BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THỊ PHÚC

PHÂN TÍCH MỘT SỐ VẤN ĐỀ
LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG INSULIN
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM
Y TẾ HUYỆN HƯNG NGUYÊN
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2023


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THỊ PHÚC

PHÂN TÍCH MỘT SỐ VẤN ĐỀ
LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG INSULIN
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM
Y TẾ HUYỆN HƯNG NGUYÊN
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60720405
Người hướng dẫn khoa học: DSCKII. Nguyễn Thị Thảo
Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội
Trung tâm Y tế huyện Hưng Nguyên

HÀ NỘI, NĂM 2023


LỜI CẢM ƠN
Trước tiên em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS. TS.
Phạm Thị Thúy Vân - Phụ trách khoa Dược lý - Dược lâm sàng, DSCKII.
Nguyễn Thị Thảo - giảng viên khoa Dược lý - Dược lâm sàng, Trường Đại học
Dược Hà Nội - những người cô đã trực tiếp hướng dẫn, hết lịng truyền đạt kiến
thức, đóng góp những ý kiến q báu và tận tình giúp đỡ em trong suốt thời
gian thực hiện đề tài.
Em cũng xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, phịng Sau đại học, q thầy, cơ giáo Trường Đại học
Dược Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất, dạy dỗ truyền đạt kiến thức để em hoàn
thành tốt khóa học.
Ban giám đốc, phịng Kế hoạch nghiệp vụ, khoa Dược, khoa Khám bệnh,
quý bệnh nhân của Trung tâm Y tế huyện Hưng Nguyên đã tạo điều kiện, hợp
tác với em trong thời gian thu thập số liệu thực hiện đề tài.
Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã ln giúp đỡ,
động viên, khích lệ em trong suốt quá trình thực hiện đề tài cũng như trong học
tập và cuộc sống.
Em xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 10 tháng 03 năm 2023
Học viên

Bùi Thị Phúc


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Tổng quan về insulin .................................................................................. 3
1.1.1. Vai trò của insulin trong điều trị đái tháo đường .................................... 3
1.1.2. Phân loại .................................................................................................. 6
1.1.3. Thời điểm tiêm insulin ............................................................................ 7
1.1.4. Bảo quản insulin ...................................................................................... 8
1.1.5. Tác dụng không mong muốn của insulin ................................................ 9
1.2. Thực hành sử dụng insulin ....................................................................... 11
1.2.1. Cấu tạo chung và kỹ thuật sử dụng insulin dạng lọ và bơm tiêm ......... 11
1.2.2. Lựa chọn kim tiêm ................................................................................ 14
1.2.3. Lựa chọn vị trí tiêm ............................................................................... 15
1.2.4. Véo da và góc đâm kim......................................................................... 17
1.2.5. Vệ sinh vùng tiêm ................................................................................. 17
1.3. Một số vấn đề thường gặp khi sử dụng insulin ghi nhận qua các nghiên cứu
......................................................................................................................... 18
1.3.1. Không đồng nhất insulin dạng hỗn dịch trước khi tiêm ....................... 19
1.3.2. Chọn sai liều tiêm.................................................................................. 19
1.3.3. Bảo quản insulin không đúng cách ....................................................... 19
1.3.4. Khơng/thiếu xoay vịng vị trí tiêm ........................................................ 20
1.3.5. Tái sử dụng kim tiêm ............................................................................ 20
1.3.6. Tiêm qua quần áo .................................................................................. 20
1.3.7. Rò rỉ insulin ........................................................................................... 20


1.4. Tổng quan về mơ hình chăm sóc/quản lý bệnh nhân Đái tháo đường tại
Trung tâm Y tế huyện Hưng Nguyên.............................................................. 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 23
2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu .............................................. 23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................ 23
2.1.2. Thuốc nghiên cứu .................................................................................. 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 23
2.2.1. Quy trình nghiên cứu ............................................................................ 23
2.2.2. Các tiêu chuẩn và quy ước sử dụng trong nghiên cứu .......................... 26
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu......................................................................... 29
2.2.4. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ................................................ 31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 32
3.1. Phân tích đặc điểm tuân thủ sử dụng insulin và kỹ thuật sử dụng insulin
......................................................................................................................... 32
3.1.1. Đặc điểm chung .................................................................................... 32
3.1.2. Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân ......................................................... 33
3.1.3. Đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân ................................. 34
3.1.4. Đặc điểm insulin được sử dụng trên bệnh nhân.................................... 34
3.1.5. Phân tích tuân thủ dùng insulin............................................................. 36
3.1.6. Phân tích kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin ....................................... 37
3.2. Phân tích các vấn đề khác liên quan đến sử dụng insulin ....................... 39
3.2.1. Bảo quản insulin ................................................................................... 39
3.2.2. Thời điểm tiêm insulin .......................................................................... 40
3.2.3. Lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm............................................................ 40
3.2.4. Tái sử dụng kim tiêm ............................................................................ 42
3.2.5. ADR hạ đường huyết ............................................................................ 42
3.2.6. ADR tại vị trí tiêm ................................................................................ 44
3.2.7. ADR phì đại mơ mỡ .............................................................................. 45
Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 47


