Chế thị phương thảo phân tích thực trạng kê đơn điều trị ngoại trú đối với bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện đồng nai 2 năm 2022 luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp i
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.19 MB, 65 trang )
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
CHẾ THỊ PHƯƠNG THẢO
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ ĐỐI VỚI
BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP TẠI
BỆNH VIỆN ĐỒNG NAI -2 NĂM 2022
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI, NĂM 2023
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
CHẾ THỊ PHƯƠNG THẢO
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ ĐỐI VỚI
BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP TẠI
BỆNH VIỆN ĐỒNG NAI -2 NĂM 2022
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK 60720412
Người hướng dẫn khoa học: : TS. Trần Thị Lan Anh
Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội
Tên cơ sở thực hiện: Bệnh viện Đồng Nai -2
HÀ NỘI, NĂM 2023
LỜI CẢM ƠN
Trong q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn này, em đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ hết sức tận tình của các Thầy cơ giáo, bạn bè, đồng
nghiệp và gia đình.
Lời đầu tiên em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu nhà
trường, các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình giảng dạy và
giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin được cảm ơn cô TS. Trần Thị Lan Anh – Khoa Quản lý và Kinh
tế Dược đã giúp đỡ, chỉ bảo, dạy dỗ em trong quá trình học tập, truyền đạt cho em
nhiều kiến thức cũng như hoàn thành luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn tới Phòng Quản lý đào tạo – Bộ phận Sau đại học,
Quý Thầy Cô giáo Khoa Quản lý và Kinh tế Dược đã truyền đạt cho em nhiều
kiến thức trong quá trình học tập.
Em xin chân thành cảm ơn Ban Lãnh đạo Bệnh viện, Khoa Khám bệnh,
Khoa Dược, các Bác sĩ, các Dược sĩ đang công tác tại Bệnh viện Đồng Nai -2 đã
nhiệt tình giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu.
Cuối cùng, em xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, gia đình đã ln
động viên và giúp đỡ em rất nhiều trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận
văn.
Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày tháng năm 2023
HỌC VIÊN
Chế Thị Phương Thảo
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ................................................................................ 3
1.1. Đại cương về bệnh Tăng huyết áp ............................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại Tăng huyết áp .................................................... 3
1.1.2. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp ..................................................... 4
1.1.3. Liệu pháp kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp ......................................... 6
1.2. Thực trạng kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp những năm gần đây ..... 9
1.2.1. Thực trạng kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp trên thế giới ................... 9
1.2.2. Thực trạng kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp tại Việt Nam ................13
1.3. Thực trạng chi phí thuốc điều trị tăng huyết áp ......................................18
1.4. Vài nét về Bệnh viện Đồng Nai -2 ..............................................................19
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............21
2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu................................................21
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: ............................................................................21
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: .........................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................21
2.2.1. Biến số nghiên cứu..................................................................................21
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................23
2.2.3. Mẫu nghiên cứu ......................................................................................23
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu..................................................................25
2.2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ..................................................25
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .........................................................29
3.1. Mô tả cơ cấu và chi phí thuốc điều trị tăng huyết áp trong đơn thuốc
ngoại trú tại Bệnh viện Đồng Nai -2 năm 2022. ..............................................29
3.1.1. Cơ cấu thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu theo tác dụng dược lý
...........................................................................................................................29
3.1.2. Chi phí đơn thuốc điều trị tăng huyết áp ................................................30
3.1.3. Cơ cấu chi phí thuốc điều trị huyết áp theo nguồn gốc ..........................31
3.1.4. Nhóm 5 hoạt chất điều trị THA có chi phí lớn nhất ...............................33
3.1.5. Cơ cấu chi phí điều trị theo chẩn đốn bệnh...........................................34
3.2. Phân tích các liệu pháp kê đơn điều trị tăng huyết áp trong đơn thuốc
ngoại trú tại Bệnh viện Đồng Nai -2 năm 2022 ...............................................35
3.2.1. Các liệu pháp điều trị THA trong đơn thuốc ..........................................35
3.2.2. Liều kê đơn hàng ngày của các thuốc điều trị tăng huyết áp ..................38
3.2.3. Phân loại mức độ tương tác thuốc ..........................................................40
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ..................................................................................42
4.1. Về cơ cấu và chi phí thuốc điều trị THA trong đơn thuốc ngoại trú tại
Bệnh viện Đồng Nai -2 năm 2022 ......................................................................42
4.1.1. Cơ cấu thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu theo tác dụng dược lý
...........................................................................................................................42
