1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu sau đẻ (CMSĐ), theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health
Organization - WHO), là một trong năm tai biến sản khoa thường gặp, là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ sau sinh 23. Năm 2000, thế giới có
khoảng 13795000 trường hợp CMSĐ trong đó có khoảng 132000 ca tử vong,
chiếm khoảng 28% số ca tử vong mẹ 26.
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 10,5% trong số các
trường hợp tử vong mẹ do biến chứng sản khoa 24. Tỷ lệ này ở Nam Phi là
30% 38, ở Tây Phi là 49,5% 54, ở Hồng Kông tỷ lệ này lên tới 53% 56.
Tại Việt Nam, theo thống kê của Phạm Thị Hải, tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương (BVPSTƯ) từ tháng 7/2004 đến tháng 6/2007 có 490 trường hợp
CMSĐ (chiếm 0,62%) trong đó có 5 trường hợp tử vong (chiếm 1,02%) 10.
Theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ CMSĐ chiếm 67,4 % của 5 tai biến sản khoa và
tỷ lệ tử vong chiếm 66,8% các trường hợp tử vong do 5 tai biến sản khoa 22.
Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị CMSĐ tùy thuộc vào nguyên
nhân gây chảy máu. Các phương pháp điều trị nội khoa và sản khoa như hồi
sức tích cực, truyền máu và dịch, dùng các thuốc co hồi tử cung, kiểm soát tử
cung, chèn ép và xoa bóp tử cung bằng hai tay, nạo buồng tử cung bằng dụng
cụ, khâu vết rách tầng sinh môn, khâu mũi B-Lynch,... Các phương pháp
ngoại khoa như: thắt động mạch tử cung (ĐMTC), thắt động mạch chậu trong
(ĐMCT), cắt tử cung (TC) 10, 15. Trong đó, mỗi phương pháp đều có
những ưu điểm và hạn chế trong việc cầm máu, đặc biệt là trong yêu cầu bảo
tồn tử cung cùng khả năng sinh đẻ sau này.
Phương pháp can thiệp nội mạch bằng cách gây tắc ĐMTC là một
phương pháp an toàn và hiệu quả trong việc cầm máu đối với những trường


2

hợp CMSĐ đồng thời bảo tồn được TC và khả năng sinh sản cho bệnh nhân
(BN) 37, 49. Năm 1979, Vedantham đã tiến hành gây tắc ĐMTC để cầm
máu thành công cho BN bị CMSĐ đã được cắt TC trước đó. Đến năm 1997,
Vedantham và cộng sự đã gây tắc ĐMTC để cầm máu thành công cho 49
trường hợp chảy máu nặng sau đẻ đường âm đạo, 18 trường hợp chảy máu
sau mổ đẻ, kết quả thành công 100% ở BN sau đẻ đường âm đạo và 85% ở
nhóm mổ đẻ 58. Theo nghiên cứu của G. Gaia và cộng sự tiến hành trên 113
BN CMSĐ được điều trị bằng gây tắc ĐMTC, có 111 trường hợp (98,1%)
thành cơng trong việc kiểm sốt chảy máu 37. Ngồi hiệu quả trong việc
cầm máu, phương pháp gây tắc ĐMTC còn được một số tác giả chứng minh
là không gây các biến chứng sớm như thiếu máu vùng tiểu khung hay các
biến chứng muộn như ảnh hưởng đến kinh nguyệt và khả năng thụ thai của
bệnh nhân 48, 35.
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu và báo cáo về can thiệp nội
mạch để điều trị ho ra máu do phình, giãn động mạch phế quản, đái máu do
chấn thương thận, chảy máu não do vỡ phình mạch não,... 12, 16, [19]
nhưng chưa có nghiên cứu và báo cáo nào về vấn đề điều trị CMSĐ bằng
phương pháp can thiệp nội mạch. Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề
tài " Nghiên cứu áp dụng phương pháp gây tắc động mạch tử cung trong
điều trị chảy máu sau đẻ" nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Nhận xét khả năng áp dụng phương pháp gây tắc ĐMTC trong
điều trị CMSĐ.

2.

