BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

PHẠM HOÀNG LONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ HÌNH ẢNH X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH
Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
NĂM 2017 - 2018

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
Ths.Bs. PHÙ TRÍ NGHĨA

Cần Thơ - 2018


LỜI CẢM TẠ
Để hồn thành luận văn này, tơi đã nhận được sự quan tâm giúp đỡ tận tình
của quý thầy cô, các đàn anh bác sĩ và bạn bè, tạo điều kiện cho tơi hồn thành
luận văn này.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc xin gửi đến Ths.Bs. Phù Trí Nghĩa,
người thầy đã hết lịng hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tơi trong suốt q trình
thực hiện đề tài này.
Cho phép tơi bày tỏ lịng biết ơn của mình đến:
- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y dược Cần Thơ.

- Ban Giám đốc bệnh viện Trường Đại học Y dược Cần Thơ, Phòng kế
hoạch tổng hợp.
- Các bác sĩ, điều dưỡng và kỹ thuật viên khoa Chẩn đốn hình ảnh.
- Các bác sĩ và điều dưỡng khoa Ngoại tổng hợp, các anh bác sĩ nội trú
bệnh viện.
- Ban chủ nhiệm khoa Y, Phòng đào tạo, Phòng công tác sinh viên trường
Đại học Y dược Cần Thơ.
- Q thầy cơ bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh.
- Gia đình và bạn bè.
- Các bệnh nhân và người nhà.
Cần Thơ, tháng 5 năm 2018
Người thực hiện đề tài

Phạm Hoàng Long


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu do chính tơi thực hiện dưới
sự hướng dẫn của Ths.Bs. Phù Trí Nghĩa, các số liệu và kết quả nghiên cứu nêu
trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố. Nếu những
thông tin trên có gì sai sự thật tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Người thực hiện đề tài

Phạm Hoàng Long


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm tạ

Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục từ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu đại trực tràng .............................................................. 3
1.2. Giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng ................................................. 7
1.3. Dịch tễ, sinh bệnh học ung thư đại trực tràng .................................... 11
1.4. Đặc điểm bệnh học của ung thư đại trực tràng .................................. 12
1.5. Cắt lớp vi tính trong ung thư đại trực tràng ....................................... 13
1.6. Tình hình nghiên cứu ung thư đại trực tràng ..................................... 16
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 18
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 18
2.3. Vấn đề y đức ...................................................................................... 26
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 27
3.1. Đặc điểm chung ................................................................................. 27
3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................. 29
3.3. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ...................................................... 31
3.4. Đặc điểm tổn thương theo kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh ...... 35


3.6. Đối chiếu cắt lớp vi tính với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh .. 38
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 41
4.1. Đặc điểm chung ................................................................................. 41
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng ................................................................. 43
4.3. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ...................................................... 45

4.4. Đặc điểm tổn thương theo kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh ...... 48
4.6. Đối chiếu cắt lớp vi tính với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh .. 51
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 54
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 56
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
- Phiếu thu thập số liệu
- Danh sách bệnh nhân
- Một số hình ảnh


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

CEA

: Kháng nguyên phôi ung thư biểu mơ (Carcinoma embryonic

antigen)
CLVT

: Cắt lớp vi tính

CT

: Computed tomography

ĐT

: Đại tràng


ĐTT

: Đại trực tràng

MRI

: Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)

PET-CT :

