:
- Suy tĩnh mạch nông chi dưới đã điều trị nội khoa tích cực bằng thuốc và
mang vớ áp lực hơn 01 tháng nhưng chưa thuyên giảm triệu chứng.

- Suy tĩnh mạch nông chi dưới từ độ 2 trở lên theo phân độ VDS và hoặc
theo phân loại lâm sàng CEAP.
- Được chẩn đoán suy van tĩnh mạch nông chi dưới (suy van tĩnh mạch hiển
lớn) qua siêu âm Doppler màu tĩnh mạch. RFA tác dụng tốt với những tĩnh mạch có
đường kính lớn hơn 3mm và nhỏ hơn 12 mm, đồng thời vận tốc trào ngược nhỏ hơn
10cm/giây [46].
Phƣơng pháp thực hiện:
- Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân được khám lâm sàng và siêu âm Doppler
màu tĩnh mạch chi dưới, đồng thời bệnh nhân được làm một số xét nghiệm tiền
phẫu như công thức máu, đơng cầm máu và sinh hóa máu.
- Phƣơng pháp vơ cảm: có thể lựa chọn một trong 2 cách sau:
+ Tê tủy sống.


12

+ Tiền mê phối hợp với tê tại chỗ.
- Tƣ thế bệnh nhân: đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg.
- Sơ lƣợc các bƣớc kỹ thuật:
+ Đưa kim chọc dò vào tĩnh mạch hiển lớn (vị trí ngang gối) dưới hướng dẫn
của siêu âm. Luồn guidewire, rút kim chọc dò. Đặt introducer và sheath, sau đó rút
guidewire. Qua sheath, luồn catheter dưới hướng dẫn của siêu âm vào tĩnh mạch
hiển lớn sao cho đầu catheter cách chỗ nối hiển-đùi khoảng 1,5-2cm.

a

b

Hình 1.4. Vị trí catheter trong can thiệp RFA
(Nguồn: Surgical Clinics of North America, 87(5) [49])

a. Đưa catheter vào tĩnh mạch hiển lớn qua sheath.
b. Đầu catheter cách chỗ nối hiển-đùi từ 1,5-2cm.
+ Bơm dung dịch làm mát xung quanh và dọc theo tĩnh mạch hiển lớn được
đốt. Liều lượng là 10ml cho 1cm đoạn tĩnh mạch cần đốt.

a

b

Hình 1.5. Hình ảnh siêu âm trong can thiệp RFA
(Nguồn: Surgical Clinics of North America, 87(5) [49])
a. Đầu catheter cách chỗ nối hiển-đùi từ 1,5-2cm.
b. Dịch làm mát được tiêm bao bọc xung quanh catheter.


13

+ Dung dịch làm mát có thành phần gồm: NaCl 0.9% 450ml, LidocainAdrenalin 50ml và 16ml NaHCO3.
+ Bấm nút phát sóng để đốt tĩnh mạch. Mỗi lần đốt được khoảng 7cm tĩnh
mạch với nhiệt độ 120oC trong vòng 20 giây. Phát sóng 2 lần cho đoạn tĩnh mạch
hiển đầu tiên. Tiếp tục rút dần catheter ra từng đoạn khoảng 6,5cm, để đốt tiếp các
đoạn còn lại. Tiến hành đè ép đoạn tĩnh mạch đang đốt bằng gạc ướt.

a

b

Hình 1.6. Đốt tĩnh mạch hiển lớn trong can thiệp RFA
(Nguồn: Surgical Clinics of North America, 87(5) [49])
a. Tĩnh mạch hiển lớn bị nhiệt lượng hủy.

b. Phát sóng đốt từng đoạn 7cm trên toàn bộ tĩnh mạch hiển lớn.
+ Rút introducer và sheath để đốt đoạn tĩnh mạch hiển cuối cùng. Sau đó, rút
catheter và sheath ra ngoài, đè ép chỗ đâm kim. Kiểm tra lại bằng siêu âm Doppler
màu mạch máu để xác định chắc chắn đã làm tắc tĩnh mạch hiển lớn, khơng cịn
dịng chảy trong lịng. Quấn băng thun hoặc mang vớ áp lực [46].

