Í (re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BO Y TE

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CÀN THƠ

NGUYÊN

THỊ ÁNH NGUYỆT
THU ViEN

TRUONG BAL HOC Y 0U: CAN ‘|

NGHIÊN

[HayTON TRONG BẢN QUYỂN]

CỨU VÈ ĐẶC DIEM

LAM

SANG,

HINH ANH NOI SOI VA DANH GIA KET QUA DIEU TRI
BANG ESOMEPRASOL O BENH NHAN VIEM THUC QUAN
DO TRAO NGƯỢC TẠI BỆNH VIEN DA KHOA
TRUNG UONG CAN THO NAM 2014-2015

Chuyén nganh: Noi khoa

Mã số: 60720140
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
PGS. TS. BS. Đàm Văn Cương

CÀN THƠ, 2015


Í (re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học \

LOI CAM DOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tơi. Các
số liệu và kết quả nêu trong luận án tốt nghiệp này là hoàn tồn trung thực và
chưa từng cơng bó trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

/ is eye
Nguyễn Thị Ánh Nguyệt


(re


Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

LOI CAM ON
Đồ hồn

thành được luận

văn và Chương trình lọc này, xin trần

trọng tỏ lòng biết ơn đến:
Ban

Giám hiệu Trường Đại học Y Dược

Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Dược

Cần

Thơ, Khoa

Cần

Thơ, đã tạo mọi điều

Y, Phòng

kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập cũng như hồn thành
luận ín này.

- Vơ cùng trân trọng và tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS.BS Đàm

Văn Cương — Phó Hiệu Trưởng Trường Đại học Y Dược Cần Thơ - người
thây đã hết lòng giúp đố, hướng dẫn tận tình và đây nhiệt huyết trong suốt
quá trình nghiên cứu và hồn thành luận văn nay.

Cũng xin tỏ lịng kính trọng và biết ơn đến quy Thay Cé những người
đã trục tiếp giảng dạy, đơn đốc, nhắc nhỡ và góp nhiều ý kiến qui bau cho
tơi trong suốt q trình học tập và hồn thành luận ín này.
Xin gửi lời cäm ơn tới tat ca những bệnh nhân đã tụt nguyện và hợp tác

fot trong q trình thực hiện cơng trình nghiên cứu này.
Cuối cùng xin tỏ lịng biết ơn đến người thân trong gia đình, q dong
nghiép, ban bé va cdc ban lép Cao học Nội đã dành nhiều sựt giúp đố chân

tình, chia sẻ những khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Cần Thơ, ngày 20 tháng 08 năm 2015
Nguyễn Thị Ánh Nguyệt


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa hoclt«

|

MUC LUC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan và lời cám ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt


Danh mục các bảng, hình và sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ........................-- 2221222222222...

are 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................2s2 ¿©2222 EEE+SEEkEEzxeerree 3
1.1. Tổng quan về bệnh viêm thực quản do trào ngược dạ dày thực quan ....3
1.1.1. Giải phau va simh ly thure Quan.....seeceecseeseesseesesseessessessecsseeseessesseeeanes 3
1.1.2. Bệnh viêm thực quan do trào ngược da day thực quản...................... 6

1.2. Tình hình nghiên cứu bệnh viêm thực quản do trào ngược dạ dày thực
quản trên thế giới và tại Việt Nam .........................-.
25-222 e#2EeEEEEEvrerrxerrkerrke l6
1.2.1. Tình hình nghiên cứu bệnh viêm thực quản trào ngược trên thế giới

SH 913113111111

Họ

TT TT TT

HT TT 41111114 Teen rkế 16

1.2.2. Tinh hình nghiên cứu bệnh viêm thực quản trào ngược tại Việt Nam

—...................................ÔỎ 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................... 20

2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................----2-22-©2+zec+x2ExEeEvrtExktrrxerrrkrrrrecree 20

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu........................-----©+z+vx++2e+tk2EE2ErEExerrrkrrrkkerree 20
2.1.2.Tiêu chuẩn chọn bệnh ...........................
¿2 - + x+Ev+EeE£EEEzvEvzzvrzrxzzeczee 20

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ............................eceetrerrriiirrrrrrriirrrrrrreeo 20
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.......................---.-----¿©ccccccseccreecrred 21
"9o

09:00)

5i0à 08...

............... 21

2.3. Đạo đức trong nghiÊn CỨU..................
- - cà
12v 20H ng ng ng 2x ren 29

Chương 3 KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................2-c©+xe£SEEet2EEE+rZEresrrrrer 30


Ge

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa ho

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu: có 77 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu..30

3.1.1. Đặc điểm nhóm tuổi và giới tính.........................--2c2cc+zccvevevccrcrecrccee 30

3.1.2. Đặc điểm dân tộc............................-ccH11
10c 31

3.1.3. Dac diém nghé 02001...

.a34..

32

3.1.4. Đặc điểm trình độ học vấn của mẫu nghiên cứu.............................. 32
3.1.5. Đặc điểm tình trạng hơn nhân và tình trạng kinh tế............................ 33
3.1.6. Đặc điểm nơi sinh SOM. -sescccssesccsseesesssesssasecssecessessssuesesseecassessssseceesn 33
3.2. Triệu chứng lâm sàng, hình ảnh nội soi của bệnh nhân viêm thực quản
do trào ngược trước điều trị....................-----csscsckzc2EEEEt1215212151121E2E11EEeee 34
3.2.1 Triệu chứng lâm sảng..............
5 .........
nh 1 121g S 52 cE..--¿--g1 8E ersrerersee 34
3.2.2. Hình ảnh nội soi...........
+52
.......
tSx 2S 22v ......HE t2 --gseeerec. 41
3.3. Triệu chứng lâm sàng, nội soi của bệnh nhân viêm thực quản do trào
ngược sau GSU ti... eececcseeccesssecssecssecsserssuessuessecssuceseessessvessesssesstesssveseveeseees 40

SN.

vn 4...

