BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

ĐINH CHÍ THIỆN

NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC BẰNG THẢM LĂN
TRÊN BỆNH NHÂN NGHI NGỜ THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM
TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
NĂM 2017 – 2018

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
Người hướng dẫn khoa học:
ThS. BS. PHẠM KIỀU ANH THƠ

CẦN THƠ – NĂM 2018


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc đến
ThS.BS. Phạm Kiều Anh Thơ, người đã tận tình dạy bảo và chỉ dẫn tôi trong
suốt thời gian thực hiện luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa này.
Tôi cũng biết ơn và chân thành gửi lời cảm ơn đến:
- Các thầy cô trong Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
- Các thầy cô trong Hội đồng khoa học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
- Các thầy cô trong Bộ môn Sinh lý Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
- Các thầy cô trong Ban Giám đốc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược
Cần Thơ.

- Các anh chị kỹ thuật viên, điều dưỡng trong Khoa Thăm dò chức năng,
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
Đã hết lòng quan tâm giúp đỡ, sửa chữa sai sót, tận tình chỉ bảo, hướng
dẫn, đóng góp ý kiến và tạo điều kiện để tơi hồn thiện luận văn tốt nghiệp này.
Trên hết, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng, u thương và sự biết ơn sâu sắc
nhất đến ba mẹ tôi – những người đã sinh thành, dưỡng dục, thương yêu, ủng
hộ và luôn tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi từ những ngày đầu tiên cho đến
tận hôm nay.
Tôi cũng xin cảm ơn các bạn cùng niên khóa 2012 – 2018, những người
đã luôn đồng hành, chia sẻ, ủng hộ và giúp đỡ tôi trong những ngày tháng qua.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn nhiệt thành đến tất cả quý bệnh nhân,
những người đã hết lòng hợp tác, giúp tôi thực hiện luận văn tốt nghiệp này.
Tác giả
Đinh Chí Thiện


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu do tôi thực hiện. Các số
liệu, kết quả là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được ai cơng bố.
Tơi xin hồn tồn tự chịu trách nhiệm về những thơng tin trong cơng trình
nghiên cứu của mình.
Tác giả

ĐINH CHÍ THIỆN


MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1. Đại cương về bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim .................................... 3
1.2. Điện tâm đồ gắng sức bằng thảm lăn trong bệnh thiếu máu cục bộ
cơ tim ................................................................................................ 6
1.3. Những thông số cần theo dõi khi thực hiện kỹ thuật điện tâm đồ
gắng sức ............................................................................................ 8
1.4. Đánh giá kết quả điện tâm đồ gắng sức và một số yếu tố liên quan.10
1.5. Những nghiên cứu về điện tâm đồ gắng sức bằng thảm lăn và bệnh
thiếu máu cục bộ cơ tim .................................................................. 14
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 18
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 19
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu y học ..................................................... 30


Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 31
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................... 31
3.2. Các thông số lâm sàng, huyết động, điện tâm đồ của điện tâm đồ
gắng sức bằng thảm lăn................................................................... 33
3.3. Kết quả điện tâm đồ gắng sức bằng thảm lăn và một số yếu tố liên quan.38
Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 43
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................... 43
4.2. Các thông số lâm sàng, huyết động, điện tâm đồ của điện tâm đồ

gắng sức bằng thảm lăn................................................................... 45
4.3. Kết quả điện tâm đồ gắng sức bằng thảm lăn và một số yếu tố liên quan.48
KẾT LUẬN .................................................................................................... 56
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phiếu thu thập số liệu
Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BN

Bệnh nhân

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Điện tâm đồ

ĐTĐGS

Điện tâm đồ gắng sức

ĐTN


Đau thắt ngực

HA

Huyết áp

NMCT

Nhồi máu cơ tim

NPGS

Nghiệm pháp gắng sức

THA

Tăng huyết áp

TMCBCT

Thiếu máu cục bộ cơ tim

YTNC

Yếu tố nguy cơ

Tiếng Anh
ACC

American College of Cardiology

Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ

ADA

American Diabetes Association
Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