Bước đầu đánh giá kết quả sớm của phương pháp.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN


3

1.1. Giải phẫu mạch máu cấp máu cho tử cung:
1.1.1. Động mạch chậu trong:
Động mạch chậu trong (ĐMCT) là một trong hai nhánh tách ra từ
động mạch chậu chung. Thông thường, ĐMCT chia hai nhánh: nhánh trước
và nhánh sau. Nhánh sau chia ra động mạch mông trên cấp máu cho các cơ
vùng mông và nhánh âm hộ trong cấp máu cho âm hộ. Nhánh trước chia
thành nhiều nhánh gồm: động mạch tử cung, động mạch âm đạo, nhánh trực
tràng giữa, nhánh bịt, các nhánh động mạch mông trong và mông dưới (hình
1.1a). Trong khoảng 30% trường hợp, các nhánh mạch này lại có nguyên ủy ở
ngang mức chỗ chia nhánh trước và nhánh sau của động mạch chậu trong
(hình 1.1b) [30].
Hình 1.1 (a,b). Hình ảnh giải phẫu động mạch chậu trong.

Chú thích hình 1.1 (a, b): AO, AB, CIA, IB, IIA, EIA, GB, IGT, SGT, CA,
UA, VA, MRA, IPA, SGA, OA, IGA.
1.1.2. Động mạch tử cung:
ĐMTC tách ra từ ĐMCT, dài 10-15cm, chạy ngang từ thành bên chậu
hông đến tử cung.


4

Về liên quan, ĐMTC chia làm ba đoạn:
- Đoạn thành bên chậu hông: ĐM nằm sau mặt trong cân cơ bịt có phúc
mạc phủ lên, tạo nên giới hạn dưới của hố buồng trứng.

- Đoạn đáy dây chằng rộng: ĐM chạy ngang từ ngoài vào trong nền dây
chằng rộng, ở đây ĐM bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách eo TC 1,5 cm.
- Đoạn bờ bên TC: Khi chạy đến sát bờ bên của TC thì ĐM chạy ngược
lên trên theo bờ bên TC, giữa hai lá của dây chằng rộng. Đoạn này ĐM chạy
xoắn như lò xo, khi tới sừng TC thì ĐM bắt chéo ở phía sau dây chằng trịn để
quặt ngang ra ngồi đến vịi trứng.
ĐMTC cho các nhánh bên:
- Nhánh cho niệu quản: tách ra ở nền dây chằng rộng.
- Nhánh cho bàng quang, âm đạo.
- Nhánh cho cổ TC: có 4-5 nhánh chạy xuống dưới, mỗi nhánh chia đơi
chạy vịng mặt trước và sau TC.
- Nhánh thân TC: có rất nhiều nhánh chạy xuyên qua lớp cơ TC.
- Nhánh cho đáy TC, nhánh này to cấp máu cho TC.
Đến sừng TC, ĐMTC cho hai nhánh tận:
- Nhánh vòi trứng trong: chạy giữa hai lá mạc treo vịi trứng, nối với
nhánh vịi trứng ngồi của ĐM buồng trứng, cấp máu cho vòi trứng, mạc treo
vòi trứng.
- Nhánh buồng trứng trong: chạy theo dây chằng TC - buồng trứng, tiếp
nối với nhánh buồng trứng ngoài của ĐM buồng trứng, cấp máu cho buồng
trứng 11], [14.


5

Hình 1.2 (a,b). Các mạch máu vùng tiểu khung 45]
1.1.3. Động mạch buồng trứng:
ĐM buồng trứng là một nhánh của ĐM chủ được tách ra ngay dưới chỗ
xuất phát của ĐM thận. ĐM buồng trứng chạy xuống dưới, hơi ra ngoài, nằm
sau phúc mạc, bắt chéo trước ĐM chậu ngoài rồi theo dây chằng thắt lưng
buồng trứng tới đầu trên của buồng trứng chia làm 3 nhánh:

- Nhánh vòi trứng ngồi cấp máu cho vịi trứng.
- Nhánh nối ngồi, nhánh này nối với nhánh nối trong của ĐMTC.
- Nhánh buồng trứng ngoài cấp máu cho buồng trứng 11], [14.


