BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN QUỲNH DUYÊN

NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN VÀ ĐẶC ĐIỂM
CẬN LÂM SÀNG HỒNG CẦU NHỎ, NHƯỢC SẮC
TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
NĂM 2017 - 2018

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
THS. BS. LÊ THỊ HOÀNG MỸ

CẦN THƠ – 2018


LỜI CẢM ƠN
Đã hơn một năm kể từ ngày đầu tiên bỡ ngỡ và đến nay đã hoàn thành xong đề
tài, một năm tuy không dài những cũng không ngắn và để lại cho tôi rất nhiều kỉ niệm
đáng nhớ. Một năm qua, tôi biết thêm được nhiều kiến thức mới, nhiều trải nghiệm
mới, được quen biết và làm việc với những con người tuyệt vời và trưởng thành hơn
nhiều về nhận thức lẫn kĩ năng. Có được thành quả này, đây không chỉ là nỗ lực của
bản thân tôi mà cịn có sự hỗ trợ to lớn từ các tập thể, cá nhân.
Đầu tiên, tôi xin gửi đến cô Ths.Bs. Lê Thị Hồng Mỹ với tất cả lịng biết ơn
của mình. Cám ơn cơ đã ln hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, đã ln u thương, động
viên và giúp đỡ em trong quá trình thực hiện đề tài này. Sự tâm huyết trong nghề

nghiệp, tác phong trong quản lý và sự nghiêm túc trong thực hiện nghiên cứu khoa
học của cô là tấm gương sáng để tôi noi theo.
Tôi cũng chân thành gửi đến thầy Ths. Bs. Nguyễn Long Quốc và thầy Bs. Võ
Hoài Nhân lời cảm ơn sâu sắc vì đã tận tình chỉ bảo và giúp đỡ tôi rất nhiều trong
suốt thời gian qua.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:
- Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
- Ban Giám đốc bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
- Các Bác sĩ, Kĩ thuật viên Khoa Huyết học và Truyền máu, Khoa Sinh hóa
của bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, đặc biệt là anh KTV. Nguyễn Trọng
Nghĩa.
…đã tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi tiến hành thu thập số liệu làm đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân cùng gia đình đã hợp tác, giúp đỡ tơi
có thể thu thập số liệu đề tài.
Cuối lời, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến ba mẹ và em gái tôi, bạn
Phạm Thanh Thảo, bạn Nguyễn Thành Phước và những bạn bè của tôi, những người
đã luôn yêu thương, bênh cạnh, ủng hộ và động viên tơi hồn thành tốt đề tài này.
Trần Quỳnh Duyên


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu được nêu trong đề tài là trung thực, chưa từng được tác giả nào cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Cần Thơ, ngày …… tháng ..…. năm ….……
Tác giả đề tài

Trần Quỳnh Duyên



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
α-thal

Alpha-thalassemia

β-thal

Beta-thalassemia

CLS

Cận lâm sàng

DHT

Dị hợp tử

ĐHT

Đồng họp tử

ĐHYD

Đại học Y Dược

ĐLC

Độ lệch chuẩn


GTNN

Giá trị nhỏ nhất

GTLN

Giá trị lớn nhất

HC

Hồng cầu

HCL

Hồng cầu lưới

HST

Huyết sắc tố

NST

Nhiễm sắc thể

PMNV

Phết máu ngoại vi

Số lượng


SL

Thal

Thalassemia

TB

Trung bình

TL

Tỉ lệ

TM

Thiếu máu

TMTS

Thiếu máu thiếu sắt

TPTTBMNV

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

XN

Xét nghiệm



BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT
Hb

Hemoglobin

Nồng độ huyết sắc tố

Hct

Hematocrit

Thể tích khối HC

Mean Corpuscular

Lượng huyết sắc tố trung

Heamoglobin

bình hồng cầu

Mean Corpuscular

Nồng độ huyết sắc tố trung

Heamoglobin Concentration

bình hồng cầu


MCH

MCHC

MCV

Mean Corpuscular Volume

RBC

Red Blood Cell

RDW

Red cell Distribution Width

TIF
WHO

Thể tích trung bình của
hồng cầu
Hồng cầu
Độ rộng dải phân bố kích
thước hồng cầu