4.1. Phân tích đặc điểm tuân thủ sử dụng insulin và kỹ thuật sử dụng insulin

......................................................................................................................... 47
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ......................................... 47
4.1.2. Đặc điểm insulin được sử dụng trên bệnh nhân ................................... 49
4.1.3. Phân tích đặc điểm tuân thủ dùng insulin của bệnh nhân ..................... 50
4.1.4. Phân tích kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin ....................................... 50
4.2. Phân tích các vấn đề khác liên quan đến sử dụng insulin ....................... 53
4.2.1. Bảo quản insulin ................................................................................... 53
4.2.2. Thời điểm tiêm insulin .......................................................................... 54
4.2.3. Lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm............................................................ 54
4.2.4. Tái sử dụng kim tiêm ............................................................................ 55
4.2.5. ADR của insulin .................................................................................... 55
4.3. Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................... 58
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................................... 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu

Tên đầy đủ

AADE:

Hiệp hội giáo dục đái tháo đường của Mỹ (American
Association of Diabetes Educators)

ADA:

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes

Association)

ADR:

Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reactions)

BTMDXV

Bệnh tim mạch do xơ vữa

DPP-4:

Enzyme DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4)

ĐTĐ:

Đái tháo đường

EADSG:

Nhóm nghiên cứu đái tháo đường Đông Phi (the East Afica
Diabetes Study Group)

FITTER:

Hội thảo về Liệu pháp và Kỹ thuật tiêm: Các khuyến cáo từ
chuyên gia (the Forum for Injection Technique and
Therapy: Expert Recommendations)

HA:


Huyết áp

HbA1c:

Phức hợp

glucose

và

hemoglobin (glycated

hemoglobin/ Hemoglobin A1c)
IDF:

Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (International Diabetes
Federation)

IQR:

Khoảng tứ phân vị (Interquatile range)

SGLT2:

Kênh đồng vận chuyển Natri-glucose (Sodium Glucose
Transporter 2)


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1. Đặc điểm các loại insulin ................................................................ 7
Bảng 1.2. Các thuốc insulin tại Trung tâm Y tế huyện Hưng Nguyên ............. 8
Bảng 2.1. Phân loại thể trạng của bệnh nhân ................................................. 26
Bảng 2.2. Phân nhóm HbA1c và glucose huyết đói ....................................... 27
Bảng 2.3. Đánh giá bảo quản insulin .............................................................. 27
Bảng 2.4. Đánh giá thời điểm tiêm thuốc ....................................................... 28
Bảng 3.1. Thông tin chung của bệnh nhân ..................................................... 32
Bảng 3.2. Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân ................................................... 33
Bảng 3.3. Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân ... 34
Bảng 3.4. Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân ..................................... 35
Bảng 3.5. Lý do không tuân thủ dùng insulin của bệnh nhân......................... 37
Bảng 3.6. Đặc điểm bảo quản insulin của bệnh nhân..................................... 39
Bảng 3.7. Thực hành lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm của bệnh nhân............ 41
Bảng 3.8. Thời điểm tiêm insulin của các loại chế phẩm insulin .................. 40
Bảng 3.9. Đặc điểm tái sử dụng kim tiêm của bệnh nhân .............................. 42
Bảng 3.10. Tần suất hạ đường nặng huyết của bệnh nhân ............................. 42
Bảng 3.11. Tần suất hạ đường nặng huyết không nghiêm trọng và hạ đường
huyết ban đêm ................................................................................................. 43
Bảng 3.12. Đặc điểm về xử trí khi hạ đường huyết không nghiêm trọng hoặc
ban đêm của bệnh nhân ................................................................................... 44
Bảng 3.13. Đặc điểm về ADR tại vị trí tiêm được ghi nhận trên bệnh nhân . 45
Bảng 3.14. Đặc điểm về ADR phì đại mơ mỡ được ghi nhận trên bệnh nhân
......................................................................................................................... 46


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị của bệnh nhân đái tháo
đường typ 2 ....................................................................................................... 4
Hình 1.2. Sơ đồ điều trị với insulin ................................................................... 5
Hình 1.3. Cấu tạo lọ thuốc tiêm và bơm tiêm insulin..................................... 12

Hình 1.4. Các vị trí tiêm insulin được sử dụng .............................................. 16
Hình 1.5. Cách xoay vịng vị trí tiêm .............................................................. 17
Hình 2.1. Vùng da bình thường (bên trái), vùng có phì đại mơ mỡ (bên phải)
......................................................................................................................... 28
Hình 3.1. Mức độ tuân thủ dùng insulin của bệnh nhân ................................. 36
Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ
thuật sử dụng bơm tiêm insulin ....................................................................... 37
Hình 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm kỹ
thuật sử dụng bơm tiêm insulin ....................................................................... 38