Hình 1.3. ĐM tử cung và ĐM buồng trứng 45
Chú thích
1.2. Định nghĩa, phân loại và nguyên nhân của CMSĐ:
1.2.1. Định nghĩa:
Theo WHO, chảy máu sau đẻ là những trường hợp mất ≥ 500 ml máu
sau đẻ đường âm đạo và mất ≥ 1000 ml máu sau mổ đẻ 53, 56, 60. Tuy
vậy, việc đánh giá số lượng máu mất tương đối chủ quan, khơng chính xác và
cơ thể sản phụ chống chọi được với sự mất máu hay không cịn phụ thuộc
nhiều yếu tố, chẳng hạn như tình trạng sức khỏe hiện tại, sản phụ có thiếu
máu trước đó khơng, giảm khối lượng tuần hồn do mất nước hoặc tiền sản
giật. Do vậy, một tình trạng mất máu trên lâm sàng cần được xử trí cấp cứu
khi lượng máu mất lớn hơn 1/3 lượng máu trong cơ thể (lượng máu trong cơ


thể [ml] = trọng lượng cơ thể [kg] x 80) hoặc khi có thay đổi các chỉ số sinh
tồn (mạch, huyết áp) [39].
Chảy máu sau đẻ là một nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ [55],
[50], [33]. Trong năm 2000, số sản phụ chết do chảy máu sau đẻ thống kê
được là xấp xỉ 529 000, hầu hết là ở Châu Phi (253 000) và Châu Á (251
000), khoảng 4% (22 000) ở các nước Mỹ Latin và khu vực Caribe, còn lại
dưới 1% ở các nước phát triển trên thế giới [61]. Con số này cho thấy thực
trạng đáng báo động về hậu quả của CMSĐ đối với sản phụ, đặc biệt là ở
những nước đang phát triển.
1.2.2. Phân loại và nguyên nhân CMSĐ:
Dựa vào thời điểm chảy máu, người ta chia chảy máu sau đẻ thành hai

loại: CMSĐ sớm và CMSĐ muộn.
CMSĐ sớm là chảy máu trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ thường hoặc mổ
đẻ. Với loại này nguyên nhân hay gặp là đờ TC, chấn thương đường sinh dục,
sót rau, chảy máu diện rau bám trong rau tiền đạo và rau bong non,...25,
37, 49. Trong đó, nguyên nhân hay gặp nhất là đờ tử cung [10], [63], [29].
Đờ tử cung là tình trạng tử cung khơng co lại thành khối an tồn sau đẻ để
thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu sau đẻ. Đờ tử cung có thể gặp
ở những sản phụ đẻ nhiều lần, sẹo mổ đẻ cũ, chuyển dạ kéo dài,... [4], [5],
[10]. Chấn thương đường sinh dục cũng là nguyên nhân hay gặp, bao gồm
rách tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo và nặng nhất là vỡ tử cung, có thể gây tử
vong cho sản phụ [10], [15].
CMSĐ muộn là chảy máu từ sau 24 giờ đầu đến 6 tuần sau đẻ 55,
49, do các nguyên nhân chính như thối triển bất thường vùng rau bám, sót
rau, viêm niêm mạc TC, rối loạn đông máu, tổn thương động mạch tử cung ...
37, 39, 41, 49. Nguyên nhân hay gặp nhất là viêm niêm mạc tử cung
[41]. Các tổn thương động mạch tử cung (rách động mạch, rò động - tĩnh


mạch TC, thông động - tĩnh mạch mắc phải, giả phình ĐMTC) thường gặp
sau mổ đẻ [49], [41].
Ngồi cách phân loại trên, cịn có cách phân loại CMSĐ theo khối
lượng mất máu của Gabbe SG (1991) [38]. Theo cách này, CMSĐ được phân
chia thành 4 mức độ:
Bảng 1.1. Phân loại CMSĐ theo mức độ mất máu
Mức độ

Khối lượng máu mất (ml)

