0099 nghiên cứu yếu tố dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản và kết quả điều trị dự phòng chảy máu tiên phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ ga
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (45.64 MB, 116 trang )
Qi
PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CÀN THƠ
HUỲNH THỊ HÒNG NGỌC
NGHIEN CUU YEU TO DU DOAN GIAN TĨNH MẠCH
THUC QUAN VA KET QUA DIEU TRI DU PHONG
CHAY MAU TIEN PHAT DO VO GIAN TINH MACH
THUC QUAN TREN BENH NHAN XO GAN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 62.72.20.40.CK
THU VIEN
1
TRƯỜNG DAI KOU rouge CAN TH?
HAY TON TRÔNG BÀ) NGUYÊN
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CAP TIi
Người hướng dẫn khoa học:
Hướng dẫn 1: GS.TS. Phạm Văn Lình
Hung dani? BCI
B&€KIÕ ¿Kha Hữu Nhân
| THU ƒ VIÊN '
Cần Thơ, 2015
Gen PLIB Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học.
€
l
LOI CAM DOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tơi. Các
dữ liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được cơng
bồ trong bất cứ cơng trình nào khác.
Tác giả luận án
we
Huỳnh Thị Hồng Ngọc
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học {
LOI CAM ON
Đề hồn thành chương trình học tập và luận án nảy, tôi xin trân
trọng gửi lời cảm ơn sâu sắc đến:
e
Nguoi Thay dang kinh - GS.TS. Phạm Văn Lình đã tận tình hướng
dẫn tơi thực hiện và hồn thành luận án này.
e
BS.CKIIL
Kha
Hữu
Nhân
- người
thầy mẫu
mực
đã trực tiếp
hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án.
® _ Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Can Tho.
e
Ban chu nhiém va cac bác sĩ Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược
Cần Thơ.
e
Ban Giám Đốc Bệnh viện Da Khoa Trung Ương Cần Thơ đã tạo
điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành chương trình học tập và nghiên
cứu.
e©
Các thầy cơ giáo trong Hội đồng đánh giá luận án chuyên khoa
cấp 2 đã đóng góp những ý kiến q báu để tơi hồn chỉnh luận án này.
se
Các bệnh nhân đã nhiệt tình tham gia và hợp tác trong q trình
thực hiện luận án.
©
Gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân đã động viên
giúp đỡ tôi về mọi mặt trong quá trình học tập.
Chân thành cảm ơn!
Cần Thơ, ngày 28 tháng 9 năm 2015
Huỳnh Thi Hồng Ngọc
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học ir
MUC LUC
Trang phu bia
Loi cam doan
Lời cám ơn
Mục lục
Danh mục các kí hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, các biêu đồ
Danh mục các hình vẽ, sơ đồ
2.) /.\E»)sƯŒ=ddddẮỒ......
1
Chương 1 TÔNG QUAN TÀI LIỆU .........................
2-2-2 5< x£2E*SEEEEtEEtZEtEEevrreerxee 3
1.1.Xơ gan và tăng áp tĩnh mạch CỬa....................dc 1c 222122111 1 1 9 1y g1 vn cay 3
1.2.Giãn tĩnh mạch thực quản và các yếu tố dự đốn giãn tĩnh mạch thực
bì)
"-----a......
dene ee ed Ea tebe Enso ee en eS 16
Chương 2 ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................... 25
2.1. Đối tượng......................-..ss1 1 1111111211111 TT 11 1111111511111... zExee 25
2.2. Phương pháp nghiên CỨU. . . . . . . . . . .
-. - G-
139911911 8111 3 60 1H g2 ng 0 ty 26
2.3. Đạo đức trong nghiÊn CỨU.......................
--- s2 2T ng 101 px key 38
Chương 3 KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................2--sc22csc22EsecExserrrreeree 40
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................------+--¿ 40
3.2. Tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quản và các yếu tố dự đoán giãn tĩnh mạch thực
I\6|ruwpui Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoahoc
› ự
3.3. Đánh giá kết quả điều trị dự phòng tiên phát bằng propranolol .............. 53
Churong 4 BAN LUAN uoveecssscsssesssssssssvesssvesssseessssesssecssssesseeesseecssvesssseseseessene 64
4.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứỨu.....................-.-- cv snssrrke 64
4.2. Tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quản và các yếu tố dự đoán giãn tĩnh mạch thực
QUAN...
eee cece eee een een eee ence teen een eet eee nee nee eet EEE EE EEE EEE EE EE 67
4.3. Kết quả điều tri dự phòng tiên phát bằng propranolol..........................--- 78
'S20005 010 ố.ố.ố.ố.ề.ềẻềềềắố...
84
KIÊN NGHỊ,.............................--: - 211111111 TH
.t..............dig 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Phụ lục 3. Quyết định thành lập Hội đồng chấm bảo vệ luận án cấp
trường.
Phụ lục 4. Biên bản buổi trình luận án
Phụ luc 5. Giấy xác nhận đã chỉnh sửa luận án theo góp ý của Hội đồng
châm luận án
AOU YE
IadtUMPLIB Taj liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa hoof
DANH MUC CAC CHU VIET TAT
ALB
Albumin
CMTH
chảy máu tiêu hóa
CCL
chiều cao lách
CCGP
chiều cao gan phải
LS
lâm sàng
TC
tiểu cầu
TMTQ
tinh mach thuc quan
TMC
tĩnh mạch cửa
XG
xo gan
today
I\@|ruwpuis Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học
+
~
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bang 1.1. Phân loại Child — Pugh.........................-- 5-5 <5 vn 11 11H 2 xe
5
Bảng 1.2. Nguyên nhân của tăng áp tĩnh mạch cửa............................-------s
«s52 10
Bảng 3.1. Mức độ bang bụng........................
¿cà c2 2211 910 101 H11 nh nếu 44
Bảng 3.2. Mức độ lách †O. . . . . . .
