BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

PHẠM THỊ ÁNH HUY

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO KHUYẾN CÁO CỦA
HIỆP HỘI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG HOA KỲ NĂM 2021 TRÊN
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2022


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADA

: American Diabetes Association
(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)
ADL
: Activity Dailly Living (thang điểm đánh giá hoạt động
hàng ngày)
BMI
: Body Mas Index (Chỉ số khối cơ thể)
ĐTĐ
: Đái tháo đường

ESC
: European Society of Cardiology (Hội Tim mạch châu Âu)
Gbt
: Glucose máu trước ngủ
G0
: Glucose máu đói
HATT
: Huyết áp tâm thu
HATTr
: Huyết áp tâm trương
HbA1C
: Hemoglobin Glycosylat hoá
HCCH
: Hội chứng chuyển hoá
HDL.C
: HDL- Cholesterol
IADL
: Instrument Activity Dailly Living (hoạt động hàng ngày
có sử dụng phương tiện)
IDF
: Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế
LDL.C
: LDL- Cholesterol
MMSE
: Mini -Mental State Examination
(Thang điểm đánh giá tình trạng tâm thần tối thiểu)
RLTKNT : Rối loạn thần kinh nhận thức
SSTT
: Sa sút trí tuệ
SGNT

: Suy giảm nhận thức
TC
: Cholesterol tồn phần
TG
: Triglycerid
THA
: Tăng huyết áp
WHO
: World Health Ozganization (Tổ chức Y tế Thế giới)


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế thế giới: Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính
gây ra do thiếu sản xuất insulin của tuỵ hoặc do tác dụng insulin không hiệu
quả gây ra bởi nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng
glucose máu. Tăng glucose máu gây ra nhiều tổn thương nhiều hệ thống trong
cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh [28]. Đái tháo đường là một bệnh lý
đang ngày một trở nên phổ biến trên thế giới, trong đó ĐTĐ típ 2 chiếm tỷ lệ
rất cao và dao động từ 85% đến 95% của tổng số bệnh nhân ĐTĐ ở các nước
có thu nhập cao và có thể chiếm tỷ lệ cao hơn ở các nước có tỷ lệ thu nhập
thấp và trung bình [62]. Theo thống kê của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế
(IDF), năm 2019 thế giới có 463 triệu người mắc bệnh ĐTĐ típ 2. Dự đốn sẽ
tăng lên 578 triệu người trong năm 2030 và 700 triệu người vào năm 2045
[63]. Tỷ lệ ĐTĐ típ 2 đang gia tăng ở hầu hết các quốc gia, Việt Nam là một
trong số các quốc gia có người mắc bệnh ĐTĐ gia tăng nhanh. Theo phân loại
của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế và Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ mắc
bệnh ĐTĐ của Việt Nam nằm trong khu vực (tỷ lệ 2% - 4,99%) giống các
nước khác trong khu vực như Trung Quốc, Thái Lan, Indonesia và thấp hơn

các nước thuộc khu vực ba (tỷ lệ 5% - 7,99%) bao gồm Nhật Bản, Hàn Quốc,
Australia...[4].
Đái tháo đường típ 2 là một trong những bệnh mãn tính phổ biến nhất ở
người cao tuổi và số người cao tuổi mắc bệnh ĐTĐ đang gia tăng nhanh
chóng trên tồn thế giới. Theo dữ liệu giám sát gần đây nhất, tỷ lệ mắc bệnh
ĐTĐ được chẩn đoán ở người Mỹ ở độ tuổi ≥ 65 chiếm 11,5%. Tỷ lệ mắc
bệnh ĐTĐ ở người cao tuổi là 14,3% so với 4,9% ở người trưởng thành nói
chung [71]. Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương


2

năm 2012 cho thấy tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên tồn quốc ở nhóm người trưởng
thành từ 30-59 tuổi là 12,9 %, còn ở người trên 60 tuổi chiếm 9,9% [12].
Tuổi cao và q trình lão hóa gây ra nhiều ảnh hưởng đến sinh bệnh học
ĐTĐ. Đái tháo đường ở người cao tuổi phần lớn là ĐTĐ típ 2. Người cao tuổi
mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ đáng kể với cả hai biến chứng bệnh mạch máu và
tim mạch cấp và mạn tính. Ở người cao tuổi mắc ĐTĐ có tỉ lệ tử vong, tỉ lệ
biến chứng tim mạch, hạ glucose máu, và biến chứng vi mạch gia tăng có ý
nghĩa theo tuổi và thời gian phát triển bệnh [59]. Nhiều nghiên cứu ghi nhận
những bệnh nhân cao tuổi mắc ĐTĐ có nguy cơ tử vong do suy vành gấp 3 lần
bệnh nhân không mắc ĐTĐ. Tỷ lệ đột tử và tử vong do bệnh tim mạch nói
chung thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn so với bệnh nhân không ĐTĐ,
hơn nữa ở giai đoạn sớm sau NMCT tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ cũng cao
hơn bệnh nhân khơng ĐTĐ [31].
Bên cạnh đó, ĐTĐ có thể làm gia tăng các hội chứng lão khoa ở bệnh
nhân cao tuổi. Các hội chứng lão khoa thường gặp ở người cao tuổi có ĐTĐ
như: suy giảm nhận thức (SGNT), suy dinh dưỡng, phụ thuộc trong hoạt động
hàng ngày...Các tình trạng này có thể làm gia tăng đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và
tử vong và ảnh hưởng đến kết quả điều trị ĐTĐ và bệnh đồng mắc khác. ĐTĐ