.


4]

3.3.2. Hình ảnh nội soi sau điều trị..........................--+2222cvecteerrtrrrkrrverrerree 43

Chuong 4 BAN LUAN.v.cssesscscssssssssessssssseessssssscssssssccssssecssssecssssstesssssescusseeeecee 46
4.1. Đặc diém chung ctia mau nghién ctu ....ceesscssseccssseesesssvecessscscsssevescessees 46

4.1.1. Đặc điểm nhóm tuổi và giới tính..........................2222ccev2C222zctrrEcEzsscea 46

4.1.2. Đặc điểm dân tộc, nghề nghiệp và trình độ học vấn của mẫu nghiên

l0 ....................

48

4.1.3. Đặc điểm tình trạng hơn nhân và tình trạng kinh tế....................... 49
4.1.4. Đặc điểm nơi sinh sống 900018 12 11H

T001 ng

re 50

4.2. Nhận định về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của bệnh nhân viêm
thực quản do tràO nBƯỢC.......
--scseS5s
......
tt
2 v11
.....111211171 11115-.
1x1. c2. 50

4.2.1. Triệu chúng điền hinh va khong dién hinh wo. ..ceccessseecssesssesssseeesees 50
4.2.1. Tri€u ching ngoai thyc QUan.....ecceccsssessscsssecssesscesecececscssscscscscceses 52


Gen PLB Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

4.2.3. Nhận định chân đoán theo thang điểm GERDQ

cua bệnh nhân viêm

thực quản do tràO ñEƯỢC.....2-52
.....
25s SztEEEEEtkE
.....
kE SE
EEtcsrrreerecs 55
.....
4.3. Nhận định về hình ảnh nội soi của bệnh nhân viêm thực quản do trào

HE ƯỢỔ geiecac-iicecSeSSeHiekneeiseiisditrrssvrosrviSSsUSEISSGSEEVISSESUEESESSESSSSGS82SG1013513a0G018838xE3Ẻ 58
4.3.1. Mức độ tôn thương thực quản do trào ngược da day-thuc quan.....58
4.4. Nhận định về thang điểm GERDQ

và hình ảnh nội soi của bệnh nhân

viêm thực quản do trào ngược sau điều WL sasccscisisescaneseeceossocenconsonsosousencasnsval 60
4.4.1. Thang diém GERDQ

sau diéu fF cscmmeeerr
EERIE EET

renr

60

4.4.2. Kết quả nội soi thực quản sau điều trị......................--- cc¿©ccxserzrrsccee 60
4.5. Nhận định kết quả điều trị bằng esomeprazol trên bệnh nhân viêm thực

B005

001100 “.........

61

KET LUAN occccsscssssssscsssescsssecsssssesssusesssscessnscsssssessssecessucsssesssssesesssssssesessueeesesee 65
KIEN NGHI

oo.....ccccccccccecessecssssssesssssesessnsesesssssesssssesssssssssesessstessssseeseesses 66
TAI LIEU THAM KHAO

PHU LUC


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

DANH MỤC CÁC TỪ VIÉT TAT

Từ viết tắt


Diễn giải

CD

Cao dang

DH

Dai hoc

DLC

Độ lệch chuẩn

GERD

(Gastroesophageal reflux disease)
Bệnh trào ngược dạ day thực quản

GIS

GERD impact scale
Thang do ảnh hưởng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản

KTC
LA
PPI

Khoảng tin cậy


RDQ

Reflux disease questionaire

Los Angeles
Thuốc ức chế bơm proton
Bộ câu hỏi bệnh trào ngược

THCS

Trung học cơ sở

THPT

Trung hoc phé thông


(

;

(re

p

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học 1Í

DANH MUC CAC BANG

Bang 2. 1. Y nghĩa bảng điểm GERD Q veecccsssssecesssssssseesssssssesessssseseesesse voll

Bảng 3.1. Dac diém dan toc ctta mAu nghién CUD ...cseccssscccssscssssesssssescssssesseees 31

Bảng 3.2. Đặc điểm nghề nghiệp của mẫu nghiên Ct ...cccssccccssssscececssssssveece 32
Bảng 3.3. Đặc điểm trình độ học vấn của mẫu nghiên cứu....................... ..---s« 32
Bảng 3.4. Đặc điểm tình trạng hơn nhân và tình trạng kinh tế của mẫu nghiên
l0 ......................