AGEs

Advanced glycation end products
Sản phẩm sau cùng của con đường glycosyl hóa

AHA

American Heart Association
Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

BMI

Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể

CABG

Coronary Artery Bypass Grafting
Phẫu thuật bắc cầu mạch vành


CCHS


Canadian Community Health Survey
Điều tra sức khỏe cộng đồng Canada

CCS

Canadian Cadiovascular Society
Hiệp hội Tim mạch Canada

CCTA

Coronary computed tomography angiography
Chụp cắt lớp mạch vành

DSA

Digital Subtraction Angiography
Chụp mạch kỹ thuật số xóa nền

DTS

Duke Treadmill test Score
Điểm số Duke với nghiệm pháp gắng sức bằng thảm lăn

ECG

Electrocardiography
Điện tâm đồ

ESC


European Society of Cardiology
Hiệp hội Tim mạch Châu Âu

LDL

Low – density lipoprotein
Lipoprotein tỷ trọng thấp

HDL

High – density lipoprotein
Lipoprotein tỷ trọng cao

METs

Metabolic Equivalents of Tasks
Đương lượng chuyển hóa

MSCT

MultiSlice Computed Tomography
Cắt lớp vi tính đa lát cắt

PCI

Percutaneous Coronary Intervention
Can thiệp mạch vành qua da

WHO


Word Health Organization
Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1.

Khả năng mắc bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim dựa vào tuổi, giới và
triệu chứng đau ngực……………………………………..............

8

Bảng 2.1.

Phân độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada………….

21

Bảng 2.2.

Quy trình Bruce…………………………………………………

27

Bảng 3.1.

Tuổi trung bình theo giới………………………………………...

31


Bảng 3.2.

Phân bố đối tượng theo nhóm lao động…………………………

32

Bảng 3.3.

Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch trong nhóm nghiên cứu….

32

Bảng 3.4.

Phân loại đau ngực………………………………………………..

33

Bảng 3.5.

Phân độ đau thắt ngực…………………………………………….

33

Bảng 3.6.

Kết quả điện tâm đồ lúc nghỉ………………………………..…….

34


Bảng 3.7.

Phân bố bệnh nhân về tình trạng đau thắt ngực khi thực hiện gắng
sức theo giới …………………………………………………….

34

Bảng 3.8.

Đáp ứng nhịp tim tối đa khi gắng sức…………………………..…

35

Bảng 3.9.

Tỷ lệ đạt tần số tim đích theo giới………………..……………….

35

Bảng 3.10

Đáp ứng huyết áp tâm thu tối đa khi gắng sức ………….………

35

Bảng 3.11.

Biến đổi đoạn ST trong điện tâm đồ khi gắng sức ……………..


36

Bảng 3.12.

Số bước gắng sức Bruce phân theo giới …………………………

36

Bảng 3.13.

Phục hồi tần số tim sau thực hiện gắng sức …………….……….

37

Bảng 3.14.

Biến chứng của nghệm pháp gắng sức……………………………

38

Bảng 3.15.

Trung bình chỉ số gắng sức (METs) theo giới……………………

39


Bảng 3.16.

Liên quan giữa giới, các yếu tố nguy cơ tim mạch, đau thắt ngực

khi thực hiện gắng sức và nguyên nhân ngừng gắng sức với mức
độ gắng sức ………………………………………........................

Bảng 3.17.

39

Liên quan giữa giới và các yếu tố nguy cơ tim mạch với chẩn đoán
của điện tâm đồ gắng sức…………………………………………

40

Bảng 3.18.

Trung bình điểm số DUKE ở bệnh nhân có chẩn đốn dương tính

41

Bảng 3.19.

Phân mức nguy cơ trong nhóm điện tâm đồ gắng sức dương tính…

41

Bảng 3.20.

Liên quan giữa giới, đái tháo đường, đau thắt ngực khi thực hiện
gắng sức và nguyên nhân ngừng gắng sức với mức độ nguy cơ
theo DUKE score............................................................................


42

Bảng 4.1.

So sánh đặc điểm giới, tuổi trung bình với các nghiên cứu……….

43

Bảng 4.2.

So sánh tỷ lệ phân loại cơn đau ngực với các nghiên cứu……….