Positron Emission Tomography-Computed Tomography

TT

: Trực tràng

UT

: Ung thư

UTĐT

: Ung thư đại tràng

UTĐTT

: Ung thư đai trực tràng

UTTT


: Ung thư trực tràng


DANH MỤC BẢNG

Trang
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn UTĐTT của AJCC - 2018 ............................. 10
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ............................................ 28
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh nhân ........................................................................... 28
Bảng 3.3. Phân bố lý do vào viện ................................................................... 29
Bảng 3.4.Phân bố triệu chứng khởi phát ........................................................ 29
Bảng 3.5. Triệu chứng tồn thân .................................................................... 30
Bảng 3.6. Vị trí khối u đại trực tràng trên cắt lớp vi tính ............................... 32
Bảng 3.7. Kích thước khối u trên cắt lớp vi tính ............................................. 32
Bảng 3.8. Hình ảnh tổn thương trên cắt lớp vi tính ........................................ 33
Bảng 3.9. Đặc điểm xâm lấn của khối u trên cắt lớp vi tính .......................... 33
Bảng 3.10. Đặc điểm tổn thương hạch trên cắt lớp vi tính ............................. 33
Bảng 3.11. Đặc điểm di căn trên cắt lớp vi tính ............................................. 34
Bảng 3.12. Vị trí khối u trên khung đại tràng trong quá trình phẫu thuật ..... 35
Bảng 3.13. Hình ảnh đại thể của khối u.......................................................... 35
Bảng 3.14. Đặc điểm xâm lấn của khối u trong quá trình phẫu thuật ........... 36
Bảng 3.15. Đặc điểm hạch theo phẫu thuật và giải phẫu bệnh ...................... 36
Bảng 3.16. Đặc điểm di căn theo phẫu thuật và giải phẫu bệnh .................... 37
Bảng 3.17. Đối chiếu vị trí u đại trực tràng ................................................... 38
Bảng 3.18. Đối chiếu kích thước khối u .......................................................... 38
Bảng 3.19. Đối chiếu sự xâm lấn của khối u ở các giai đoạn ........................ 39
Bảng 3.20. Đối chiếu hạch ở các giai đoạn .................................................... 39
Bảng 3.21. Đối chiếu khả năng phát hiện di căn ............................................ 40
Bảng 3.22. Đối chiếu khả năng đánh giá giai đoạn TNM .............................. 40



DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................ 27
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 27
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư .................................................. 28
Biểu đồ 3.4. Thời gian chẩn đoán .................................................................. 30
Biểu đồ 3.5. Phân bố triệu chứng lâm sàng theo nhóm ung thư..................... 31
Biểu đồ 3.6. Phân độ giai đoạn TNM trên cắt lớp vi tính ............................... 34
Biểu đồ 3.7. Kích thước khối u trong q trình phẫu thuật ............................ 36
Biểu đồ 3.8. Giai đoạn TNM theo kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh ...... 37


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Trang
Hình 1.1. Hệ thống bạch huyết của đại tràng ................................................... 6
Hình 1.2. Hệ thống bạch huyết của trực tràng ................................................. 7
Hình 1.3. Hình ảnh các giai đoạn của ung thư đại trực tràng ....................... 10
Hình 1.4. Hình ảnh CLVT ung thư đại tràng sigma, di căn gan, hạch. ......... 16
Hình 2.1. Máy chụp cắt lớp vi tính PHILLIPS BRILLIANCE ....................... 20
Hình 2.2. Các mặt phẳng cần nghiên cứu trên cắt lớp vi tính. ....................... 22
Hình 2.3. Khối u trực tràng di căn hạch N2 ................................................... 24


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là một bệnh lý ác tính có tỷ lệ mắc cao trên thế

