Báo cáo ca lâm sàng : Viêm đa cơ Polymyositis
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.7 MB, 31 trang )
Báo cáo ca lâm sàng :
Viêm đa cơ - Polymyositis
BS.CK2.Lê Thanh Tùng
Phòng Cấp cứu- Trung tâm Medic Hòa Hảo
Ngày 05/08/2023
Bệnh án
Họ và tên: Đoàn Thị Kim Th. Nữ 34 tuổi
Địa chỉ: Long Điền- Bà Rịa Vũng Tàu
ID:7226727
Ngày khám: 09/02/2023
1.Tiền sử:
. Para 2002
. Chích ngừa CoVid 3 mũi
. Nhiễm Covid 09/2021
Bệnh án
2. Bệnh sử:
Bệnh khởi phát 2 tuần nay, đau nhức 2 đùi, 2 cánh tay, ngày càng yếu
dần, đang ngồi xổm không tự đứng dậy được, không thể mặc áo, chải đầu,
dơ tay lên cao. Không dị cảm 2 chi. Ăn uống bị sặc, khi uống nước, nước
chảy ra từ lổ mũi.
Khoảng 1 tuần nay nói khó, ngọng.
Khơng sốt, khơng nhức đầu, chóng
mặt, khơng khó thở, đau ngực, tiêu tiểu bình thường.
Sáng nay đến TT Medic khám vì yếu chân tay, nói ngọng. Hiện tại đi
lại được vài bước khó khăn phải có người dìu 2 bên nách
Bệnh án
3. Khám lâm sàng:
- Sinh hiệu: HA:125/80 mmHg M: 134 l/ph T: 36.5 NT: 20 l/ph Sp02: 96%
- Tổng trạng trung bình, tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm mạc , kết mạc không vàng
- Tim: đều nhanh
- Phổi: không nghe ran
- Bụng mềm
- Thần kinh:
+ Cổ mềm
+ Dấu màng não (-)
+ Yếu cơ gốc chi đối xứng:
. Sức cơ: Chi trên 3/5- Chi dưới 2/5
. Trương lực cơ giảm: Cơ nhão, độ ve vãy tăng, co duỗi giảm
+ Teo cơ tứ đầu đùi 2 bên
Xét nghiệm
Xét nghiệm máu
• D.Dimer tăng
• SGOT, SGPT tăng
• CPK, CPK-MB tăng
• LDH tăng
• ANA test : Dương tính
Xét nghiệm máu
1. Inflammatory Myopathies
(18 kháng thể viêm đa cơ tự miễn, viêm
phổi mô kẻ)
. SRP
(+++)
. PL -7
(++)
. Ku
(++)
. HMGCR (++)
. Mi-2α, Mi-2β, TIF 1γ, MDA5, NXP2,
PM-Scl75,PL-12,OJ, Ro-52 cN-1A (+)
2. . SRP: +++
. PL-7: ++
Trầm trọng
Khó điều trị
Tiên lượng nặng
Xét nghiệm máu
8 kháng thể ANA:
. Anti SSA60 dương tính
. Anti A52
dương tính
. Anti Sm
dương tính
EMG
MRI cột sống thắt lưng
• Tăng tín hiệu trên
T2 Fat Sat 2 bên:
Cơ thẳng lưng
Cơ mông
MRI cột sống thắt lưng
Cơ thắt lưng chậu
MRI sọ não
ECG
Nhịp nhanh xoang 130 lần/phút
Siêu âm bụng
1. Sỏi thận 2 bên
2. Dày nhẹ vách bàng quang
3. Nốt vôi gan trái/gan nhiễm mỡ
4. Nang Naboth cổ tử cung
Tóm tắt
- BN nữ , 34 tuổi,
- Vào viện vì lý do: khó nuốt, yếu tứ chi
- Khám lâm sàng:
(1) Yếu cơ :
+ Yếu cơ đối xứng, yếu cơ gốc chi
+ Giảm cơ lực: Cơ chi dưới 2/5, Cơ chi trên 3/5
+ Giảm trương lực cơ: Cơ mềm nhão, độ ve vãy tăng
. Cơ gấp cổ: Không tự nhấc đầu lên khỏi gối
. Yếu cơ do tổn thương hành tủy: Khàn giọng, nói khó, nuốt khó, trào
ngược dịch từ thực quản lên mũi gây ho sau khí nuốt
Khó thở do yếu cơ hô hấp
. Cơ đai vai: Không tự mặc áo, chải đầu, không nâng vai được
. Cơ đai hông: Dấu hiệu ghế đẩu# không đứng dậy được khi đang ngồi
(2) Đau cơ đùi, căng cơ khi sờ nắn
Tóm tắt
- Cận lâm sàng:
(1) Tăng Enzym giải phóng từ tổ chức cơ:
. Transaminase (AST,ALT)
. CK (Creatine Kinase)
. CPK( Creatinine Phospho Kinase): Viêm đa cơ đang tiến triển
. LDH (Lactate Dehydrogenase)
(2) EMG: Tổn thương sợi trục của thần kinh cơ
(3) MRI: Viêm đa cơ đối xứng ở cơ thẳng lưng, thắt lưng chậu, cơ
mông, cơ lược.