45

Bảng 4.3.

So sánh chẩn đoán điện tâm đồ gắng sức với các nghiên cứu……..

50


DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1.

Các yếu tố điều hòa lưu lượng mạch vành……………………….

4

Biểu đồ 3.1.


Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới…………………………

31

Biểu đồ 3.2.

Nguyên nhân buộc bệnh nhân ngừng gắng sức ………………..

37

Biểu đồ 3.3.

Khả năng gắng sức của đối tượng nghiên cứu chia theo nhóm...

38

Biểu đồ 3.4.

Chẩn đoán của điện tâm đồ gắng sức ……………….…………

40


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 2.1. Vị trí gắn điện cực đo điện tâm đồ gắng sức AHA 2013……………

26


Hình 2.2. Máy điện tâm đồ gắng sức bằng thảm lăn tại khoa thăm dò chức năng

29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mạch vành là bệnh tim mạch do xơ vữa thường gặp nhất và có tử
suất cao nhất trong dân số. Những tiến bộ của y học gần đây trong xử trí bệnh
mạch vành cấp cùng với tuổi thọ con người ngày càng tăng đã làm cho số lượng
bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ cơ tim ngày càng nhiều [4]. Năm 2008, số trường
hợp tử vong do thiếu máu cục bộ cơ tim đơn độc trên toàn cầu là 7.249.000,
chiếm 12,7% tổng số trường hợp tử vong; trong đó 80% trường hợp xảy ra tại
những quốc gia có thu nhập thấp và trung bình [39]. Tại Mỹ, cứ 2 trong 3 người
nam và 1 trong 2 người nữ sau 40 tuổi có nguy cơ mắc bệnh thiếu máu cục bộ
cơ tim. Tại Châu Âu, theo Tổ chức Y tế thế giới, hằng năm có đến 600.000 bệnh
nhân tử vong do bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim và ước tính tỷ lệ mới mắc bệnh
thiếu máu cục bộ cơ tim trong dân số từ 3,5% đến 4,1% [10]. Niên giám 2013
của Bộ Y tế cho thấy, bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim chiếm tỷ lệ cao tại các tỉnh
thuộc Đồng bằng Bắc Bộ và Đồng bằng Sông Cửu Long và trong phạm vi cả
nước, được xếp trong số 5 bệnh có tỷ lệ cao nhất về tử suất trong tất cả các
nguyên nhân bệnh tật ở Việt Nam [10].
Đối phó với gánh nặng bệnh tật của bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim, ngày
càng có nhiều phương pháp cận lâm sàng để phát hiện sớm, chẩn đốn, hỗ trợ
điều trị và tiên lượng bệnh, từ khơng xâm lấn như điện tâm đồ lúc nghỉ, siêu âm
tim lúc nghỉ, nghiệm pháp gắng sức (gồm điện tâm đồ gắng sức và siêu âm tim
gắng sức), xét nghiệm men tim, đến phương pháp xâm lấn như chụp mạch cản
quang qua da (chụp mạch kỹ thuật số xóa nền – Digital Subtraction Angiography
(DSA)). Tuy nhiên, kết quả điện tâm đồ bình thường lúc nghỉ khơng loại trừ

được chẩn đốn bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim. Thật vậy, hơn 60% bệnh nhân
đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi đo điện tâm đồ vẫn bình thường [14]. Trên thực tế,
chẩn đốn bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim có thể cịn dưới mức hoặc quá mức dẫn