giới, đứng hàng thứ ba trong các bệnh ung thư ở nam sau ung thư phổi, tuyến
tiền liệt và đứng hàng thứ hai chỉ sau ung thư vú ở nữ với 1,4 triệu trường hợp
mắc mới và 693.900 tử vong [37], [59]. Tại Hoa Kỳ năm 2017 phát hiện mới
135.430 người mắc bệnh ung thư đại trực tràng, xếp phổ biến thứ ba ở cả hai
giới, có 50.260 bệnh nhân bị tử vong và dự báo trong năm 2018 sẽ có 140.250
người mắc mới và tử vong sẽ là 50.630 bệnh nhân [56], [57]. Tại Việt Nam
theo GLOBOCAN 2012 ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ năm trong các
loại ung thư phổ biến nhất sau ung thư gan, ung thư phổi, ung thư dạ dày và
ung thư vú [37], [64]. Theo số liệu ghi nhận tình hình ung thư ở Hà Nội 2001 2005, tỷ lệ mới mắc của ung thư đại trực tràng ở nam là 13,5/100.000 và nữ là
9,8/100.000 [10]. Riêng tại Cần Thơ theo tác giả Huỳnh Quyết Thắng và cộng
sự giai đoạn 2005 - 2007 ung thư đại trực tràng đứng thứ 3 ở nam sau ung thư
dạ dày, ung thư gan và thứ 3 ở nữ sau ung thư vú và cổ tử cung [26].
So với các loại ung thư khác thì ung thư đại trực tràng tiên lượng tốt hơn,
tỷ lệ sống sót 5 năm sau điều trị nếu ở giai đoạn Dukes A là 90 - 95%, ở Dukes C
tỷ lệ còn 49%, nhưng đã ở giai đoạn Dukes D thì chỉ là 12% [35]. Do tỷ lệ mắc ung
thư đại trực tràng gia tăng cùng với thực tế việc chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu
quả, nên bệnh này đã được nhiều nước khuyến cáo nên được sàng lọc sẽ mang lại
kết quả điều trị tốt. Như vậy vấn đề quan trọng có ý nghĩa quyết định tới kết quả
điều trị là chẩn đốn sớm và chính xác [63].
Trước đây đã có nhiều phương pháp để chẩn đốn các tổn thương của đại
trực tràng như tìm máu ẩn trong phân, chụp đại tràng baryte, chụp đại tràng đối
quang kép. Từ thập niên 70 đến nay khoa học kỹ thuật không ngừng phát triển
và ứng dụng vào Y học, nhiều phương pháp chẩn đoán như siêu âm, nội soi,


2

chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp phát xạ positron ra đời giúp cho việc
chẩn đoán ung thư đại trực tràng ngày càng chính xác hơn [52] .
Ở nước ta trong những năm gần đây siêu âm, cắt lớp vi tính, nội soi đang

trở thành phương tiện chẩn đoán được trang bị phổ cập dần đến tuyến Tỉnh,
tuyến Huyện. Nội soi sinh thiết là phương tiện được lựa chọn để chẩn đoán ung
thư đại trực tràng. Cắt lớp vi tính khơng những chẩn đốn có u, vị trí và kích
thước u mà cịn giúp đánh giá mức độ xâm lấn trong thành ruột, sự lan rộng ra
xung quanh, tầm soát sự di căn các tạng, hạch, mạch máu và huyết khối trong
lòng mạch trước phẫu thuật. Điều này rất cần thiết cho các Bác sĩ ngoại khoa
có thái độ xử trí đúng đắn trước, trong và sau phẫu thuật [11], [53].
Hằng năm, các bệnh viện ở Thành phố Cần Thơ đã điều trị cho hàng trăm
bệnh nhân ung thư đại trực tràng và cũng có một số nghiên cứu về các đặc điểm
bệnh học, cận lâm sàng cũng như nhận xét về kết quả điều trị. Và để góp phần
chẩn đốn ung thư đại trực tràng, đánh giá tổn thương trong thành ruột cũng
như sự xâm lấn, di căn của tổn thương, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X quang cắt lớp vi tính ở bệnh nhân ung
thư đại trực tràng tại bệnh viện Trường Đại học Y dược Cần Thơ năm
2017 – 2018” nhằm các mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh lý ung thư đại trực tràng.
2. Khảo sát đặc điểm hình ảnh, xác định các giai đoạn ung thư đại trực
tràng trên cắt lớp vi tính có đối chiếu với kết quả phẫu thuật và giải phẫu
bệnh.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.1.1. Hình thể ngồi và trong của đại tràng
- Hình thể ngồi đại tràng
Đại tràng (ĐT) là phần cuối của ống tiêu hoá, tiếp theo hồi tràng ở góc hồi
manh tràng đi tới trực tràng (TT). Đại tràng dài từ 1,4 – 1,8 m (1/4 chiều dài