33

Bảng 3.5. Đặc điểm nơi sinh sống của mẫu nghiên cứu .........................-.-‹s-s-- 33
Bảng 3.6. Triệu chứng điển hình và khơng điển hình ............................-22.-2secrze, 34

Bảng 3.7. Đặc điểm triệu chứng ngoài thực quản......................--------cccccczcsrez 34
Bảng 3.8. Tần suất xuất hiện các triệu chứng theo bảng GERDQ................... 36
Bảng 3.9. Tổng điểm GERDQ,..............................2©st+2222t222111112221522122112E222xEctee 37

Bảng 3.10. Điểm tác động theo GERDQ,..........................22 tcC22Ezercrrrreccer
2222ccS 37
Bảng 3.11. Phân loại chẩn đoán theo GERDO.............- .........
So tt ...
ecerec 37

Bang 3.12. Liên quan giữa tổng điểm GERDQ với triệu chứng..................... 38
Bảng 3.13. Liên quan giữa mức độ GERD với triệu chứng............................. 39
Bảng 3.14. Phân độ tổn thương thực 5000...
Bảng 3.15. Tổn thương dạ 0

ố.......

a2...


40
40

Bảng 3.16. Kết quả lâm sàng sau điều trị.......................--2-©222222E22EEEc2Z2z2EEeerrssrce 40

Bảng 3.17. Tần suất các triệu chứng theo bảng GERDQ sau điều trị............. 4I
Bảng 3.18. Kết quả sau điều trị theo bảng điểm GERDQ................................. 42

Bảng 3.19. Tông điểm GERDQ sau điều trị.................
222222 2nHn........
nen sen 43
Bảng 3.20. Điểm tác động theo GERDQ sau điều trị......................-2-ccscccsccssc- 43
Bang 3.21. Tén thương thực quản............
¿5c ........
25s s25 Szszckeverrrrkrsee
.....veerree 43
Bảng 3.22. Tén throng da day sau Gi8u tri .....ccsecsescsssecssecsseeceseesseesscecsecessseeses 44

Bảng 3.23. Kết quả điều trị viêm thực quản theo giới tính............................... 44


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học LÍ

Bảng 3.24. Kết quả điều trị viêm thực quản theo nhóm ti .......................... 44
Bảng 3.25. Kết quả điều trị chung bệnh nhân viêm thực GUẬÊ na naasoaaaoemai 45
Bang 4.1. Tỉ lệ các triệu chứng điển hình và khơng điền hình theo một số tác


E000

00000“.

......

5

Bảng 4.2. Tỉ lệ triệu chứng ngoài thực quản theo các tác giả trong nước....... 52
Bảng 4.3. So sánh tổng điểm GERDQ theo một số tác giả trong nước .......... 56
Bảng 4.4. So sánh tỉ lệ mức độ tồn thương thực quản do trào ngược dạ dàythực quản theo một số tác giả trong, nước..................--s-s- s++x++£x2xxvtrxszzxxzzzvcee 59


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa họœC

DANH MỤC HINH - BIEU DO

Hình 1.1. Giải phẫu thực qQuan....secccsecccssssssssescssssesssueessaceessssessesssseecssasssssseeeee 3

Hình 2.1. Sơ đồ thiết
Biểu đồ 3.1. Phân bố
Biểu đồ 3.2. Phân bố
Biểu đồ 3.3. Phân bố

kế nghiên cứu.....................--22¿-©222+2EEt2E2222222EE22E1E-EEEEsrer 22
bệnh nhân theo nhóm tuổi.........................-cs¿222czz2222zsz 30
bệnh nhân theo giới tính .........................---2---cz+2c2zz2222zcez 31
triệu chứng điển hình và khơng điển hình theo nhóm


00`...
...

35


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

1

ĐẶT VAN DE

Trào ngược dạ dày thực quản (GERD) được xem là một bệnh mãn tính,

phổ biến và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tại các nước

phương Tây bệnh GERD rất phổ biến khoảng 10-15% dân số. Tỉ lệ gia tăng
của triệu chứng trào ngược gia tăng trung bình hàng năm khoảng 5% tại Bắc

Mỹ và 27% ở Châu Âu [3].

Riêng tại Châu Á bệnh GERD trước đây khơng phổ biến nhưng theo

một phân tích tổng hợp tỉ lệ GERD hiện từ 2,5 đến 6,7% [14]. Tại Việt Nam

hiện chưa có số liệu chính thức, theo tác giả Lê Văn Dũng thì tỉ lệ viêm thực
quản trào ngược tại khoa thăm dò chức năng bệnh viện Bạch Mai


là 7,8%

[13]. Theo Quách Trọng Đức và Trần Kiểu Miên nghiên cứu trên 3302 bệnh
nhân nội soi với triệu chứng đường tiêu hóa trên thì 15,4% có viêm trợt thực

quản [11].

Đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đốn và điều trị GERD, các đồng thuận
thế giới và các hướng dẫn điều trị ra đời giúp cho các nhà lâm sàng có chiến
lược điều trị hiệu quả hơn. Tuy nhiên kinh tế y tế luôn là một vấn đề đau đầu
đối với các nhà điều trị. Làm

sao để chọn được một loại thuốc hiệu quả, an

toàn giá cả hợp lý. Đây quả là một bài tốn khó.

Nhằm để hiểu rõ hơn về GERD - một bệnh lý phổ biến tại Việt Nam và
câu hỏi xuất phát từ thực tế điều trị - Lựa chọn thuốc hiệu quả kinh tế? Vì thế
chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh
nội soi và đánh giá kết quả điều trị bằng esomeprazole ở bệnh nhân viêm
thực quản do trào ngược tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ

năm 2014-2015” với 2 mục tiêu sau:


(wrox Pu Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoahọc —

-


Mô

tả đặc điểm

lâm sàng,

„

nội soi của bệnh

viêm

thực quản do trào

ngược tại bệnh viện đa khoa Trung Uơng Cần Thơ năm 2014-2015.