2

đến những điều trị chưa thích hợp, đặc biệt trong các trường hợp không rõ ràng
như các trường hợp bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim không tắc nghẽn, bệnh nhân
khơng triệu chứng lâm sàng nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc trong
những trường hợp bệnh nhân không đồng ý hoặc không đủ điều kiện làm nghiệm
pháp khơng xâm nhập hoặc chụp mạch vành [4].
Với vai trị trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh mạch vành, nghiệm pháp
gắng sức giúp bác sĩ đề ra chế độ sinh hoạt và vận động thể lực hợp lý cho bệnh
nhân. Với độ nhạy 68%, độ đặc hiệu 77% (theo một bài báo đánh giá lâm sàng
mà Fedorowsk và Redden là tác giả [33]), điện tâm đồ gắng sức đã trở thành một
thăm dò quan trọng, được nhiều bác sĩ sử dụng như một phương pháp thường
quy để đánh giá các bệnh nhân đau thắt ngực trước khi thông tim và chụp mạch
vành. Lợi ích về mặt chẩn đốn của điện tâm đồ gắng sức đã được làm sáng tỏ
bởi Feil và Siegel năm 1928, Master và Oppenheimer năm 1929, Master và Jaff
năm 1941 [8], [14].
Xuất phát từ những vấn đề của bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim cùng với lợi
ích mà điện tâm đồ gắng sức mang lại, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm điện tâm đồ gắng sức bằng thảm lăn trên bệnh nhân
nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược
Cần Thơ năm 2017 – 2018”, với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm các thông số lâm sàng, huyết động và điện tâm đồ theo
quy trình thực hiện điện tâm đồ gắng sức bằng thảm lăn trên bệnh nhân
nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược
Cần Thơ năm 2017 – 2018.

2. Đánh giá kết quả thực hiện điện tâm đồ gắng sức bằng thảm lăn và một số
yếu tố liên quan trên bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim tại Bệnh
viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017 – 2018.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Đại cương về bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim

1.1.1. Dịch tễ học bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim
Trong năm 2001, bệnh mạch vành gây 7,2 triệu trường hợp tử vong trên
thế giới và 59 triệu năm – đời sống tàn phế. Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu trường
hợp bệnh mới. Hiện có khoảng 40 triệu người đang mắc bệnh mạch vành còn
sống. Ở Mỹ, ước tính bệnh mạch vành có ở khoảng 13 triệu người, mỗi năm gây
khoảng 650.000 trường hợp nhồi máu cơ tim (NMCT) mới và 450.000 trường
hợp tái phát [12].
Ở Việt Nam, bệnh động mạch vành (ĐMV) đang ngày càng tăng lên rõ
rệt. Theo thống kê của sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh thì chỉ riêng năm 2000
đã có 3.222 bệnh nhân (BN) bị NMCT và đã tử vong 122 trường hợp [12].
1.1.2. Định nghĩa bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim
Thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCBCT) là tình trạng cung cấp máu cho mạch
vành khơng đủ so với nhu cầu cơ tim, nguyên nhân chủ yếu là do xơ vữa ĐMV
[19]. Bệnh TMCBCT mạn tính cịn gọi là đau thắt ngực (ĐTN) ổn định hoặc
bệnh ĐMV ổn định [21]. Bệnh mạch vành, suy mạch vành, thiểu năng vành hay
bệnh TMCBCT, là những tên gọi để chỉ một nhóm bệnh cảnh lâm sàng do nhiều
nguyên nhân khác nhau gây ra nhưng có chung cơ chế sinh lý bệnh là sự mất cân

bằng giữa cung và cầu oxy cho cơ tim. Cơn ĐTN gọi là ổn định khi các đặc điểm
của cơn đau khơng thay đổi trong ít nhất 2 tháng [1]. Trên lâm sàng thường sử
dụng thuật ngữ “TMCBCT” để chỉ tình trạng một số tế bào cơ tim thiếu máu
mạn tính mà khơng phải NMCT cấp (thật ra NMCT cấp cũng là thể nặng của
thiếu máu cơ tim cấp tính) [19].


4

1.1.3. Sinh lý bệnh bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim
Bản chất hoạt động của cơ tim là đảm bảo sự cân bằng giữa cung (nguồn
cung cấp oxy cho cơ tim hoạt động) và cầu (nhu cầu oxy của cơ tim). Khi lòng
ĐMV hẹp >70%, máu đến tim giảm đáng kể, nhất là khi gắng sức, trong khi nhu
cầu oxy của cơ tim vẫn rất cần. Với tình trạng thiếu nguồn cung này, cơ tim
chuyển hóa theo con đường yếm khí dẫn đến rối loạn tế bào, rối loạn điện học
và cơ học. Tình trạng đau ngực xảy ra do sản phẩm của chuyển hóa yếm khí kích
thích các đầu mút thần kinh hệ mạch vành. Adenosine và LDH (Lactate
Dehydrogenase) là chất chuyển hóa chủ yếu liên quan đến đau ngực [21].
Tự điều hịa