ruột non). Tồn bộ đại tràng tạo thành một khung hình chữ U ngược bao quanh
tiểu tràng bao gồm: Manh tràng và ruột thừa, ĐT lên, ĐT góc gan, ĐT ngang,
ĐT góc lách, ĐT xuống, ĐT sigma. Đại tràng to lớn hơn tiểu tràng, có các dải
cơ dọc, bờm mỡ và các bướu. Các đoạn di động của đại tràng bao gồm: Manh
tràng, ĐT ngang và ĐT sigma. Các đoạn cố định vào thành bụng sau của đại
tràng: ĐT lên và ĐT xuống [3], [21].
- Hình thể bên trong của đại tràng được cấu tạo bởi 5 lớp từ ngoài vào trong:
+ Lớp thanh mạc là lá tạng của phúc mạc bao bọc quanh đại tràng.
+ Lớp dưới thanh mạc là tổ chức liên kết giữa thanh mạc và cơ.
+ Lớp cơ có hai loại sợi: sợi dọc khơng trải thành một lớp mà tụ lại thành
3 dải, sợi vòng bao quanh ruột như ở ruột non, nhưng mỏng hơn nhiều..
+ Lớp dưới niêm là một tổ chức liên kết chứa mạch máu và thần kinh.
+ Lớp niêm mạc khơng có nếp vòng và mao tràng, các tuyến niêm mạc dài
và phức tạp hơn các tuyến của ruột non, nhưng không tiết ra một chất dịch nào
đặc biệt mà chỉ tiết ra chất nhầy. Các nang bạch huyết đơn độc, nhiều và lớn
hơn ở ruột non [21].
1.1.2. Hình thể ngồi và trong của trực tràng
- Hình thể ngồi: Trực tràng là đoạn ruột cuối của đường tiêu hoá đi từ đại
tràng sigma đến hậu môn, dài khoảng 12 - 15 cm nằm trong chậu hơng bé. Nhìn
trước tới thì thẳng nên gọi là trực tràng, nhưng nhìn nghiêng thì cong theo


4

đường cong xương cùng cụt, lúc đầu cong lõm ra trước tạo nên góc cùng và tại
chỗ nối với ống hậu mơn thì cong lõm ra sau tạo nên góc đáy chậu [21].
Liên quan: trực tràng nằm trong lớp bao xơ thanh mạc gồm 2 tầng :
Tầng trên là phúc mạc: mặt sau của trực tràng được phúc mạc bao phủ tự do,
càng về phía trước, xuống thấp hơn cho tới 2/3 trước thì lẫn vào tổ chức của niệu
đạo sinh dục.

Tầng dưới là tổ chức xơ: ở 2 bên là những dải cùng - trực tràng - sinh dục
- mu phát triển từ bao hạ vị treo trực tràng vào bên hông tiểu khung chứa đám
rối thần kinh hạ vị gồm những dây thần kinh tạng vùng chậu. Phía trước ở nam
là những dải cân trực tràng tiền liệt, còn ở nữ cân trực tràng âm đạo là những
thanh mạc. Bao xơ trực tràng là hàng rào tự nhiên ngăn cản quá trình xâm lấn của
tổn thương ung thư, nó yếu ở mặt trước, nhất là ở nữ và ở mặt bên nhưng bền vững
ở mặt sau [3].
- Hình thể bên trong của trực tràng có khác lớp thanh mạc che phủ phần trên
ở phía trước và hai bên. Ba dãy cơ dọc phân tán trước sau dày hơn hai bên. Bên
trong lớp niêm mạc nhô tạo thành ba lớp ngang trên, giữa, dưới hình lưỡi liềm.
Trong ống hậu mơn có những nếp cơ dọc gọi là cột cơ hậu môn [3], [21].
1.1.3 Động mạch đại trực tràng
- Đại tràng được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên và động
mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho ĐT
phải thông qua các nhánh: động mạch kết tràng phải, động mạch kết tràng giữa,
động mạch hồi kết tràng. Động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu cho ĐT trái
thông qua các nhánh: động mạch kết tràng trái, thân động mạch kết tràng sigma.
Các nhánh nuôi đại tràng khi cách bờ mạc treo khoảng 2,5 cm mỗi mạch chia
đơi tạo thành hình vịng cung nối với nhau.
- Trực tràng được nuôi dưỡng bởi 3 động mạch: Động mạch trực tràng trên
là phần tận cùng của động mạch kết tràng sigma, đây là nhánh chính tưới máu
cho phần trên của trực tràng. Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động


5

mạch hạ vị, cung cấp máu cho phần dưới trực tràng. Động mạch trực tràng dưới
bắt nguồn từ động mạch chậu trong, cung cấp máu cho phần xa của trực tràng
và ống hậu môn.Trực tràng được nuôi dưỡng bởi một hệ thống lưới mạch máu
phong phú, ít khi bị thiếu máu sau phẫu thuật [3], [21].