... ch nh 1411411118410 11 11101 cung
45
Bảng 3.3. Mức độ xơ gan theo Child-Pugh .......................
--ó 5-5-5 555cc csecxcecserseee 46
Bảng 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu...................... 46
Bảng 3.5. Đặc điểm xét nghiệm chức năng gan của bệnh nhân nghiên cứu ..... 47
Bảng 3.6. Bang bụng và giãn tĩnh mạch thực quản..........................-- ----s<+-s+ 47
Bảng 3.7. Tuần hoàn bàng hệ và giãn tĩnh mạch thực quản......................
.-.«« 48
Bảng 3.8. Lách to và giãn fĩnh mạch thực quản.........................---«‹+s<<+x
Bảng 3.10. Các xét nghiệm chức năng gan trong dự đoán giãn tĩnh mạch
thực quản qua phân tích đơn biến..........................--.-2--2252©S2StxeEEerrrkererkeerree 49
Bảng 3.11. Các yếu tố cận lâm sàng dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản trong
phân tích đơn biến..........................-.-2c +122CS2EEEESES E7 11111011111112111711 2110211. cx1. 50
Bảng 3.12. Các yếu tố dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản trong phân tích hồi
qui logistic đa biến............................s-cs+
22+ SH E1 212111 2110111311111 1111 11e cty. 51
Bang 3.13. Ngưỡng giá trị của các yếu tố dự đoán........................--ccccecsrxecre 51
Bang 3.14. Chay mau tiêu hóa và mức độ giãn tĩnh mạch thực quản .......... 56
Bảng 3.15. Chảy máu tiêu hóa và mức độ xơ gan theo Child-Pugh............. 56
Bảng 3.16. Các trường hợp ngưng điều trị......................¿--sces2rkvzkxvzkrsrxeerre 57
Bảng 3.17. Đáp ứng điều trị sau 6 tháng.........................----.2-+ce©cxkecexkerrrrevree 58
Bảng 3.18. Mối
liên quan giữa đáp ứng điều trị và mức
độ xơ gan theo
®00503ì:5:007®ea...............-...........ƠỎ 58
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa họ
ì
Bảng 3.19. Liều Propranolol trung bình và kích thước tĩnh mạch thực quản
SAU GSU tr] oo. eceseeseccescecssccecsecsuscarssecssessessussucsssesassssssesssssussscavecsessaessecsscssecees 59
Bang 3.20. Liéu propranolol trung bình và đường kính tĩnh mạch cửa sau
điều tị. . . . . .
cv H221...
1y.
60
Bảng 3.21. Liều propranolol trung bình và redsign sau điều trị.................... 61
Bảng 3.22. Liều propranolol và chảy máu tiêu hóa tiên phát.......................... 62
Bảng 3.23. Liều propranolol trung bình và chảy máu tiêu hóa tiên phát ..... 62
.Bảng 3.24. Liều propranolol và đáp ứng điều trị sau 6 tháng........................ 63
Bảng 3.25. Liều propranolol trung bình và đáp ứng điều trị sau 6 thang..... 63
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa họcx „-
nN
'
DANH MUC BIEU DO
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi..........................------2-<2 ".
40
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính......................----¿
<2 £EkzcrkeerzrErerrkerrrerrver 40
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo địa đư.............................---2-©-2c22+SEzErrrkeerrerrrrerrtrerrt 4I
Biểu đồ 3.4. Phân bố theo nghề nghiệp..........................---.22-©225e©czveecrrverrrrkes 41
Biểu đồ 3.5. Nguyên nhân xơ gan......................--2s ©+z+EExttEE++EEErtZEerrrkrerre 42
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quản của nhóm nghiên cứu ............. 42
Biểu đề 3.7. Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản........................-.....-2¿+ c:seczsee 43
Biểu đồ 3.8. Báng bụng..........................-s- set SH.
E111 11111171.
xe 43
Biểu đồ 3.9. Tuần hồn bàng hệ..............................--.2-©22-222zSEEEevEEtrEErrrrkeerrrrrrre 44
;ï0ì: N09...
--.........
45
Biểu đồ 3.11. Đường biểu diễn đường cong ROC của SL tiểu cầu.............. 52
Biểu đồ 3.12. Đường biểu diễn đường cong ROC
của Tiểu cầu/ chiều cao
Biểu đồ 3.13. Đường biểu diễn đường cong ROC của chiều cao gan (P).... 53
Biểu đồ 3.14. Đường biểu diễn đường cong ROC của đường kính tĩnh mạch
CULE NNH......-:......................
53
Biểu đồ 3.15. Nhóm điều trị............................... HH
53
re
Biểu đồ 3.16. Kích thước tĩnh mạch thực quản sau điều TH] có... Ăccccicccseeessece- 54
Biểu đồ 3.17. Dấu đỏ trên thành tĩnh mạch thực quản sau điều trị................ 54
Biểu đồ 3.18. Đường kính tĩnh mạch cửa sau điều trị.......................------s-s«¿ 55
Biểu đồ 3.19. Các trường hợp chảy máu tiêu hóa tiên phát........................... 55
Biểu đồ 3.20. Tác dụng phụ của thuốc propranolol...................-------2--sszsez 57
Biểu đồ 3.21. Liều propranolol và kích thước tĩnh mạch thực quản sau điều
"”—........................................... 59
Biểu đồ 3.22. Liều propranolol và đường kính tĩnh mạch cửa sau diéu tri ......... 60
Biểu đồ 3.23. Liều propranolol và redsign sau điều trị.........................----‹-- 61
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học | x
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ VÀ SƠ ĐỊ
Hình 1.1. Giải phẫu tĩnh mạch cửa ...........................---¿52+ ©cc2cxeceecrercreerrrrrrkeere 7
Hình 1.2. Sinh lý bệnh của tăng áp tĩnh mạch cửa.......................