Lực ép ngồi
mạch máu

Yếu tố

Kiểm sốt chuyển hóa

Kháng lực mạch vành

thể dịch

Kiểm sốt

Lưu lượng

thần kinh

Thì tâm trương

mạch vành

Tần số tim
Cung cấp

Khả năng mang oxy

Nhu cầu

Co bóp cơ tim

Lực căng thành thì tâm thu

Sơ đồ 1.1. Các yếu tố điều hòa lưu lượng mạch vành
(Nguồn: Đặng Vạn Phước, Trương Quang Bình (2006), “Sinh lý bệnh
bệnh động mạch vành”, Đặng Vạn Phước, Bệnh động mạch vành
trong thực hành lâm sàng [13])


5

1.1.4. Chẩn đoán bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim

1.1.4.1. Lâm sàng
Trong việc chẩn đoán bệnh ĐMV, cơn ĐTN là yếu tố lâm sàng quan trọng
nhất, tuy cần phân biệt các nguyên nhân khác. Đặc điểm của triệu chứng cơn
ĐTN chia làm 4 loại: vị trí; tính chất, thời gian; mối liên quan đến gắng sức; và
các yếu tố làm nặng/giảm nhẹ triệu chứng. Ở một số người, thiếu máu cơ tim
biểu hiện bằng các triệu chứng thống qua khơng giống cơn ĐTN, gồm khó thở,
rối loạn nhịp, với cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, có thể dẫn tới tiền ngất hoặc
ngất do giảm cung lượng thất trái [20].
1.1.4.2. Yếu tố nguy cơ chẩn đoán và tiên lượng bệnh
Các yếu tố nguy cơ (YTNC) được xác định nghiêm ngặt: tăng lipid máu
với cholesterol toàn phần >240 mg/dL (6,20 mmol/L), tăng huyết áp (THA), hút
thuốc lá, đái tháo đường, và tiền sử NMCT hoặc đột tử ở những người “họ hàng
bậc 1” (cha mẹ, anh chị em). Theo các khuyến cáo, những BN đáp ứng với tiêu
chuẩn đề cập trên đây nên thực hiện nghiệm pháp gắng sức (NPGS) trước khi
tham gia các hoạt động thể lực mức độ vừa tới nặng [36].
1.1.4.3. Cận lâm sàng không chảy máu (không xâm lấn)
- Điện tâm đồ (ĐTĐ) thường quy (12 chuyển đạo): có thể thấy thay đổi
sóng T và đoạn ST. Có >60% số BN ĐTN có ĐTĐ bình thường [21].
- Siêu âm tim: để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim, giúp đánh giá chức
năng tim, có thể tiến hành trong hoặc ngay sau cơn đau ngực [21].
- Các NPGS: khơng chỉ giúp chẩn đốn mà cịn giúp phân tầng nguy cơ
nặng nhẹ của bệnh để có thái độ điều trị thích hợp.
+ Điện tâm đồ gắng sức (ĐTĐGS): BN gắng sức nhằm tăng nhu cầu oxy
của tim, nếu ĐMV hẹp sẽ biểu hiện ĐTN và biến đổi ĐTĐ [15].
+ Siêu âm tim gắng sức: phát hiện vùng cơ tim thiếu máu, dự đoán ĐMV
tổn thương với xe đạp nằm hay bằng thuốc (Dobutamine) [1].


6


- Xạ hình tưới máu cơ tim: đánh giá chức năng co bóp thất trái và đánh
giá khả năng sống còn của tế bào cơ tim sau NMCT [1].
- Chụp MSCT ĐMV: MSCT 64 lát cắt cho phép xác định số nhánh mạch
vành bị tổn thương và ước lượng mức độ tổn thương [1].
1.1.4.4. Cận lâm sàng xâm lấn
Chụp ĐMV cản quang là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh mạch vành, số
lượng nhánh hẹp và xác định chính xác mức độ hẹp. Cần có kế hoạch phân tầng
nguy cơ trước khi có chỉ định chụp. Đây là một thăm dị chảy máu, tốn kém nên
việc chỉ định cần cân nhắc đến lợi ích thực sự cho BN [1].
1.2.