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có
đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của
insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những
rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan
khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [6].
Insulin là lựa chọn điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và bệnh nhân ĐTĐ
typ 2 mà phác đồ điều trị đường uống không đạt hiệu quả. Tuy nhiên, sử dụng
thuốc insulin không đúng cách sẽ làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc, đồng
thời, có thể gây ra một số phản ứng có hại (ADR) [6]. Vì vậy, để giảm thiểu
các ADR và phát huy hiệu quả điều trị của thuốc, bệnh nhân cần nắm vững
kiến thức và kỹ năng sử dụng insulin đúng cách.
Tại Trung tâm Y tế huyện Hưng Nguyên, mỗi ngày bệnh viện tiếp nhận
khoảng 300 lượt khám ngoại trú, cùng với 100 bệnh nhân nội trú, trong đó tỷ
lệ bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tương đối lớn. Trong số bệnh
nhân điều trị đái tháo đường có khoảng 20-30% bệnh nhân được chỉ định tiêm
insulin dạng lọ và bơm tiêm (bơm tiêm insulin). Bệnh nhân chỉ nhận được sự
hướng dẫn sử dụng insulin từ bác sỹ, điều dưỡng ở những lần kê đơn đầu tiên,
chưa nhận được sự hướng dẫn thường quy tại các lần tái khám sau. Tại bệnh

viện chưa có các nghiên cứu khảo sát tuân thủ dùng insulin cũng như các vấn
đề trong việc sử dụng insulin tại nhà của bệnh nhân. Vì thế, việc đánh giá kiến
thức và kỹ năng sử dụng insulin ở bệnh nhân điều trị ngoại trú có ý nghĩa rất
quan trọng, là cơ sở để bệnh viện có biện pháp nâng cao chất lượng sử dụng
thuốc và hiệu quả điều trị bệnh ĐTĐ tại bệnh viện. Xuất phát từ mong muốn
đó, chúng tơi thực hiện đề tài: “Phân tích một số vấn đề liên quan đến sử
dụng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường quản lý ngoại trú tại Trung
tâm Y tế huyện Hưng Nguyên” với hai mục tiêu sau:

1


1. Phân tích đặc điểm tuân thủ sử dụng insulin và kỹ thuật sử dụng bơm
tiêm insulin của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Hưng
Nguyên.
2. Phân tích một số vấn đề khác liên quan đến sử dụng insulin của bệnh
nhân như: bảo quản, vị trí tiêm, thời điểm tiêm và các tác dụng khơng mong
muốn khi dùng insulin.

2


Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về insulin
Insulin được khám phá bởi Frederick Banting, Charles Best và John
Macleod tại Đại học Toronto vào năm 1921 và sau đó được James Collip tinh
chế. Đó là một trong những bước đột phá y học vĩ đại nhất trong lịch sử, kích
hoạt một thế kỷ phát hiện bệnh tiểu đường và đã cứu sống hàng triệu người trên
khắp thế giới [45]. Trải qua một trăm năm sử dụng và khơng ngừng cải tiến,
hồn thiện thiết bị cũng như kỹ thuật, song song với sự ra đời những nhóm thuốc

hạ đường huyết mới, insulin vẫn là liệu pháp điều trị quan trọng đối với những
bệnh nhân ĐTĐ trong tương lai gần.
1.1.1. Vai trò của insulin trong điều trị đái tháo đường
* Sử dụng insulin trong điều trị đái tháo đường typ 1
Insulin là phương pháp điều trị chính cho những người mắc bệnh đái tháo
đường typ 1. Theo khuyến cáo của ADA năm 2022, Bệnh nhân ĐTĐ type 1 nên
được điều trị bằng chế độ tiêm nhiều mũi trong ngày, insulin nền - insulin trước
bữa ăn (basal-bolus) hoặc insulin tiêm liên tục dưới da. Các bệnh nhân ĐTĐ
type 1 nên dùng insulin analog nhanh trước bữa ăn để hạn chế nguy cơ hạ
đường huyết [15].
* Sử dụng insulin trong điều trị đái tháo đường typ 2
Trong điều trị đái tháo đường typ 2, sử dụng sớm insulin nên cân nhắc
nếu có bằng chứng của dị hoá (giảm cân), triệu chứng tăng đường huyết, hoặc
nếu mức HbA1C ≥ 9% hoặc mức glucose rất cao ≥ 300mg/dL (16,7 mmol/L)
[6]. Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị của bệnh nhân đái tháo đường typ
2 được trình bày trong hình 1.1. dưới đây:

3


Hình 1.1. Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị của bệnh nhân đái
tháo đường typ 2 [6]
Ngoài ra liệu pháp insulin cũng là lựa chọn để phối hơp điều trị trên
những bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị với phác đồ điều trị đường uống.
Chiến lược sử dụng insulin được trình bày trong hình 1.2. dưới đây:

4


Hình 1.2. Sơ đồ điều trị với insulin [6]


5


1.1.2. Phân loại
* Phân loại theo cấu trúc phân tử
- Insulin người (insulin thường): được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ
hợp DNA, rất tinh khiết, ít gây dị ứng và đề kháng do tự miễn và loạn dưỡng
mô mỡ tại chỗ tiêm. Ở Việt Nam hiện có insulin thường (regular insulin) và
NPH (Neutral Protamine Hagedorn).
- Insulin analog: tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA nhưng có thay
đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi
polypeptide để thay đổi dược tính. Hiện có một số loại như insulin tác dụng
nhanh như aspart, lispro, glulisine và loại tác dụng kéo dài như detemir,
glargine, degludec [6].
* Phân loại theo đặc tính dược lý
Theo đặc tính dược lý, insulin có thể được chia thành 4 nhóm:
- Insulin tác dụng nhanh, ngắn: insulin người (regular insulin), insulin
analog tác dụng nhanh, ngắn (insulin lispro, aspart, glulisine).
- Insulin tác dụng trung bình, trung gian: insulin NPH (Neutral Protamine
Hagedorn hoặc Isophane insulin).
- Insulin tác dụng chậm, kéo dài: insulin glargine, detemir, degludec.
- Insulin trộn, hỗn hợp: gồm 2 loại tác dụng nhanh và tác dụng dài trong
một lọ hoặc bút tiêm. Thuốc sẽ có 2 đỉnh tác dụng, insulin tác dụng nhanh để
chuyển hoá carbohydrat trong bữa ăn và insulin tác dụng dài để tạo nồng độ
insulin nền giữa các bữa ăn [6].
Đặc điểm sinh khả dụng của các loại insulin được trình bày trong bảng
1.1.

6



Bảng 1.1. Sinh khả dụng các loại insulin [6]
Khởi đầu
Đỉnh tác
Thời gian kéo
Loại insulin
tác dụng
dụng
dài tác dụng
Insulin aspart, lispro glulisine

5 - 15 phút

30 - 90 phút

3 - 4 giờ

Insulin regular

30 - 60 phút

2 giờ

6 - 8 giờ

2 - 4 giờ

6 - 7 giờ


10 - 20 giờ

Insulin glargine

30 - 60 phút

Không đỉnh

24 giờ

Insulin detemir

30 - 60 phút

Không đỉnh

24 giờ

Insulin degludec

30 - 90 phút

Không đỉnh

42 giờ

Insulin NPH

* Phân loại theo đường dùng
Theo đường dùng, insulin có thể chia thành 2 nhóm:

- Insulin đường tiêm, gồm:
+ Insulin tiêm dưới da là đường dùng phổ biến nhất của insulin, sử dụng
bơm tiêm đi cùng lọ thuốc tiêm hoặc bút tiêm; ngoài ra insulin người có thể
tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch.
+ Insulin truyền liên tục dưới da (CSII - Continuous Subcutaneous
Insulin Infusion) thông qua dụng cụ là bơm tiêm insulin (insulin pump).
- Insulin không phải đường tiêm:
+ Insulin dạng khí dung (inhaled insulin).
+ Insulin đường trong khoang miệng (buccal insulin).
Tuy nhiên, insulin truyền liên tục dưới da, dạng khí dung và đường trong
khoang miệng chưa được sử dụng phổ biến [21].
1.1.3. Thời điểm tiêm insulin
Thời điểm tiêm insulin tuỳ thuộc vào loại insulin đang sử dụng. Khoảng
cách giữa thời điểm tiêm insulin và bữa ăn có thể ảnh hưởng đến hiệu quả và
an tồn của insulin. Lý tưởng nhất, insulin tác dụng ngắn (regular) nên dùng
khoảng 30 phút trước bữa ăn do thời gian khởi phát chậm. Insulin tác dụng

7


nhanh (lispro, aspart và glulisine) có thể được tiêm trong vòng 15 phút trước
hoặc ngay sau bữa ăn. Insulin tác dụng trung bình và dài (detemir và glargine)
nên được tiêm cùng một thời điểm mỗi ngày và không cần liên quan đến bữa
ăn. Insulin tác dụng siêu dài có thể được tiêm bất cứ lúc nào, bất kể thời gian
của bữa ăn hoặc thời điểm tiêm ngày hôm trước. Đối với insulin trộn, insulin
trộn ngắn (regular/NPH) nên được tiêm khoảng 30 phút trước bữa ăn và insulin
trộn nhanh (aspart/NPA, lispro/NPL) có thể tiêm trong vịng 15 phút trước hoặc
ngay sau ăn [5].
1.1.4. Bảo quản insulin
Việc bảo quản insulin cần tuân theo những khuyến nghị của nhà sản xuất.