¿s55 ccc
----- 7-5-5555 csccsccesrre 15
So dé 2.1. Sơ đồ MBNISN CVU ooo.
........
39
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
ĐẶT VAN DE
Xo gan là một trong những bệnh lý thường gặp trong các bệnh đường
tiêu hóa ở Việt Nam cũng như một số nước trên thế giới. Xơ gan mất bù là
giai đoạn cuối cùng của bệnh gan mạn tính được biểu hiện bằng hai hội chứng
lớn là suy tế bào gan và tăng áp tĩnh mạch cửa. Tình trạng tăng áp tĩnh mạch
cửa dẫn đến hậu quả là giãn tĩnh mạch thực quản mà khi vỡ sẽ gây chảy máu
tiêu hóa. 70% bệnh nhân tăng áp tĩnh mạch cửa có chảy máu tiêu hóa trên cấp
tính [66]. Chảy máu tiêu hóa do tăng áp tĩnh mạch cửa là một biến chứng
nguy hiểm, là một trong, những nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân xơ gan
[31]. Mặc dù gần đây y học đã có nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng tỉ lệ tử
vong của chảy máu tiêu hóa trên cấp tính do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn vẫn
còn khá cao, khoảng 20% trong 6 tuần đầu [62],[66]. Trong khi đó, 50% bệnh
nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản [51],[62],[77]. Giãn tĩnh mạch thực
quản hiện diện 40% ở bệnh nhân xơ gan child A và 85% ở bệnh nhân xơ gan
child C [51],[62]. Mỗi năm, 5- 8% bệnh nhân xơ gan khơng có giãn tĩnh mạch
thực quản bắt đầu xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản và 4-30% các bệnh
nhân đã có tĩnh mạch thực quản giãn nhỏ phát triển giãn lớn hơn [62]. Do đó,
việc phát hiện sớm giãn tĩnh mạch thực quản và dự phòng chảy máu do vỡ
giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan là hết sức quan trọng và cần
thiết.
Tại hội nghị đồng
thuận Baveno
V về tăng áp tĩnh mạch
cửa, các
chuyên gia đã khuyến cáo nên nội soi tầm soát giãn tĩnh mạch thực quản ở tất
cả bệnh nhân xơ gan và can thiệp điều trị các trường hợp giãn tĩnh mạch thực
quản lớn [49]. Khuyến cáo này rất có ích trong chân đoán và điều trị giãn tĩnh
mạch thực quản. Tuy nhiên, điều này đã gây nên tình tạng q tải cho các
phịng nội soi. Bên cạnh đó, nội soi là một phương pháp xâm lấn, gây khó
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
chịu cho bệnh nhân, tốn kém về kinh tế và khó có thể thực hiện cho tất cả
bệnh nhân xơ gan. Vì vậy, dé giảm tải cho phịng nội soi, giảm khó chịu và
gánh nặng về chỉ phí y tế cho bệnh nhân và tăng khả năng dự đoán giãn tĩnh
mạch thực quản trên bênh nhân xơ gan, gần đây đã có một số nghiên cứu
trong và ngồi nước về các yếu tố khơng xâm lấn để dự đốn khả năng giãn
tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan.
Bên cạnh đó, việc điều trị dự phịng chảy máu tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản có vai trị rất quan trọng, đặc biệt là điều trị dự phòng tiên
phát có thể làm giảm khoảng 50% tỉ lệ chảy máu tiêu hóa [45].[72]. Thuốc ức
chế beta khơng chọn lọc có thể làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, lưu lượng máu
ở tĩnh mạch thực quản và giảm nguy cơ xuất huyết tiên phát [37],[64]. Thuốc
chen
Beta
giao
cam
khơng
chọn
lọc
gom
nhiều
loại
khác
nhau,
nhưng
Propranolol là thuốc chính được sử dụng để làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa ở
bệnh nhân xơ gan [53],[74]. Cho đến thời điểm này tại Bệnh viện Đa Khoa
Trung Ương Cần Thơ chúng tôi chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này,
do vậy tôi muốn tiến hành để tài “Nghiên cứu yếu tố dự đoán giãn fĩnh
mạch thực quản và kết quả điều trị dự phòng chấy máu tiên phát do vỡ
giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan” để từ đó có thể áp dụng
tầm sốt cho tất cả bệnh nhân xơ gan, nhằm phát hiện sớm giãn tĩnh mạch
thực quản để điều trị du phòng kịp thời, hạn chế biến chứng nặng và tử vong.
Mục tiêu nghiên cứu :
1. Xác định tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quản và các yếu tố dự đoán giãn
tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện Da khoa Trung Ương
Cần Thơ năm 2014-2015.
2. Đánh giá kết quả điều trị dự phòng chảy máu tiên phát do vỡ giãn
tĩnh mạch thực quản bằng propranolol ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện Đa
khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2014-2015.
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
Chương 1
TONG QUAN TAI LIEU
1.1. Xơ gan và tăng áp tĩnh mạch cửa
1.1.1. Xơ gan
1.1.1.1. Giới thiệu chưng về xơ gan
Xơ gan là giai đoạn cuối cùng của bệnh gan mạn tính. Thuật ngữ “xơ
gan” lần đầu tiên được đề cập đến bởi Laennec vào năm 1826. Thuật ngữ này
có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp là “scirrhus”, từ này mang ý nghĩa đề cập đến
màu cam hoặc màu nâu vàng trên bề mặt của gan quan sát được khi khám
nghiệm tử thi [30],[61].