Thalassemia International

Liên đoàn Thalassemia


Federation

Thế giới

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế Giới


DANH MỤC BẢNG
Tên bảng

Trang

Bảng 1.1

Phân bố sắt trong cơ thể người

Bảng 2.1

Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại thiếu máu của WHO

18

Bảng 3.1

Phân bố đối tượng theo độ tuổi

26


Bảng 3.2

Phân bố đối tượng theo giới tính và nơi cư trú

26

Bảng 3.3

Phân bố đối tượng theo dân tộc

27

Bảng 3.4

Chẩn đoán vào viện

27

Bảng 3.5

Mức độ thiếu máu trong các nguyên nhân HC nhỏ, nhược sắc

30

Bảng 3.6

Mức độ thiếu máu ở các thể bệnh lý Hb.

31


Bảng 3.7

MCV và MCH trung bình các nguyên nhân HC nhỏ, nhược sắc

32

Bảng 3.8

MCV và MCH trung bình các thể bệnh Hb

33

Bảng 3.9

Dải phân bố kích thước HC các nguyên nhân HC nhỏ, nhược sắc

34

Bảng 3.10

Số lượng tiểu cầu các nguyên nhân HC nhỏ, nhược sắc

34

Bảng 3.11

Kích thước HC trên phết máu ngoại vi

35


Bảng 3.12

Kích thước HC trên phết máu ngoại vi của các thể bệnh lý Hb

35

Bảng 3.13

Hình dạng hồng cầu trong các nguyên nhân HC nhỏ, nhược sắc

37

Bảng 3.14

Thay đổi HCL trong các nguyên nhân HC nhỏ, nhược sắc

38

Bảng 3.15

Tỉ lệ xuất hiện thể vùi HbH

39

Bảng 3.16

Thay đổi nồng độ ferritin ở các nguyên nhân HC nhỏ, nhược sắc

39


Bảng 3.17

Thành phần Hb trên điện di trong các thể bệnh lý Hb

40

Bảng 3.18

Kết quả PCR khảo sát đột biến gen α-globin

41

Bảng 4.1

Đặc điểm mang gen thal và bệnh lý Hb trong một số nghiên cứu ở VN

48

Bảng 4.2

Tần suất các đột biến của bệnh lý α-thal trong một số nghiên cứu

58

5


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ


Trang

Biểu đồ 3.1

Nguyên nhân gây hồng cẩu nhỏ, nhược sắc

28

Biểu đồ 3.2

Các dạng thalassemia và bệnh lý Hb

28

Biểu đồ 3.3

Số lượng HC trong các nguyên nhân gây ra HC nhỏ, nhược sắc 29

Biểu đồ 3.4

Số lượng hồng cầu ở các thể bệnh Hb

Biểu đồ 3.5

Màu sắc hồng cầu các nguyên nhân gây ra HC nhỏ, nhược sắc 36

30


DANH MỤC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

Tên hình/ sơ đồ

Trang

Hình 1.1

Các mất đoạn gen α-globin và các đoạn mồi

12

Sơ đồ 2.1

Sơ đồ tiến hành nghiên cứu

25


MỤC LỤC
PHỤ BÌA
LỜI CÁM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................................... 01
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................... 03
1.1. Hồng cầu ...................................................................................................... 03
1.2.Nguyên nhân gây hồng cầu nhỏ, nhược sắc .............................................. 07

1.3.Các cận lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân hồng cầu nhỏ, nhược sắc .... 10
1.4.tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước ................................................ 13
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 16
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................. 16
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 16
2.3. Vấn đề y đức ................................................................................................ 25
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................27
3.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu ................................................ 27
3.2. Nguyên nhân gây hồng cầu nhỏ, nhược sắc ............................................. 28
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................... 30
Chương 4. BÀN LUẬN ...................................................................................................... 42