Điện tâm đồ gắng sức bằng thảm lăn trong bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim
Đánh giá BN đau ngực cũng tương tự như đánh giá một chiếc xe đã qua

sử dụng. Cách tốt nhất là lái thử - thử khả năng gắng sức của BN [8]. NPGS là
cơng cụ chẩn đốn quan trọng phát hiện bệnh mạch vành, giúp chẩn đoán nguyên
nhân các triệu chứng có thể liên quan đến tim mạch; xác định mức độ an toàn
của gắng sức; đánh giá hiệu quả của việc tái tưới máu ĐMV hoặc dự báo các
nguy cơ có thể xảy ra biến cố tim mạch [8], [9]. NPGS tiêu chuẩn là tạo ra gắng
sức bằng việc đi trên thảm lăn [33].
1.2.1. Định nghĩa
Nghiệm pháp gắng sức (exercise testing)
Gắng sức là hoạt động thể lực làm tăng nhu cầu oxy cơ tim, gây ra các đáp
ứng tim mạch. Hoạt động thể lực kết hợp với các kỹ thuật như điện tâm đồ, siêu
âm tim tạo thành nghiệm pháp gắng sức [31].
Kỹ thuật điện tâm đồ gắng sức: là một kỹ thuật trong nghiệm pháp gắng
sức, là phương tiện chẩn đoán và tiên lượng nguy cơ trong bệnh mạch vành, đánh
giá thông qua biểu hiện lâm sàng, biến đổi huyết động và ĐTĐ khi gắng sức
(bằng xe đạp lực kế hoặc chạy bộ trên thảm lăn) [3].



7

1.2.2. Vai trò của nghiệm pháp gắng sức trong bệnh tim mạch
1.2.2.1. Chẩn đoán bệnh mạch vành
NPGS kết hợp với tuổi, giới, đau ngực có giá trị phân tầng chẩn đoán bệnh
mạch vành, quyết định cần can thiệp chụp mạch vành hay không [3].
1.2.2.2. Trong đánh giá tiên lượng
- Đánh giá bệnh mạch vành ổn định: NPGS nên được sử dụng thường
quy trước khi chụp ĐMV ở những BN có TMCBCT. NPGS cịn xác
định nhóm nguy cơ cao (tử suất hàng năm >5%) và thấp (<1%) [3].
- Đánh giá sau NMCT: xem BN có thể trở lại cơng việc hàng ngày; hiệu
quả điều trị hiện tại; nguy cơ sự cố tim mạch trong tương lai [3].
- Chỉ định NPGS là một yếu tố dự báo tử vong độc lập, có sự liên quan
với tình trạng bệnh mạch vành [40].
1.2.2.3. Đánh giá ở người khỏe mạnh không triệu chứng
Cho đến nay vẫn còn bàn cãi [3].
1.2.3. Các biến chứng liên quan đến việc thực nghiệm pháp gắng sức
Mức an toàn của NPGS ĐTĐ:
Nhồi máu cơ tim và tử vong ≤ 1/2.500 lần thực hiện nghiệm pháp [9], [11], [31].
Các biến chứng khác:
- Nhồi máu cơ tim cấp: 1/10.000 lần thực hiện nghiệm pháp.
- Rung nhĩ: 9/10.000 lần thực hiện nghiệm pháp.
- Nhịp nhanh thất: 6/10.000 lần thực hiện nghiệm pháp.
- Rung thất: 0,6/10.000 lần thực hiện nghiệm pháp [9].
1.2.4. Chỉ định và chống chỉ định thực hiện điện tâm đồ gắng sức
1.2.4.1. Chỉ định thực hiện điện tâm đồ gắng sức
Những BN loại 1 gồm BN có khả năng trung bình bệnh ĐMV dựa vào
tuổi, giới tính và triệu chứng đau ngực (Bảng 1.1); BN có block nhánh phải hoặc



