BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG KIM SƠN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TÍP 2 ĐƯỢC QUẢN LÝ NGOẠI
TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ
HUYỆN LỤC YÊN
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2023


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG KIM SƠN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TÍP 2 ĐƯỢC QUẢN LÝ NGOẠI
TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ
HUYỆN LỤC YÊN
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60720405
Người hướng dẫn khoa học: DSCKII. Nguyễn Thị Thảo
Nơi thực hiện:

Trường Đại học Dược Hà Nội
Trung tâm Y tế huyện Lục Yên – Yên Bái

HÀ NỘI, NĂM 2023


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, em xin được bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc
người thầy của tôi là PGS. TS. Phạm Thị Thúy Vân – Trưởng Bộ môn Dược
lâm sàng và DSCKII Nguyễn Thị Thảo giảng viên bộ môn Dược lâm sàng
trường Đại học Dược Hà Nội - những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, hết
lịng truyền đạt kiến thức, chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu, tận tình,
động viên và giúp đỡ em rất nhiều trong q trình thực hiện và hồn thành đề
tài này.
Em xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường đại học Dược Hà Nội đã tạo
điều kiện tốt nhất để em hồn thành khóa học.
Các thầy, cô giáo Trường đại học Dược Hà Nội, đặc biệt các thầy cô
bộ môn Dược lý, Dược lâm sàng đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho em
trong suốt những năm tháng học tập tại trường.
Ban Giám đốc, phòng khám và khoa Dược – Trung tâm Y tế huyện
Lục Yên giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tơi trong q trình học
tập, thực hiện đề tài này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, đồng nghiệp
cùng các bạn lớp chuyên khoa K24 Hà Nội đã luôn động viên, hỗ trợ tơi và
chia sẻ trong q trình hồn thành đề tài này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 15 tháng 03 năm 2023
Học viên


Hoàng Kim Sơn


MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ

01

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

03

1.1. Đại cương về đái tháo đường

03

1.1.1. Định nghĩa

03

1.1.2. Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

03

1.1.3. Nguyên nhân


04

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ típ 2

05

1.1.5. Biến chứng ĐTĐ thường gặp

06

1.2. Điều trị đái tháo đường típ 2

08

1.2.1.Mục tiêu điều trị

08

1.2.2.Chiến lược kiểm sốt đường huyết

10

1.2.3. Chiến lược kiểm soát nguy cơ tim mạch

19

1.3. Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ

21


1.4. Vài nét về trung tâm y tế huyện Lục Yên tỉnh Yên Bái

23

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

25

2.1. Đối tượng nghiên cứu

25

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

25

2.3. Phương pháp nghiên cứu

25

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

25

2.3.2. Lựa chọn mẫu nghiên cứu

25

2.3.3. Quy trình thu thập số liệu


25

2.4. Tiêu chí nghiên cứu

26


2.5. Các quy ước sử dụng trong nghiên cứu

27

2.5.1. Hiệu chỉnh liều dựa trên chức năng thận

27

2.5.2. Định nghĩa BTMDXV

27

2.5.3. Quy ước kê đơn thuốc kiểm sốt đường huyết khơng phù hợp

28

theo chức năng thận
2.6. Phương pháp xử lý số liệu

29

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU


30

3.1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ

30

3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học và đặc điểm bệnh lý của mẫu nghiên
cứu
3.1.2. Đặc điểm kết quả xét nghiệm HbA1c, đường huyết lúc đói

30

3.1.3. Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ

31

3.1.4. Đặc điểm phân bố nhóm thuốc kiểm sốt đường huyết

32

3.1.5. Phân bố các phác đồ kiểm soát đường huyết

33

3.1.6. Đặc điểm tiếp nối điều trị tại thời điểm 3 tháng trước khi có HbA1c

36

3.1.7. Đặc điểm chuyển bước điều trị khi có giá trị HbA1c


36

3.1.8. Đặc điểm kê đơn một số nhóm thuốc theo chức năng thận

38

3.2. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc quản lý nguy cơ tim mạch

40

3.2.1. Thực trạng kê đơn thuốc kiểm soát huyết áp

40

3.2.2. Thực trạng kê đơn thuốc kiểm soát lipid máu

44

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN

45

4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

45

4.1.1. Đặc điểm tuổi giới và bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu

45


30

nghiên cứu
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

46

4.2. Thực trạng sử dụng thuốc đái tháo đường

49

4.3. Thực trạng kê đơn thuốc quản lý nguy cơ tim mạch

53

5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

55


5.1. Kết luận

55

5.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

55

5.1.2. Thực trạng sử dụng thuốc đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu


55

5.1.3. Thực trạng kê đơn thuốc quản lý nguy cơ tim mạch

56

5.2. Kiến nghị

57

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

BYT

Bộ y tế

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)


BTMDXV

Bệnh tim mạch do xơ vữa

DPP-4

Dipeptidyl peptidase IV enzym

ĐTĐ

Đái tháo đường

SD

Độ lệch chuẩn

eGFR

Độ lọc cầu thận ước tính

FPG

Fast Plasma Glucose (đường máu lúc đói)

GPKS

Giải phóng kiểm soát

GLP-1


Glucagon-like peptid

GIP

Glucose-depenđent insulinotropic Polypeptid

HbAlC

Hemoglobin gắn glucose (Glycosylated Haemoglobin)

HDL-C

High Density Lipoprotein Cholesterol

ADA

Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ (American Diabetes Association)

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

IDF

Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes
Federation)


PĐ

Phác đồ

RLLP

Rối loạn lipid máu

TDKMN

Tác dụng không mong muốn

ADR

Tác dụng không mong muốn do thuôc (Adverse Drug Reactiori)

THA

Tăng huyết áp

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

UCMC

Ức chế men chuyển angiotensin



DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành

09

khơng có thai
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già

10

Bảng 2.1. Liều tối đa khuyến cáo và liều tối đa thường dùng thuốc HĐH

28

Bảng 2.2. Liều khuyến cáo theoc hức năng thận của các thuốc HĐH

29

Bảng 3.1.Đặc điểm nhân khẩu học và đặc điểm bệnh lý của mẫu nghiên cứu

30

Bảng 3.2. Kết quả xét nghiệm HbA1c, đường huyết lúc đói tại thời điểm

31

Bảng 3.3. Danh mục thuốc điều trị đái tháo đường sử dụng tại trung tâm

32


y tế
Bảng 3.4. Đặc điểm chi tiết phác đồ thuốc đường huyết tại các thời điểm

35

Bảng 3.5. Đặc điểm chi tiết phác đồ kiểm soát đường huyết trên tổng đơn

35

Bảng 3.6. Đặc điểm tiếp nối điều trị khi có xét nghiệm HbA1c

36

Bảng 3.7. Đặc điểm cách chuyển tiếp phác đồ ở bệnh nhân không đạt

37

mục tiêu HbA1c ở thời điểm T4
Bảng 3.8. Đặc điểm cách chuyển tiếp phác đồ ở bệnh nhân có HbA1c <

38

7% thời điểm T4
Bảng 3.9. Tỷ lệ kê vi phạm chống chỉ định metformin liên quan đến

39

chức năng thận của bệnh nhân
Bảng 3.10. Tỷ lệ kê thuốc hạ đường huyết vượt quá mức liệu khuyến cáo


39

Bảng 3.11. Danh mục thuốc điều trị huyết áp tại trung tâm y tế Lục Yên

40

Bảng 3.12. Đặc điểm phác đồ thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân

42

Bảng 3.13. Phác đồ thuốc điều trị tăng huyết áp trên tổng đơn

43

Bảng 3.14. Thay đổi phác đồ thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh

44

nhân không đạt HA mục tiêu


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phác đồ lựa chọn thuốc điều trị Đái tháo đường