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .............................................. 42
4.2. Nguyên nhân gây hồng cầu nhỏ, nhược sắc ............................................. 44
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................... 48
KẾT LUẬN ..............................................................................................................59
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, kinh tế xã hội phát triển kéo theo sự tiến bộ về khoa học kĩ thuật đóng
góp to lớn đến chăm sóc y tế của đất nước ta. Cùng với sự phát triển của khoa học,
bệnh di truyền càng được mọi người chú ý. Trong những năm gần đây, nhiều cơng
trình nghiên cứu cho thấy mơ hình bệnh tật ở Việt Nam đã thay đổi, bệnh lý nhiễm
trùng có xu hướng giảm và các bệnh lý ung thư, di truyền ngày càng được phát hiện
nhiều và có xu hướng tăng [30]. Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu được thực hiện đã

ghi nhận các bệnh lý huyết học di truyền có tỉ lệ lưu hành ngày càng cao, đặc biệt là
những thể ẩn khơng có biểu hiện rõ rệt trên lâm sàng mà chỉ được nhận biết thông
qua một số thay đổi trên các cận lâm sàng.
TM hồng cầu nhỏ, nhược sắc là dạng thiếu máu phổ biến nhất, được đặc trưng
bởi giảm tổng hợp hemoglobin (Hb) với giảm kích thước và màu sắc của tế bào hồng
cầu [35]. Đây là một nhóm bệnh rất đa dạng, có thể gây ra do nguyên nhân mắc phải
hoặc di truyền. Thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc có thể gây ra từ các khiếm khuyết
trong tổng hợp chuỗi globin (bệnh lý Hb hay hội chứng thalassemia), giới hạn vận
chuyển sắt đến nhóm hem của Hb (TM do bệnh lý viêm mạn), thiếu sắt để vận chuyển
sắt cho hem (TM thiếu sắt-TMTS), và các khiếm khuyết trong tổng hợp hem (TM
nguyên bào sắt) [31]. Trong đó, TMTS và rối loạn tổng hợp chuỗi globin là hai
nguyên nhân rất thường gặp trên lâm sàng. Theo tổ chức y tế thế giới (World Health
Organization-WHO), TM do thiếu sắt chiếm tỉ lệ gần 50% trong hơn 2 tỉ người TM
trên toàn cầu. Ở Việt Nam, TMTS chiếm tỉ lệ từ 33-35%. Đối với thalassemia (thal),
ước tính trên thế giới hiện có khoảng 7% dân số mang gen bệnh; 1,1% các cặp vợ
chồng có nguy cơ sinh con bị bệnh; mỗi năm có khoảng 300.000-500.000 trẻ thal thể
nặng được sinh ra [47]. Tại Việt Nam, ước tính hiện nay có khoảng 20.000 người bị
thal thể nặng, mỗi năm có thêm khoảng 2.000 trẻ em sinh ra bị bệnh thal, có khoảng
10 triệu người mang gen bệnh thal, là những người mang gen khơng có biểu hiện
bệnh lý nhưng là nguồn di truyền gen bệnh cho thế hệ sau [47].
Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng hai bệnh lý này nhìn chung nghèo nàn, đặc biệt
trạng thái mang gen thal hầu như không biểu hiện lâm sàng, mà chỉ gây một số thay


2

đổi các chỉ số cận lâm sàng, dẫn đến nguy cơ bỏ sót chẩn đốn. Việc này để lại hậu
quả tai hại cho bản thân người bệnh và cộng đồng vì việc bỏ sót những thể ẩn của
bệnh lý Hb có thể tạo ra thể đồng hợp ở thế hệ sau với biểu hiện lâm sàng nặng nề,
không những là gánh nặng cho gia đình mà cho cả ngành y tế và xã hội. Dù vậy,

chúng ta có thể ngăn chặn điều đó thơng qua việc tìm hiểu ngun nhân cũng như
tầm soát các biểu hiện cận lâm sàng. Điều này giúp bác sĩ xác đinh hướng điều trị
thích hợp, cũng như góp phần khơng nhỏ vào cơng tác tư vấn và phịng bệnh. Vì vậy,
đề tài “Nghiên cứu ngun nhân và đặc điểm cận lâm sàng hồng cầu nhỏ, nhược
sắc tại bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ năm 2017-2018” được thực hiện với
những mục tiêu sau:
1. Xác định nguyên nhân gây hồng cầu nhỏ, nhược sắc tại bệnh viện Trường
ĐHYD Cần Thơ năm 2017-2018.
2. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của các nguyên nhân gây hồng cầu nhỏ, nhược
sắc tại bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ năm 2017-2018.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Hồng cầu

1.1.1. Sinh lý hồng cầu
Hồng cầu (HC) chiếm hơn 90% trong các thành phần hữu hình của máu. Đó là
những tế bào hình đĩa hai mặt lõm, đường kính 7-8 µm, bề dày phần ngoại vi khoảng
2-3 µm và phần trung tâm 1 µm. Hồng cầu khơng có nhân, thành phần chính của HC
là HST (Hb), mỗi HC có khoảng 34,6-35 µg Hb (chiếm 34%) [3]. Chức năng chính
của HC là vận chuyển oxy.
1.1.2. Huyết sắc tố
1.1.2.1.