Bút tiêm và lọ thuốc tiêm chưa sử dụng nên được bảo quản trong ngăn mát tủ
lạnh ở nhiệt độ 2 - 8°C, nhưng không đông lạnh. Nếu đông lạnh, insulin nên
được loại bỏ. Bút tiêm và lọ thuốc tiêm insulin nên được đưa ra và giữ ở nhiệt
độ phịng trong ít nhất 30 phút trước khi sử dụng. Insulin đang sử dụng nên
được bảo quản ở nhiệt độ phòng (< 25°C) nơi mát mẻ và tránh ánh sáng. Thời
gian sử dụng insulin sau khi mở nắp tối đa là 28 ngày theo khuyến nghị của
nhà sản xuất [11].
Sản phẩm insulin điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Hưng
Nguyên có yêu cầu bảo quản của nhà sản xuất như sau:
Bảng 1.2. Thuốc insulin tại Trung tâm Y tế huyện Hưng Nguyên [11]
STT
1

Tên biệt
dược
Polhumin
Mix-2

Đơn
vị
tính

Điều kiện bảo
quản chưa mở
nắp

Lọ

Bảo quản trong
tủ lạnh (2 - 8oC).

Khơng để đơng
lạnh. Bảo quản
trong bao bì gốc
tránh ánh sáng.

8

Điều kiện bảo
quản khi đang Hạn dùng
sử dụng
Sau khi mở lần
đầu, ống thuốc
có thể bảo quản
ở nhiệt độ lên
đến 25oC, cho
đến 28 ngày.

36 tháng


1.1.5. Tác dụng không mong muốn của insulin
1.1.5.1. Hạ đường huyết
Hạ đường huyết là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất khi tiêm
insulin. Hạ đường huyết có thể gặp trong các trường hợp: tiêm quá liều insulin,
bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn sau khi tiêm, vận động nhiều…[6]
Chẩn đoán hạ đường huyết:
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Các triệu chứng gợi ý hạ đường huyết:
• Bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột, cảm giác đói cồn cào khơng giải
thích được, có thể có chóng mặt, hồi hộp, đánh trống ngực, lo âu, hốt hoảng

hoặc kích động, loạn thần.
• Bệnh nhân có các biểu hiện nhịp tim nhanh, thường nhanh xoang, có
thể gặp cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất, tăng huyết áp tâm thu, có thể có cơn
đau thắt ngực.
+ Hơn mê hạ đường huyết:
• Giai đoạn nặng, bệnh nhân có thể có hơn mê hạ đường huyết, có thể
xuất hiện đột ngột không báo trước. Hôn mê thường xuất hiện nối tiếp các triệu
chứng hạ đường huyết nhưng không được điều trị kịp thời. Bệnh nhân thường
hôn mê yên lặng và sâu [1], [12].
- Mức độ hạ glucose huyết:
+ Mức 1: Glucose < 3,9 mmol/L và ≥ 3,0 mmol/L.
+ Mức 2: Glucose < 3,0 mmol/L.
+ Mức 3: Hạ đường huyết mức độ nặng, BN có rối loạn ý thức và/hoặc
có thay đổi biểu hiện tồn thân cần xử trí cấp cứu [6].
1.1.5.2. Tác dụng không mong muốn tại vị trí tiêm
* Loạn dưỡng mỡ
Loạn dưỡng mỡ là một rối loạn về mơ mỡ tại vị trí tiêm insulin. Có 2 loại
9


loạn dưỡng mỡ chính là teo mơ mỡ và phì đại mô mỡ. Teo mô mỡ là sự mất
các tế bào mỡ, được biểu hiện lâm sàng là vết thụt hay lõm trên da, trong khi
đó phì đại mơ mỡ là sự tăng sinh các tế bào mỡ, biểu hiện lâm sàng là các cục
sưng hay cứng mô mỡ.
Teo mô mỡ do insulin được đặc trưng lâm sàng bởi vết cắt tân sinh có
thể nhìn thấy và sờ thấy teo mô mỡ dưới da tại chỗ tiêm. Cơ chế teo mơ mỡ vẫn
chưa được biết đến nhưng có thể liên quan đến q trình viêm thơng qua trung
gian miễn dịch với sự giải phóng các enzym lysosom làm mất tế bào mỡ dưới
da, liên quan đến sử dụng insulin động vật và insulin không tinh khiết. Tỷ lệ
teo mô mỡ giảm xuống khi sử dụng insulin có độ tinh khiết cao và hiếm khi