12

Hình 3.1. Phân bố các thuốc kiểm sốt đường huyết được kê

32


Hình 3.2. Phân bố phác đồ kiểm sốt đường huyết đường uống

33

Hình 3.3. Phân bố phác đồ kiểm sốt đường huyết có insulin

33

Hình 3.4. Đặc điểm huyết áp của bệnh nhân ở các thời điểm

41

Hình 3.5. Phân bố nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

41


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính là tăng
glucose máu, kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbohydrat, lipid
và protein và bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận,
đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch [4].
Bệnh đái tháo đường ghi nhận có tốc độ tăng nhanh trên tồn cầu. Uớc
tính đến năm 2020 sẽ có 438 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, trong đó
khoảng 50% là người châu Á. Việt Nam là quốc gia Đông Nam Á đang phát
triển với dân số khoảng 94 triệu người có tỷ lệ đái tháo đường týp 2 ngày
càng tăng. Năm 2010, tỉ lệ đái tháo đường týp 2 ở thành phố Hồ Chí Minh là
10,8% ở nam và 11,7% ở nữ. Trong một số nghiên cứu tại các vùng miền
khác nhau, tỉ lệ này tăng từ 3,9% vào năm 2004 đến 20,3% năm 2012 và
20,9% năm 2017 [5].

Hiện nay trên thế giới vẫn chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hẳn bệnh
mà chỉ làm giảm các triệu chứng, biến chứng do tăng glucose máu. Vì vậy
bệnh nhân ĐTĐ phải dùng thuốc suốt đời. Ngày nay, theo sự phát triển của
ngành Y Dược, càng có nhiều loại thuốc ĐTĐ được đưa và sử dụng, phong
phú và đa dạng về dược chất, dạng bào chế, giá cả mang lại nhiều thuận lợi
cho việc điều trị tuy nhiên cũng đặt ra nhiều vấn đề trong việc sử dụng thuốc
an toàn, hiệu quả, hợp lý và kinh tế.
Trung tâm y tế huyện Lục Yên tỉnh Yên Bái là đơn vị thực hiện 2 chức
năng dự phòng và khám chữa bệnh đa khoa tương đương bệnh viện đa khoa
hạng 3 trực thuộc Sở Y tế tỉnh Yên Bái. Bên cạnh nhiệm vụ cơng tác dự
phịng đơn vị cịn đảm nhiệm cơng tác khám, điều trị và chăm sóc sức khỏe
ban đầu cho nhân đân trong toàn huyện. Hiện nay đang quản lý theo dõi và
điều trị ngoại trú cho khoảng 1000 bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu là ĐTĐ típ 2 và
tương đương với khoảng 600 lượt khám bệnh trong 1 tháng. Tuy nhiên, tại
Trung tâm, chưa có khảo sát, đánh giá một cách tồn diện tình hình sử dụng
1


thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 trên BN ngoại trú nhằm góp phần vào việc nâng cao
chất lượng điều trị của bệnh viện.
Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề đài: “Phân
tích thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 được
quản lý ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Lục Yên tỉnh Yên Bái” với 2
mục tiêu sau:
1. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kiểm sốt đường huyết trên bệnh
nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Lục Yên.
2. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc quản lý nguy cơ tim mạch trên
bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Lục
Yên.
Từ đó chúng tơi đưa ra các đề xuất để góp phần sử thuốc an toàn, hiệu

quả, hợp lý và kinh tế trong điều trị ĐTĐ típ 2 ngoại trú tại Trung tâm y tế
huyện Lục Yên tỉnh Yên Bái.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng
glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của
insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những
rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ
quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [7].
Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2022 định nghĩa: “ĐTĐ là một nhóm
bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết trong
việc bài tiết insulin, hoạt động của insulin kém hiệu quả hoặc cả hai. Tăng
glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của
nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim, thần kinh và mạch máu” [19].
1.1.2. Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
* Phân loại bệnh Đái tháo đường
Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính:
a) Đái tháo đường typ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt
đối).
b) Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên
nền tảng đề kháng insulin).
c) Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3
tháng cuối của thai kỳ và khơng có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó).
d) Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc
đái tháo đường do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid,

điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…. [7].