Cấu trúc huyết sắc tố


Hb là một protein màu có phân tử lượng 68000, gồm 4 tiểu đơn vị (tetramere)
mà mỗi đơn vị (monomere) có hai phần là hem và globin. Globin là một protein không
màu, cấu trúc thay đổi tùy loài. Hem là một sắc tố đỏ giống nhau ở các lồi.
Có nhiều loại globin thuộc hai họ (họ α và họ khơng α). Mỗi loại có trình tự acid
amin đặc trưng. Có các mức độ cấu trúc:
- Bậc 1: là trình tự các acid amin trong chuỗi như trên đã nói, trình tự này là
đặc trưng cho từng loại chuỗi, các acid amin liên kết với nhau bằng liên kết peptid.
- Bậc 2: là sự xoắn vòng của các chuỗi bậc 1 do các liên kết bằng cầu nối hydro
giữa các acid amin đặc trưng.
- Bậc 3: là sự gấp khúc của chuỗi globin đã xoắn, bình thường sau khi xoắn,
các acid amin trong chuỗi ở các vị trí đặc trưng lại có các liên kết tạo sự gấp khúc
thành tám đoạn, không ở cùng mặt phẳng, tạo ra hốc không phân cực chứa hem.
- Bậc 4: tạo phân tử huyết sắc tố: 4 tiểu đơn vị kết hợp với nhau tạo thành một
đại phân tử huyết sắc tố.
Mỗi tiểu đơn vị là một chuối globin + nhân hem, các chuỗi kết hợp với nhau
theo nguyên tắc giống nhau từng đơi một, trong đó một đơi thuộc họ α và một đôi
thuộc họ không α. Về cấu trúc khơng gian thì hai chuỗi giống nhau được xếp đối xứng
nhau, 4 chuỗi tạo nên phân tử tựa hình cầu.


4

1.1.2.2.

Tổng hợp HST

Gen globin: mỗi loại globin là sản phẩm của một gen, có 2 họ gen là gen α và
gen không α.
- Họ gen α-globin: gồm gen α- và gen -globin nằm trên cánh ngắn của NST

số 16. Trên 1 NST có 2 gen α và 1 gen , như vậy một người bình thường có 4 gen α
và 2 gen ξ.
- Họ gen không α-globin: gồm các gen β-, gen δ-, gen Aγ-, gen Gγ-, và gen εglobin, các gen này nằm trên nhánh ngắn của NST số 11.
Từ tuần lễ thứ ba, để cung cấp oxy cho phơi, q trình sinh máu xuất hiện với
các HC khổng lồ còn nhân, nơi sinh máu ban đầu là túi nỗn hồng, các gen ξ- và εglobin hoạt động tạo HST Gower 1 (/). Ngay sau đó, các gen α- và γ-globin cùng
hoạt động nên có các HST Gower 2 (αε/αε), Porland (γ/γ), HST F (αγ/αγ) cùng tồn
tại trong HC. Đến tuần thứ 32, do 2 gen α- và γ-globin hoạt động mạnh nên chỉ có
HST F là chủ yếu, HST A đã có nhưng chỉ dưới 10%. Sinh máu chủ yếu ở gan và một
ở lách, HC có kích thước lớn (trên 120 fL). Sau đó HST F giảm dần và thay thế bằng
HST A [1].
1.1.3. Chu trình chuyển hóa sắt
1.1.3.1.

Vai trị của ngun tố sắt

Sắt là một thành phần quan trọng trong tổng hợp Hb trong hồng cầu (chất vận
chuyển oxy) và myoglobin (chất dự trữ oxy) [43]. Ngồi ra, sắt cịn tham gia vào
thành phần một số enzyme oxy hóa khử như catalase, peroxydase và các cytochrom
(những chất xúc tác sinh học quan trọng trong cơ thể). Sắt đóng vai trị quan trọng
trong việc tạo ra năng lượng, vận chuyển oxy, hô hấp của các ty lạp thể và bất hoạt
các gốc oxy có hại [33], [43].
Do đó, thiếu sắt sẽ gây ra tình trạng TMTS và ảnh hưởng đến các hoạt động
chuyển hóa của tế bào do thiếu hụt các men chứa sắt.
1.1.3.2.