Khối lượng máu mất so với khối


 900
1200 - 1500
1800 - 2100
≥ 2400

lượng tuần hoàn (%)
 15
20 - 25
30 - 35
≥ 40

chảy máu
1
2
3
4

CMSĐ mức độ 1: lượng máu mất  900 ml, ít thay đổi các dấu hiệu
lâm sàng.
CMSĐ mức độ 2: lượng máu mất từ 1200 ml đến 1500 ml, bắt đầu
xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng như mạch tăng, nhịp thở tăng, huyết áp giảm
nhẹ, đầu chi vẫn ấm.
CMSĐ mức độ 3: lượng máu mất từ 1800 ml đến 2100 ml, huyết áp
tụt, mạch nhanh nhỏ, nhịp tim nhanh (120 - 160 l/p), rét run, đầu chi lạnh.
CMSĐ mức độ 4: lượng máu mất ≥ 2400 ml, sốc, mạch huyết áp
không đo được, thiểu niệu hoặc vô niệu. Nếu khơng được bù khối lượng tuần
hồn ngay bệnh nhân sẽ trụy mạch và ngừng tim.
1.3. Lâm sàng và cận lâm sàng:
1.3.1. Lâm sàng:
Ra máu âm đạo là triệu chứng hay gặp nhất, ra máu có thể ồ ạt hoặc rỉ

rả, máu đỏ tươi hoặc sẫm màu, có thể lẫn máu cục, có trường hợp máu ứ đọng


lại trong buồng TC rồi được tống ra ngoài từng đợt theo các cơn co TC.
Tử cung giãn to, mật độ mềm, khơng co thành khối an tồn. Có thể ra
sản dịch hơi, bẩn kèm theo tình trạng nhiễm trùng trong trường hợp viêm
niêm mạc TC [3], 5.
Lượng máu chảy ra ngoài chỉ thể hiện một phần lượng máu mất vì máu
cịn đọng lại nhiều trong buồng tử cung. Vì vậy, trước một trường hợp CMSĐ
cần ấn vào đáy tử cung để tống máu cục từ trong buồng tử cung ra ngồi giúp
đánh giá chính xác lượng máu mất và tình trạng tồn thân để có thái độ xử trí
thích hợp [3].
Tình trạng tồn thân: biểu hiện tình trạng thiếu máu (mạch nhanh, da
xanh, niêm mạc nhợt) tùy thuộc vào lượng máu mất, trường hợp mất máu
nặng có thể sốc (mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, vật
vã kích thích hoặc hơn mê...) [3], 5.
1.3.2. Cận lâm sàng:
Công thức máu: các xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin, hematocrit để
đánh giá tình trạng mất máu; xét nghiệm bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân
trung tính để đánh giá tình trạng nhiễm trùng ở những bệnh nhân CMSĐ,
đồng thời để theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị.
Đông máu cơ bản: các xét nghiệm PT (Prothrombin Time), APTT
(Activated Partial Thromboplastin Time), INR (International Normalized
Ratio) và Fibrinogen cần được làm để đánh giá tình trạng đơng máu. Rối loạn
động máu có thể là nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ hoặc là hậu quả trong
trường hợp CMSĐ gây mất máu nặng [37], [39].
Các xét nghiệm chức năng gan, thận: men gan (SGPT, SGOT), ure và
creatinin để đánh giá ảnh hưởng của bệnh đối toàn trạng của bệnh nhân.
1.3.3. Đánh giá mức độ mất máu:
Việc đánh giá chính xác mức độ mất máu là rất quan trọng, nó liên

quan đến thái độ xử trí cũng như tiên lượng bệnh. Dựa vào các dấu hiệu lâm


sàng và xét nghiệm cơng thức máu có thể phân ra các mức độ mất máu: nhẹ,
vừa và nặng [2].
Bảng 1.2. Phân loại mức độ mất máu dựa vào lâm sàng và xét nghiệm
Mức độ
mất

Mạch (l/p)
Tồn trạng

máu
Nhẹ

Bình thường

Vừa

Dấu hiệu ban
đầu của sốc

Nặng

Sốc

HA tối đa
(mmHg)
90 - 100
> 100

100 - 120
90 - 100
> 120
< 90

Hồng cầu
(T/l)

Hemoglobi
n

Hematocrit
(%)

(g/l)