3


* Tiêu chuẩn chẩn đốn đái tháo típ 2 theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế
Theo “Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị đái tháo đường típ 2” của Bộ Y
tế (2020), tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau
đây:
- Glucose huyết tương lúc đói (BN nhịn ăn ít nhất 8 giờ) ≥ 126 mg/dL (hay 7
mmol/L).
- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với
75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện
bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
- Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn
tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL
(hay 11,1 mmol/L).
Chẩn đốn xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng
1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí 1, 2,
hoặc 3; riêng tiêu chí 4: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất [6].
1.1.3. Nguyên nhân của đái tháo đường típ 2
Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh đái tháo đường típ 2 là có
sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường. Vì vậy nguyên nhân gây
ĐTĐ do các yếu tố sau:
- Yếu tố di truyền
- Yếu tố môi trường: là nhóm yếu tố có thể can thiệp để giảm tỷ lệ mắc
bệnh. Các yếu tố đó là
+ Sự thay đổi lối sống: giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ
ăn uống theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng

+ Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu
nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans.
+ Các stress tâm lý
4


- Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh ngày càng cao: đây là yếu tố
không thể can thiệp được [3].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ típ 2
Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin
và kháng insulin. Hai quá trình này tương trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào
β đảo tụy. Thêm vào đó nếu tăng glucose huyết sẽ gây thêm sự bất thường về
tác động bài tiết insulin [17].
1.1.4.1. Rối loạn tiết insulin
Do tế bào β bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin. Có thể là các nguyên
nhân sau:
- Sự tích tụ triglycerid và aciđ béo tự do trong máu dẫn đến sự tích tụ
triglycerid trong tụy, là nguyên nhân gây ngộ độc lipid ở tụy.
- Sự tích lũy sợi fíbrin giống amyloid trong tế bào β dẫn đến tổn thường và
suy giảm chức năng tế bào β.
- Tăng nhạy cảm tế bào β với chất ức chế trương lực α - andrenaric.
1.1.4.2. Đề kháng insulin
• Đề kháng insulin
Kháng insulin là hiện tượng giảm đáp ứng sinh học của insulin nội sinh
hoặc ngoại sinh. Tình trạng kháng insulin có thể được thấy ở hầu hết bệnh
nhân bị ĐTĐ týp 2. Đối với ĐTĐ týp 2 béo thường có insulin huyết tăng, tuy
nhiên tăng insulin huyết không tương ứng với mức độ giảm glucose huyết
(điển hình trong nghiệm pháp tăng glucose huyết bằng đường uống). Điều đó
chứng minh rằng kháng insulin đóng một vai trị hết sức quan trọng trong quá
trình xuất hiện tình trạng rối loạn dung nạp glucose và ĐTĐ týp 2 [17].

• Các yếu tố gây đề kháng insulin;
- Yếu tố gen: người ta thấy các yếu tố liên quan giữa gen và ĐTĐ týp 2 như
nếu sinh đôi đơn hợp tự thì phù hợp trên 90%, bệnh có tính chất gia đình rõ
rệt, tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2 khác nhau giữa các dân tộc. Nhiều nghiên cứu cho
5


thấy nếu bố hoặc mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ ĐTĐ là 40%. Nếu cả bố và
mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ ĐTĐ là 70%. Tuy nhiên 15% người khơng có
tiền sử gia đình bị mắc ĐTĐ.
- Ăn q mức, ít hoạt động
- Béo phì (BMI >25 kg/m2 với người Mỹ nói chung, > 23 kg/m2 với người
Mỹ gốc Á là một yếu tố nguy cơ).
- Tăng huyết áp, tăng triglycerid máu, tăng acid uric máu, giảm HDL.
- Hút thuốc lá
- Thuốc gây ĐTĐ (glucocorticoid, lợi tiểu thiazid, thuốc chữa bệnh tâm thần) [7].
1.1.5. Biến chứng ĐTĐ thường gặp
1.1.5.1. Các biến chứng cấp tính
* Đái tháo đường có nhiễm toan keton, toan lactic và tăng đường huyết có
tăng áp lực thẩm thấu là những biến chứng cấp tính đe dọa tính mạng BN [5].
Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường nhập viện vì nhiễm toan keton cao hơn nhưng
tỷ lệ tử vong lại thấp hơn (bằng 1/10) so với bệnh nhân ĐTĐ có tăng áp lực
thẩm thấu.
* Hạ glucose huyết (hay hạ đường huyết) là biến chứng cấp tính, thường gặp
ở BN đái tháo đường, là rào cản lớn trong việc kiểm soát đường huyết đạt
mục tiêu, kiểm soát chặt cho cả BN đái tháo đường típ 1 và típ 2 [7].
1.1.5.2. Biến chứng mạn tính.
* Biến chứng mạch máu lớn
- Xơ vữa động mạch sớm lan rộng ảnh hưởng đến các mạch máu xa.
- Nguy cơ tai biến do biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh tim mạch