Sự phân bố sắt trong cơ thể [33]

Khoảng hai phần ba lượng sắt trong cơ thể chứa trong Hb (2500mg). Khoảng
30% sắt được dự trữ trong ferritin và hemosiderin trong hệ liên võng nội mô tại gan,



5

lách, tủy xương… Sắt được dự trữ chủ yếu trong ferrintin, là một protein có cấu trúc
đa phân tử, trọng lượng 480kDa, chứa trung bình khoảng 2500 nguyên tử sắt dưới
dạng hydroxit sắt III. Ferrintin có khuynh hướng hình thành các oligomer ổn định.
Khi hiện diện quá nhiều trong tế bào của cơ quan dự trữ, nó có khuynh hướng cô đặc
lại tạo thành hemosiderin, một dạng dự trữ sắt ít gặp hơn. Cịn lại một lượng sắt nhỏ
có trong thành phần các men chứa sắt như cytochrom, catalase, peroxidase…trong
myoglobin của cơ và gắn với protein vận chuyển sắt là transferrin. Do tỉ lệ khác nhau
này mà cơ thể thiếu sắt trước tiên sẽ ảnh hưởng đến quá trình tổng hợp Hb và lượng
sắt dự trữ, cịn lượng sắt có trong các men của tế bào thường giảm trong các trường
hợp thiếu sắt nặng.
Bảng 1.1 - Phân bố sắt trong cơ thể người
Nồng độ sắt mgFe/kg
Hemoglobin
Feritin và hemosiderin
Myoglobin
Các men có sắt
Sắt gắn với transferin
Tổng

Nam
31
12
5
2
<1(0,2)
50


Nữ
2
6
4
2
<1(0,2)
40

1.1.4. Các bất thường hình thái của HC
Dưới kính hiển vi quang học, tế bào HC trên tiêu bản nhuộm Romanowsky bắt
màu hồng hoặc hơi cam, hình tròn hoặc oval, ngoại vi sậm màu, trung tâm nhạt màu
chiếm 1/3 đường kính HC, khơng có thể vùi trong bào tương [29].
Phân loại bất thường theo hình thái chủ yếu dựa vào thể tích HC trung bình
(MCV) và Hb trung bình HC (MCH).
1.1.4.1.

Thay đổi kích thước

HC kích thước nhỏ: đường kính HC trên tiêu bản máu ngoại vi giảm (<7 µm),
khi tất cả các HC đều có kích thước nhỏ, MCV sẽ giảm (MCV <80fL). Một số nguyên
nhân gây HC nhỏ:


6

- Di truyền: Thalassemia và bệnh lý Hb, TM nguyên bào sắt bẩm sinh, rối loạn
chuyển hóa sắt…
- Mắc phải: thiếu sắt, TM trong bệnh ý mạn tính, cường giáp, thiếu vitamin C,
ngộ độc kim loại (chì, nhơm)…
HC kích thước to: khi đường kính HC >8µm, Trên tiêu bản HC có thể trịn hoặc

hơi oval, MCV tăng (>96fL) [29]. Một số nguyên nhân gây HC to:
- Kết hợp tăng HCL: TM tán huyết, xuất huyết.
- Kết hợp tăng nguyên HC to: thiếu vitamin B12, thiếu acid folic, sử dụng
thuốc kháng folat, Scurvy (thiếu vitamin C).
- Sử dụng thuốc ức chế tổng hợp DNA: thuốc chống ung thư, thuốc ức chế
miễn dịch.
- Khiếm khuyết tổng hợp DNA.
1.1.4.2.