-_

Đánh giá kết quả điều trị bằng esomeprazole trên bệnh viêm thực quản
trào ngược tại bệnh viện đa khoa
2015.

Trung Uơng Cân

Thơ năm

2014-


(wrox PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học


Chương 1

TONG QUAN TAI LIEU

1.1. Tổng quan về bệnh viêm thực quản đo trào ngược đạ dày thực quản

1.1.1. Giải phẫu và sinh lý thực quản

1.1.1.1.

Giải phẫu thực quản

Hình 1.1. Giải phẫu thực quản
1. Khí quản 2. Động mạch chủ 3&4. Thực quản 5. Cơ hoành
Thực quản là một ống cơ — niêm mạc nối hạ họng ở phía trên với dạ
đạy ở phía dưới.
s* Giới hạn của thực quản
Trên là miệng thực quản tương ứng với bờ dưới sụn nhẫn, ngang tầm

đốt sống cổ thứ 6 (C6).


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

4

Dưới tương ứng với tâm vị dạ dày, ngang mức sườn trái của đốt sống

lưng D10-— D11.

Chiều dài của thực quản thay đổi theo tầm vóc người, tuổi và giới. Ở
người lớn nó dài trung bình khoảng 25cm +- 5, đi từ trên xuống dưới, phía sau
khí quản và trước cột sống [1].
s* Thực quản được chia làm 4 đoạn:
- Thực quản cô: vùng cổ dưới, dài khoảng 5 — 6 em.
- Thực quản ngực: là đoạn đài nhất khoảng 16 — 18cm.

- Thực quản hoành: đi qua cơ hoành, đài 1 — 1,5cm.
Ở đoạn trên, thực quản đi ngang sau khí quản và hơi chếch về bên trái
rồi đi chéo qua mặt sau của phế quản gốc trái, xuống phía sau tim, đi trước

động mạch chủ trước khi vào lễ cơ hồnh.
Phía đưới thực quản mở vào lỗ cơ hồnh ở tâm vị.
Thực quản là một ống đẹt, nửa trên đẹt rõ theo chiều trước — sau, nủa

dưới tròn. Đường kính trong thay đổi theo tùng đoạn, trung bình khoảng 2 —
3cm theo chiều ngang và 2cm theo chiều trước sau.
Ở trạng thái nghỉ nó là một khoang ảo, hai thành ép vào nhau. Ở thực
quản ngực do áp suất của lồng ngực, lịng thực quản mở ra trong thì thở vảo.
Ở thực quản cổ và bụng, do áp suất cố định nên nó khơng mở ra khi thở vào.
Theo chiều dài, có những nơi lịng thực quản bị hẹp lại là do liên quan

giải phẫu gọi là các eo hẹp tự nhiên và đó là nơi dị vật, các chất đễ bị mắc lại,
đọng lại.

s* Các eo hẹp của thực quần là
- Miệng thực quản hay eo hẹp nhẫn — hầu là nơi hẹp nhất, cách cung
răng trên khoảng 14-— 15cm.

- Eo hẹp quai động mạch chủ: do quai động mạch chủ đè vào sườn trái
của thực quản, cách cung răng trên khoảng 22 — 24cm.


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

s

- Eo hẹp phế quản gốc trái: nơi phế quản gốc trái bắt chéo phái trước
thục quản, cách cung răng trên khoảng 27 — 29cm.
- Eo hẹp cơ hoành: nơi thực quản chui qua cơ hoành, cách cung răng
trên khoảng 34 — 36 cm.
- Tâm vị là chỗ thực quản nối tiếp với dạ dày, với cơ thắt tâm vi.

Đó là những mốc giải phầu quan trọng cần lưu ý trong khi soi hay nong thực
quản.

s* Về cầu trúc: thực quản gồm lớp cơ và niêm mạc.
- Lớp cơ:
+ Cơ trơn gồm

cơ vịng ở trong và cơ đọc ở ngồi, lớp cơ dọc mỏng

hơn, ở hai đầu dày lên.
+ Cơ vân: ở 1⁄4 trên dày, liên tiếp với các bó sợi cơ vân bao quanh họng
cảng xuống dưới thì mỏng dần và đến đoạn tâm vị thì xuất hiện lại tạo thành
cơ thắt tâm vị.


- Lớp niêm mạc lót trong lịng thực quản, đày khoảng 500 - 800m

được cấu tạo bởi lớp biểu mô, lớp đệm, lớp cơ niêm và các tuyến.

~- Lớp dưới niêm mạc lỏng lẻo, có các mạch máu và thần kinh.
1.1.1.2. Sinh lý của thực quản

Chức năng của thực quản là đưa thức ăn từ họng xuống đạ dày.
Nhờ sự co các cơ trong họng, sự nâng lên của thanh quản để đây các
thức ăn xuống miệng thực quản. Tiếp theo, các cơ ở miệng thực quản giãn ra
để thức ăn vào thực quản. Những chất lỏng, nhão thì rơi ngay xuống dạ dày

mà khơng có q trình nhu động chậm kết hợp. Những chất đặc di chuyển
trong thực quản nhờ sóng nhu động chậm kết hợp với trọng lượng của thức
ăn. Phần thực quản dưới viên thức ăn giãn ra trước, sau đó có sự co của thực
quản phần trên viên thức ăn. Cứ như vậy viên thức ăn được đầy xuống trong

lòng thực quản đến tâm vị [1].