8

ST chênh xuống dưới 1mm lúc nghỉ (mức B) là những BN nên thực hiện ĐTĐGS
(có nghiên cứu khoa học chứng minh) [11].
Bảng 1.1. Khả năng mắc bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim dựa vào tuổi, giới và
triệu chứng đau ngực [38]
Tuổi

ĐTN

ĐTN

Đau ngực

điển hình

khơng điển hình

khơng do bệnh ĐMV

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam


Nữ

30 – 39

59

28

29

10

18

5

40 – 49

69

37

38

14

25

8


50 – 59

77

47

49

20

34

12

60 – 69

84

58

59

28

44

17

70 – 79


89

68

69

37

54

24

≥80

93

76

78

47

65

32

(Nguồn: Theo Khuyến cáo 2013 của Hội Tim mạch Châu Âu
về Bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim (Đau thắt ngực ổn định hoặc Suy vành))
Mỗi trị số biểu hiện % của bệnh ĐMV có ý nghĩa phát hiện khi thơng tim:

khả năng mắc bệnh thấp: <15%, trung bình: 15 - 85%, cao: >85%.
1.2.4.2. Chống chỉ định thực hiện điện tâm đồ gắng sức
Đối với bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim mạn tính, theo khuyến cáo 2008 của
Hội tim mạch học Việt Nam, không nên chỉ định NPGS cho các đối tượng:
- Bệnh nhân có hội chứng W.P.W (Wolff – Parkinson – White).
- Bệnh nhân đang được đặt máy tạo nhịp tim.
- Bệnh nhân đã có ST chênh xuống >1 mm lúc nghỉ.
- Block nhánh trái hồn tồn [5].
1.3.

Những thơng số cần theo dõi khi thực hiện kỹ thuật điện tâm đồ gắng sức
Phiên giải kết quả ĐTĐGS bao gồm đặc điểm các thông số lâm sàng, huyết

động và ĐTĐ theo quy trình kỹ thuật trước, trong và sau gắng sức [15], [31]:


9

- Lâm sàng: triệu chứng đau ngực.
- Huyết động:
+ Nhịp tim: đáp ứng nhịp tim tối đa và đáp ứng phục hồi tần số tim giai
đoạn hồi phục, tỷ số tim. Đạt tần số tim đích là khi nhịp tim tối đa
≥85% nhịp tim lý thuyết (220 – tuổi), tức là tỷ số tim tối đa ≥85%.
+ Huyết áp.
- Điện tâm đồ: đoạn ST, sóng T.
1.3.1. Đáp ứng bình thường khi gắng sức
Ở người bình thường, khơng xuất hiện đau ngực khi gắng sức, nhịp tim và
HA tăng dần cho đến lúc gắng sức tối đa tương ứng với gia tăng công. Trên
ĐTĐ, điểm J thấp xuống khi gắng sức tối đa và trở về bình thường trong giai
đoạn hồi phục [3], [35].

1.3.2. Đáp ứng bất thường khi gắng sức
1.4.1.

Về lâm sàng

Quan trọng khi có sự xuất hiện kiểu ĐTN do tình trạng thiếu máu cơ tim,
đặc biệt khi đau ngực này được cho là do thực hiện nghiệm pháp [3], [35].
1.4.2.

Về huyết động

(1) Đáp ứng tần số tim
- Đáp ứng tần số tim quá chậm: không đạt tần số tim đích (85% tần số
tim tối đa dự đốn theo tuổi) hoặc <100 lần/phút khi gắng sức tối đa.
- Đáp ứng tần số tim quá nhanh: vượt tần số tim đích với mức gắng sức
thấp, do đó khả năng và thời gian gắng sức bị giới hạn [3], [35].
(2) Đáp ứng huyết áp
- Huyết áp tăng bất thường lúc gắng sức tối đa (>220/120 mmHg): gia
tăng nguy cơ tăng HA thực sự trong tương lai.
- Tụt huyết áp (≥10 mmHg trị số cơ bản): Những BN có bệnh tim nặng
kèm tụt HA có nguy cơ cao bị rung thất trong phòng ĐTĐGS.