Thay đổi màu sắc

HC nhược sắc: nhược sắc là giảm bắt màu của HC, vùng sáng trung tâm ≥ ½
đường kính HC, HC nhược sắc có thể làm giảm MCH (<28pg) và MCHC (<32g/dL).
HC có nhiều mức độ bắt màu: mô tả sự thay đổi về mức độ nhuộm màu hoặc mức độ
tổng hợp Hb trong HC.
HC đa sắc: trên tiêu bản nhuộm, tế bào đường kính trung bình lớn hơn khoảng
28% so với HC trưởng thành và thiếu vùng sáng trung tâm và đa sắc nên thường được
gọi là “HC to đa sắc”. HCL là giai đoạn sau, xuất hiện trong máu của người bình
thường, có hình tách trà và chỉ hơi lớn hơn HC trưởng thành. Trên tiêu bản nhuộm
MGG (May-Grunwald-Giemsa) khó phân biệt chúng. HCL được nhận ra trên tiêu
bản nhuộm BCB (Brilliant Cresyl Blue).
1.1.4.3.

Thay đổi hình dạng

- HC co thắt khơng đều: HC thiếu vùng sáng trung tâm và bắt màu sậm hơn
bình thường, màng HC khơng đều như HC hình cầu. HC co thắt khơng đều được hình
thành khi có tác nhân oxy hóa gây phá hủy HC hoặc phá hủy màng HC, Một số
nguyên nhân gây HC co thắt không đều: bệnh lý HbC, HbS, bệnh lý HbE, bệnh lý



7

HbH, β-thal thể nhẹ, HbC/ β-thal, tán huyết cấp do thiếu G6PD, tác động oxy do
thuốc hoặc hóa chất…
- HC hình liềm: là một loại tế bào đặc trưng đối với TM HC hình liềm, HC có
hình liềm với 2 đầu nhỏ.
- HC hình elip và HC oval: HC elip khi đường kính trục dài lớn hơn 2 lần trục
ngắn, HC oval khi đường kính trục dài nhỏ hơn 2 lần trục ngắn. HC hình elip hiện
diện thể hiện tình trạng rối loạn tạo HC.
- HC hình giọt nước: xuất hiện trong xơ hóa tủy hoặc rối loạn HC nặng, trong
một số trường hợp TM tán huyết. Đây là đặc trưng của thalassemia thể nặng, xơ hóa
tủy nguyên phát hoặc thứ phát…
- HC có răng cưa: là các HC mất hình đĩa và bị bao phủ bởi 10 - 30 gai nhỏ,
ngắn, đầu tù, khá đều nhau. Một số nguyên nhân gây HC có gai: ảnh giả do trữ máu,
bệnh gan, hội chứng tán huyết ure máu cao, giảm phosphate…
- HC có gai: là các tế bào có dạng gần như hình cầu có mang 2 - 20 gai nhỏ
khơng bằng nhau về chiều dài và được phân bố không đều trên bề mặt HC.
- HC sừng trâu: là các HC với các cặp gai nhỏ, thường là hai nhưng cũng có
thể 4 hoặc 6, được tạo ra từ sự chảy ra của màng đối diện để hình thành1 túi giả.
Chúng được hình thành khi có tổn thương cơ học với HC.
- HC hình bia: các HC có một vùng tăng nhuộm màu xuất hiện ở giữa vùng
sáng. HC hình bia được hình thành như hậu quả của việc có nhiều màng tế bào so với
thể tích bào tương.
- Mảnh vỡ HC: là các mảnh vỡ HC hình thành tư các tế bào HC bị vỡ. Nguyên
nhân phổ biến nhất của hình thành mảnh vỡ HC là tán huyết vi mạch cơ học.
1.2.

Nguyên nhân gây hồng cầu nhỏ, nhược sắc
Hiện nay, khoa học đã tìm ra nhiều nguyên nhân gây nên HC nhỏ, nhược sắc:


thiếu máu thiếu sắt, bệnh lý Thalasemia, rối loạn chuyển hóa sắt bẩm sinh, suy dinh
dưỡng nặng… Nhưng thường gặp nhất vẫn là những nguyên nhân sau:
1.2.1. Thiếu máu do thiếu sắt