Xơ gan được xác định mô học là một tiến trình lan tỏa của gan đặc
trưng bởi hiện tượng xơ hóa và biến đổi cấu trúc bình thường của gan thành
cấu trúc dạng nốt bất thường. Sự tiến triển từ tổn thương gan đến xơ gan có
thé xảy ra vài tuần đến vài năm. Tổển thương này của gan không thể hồi phục
và tạo ra các dấy mô sẹo bao quanh các đảo tế bào còn lành lặn. Mô sẹo gây
can trở không cho gan thực hiện các chức năng bình thường như loại bỏ độc
chất, tổng hợp các chất đạm, dự trữ năng lượng và có thể gây chèn ép tĩnh
mạch trong gan, dẫn đến làm tăng áp lực trong hệ cửa [38]. Tuy nhiên, gan có
thể tái cấu trúc, cải thiện một phần chức năng của các thành phần bị tổn
thương và lúc đó áp lực có thể giảm xuống, tình trạng tăng áp cửa được cải
thiện [30],[59].
Xơ gan do nhiều nguyên nhân khác nhau như: do rượu, do siêu vi, do
thuốc, do độc chất, do tự miễn. Có khoảng 25-40% bệnh nhân viêm gan B
mạn dẫn đến xơ gan, 20-30% bệnh nhân viêm gan C mạn tiến triển thành xơ
gan, §-20% người uống rượu thường xuyên bị xơ gan [16]. Tùy thuộc vào đặc
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
điểm riêng, tùy theo từng vùng địa lý và tùy theo trình độ hiểu biết về y học
khác nhau mà tỉ lệ các nguyên nhân gây xơ gan cũng khác nhau
1.1.1.2. Chan dodn xo gan
Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan thay đổi tùy theo mức độ, giai đoạn và
nguyên
nhân xơ gan. Ở giai đoạn đầu gọi là giai đoạn xơ gan cịn bù thì triệu
chứng thường âm thầm, kín đáo, người bệnh vẫn làm việc bình thường, chỉ có
một số triệu chứng gợi ý như mệt mỏi, chán ăn, khó tiêu, trướng hơi ở bụng,
phân lúc lỏng lúc táo bón, đau nhẹ hạ sườn phải, có thể có gan to, lách to, sao
mạch ở da mặt, cổ, ngực, bàn tay son, chảy máu cam, chảy máu chân răng
.Giai đoạn này chân đoán phải kết hợp thêm cận lâm sàng: xét nghiệm chức
năng gan, sinh thiết gan, soi ổ bụng. Đối với xơ gan giai đoạn cịn bù thì sinh
thiết gan là tiêu chuẩn vàng đề chân đoán [23],[33].
Xo gan giai đoạn mất bù thì lâm sàng biểu hiện rõ nét hơn và gây ảnh
hưởng lên nhiều cơ quan khác nhau thể hiện qua hai hội chứng lớn là hội
chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch của. Hội chứng tăng
áp lực tĩnh mạch cửa biểu hiện bởi lách to, cỗ trướng, tuần hoàn bàng hệ trên
bụng,... Hội chứng suy tế bào gan bao gồm các triệu chứng vàng da, xuất
huyết, phù chỉ, sao mạch, bàn tay son. Khi xơ gan mất bù với lâm sàng điển
hình thì sinh thiết gan khơng khả thi và có nhiều tai biến [30].
1.1.1.3. Phân loại mức độ nặng của xơ gan
Thang điểm Child — Turcotte — Pugh da duge Child va Turcotte giới
thiệu lần đầu tiên vào năm 1964 và được Pugh sửa đổi vào năm 1973, là
phương tiện phổ biến để đánh giá tiên lượng bệnh nhân xơ gan [23]. Theo
thang điểm này xơ gan được phân thành 3 mức độ:
-
Child- Pugh A: từ 5 - 6 điểm, tiên lượng tốt, xơ gan còn bù.
-_
Child- Pugh B: từ 7 - 9 điểm, tiên lượng đè đặt, xơ gan mất bù.
-_ Chỉild- Pugh C: từ 10 - 15 điểm, tiên lượng xấu, xơ gan mắt bù.
i
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
Bảng 1.1: Phan loai Child — Pugh [23]
Triệu chứng
1 điểm
2 điểm
3 điểm
Bilirubinhuyết thanh (umol/)
|<35
35-50
>50
Albumin huyét thanh (g/dl)
> 35
28 — 35
<28
Prothrombin (%)
>60
40-60
<40
Hội chứng não gan
Khơngcó | Tiềnhơnmê | Hơn mê
Cổ trướng
Khơngcó
| Ít
Nhiều
1.1.1.4.Biễn chứng của xơ gan
Chảy máu tiêu hóa trên do vỡ TMTQ
giãn là biến chứng thường gặp,
chiếm tỉ lệ 70% ở bệnh nhân có tăng áp TMC [66]. Đây là một biến chứng
nặng và là một trong những biến chứng gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân xơ
gan. Điều trị khẩn cấp bao gồm thắt thun hoặc chích xơ các búi tĩnh mạch
thực quản giãn, đặt sonde Blakemore chèn bóng thực quản, dùng thuốc vận
mạch,...nhưng tỉ lệ tử vong vẫn còn khá cao ( 30-35% ở các trung tâm đầy đủ
phương tiện hiện đại) [17],[31]. Trong thập niên 50-70 điều trị tăng áp tĩnh
mạch cửa chủ yếu là phẫu thuật làm cầu nối cửa chủ, hiệu quả cầm máu tốt
nhưng hậu quả sau phẫu thuật rat nang né như hôn mê gan, teo gan do thiếu
máu từ nguôn tĩnh mạch cấp. Vì thế, cột thắt hoặc chích xơ búi TMTQ giãn là
phương pháp điều trị được áp dụng [15],[32]. Bên cạnh đó, các thuốc giảm áp
tĩnh mạch cửa như vasopressin, somatostatin, đặc biệt là chẹn beta giao cảm
không chọn lọc được sử dụng để điều trị và dự phòng chảy máu tiên phát và
tái phát [24],[56].