1.1.4. Tĩnh mạch đại trực tràng
- Các tĩnh mạch của đại tràng bắt nguồn từ mao mạch dưới niêm mạc. Hồi
lưu của đại tràng phải và phần đầu của đại tràng ngang đi kèm theo động mạch
tương ứng rồi đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên hợp lưu với tĩnh mạch lách để
tạo nên tĩnh mạch cửa. Phần xa của đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng
sigma và hầu hết của trực tràng đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới cuối cùng đổ
về tĩnh mạch lách.
- Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt,
hợp thành một đám rối trong thành trực tràng, các đám rối này được tạo bởi các
xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều. Tất cả các đám rối này đều đổ về tĩnh mạch trực
tràng trên, giữa và dưới, rồi cuối cùng đổ về theo 2 hệ thống: tĩnh mạch cửa và tĩnh
mạch chủ. Chính vì hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch của đại trực tràng như vậy nên phần
lớn di căn trong ung thư đại trực tràng thường xảy ra ở gan [21].
1.1.5. Bạch huyết đại trực tràng
Bạch huyết đại tràng được bố trí giống nhau theo suốt chiều dài của đại
tràng và được chia thành 4 nhóm hạch như sau:
- Nhóm hạch trong thành đại tràng: các đám rối bạch huyết dưới niêm mạc
và dưới thanh mạc trong thành của đại tràng kết hợp với nhau thông qua lớp cơ và
đổ vào các hạch bạch huyết nằm ngay trên thành đại tràng dưới thanh mạc, đặc
biệt các hạch thuộc chặng này xuất hiện nhiều ở đại tràng sigma.
- Nhóm hạch cạnh đại tràng: hạch trong thành đại tràng đổ vào hạch cạnh
đại tràng, đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của ĐT lên, ĐT xuống và ĐT
sigma, nằm bờ trên của ĐT ngang.


6

- Nhóm hạch trung gian: hạch cạnh đại tràng đổ vào hạch trung gian, đó là
các hạch nằm dọc theo các nhánh của động mạch mạc treo tràng cung cấp máu
cho phần đại tràng tương ứng.

- Nhóm hạch chính: từ các hạch trung gian, bạch huyết đại tràng phải đổ
vào hạch chính nằm ở quanh gốc của động mạch mạc treo tràng dưới, rồi tất cả
tập trung đổ vào ống ngực.

Chuỗi hạch
chính
Chuỗi hạch
trung gian

Chuỗi hạch
cạnh đại tràng

Hình 1.1. Hệ thống bạch huyết của đại tràng
(Nguồn Frank H. Netter, Atlas of Human Anatomy 7th Edition, 2018 [49])
Bạch huyết trực tràng đổ về theo 3 đường chính:
- Phần trên: đổ vào nhóm hạch ở cạnh động mạch TT trên rồi tới nhóm
hạch cạnh đại tràng sigma, cuối cùng đổ vào đám hạch đại tràng trái giữa.
- Phần giữa: đổ vào nhóm hạch nơi tách ra của động mạch TT giữa từ động
mạch hạ vị, nhưng phần lớn bạch huyết ở cuống giữa chạy lên cuống trên.
- Phần dưới có 2 vùng: vùng chậu hơng có bạch huyết của phần dưới bóng
trực tràng đổ vào các bạch huyết nằm dọc các động mạch cùng bên và các hạch
ở góc nhỏ. Vùng đáy chậu có bạch huyết đổ vào các hạch bẹn nơng nằm ở tam
giác Scarpa [15], [21].