4.1.2. Chi phí đơn thuốc điều trị tăng huyết áp ................................................43
4.1.3. Cơ cấu chi phí thuốc trong nước và nhập khẩu ......................................43
4.1.4. Nhóm 5 hoạt chất điều trị THA có chi phí lớn nhất ...............................43
4.1.5. Cơ cấu chi phí điều trị theo chẩn đốn bệnh...........................................44
4.2. Về các liệu pháp kê đơn điều trị tăng huyết áp trong đơn thuốc ngoại
trú tại Bệnh viện Đồng Nai -2 năm 2022 ..........................................................45
4.2.1. Các liệu pháp điều trị THA trong đơn thuốc ..........................................45
4.2.2. Liều kê đơn hàng ngày của các thuốc điều trị tăng huyết áp ..................48
4.2.3. Các tương tác thuốc ................................................................................49
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...........................................................................50
Kết luận ...............................................................................................................50
Kiến nghị: ............................................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ACE-I
ARB
BB
Chú giải
Ức chế men chuyển Angiotensin
Chẹn thụ thể Angiotensin
Chẹn thụ thể beta giao cảm
BVĐK
Bệnh viện đa khoa
CCB
Chẹn kênh Canxi
FDC
Kết hợp cố định liều (Fixed dose combination)
HA
Huyết áp
HATT
Huyết áp tâm thu
HATTr
Huyết áp tâm trương
THA
Tăng huyết áp
WHO
Tổ chức Y tế Thế giới
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1. Chẩn đoán tăng huyết áp theo ngưỡng huyết áp đo tại phòng khám
[1]. .................................................................................................................... 3
Bảng 1.2 Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng [1]. .......... 4
Bảng 1.3 Danh mục thuốc liều cố định của WHO [26]................................... 8
Bảng 1.4. Thực trạng kê đơn liệu pháp đơn trị liệu .......................................10
Bảng 1.5. Thực trạng kê đơn liệu pháp đa trị liệu .........................................11
Bảng 1.6. Thực trạng kê đơn tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp ....12
Bảng 1.7. Thực trạng về liệu pháp đơn trị liệu ở Việt Nam ..........................13
Bảng 1.8. Thực trạng về liệu pháp đa trị liệu ở Việt Nam ............................14
Bảng 1.9. Thực trạng về tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc ở Việt Nam ............15
Bảng 1.10. Thực trạng về kê đơn FDC ở Việt Nam ......................................16
Bảng 1.11 Tổng hợp tương tác thuốc trong một số nghiên cứu ở Việt Nam 17
Bảng 2.12. Biến số nghiên cứu ......................................................................21
Bảng 2.13. Công thức tính tốn mục tiêu 1 ...................................................27
Bảng 2.14. Cơng thức tính tốn mục tiêu 2 ...................................................28
Bảng 3.15. Tỷ lệ các thuốc điều trị THA theo... nhóm tác dụng dược lý được
kê đơn.............................................................................................................29
Bảng 3.16. Cơ cấu chi phí đơn thuốc ............................................................30
Bảng 3.17. Chi phí thuốc điều trị huyết áp theo nguồn gốc ..........................31
Bảng 3.18. Phân loại thuốc trong nước/ nhập khẩu theo hoạt chất ...............31
Bảng 3.19. Nhóm 5 hoạt chất điều trị THA có chi phí lớn nhất ..................33
Bảng 3.20. Chi phí đơn thuốc điều trị bệnh THA theo chẩn đốn ................34
Bảng 3.21. Chi phí đơn thuốc điều trị THA theo số bệnh mắc kèm .............34
Bảng 3.22. Sử dụng phác đồ điều trị THA ....................................................35
Bảng 3.23. Các nhóm thuốc được sử dụng trong phác đồ đơn trị liệu ..........35
Bảng 3.24. Các phác đồ đa trị liệu .................................................................36
Bảng 3.25. Phác đồ đa trị liệu không cố định liều .........................................37
Bảng 3.26. Cơ cấu các thuốc trong phác đồ FDC đơn độc ...........................38
Bảng 3.27. Liều dùng thuốc thực tế so với liều DDD ...................................38
Bảng 3.28. Các tương tác thuốc.....................................................................40
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Chiến lược kết hợp thuốc [12] .............................................................7
Hình 1.2. Sơ đồ phối hợp các thuốc trong điều trị THA [1] ................................8
Hình 1.3. Đề xuất phối hợp các thuốc trong điều trị THA theo JNC VIII [23] ...9
Hình 1.4. Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Đồng Nai -2 .................................................20
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp là một vấn đề rất thường gặp trong cộng đồng, là nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu và dẫn đến cái chết của hàng triệu người mỗi năm,
đồng thời là nguyên nhân gây suy tim và đột quỵ não; là nguyên nhân hàng thứ
hai gây nhồi máu cơ tim cấp. Tỷ lệ người mắc tăng huyết áp ngày càng tăng và
tuổi bị mắc mới cũng ngày một trẻ hóa. Năm 2000, theo ước tính của Tổ chức Y
tế Thế giới (WHO), tồn thế giới có tới 972 triệu người bị tăng huyết áp và con số
này được ước tính là vào khoảng 15,6 tỷ người vào năm 2025. Hiện nay, cứ trung
bình 10 người lớn có 4 người bị tăng huyết áp. Theo WHO, mỗi năm có 17,5 triệu
người chết về các bệnh tim mạch trên Thế giới, nhiều hơn gấp 4 lần tổng số người
tử vong của 3 bệnh lý HIV/AIDS, sốt rét và lao phổi. Trong đó, bệnh nhân tử vong
vì tăng huyết áp và biến chứng của tăng huyết áp trên 7 triệu người. Số người
trưởng thành bị tăng huyết áp tăng từ 594 triệu người năm 1975 lên 1,13 tỷ người
năm 2015, với sự gia tăng chủ yếu ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Sự
gia tăng này chủ yếu là do sự gia tăng các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp trong các
nhóm dân số đó. Tại Việt Nam, năm 2000 có khoảng 16,3% người lớn bị tăng
huyết áp, đến năm 2009 tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn là 25,4% và năm 2016 tỷ
lệ người lớn bị tăng huyết áp đang ở mức báo động là 48%, một mức báo động đỏ
trong thời điểm hiện tại [18].