Hôn mê gan là biến chứng não ở bệnh nhân xơ gan, là tình trạng rối
loạn thần kinh tâm lý do bệnh gan cấp hoặc mạn. Một số vi trùng frong ruột
sống nhờ protein động vật và sinh ra amoniac [17],[61]. Déi voi gan suy và
khi có tăng áp tĩnh mạch cửa thì máu đi tắt không qua gan nên amoniac lên
não gây ra các triệu chứng thần kinh của hôn mê gan rất trầm trọng. Bệnh
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
nhân có thái độ rất khác thường, thay đỗi cá tính, hành vi, mất định hướng về
tri giác, bàn tay run vẫy, nặng hơn là hôn mê và tử vong. Điều trị bằng kháng
sinh thích hợp và liên tục để diệt vi trùng sinh ammoniac; cho bệnh nhân ăn
chế độ ăn giảm protein động vật; dùng thuốc lactulose để tống lượng amoniac
đã tơng hợp trong ruột ra ngồi [17],[61].
Nhiễm trùng dịch báng là biến chứng hay gặp của xơ gan. Bệnh nhân
xơ gan báng bụng có sốt hoặc đau bụng. Chẵn đoán chủ yếu dựa vào chọc hút
dịch màng bụng làm xét nghiệm. Khi cấy vi trùng sẽ mọc
sau 48h, 70%
trường hợp là vi trùng Gram âm, trong đó E.coli chiếm đa số; nhuộm Gram
chỉ dương tính 10-15% trường hợp. Tiêu chuẩn vàng để chân đoán là bạch
cầu trong dịch báng trên 250/ul. Thuốc Cephalosporin thế hệ thứ 3 được xem
là kháng sinh thích hợp nhất để điều trị biến chứng này [17],[61].
Hội chứng gan thận là biến chứng nặng, tỉ lệ tử vong cao. Bệnh biểu
hiện bằng tình trạng suy thận nặng xảy ra trên bệnh nhân xơ gan mất bù. Đa
số trường hợp có ure huyết cao, vơ niệu. Việc điều trị thường khơng có hiệu
quả do đó việc phòng ngừa nên được chú trọng. Phòng ngừa bằng các biện
pháp như: tránh dùng thuốc lợi tiểu quá liều, chọc tháo dich quá mức, theo dõi
và phát hiện sớm các tình trạng rối loạn nước điện giải, xuất huyết và nhiễm
trùng. Điều trị bảo tồn gồm hạn chế dịch truyền, sodium va potassium; ngung
các thuốc có hại cho than [25],[33].
1.1.2. Tăng áp tĩnh mạch cửa
1.1.2.1. Giải phẫu tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch cửa dài 6-9 cm, đường kính 10-12mm và được tạo thành bởi
3 tĩnh mạch lớn: Tĩnh mạch lách đường kính 8mm, nhận máu của lách và một
phần tụy và dạ dày; tĩnh mạch mạc treo tràng trên đường kính 10mm, nhận
máu của ruột non và đại tràng phải; tĩnh mạch mạc treo tràng dưới đường kính
6mm, nhận máu của đại tràng trái và trực tràng [2]. Tĩnh mạch cửa nhận máu
Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học
7
của tồn bộ ống tiêu hố và các tạng trong ơ bụng đề đưa về gan, do đó lượng
máu đi qua TMC
là rất lớn. Khi vào trong gan, TMC
chia thành 2 nhánh:
nhánh gan phải và nhánh gan trái, hai nhánh này chia thành các nhánh nhỏ
dần và cuối cùng phân nhỏ thành các xoang mao mạch. Tại xoang gan, máu
mao mạch được liên hợp, trao đổi, khử các sản phẩm độc, sau đó tập trung
vào tĩnh mạch trung tâm tiêu thuỳ. Các tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy lại tập
trung lại thành các tĩnh mạch trên gan nhỏ, rồi đồ vào 3 tĩnh mạch trên gan
lớn. Ba tĩnh mạch này hợp nhất thành thân tĩnh mạch trên gan và đồ vào tĩnh
mạch chủ dưới sau đó về tim [2].[31].
TM gan
TM chủ đưới
TM thực quản
TM vị trái
TM lách
Hình 1.1 Giải phẫu tĩnh mạch cửa
(Nguồn: Sách Ngoại khoa lâm sàng, 2007 [2] )
Tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ có các vòng nối với nhau [2I.{31]
- Vòng
nối tâm vị thực quản nối tĩnh mạch
vành vị (hệ cửa) với tĩnh
mạch thực quản dưới (hệ chủ), khi tăng áp lực TMC thì vịng nói này dễ vỡ.
- Vịng nói quanh rốn: tĩnh mạch rốn (Arantius) nối giữa tĩnh mạch gan
(hệ cửa) với nhánh tĩnh mạch thành bụng trước (hệ chủ).
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
- Vòng nối tĩnh mạch quanh trực tràng: tĩnh mạch trực tràng trên (hệ
của) với tĩnh mạch trực tràng dưới và giữa (hệ chủ).
- Vòng nối thành bụng sau: các nhánh tĩnh mạch cửa chạy trong mạc
treo tràng nỗi với tĩnh mạch thành bụng sau ở những vùng có các tạng dính
với thành bụng trong mạc Told và mạc Treitz.
Bình thường các vịng nối này khơng có giá trị về chức năng. Trong
tăng áp lực TMC các tĩnh mạch vòng nối này cũng giãn to, có thể vỡ gây chảy
máu [38].
Tĩnh mạch cửa là tĩnh mạch khơng có van, thành dầy có nhiều thớ cơ
chun giãn dễ dàng. Vì vậy khi có cản trở gây tăng áp lực ở phần dưới chỗ tắc
thì tĩnh mạch giãn to ra, thân tĩnh mạch cửa giãn ra 2 - 3 cm, máu dồn vào nên
các nhánh cũng rộng ra [39].