>3

> 110

> 35

2,5 - 3

90 - 110

30 - 35

< 2,5


< 90

<30

1.4. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh:
1.4.1 Siêu âm tổng quát:
Các dấu hiệu của CMSĐ trên siêu âm gồm có tử cung to do sau đẻ tử
cung chưa co hồi về kích thước bình thường hoặc do chảy máu làm tử cung
co hồi không tốt. Dấu hiệu dịch trong buồng tử cung thể hiện bằng hình ảnh
giảm âm dạng dịch đồng nhất hoặc không đồng nhất, số lượng nhiều hay ít.
Dấu hiệu này có thể là bình thường vì sản dịch cịn ứ lại trong buồng tử cung
sau đẻ. Máu cục thể hiện bằng hình ảnh tăng âm trong buồng tử cung, kích
thước máu cục trên siêu âm cũng góp phần đánh giá mức độ chảy máu.
Trên siêu âm có thể thấy những dấu hiệu gợi ý đến một vài nguyên
nhân CMSĐ. Giả phình mạch trên siêu âm thường là khối giảm âm có thơng
với cấu trúc mạch nuôi qua một cổ hẹp. Dị dạng thông động - tĩnh mạch là
những cấu trúc giảm âm hoặc những vùng trống âm nằm trong cơ tử cung. Các
dấu hiệu trên chỉ có giá trị gợi ý đến tổn thương, khơng có giá trị chẩn đốn xác
định, cần làm thêm siêu âm Doppler để khẳng định chẩn đoán 51, 59.


Hình 1.4. Giả phình ĐMTC trên

Hình 1.5. Dị dạng thơng động - tĩnh

siêu âm tổng quát [51]

mạch TC t4rên siêu âm tổng quát
[51]


1.4.2. Siêu âm Doppler:
Siêu âm Doppler rất có giá trị trong việc đánh giá các tổn thương mạch
máu sau đẻ hoặc mổ đẻ [51]. Các tổn thương này thường xuất hiện sau mổ đẻ
hoặc sau các thủ thuật nạo, hút thai nhưng cũng có thể gặp sau đẻ đường âm
đạo. Các tổn thương mạch máu gồm có: rách động mạch, rị động - tĩnh mạch
TC, thơng động - tĩnh mạch mắc phải, giả phình ĐMTC 37, 49, 51, 41.
Đặc điểm hình ảnh của giả phình ĐM là khối giảm âm phát hiện trên
siêu âm tổng quát được lấp đầy bởi phổ màu trên siêu âm Doppler và có phổ
tín hiệu của ĐM trên Doppler xung.


Hình 1.6 (a,b). Giả phình ĐM tử cung [51].
Với dị dạng thông động tĩnh mạch TC mắc phải, các cấu trúc hình ống
giãn có tín hiệu màu, trên Doppler xung xuất hiện dịng rối ở vị trí có luồng
thơng. Các dạng tổn thương mạch máu khác như rách ĐM hay rị động - tĩnh
mạch TC thường khó phát hiện trên siêu âm 41, 51.

Hình 1.7 (a,b). Dị dạng thơng động - tĩnh mạch TC mắc phải [51]


1.4.3. Cắt lớp vi tính:
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu (Multi Detector Computed
Tomography - MDCT) có giá trị chẩn đốn loại tổn thương mạch và vị trí tổn
thương khơng thua kém so với chụp mạch máu [43].

Hình 1.8 Tổn thương thốt thuốc
trên MDCT (mũi tên trắng)

Hình 1.9. Tổn thương thoát thuốc
trên chụp mạch (mũi tên đen)


1.4.4. Cộng hưởng từ:
Phương pháp chụp cộng hưởng từ ít được sử dụng trong các trường hợp
CMSĐ do thời gian thăm khám kéo dài và không mang lại nhiều thông tin
hơn chụp CLVT.
1.4.5. Chụp động mạch:
Chụp động mạch là tiêu chuẩn vàng, vừa có giá trị chẩn đốn ngun
nhân CMSĐ, đặc biệt là các trường hợp CMSĐ muộn do tổn thương mạch
máu (Rách ĐMTC, rị động - tĩnh mạch TC, thơng động - tĩnh mạch mắc


phải, giả phình ĐMTC), vừa có thể tiến hành điều trị cầm máu rất có hiệu
quả.
Tuy vậy, chụp ĐM là một phương pháp xâm phạm, có nguy cơ tai biến
cho BN nên cần cân nhắc trong chỉ định, thường chỉ tiến hành khi có chỉ định
can thiệp nút mạch để điều trị.

Hình 1.10. Giả phình ĐMTC

Hình 1.11. Dị dạng thơng động -

bên trái [51] (vị trí mũi tên)

tĩnh mạch TC trái mắc phải [51]
(vị trí mũi tên)

1.5. Những hậu quả của CMSĐ:
1.5.1. Tử vong mẹ
Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt là ở
các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [23], [24], [26], [54], [57].