Theo thống kê năm 2015 của Hội Tim mạch học Việt Nam, hơn 5.454 người
trưởng thành (từ 25 tuổi trở lên) trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh, thành phố
trên toàn quốc mắc tăng huyết áp. Kết quả cho thấy, có 52,8% người Việt có huyết
áp bình thường (23,2 triệu người), có 47,3% người Việt Nam (20,8 triệu người) bị
tăng huyết áp. Đặc biệt, trong những người bị tăng huyết áp, có 39,1% (8,1 triệu
người) khơng được phát hiện bị tăng huyết áp; có 7,2% (0,9 triệu người) bị tăng
huyết áp khơng được điều trị; có 69,0% (8,1 triệu người) bị tăng huyết áp chưa
kiểm soát được [18]. Tăng huyết áp gây nhiều biến chứng nguy hiểm như: tai biến
mạch máu não, suy tim, suy mạch vành, suy thận… phải điều trị lâu dài, cần sử
1
dụng thuốc và các phương tiện hiện đại đắt tiền. Bệnh Tăng huyết áp không những
gây ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của chính bệnh nhân người mắc bệnh đang
tạo nên gánh nặng ngày càng lớn cho ngân sách y tế cũng như gánh nặng về kinh
tế của chính người bệnh và gia đình, vì phải chi trả chi phí điều trị bệnh và những
biến chứng của bệnh tăng huyết áp.
Bệnh viện Đồng Nai -2 là bệnh viện đa khoa hạng III. Với công suất hơn
700 giường bệnh cùng 32 khoa/Phòng phục vụ hơn 1200 lượt khám ngoại trú mỗi
ngày. Với chính sách thơng tuyến bảo hiểm y tế tồn quốc thì bệnh viện đang ngày
một nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh để có thể đáp ứng nhu cầu cho
càng nhiều bệnh nhân. Số lượng người bị bệnh tăng huyết áp khơng ngừng gia
tăng, chi phí điều trị căn bệnh mãn tính này là vấn đề nan giải không chỉ tác động
trực tiếp đến bệnh nhân mà còn là gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế - xã hội.
Phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp có thẻ Bảo hiểm y tế được điều trị ngoại trú và
định kỳ hàng tháng đến khám và nhận thuốc tại Bệnh viện. Tuy nhiên, Bệnh viện
chúng tơi chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy tơi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn điều trị ngoại trú đối với bệnh nhân
tăng huyết áp tại Bệnh viện Đồng Nai -2 năm 2022”. Với các mục tiêu sau đây:
1. Mô tả cơ cấu và chi phí thuốc điều trị tăng huyết áp trong đơn thuốc ngoại
trú tại Bệnh viện Đồng Nai -2 năm 2022.
2. Phân tích các liệu pháp kê đơn điều trị tăng huyết áp trong đơn thuốc ngoại
trú tại Bệnh viện Đồng Nai -2 năm 2022.
2
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bệnh Tăng huyết áp
1.1.1. Định nghĩa và phân loại Tăng huyết áp
Tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu (HATT) và/hoặc huyết áp tâm trương
(HATTr) tương ứng lớn hơn hoặc bằng 140 hoặc 90 mmHg.
Huyết áp bình thường khi cả HATT < 130 mmHg và HATTr < 85mmHg.
Khi HATT lớn hơn hoặc bằng 130 nhưng dưới 140 mmHg và/hoặc HATTr
lớn hơn hoặc bằng 85 nhưng dưới 90 mmHg, bệnh nhân được coi là huyết áp bình
thường - cao hoặc tiền THA. Huyết áp bình thường - cao nhằm để xác định những
người có thể được điều trị bằng các biện pháp thay đổi lối sống và những người
cần được điều trị bằng thuốc nếu có chỉ định.
Cơn THA được định nghĩa là HATT và/hoặc HATTr lớn hơn hoặc bằng
180 và/hoặc 120 mmHg; trong tình huống đó cần đánh giá tổn thương cơ quan
đích để chẩn đoán THA khẩn cấp hoặc cấp cứu để có hướng xử trí thích hợp [1].
Bảng 1.1. Chẩn đốn tăng huyết áp theo ngưỡng huyết áp đo
tại phòng khám [1].
PHÂN LOẠI
Bình thường
HA TT
HATTr
(mmHg)
(mmHg)
<130
Và
<85
130-139
và/hoặc
85-89
Tăng huyết áp độ 1
140-159
và/hoặc
90-99
Tăng huyết áp độ 2
≥ 160
và/hoặc
≥ 100
Cơn tăng huyết áp
≥ 180
và/hoặc
≥ 120
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc
≥ 140
Và
<90
HA bình thường – cao (Tiền
tăng huyết áp)
3
1.1.2. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp
Bảng 1.2 Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng [1].