1.1.2.2. Sinh lý bệnh tăng áp lục tĩnh mạch cửa
Tinh mạch cửa nhận máu của hầu hết các tạng trong 6 bung va ống tiêu
hoá, qua gan để liên hợp, chuyển hoá, loại bỏ chất độc rồi đỗ vào tuần hồn
chung. Bình thường 1/3 lưu lượng máu của gan là từ động mạch gan, còn 2/3
được cung cấp bởi TMC.
Tĩnh mạch cửa mang máu về gan (máu chứa nhiều
NH;), lưu lượng qua gan bình thường 1,5 l/phút (thay đổi từ 1-2 lít) chiếm 2428% cung lượng tim tức bình quân là Iml/phút/1 gam gan. Lưu lượng này
không thay đổi khi huyết áp động mạch duy trì trên mức 80mmHg và sẽ giảm
nhanh nếu huyết áp hạ đưới 80mmHg. Khi huyết áp hạ dưới 30mmHg thì lưu
lượng máu động mạch gan hầu như khơng cịn nữa [38],[39].
Áp lực trong TMC phụ thuộc vào 2 yếu tố: Sức cản mạch máu trong và
ngoài gan; lưu lượng máu vùng cửa. Bệnh nhân xơ gan sẽ xuất hiện áp suất
xoang và tăng gradient áp suất cửa, mà hậu quả này sẽ đưa đến sự khác nhau
về áp suất giữa TMC, tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ dưới. Bình thường
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
9
áp lực TMC khoảng 10- 15 em nước (tức 7- I1 mmHg). Tăng áp TMC khi áp
lực trong hệ cửa tăng lên quá 25 em H;O hoặc 12mmHg [2].[59].
TM chù dưới
Thực quản.
i
[[(Ệ“Jƒ—-
Dân TM thực quản
TM thông nỗi
chảy qua gan
Áp lực 4
trongTM cửa.
Áp lực cao tống
TM mac treo tang won
Ap Ive cao trong
Mee treo trang
lu
Hinh 1.2 Sinh ly bénh cua tang ap tinh mach ctra
(Nguồn: Sách Ngoại khoa lâm sàng, 2007 [2])
1.1.2.3.Nguyên nhân tăng áp tĩnh mạch cửa
Trên lâm sàng, nguyên nhân của tăng áp TMC
được phân loại theo vị
trí tương đối so với gan. Theo cách này, tăng áp lực TMC
có thể có nguyên
nhân trước gan, tại gan hay sau gan. Nguyên nhân trước gan bao gồm huyết
khối TMC, huyết khói tĩnh mạch lách, chèn ép tĩnh mạch cửa từ bên ngoài bởi
khối u tân sinh của đường mật, tuy hay các di căn. Các nguyên nhân sau gan
chính của tăng áp TMC bao gồm suy tim phải, viêm màng ngoài tim co thắt,
hội chứng Budd-Chiari. Nguyên nhân phô biến nhất của tăng áp TMC
là xơ
gan [38],[39].
Ngoài ra, nguyên nhân gây tăng áp TMC có thể được phân loại tuỳ theo
vị trí tương đối của tơn thương so với xoang tĩnh mạch
trung tâm trong
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
10
khoảng cửa của gan. Theo cách này thì chia thành 3 nhóm nguyên nhân trước
xoang, tại xoang va sau xoang.
Bảng 1.2- Nguyên nhân của tăng áp tĩnh mạch cửa
(Nguồn: Sách Ngoại khoa lâm sang, 2007 [2])
Nguyên nhân
Ngoài gan
Trong gan
Nguyên nhân
Huyết khối tĩnh mạch cửa
Xơ hoá gan bâm sinh
trước xoang
Huyết khối tĩnh mạch lách
Xơ gan mật nguyên phát
Bat san bam sinh hay hep
San 14 gan
TMC
(schistosomiasis)
Chèn ép TMC từ bên ngoài
| Bệnh sarcoid
(khối u)
Nguyên nhân tại
Viêm gan nhiễm mỡ
xoang
Bệnh Wilson
Nguyên nhân sau | Hội chứng Budd-Chiari
Hội chứng Budd-Chiari
xoang
Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ
Xơ gan mật thứ phát
dưới
Xơ gan do rượu
Suy tim phải
Xơ gan sau viêm gan
Viêm màng ngoài tim co thắt | Chứng nhiễm sắc tế sắt
Hở van ba lá
1.2.Giãn tĩnh mạch thực quần và các yếu tố dự đoán giãn tĩnh mạch thực
quản
1.2.1. Giãn tĩnh mạch thực quản
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng khi áp lực tĩnh mạch cửa trên 12 mmHg
sẽ dẫn đến nguy cơ cao làm giãn vỡ tĩnh mạch thực quản gây chảy máu đường
tiêu hoá [3],[52]. Cơ chế giãn tĩnh mạch thực quản là do gia tăng áp lực vành
vị lớn trong khi đó áp lực ở tĩnh mạch đơn chỉ 1- 2 cm nước, thành tĩnh mạch
I\6[ruwpuis Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học
1
cửa là những sợi cơ trơn, mỏng nên dễ bị giãn và lịng tĩnh mạch cửa khơng
có van nên khi bị tắc, máu ở hệ thống cửa có thể trào ngược về hệ thống chủ
qua các vịng nối, trong đó có vịng nối tâm vị thực quản nối tĩnh mạch vành
vị (hệ cửa) với tĩnh mạch thực quản dưới (hệ chủ), khi tăng áp lực tĩnh mạch
cửa thì vịng nối này dễ vỡ [10],[62].
Tình trạng tăng áp tĩnh mạch cửa dẫn đến giãn và vỡ các tĩnh mạch bảng
hệ (trong hau hết các trường hợp là vỡ giãn tĩnh mạch thực quản). 50% bệnh
nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản và cứ mỗi năm có 5-8% bệnh nhân
có giãn tĩnh mạch thực quản mới [Š1],[62]. Giãn tĩnh mạch thực quản sẽ hình
thành ở tất cả các bệnh nhân xơ gan, nhưng chúng chỉ vỡ ở 1/3 số bệnh nhân
nảy [62].