8

Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng HC giảm cả về chất lượng và số lượng do thiếu
sắt [14].
Nhiều nguyên nhân gây TMTS, có thể phân thành 4 loại nguyên nhân chính:
- Cung cấp thiếu sắt.
- Hấp thu sắt kém.
- Tăng nhu cầu săt.
- Mất máu rỉ rả kéo dài.
Thiếu sắt có thể biểu hiện những mức độ khác nhau như:
- Thiếu sắt và giảm lượng sắt dự trữ trong cơ thể.
- TM HC nhỏ nhược sắt do thiếu sắt.
- Rối loạn một số chức năng tế bào do thiếu các men chứa sắt (như chức năng
chống nhiễm khuẩn bị ảnh hưởng do thiếu men myelopeoxydase trong bạch cầu, viêm
niêm mạc thực quản, niêm mạc lưỡi do thiếu một số men oxy hóa khử trong tế bào…)
[38].
Chẩn đốn thiếu máu thiếu sắt [14]: dựa vào lâm sàng, đặc biệt dựa vào xét
nghiệm máu:
- Nồng độ Hb: Hb giảm, thường giảm nhẹ và vừa.
- Các chỉ số HC:
 MCV < 80fL.
 MCH <28 pg.
 MCHC < 32 g/dL.
 RDW: rộng trên 14,5%.

- Hình thái HC: nhược sắc, HC nhỏ, đều.
- HC lưới: thường không tăng.
- Ferrintin huyết thanh < 12ng/mL.
- Thụ thể transferrin huyết thanh: cao hơn bình thường.
1.2.2. Rối loạn tổng hợp chuỗi globin
Dựa trên cấu trúc và sinh tổng hợp chuỗi globin, các rối loạn tổng hợp được
chia làm 2 nhóm:


9

- Hội chứng thal: là bệnh thiếu máu tán huyết di truyền gây ra do giảm hoặc
mất hẳn sự tổng hợp của một loại chuỗi globin.
+ α-thal: các gen α-globin nằm trên nhánh ngắn của NST số 16, mỗi NST có
hai gen α vậy một tế bào bình thường có bốn gen α.


α-thal thể ẩn: mất một gen α



α-thal thể nhẹ: mất hai gen α



Bệnh HbH: mất ba gen α



Phù thai nhi (hydrops fetalis): mất cả 4 gen α




Hb Constant Spring (Hb CS): gây ra do đột biến điểm trên gen α-globin.

+ β-thal: gen điều hòa tổng hợp chuỗi β (gen β) nằm trên nhánh ngắn của NST
số 11 cùng với các gen δ-, γ-, ε-globin.
 β0-thal: không tổng hợp được chuỗi β-globin
 β+-thal: tổng hợp chuỗi β-globin giảm.
 δβ-thal: mất đoạn gen δ- và β-globin.
 Hb Lepore: một đột biến gây ra kết hợp 2 gen δ- và β-globin do bắt chéo
không đều của gen δ- và β-globin (β-globin sinh ra ngắn vì dưới sự điều
hịa của gen δ-globin).
- Bênh lý Hb: là bệnh lý di truyền gây ra bởi sự rối loạn cấu trúc của chuỗi
globin, thường gặp nhất ở khu vực Đông Nam châu Á là bệnh lý HbE, HbS,...
- Ngồi ra, hội chứng thal có thể kết hợp với bệnh lý Hb tạo thành thể phối hợp
và thường gặp nhất ở khu vực Đông Nam Á là thể kết hợp giữa β-thal và HbE.
Ở thời kỳ sau sinh, sau 2 tuổi, thành phần Hb chiếm tỉ lệ cao nhất là HbA gồm
2 chuỗi α- và 2 chuỗi β-globin. Do đó bệnh lý thal có biểu hiện đáng kể trên lâm sàng
thường liên quan đến giảm tổng hợp các chuỗi α và β. Quá trình tổng hợp một loại
chuỗi bị rối loạn sẽ gây thiếu loại chuỗi đó và gây thừa tương đối loại chuỗi cịn lại
làm xuất hiện tình trạng bệnh lý. Nếu tổng hợp thiếu hoặc không tổng hợp được chuỗi
α sẽ gây bệnh α-thal. Nếu tổng hợp chuỗi β bị hạn chế hay ngừng hẳn sẽ gây bệnh βthal.


10

1.3.