Liều
Liều duy trì
ban đầu
hàng ngày
Hydrochlorothiazide
12,5mg
12,5-25mg
Indapamide
1,5 mg
1,5-3 mg
Nhóm thuốc
Loại thuốc
Lợi tiểu thiazide
Lợi tiểu
Lợi tiểu tác động lên quai Henle
Furosemide
20 mg
20-80 mg
25 mg
25-75 mg
Amlodipine
5 mg
2,5-10 mg
Felodipine
5 mg
2,5-20 mg
Lacidipine
2 mg
2-6 mg
Nicardipine SR
20 mg
60-120 mg
Nifedipine Retard
10 mg
10-80 mg
Nifedipine LA
30 mg
30-90 mg
60 mg
60-180 mg
Verapamil
80 mg
80-160 mg
Verapamil LA
120 mg
120-240 mg
Benazepril
10 mg
10-40 mg
Captopril
25 mg
25-100 mg
Enalapril
5 mg
5-40 mg
Imidapril
2,5 mg
5-20 mg
Lisinopril
5 mg
10-40 mg
Lợi tiểu giữ kali
Spironolactone
Loại Dihydropyridine
Chẹn kênh Canxi
Loại Benzothiazepine
Diltiazem
Loại Diphenylalkylamine
Loại ức chế men chuyển (ACE-I)
4
Nhóm thuốc
Loại thuốc
Liều
Liều duy trì
ban đầu
hàng ngày
Tác động lên hệ
Perindopril
5 mg
5-10 mg
renin angiotensin
Quinapril
5 mg
10-40 mg
Ramipril
2,5 mg
2,5-20 mg
Loại ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ARB)
Candesartan
4 mg
4-32 mg
Irbesartan
75 mg
150-300 mg
Losartan
25 mg
25-100 mg
Telmisartan
40 mg
20-80 mg
Valsartan
80 mg
80-160 mg
Atenolol
25 mg
25-100 mg
Bisoprolol
2,5 mg
2,5-10 mg
Metoprolol
50 mg
50-100 mg
Chẹn bêta
Acebutolol
200 mg
200-800 mg
giao cảm
Loại chẹn cả bêta và anpha giao cảm
Loại chẹn bêta chọn lọc β1
Labetalol
100 mg
100-600 mg
Carvedilol
6,25 mg
6,25-50 mg
Propanolol
40 mg
40-160 mg
Doxazosin mesylate
1 mg
1-8 mg
Prazosin hydrochloride
1 mg
1-6 mg
Tác động lên hệ
Clonidine
0,1 mg
0,1-0,8 mg
giao cảm trung
Methyldopa
250 mg
250-2000 mg
Hydralazine
10 g
1-2
Loại chẹn bêta không chọn lọc
Chẹn anpha giao
cảm
ương
Giãn mạch trực
tiếp
5
mg
1.1.3. Liệu pháp kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp
Mục đích chính của điều trị THA là ngăn ngừa các bệnh tim mạch do THA
và giảm tỷ lệ tử vong bằng cách kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu tối ưu. Ở những
bệnh nhân đã có bệnh tim mạch, điều trị nhằm mục đích kiểm sốt huyết áp để
ngăn ngừa sự tiến triển hoặc tái phát của bệnh nhằm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện
chất lượng cuộc sống. Điều trị THA càng mang lại lợi ích lớn hơn ở những bệnh
nhân có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch cao hơn.
Đơn trị liệu (Monotherapy)
Đơn trị liệu ở có thể xem xét ở những bệnh nhân rất già (> 80 tuổi) hoặc
suy yếu và những người có Huyết áp bình thường - cao với nguy cơ thấp và trung
bình [12].
Đa trị liệu (Polytherapy)
Lợi ích của việc sử dụng liệu pháp đa trị liệu trong kê đơn điều trị tăng
huyết áp là:
- Tăng hiệu quả hạ huyết áp.
- Giảm tác dụng phụ: phối hợp liều thấp.
- Giảm chi phí.
Nguyên tắc phối hợp thuốc [12]:
- Các thuốc phối hợp với nhau có cơ chế tác dụng khác nhau.
- Có bằng chứng chứng tỏ việc phối hợp thuốc có hiệu quả hơn so với đơn trị
liệu.
- Việc phối hợp có khả năng dung nạp tốt, giảm thiểu tác dụng không mong
muốn của từng thuốc.
* Kết hợp liều cố định trong đa trị liệu (Fixed dose combination - FDC):
một viên thuốc cố định liều kết hợp hai hoặc ba thuốc.
Vai trò của viên thuốc phối hợp liều cố định:
- Kiểm soát huyết áp tốt hơn.
6
- Khả năng dung nạp FDC cao hơn phối hợp 2 viên đơn liều.
- Cải thiện tỷ lệ kiểm soát huyết áp.
- Giảm tỷ lệ biến chứng tim mạch liên quan đến tăng huyết áp.
- Giảm gánh nặng thuốc và đơn giản hóa phác đồ điều trị.
Chiến lược điều trị kết hợp thuốc với hai hoặc ba thuốc trong một viên liều
cố định để cải thiện kiểm soát huyết áp với ưu tiên điều trị ban đầu kết hợp 2 thuốc
ngay. Các chiến lược điều trị phối hợp thuốc được thể hiện trong Hình 1.1. Nếu
khơng đạt được HA mục tiêu với sự kết hợp 2 thuốc liều thấp (liều thấp thường
được định nghĩa là một nửa của liều thông thường), hoặc tăng liều của thuốc hạ
áp ban đầu lên liều đầy đủ, hoặc chuyển sang phối hợp ba thuốc [12].
ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: Chẹn thụ thể Angiotensin II; CKCa: chẹn kênh canxi
* Lợi tiểu tác dụng kéo dài (thiazide-like) ưu tiên hơn lợi tiểu tác dụng ngắn (thiazide).
** ƯCMC ưu tiên hơn CTTA ở bệnh nhân THA kèm suy tim hoặc THA sau nhồi máu
cơ tim.
Hình 1.1. Chiến lược kết hợp thuốc [12]
7
Tổ chức y tế thế giới đã công bố Danh mục TTY năm 2021 [26] trong đó
bổ sung các thuốc kết hợp cố định liều bao gồm:
Bảng 1.3 Danh mục thuốc liều cố định của WHO [26]
STT
Hoạt chất
Hàm lượng
1
Lisinopril + Amlodipine
Viên nén: 10 mg + 5 mg; 20 mg
+ 5 mg; 20 mg + 10 mg
2
Lisinopril + Hydrochlorothiazide
Viên nén: 10 mg + 12,5 mg; 20
mg + 12,5 mg; 20 mg + 25 mg
3
Telmisartan + Amlodipine
Viên nén: 40 mg + 5 mg; 80 mg
+ 5 mg; 80 mg + 10 mg
4
Telmisartan + Hydrochlorothiazide Viên nén: 40 mg + 12,5 mg; 80
mg + 12,5 mg; 80 mg + 25 mg
* Kết hợp hai thuốc trở lên trong đa trị liệu:
Lợi tiểu
Chẹn bêta
Ức chế thụ thể
giao cảm
AT1
Chẹn anpha
Chẹn kênh
giao cảm
canxi
Ưu tiên phối hợp
Không ưu tiên
Ức chế
men chuyển
Hình 1.2. Sơ đồ phối hợp các thuốc trong điều trị THA [1]
8
- Nếu HA mục tiêu khơng đạt
được trong vịng một tháng điều
trị, tăng liều của thuốc ban đầu
hoặc thêm thuốc thứ hai thuộc
một trong các nhóm: thuốc lợi
tiểu loại thiazide, CCB, ACE-I,
ARB.
Lợi tiểu
ARB
- Nếu HA mục tiêu không đạt với
2 loại thuốc, thêm thuốc thứ 3.
- Không nên kết hợp ACE-I và
ARB trong cùng một đơn thuốc.
CCB
ACE-I
Khơng nên kết hợp
Hình 1.3. Đề xuất phối hợp các thuốc trong điều trị THA theo JNC VIII [23]
1.2. Thực trạng kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp những năm gần đây
1.2.1. Thực trạng kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp trên thế giới
Số lượng người mắc tăng huyết áp trên toàn thế giới đã tăng từ 600 triệu
người năm 1980 lên 1.13 tỷ người năm 2015. Đến năm 2015, báo cáo của Tổ chức
Y tế thế giới (WHO) công bố cứ 4 năm thì có 1 nam và 1/5 nữ bị tăng huyết áp.
Phần lớn bệnh nhân (2/3) ở các nước có thu nhập thấp và trung bình . Tỷ lệ tăng
huyết áp là khác nhau giữa các khu vực của WHO và các nhóm thu nhập của quốc
gia. Khu vực châu Phi có tỷ lệ tăng huyết áp cao nhất (27%), trong khi đó khu vực
châu Mỹ có tỷ lệ tăng huyết áp thấp nhất (18%) [27].
9
Thực trạng kê đơn liệu pháp đơn trị liệu
Bảng 1.4. Thực trạng kê đơn liệu pháp đơn trị liệu
Địa
Năm
điểm
nghiên cứu
Đơn trị liệu
Hầu hết bệnh nhân được chỉ định đơn trị liệu (66,7%)
với CCB là thuốc đơn trị liệu được kê đơn thường
Hàn
Quốc
2011-2015
xuyên nhất (25,7%), tiếp theo là ARB (24,45%) và BB
(11,88%). Tỷ lệ đơn thuốc ARB và BB tăng lên trong
[24]
thời gian nghiên cứu, trong khi CCB và ACE-I giảm.
Ấn Độ
[25]
2014
được kê nhiều nhất chiếm 41,97%. Tiếp đến là BB
chiếm 25,4%.
Nigeria
[21]
UAE
[22]
Đơn trị liệu được sử dụng nhiều nhất (48,94%). CCB
2017
Đơn trị liệu sử dụng ít nhất (17,8%).
Đơn trị liệu (188 đơn thuốc tương ứng 32,1%).
2019
ARB và ACE-I (55,9%) là những thuốc được ưu tiên
nhất trong đơn trị liệu
Các nghiên cứu ở Hàn Quốc và Ấn Độ, đơn trị liệu vẫn chiếm tỷ lệ cao.
Nhưng nghiên cứu ở Nigeria và UAE thì ngược lại cho thấy đơn trị liệu được sử
dụng với tỷ lệ thấp hơn. Các nhóm thuốc được sử dụng đều là những nhóm thuốc
chính được các tổ chức y tế khuyến cáo gồm có: CCB, ARB, ACE-I và BB.