Tỷ lệ giãn TMTQ thay đổi tùy theo tác giả nhưng chiếm tỷ lệ cao từ 40 —
90% [35]. Shahara nhận thấy rằng 40 - 60 % bệnh nhân xơ gan sẽ có giãn
TMTQ, cịn Ranoff và Garceau đã ghi nhận ít nhất là 2/3 ( khoảng 67% ) số
bệnh nhân xơ gan sẽ có giãn TMTQ
[45]. Một nghiên cứu khác của hiệp hội
nội soi Bắc Ý ( The North Italian Endoscopic Club: NIEC ) tiến hành nội soi
để tầm soát giãn TMTQ trên 321 bệnh nhân xơ gan cho tỷ lệ giãn TMTQ
cũng rất cao là 83,8% [46]. Theo D°Amico và cộng sự, tỷ lệ giãn TMTQ
ở
bệnh nhân xơ gan cịn bù là 30% và tăng gấp đơi 60% ở bệnh nhân xơ gan
mắt bù. Cũng theo D'Amico, trong một báo cáo tổng hợp từ 16 nghiên cứu
khác nhau, ơng ghi nhận tỷ lệ giãn TMTQ trung bình là 60% trên tất cả bệnh
nhân xơ gan và trong một nghiên cứu tiền cứu khác theo dõi trong thời gian
10 năm, tỷ lệ giãn TMTQ
lên đến 90% [41]. Primignani và cộng sự khảo sát
giới hạn trong một cộng đồng bệnh nhân xơ gan còn bù ( gồm 88% bệnh nhân
Child A và 12% bệnh nhân Child B) cho thấy tỷ lệ giãn TMTQ chỉ có 16%
[63]. Theo báo cáo của Thomopoulos trong một nghiên cứu trên 184 bệnh
nhân được chân đốn xơ gan thì thấy tỷ lệ giãn TMTQ là 50% [35]. Dai đa số
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
12
các trường hợp xuất huyết xuất hiện trong vòng 2 năm từ lúc có định bệnh
chính xác.
Vỡ tĩnh mạch thực quản giãn là một biến chứng nặng. Tỷ lệ tử vong của
chảy máu do tăng áp tĩnh mạch cửa là 22 - 63% [75]. Chảy máu lần đầu
thường rất nặng với tỉ lệ tử vong 30 - 60% và cao lên nhiều nếu tái phát ngay
tuần lễ đầu [31],[60]. Sherlock nhận thấy 50% sẽ tử vong trong lần xuất huyết
đầu tiên. Cịn theo Schwartz, khoảng 70% các bệnh nhân thuộc nhóm xơ gan
sẽ tử vong trong năm sau lần xuất huyết đầu tiên. Ngoài ra, 60% bệnh nhân đã
xuất huyết sẽ bị tái phát nặng trong vòng 1 năm [55],[72]. Ở bệnh nhân bị vỡ
dẫn tĩnh mạch thực quản, 40% tự ngưng chảy máu, nhưng 30% sẽ chảy máu
trở lại trong vòng 6 tuần và 70% trong vòng 1 năm [51]. Nếu tĩnh mạch thực
quản giãn không vỡ tái phát sau 6 tuần, tiên lượng tử vong của bệnh nhân
tương đương người chưa hề bị vỡ tĩnh mạch thực quản trước đó [2],[13].
1.2.2. Các yếu tố dự đốn giãn tĩnh mạch thực quản
1.2.2.1. Dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản bằng các yếu tổ không xâm lấn
Trong những năm gần đây nhiều nghiên cứu đã được tiến hành ở một
số nước trên thế giới và ở nước ta nhằm tìm ra các yếu tố khơng xâm lấn để
dự đốn giãn tĩnh mạch thực quản.
Theo nghiên cứu của Schepis trên 143 bệnh nhân đã đưa ra một số yếu
tố dự đoán như: tỉ lệ prothrombin < 70% (OR: 5,83; 95% CI: 2,6 - 12,8), số
lượng tiểu cầu < 100.000/u1 (OR: 2,83; 95% CI: 1,27 - 6,2§) hoặc đường kính
tinh mach ctta > 13mm (OR: 2,92; 95% CI: 1,3 - 6,4) [46]. Giannini nghién
cứu trên 145 bệnh nhân cho thấy tỉ số tiểu cầu / chiều cao lách ở giá trị cắt
909 cho độ nhạy
100%,
độ đặc hiệu 93%
[44]. Baig nghiên cứu
150 bệnh
nhân cho thấy tỉ số tiểu cầu / chiều cao lách ở giá trị cắt 1014 cho độ nhạy
98,1%, độ đặc hiệu là 88,6% [76]. Francisco Barera nghiên cứu trên 67 bệnh
nhân cho thấy tỉ số tiểu cầu / chiều cao lách ở điểm cắt 909 với độ nhạy 92%,
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
3
độ đặc hiệu 87% [47]. Mona A. nghiên cứu 175 bệnh nhân thấy rằng tỉ số tiểu
cầu / chiều cao lách ở điểm cắt 939,7 với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 86,3%
[34]. Và theo Jijo V. Cherian nghiên cứu trên 229 bệnh nhân xơ gan, kết luận
về yếu tố dự đoán giãn TMTQ như sau: số lượng tiểu cầu < 100.000/ul (OR:
4,3; 95%
CI: 1,2 - 14,.9), chiéu cao lach > 150mm
(OR: 4,3; 95%
CI: 1,6 -
11,9), đường kính TMC > 13mm (OR: 2,43; 95% CI: 1,1 - 5,3), Child-Pugh
B/C (OR: 3,3; 95% CI: 1,8 - 6,3); bên cạnh đó nghiên cứu này cũng đưa ra kết
luận về mối liên quan của các yếu tố dự đoán với mức độ giãn TMTQ, đặc
biệt là các giãn TMTQ lớn: số lượng tiểu cầu < 90.000/u1 (OR: 2,7; 95% CI:
1,4-5,2), chiều cao lách > 160mm
(OR: 3,1; 95% CI: 1,6 - 6,0), Child-Pugh
B/C (OR: 3,8; 95% CI: 2,3-6,5) [43].