Hình 1.7. Tĩnh mạch hiển lớn xơ hóa sau can thiệp RFA
(Nguồn: Surgical Clinics of North America, 87(5) [49])


14

Biến chứng: tắc tĩnh mạch sâu do huyết khối hoặc tổn thương tĩnh mạch sâu
do đầu đốt nằm sai vị trí. Một số biến chứng khác có thể gặp như phỏng da, chảy
máu, nhiễm trùng, bầm máu, tổn thương thần kinh lân cận, thuyên tắc phổi [36].
Ƣu điểm:
- Ít đau, ít xâm lấn, xuất viện trong ngày. Tính thẩm mỹ cao vì vết mổ nhỏ.
- An tồn, ít tai biến và biến chứng, hiệu quả tắc mạch cao [12].
Nhƣợc điểm:
- Giá thành cao.
- Phải có máy siêu âm Doppler màu mạch máu [12].

a

b

Hình 1.8. Hệ thống máy phát sóng cao tần
(Nguồn: Surgical Clinics of North America, 87(5) [49])
a. Máy phát sóng cao tần VNUS RFGPLUS.
b. Catheter VNUS ClosureFast.

1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU SUY TĨNH MẠCH NÔNG CHI DƢỚI
1.3.1. Nghiên cứu ngoài nƣớc
Tác giả S. Subramonia tại bệnh viện King’s Mill, Anh quốc, thực hiện RFA
trên 47 trường hợp và so sánh với 41 trường hợp mổ Stripping, ghi nhận đau sau
RFA ít hơn hẳn so với đau sau khi mổ Stripping, mức độ hồi phục của RFA sớm
hơn so với mổ Stripping (trung bình 3 ngày so với 12,5 ngày) [48].
Tác giả D. Carradice tại Anh quốc khi so sánh giữa 124 trường hợp được can
thiệp bằng laser nội tĩnh mạch và 113 trường hợp được điều trị bằng mổ Stripping,
ghi nhận tỷ lệ thành công và tỷ lệ không tái phát ở nhóm laser cao hơn so với mổ
Stripping [28].


15

Nghiên cứu của Nedzad Rustempasic trên 61 trường hợp được can thiệp
bằng laser nội tĩnh mạch và so sánh với 58 trường hợp mổ Stripping tại Bosnia, ghi
nhận bệnh nhân ở nhóm laser ít đau hơn, quay trở lại sinh hoạt sớm hơn và ít biến
chứng hơn so với nhóm mổ Stripping [41].
Nghiên cứu của Joseph Michael R. Zuniga trên 343 trường hợp được can
thiệp RFA tại New York từ tháng 02/2005 đến tháng 04/2009, ghi nhận tỷ lệ tắc
tĩnh mạch hiển lớn hoàn toàn sau 1 tuần đạt 98%, khơng có trường hợp nào xuất
hiện huyết khối tĩnh mạch sâu [33].
1.3.2. Nghiên cứu trong nƣớc
Tác giả Lê Phi Long thực hiện RFA cho 136 trường hợp tại Bệnh viện Đại
học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/2010 đến tháng 09/2010, ghi nhận
tỷ lệ tắc mạch hoàn tồn là 90%, có 79% trường hợp hài lịng sau mổ, khơng có
trường hợp nào xuất hiện biến chứng nặng. Điều này cho thấy RFA là phương pháp
an toàn, thẩm mỹ, ít biến chứng, hiệu quả trong cải thiện lâm sàng [10].
Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Thắng và Nguyễn Trung Anh điều trị cho
20 trường hợp bằng phương pháp laser nội tĩnh mạch tại Bệnh viện Lão khoa Trung

Ương vào năm 2010, tỷ lệ loại bỏ đoạn tĩnh mạch hiển bị suy lên đến 100% và 85%
bệnh nhân khơng cịn dấu hiệu lâm sàng nào theo phân độ CEAP [16].
Theo nghiên cứu của tác giả Hồ Khánh Đức và cộng sự điều trị cho 80
trường hợp bằng phương pháp laser nội tĩnh mạch tại Trung tâm Y khoa MEDIC
Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 04/2008 đến tháng 08/2009, tỷ lệ tĩnh mạch hiển
bị tắc hoàn toàn là 100%, khơng cịn dịng trào ngược qua kiểm tra siêu âm sau 01
tháng, 03 tháng và 01 năm, lớn hơn 90% trường hợp cải thiện triệu chứng lâm sàng.
Không ghi nhận biến chứng như phỏng da, tắc tĩnh mạch sâu, nhiễm trùng [5].