10
Thực trạng kê đơn liệu pháp đa trị liệu
Bảng 1.5. Thực trạng kê đơn liệu pháp đa trị liệu
Địa
Năm
điểm
nghiên cứu
Đa trị liệu
Điều trị phối hợp (33,3%). ARB + CCB là phối hợp
Hàn
Quốc
2011-2015
[24]
được kê đơn thường xuyên nhất (12,59%) và được phát
hiện là đang tăng lên, trong khi ARB + thiazide
(9,79%) đang giảm trong thời gian nghiên cứu.
Ấn Độ
[25]
Các đa trị liệu khác FDC chiếm 16,01%. Trong đó
2014
chiếm tỷ lệ cao nhất là phối hợp 2 thuốc CCB + BB
(56,66%).
Các phối hợp thuốc điều trị huyết áp phổ biến được
bệnh nhân sử dụng là lợi tiểu + ACE-I/ức chế thụ thể
Nigeria
[21]
2017
angiotensin (ARB) cho 43 bệnh nhân (19,2%), lợi tiểu
+ CCB + ACE-I hoặc ARB cho 33 bệnh nhân (14,7%),
CCB + ACE-I hoặc ARB cho 25 bệnh nhân (11,2%) và
CCB + lợi tiểu ở 22 bệnh nhân (9,8%)
Phần lớn bệnh nhân đang điều trị phối hợp hai loại
UAE
[22]
2019
thuốc (35,5%). Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân (8,2%) đang
điều trị phối hợp bốn loại thuốc. Liệu pháp phối hợp
ARB/ACE-I + CCB với tỷ lệ lớn nhất (52,8%)
Các liệu pháp đa trị liệu vẫn chiếm tỷ lệ cao trong các nghiên cứu trên thế
giới. trong đó nhiều nhất là phác đồ trị liệu 2 thuốc. Kết quả của các nghiên cứu
trên đều khá phù hợp với các khuyến cáo điều trị THA: nhìn chung sự kết hợp
giữa ARB/ACE-I + CCB được sử dụng phổ biến nhất (nghiên cứu ở Hàn Quốc,
Nigieria và UAE). Chỉ có nghiên cứu ở Ấn Độ cho thấy tỷ lệ cao nhất là phối hợp
2 thuốc CCB +BB.
11
Thực trạng kê đơn tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp
Bảng 1.6. Thực trạng kê đơn tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp
Năm
Địa điểm
nghiên
Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc
cứu
Trong số 5 nhóm thuốc, ARB là thuốc được kê đơn
Hàn
Quốc
[24]
2011-
thường xuyên nhất (51,61%), tiếp theo là CCB
2015
(45,03%), BB (18,48%), thuốc lợi tiểu thiazide
(17,01%) và ACE-I (3,11%)
Ấn Độ
[25]
Trong số các đơn thuốc khảo sát, Amlodipine (37,3%)
2014
là thuốc được kê đơn nhiều nhất, tiếp theo là Atenolol
(19,43%) và Telmisartan (8,03%).
Các loại thuốc hạ huyết áp được kê đơn phổ biến nhất
là thuốc lợi tiểu cho 145 bệnh nhân (64,7%), thuốc
Nigeria
[21]
CCB (CCB) cho 123 bệnh nhân (54,9%) và thuốc
2017
ACE-I angiotensin (ACE-Is) cho 100 bệnh nhân
(44,6%). Thuốc chẹn alpha-1 và thuốc chủ vận alpha-2
tác dụng trung ương là những nhóm ít được kê đơn
nhất.
Trong 588 toa khảo sát, hoạt chất, amlodipine được kê
UAE
[22]
nhiều nhất (266 đơn), tiếp theo là valsartan (220 đơn),
2019
perindopril (155 đơn), indapamide (137 đơn) và
bisoprolol (84 đơn), không phân biệt đơn trị liệu hay
phối hợp.
Trong các nghiên cứu tại Hàn Quốc, UAE, các nhóm thuốc ARB/ACE-I và
CCB là những nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất. Nghiên cứu tại Hàn Quốc và
Ấn Độ cũng cho thấy tỷ lệ sử dụng nhóm BB cũng cao (lần lượt là 18,48% và
12
19,43%). Riêng nghiên cứu tại Nigieria lại cho thấy lợi tiểu là nhóm thuốc được
sử dụng nhiều nhất chiếm tới 64,7%.
1.2.2. Thực trạng kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp tại Việt Nam
Về liệu pháp trị liệu:
Bảng 1.7. Thực trạng về liệu pháp đơn trị liệu ở Việt Nam
Năm
Địa điểm
BVĐK
Liệu pháp đơn trị liệu
nghiên cứu
Quảng
Ninh [11]
2019
BVĐK Phố Nối Hưng Yên [16]
Phác đồ 01 thuốc từ 14,1% đến 15,0% trong
suốt 06 tháng điều trị (01/2019-07/2019).
Phác đồ đơn trị chỉ chiếm 26,34% với nhóm
2019
thuốc được lựa chọn nhiều nhất là ACE-I
17,7%.
Trung tâm Y tế
huyện
Ân
Thi
2019
Đơn trị liệu chỉ chiếm tỷ lệ 37,2%.