Ở trong nước thì có nghiên cứu của Mã Phước Nguyên tiến hành trên
96 bệnh nhân ở bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ số tiểu cầu / đường kính lách <
1025 là yếu tố độc lập dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản với độ nhạy 100%,
độ đặc hiệu 61,3% [22]. Theo nghiên cứu của Trần Ánh Tuyết trên 103 bệnh
nhân ở bệnh viện Chợ Rẫy và Nhân dân Gia Định cho thấy yếu tố độc lập liên
quan đến có giãn TMTQ là: số lượng tiểu cầu < 100.000/mmỶ (OR: 12,27;
95% CỊ: 4,14 - 36,4), đường kính TMC > 13mm (OR: 15,25; 95% CỊ: 4,62 —
50,37) [27]. Tác giả Nguyễn Thị Thu Trang nghiên cứu ở 100 bệnh nhân xơ
gan thì tại giá trị cắt 20umol/l, nồng độ bilirubin tồn phần huyết thanh dự
đốn giãn TMTQ có độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 57% và tại giá trị cắt 4, tỉ số
kích thước gan phải / nồng
độ albumin máu
(KTGP/ALB)
dự đốn giãn
TMTQ có độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 77% [29].
Từ những nghiên cứu trên cho thấy đã có nhiều nghiên cứu được thực
hiện ở nhiều nơi trên thế giới cũng như trong nước, nhưng chưa có sự thống
nhất giữa các kết quả nghiên cứu và cho đến nay vẫn chưa có yếu tố nào được
khuyến cáo sử dụng trong thực hành lâm sàng.
-
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
4
1.2.2.2. Chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản bằng nội soi
Đề phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản, vào những năm đầu thế kỷ 20
người ta cho bệnh nhân uống lòng trắng trứng, sau đó chụp XQ thực quản có
cản quang. Phương pháp này gây khó chịu cho bệnh nhân và hiệu quả không
cao [13]. Năm
1932, Wolf, Schindler và Lange lần đầu tiên sử dụng đèn soi
nửa cứng nửa mềm. Năm
1958, Hirschowitz sử dụng ống soi mềm hoàn toàn
đã mở ra thời kì phát triển mới. Từ đó, vai trị của XQ trong chân đoán giãn
tĩnh mạch thực quản đã nhường chỗ cho nội soi thực quản ống mềm [13],[62].
Ngày nay nội soi thực quản dạ dày tá tràng giúp phát hiện và phân độ giãn
tĩnh mạch thực quản, đồng thời can thiệp cầm máu khi có chảy máu.
Có nhiều cách khác nhau để phân loại mức độ giãn tĩnh mạch thực
quản. Trong đó phân độ theo Hiệp hội nội soi Nhật Bản được áp dụng rộng rãi
| nhat [13]. Tai Viét Nam cũng đã ứng dụng bảng phân loại này trong lâm sảng:
+ VỊ trí của giãn tĩnh mạch:
- _ Trên: trên chỗ phân nhánh của chạc ba khí phế quản (khi nội soi căn
cứ vào mốc chỗ đập của động mạch chủ ấn vào thành thực quản).
-
Giữa: tương ứng hoặc gần chỗ phân nhánh của chạc ba khí phế
quản.
-_
Dưới: TMTFQ bụng hoặc phần thấp của tĩnh mạch ngực.
+ Hình dạng và kích thước tĩnh mạch:
-_ Độ I(FI ): tĩnh mạch có kích thước nhỏ, thắng, biến mất khi bơm
hơi căng.
-_
Độ II( F2 ): tĩnh mạch
có kích thước trung bình, ngoằn ngoèo và
chiếm dưới 1/3 khẩu kính của thực quản.
-_
Độ II( F3 ): tnh mạch có kích thước lớn và chiếm trên 1/3 khẩu
kính của thực quản.
+ Màu sắc của tĩnh mạch giãn:
Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học
15
Màu trắng: các tĩnh mạch màu trắng này giống như các nếp niêm
mạc phì đại, cách tốt nhất đề phân biệt là soi thực quản có bơm hơi
căng trong vòng 30 giây.
Màu xanh hoặc màu trắng xanh hay xanh tím: do áp lực dịng máu
gây căng giãn thành tĩnh mạch.
+ Các dấu hiệu trên thành tĩnh mạch: xuất hiện khi có giãn các mao
mạch nhỏ hoặc phình giãn mạch nhỏ trên thành TMTQ,
là chỉ điểm nguy cơ
xuât huyệt cao và có thê có các dạng sau:
Cae
lan do: gom
các mao
mạch
nhỏ giãn, chạy dọc theo cột tĩnh
mạch giãn.
Các chấm đỏ thẫm: gồm các chấm đỏ khoảng 2mm nằm trên bề mặt
cột tĩnh mạch giãn.
Các ô tụ máu: gồm các chỗ nhô cao màu đỏ trơng giống như một ổ
tụ máu có kích thước khoảng 4mm, thường xuất hiện đơn độc.
Dấu đỏ lan tỏa: gồm
rất nhiều vệt đỏ lan rộng trên bề mặt tĩnh mạch
và niêm mạc giữa các tĩnh mạch.
+ Các tơn thương phối hợp trên đường Z: có trợt lt hay viêm thực
quản trào ngược hay không.
Giãn TMTQ độ I
Giãn TMTQ độ II
Giãn TMTQ độ II
Hình 1.3.Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản
(Nguồn Atlas of Gastrointestinal Endoscopy [68])