(bệnh mạch vành tim, tăng huyết áp), mạch não (đột quỵ) và mạch ngoại vi
(ảnh hưởng đến động mạch chi dưới, gây chững khập khễnh cách hồi, chuột
rút. Tỷ lệ bệnh lý này cao hơn bình thường 2-4 lần. Nếu gặp bệnh lý mạch
ngoại vi thì nguy cơ tai biến tim mạch tăng: khoảng 20% bệnh nhân có bệnh
lý mạch ngoại vi sẽ tử vong do nhồi máu cơ tim trong vòng 2 năm kể từ khi
6


có triệu chứng. Bệnh lý mạch ngoại vi cũng là thủ phạm gây bệnh lý bàn chân
do ĐTĐ [7].
* Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm các biến chứng ở mắt, bệnh thận và
bệnh thần kinh [7].
+ Biến chứng mắt ĐTĐ
- Biến chứng nặng là bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ.
- Đục thuỷ tinh thể, Glaucoma
- BN ĐTĐ típ 2 cần được khám mắt toàn diện, đo thị lực tại thời điểm được
chẩn đốn bệnh ĐTĐ. Nếu khơng có bằng chứng về bệnh võng mạc ở một
hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm và đường huyết được kiểm soát tốt, có thể
xem xét khám mắt 2 năm một lần. Nếu bệnh võng mạc đang tiến triển hoặc đe
dọa đến thị lực, phải khám mắt thường xuyên hơn [7].
+ Biến chứng thận
- Bệnh thận tồn thương thận được xác định khi xuất hiện albumin trong nước
tiểu (microalbumin và macroalbumin) [9].
+ Bệnh thần kinh ngoại vi
Do ĐTĐ liên quan đến các triệu chứng của rối loạn cảm giác, vận động
và tự động; bệnh gặp ở cả 2 typ ĐTĐ và mọi lứa tuổi nhưng nhiều hơn ở
người cao tuổi mắc ĐTĐ típ 2. Các biểu hiện thường là đau (nhiều khi phải
dùng đến cả morphin để giảm đau), giam phối hợp vận động, nhất là phối hợp
với các hoạt động phức tạp. Tổn thương thần kinh tự động (giao cảm và phó
giao cảm) trong bệnh lý thần kinh ngoại vi gây bất lực (ở nam giới), mất

trương lực bàng quang dẫn đến dẫn bàng quang, giảm trương lực co bóp dạ
dày có thể gây nộn và chậm thảo rỗng, ảnh hưởng đến hấp thụ thức ăn gây trở
ngại cho bệnh nhân sử dụng insulin. Rối loạn thần kinh thực vật có thể gây
giảm bài tiết mồ ô, gây teo da và khổ da làm nặng thêm các biến chứng bàn
chân. Các rối loạn thần kinh tự động cũng gây rối loạn hoạt động của hệ tuần
hồn và hơ hấp [7].
7


* Biến chứng bàn chân
- Tổn thương bàn chân bắt đầu ở những ngón chân, ơ mơ ngón bị mất cảm
giác, đặc biệt những nơi ngón đã bị biến dạng và/ hoặc thiếu máu. Những
ngón chân dễ bị chấn thương, dễ hình thành những cục chai, ổ loét, nhiễm
trùng và hoại thư. Tổn thương thần kinh gây giảm tiết mồ hôi và khô da, làm
da người bệnh dễ nứt nẻ, loét và hoại tử.
- Thực hiện đánh giá bàn chân tồn diện ít nhất mỗi năm một lần để xác định
các yếu tố nguy cơ của loét và cắt cụt chi.
- Tất cả các BN ĐTĐ phải được kiểm tra bàn chân vào mỗi lần khám bệnh [7].
1.2. Điều trị đái tháo đường típ 2
1.2.1. Mục tiêu điều trị
“Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị bệnh đái thảo đường típ 2” của Bộ Y
Tế năm 2020 đưa ra mục tiêu điều trị trên bệnh nhân được thể hiện ở bảng 1.1
dưới đây:

8


Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành
khơng có thai [7]
Mục tiêu

HbA1C

Chỉ số
< 7,0% (53 mmol/mol)

Glucose huyết tương mao 80-130 mg/dL *(4,4-7,2 mmol/L)
mạch lúc đói trước ăn
Glucose huyết tương đỉnh 180 mg/dL *(10,0 mmol/L)
mao mạch sau ăn
Huyết áp

Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg
Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ
tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp <130/80 mmHg

Lipid máu

LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu
chưa có biến chứng tim mạch
LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã
có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn <50
mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao
Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam
và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

* Mục tiêu cần được cá thể hóa với từng trường hợp lâm sàng cụ thể [7].
Mục tiêu điều trị ở người bệnh ĐTĐ có thể khác nhau, cần thiết phải cá
thể hóa, phụ thuộc tình trạng sức khỏe, tuổi, biến chứng của bệnh, thời gian
mắc bệnh …

- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol)
nếu có thể đạt được và khơng có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và
những tác dụng không mong muốn của thuốc: Đối với người bị bệnh ĐTĐ
trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống
hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc khơng có bệnh tim mạch quan trọng. 9


Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt: HbA1c < 8% (64
mmol/mol) phù hợp với những người bệnh có tiền sử hạ đường huyết trầm
trọng, lớn tuổi, có các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có
nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu
điều trị.
- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng HbA1c còn cao, cần xem
lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1 - 2 giờ sau khi người bệnh bắt
đầu ăn.
Ngoài ra, với đối tượng bệnh nhân cao tuổi, hướng dẫn điều trị đái tháo
đường típ 2 của Bộ Y tế năm 2020 cũng đưa ra mục tiêu cá thể và cân nhắc
thêm các yếu tố về tình trạng sức khỏe và kỳ vọng sống, cụ thể trình bày trong
bảng 1.2 dưới đây.
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già [7]
Glucose
Tình trạng

Cơ sở để

sức khỏe

chọn lựa

huyết lúc Glucose lúc

HbAlC

đói hoặc

đi ngủ

trước ăn

(mmol)

Huyết áp
(mmHg)

(mmol)
Mạnh khỏe

Cịn sống lâu < 7,5% 5 -7,2

5-10

<140/90

Phức tạp/ sức

Kỳ vọng sống < 8,0% 5-8,3

5,6-10

<140/90


khỏe trung bình trungbình
Rất phức tạp/ sức Khơng cịn
khỏe kém

sống lâu

< 8,5%

5,6-10

6,1 -11

<150/90

1.2.2. Chiến lược kiểm sốt đường huyết
Để đạt được mục tiêu đường huyết cần kết hợp giữa biện pháp điều trị
không dùng thuốc và điều trị bằng thuốc.

10


1.2.2.1. Điều trị không dùng thuốc
Điều trị không dùng thuốc bao gồm sự kết hợp của việc thực hiện chế
độ dinh dưỡng, hoạt động thể lực, hạn chế rượu bia và ngừng hút thuốc lá [7].
1.2.2.2. Điều trị bằng thuốc
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường týp 2 của Bộ
Y tế năm 2020” [7] khuyến cáo điều trị Đái tháo đường theo sơ đồ dưới đây.