[14]
Đơn trị liệu chiếm tỷ lệ 22%. ACE-I chiếm
Bệnh viện Trung
Ương Quân đội
2019
tỷ lệ cao nhất (9,5%). Thấp nhất là (BB
108 [9]
1,2%).
Trung tâm y tế
Đơn trị liệu chiếm 26,3%. Trong đó, CCB
huyện Cẩm Khê
tỉnh Phú Thọ [8]
2021
chiếm tỷ lệ cao nhất 19,5%, BB thấp nhất
0,5%.
Trong các nghiên cứu ở Việt Nam cũng cho thấy đơn trị liệu chiếm tỷ lệ
thấp hơn. Nghiên cứu ở Trung Tâm Y tế huyện Ân Thi cho tỷ lệ đơn trị liệu cao
nhất (37,2%). Còn các nghiên cứu khác đều cho tỉ lệ đơn trị liệu nhỏ hơn 30%.
Được lựa chọn nhiều nhất là nhóm thuốc ACE-I như nghiên cứu ở Hưng Yên, ở
BV Trung Ương Quân đội 108, nhóm CCB ở Phú Thọ. Được sử dụng đơn trị ít
nhất là nhóm thuốc BB theo nghiên cứu ở Bệnh viện 108.
13
Bảng 1.8. Thực trạng về liệu pháp đa trị liệu ở Việt Nam
Năm
Địa điểm
Liệu pháp đa trị liệu
nghiên
cứu
BVĐK tỉnh
Quảng Ninh
[11]
Liệu pháp đa trị liệu – phối hợp 02 thuốc là liệu pháp được
2019
sử dụng nhiều nhất (>40%), trong đó phối hợp 2 nhóm
thuốc CCB + ARB được sử dụng nhiều hơn các phối hợp
còn lại. Phác đồ 03 thuốc từ 33,2% đến 35,5%.
BVĐK Phố
Nối - Hưng
Đa trị liệu được sử dụng nhiều nhất, chiếm tỉ lệ 73.66%,
2019
Yên [16]
CCB (15,64%) hoặc CCB + ARB (6,17%).
Trung tâm Y
tế huyện Ân
trong đó liệu pháp phối hợp 2 thuốc chủ yếu là ACE-I +
2019
Thi [14]
Đa trị liệu chiếm tỷ lệ lớn 62,8%. Phác đồ phối hợp
ARB/ACE-I + lợi tiểu chiếm tỷ lệ lớn (53,3%).
Bệnh viện
Phổ biến nhất là liệu pháp đa trị liệu chiếm 78%. Phối hợp
Trung Ương
2 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất, trong đó có ACE-I +CCB
Quân đội 108
[9]
2019
chiến 25,25%. Liệu pháp 3 thuốc có ARB + BB + CCB
được kê nhiều nhất chiếm tỷ lệ 33.33%. tiếp theo là kết
hợp ACE-I + BB + CCB có 21 đơn thuốc chiếm tỷ lệ
16.67%.
Trung tâm y
Đa trị liệu chiếm tỷ lệ 73,7%. Cụ thể, phác đồ trị liệu 2
tế huyện
Cẩm Khê
tỉnh Phú Thọ
[8]
2021
thuốc chiếm 64%. ARB +lợi tiểu cao nhất (38,7%), ARB
+ CCB thấp nhất (0,1%). Phác đồ 3 thuốc chiếm 20%,
ARB +CCB + Lợi tiểu được sử dụng nhiều nhất (9,6%).
Kết quả các nghiên cứu đều cho thấy đa trị liệu chiếm tỷ lệ cao trong các
liệu pháp điều trị. Nghiên cứu tại trung tâm Y tế huyện Ân Thi cho kết quả tỷ lệ
đa trị liệu là 62,8%, các nghiên cứu còn lại đều cho tỷ lệ trên 70%. Các nghiên
14
cứu cũng chỉ ra rằng phác đồ kết hợp 2 thuốc được sử dụng nhiều nhất, nhiều nhất
là kết hợp giữa ARB/ACE-I +CCB (nghiên cứu ở Bệnh viện Quảng Ninh, Hưng
Yên và 108), hay là sự kết hợp giữa ARB/ACE-I + Lợi tiểu (Trung tâm Y tế huyện
Ân Thi, Huyện Cẩm Khê –Phú Thọ).
Bảng 1.9. Thực trạng về tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc ở Việt Nam
Năm
Địa điểm
nghiên
Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc
cứu
BVĐK tỉnh
Quảng Ninh
Nhóm ARB được sử dụng nhiều nhất (33,6%), tiếp đến
2019
[11]
lợi tiểu (8,8%) và nhóm ACE-I ít nhất chiếm 4,5%.
BVĐK Phố
Nối - Hưng
Nhóm thuốc ACE-I được sử dụng nhất (70,02%), tiếp
2019
Yên [16]
Nhóm lợi tiểu được sử dụng nhiều nhất 55,4%, tiếp đến
2019
Thi [14]
đội 108 [9]
là nhóm ARB (48%), ACE-I (46,3%), CCB (13,1%),
BB ít sử dụng nhất chiếm 2,3%.
Kết hợp 3 thuốc được kê nhiều nhất với 126 đơn trên
BV Trung
Ương Quân
đến là CCB (37,4%), BB (27,16%), lợi tiểu (19,34%),
chẹn alpha (11,93%), ARB (7,41%).