xảy ra với insulin người tái tổ hợp. Teo mơ mỡ cũng có thể xảy ra với truyền
insulin dưới da liên tục, insulin hấp thu nhanh và nhiều hơn một loại insulin
analog trên cùng một bệnh nhân. Sử dụng lặp lại cùng một vị trí tiêm và tái sử
dụng kim tiêm làm tăng nguy cơ teo mô mỡ. Teo mơ mỡ hiếm khi có thể tự
phục hồi [40].
Phì đại mơ mỡ là một biến chứng về da phổ biến khi tiêm insulin không
đúng kỹ thuật trong thời gian dài. Khác với teo mơ mỡ, phì đại mơ mỡ không
thông qua miễn dịch và xảy ra với bất kể loại insulin nào cũng như cách dùng
nào. Thiếu luân chuyển vị trí tiêm, tần suất tái sử dụng kim nhiều lần đã được
chứng minh là có liên quan đến sự xuất hiện phì đại mơ mỡ [19]. Bệnh nhân
thường tiêm lặp lại vào vùng có phì đại mơ mỡ do cảm thấy ít đau hơn. Tuy
nhiên, các vùng này có ít mạch máu hơn nên khả năng hấp thu insulin bị thay
đổi trở nên khó dự đốn và thường giảm [33]. Bệnh nhân không nên tiếp tục
tiêm vào vùng phì đại mơ mỡ cho đến khi các mơ bất thường lành lại. Nếu trước
đó bệnh nhân tiêm vào vùng da có phì đại mơ mỡ, khi chuyển sang tiêm ở vùng
da bình thường, bệnh nhân nên được cân nhắc giảm liều [26].

10


* Bầm tím và chảy máu
Bầm tím và chảy máu tại vị trí tiêm xảy ra khi kim tiêm đâm vào mạch
máu [34], tuy nhiên thường không đáng kể. Tần suất chảy máu hay bầm tím
khơng liên quan đến chiều dài kim tiêm, tuy nhiên, kim có đường kính nhỏ làm
giảm lượng máu bị mất. Bầm tím và chảy máu không ảnh hưởng đến sự hấp thu
insulin cũng như kết quả điều trị bệnh nói chung. Tuy nhiên nếu bầm tím và
chảy máu xảy ra thường xuyên, bệnh nhân nên được đánh giá lại kỹ thuật tiêm
insulin và chức năng đông máu.
* Đau
Cảm giác đau chủ yếu do các đặc điểm như đường kính, độ sắc nét của

kim, tốc độ tiêm, lượng thuốc tiêm, chất đệm, sự thay đổi pH và nồng độ của
dung mơi. Yếu tố chính ảnh hưởng tới cảm nhận đau khi tiêm insulin là chiều
dài kim và độ mảnh của kim. Những kim ngắn hơn và mảnh hơn thường ít gây
đau đớn hơn cho bệnh nhân so với các kim dài [30], [37]. Tái sử dụng kim tiêm
cũng là một trong những yếu tố dẫn đến đau khi tiêm. Khi tái sử dụng kim, đầu
kim sẽ bị uốn cong hoặc cùn và mất lớp phủ silicon và do đó làm bệnh nhân
đau khi tiêm [14]. Ngồi ra, tiêm liều cao insulin cũng có thể khiến bệnh nhân
đau hơn. Tuy nhiên, hầu hết các cơn đau do tiêm insulin đều ở mức bệnh nhân
chấp nhận được, đặc biệt khi các kim dành cho tiêm insulin càng ngày càng
ngắn và mảnh hơn.
1.2. Thực hành sử dụng insulin
Trung tâm Y tế huyện Hưng Nguyên đang sử dụng 2 dạng insulin là lọ
tiêm và bút tiêm. Tuy nhiên do vấn đề chi phí nên bệnh viện chỉ cấp phát insulin
dạng lọ và bơm tiêm là chính để cấp phát cho bệnh nhân ngoại trú. Phần tổng
quan này tập trung làm rõ các vấn đề trong thực hành sử dụng bơm tiêm insulin.
1.2.1. Cấu tạo chung và kỹ thuật sử dụng insulin dạng lọ và bơm tiêm
* Cấu tạo chung
Nhìn chung một bộ tiêm insulin bằng bơm tiêm truyền thống gồm 2 phần
11


chính: lọ thuốc tiêm và bơm tiêm có vạch chia liều 100 UI/ml hoặc 40 UI/ml.
Lọ chứa thuốc tiêm là lọ thủy tinh có thể tích 10ml, chứa nhiều loại nồng
độ insulin 100 UI/ml hoặc 40 UI/ml. Phía trên lọ thuốc là nắp cao su có thể dễ
dàng đâm kim qua để lấy thuốc và một nắp nhựa bảo vệ bên ngoài nắp cao su
[11].
Bơm tiêm insulin: tùy theo từng loại nồng độ insulin mà có loại bơm tiêm
tương ứng: 40 UI/ml, 100 UI/ml, 1 ml… [11]
Cấu tạo chính một bơm tiêm insulin gồm ống tiêm có vạch chia liều 100
UI/ml hoặc 40 UI/ml, pít-tơng có thể di chuyển lên xuống để lấy thuốc và kim

tiêm được gắn liền với ống tiêm. Không nên dùng lại kim tiêm. Kim tiêm và
ống thuốc sau khi dùng hết phải được xử lý một cách an toàn [11].
Cấu tạo chung của lọ thuốc tiêm và bơm tiêm insulin được mơ tả trong
hình 1.3.