có thể trì hoãn sự phục hồi và kéo dài thời gian nằm viện, dẫn đến tăng khả
năng nhiễm trùng, cản trở sự độc lập và chất lượng cuộc sống của cá nhân, và
thậm chí làm tăng nguy cơ tử vong ở nhiều bệnh nhân [52].
Người lớn tuổi mắc bệnh ĐTĐ có tỷ lệ tử vong sớm, tỷ lệ các bệnh mắc
kèm và khuyết tật chức năng ngày càng gia tăng, mất cơ nhanh và thường
mắc các bệnh kèm theo như tăng huyết áp, bệnh mạch vành và đột quỵ não,
góp phần làm phức tạp quản lý bệnh ĐTĐ trên người cao tuổi. Điều trị không
những chỉ chú trọng đến giảm các biến chứng mà còn cần phải quan tâm đến
tình trạng suy giảm nhận thức (SGNT) và suy giảm chức năng trên người cao


3

tuổi. Đây là thách thức rất lớn đối với ngành y tế chúng ta. Do đó vấn đề đặt
ra là làm sao kiểm soát tốt các biến chứng trên từng cá thể hóa do bệnh lý
ĐTĐ gây ra là điều hết sức quan trọng. Tuy nhiên việc kiểm soát tốt glucose
máu còn gặp nhiều khó khăn, tại các nước phát triển như Singapore, Mỹ,
Jordan, Australia tỷ lệ kiểm soát glucose máu không đạt mục tiêu lần lượt là:
42,2%, 48%, 65%, 73.1% [26].Theo tác giả Trần Thị Tâm (2020) thấy rằng
có đến 42,9% bệnh nhân ĐTĐ khơng kiểm sốt được glucose máu đói, đến
47,3% khơng kiểm sốt được HbA1c [26].
Có nhiều Hiệp hội đưa ra các khuyến cáo nhằm mục đích kiểm soát tốt
bệnh ĐTĐ dựa trên các tiêu chuẩn cụ thể, trong đó có Hiệp hội đái tháo
đường Hoa Kỳ năm 2021 đưa ra cách tiếp cận tối ưu nhất. Xuất phát từ lý
do đó, chúng tơi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tình trạng kiểm sốt bệnh
đái tháo đường theo khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ
năm 2021 trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 người cao tuổi ” , nhằm
2 mục tiêu:
1.Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ, biến chứng, thang điểm
MMSE , đặc điểm tình trạng sức khoẻ trên người bệnh đái tháo

đường người cao tuổi.
2. Đánh giá kết quả điều trị ( glucose máu đói, glucose máu
trước khi đi ngủ, HbA1c, huyết áp động mạch, Lipid máu) .theo
khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2021
dành cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 người cao tuổi và mối
liên quan đến các yếu tố nguy cơ trên các bệnh nhân này


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI
1.2.1. Khái niệm về người cao tuổi
Ở Việt Nam, Luật người cao tuổi quy định: người cao tuổi là công dân
Việt Nam từ 60 tuổi trở lên [24].Theo định nghĩa của Liên Hiệp Quốc, những
người có độ tuổi từ 60 tuổi trở lên được xác định là người cao tuổi [77].
1.2.2. Dịch tể bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một tình trạng sức khỏe phổ biến ở dân
số già. Hơn 1/4 số người trên 65 tuổi mắc bệnh ĐTĐ và 1/3 số người lớn tuổi
bị tiền ĐTĐ và số lượng người lớn tuổi sống với những tình trạng này dự kiến
sẽ tăng nhanh trong những thập kỷ tới. Theo báo cáo của Liên Hiệp Quốc,
tính đến năm 2015 tồn thế giới có tới 901 triệu người cao tuổi (từ 60 tuổi trở
lên) chiếm tỷ lệ 12,3% dân số và dự đoán đến năm 2030 sẽ đạt đến con số 1.4
tỷ người, trong đó dân số già ở Châu Á dự kiến vào năm 2030 sẽ tăng gấp
1.66 lần so với năm 2015 [77].
Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng theo tuổi nên ước tính tỷ lệ mắc bệnh cao nhất
là ở những người trên 65 tuổi. Năm 2019, con số ước tính số người mắc bệnh
ĐTĐ từ 65–99 tuổi là 135,6 triệu (19,3%). Nếu xu hướng này tiếp tục, số
người trên 65 tuổi (65–99 tuổi) mắc bệnh ĐTĐ năm 2030 sẽ là 195,2 triệu

người và 276,2 triệu người vào năm 2045. Những dữ liệu này chỉ ra sự gia
tăng đáng kể dân số ĐTĐ trong 25 năm tới và những thách thức kinh tế và