11



Hình 1.1. Phác đồ lựa chọn thuốc điều trị Đái tháo đường
12


- Metformin là lựa chọn đầu tiên để điều trị BN ĐTĐ típ 2 cùng với thay đổi
lối sống (bao gồm kiểm soát cân nặng, chế độ ăn và tập luyện thể lực). Có thể
kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu. Thay đổi lối sống đơn
thuần chỉ thực hiện ở những BN mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và
mức đường huyết gần bình thường.
- Khi các vấn đề BTMDXV, Suy tim và Bệnh thận mạn đã xuất hiện ở người
bệnh đái tháo đường thì chúng ta cần hành động ngay theo chỉ định mới, ưu
tiên, không phụ thuộc phác đồ thuốc hạ đường huyết vẫn đang được điều trị
cho BN:
+ Nếu BN có bệnh ĐMDVX hoặc nguy cơ cao ưu tiên lựa chọn thuốc đồng
vận thụ thể GLP-1 với các lợi ích rõ ràng trên tim mạch hoặc thuốc ức chế
kênh đồng vận chuyển natri-glucose (Ức chế SGLT2) với mức lọc cầu thận
phù hợp. (Lưu ý: Thông tin kê toa của thuốc Ức chế SGLT2 liên quan đến
mức lọc cầu thận eGFR thay đổi tùy theo từng hoạt chất và từng quốc gia, vui
lòng tham khảo thông tin kê toa của các thuốc Ức chế SGLT2 tại Việt Nam để
khởi trị hay tiếp tục điều trị với Ức chế SGLT2).
+ Đối tượng mắc kèm suy tim hoặc bệnh thận mạn: cân nhắc dùng Ức chế
SGLT2 để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và/hoặc tiến triển bệnh thận
mạn. Nếu SGLT-2i không dung nạp hoặc chống chỉ định hoặc eGFR khơng
phù hợp thì bổ sung GLP-1 RA đã được chứng minh lợi ích trên tim mạch.
- Phối hợp thuốc sớm nên được cân nhắc ở một số BN khi bắt đầu khởi trị để
hạn chế thất bại và đạt mục tiêu điều trị nhanh, tốt hơn. Khơng lựa chọn các
thuốc cùng 1 nhóm, cùng cơ chế tác dụng.
- Sau khi khởi trị, metformin nên được duy trì nếu vẫn dung nạp và khơng có
chống chỉ định.

- Với các BN khơng có bệnh tim mạch do vữa xơ hoặc khơng có yếu tố nguy
cơ BTMDVX: sau khi khởi trị metformin mà không đạt mục tiêu đường huyết
thì cân nhắc lựa chọn các nhóm khác theo phác đồ:
13


+ Nếu chi phí điều trị là vấn đề chính: ưu tiên chọn SU, TZD
+ Nếu người bệnh có nguy cơ cao hạ glucose máu: ưu tiên chọn DPP-4i,
SGLT-2i, GLP-1, TZD
+ Nếu người bệnh cần giảm cân: ưu tiên chọn SGLT-2i, GLP-1
- Sử dụng sớm insulin nên cân nhắc nếu có bằng chứng của dị hóa (giảm cân),
triệu chứng tăng đường huyết, hoặc nếu mức A1C ≥9% hoặc mức glucose
huyết rất cao ≥300 mg/dL (16,7 mmol/L).
- Ở BN ĐTĐ típ 2 không đạt được HbA1c mục tiêu với thuốc hạ đường huyết
uống thì thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được ưu tiên hơn là insulin nhờ vào
khả năng kiểm soát đường huyết tốt, cải thiện chức năng tế bào beta, hiệu quả
giảm cân tốt, lợi ích trên tim mạch và tỉ lệ mắc biến chứng hạ đường huyết
thấp của GLP-1 RA khi đơn trị liệu hay phối hợp với các thuốc điều trị đái
tháo đường dạng uống đã được chứng minh.
- Với BN ĐTĐ típ 2 khơng đạt mục tiêu điều trị, cần điều trị tích cực ngay
khơng trì hỗn.
- Cần đánh giá lại chiến lược điều trị mỗi 3 tháng và điều chỉnh nếu cần, phụ
thuộc vào các yếu tố đặc biệt có ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc trong điều trị
- Cần thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose máu khi kh đầu điều trị bằng
sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và BN lớn
tuổi [7].
* Đánh giá về kiểm soát đường huyết
- Thực hiện xét nghiệm HbAlC ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh
đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm sốt ổn
định).

- Thực hiện xét nghiệm HbAlC hàng quý ở những người bệnh được thay đổi
liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose
huyết.