Theo thống kê của Trần Chân Hà, tỷ lệ tử vong của mẹ do CMSĐ chiếm
41,67% [9]. Theo Phạm Thị Hải (2007), tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm


khoảng 1,02% số bệnh nhân CMSĐ, tỷ lệ tử vong do CMSĐ là 55,56% trên
tổng số tử vong mẹ và chiếm 0,01% trên tổng số ca đẻ [10].
1.5.2. Hội chứng Sheehan
Hội chứng Sheehan là hội chứng ít gặp trên lâm sàng, tỷ lệ khoảng 1/10
000 ca đẻ. Nguyên nhân do thiếu máu nặng dẫn đến hoại tử một phần hoặc
toàn bộ thùy trước tuyến yên, gây suy tuyến yên. Trên lâm sàng xuất hiện các
triệu chứng như vô kinh, mất sữa, rụng lơng, rụng tóc, suy tuyến n, suy
tuyến thượng thận.
1.5.3. Các hậu quả khác
Mất máu nhiều có thể gây các hậu quả khác như sốc giảm thể tích tuần
hồn, đông máu nội mạch rải rác, suy thận,... [55]. Trong trường hợp mất máu
nặng, không cầm máu được bằng các phương pháp nội khoa, sản khoa, thắt
ĐMTC hay ĐMCT thì buộc phải chỉ định cắt tử cung để cầm máu. Điều này
sẽ ảnh hưởng không tốt đến vấn đề tâm sinh lý của sản phụ.
1.6. Các phương pháp điều trị CMSĐ:
1.6.1. Nội khoa:
Cần tiến hành hồi sức nội khoa cho BN song song với việc điều trị cầm
máu, cho BN nằm đầu thấp, thở oxy, giữ ấm, bù khối lượng tuần hoàn bằng
cách truyền dịch Ringer lactat, NaCl 0,9%, Gelafudin, Haesterin,... truyền
máu hoặc hồng cầu khối nếu cần. Những trường hợp mất máu nặng, cần làm
các xét nghiệm đông máu để chẩn đốn hoặc loại trừ rối loạn đơng máu và
tiến hành điều trị kịp thời 3, 20.
1.6.2. Sản khoa:
1.6.2.1. Kiểm soát tử cung:
Kiểm soát TC để kiểm tra sự toàn vẹn của TC và đường sinh dục,
khâu các vết rách ở cổ tử cung và đường sinh dục, phát hiện vỡ tử cung, lấy



máu cục và rau sót trong buồng TC, đồng thời phối hợp với các thuốc co
hồi TC 5.
1.6.2.2. Ấn động mạch chủ bụng:
Là phương pháp được sử dụng trong trường hợp chảy máu nhiều để hạn
chế chảy máu tạm thời, khi ấn vào vùng bụng sẽ hạn chế lượng máu từ động
mạch chủ bụng xuống động mạch chậu qua đó hạn chế mức độ chảy máu 5.
1.6.2.3. Chèn ép và xoa bóp tử cung bằng hai tay:
Đây là phương pháp điều trị CMSĐ do đờ TC có hiệu quả cao 28,
42, 50. Ép hai tay lên trên tử cung và xoa bóp khoảng 30 phút sẽ giúp tử
cung co hồi tốt hơn. Tuy nhiên cần đảm bảo bàng quang rỗng trong quá trình
tiến hành thủ thuật vì bàng quang căng sẽ cản trở sự co hồi tử cung 3.
1.6.2.4. Các thuốc tăng co bóp tử cung:
Sau khi tiến hành các thủ thuật sản khoa như kiểm soát TC, chèn ép và
xoa bóp TC, cần dùng thêm các thuốc co hồi TC như oxytocin, ergotamin,
misoprostol, duratocin,... 5. Hiện nay, các bác sỹ sản khoa thường dùng
Prostaglandine để tăng co hồi TC, Prostaglandine có vai trị quan trọng trong
phịng ngừa và điều trị CMSĐ, đồng thời làm giảm đáng kể tỷ lệ can thiệp
ngoại khoa đối với CMSĐ 17, 50, 52. Nếu áp dụng các biện pháp trên mà
vẫn chảy máu thì phải nghĩ đến đờ tử cung không hồi phục và có những chỉ
định ngoại khoa thích hợp.
1.6.2.5. Khâu vết rách đường sinh dục:
Trường hợp có rách hoặc có khối máu tụ đường sinh dục gây CMSĐ
phải tiến hành lấy máu tụ, khâu cầm máu các vết rách ở cổ TC, các cùng đồ,
thành âm đạo và tầng sinh môn 4.
1.6.2.5. Nạo buồng tử cung bằng dụng cụ:


Trường hợp sót rau ít, thường gây CMSĐ muộn, phải tiến hành nạo

buồng TC hoặc hút buồng TC, kết hợp với thuốc co hồi TC và kháng sinh để
chống nhiễm khuẩn 4.
1.6.3. Ngoại khoa:
1.6.3.1. Thắt động mạch tử cung:
ĐM cấp máu cho TC gồm ĐMTC (cung cấp 90% lượng máu) và ĐM
buồng trứng (cấp máu khoảng 10%) 11, 45, 62. Vì vậy, nhiều tác giả đã
tiến hành thắt ĐMTC để điều trị CMSĐ cho kết quả tốt 21, 46, 47. Trong
nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh, trong số 42 bệnh nhân CMSĐ được mổ
thắt động mạch tử cung cầm máu thì có 30 trường hợp thành cơng chiếm
71,4% [15].
Theo Lê Công Tước, thắt ĐM chiếm khoảng 74% các trường hợp
CMSĐ phải can thiệp phẫu thuật, tỷ lệ thành công 83,5%. Các yếu tố ảnh
hưởng đến kết quả của thắt ĐMTC là đờ TC thứ phát, rau tiền đạo trung tâm,
chảy máu trước đẻ mức độ nặng ...21.
1.6.3.2. Thắt động mạch chậu trong:
Phương pháp thắt ĐMCT được sử dụng tương đối rộng rãi trong điều
trị CMSĐ để phối hợp với thắt ĐMTC trong điều trị bảo tồn TC hoặc phối
hợp với cắt TC trong những trường hợp CMSĐ nặng.
Thắt ĐMCT để điều trị CMSĐ được thực hiện lần đầu tiên vào năm
1960 36. Clark và cộng sự đã thắt ĐMCT cho 19 bệnh nhân CMSĐ do đờ
TC, rách phức tạp TC trong mổ lấy thai, rau cài răng lược. Kết quả là 8
trường hợp cầm máu thành công không phải cắt TC chiếm 42%, số còn lại
phải cắt TC 31.
Theo Phạm Thị Xuân Minh, tỷ lệ thắt ĐMCT trong các trường hợp
CMSĐ là 2,41%, tỷ lệ thành công là 100% (8/8 trường hợp) 15.


1.6.3.3. Khâu mũi B-Lynch:
Năm 1997, B-Lynch C đã mô tả kỹ thuật bảo tồn trong đờ TC dựa trên
nguyên tắc làm giảm máu đến các hồ huyết và gây tắc mạch bằng cách khâu

ép chặt thành trước và thành sau TC. Kết quả đã bảo tồn được TC cho 5 BN
bị CMSĐ đạt tỷ lệ 100%. Trong số 5 BN này thì có 2 BN có con lần sau và
con hồn tồn khỏe mạnh, 3 BN cịn lại có kinh nguyệt trở lại bình thường và
khơng có bằng chứng gì về kém phát triển TC hay thai nghén lần sau 27.
Wohlmuth CT và cộng sự thực hiện mũi khâu B-Lynch để cầm máu
cho 22 trường hợp bị đờ TC sau mổ lấy thai, kết quả là 17/22 trường hợp cầm
được máu không phải cắt TC 59.
Tại Việt Nam, Trần Sơn Thạch ứng dụng mũi khâu B-Lynch điều trị
chảy máu nặng do đờ TC cho 13 trường hợp, kết quả là 12/13 trường hợp
không phải cắt TC 18.
Các tác giả đều nhận thấy mũi khâu B-Lynch là kỹ thuật ít xâm phạm,
có hồi phục, ngăn chặn được một lượng lớn máu mất, bảo tồn được TC và khả
năng sinh sản cho BN, dễ thực hiện và tỷ lệ thành công cao 18, 59.