5

sức khỏe cộng đồng mà điều này sẽ mang lại khơng thể tránh khỏi [63].
Tình trạng già hóa dân số đang đặt nhân loại trước những thách thức to
lớn, đặc biệt là sự gia tăng các căn bệnh có liên quan tới người cao tuổi trong
đó phải kể đến đột quỵ não và ĐTĐ. Bên cạnh đó, những biến chứng cấp tính
của việc kiểm sốt kém ĐTĐ ở người già cần được theo dõi và can thiệp kịp
thời. Một trong những tình trạng xấu nhất của việc điều trị kém ĐTĐ ở người
cao tuổi là hôn mê tăng thẩm thấu do tăng glucose máu, hạ glucose máu,
nhiễm toan acid lactic ...[8]. Qua nhiều nghiên cứu các tác giả ghi nhận những
tổn thương như: teo não và vi mạch não. Tổn thương vi mạch máu não bao
gồm: thối hóa chất trắng ở võ não, vùng dưới vỏ và quanh não thất hoặc nhồi
máu não im lặng, nhồi máu não lỗ khuyết, nhồi máu não vùng chiến lược hay
vi xuất huyết và đặc biệt tìm thấy một số mối liên quan với nồng độ insulin
máu, nồng độ HbA1c, tăng hoặc hạ glucose máu, thời gian mắc bệnh ĐTĐ,
tăng huyết áp hay tuổi tác với biểu hiện tổn thương chất trắng trên cộng
hưởng từ [14].
Quản lý bệnh ĐTĐ ở người cao tuổi đòi hỏi phải đánh giá thường xuyên
các lĩnh vực y tế, sự phối hợp toàn diện giữa tâm lý, chức năng và xã hội.
Người cao tuổi mắc bệnh ĐTĐ có tỷ lệ tử vong sớm hơn, khuyết tật chức
năng, mất cơ nhanh và các bệnh đồng thời, chẳng hạn như tăng huyết áp
(THA), bệnh mạch vành (BMV) và đột quỵ, cao hơn những người khơng mắc
bệnh ĐTĐ. Tầm sốt các biến chứng ĐTĐ ở người lớn tuổi nên được cá nhân
hóa và nên được kiểm tra lại theo định kỳ, vì kết quả của các xét nghiệm tầm
sốt có thể ảnh hưởng đến mục tiêu và phương pháp điều trị. Người cao tuổi
mắc bệnh ĐTĐ cũng có nguy cơ cao hơn những người lớn tuổi khác đối với

một số hội chứng lão khoa phổ biến, chẳng hạn như suy giảm nhận thức, trầm
cảm, tiểu khơng kiểm sốt, té ngã và đau dai dẳng. Những tình trạng này có


6

thể ảnh hưởng đến khả năng tự quản lý bệnh ĐTĐ của người lớn tuổi và chất
lượng của bệnh ĐTĐ không được giải quyết [29].
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HAY GẶP TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NGƯỜI CAO TUỔI
1.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đốn đái tháo đường típ 2
Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2020, bệnh nhân được chẩn đoán
ĐTĐ khi thỏa mãn 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [41]:
- Glucose huyết tương đói (G0) ≥ 126 mg/dL (7mmol/L). Đói được định
nghĩa là khơng cung cấp năng lượng ít nhất 8 giờ. Hoặc
- Glucose huyết tương 2 giờ (G2) sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose
đường uống ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Nghiệm pháp được thực hiện: lấy
75g glucose hòa tan với 200ml nước lọc uống một lần.
- HbA1c ≥ 6,5%. Xét nghiệm được thực hiện ở phòng xét nghiệm đã
được chuẩn hóa và chứng nhận là phòng xét nghiệm chuẩn. Hoặc
- Glucose huyết tương bất kì (Gbk) ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L) kèm theo
triệu chứng lâm sàng cổ điển của ĐTĐ: tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân không
giải thích được. Bất kì được định nghĩa là bất cứ thời điểm nào trong này
khơng có liên quan đến thời gian bữa ăn trước đó.
Nếu glucose khơng tăng thật sự rõ, cần làm xét nghiệm lần 2 không bắt
buộc phải làm lại như lần đầu mà có thể chọn 1 trong 4 xét nghiệm, chẩn đoán
được xác định khi cả 2 lần đều đạt tiêu chuẩn chẩn đoán.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một rối loạn chuyển hóa glucose máu mạn tính
do tình trạng giảm tiếp nhận insulin tại mơ đích hoặc thiếu hụt insulin. Sự gia

tăng nồng độ glucose máu kéo dài đã ảnh hưởng lên quá trình sống của tế bào
trong cơ thể. Hậu quả làm gia tăng các biến chứng trên hệ thống mạch máu và
thần kinh.