7

Hình 1.2. Hệ thống bạch huyết của trực tràng
(Nguồn Gordon PH, Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum
and Anus, 3rd Edition, 2007 [39])

1.2. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.2.1. Vị trí tổn thương
Hơn 95% trường hợp ung thư đại trực tràng chỉ có một khối u. Trong đó
trên 50% ung thư là ở trực tràng, 20% ở đại tràng sigma, 15% ở đại tràng phải,
6-8% ở đại tràng ngang, 6-7% ở đại tràng trái và 1% ở ống hậu mơn [20], [27].
1.2.2. Hình ảnh đại thể
- Thể sùi: khối u trong lòng đại trực tràng, mặt u khơng đều, có thể chia
thành thùy, múi. Mật độ mủn bở, dễ vỡ gây chảy máu. Khi u phát triển mạnh
có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc, lõm xuống tạo ra ổ loét hay gặp ở đại
tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác.
- Thể loét: khối u là một ổ loét trịn hoặc bầu dục, lõm sâu vào thành đại
tràng có thể có giả mạc hoại tử. Bờ ổ loét phát triển gồ lên, ranh giới u rõ ràng,
toàn bộ khối u quan sát giống như hình một “núi lửa”. Thể loét gặp ở đại tràng
trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp thành ruột, xâm lấn các cơ
quan khác, có tỉ lệ bạch huyết kèm theo cao.
- Thể thâm nhiễm: thường ở nửa đại tràng trái, nhất là đại tràng sigma,
phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính gây tắc ruột, thường gây di căn sớm
[35].


8

1.2.3. Hình ảnh vi thể
Ung thư đại trực tràng 95% là ung thư biểu mô tuyến, bao gồm ung thư
biểu mơ tuyến biệt hóa tốt, biệt hóa vừa và biệt hóa kém [20], [35].
1.2.4. Sự tiến triển của ung thư đại trực tràng
Ung thư đại trực tràng xuất phát từ lớp niêm mạc phát triển tại chỗ vào các
lớp khác nhau của đại trực tràng, đặc biệt là phát triển vào trong lòng đại trực
tràng gây biến chứng bán tắc ruột và tắc ruột. Nếu khơng được chẩn đốn và
điều trị sẽ tiếp tục phát triển ra ngoài thành đại trực tràng, vùng xung quanh

khối u, xâm nhập vào đường máu và hệ thống bạch huyết di căn xa tới các tạng.
- Sự phát triển trong thành đại trực tràng theo các hướng sau:
Theo hình vịng cung, dần dần ơm hết chu vi lòng đại trực tràng. Phải mất
khoảng một năm rưỡi đến hai năm để khối u ôm hết được cả chu vi.
Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủ yếu
xảy ra ở lớp dưới niêm mạc, nhưng ít khi vượt quá 2 cm cách rìa khối u.
Theo chiều ngược hướng tâm đi dần từ lớp niêm mạc ra thanh mạc thành
đại trực tràng.
- Sự tiến triển ngoài thành đại trực tràng
+ Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: sau khi khối u đã thâm nhiễm tới thanh
mạc thành đại trực tràng sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận.
+ Tiến triển theo đường máu: chủ yếu là đường tĩnh mạch, thường di căn
xa và xảy ra sớm (gan, phổi, xương, não...).
+ Tiến triển theo đường bạch mạch: là hình thái lan tràn thường gặp nhất,
khi khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếp vào hạch bạch
huyết ở thành đại trực tràng rồi hạch cạnh đại trực tràng (ĐTT), nhóm hạch
trung gian, cuối cùng xâm lấn vào nhóm hạch trung tâm ở gốc các cuống mạch
mạc treo [27].
1.2.6. Phân loại giai đoạn tiến triển của ung thư đại trực tràng
Có nhiều cách phân loại ung thư đại trực tràng khác nhau nhưng cho đến nay


9

phân loại được sử dụng rộng rãi là phân loại phân loại TMN theo Tổ chức chống
ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và Tổ chức chống ung thư thế giới (UICC):
T: U nguyên phát.
Tx: Chưa đánh giá được khối u nguyên phát.
To: Chưa có u nguyên phát.
Tis: Ung thư tại chỗ.