Hình.1.12. Mũi khâu B-Lynch [31]


1.6.3.4. Cắt tử cung:
Cắt tử cung là biện pháp triệt để và cuối cùng để điều trị CMSĐ nhằm
bảo toàn tính mạng cho bệnh nhân. Có thể cắt TC bán phần trong các trường
hợp CMSĐ do đờ TC hoặc cắt TC toàn bộ trong trường hợp rau cài răng lược,
rau tiền đạo 31.
Theo Nguyễn Đức Vy, trong số 134 trường hợp chảy máu do đờ TC
sau đẻ có 74 trường hợp phải cắt TC (chiếm 52,2%). Trong đó, có 6 trường
hợp cắt TC hoàn toàn (4,5%) và 68 trường hợp cắt TC bán phần (50,7%) 22.
1.7. Can thiệp nội mạch:
1.7.1. Lịch sử phát triển:
Can thiệp nội mạch để điều trị cầm máu được thực hiện từ những năm
1960, áp dụng cho những trường hợp chảy máu nặng vùng tiểu khung do khối
u hoặc do chấn thương vỡ xương chậu [49].

Năm 1979, trường hợp CMSĐ đầu tiên được điều trị thành công bằng
phương pháp nút ĐMTC được thực hiện bởi Vedantham. Đến năm 1997,
Vedantham và cộng sự đã gây tắc ĐMTC cầm máu thành công cho 49 trường
hợp chảy máu nặng sau đẻ đường âm đạo, 18 trường hợp sau mổ đẻ, kết quả
thành công 100% ở BN sau đẻ đường âm đạo và 85% ở nhóm mổ đẻ 58.
Nhiều tác giả khác như J.P. Pelage, L.G. Eriksson,... cũng áp dụng
phương pháp này để điều trị chảy máu sau đẻ và đưa ra kết luận đây là phương
pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị CMSĐ [49], [35].
Tại Việt Nam, phương pháp gây tắc mạch được nhiều tác giả ứng dụng để
điều trị các bệnh lý về mạch máu ở não, phổi, các tạng trong ổ bụng, mạch chi và
điều trị các biến chứng do u xơ TC. Nhưng chưa có nghiên cứu và báo cáo về
điều trị CMSĐ bằng can thiệp nội mạch 7, 8, 12, 1013, 16, 19.
1.7.2. Chỉ định và chống chỉ định:
Chỉ định:


Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, các trường hợp được chỉ định điều
trị nút ĐMTC bao gồm:
- Những bệnh nhân CMSĐ sớm: đờ tử cung, tổn thương đường sinh
dục sau đẻ, sót rau, rau cài răng lược,...
- Những bệnh nhân CMSĐ muộn: viêm niêm mạc TC chảy máu, các
tổn thương mạch máu sau đẻ thường hoặc mổ đẻ
- Các trường hợp trên điều trị nội khoa và sản khoa không cầm được
máu 49, 35, 52.
Chống chỉ định:
- Những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang.
- Những bệnh nhân CMSĐ nặng do vỡ TC, lộn TC, rau cài răng lược
mất máu nặng,...
- Những trường hợp mất máu nặng, có dấu hiệu sốc cần cân nhắc chỉ
định, bệnh nhân phải được hồi sức tốt, đảm bảo huyết động ổn định trước khi

chuyển bệnh nhân sang nút mạch. Trong q trình vận chuyển và can thiệp
phải có mặt bác sỹ hồi sức.
1.7.3. Vật liệu nút mạch:
Vật liệu dùng để nút mạch có nhiều loại, được chia thành 2 nhóm: vật liệu
tự tiêu và vật liệu khơng tiêu 12, [30], [32].
Vật liệu tự tiêu (Chất gây tắc mạch tạm thời):
Gelatin Sponge (Gelfoam) là vật liệu được dùng phổ biến trong can
thiệp cấp cứu. Đây là loại vật liệu keo xốp, được dùng với mục đích cầm máu
trong phẫu thuật. Vật liệu này có thể tự tiêu trong thời gian 3 tuần đến 3
tháng, do tính chất khơng cản quang nên thường được trộn với thuốc cản
quang, sử dụng bằng đường bơm qua ống thông trong can thiệp mạch.
Vật liệu không tiêu (Chất gây tắc mạch vĩnh viễn):
Cồn tuyệt đối (Ethanol) là loại vật liệu nút mạch dạng dịch, dùng để nút
tắc vĩnh viễn ở các động mạch nhỏ và mao mạch. Do khơng có tính chất cản