7

Kháng insulin: là tình trạng suy giảm đáp ứng sinh học đối với insulin,
biểu hiện thông thường bằng sự gia tăng nồng độ insulin trong máu. Một
trong những tác dụng chính của insulin giúp chuyển hố glucose, vì thế bất
thường về tác dụng của insulin sẽ đưa đến một số biểu hiện bệnh lý lâm sàng
được gọi là hội chứng đề kháng insulin. Đề kháng insulin dẫn đến giảm sử
dụng glucose ở các mô và tăng sản xuất glucose từ gan. Hậu quả của việc tăng
sản xuất glucose từ gan là tăng glucose máu lúc đói, trong khi giảm sử dụng
glucose ở các mô dẫn đến tăng glucose máu sau ăn. Nhiều nghiên cứu đã
chứng minh tình trạng kháng insulin thường đi trước sự xuất hiện của các
triệu chứng lâm sàng của bệnh ĐTĐ típ 2. Khi nồng độ insulin khơng đủ để
vượt qua tình trạng kháng gây tăng glucose máu mạn tính và bệnh ĐTĐ típ 2
thực sự sẽ xuất hiện. Do đó kháng insulin được xem như một trong những
khiếm khuyết tiên phát đặt nền tảng cho sự xuất hiện bệnh ĐTĐ típ 2. Tăng
insulin máu và đề kháng insulin tác động lên tỉ lệ lipid của cơ thể, làm tăng
đáng kể lượng triglycerides và LDL-C trong máu, và giảm lượng HDL-C, đây
là loại cholesterol hữu ích cho cơ thể. Tăng insulin máu cũng làm tăng nguy
cơ hình thành huyết khối, tạo ra các phản ứng viêm, tăng dự trữ muối dẫn đến
THA [20].


8

Thời gian (phút)


Thời gian (phút)

Người cao tuổi

Người trẻ tuổi

Hình 1.1. So sánh sự thay đổi đường huyết sau ăn và nồng độ insulin theo tuổi

Hình 1.2. Giá trị chẩn đốn của HbA1C theo tuổi


9

1.3. BIẾN CHỨNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Theo Nghiên cứu dự báo Đái tháo đường Vương Quốc Anh (UKPDS),
đã có 50% biến chứng tim mạch ngay tại thời điểm chẩn đốn ĐTĐ típ 2, hay
nói cách khác biến chứng tim mạch đã xuất hiện từ rất sớm ngay trong giai
đoạn tiền ĐTĐ hoặc Hội chứng chuyển hoá (HCCH). Trong đó biến chứng
mạch máu lớn đã xuất hiện từ 10 năm trước thời điểm mắc bệnh và biến
chứng mạch máu nhỏ khoảng 5 năm trước. Các biến chứng mạch máu lớn hay
gặp là nhồi máu cơ tim (NMCT), suy tim, đột quỵ nhồi máu não, xơ vữa động
mạch (XVĐM); các biến chứng mạch máu nhỏ hay gặp là bệnh võng mạc
ĐTĐ, bệnh thận ĐTĐ và bệnh lý thần kinh ngoại biên [14].

Hình 1.3. Cơ chế bệnh sinh và tiến triển biến chứng đái tháo đường típ 2 [24]
Các nghiên cứu Kiểm soát Đái tháo đường và thử nghiệm biến chứng
(DCCT), UKPDS, đã cung cấp các cơ sở khoa học chứng minh việc kiểm soát
tốt glucose máu và các yếu tố nguy cơ có thể góp phần giảm tỷ lệ biến chứng
và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ. Những năm gần đây, Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế

(IDF), Hội đái tháo đường Hoa kỳ (ADA), hay tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
đã nhìn nhận ĐTĐ là một trong những nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ tử vong tim
mạch hàng đầu so với các nguyên nhân khác và nhấn mạnh đến vai trò kiểm


10

sốt glucose máu an tồn có thể ngăn ngừa tiến trình phát triển biến chứng .
Ngày nay người ta thừa nhận rằng bệnh nhân ĐTĐ nhưng khơng có tiền sử
bệnh tim đều có nguy cơ tử vong tim mạch như người khơng ĐTĐ nhưng có
tiền sử NMCT, nhất là bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có nguy cơ gấp 2-3 lần tần suất
mắc bệnh liên quan đến XVĐm hơn người không ĐTĐ [31], [chẩn đốn mạch
vành], [65].
1.3.1. Biến chứng cấp tính đái tháo đường ở người cao tuổi
 Hạ đường huyết (HĐH-hạ glucose máu): HĐH xảy ra khi nồng độ
glucose máu giảm xuống thấp hơn 3,9 mmol/l (< 70 mg/dl) (ADA 2018) kèm
với các triệu chứng. HĐH kéo dài và nặng gây ra các triệu chứng ở hệ thần
kinh trung ương, triệu chứng này xảy ra trễ hơn triệu chứng giao cảm và
thường nặng hơn, gây thay đổi tri giác diễn tiến từ ngủ gà, lú lẫn rồi hôn mê.
Hôn mê do HĐH thường khơng có dấu thần kinh định vị, da bệnh nhân ẩm,
lạnh toát. HĐH do quá liều insulin thường đưa bệnh nhân vào hơn mê nhanh,
ít triệu chứng báo trước. Bệnh nhân cao tuổi có XVĐM nếu bị HĐH triệu
chứng thường nặng và dễ bị TBMMN, NMCT trong cơn HĐH. Các nguyên
nhân gây HĐH hay gặp là dùng thuốc hạ glucose máu quá liều hoặc không ăn
nhưng vẫn dùng thuốc, tập luyện quá sức. Trong trường hợp bị bệnh lý nguy
kịch như suy gan, bệnh thận mạn giai đoạn cuối và tình trạng nhiễm khuẩn
việc sử dụng glucose có thể vượt hơn sản xuất vì vậy gây HĐH [9].
Người cao tuổi có nguy cơ HĐH cao hơn người trẻ bởi nhiều lý do, bao
gồm sự thiếu hụt nồng độ insulin và suy thận tiến triển. Người cao tuổi có tỷ
lệ suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ khơng rõ ngun nhân cao hơn, dẫn