T1: U xâm lấn lớp dưới niêm.
T2: U xâm lấn lớp cơ.
T3: U xâm lấn qua khỏi lớp cơ đến dưới thanh mạc.
T4a: U xâm lấn vượt qua khỏi thanh mạc.
T4b: U xâm lấn đến cơ quan lân cận.
N: Hạch vùng.
Nx: Chưa đánh giá được hạch vùng.
No: Chưa có di căn hạch vùng.
N1: Di căn 1 - 3 hạch tại vùng.
N1a: Di căn 1 hạch vùng.
N1b: Di căn 2 - 3 hạch vùng.
N1c: Có nhân vệ tinh (Tumor Satellites/Tumor Deposits).
N2: Di căn từ 4 hạch trở lên.
N2a: Di căn 4 - 6 hạch.
N2b: Di căn ≥ 7 hạch.
M: Di căn xa.
Mo: Chưa có di căn xa.
M1: Có di căn xa.
M1a: Di căn khu trú tại 1 cơ quan không phải di căn phúc mạc (gan, phổi,
buồng trứng, hạch ngoài hạch vùng).
M1b: Di căn nhiều hơn 1 cơ quan.
M1c: Di căn phúc mạc có hoặc khơng kèm theo di căn tạng [34], [41].


10

Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn UTĐTT của AJCC - 2018 [34]
Nhóm giai đoạn

TNM


Dukes

Giai đọan 0

Tis

No

Mo

Giai đoạn I

T1 - T2

No

Mo

A

No

Mo

B

Mo

C


Giai đoạn II

IIA

T3

IIB

T4a

IIC

T4b

IIIA

Giai đoạn III

IIIB

IIIC

T1 - T2

N1/N1c

T1

N2a


T3 - T4

N1/N1c

T2 - T3

N2a

T1 - T2

N2b

T4a

N2a

T3 - T4a

N2b

T4b

N1 - N2

IVA
Giai đoạn IV

IVB
IVC


M1a
Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1b

D

M1c

Hình 1.3. Hình ảnh các giai đoạn của ung thư đại trực tràng
(Nguồn Corman M.L, Colon and Rectal Surgery 5th Edition, 2005 [36])


11

1.3. DỊCH TỄ, SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.3.1. Dịch tễ học
Tỷ lệ bệnh cao ở các nước phát triển như Bắc Mỹ, Úc, New Zeland và các
nước ở Châu Âu, thấp ở các nước Châu Á, Nam Mỹ, Sahara và Châu Phi [27].
Ở Mỹ năm 2017 phát hiện 135.430 người mắc mới và có 50.260 bệnh nhân bị
tử vong. Về chủng tộc người da trắng mắc bệnh tỷ lệ cao hơn nhiều người da
đen, trong khi đó tỷ lệ người bản địa da đỏ rất ít. Tỷ lệ mới mắc ở nam và nữ ở
Mỹ gần giống nhau, trong khi có vẻ trội nhiều ở nam trên thế giới [57].
Tại Việt Nam UTĐTT đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư, tỷ lệ mắc
gia tăng trong những năm gần đây [37], [62]. Theo số liệu ghi nhận tình hình
ung thư ở Hà Nội, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đại trực tràng năm
1991 là 4,3/100.000 và 2001 - 2005, tỷ lệ mới mắc ở nam là 13,5/100.000 và

nữ là 9,8/100.000 [10].
1.3.2. Sinh bệnh học
1.3.2.1 Yếu tố mơi trường
Yếu tố mơi trường đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học UTĐTT.
Ở các nước phương Tây liên quan đến chế độ ăn ít chất xơ và rau xanh, nhưng
lại nhiều mỡ động vật. Chế độ ăn có thể sinh bệnh thơng qua chất trung gian
axít mật, chất có tác động tới sinh sản của các tế bào biểu mô [20].
Rượu và thuốc lá đã được chứng minh là có vai trị quan trọng gây UTĐTT.
Vận động thể lực làm tăng nhu động ruột, thúc đẩy bài xuất phân nhanh chóng
và như vậy làm giảm nguy cơ ung thư [65].
1.3.2.2.Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền gây ung thư trên những bệnh nhân đa polype đại trực
tràng mang tính chất gia đình với một bệnh di truyền gen trội, nhiễm sắc thể
thường. Yếu tố gia đình chiếm 5% trong UTĐTT. Cơ chế sinh bệnh UTĐTT
ngày càng được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung thư (oncogene). Sự thay đổi