Hình 1.3. Cấu tạo lọ thuốc tiêm và bơm tiêm insulin
* Kỹ thuật tiêm insulin sử dụng bơm tiêm
Kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin theo hướng dẫn của nhà sản xuất
(Polfa Tarchomin S.A.) và dựa vào nghiên cứu có sẵn [10], [11], gồm một số
bước chính sau:
Bước 1: Chuẩn bị lọ thuốc tiêm và bơm tiêm.
12


+ Kiểm tra nhãn trên lọ thuốc tiêm để đảm bảo sử dụng đúng loại insulin
và vẫn còn hạn sử dụng.
+ Kiểm tra hình thức cảm quan của insulin để đảm bảo insulin khơng có
dị vật hoặc có màu khác lạ.
+ Kiểm tra nhãn trên kim tiêm để đảm bảo phù hợp với loại insulin sẽ
dùng.
+ Nếu lọ thuốc tiêm đang bảo quản lạnh cần ổn định ở nhiệt độ phòng
trong 30 phút rồi mới sử dụng, hoặc làm ấm lọ thuốc tiêm trước khi dùng để
tránh đau buốt khi tiêm.
+ Lăn cẩn thận lọ thuốc thuốc tiêm trong tay 20 lần để đồng nhất insulin
(nếu insulin là dạng hỗn dịch).
+ Nếu lọ thuốc tiêm là mới, bật nắp bảo vệ bằng nhựa nhưng khơng bỏ
nắp. Lau ngồi nắp cao su bằng bông tẩm cồn.
Bước 2: Lấy thuốc
+ Tháo nắp kim tiêm, hút vào bơm một lượng khơng khí bằng lượng
insulin cần lấy.

+ Đâm kim vng góc vào nút cao su theo chiều thẳng đứng. Đẩy lượng
khơng khí vừa lấy vào lọ thuốc tiêm.
+ Lộn ngược lọ thuốc, một tay giữ nhẹ lọ thuốc tiêm, tay kia kéo nhẹ
pít-tơng đến liều cần lấy.
+ Kiểm tra bọt khí. Nếu có thì hút thêm vài đơn vị insulin nữa, sau đó
gõ nhẹ vào thành bơm để dồn bọt khí lên trên. Đẩy bọt khí trở lại lọ cho đến
liều cần lấy.
+ Rút kim ra khỏi lọ.
Bước 3: Tiêm thuốc
+ Véo da bằng hai ngón: ngón cái và ngón trỏ hoặc ngón giữa.
+ Cầm kim theo tư thế cầm bút. Đâm kim theo góc 45 độ so với bề mặt
da sao cho kim vào lớp mô dưới da.
13


+ Bơm thuốc từ từ trong 4 đến 5 giây cho đến khi hết thuốc trong bơm
tiêm.
+ Giữ kim dưới da ít nhất 5 giây.
+ Rút kim khỏi da.
Bước 4: Sau khi tiêm
+ Đậy nắp kim tiêm và đem hủy theo đúng quy định. Mỗi bơm chỉ được
dùng cho một lần tiêm.
+ Bảo quản lọ tiêm thích hợp để tiếp tục sử dụng cho lần tiếp theo [5],
[10], [11].
1.2.2. Lựa chọn kim tiêm
Việc lựa chọn loại kim tiêm ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng chấp nhận
và tuân thủ của bệnh nhân, qua đó ảnh hưởng tới mức độ kiểm sốt đường
huyết. Đầu kim ngắn có thể giảm đau và giảm sợ hãi liên quan đến tiêm insulin
cho bệnh nhân [30].
* Chiều dài kim tiêm

Đường dùng của insulin là đường tiêm dưới da. Đối với một loại thuốc
tiêm dưới da, để đạt được vị trí hấp thu dự định, kim phải đủ dài để đến lớp
dưới da nhưng không vào lớp cơ bắp.
Độ dài kim tiêm hiện nay đang sử dụng cho bút tiêm gồm các loại 4 mm,
5 mm, 6 mm, 8 mm và cho bơm tiêm là 6 mm, 8 mm và 12,7 mm (do kim bơm
tiêm cần đủ dài để đâm qua nút cao su trên lọ thuốc tiêm). Chiều dài kim 4 - 5
mm là đủ dài để đi qua da vào lớp mỡ nhưng đủ ngắn để không đến được mô
cơ [41], [45].
Các kim ≥ 8mm (đối với người lớn) và ≥ 6 mm (đối với trẻ em) quá dài
và tăng nguy cơ tiêm bắp cho bệnh nhân [24]. Các kim ngắn hơn cũng an tồn
hơn, ít gây đau hơn, mà khơng có sự khác biệt về kiểm soát đường huyết so với
các kim dài. Các kim ngắn phù hợp với mọi đối tượng bệnh nhân, kể cả
bệnh nhân béo phì và được bệnh nhân hài lòng và dễ chấp nhận hơn [37].
14