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

6

Tâm vị ln ln đóng, khi viên thức ăn dừng lại có thể do trọng lượng

của nó mà lớp cơ vân giãn ra nhanh để thức ăn rơi qua tâm vị xuống dạ day.
Lưu ý: miệng thực quản thường đóng kín để khơng khí khơng vào thực quản

khi mở, nó chỉ mở ra khi thực quản thực hiện động tác nuốt. Tâm VỊ cũng
ln được đóng kín, có thể có thêm một van để ngăn chặn sự trào ngược của
địch vị [15].
Trong các trường hợp nhược cơ, viêm niêm mạc sẽ làm các cơ thắt trên
khơng đóng kín thường xun và đưa tới các rối loạn chức năng thực quản.
1.1.2. Bệnh viêm thực quản đo trào ngược dạ dày thực quan
1.1.2.1. Lịch sử bệnh viêm thực quản do trào ngược đạ dày thực quản

Bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản (GERD) là hiện tượng trảo ngược
của dịch vị dạ dày vào thực quản gây nên những biểu hiện trên lâm sàng. Đây

là một bệnh lý thường gặp nhất ở thực quản [12].

Trong một bài viết được đăng trên tờ Asher Winkeltein (1935), đã giới
thiệu và lưu ý một thuật ngữ gọi là “ viêm thực quản pepsin”. Bài viết này đã
mô tả khá rõ về các triệu chứng lâm sàng của nhiều bệnh nhân được nghĩ là

viêm thực quản thứ phát do hiện tượng trào ngược của HCI và Pepsin. Một
vài năm sau đó, trào ngược dạ dày thực quản được coi là đồng nghĩa với “hiện
tượng thoát vị khe (hiatal hernia)” gây ra một sự nóng rát gặp ở một số bệnh

nhân được phẫu thuật sữa chữa các thương tổn ở cơ hồnh [19],[30].
Năm 1950, Berenberg và Newhauser mơ tả GERD,

sinh ly va co ché,

tuy vai trò của cơ vòng thực quản dưới ( LES) còn hiểu biết rất hạn chế.
Năm 1958, Berstein và Backer dùng X-Quang để chân đoán GERD.
Năm 1962, bắt đầu áp dụng nội soi mềm trong chân đoán GERD.
Năm


1986, Wiener dùng phương pháp đo độ pH thực quản trong 24

giờ, qua hơn 20 năm đây vẫn là test tiêu chuẩn để chẩn đoán GERD.


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

Năm

7

1989 Meitzer, Mosher và Jackson mô tả giải phẫu hẹp, viêm, loét

thực quản qua nội soi, tuy người ta vẫn chưa hiểu hết nguyên nhân của GERD [8].

GERD là bệnh lý phổ biến ở Mỹ chiếm 10-20%, Thuy S¥ 5%, Phan
Lan 27-30%, Pháp 27,1%, Thụy Điển 25%. Châu Á ít gặp hơn như tại Nhật

16,3%, Đài Loan 5%, Ấn Độ 7,5%, Trung Quốc 0,5%, Malaysia 3%. Tỷ lệ
hiện mắc của GERD trên nội soi có viêm thực quản từ 3,4-9% ở tất cà bệnh
nhân đến nội soi ở Hàn Quốc và Đài Loan [29].
Theo dòng phát triển của y học, trong những năm gần đây nhờ những
tiễn bộ vượt bậc của kỹ thuật, khoa Tiêu hóa (Gastroenterology) với những ưu
điểm của phương pháp nội soi thực quản sinh thiết, đo độ pH thực quản, đo áp
lực

đường


tiêu

hóa

(gastrointestinal

manometry),

chụp

lấp

lánh

đồ

(Scintigraphy), chụp thực quản có uống thuốc Barryt đã giúp các nhà sinh lý
học nghiên cứu và đưa ra những hiểu biết một cách chắc chắn hơn về bệnh ly
trảo ngược dạ dày thực quản [4].
1.1.2.2. Lâm sàng, cận lâm sàng, chân đoán bệnh viêm thực quần do trào
ngược dạ dày thực quản
Bình thường thực quản khơng tiếp xúc lâu với thức ăn. Thức ăn nhanh
chóng qua thực quản xuống dạ dày. Niêm mạc thực quân có các yếu tố bảo vệ
để tránh các tổn thương do các chất qua thực quản gây ra. Có nhiều nguyên
nhân gây ra viêm thực quân như: trào ngược đạ dày, thực quản, hội chứng
tăng ure máu,

do các chất ăn mịn,


do thuốc,

do thức ăn,

do các bệnh hệ

thống... Trong đó do trào ngược da dày thực quản là nguyên nhân phổ biến

nhất [2], [30].
Thuật ngữ trào ngược dạ dày thực quản (GERD)

dùng để chỉ những

trường hợp bệnh có biểu hiện lâm sàng hay trên mô bệnh học do sự tiếp xúc
của niêm mạc phần dưới của thực quản với các chất trảo ngược từ dạ dày lên
tá tràng. Dịch trào ngược thường chứa acid và pepsin là những chất do đạ dày


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

8

tiết ra. Dịch trào ngược cũng có thể chứa dịch mật do có sự trào ngược từ dạ

dày lên tá tràng. Acid được xem là thành phần chính gây ra tổn thương trong
địch trào ngược [4].
Lâm sàng
Triệu chứng tại thực quản: triệu chúng điển hình là nóng rát và ợ

chua
Nóng rát: là cảm giác nóng bỏng sau xương ức xuất phát từ đạ dày hoặc
vùng ngực lan tỏa hướng lên cô, họng, đôi khi ra sau lưng, thường xảy ra sau
bữa ăn thịnh soạn hoặc khi cúi gập người về phía trước. Khi nóng rát là triệu
' chứng than phiền chính của bệnh nhân thì độ đặc hiệu lên đến 89% [28].