đến khó khăn trong việc tuân thủ điều trị cũng như chăm sóc cho bản thân.
Suy giảm nhận thức có liên quan đến tăng nguy cơ HĐH và ngược lại, HĐH
nghiêm trọng có liên quan đến tăng nguy cơ sa sút trí tuệ. Một bước quan
trọng để giảm thiểu nguy cơ HĐH là xác định xem bệnh nhân có bỏ bữa hoặc


11

vơ tình lặp lại liều lượng thuốc của họ hay khơng. Mục tiêu đường huyết và
phác đồ điều trị có thể cần được điều chỉnh cho phù hợp ở đối tượng người
cao tuổi nhằm làm giảm thiểu sự xuất hiện của các biến cố HĐH, một tình
trạng kiểm sốt đường huyết quá tích cực như đưa mục tiêu HbA1c < 6% với
các phác đồ thuốc phức tạp làm tăng đáng kể nguy cơ HĐH[17][9].
Bảng 1.1.Yếu tố nguy cơ hạ đường huyết ở người cao tuổi [17].
Liên quan đến ĐTĐ
Bệnh thần kinh tự chủ và thuốc ức chế giao

Liên quan đến lối sống
Ăn uống thất thường, khi quên khi nhớ

cảm

Uống nhiều rượu

Giảm nhận thức

Khác:

Hội chứng suy tuyến nội tiết


Điều trị Insulin hoặc sulfonylurea

Suy gan

Kiểm soát đường huyết chặt chẽ

Dinh dưỡng kém

Phác đồ điều trị phức tạp

Suy thận

Uống nhiều thuốc

Nhập viện gần đây

Thuốc an thần

Khi Nhóm nghiên cứu HĐH tại Vương quốc Anh đối chiếu những người
mắc bệnh đái tháo đường típ 2 được điều trị bằng insulin <2 năm với những
người được điều trị bằng insulin > 5 năm, họ nhận thấy tỷ lệ HĐH nghiêm
trọng là 7% và 25% [49]. Phân tích các trường hợp bệnh nhân ĐTĐ típ 2 nhập
viện do HĐH nặng cho thấy hầu hết bệnh nhân trên 65 tuổi chiếm 96,6% [73].
HĐH nặng cần nhập viện ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân
cao tuổi.
Người lớn tuổi mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ HĐH cao hơn so với người
trẻ tuổi, các đợt hạ đường huyết nên được xác định và giải quyết khi thăm
khám lâm sàng. Nên hỏi bệnh nhân và người chăm sóc của họ thường xun
về tình trạng HĐH và tình trạng khơng nhận biết được cơn HĐH.
 Nhiễm toan acid lactic: xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 lớn tuổi, thường có

tổn thương suy tế bào gan hoặc suy thận, điều trị bằng Biguanid. Một thống kê ở
330 trường hợp nhiễm toan lactat có 281 người dùng Phenformin, 30 người


12

dùng buformin và 12 người dùng Metformin. Đây cũng là một trong những
nguyên nhân ngày nay người ta không dùng phenformin và buformin nữa [3].
 Tăng thẩm thấu do tăng glucose máu: thường xảy ra ở người cao tuổi.
Giảm chức năng thận và rối loạn khát thường xảy ra ở những người > 60 tuổi,
càng làm tăng cường độ và tính trầm trọng biến chứng này. Hơn mê khi độ
thẩm thấu huyết thanh > 340 mOsm/kg nước, khơng có nhiễm toan ceton.
Lâm sàng tiến triển nhanh, mất nước, sốt, rối loạn ý thức và thở nhanh khơng
có mùi ceton [3].
1.3.2. Biến chứng mạn tính đái tháo đường ở người cao tuổi
1.3.2.1.Hội chứng rối loạn chuyển hóa (HCCH) bệnh ĐTĐ
Đề kháng insulin là một yếu tố trung tâm của hội chứng chuyển hóa
(HCCH), là một tập hợp các rối loạn xảy ra đồng thời làm tăng nguy cơ phát
triển bệnh ĐTĐ típ 2, bệnh tim mạch (đột quỵ não hoặc nhồi máu cơ tim).
Theo báo cáo lần thứ 3 của Ban cố vấn chương trình giáo dục cholesterol
quốc gia Hoa Kỳ (NCEP ATP III/National Cholesterol Education ProgramAdult Treatment Panel III), HCCH có 6 thành phần cơ bản là: Béo bụng, rối
loạn chuyển hóa lipid máu, THA, kháng insulin, trạng thái tiền viêm, trạng
thái tiền đông máu.
Theo NCEP ATP III năm 2005, Hội chứng chuyển hóa được chẩn đốn
khi có ít nhất 3 trong 5 tiêu chuẩn sau [57]:
- Béo bụng trung tâm: Vòng eo ≥ 90 cm với nam, hoặc ≥ 80 cm với nữ.
- Triglycerides máu ≥ 150 mg/dL (1,70 mmol/L).
- HDL-C < 40 mg/dL (1,04 mmol/l) đối với nam, hoặc < 50 mg/dL (1,3
mmol/l) đối với nữ.
- Huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85 mmHg

hoặc đang được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp.