14


- Thực hiện xét nghiệm HbAlC tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa
bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn [6].
1.2.2.3. Các nhóm thuốc kiểm sốt đường huyết
Hiện nay các nhóm thuốc kiểm sốt đường huyết cho bệnh nhân đái tháo
đường típ 2 bao gồm:
- Thuốc tiêm: Insulin.
- Các thuốc uống điều trị ĐTĐ típ 2 được chia thành các nhóm chính dựa trên
cơ chế tác dụng:
+ Nhóm kích thích bài tiết insulin: sulfolyurea, meglitinid.
+ Nhóm tăng tác dụng insulin tại cơ quan đích biguanid (metfomin),
thiazolidinedin, benfluorex.
+ Nhóm có tác dụng giống incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin:
đồng vận GLP-1 và thuốc ức chế DPP-4.
+ Nhóm ức chế hấp thụ glucose tại ruột: acarbose và miglitol [2].
Nhóm sulfonylure (SU)
• Cơ chế tác dụng: Nhóm sulfonylurea có chứa nhân sulfonic acid urea, khi
thay đổi cấu trúc hóa học sẽ cho ra các loại chế phẩm khác nhau về hoạt tính.
Thuốc kích thích tế bào β tụy tiết insulin. Thuốc gắn vào kênh kali phụ thuộc
ATP (KATP) nằm trên màng tế bào β tụy làm đóng kênh này, do đó làm phân
cực màng tế bào. Khi màng tế bào β phân cực, kênh calci phụ thuộc điện thế
sẽ mở ra, calci sẽ đi vào trong tế bào làm phóng thích insufin từ các hạt dựtrữ.
Thuốc làm giảm HbAlC từ 1 -1,5% [2].
•Tác dụng không mong muốn:

- Hạ glucose máu, gây tăng cân, buồn nôn, nôn, vàng da ứ mật, bất thường về
huyết học: mất bạch cầu hạt, thiếu máu bất sản, thiếu máu tiêu huyết.
- Dị ứng: nổi ban, mẫn đỏ.
- Hạ đường máu trầm trọng khi dùng chung với rượu (gặp 10-15% bệnh
nhân), hạ natri máu dễ gặp với chlorpropamid (khoảng 5% bệnh nhân) [2].
15


 Sulfonylure được chia thành 2 nhóm chính:
- Thế hệ 1: Những thuốc này gồm tolbutamid, chlopropamid,... Các thuốc
thuộc nhóm này hiện nay ít sử dụng do độc tính cao với thận (vì thuốc có
trọng lượng phân tử lớn).
- Thế hệ 2: Những thuốc thuộc nhóm này gồm glibenclamid, gliclazid,
glipizid, glyburid. Những thuốc thuộc nhóm này có tác dụng hạ glucose máu
tốt, ít độc hơn những thuốc thế hệ 1 [9].
Nhóm biguanid (metformin)
• Cơ chế tác dụng: giảm sản xuất glucose ở gan. [2]
• Tác dụng: Có tác dụng yếu trên tăng hiệu ứng incretin. Thuốc làm giảm
HbA1c khoảng 1 – 1,5% [2].
• Chống chỉ định: bệnh nhân suy thận (độ lọc cầu thận ước tính eGFR < 30
mL/phút, giảm liều khi độ lọc cầu thận ước tính trong khoảng 30-45 ml/phút),
suy tim nặng, các tình huống giảm lượng máu đến tổ chức (mô) và/hoặc giảm
oxy đến các tổ chức (mơ) như chống, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nếu
bệnh nhân đái tháo đường mới chẩn đốn đã có độ lọc cầu thận ước tính[6].
•Tác dụng khơng mong muốn
- Tác dụng phụ thường gặp là buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, có thể hạn chế
bằng cách dùng liều thấp tăng dần, uống sau bữa ăn hoặc dùng dạng phóng
thích chậm. Thuốc có thể làm giảm nguy cơ tim mạch và nguy cơ ung thư, tuy
nhiên bằng chứng chưa rõ ràng [2].
- Gây thiếu vitamin B12, acid folic nếu sử dụng biguanid kéo dài, do

biguanid làm giảm hấp thu vitamin B12 và acid folic [2].
Nhóm meglitinid
 Cơ chế tác dụng: Các meglitinid có cơ chế tác dụng tương tự như
sulfonylurea, do gắn vào receptor đặc hiệu (SUR 1) ở tế bào β của tụy làm
chẹn kênh K+ nhạy cảm với ATP, gây khử cực màng tế bào làm mở kênh

16