Ợ chua: bệnh nhân thấy chua trong miệng sau khi ợ, triệu chứng này

xuất hiện sau ăn, khi nằm, về đêm, khi thay đổi tư thế.
Các triệu chứng không điển hình như đau thượng vị, nuốt khó, buồn
nơn [6], [2§].
Triệu chứng ngồi thực quản:
Các triệu chứng tại phổi: khó thở về đêm do acid dạ dây trào ngược vào

khí quản gây co thắt đường thở. Đây là triệu chứng đặc biệt xảy ra trong
trường hợp GERD trầm trọng, tỉ lệ này chiếm khoảng 20% [7].
Các triệu chứng tại họng: sự rối loạn âm thanh xuất hiện với tần suất

khá cao (trên 25% các triệu chứng ngồi cơ quan tiêu hóa), biểu biện bởi sự
khản giọng, viêm họng mạn tính tái đi tái lại [7],[28].
Các triệu chứng khác như cảm giác nuốt nghẹn ở cổ, ho kéo dài về đêm
[6], [28].
Cận lâm sàng
Đo pH thực quản: điện cực đo pH được đặt ở trên cơ thắt thực quản
dưới khoảng 5cm, pH được ghi liên tục 24/24 giờ.


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học


9

Nội soi: hiện tại nội soi được xem là tiêu chuẩn vàng cho chuẩn đoán
viêm thực quản. Khoảng 40-60% những bệnh nhân GERD

nội soi có viêm

[7]. Qua nội soi có thể nhận định được nhu động, màu sắc, dịch trào ngược,

viêm loét, u... Nội soi còn đưa ra những gợi ý cho điều trị [13],[14].
Phân loại Los Angeles được sử dụng rộng rãi trên thế giới.
Độ A: có một hay nhiều tổn thương niêm mạc không dài quá 5mm,
không lan rộng giữa 2 đỉnh của 2 nếp niêm mạc.
Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc đài quá 5mm, không lan

. rộng giữa 2 đỉnh của 2 nếp niêm mạc.
Độ C: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa 2 đỉnh của

2 hoặc nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá 75% chu vi thực
quản.
Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75% chu

vi thực quản [5].
Mô

bệnh học: là phương pháp có giá trị trong đánh giá những tổn

thương thực quản, tìm thấy những tốn thương mà đại thể khơng phát hiện ra


hoặc đánh giá chưa đúng. Mặt khác còn phát hiện biến chứng nhất là ung thư

để có biện pháp can thiệp kịp thời. Đồng thời phân biệt được viêm thực quản
do các nguyên nhân khác như nấm, vi khuẩn. Kết quả phụ thuộc rất nhiều vào
cách lấy bệnh phẩm và nhận định tổn thương, vì vậy địi hỏi người làm sinh
thiết và đọc kết quả phải có kinh nghiệm [13].

Chan đốn
Đồng thuận Châu Á Thái Bình Dương năm 2008 kết luận: nóng rát và
ợ chua xảy ra sau bữa ăn là triệu chứng đặc hiệu cao cho chân đốn GERD .

Dựa vào 2 triệu chứng này có thể chẩn đoán được tới 90% các trường hợp
trào ngược dạ dày thực quản [36].


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

10

Chân đoán dựa vào điều trị thử bằng PPI: điều trị thử bằng PPI từ 7-14
ngày. Nếu các triệu chứng biến mất hoặc giảm 50% thì chẩn đốn GERD.
Phuong

phap

chan đốn

này có độ nhạy 68-§3%,


độ chun

65%.

Nhược

điểm của phương pháp này là khơng biết được mức độ tổn thương cũng như

biến chứng của GERD.
Chân đốn dựa vào bảng câu hỏi: có nhiều bảng câu hỏi đã được áp
dụng trên thế giới RDQ, GIS... Năm 2009, nghiên cứu đa trung tâm được thực
hiện tại Đức, Thụy Điển, Canada, Đan Mạch, Na Uy, Anh, đã đưa ra bảng câu

hỏi GERD Q không chỉ dùng để chân đốn GERD mà cịn có khả năng tiên
đốn được khả năng viêm trọt và tăng tiết acid bất thường. Theo nghiên cứu
này giá trị chẩn đoán của bảng GERD Q có tỷ lệ chính xác tương đương các
chun gia về tiêu hóa [29],[35].
Bảng

GERD

Q trong chấn

đốn

bệnh

trào ngược


da dày

quản:

thực
|

Theo thiết kế nghiên cứu đa trung tam Diamond vé bang cau hoi GERD
Q

do John

Dent

va céng

su dang

trén tap chi Scandinavian

Gastroenterology 2008 vdi mét b6é câu hỏi gồm

Journal of

6 câu (4 câu về triệu chứng, 2

câu về tác động của bệnh trên bệnh nhân) do bệnh nhân tự điền và bác sĩ kiểm
tra lại. Các câu trả lời được thiết kế theo thang điểm các lựa chọn: “không bao
giờ”, “1l ngày”, “2-3 ngày” và “4-7 ngày”; độ nhạy của GERD


Q là 65% và

độ đặc hiệu là 71% cho chân đoán GERD (xem phu luc) [10],[31].
Chân đốn GERD

có nhiều phương pháp, phương pháp được xem tốt

nhất là đo pH 24 giờ nhưng phương pháp này khó thực hiện vì trang thiết bị
đặc tiên và khó có thê thực hiện được cho sơ đơng bệnh nhân.