13

- Glucose máu lúc đói ≥100 mg/dL (5,6 mmol/L) hoặc đang điều trị bằng
thuốc hạ glucose máu.
1.3.2.2. Biến chứng mạch máu lớn
Bệnh tim mạch, đặc biệt là vữa xơ động mạch (XVĐM), là ngun nhân
chính của tình trạng khuyết tật và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh ĐTĐ làm
tăng đáng kể nguy cơ phát triển BMV, mạch máu não và bệnh động mạch
ngoại biên mặt khác ĐTĐ cũng làm tăng nguy cơ XVMM 2-4 lần [46]. Sinh
lý bệnh của bệnh mạch máu trong bệnh ĐTĐ liên quan đến những bất thường
trong nội mô, mạch máu, tế bào cơ trơn và chức năng tiểu cầu. Cơ chế gây
XVMM lớn của bệnh ĐTĐ thông qua sự tác dụng gây độc của các chất trong
q trình chuyển hóa đường do tăng glucose máu gây nên đặc biệt là sản
phẩm chuyển hóa cuối cùng của quá trình glycat (AGE/Advance Glycation
End-products), do đề kháng insulin, tác động gián tiếp thông qua hệ ReninAngiotensin và hệ Endothelin-Uotensin [48]. Các biến chứng mạn tính của
bệnh ĐTĐ trên người cao tuổi, những tổn thương bao gồm: tổn thương mạch
máu lớn (như bệnh mạch vành, mạch máu não, mạch máu ngoại biên – chủ
yếu là mạch máu chi dưới) và mạch máu nhỏ (như mạch máu võng mạc,
mạch máu thận, mạch máu thần kinh).
+ Tăng huyết áp (THA): đa số bệnh nhân ĐTĐ trên 40 tuổi là những
người THA (60%), THA cũng làm gia tăng tỉ lệ mắc bệnh tim mạch và thận.
Với ĐTĐ típ 2, THA có thể xảy ra sau, cùng lúc thậm chí trước cả ĐTĐ trong
bối cảnh HCCH. Có một số giả thuyết cho rằng THA do đề kháng insulin ở
ĐTĐ típ 2 làm Insulin máu tăng, Insulin làm giữ natri đồng thời Insulin kích
thích tăng tiết Catecholamine, phì đại nội mạc mạch máu, bản thân sự đề
kháng insulin dẫn đến mất khả năng làm giãn mạch của Insulin, tất cả các yếu
tố này dẫn đến THA. Giá trị HA liên hệ với mức độ kháng Insulin và dung

nạp glucose. Tuy nhiên sự đề kháng insulin như thế nào thì đang còn tranh


14

cãi. Có thể có một sự di chuyển mạnh ở những bệnh nhân này làm cơ sở cho
sự tác động qua lại giữa nguy cơ phát triển tăng HA và ĐTĐ típ 2 dưới sự ảnh
hưởng của yếu tố mơi trường HATT là yếu tố nguy cơ của ĐTĐ mạnh hơn
HA trung bình và HATTr [30].
+ Bệnh mạch máu não: Bệnh mạch máu não ảnh hưởng lên dòng máu
cung cấp cho não dẫn tới cơn thiếu máu não thoáng qua do tắc nghẽn mạch
máu não thoáng qua, đột ngột làm thay đổi chức năng của não gây nên triệu
chứng tê hay yếu tạm thời. Có thể có các triệu chứng khác như mắt thăng
bằng, lú lẫn, mù một hoặc hai bên, nhức đầu. Tuy nhiên, phần lớn triệu chứng
biến mất nhanh chóng. Tai biến mạch máu não xãy ra khi dòng máu cung cấp
cho não đột ngột bị gián đoạn. Tế bào não thiếu oxy và bị tổn thương. Các
triệu chứng như nói khó, các vấn đề về thị giác, yếu liệt. Đa số tai biến là do
những mãng xơ vữa hay cục máu đông làm hẹp hay tắc dòng máu tới ni
dưỡng. Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ tai biến mạch máu não rất cao
do tăng nguy cơ tăng đơng. Tai biến cũng có thể xãy ra do xuất huyết trong
não, do tăng huyết áp hay có tổn thương trên thành mạch gây vỡ mạch máu
trong não [27].
+ Bệnh mạch vành: khá thường gặp, triệu chứng lâm sàng nghèo nàn
(nhồi máu cơ tim im lặng), suy vành có thể làm bộc lộ một suy tim trái hoặc
suy tim toàn bộ. Nhồi máu cơ tim là một trong những nguyên nhân gây tử
vong chủ yếu ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Nhiều tác giả ngày nay coi bệnh đái
tháo đường là bệnh lý tim mạch vì đái tháo đường là nguy cơ độc lập với
bệnh lý mạch vành [16]. Theo tác giả Haffner thì nguy cơ nhồi máu cơ tim
trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 chưa nhồi máu cơ tim tương đương nhồi
máu cơ tim tái phát trên người đã có nhồi máu cơ tim. Tổn thương mạch vành

ở bệnh nhân đái tháo đường rải rác hơn và ảnh hưởng nhiều đến các mạch
máu nhỏ làm cho việc tạo hình khó khăn hơn. Tính chất được bảo vệ đối với