* Đường kính ngồi kim tiêm
Tùy thuộc vào đường kính ngoài kim tiêm, chỉ số G (gauge) càng tăng
tức kim càng mảnh. Các kim có đường kính ngồi càng nhỏ thì càng ít gây đau
đớn hơn cho bệnh nhân khi tiêm [30]. Tuy nhiên, việc sử dụng kim có đường
kính ngồi nhỏ có thể làm tăng sức cản dịng insulin, dẫn đến kéo dài thời gian
cần thiết để tiêm và đòi hỏi nhiều áp lực hơn. Mặc dù vậy, bệnh nhân vẫn thấy
thích kim với đường kính nhỏ hơn ngay cả khi liều tiêm trên 40 đơn vị [37].
Kim với cơng nghệ tường mảnh (tăng đường kính trong của kim mà khơng thay
đổi đường kính ngồi) có thể làm giảm sức cản dịng chảy insulin qua đó được
bệnh nhân hài lịng hơn [16]. Nói chung, kim càng ngắn thì đường kính ngồi
thường nhỏ hơn [27].
1.2.3. Lựa chọn vị trí tiêm
* Lựa chọn vị trí tiêm:
Có 4 vùng thường dùng để tiêm insulin là bụng, đùi, cánh tay và mông.

Các vị trí này được coi là thuận lợi khi tiêm vì có một lớp mỡ và ít dây thần
kinh.
Cách xác định các vùng tiêm insulin như sau:
+ Bụng: vị trí tiêm gồm phần không gian cách rốn lên trên và xuống dưới
2,5cm, sang phải và trái 5cm.
+ Cánh tay: vị trí tiêm gồm phần giữa bên trên của cánh tay giữa khớp
vai và khuỷu tay.
+ Đùi: vị trí tiêm nằm ở phía trước và bên ngồi của phần giữa đùi, giữa
xương chậu trước và khớp gối.
+ Mơng: vị trí tiêm gồm các góc phần tư phía trên bên ngồi của mơng,
được xác định bằng cách đặt ngón tay trỏ trên đỉnh chậu và vùng tiêm là góc
bên phải giữa ngón trỏ và ngón cái [43].
Vùng bụng đưa insulin vào máu nhanh nhất, sau đó đến vùng cánh tay,

15


vùng đùi và mông theo thứ tự là hai vị trí đưa insulin vào máu chậm nhất. Cịn
những vùng sẹo, u cục, rối loạn dưỡng mỡ, ... thường hấp thụ chậm insulin.
Các vị trí dùng để tiêm insulin được mơ tả trong hình 1.4. dưới đây:

Hình 1.4. Các vị trí tiêm insulin được sử dụng
* Xoay vịng vị trí tiêm:
Các vị trí tiêm nên được xoay vịng và bệnh nhân nên được hướng dẫn
về sơ đồ luân chuyển vị trí tiêm dễ thực hiện ngay từ khi bắt đầu điều trị bằng
insulin. Xoay vịng vị trí tiêm giúp duy trì các vị trí tiêm khỏe mạnh, tối ưu hóa
sự hấp thu insulin, giảm nguy cơ bị phì đại mơ mỡ. Một kế hoạch phổ biến và
hiệu quả để chia vùng tiêm là thành các phần tư (đối với bụng) hoặc phần hai
(đối với đùi, mông và cánh tay). Một phần tư hoặc một phần hai nên được sử
dụng trong 1 tuần và sau đó di chuyển theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược

chiều kim đồng hồ đến một góc phần tư hoặc một phần hai khác vào tuần tới.
Vị trí tiêm lần này nên cách ít nhất 1cm so với vị trí tiêm trước đó [25]. Các
vùng tiêm khác nhau có tỷ lệ hấp thu insulin khác nhau, do đó khơng nên xoay
vịng tiêm từ vùng này sang vùng khác thường xuyên mỗi ngày. Quan trọng là
quay vòng việc tiêm trong vùng đang được tiêm, điều này sẽ ngăn chặn các
tác dụng không mong muốn từ việc tiêm cùng một vị trí nhiều lần như: loạn
dưỡng mỡ, đau, bầm tím, chảy máu, kích ứng tại nơi tiêm.

16