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

11

Bảng 2. 1. Ý nghĩa bảng điểm GERD Q
Tông

Điêm

diém

dong

tác | Chân đoán

Viém trot (%)


pH

bat

thudng (%)

0-2

Kha nang GERD

0,0

0,0

21,5

31,1

48,5

53,6

60,7

62,3

thap
3-7

Kha ning GERD


thap

8-10
11-18

<3

GERD nhe

>3

GERD

<3

GERD nhe

>3

GERD nặng

Chan đoán GERD

nang

hiện nay thường dựa vào triệu chứng lâm sàng (hỏi

bệnh) người ta dựa vào các bảng câu hỏi GIS, GERD


Q, điều trị tht PPI.

Trong đó GIS có cách đặt câu hỏi khá phức tạp, còn bảng câu hỏi GERD

Q

thuận lợi hơn vì đọc dễ hiểu, thầy thuốc dễ theo dối, thời gian xác định rõ
ràng không lẫn lộn [9],[3I],[41].
Như vậy GERD

Q là một công cụ đơn giản và đã được chứng minh hỗ

trợ giup:

Chân đốn GERD chính xác
Đánh giá tác động các triệu chứng
Theo dõi đáp ứng điều trị
Tiên đoán được viêm trợt và tăng tiết acid bất thường dựa vào

tông sô điêm triệu chứng lâm sàng và các triệu chứng đã ảnh hưởng đến cuộc

sống hàng ngày, GERD Q có thể giúp bác sĩ xác định bệnh nhân bị GERD
nhẹ hay nặng để quyết định phương pháp điều trị cho bệnh nhân, sau khi điều
trị có thể đánh giá lại xem có đáp ứng với điều trị hay không.


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học


12

1.1.2.3. Các phương pháp điều trị
a. Nội khoa

Mục đích của điều trị nội khoa:
*

Lam giảm triệu chứng trào ngược

+

Cải thiện chất lượng cuộc sống

*

Làm lành tổn thương niêm mạc thực quản

*

Phòng ngừa tái phát và chống các biến chứng của bệnh trào
ngược dạ dày thực quản

Chế độ sinh hoạt ăn uống nghỉ ngơi:

Thay đổi lối sống: tư thế nằm đầu cao: kê đầu giường lên cao khoảng
15-20em, tránh tư thê cúi lâu, tránh nằm ngửa ngay sau bữa ăn, tránh ăn đêm.
Làm giảm chênh áp giữa ô bụng và thực quản: không ăn quá no, không
mặc quần áo quá chật, giảm béo.
Bỏ thuốc lá, rượu, cà phê, tránh thức ăn giàu acid, giàu chocolate, các


thuốc chẹn kênh canxi (các thuốc này làm giảm áp lực cơ thất thực quản
dưới).

Theo “Đồng thuận về GERD ở Châu Á- Thái Bình Dương” năm 2008:
điều trị giảm cân và tư thế nằm đầu cao được xác định là có cải thiện về mặt
triệu chứng ở những bệnh nhân GERD,

còn các triệu chứng khác như bỏ cà

phê, ngưng thuốc lá thì khơng rõ ràng.
Điều tri bằng thuốc
Thuốc ức chế tiết acid:
-- Antacid không làm lành thực quản nhưng 20% bệnh nhân có thể giảm
triệu chúng
-

Các

thuốc

ức chế thụ thể Hạ- histami:

cimetidin,

ranitidine,...

kha

năng làm lành viêm tối đa 60% sau 12 tuần điều trị, thậm chí phải dùng liều



(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

13

cao hơn liều chuẩn còn nếu dùng kháng H; trong thời gian ngắn thì khơng thé
làm lành viêm thực quản được.

- Các PPI ức chế con đường chung cuối cùng của sự bài tiết acid, bơm

H'-K'-ATPase của tế bào thành dạ dày, làm lành tổn thương 80% sau 8 tuần

điều trị.
Các thuốc ức chế bơm proton là các dan chat benzimidazole, là các tiền
được và là các base yếu. Sau khi uống, chúng được hấp thu vào máu & phân
phối đến các khoảng vi kênh. Tại đây, chúng bị ion hóa & chuyển thành đạng
hoạt động — dạng sulfenamid với các nguyên tử sulfur bộc lộ. Các nguyên tử
sulfur nay sé gắn kết đồng hóa trị với các nguyên tử sulfur trong nhóm cystein

của men H+K+ATPase

(bơm proton) làm bất hoạt men này. Từ đó, ức chế

giai đoan cuối cùng trong quá trình tạo acid.

PPI ức chế bào tiết địch vị cả ngày lẫn đêm và sự bài tiết do kích thích
khi ăn nhưng hiếm khi gây vô acid, uống tốt nhất trước bữa ăn 30-60 phút.