15

bệnh mạch vành ở phụ nữ trước tuổi mãn kinh cũng mất đi nên người phụ nữ
bị đái tháo đường trước tuổi mãn kinh cũng chịu các nguy cơ bị bệnh mạch
vành như nam giới cùng lứa tuổi. Các triệu chứng có thể gặp như cơn đau thắt
ngực điển hình, hoặc cũng hay gặp dạng thiếu máu cơ tim im lặng với duy
nhất trên điện tâm đồ bị rối loạn tái cực; có thể biểu hiện của nhồi máu cơ tim.
Đơi khi chính nhờ dấu hiệu nhồi máu cơ tim mà bệnh đái tháo đường được
phát hiện. Tiên lượng của nhồi máu cơ tim ở người đái tháo đường không tốt
vì có thể bị suy tim, thúc đẩy tình trạng nhiễm toan ceton. Tổn thương động
mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường tương đối đa dạng, bao gồm thương
tổn động mạch lớn và nhỏ, tổn thương bệnh mạch vành là một sự phối hợp
cùng một lúc có thể thương tổn động mạch vành lớn và (hay) tiểu động mạch
vành và (hay) vi mạch nuôi cơ tim. Khác với người không bị đái tháo đường,
bệnh mạch vành đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 thường đa dạng và
trải qua hai giai đoạn liên tiếp và tác động nhau bao gồm bệnh mạch vành lớn
(giai đoạn tiền đái tháo đường) và bệnh vi mạch vành (giai đoạn ĐTĐ).
Thương tổn động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường có một số đặc điểm:
tuổi xuất hiện tổn thương sớm hơn, bị nhiều động mạch hơn so với người
không đái tháo đường, xảy ra nhiều vị trí trên cùng mạch máu bị tổn thương,
hiện tượng calci hóa trong các mảng xơ vữa thường gặp hơn, hiện tượng tái cấu
trúc và tổn thương các đoạn mạch vành thường gặp, tỷ lệ tái hẹp sau nong vành
cao và thời gian tái hẹp nhanh hơn. Bệnh nhân đái tháo đường ngoài tổn
thương động mạch vành ngoại tâm mạc còn bị thêm bệnh tim thiếu máu cục
bộ. Điều này có thể giải thích do những bất thường ở vi tuần hồn vành có kèm
giảm trữ lượng vành. Lưu lượng vành được điều hòa bởi các tiểu động mạch

vành có đường kính dưới 150 µm [27].
+ Bệnh động mạch hai chi dưới-bệnh mạch máu ngoại biên: ở bệnh
nhân ĐTĐ là bệnh lý thường gặp trên lâm sàng. Đây là sự tổn thương mạch


16

máu vừa đặc hiệu (tổn thương vi mạch) vừa không đặc hiệu (tổn thương xơ
mỡ động mạch ở các động mạch có khẩu kính lớn và trung bình) và cũng là
nguyên nhân cắt cụt chi dưới của bệnh nhân ĐTĐ qua nghiên cứu của Fontain
P. Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường bị cắt cụt chi dưới 5-15% trong đó trên
50% bệnh nhân không do chấn thương. Theo Nguyễn Hải Thủy (1994-1996)
nghiên cứu siêu âm hai chiều trên 116 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 thì có 33 bệnh
nhân có hình ảnh tổn thương động mạch hai chi dưới (chiếm tỷ lệ 28,4%).
Theo nghiên cứu của Bernadette Aulivola và CS ghi nhận vị trí tổn
thương mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường thường định vị tại các động
mạch xa gốc như vùng cẳng chân với tổn thương động mạch chày sau, động
mạch chày trước và động mạch mu chân. Tổn thương xơ vữa động mạch ở
bệnh nhân đái tháo đường với tính chất lan tỏa, có nhiều động mạch tổn
thương cùng lúc và ưu thế ở phần xa của động mạch hai chi dưới. Các tổn
thương xơ vữa động mạch thường tiến triển âm thầm và chỉ có triệu chứng
lâm sàng khi nghẽn khẩu kính lòng động mạch trên 50-70% tùy theo khẩu
kính lớn nhỏ của động mạch [44].
Bệnh động mạch hai chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ tương đối đa dạng có
thể đơn thuần hoặc phối hợp nhiều bệnh nguyên trên cùng bệnh nhân. Bệnh
động mạch hai chi dưới do xơ vữa mỡ động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ. Đây là
sự dày lên của lớp nội mạc do xơ vữa và lắng đọng lipid từng mảng trong lớp áo
trong các động mạch lớn và vừa. Tổn thương mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ
thường định vị tại các động mạch xa gốc như vùng cẳng chân với tổn thương
động mạch chày sau, động mạch chày trước và động mạch mu chân. Tổn

thương xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ với tính chất lan tỏa, có nhiều
động mạch tổn thương cùng lúc và ưu thế ở phần xa của động mạch hai chi
dưới. Ngồi ra bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ xơ vữa động mạch gấp 4 lần so với
người không đái tháo đường và tiến triển nhanh dẫn đến tắc nghẽn mạch máu.