Trung tâm Y
tế huyện Ân
nhóm CCB (33,5%), nhóm BB (19,3%), nhóm thuốc
2019
tổng số 400 đơn, chiếm tỷ lệ 31.05%. Sau đó thứ tự giảm
dần là đơn kê 2 thuốc> đơn trị liệu>4 thuốc> phối hợp
liều cố định>5 thuốc> 6 thuốc.
Trong số 1103 đơn khảo sát, nhóm ARB chiếm tỷ lệ
Trung tâm y tế
huyện Cẩm
Khê tỉnh Phú
Thọ [8]
2021
46,6%, tiếp đến nhóm ACE-I 32,3%, CCB 28,4%,
BB 3%. Nhóm Lợi tiểu (phối hợp với các thuốc khác)
chiếm tỷ lệ cao nhất 73,6%.
Các nghiên cứu cho thấy mỗi đơn vị đều sử dụng các nhóm thuốc chính với
tỷ lệ khác nhau. Nhìn chung nhóm ARB được sử dụng nhiều nhất, BB ít được sử
dụng hơn. Chỉ có bệnh viện Phố Nối – Hưng Yên sử dụng nhóm ARB với tỷ lệ
15
7,41%. Nhóm lợi tiểu (phối hợp với các thuốc khác) được sử dụng với tỷ lệ cao
nhất trong nghiên cứu ở Trung tâm y tế huyện Ân Thi (55,4%), Trung tâm y tế
huyện Cẩm Khê Phú Thọ (73,6%).
Bảng 1.10. Thực trạng về kê đơn FDC ở Việt Nam
Năm
Địa điểm
nghiên
FDC
cứu
BVĐK tỉnh
Quảng Ninh
[11]
Có 02 thuốc dạng phối hợp liều cố định, trong đó
2019
có một thuốc sử dụng ít (tỷ lệ <0,1%) và 1 thuốc
kết hợp ARB + lợi tiểu được sử dụng ổn định với
tỷ lệ từ 15,2-17,75%.
BVĐK Phố Nối
- Hưng Yên
[16]
Chỉ có 6,99% sử dụng viên kết hợp liều cố định.
2019
Các thuốc được sử dụng chủ yếu là Valsartan 80mg
+ Hydroclorothiazid 12.5 mg (Savi Valsartan Plus
HCT) chiếm 4,94%
Trung tâm Y tế
Có 62,2% bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị THA
huyện Ân Thi
dạng bào chế cố định liều. Dạng bào chế phối hợp
[14]
2019
giữa ACE-I + lợi tiểu chiếm ưu thế (37,1%), sau đó
là ARB + lợi tiểu (18,3%), ACE-I + CCB chiếm
6,8%.
FDC chưa được sử dụng nhiều chỉ chiếm 8,5%.
Bệnh viện
Trung Ương
Quân đội 108
[9]
2019
Trong đó ARB + Thuốc lợi tiểu chiếm 4,5%.
ACE-I + CCB chiếm 2%, ACE-I + lợi tiểu chỉ có
1%.
Nhìn chung FDC chưa được sử dụng nhiều ở Việt Nam. Tỷ lệ sử dụng khá
thấp ở các nghiên cứu tại Bệnh viện Quảng Ninh (tỷ lệ từ 15,2 đến 17,75%), tại
Bệnh viện Phố Nối – Hưng Yên (6,99%), Bệnh viện 108 (8,5%). Chỉ có nghiên
cứu tại Trung tâm Y tế huyện Ân Thi, FDC được sử dụng với tỷ lệ cao nhất 62,2%.
16
Các dạng FDC được sử dụng phổ biến nhất là các nhóm thuốc ARB/ACE-I + Lợi
tiểu.
Về tương tác thuốc thường gặp:
Bảng 1.11 Tổng hợp tương tác thuốc trong một số nghiên cứu ở Việt Nam
Địa điểm
Năm
Tỷ lệ tương tác
Các cặp tương tác
- tương tác chống chỉ định giữa
Spironolacton + Kali (0,41%).
- Tương tác thận trọng: ACE-
BVĐK
Phối Nối –
tỉnh Hưng
Tần suất gặp tương tác
2019
trong nghiên cứu là
39,51%.
Yên [16]
I/ARB + Kali (2,05%).
- tương tác giữa aspirin + ACEI/ARB/BB chiếm 16,05%.
Nhưng không gây bất lợi vì
aspirin được sử dụng liều thấp
khơng thay đổi hiệu quả hạ áp.
25% trong tổng số đơn
Có 3 đơn có mức độ tương tác
tiến hành nghiên cứu có
nghiêm trọng cần tránh kết hợp
Bệnh viện
tương tác thuốc, tuy nhiên
là ARB + ACE-I.
Trung
tương tác mức độ nghiêm
Ương
2019 trọng chỉ chiếm tỉ lệ
Quân đội
0,75%. Có 92 tương tác
108 [9]
mức độ trung bình chiếm
23%, và 3 tương tác mức
độ nhẹ.
Nguy hiểm nhất là phối hợp
BVĐK
Đồng Nai
ACE-I + Kali Clorid và ACE-I
2014
+ Spironolacton, gây tăng kali
[16]
máu. Phổ biến nhất là tương tác
17