Theo hướng dẫn của Hiệp hội tiêu hóa Mỹ, PPI làm gảm triệu chứng và
làm lành tổn thương viêm của thực quản nhanh nhất vì vậy PPI là lựa chọn
đầu tiên đối với bệnh nhân viêm trào ngược đạ dày- thực quản ở mức độ trung

bình, nặng hoặc có biến chứng [17].
Hiện
lansoprazole,

nay

trên

trên

pantoprazole,

thị

trường

có

rabeprazole,

5

PPI

bao


esomeprazole.

gồm:

omeprazole,

Trong

5 loai PPI,

esomeprazole hiéu qua vượt trội hơn han omeprazole, lansoprazole trong lanh
viêm thực quản trên 80% so với 51% của anti Hạ và 28% của giả dược [17].

Các thuốc trên được dùng bằng đường uống với liều như sau:
Omeprazole

20mg/lần/ngày x 4 tuần

Lansoprazole 30mg/lần/ngày x 4 tuần
Pantoprazole 40mg/lần/ngày x 4 tuần
Rabeprazole 20mg/lần/ngày x 4 tuần


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

14

Esomeprazole 40mg/lan/ngay x 4 tuan

Có thể kéo đài 8-12 tuần ở những bệnh nhân viêm thực quản nặng hoặc

duy trì kéo dài tùy từng trường hợp [40],|41].
Điều

trị viêm

thục quản

do trào ngược

bằng Esomeprazol

40mg

(Nexium):
Nexium 1a thuéc tre ché bom proton dau tién được phát triển dưới dạng
đồng phân (isomer) có thể áp dụng trên lâm sàng, tất cá những PPI khác là
hỗn hợp các đồng phân hay còn gọi là racemate. Thuốc được làm từ một loại
đồng phân đơn thuần thể hiện 1 bước tiến quan trọng trong nghiên cứu phát
triển thuốc và làm tăng hiệu quả tiên lượng lâm sàng và điều này đã được ghi
nhận vào năm 2001 khi giải Nobel được trao tặng cho các nhà khoa học đã

phát triển kỹ thuật tạo ra các thuốc đưới dang 1 đồng phân đơn thuần như
Nexium và những thuốc khác.
Nexium là đồng phân đạng S của omeprazol, sau khi nuốt Nexium vào,
thuốc

sẽ được


hấp

thu từ trong ruột vào

máu,

sau đó thuốc

sẽ được

vận

chuyển đến vị trí để tác động đó là tế bào thành ở dạ dày, nơi mà thuốc
khuyếch tán vào vùng tiểu quản. Tại đây, Nexium tập trung lại và chuyển
thành dạng hoạt tính là sulphenamide. Chất này gắn kết vào các nhóm thiol
trên các phần cystein trong bơm proton, ức chế hoạt động của bơm này vì vậy
làm giảm tiết acid vào trong dạ dày. Yếu tố làm cho Nexium khác biệt các
PPI khác đó là sinh khả dụng cao hơn, kiểm soát acid vượt trội hơn làm tăn g

hiệu quả lâm sang. Vi là 1 đồng phân đơn thuận nén Nexium chuyển hóa
nhiều thuận lợi hơn so với omeprazol và những PPI khác, sự chuyển háo của
Nexium va nhitng isomer khac của omeprazol được thực hiện chủ yếu bởi 2

dang men gan cytochrome P450 đó là CYP2C19 và CYP3A4.
Viên thuốc Nexium được đưa ra thi trường dưới dạng mups, không
chứa lactose và gelatin, viên tương đối đep và dẹ nuốt, có thể khuyếch tán


(re


Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

trong ly nước khơng

45

carbonate để dùng cho những bệnh nhân khó nuốt.

Nexium được dung nạp tốt ở những người lớn tuổi và có tổn thương gan thận,
khơng gây bất kỳ sự thay đổi nào trên các chỉ số ECG, sự thay đổi về nồng độ
gastrin khi dùng Nexium thì tương tự như khi dùng omeprazol và không quan
trọng về mặt lâm sàng. Khi dùng Nexium thì mơi trường trong dạ dày vẫn duy
trì tính điệt khn và khơng có tương tác thuốc và thức ăn quan trọng trên lâm
sàng.
Nexium 40mg ngày 1 lần, điều trị lành viêm thực quản nhiều hơn đáng

kể so với lansoprazol 30mg ngày một lần hay omeprazol 20mg ngày mỘt lần
sau 4 và 8 tuần. Thực vậy, theo hai tác giả Richter và Hwang, Nexium 40mg
ngày 1 lần chữa lành viêm thực quản trào ngược ở nhiều bệnh nhân hơn trong
vòng 4 tuần so với omeprazol 20mg ngày một lần, điều trị lành trong vòng 8
tuần.

Thuốc làm thức ăn lưu thông nhanh qua da day:
- Hướng dẫn do tổ chức Hiệp hội tiêu hóa Mỹ khuyến cáo khơng nên sử
dụng đơn lẻ vì những tác dung phụ của nó.

b. Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật giúp khơng chỉ phục hồi các khuyết điểm về giải phẫu mà
còn làm tăng cường trương lực cơ thắt thực quân. Có 2 phương pháp chính
mồ hở hoặc qua DỘI SOI.


*

Phương pháp mơ hở có 4 loại:
- __ Tạo nếp gấp tồn bộ (phương pháp Nissen)
-

Tao nép gap mặt trước (cục bộ)

-

Tao nép gap mat sau

-

Trường hợp có đoạn thực quản dài ở bên phải của day da day

có thể tạo ra nếp gấp toàn bộ bọc quanh đoạn thực quản kéo dài đó.