17

Các tổn thương xơ vữa động mạch thường tiến triển âm thầm và chỉ có
triệu chứng lâm sàng khi nghẽn khẩu kính lòng động mạch trên 50-70% tùy
theo khẩu kính lớn nhỏ của động mạch. Các mảng vữa gây tắc lòng động
mạch theo 2 cách: cách thứ nhất (thường gặp) liên quan trực tiếp với thể tích
của tổn thương lấn vào lòng động mạch gây hẹp dần dần và cách thứ hai (gián
tiếp) liên quan đến thuyên tắc mạch do mảng xơ mỡ bóc tách di chuyển về
phía hạ lưu. Trong cả hai trường hợp này thì sự vỡ của mảng xơ mỡ là hiện
tượng mấu chốt gây tắc nghẽn động mạch [44].
1.3.2.3. Biến chứng mạch máu nhỏ
+ Bệnh thận đái tháo đường: là một bệnh lý vi mạch của thận, đặc trưng
bởi sự dày màng đáy của mao mạch cầu thận, lắng đọng các glycoprotein ở
trung mạc. Đây là tổn thương Kimmelstiel-Wilson kinh điển. Cơ chế bệnh
sinh tổn thương thận do đái tháo đường rất phức tạp, là sự phối hợp của nhiều
yếu tố khác nhau. Tuy vậy yếu tố bệnh sinh chủ yếu gây tổn thương thận ở
bệnh nhân đái tháo đường bao gồm rối loạn huyết động và chuyển hóa trong
đó đóng vai trò chủ yếu là tăng glucose máu và rối loạn lipid máu mạn tính,
tương tác với nhau gây ra bệnh thận đái tháo đường. Tổn thương sớm nhất
của bệnh nhân đái tháo đường được báo hiệu bằng sự xuất hiện một lượng
nhỏ protein (albumin) niệu tức là microalbumin niệu. Protein niệu ≥ 30mg/l
có thể được phát hiện bằng các định lượng tìm microalbumin ở labo ( từ 30300mg/l). Về lâm sàng bệnh thận đái tháo đường trở nên rõ rệt khi có
macroalbumin niệu và/hoặc creatinin huyết thanh tăng dần. Đôi khi biểu hiện
bằng hội chứng thận hư đầy đủ với giảm albumin máu, tăng huyết áp, phù,

beta-lipoprotein lưa hành trong máu tăng. Tiếp sau đó là chức năng thận suy
giảm dần trong vòng 5-7 năm kể từ khi xuất hiện protein niệu. Bệnh thận mạn
xuất hiện ở bệnh nhân đái tháo đường từ giai đoạn rất sớm, thậm chí kể từ khi


18

có tình trạng kháng insulin. Tỷ lệ biến chứng thận gia tăng theo tỷ lệ mắc
bệnh và thời gian phát hiện bệnh [29].
+ Biến chứng mắt: rất thường gặp, do tổn thương vi mạch trong ĐTĐ,
được làm dễ bởi glucose huyết kiểm soát kém.
Các biến chứng mắt do ĐTĐ là nguyên nhân chính gây mù lòa ở các
nước đã phát triển. Khoảng 25% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đã có bệnh võng mạc
không tăng sinh khi mới phát hiện bệnh đái tháo đường. Bệnh võng mạc đái
tháo đường gia tăng khoảng 8%/năm, sau 5 năm bị bệnh thì tần suất này là
50% Trong vòng 15 năm sau khi bị ĐTĐ, khoảng 60 – 85% bệnh nhân ĐTĐ
típ 2 sẽ bị bệnh võng mạc do ĐTĐ. Bệnh võng mạc ĐTĐ là hệ quả trực tiếp
của tăng đường huyết mạn tính gây phá hủy mao mạch trên võng mạc, dẫn
đến sự rò rỉ mao mạch và tắc nghẽn mao mạch, có thể gây giảm thị lực và mù
hoàn toàn. Trong khi đái tháo đường có thể gây nên bệnh đục thủy tinh thể,
glocom (tăng nhãn áp), giảm khả năng tập trung thị lực và chứng song thị. Vì
bệnh ĐTĐ đang tăng lên nhanh chóng trên tồn thế giới nên tỷ lệ các biến
chứng do ĐTĐ, gồm cả bệnh võng mạc ĐTĐ cũng đang ngày càng gia tăng.
Trong số 425 triệu người bệnh đái tháo đường trên thế giới năm 2017, khoảng
hơn 1/3 sẽ có bệnh võng mạc ĐTĐ. Ước tính đang có khoảng 93 triệu người
bị giảm thị lực vì ĐTĐ. Bệnh võng mạc ĐTĐ là một chỉ dấu của tăng nguy cơ
bị biến chứng hoặc tử vong, nhất là giai đoạn bệnh võng mạc tăng sinh.
+Biến chứng thần kinh: Bệnh thần kinh đái tháo đường, bệnh thần kinh
ngoại biên cũng như bệnh thần kinh tự chủ là các biến chứng thường gặp
trong bệnh lý đái tháo đường. Một số trường hợp liệt dây thần kinh sọ não cấp

do thiếu máu tại chổ của dây thần kinh liên quan. Các bệnh lý hay gặp ở thần
kinh ngoại biên cảm giác và vận động, đối xứng; hay ở thần kinh tự chủ được
coi là do nhiễm độc chuyển hóa hay thẩm thấu phần nào liên quan đến nồng
độ glucose máu cao.