(4) Kháng thể tự miễn:
. ANA
(+) : Anti SS60, SSA52, Sm
. SRP
(+++)
. PL -7
(++)
. Ku
(++)
. HMGCR (++)
. Mi-2α, Mi-2β, TIF 1γ, MDA5, NXP2, PM-Scl75,PL-12,OJ,
Ro-52 cN-1A (+)
Bàn luận
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm đa cơ của Tanimoto 1995, Bn có 5/8
tiêu chuẩn:
. Yếu cơ gốc chi
. Đau cơ tự nhiên, khi sờ nắn
. Triệu chứng viêm; CPK tăng, CRP tăng
. Tăng CK
. EMG: Rối loạn nguồn gốc cơ
Viêm đa cơ tự miễn đang tiến triển, tiên lượng nặng, khó điều trị
Bệnh lý đi kèm:
(5) MRI sọ não:
. Nhồi máu bán cấp hồi hải mã phải
(6) Siêu âm bụng: Sỏi thận, dày thành bàng quang
(7) Xét nghiệm nước tiểu: Leucocytes, Bacteria, HC
. Nhiễm trùng tiểu dưới
Chẩn đoán
-Chẩn đoán:
Theo dõi Viêm đa cơ
Nhồi máu bán cấp hồi hải mã phải
Nhiễm trùng tiểu dưới/ Sỏi thận
RL Lipid máu type IIb
-CĐPB: Hội chứng Guilain- Barre
hậu Covid- Viêm đa cơ
Chuyển Bệnh viện Nguyễn Trãi
Bệnh viện Nguyễn Trãi
khoa Hồi sức tích cực
- Thở Oxy qua cannula từ 3- 6 l/ph trong 5 ngày
- Nuôi ăn qua sonde dạ dày, đạm/ đường truyền
- Kháng sinh/ Nhiễm trùng tiểu, Viêm phổi:
+ Medocef 1g /lọ: 2 lọ x 2 (IV)/ ngày/ 7 ngày
+ Levogolds 750mg/100ml (TTM) /ngày/7 ngày
- Corticoide liều cao/ 5 ngày:
Solu Medrol 500mg/lọ: 2 lọ
NaCl 0,9% 500ml 01 chai
Truyền tĩnh mạch XX g/ph
- Bromhexim 8mg
- Silygamma
- PantoPrazole 40mg
Bệnh viện Nguyễn Trãi
khoa Hồi sức tích cực
Bệnh viện Nguyễn Trãi
khoa Nội Thần Kinh
- CT ngực: Không thấy tổn thương nhu
mơ phổi
- Cấy nước tiểu: âm tính
- XN Bổ thể: C3, C4 bình thường
- Siêu âm tim:
IA 1,5/4
EF:65%
Hội chẩn Bệnh viện Chợ RẫyCơ Xương Khớp
Bệnh viện Nguyễn Trãi
khoa Nội Thần Kinh
Viêm đa cơ tự miễn
tiến triển nặng- thể
hoại tử cơ tiến triển
Ức chế miễn dịch Cellcept
(Mikofenolat
mofetil) :
Bệnh viện Nguyễn Trãi
khoa Nội Thần Kinh
- Corticoide: Medrol 16 mg/viên: 3,5 viên/ngày
- Propanolol 40mg 1/2v x2
- Tiếp tục nuôi ăn qua sonde do test nuốt thất bại
duy trì cho đến ngày ra viện
- Tập các kiểu thở, vận động thụ động
Bệnh viện Nguyễn Trãi
khoa Nội Thần Kinh
- SGOT: 951 - 330 u/l
- SGPT: 509- 401 u/l
Bệnh viện Nguyễn Trãi
khoa Nội Thần Kinh