Các cận lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân hồng cầu nhỏ, nhược sắc


1.3.1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Một XN tổng phân tích máu thơng thường sẽ cho biết những thông tin sau.
- Số lượng HC: thường được kí hiệu là RBC (red blood cell), là số lượng HC
có trong một đơn vị máu, thường là lít (1012/L). Bình thưởng ở người lớn, trong một
mm3 máu có từ 3,7-4 triệu HC. Những thay đổi trong gới hạn 400.000 là khơng có
giá trị bệnh lý. Dưới 3,5 triệu HC coi như thiếu máu. Trên 5,0 triệu HC được xem
như là tình trạng đa HC [21].
- Nồng độ hemglobin trong máu (Hb): là lượng Hb chứa trong một đơn vị thể
tích máu tồn phần. Nồng độ Hb là chỉ số được dùng để chẩn đoán và đánh giá mức
độ thiếu máu.
- Hematocrit - thể tích khối HC (Hct): là phần trăm thể tích được chiếm bởi
các tế bào máu (chủ yếu là tế bào HC), đơn vị tính là phần trăm (%) [4].
- Thể tích trung bình HC (MCV): cho biết kích thước trung bình của HC, đơn
vị thường dùng là femolit (1fL = 1-15 lít). MCV được tính từ cơng thức MCV =
Hct/RBC, MCV bình thường có giá trị từ 80-100 fL. HC được gọi là có kích thước
nhỏ khi MCV dưới 80 fL, to khi MCV trên100 L [4], [15].
- Lượng huyết sắc tố trung bình của HC (MCH): là lượng Hb TB trong một
HC, cho biết màu sắc của HC, đơn vị tính là picogram (1pg = 1-12g). MCH được tính
từ cơng thức MCH = Hb/RBC. Bình thường MCH có giá trị dao động từ 28-32 pg và
được gọi là nhược sắc khi dưới 28 pg [4], [15].
- Nồng độ huyết sắc tố trung bình HC (MCHC): là nồng độ Hb TB trong một
thể tích HC, đơn vị thường dùng là g/dL. MCHC được tính theo cơng thức: MCHC
= Hb/Hct, cho phép đánh giá HC là đẳng sắc hay nhược sắc. Bình thường MCHC có
giá trị 32-36 g/dL, và HC được đánh giá là nhược sắc khi có dưới 32 g/dL [15].
- Dải phân bố kích thước HC (RDW): giúp đánh giá tính đồng nhất về kích
thước của hồng cầu, sự chênh lệch kích thước giữa các HC càng lớn thì RDW càng
tăng. Bình thường RDW có giá trị là 11,0%-14,5%, và dải phân bố được coi là rộng
khi RDW trên 14,5% [15].



11

1.3.2. Hồng cầu lưới trong máu ngoại biên
HCL là HC đã mất nhân, từ tủy ra máu ngoại biên, sau 24-48 giờ sẽ thành HC
trưởng thành. HCL phản ánh khả năng sinh HC của tủy. HCL trong máu ngoại biên
thường có giá trị từ 0,5-1,5% với số lượng tuyệt đối từ 20.000-80.000/mm3 máu, và
tính là tăng khi số lượng tuyệt đối từ 100.000/mm3 trở lên. Sự gia tăng HCL trong
máu ngoại biên thể hiện sự đáp ứng của tủy xương với tình trạng TM của cơ thể, qua
đó giúp chẩn đoán được nguyên nhân TM đến từ trung ương hay ngoại biên.
1.3.3. Phết máu ngoại vi
PMNV Cho chúng ta cái nhìn trực quan về các thành phần của tế bào máu, bao
gồm hình dạng, số lượng, phân bố và sắp xếp của HC, BC và TC hay các tế bào lạ
trong máu ngoại vi. PMNV giúp khảo sát những bất thường về kích thước, màu sắc
và hình dạng của HC.
1.3.4. Ferritin huyết thanh
Là XN phản ánh dự trữ sắt trong cơ thể, định lượng ferritin là XN sớm và đặc
hiệu nhất để đánh giá lượng sắt dự trữ của cơ thể [17]. Ferritin huyết thanh có giá trị
bình thường khoảng 30-300 ng/mL. Dự trữ sắt thấp khi giá trị ferritin huyết thanh
dưới 30ng/mL và được coi là cạn kiệt dự trữ sắt khi giá trị này dưới 15ng/mL. Nồng
độ ferritin huyết thanh dưới 12ng/mL là tiêu chuẩn để chẩn đoán thiếu sắt [45].
1.3.5. Điện di Hb
Điện di HST với hệ thống máy điện di mao quản, là một trong các kỹ thuật được
ứng dụng phổ biến tại Việt Nam và trên thế giới để xác định thành phần Hb trong
máu.
Các loại Hb bình thường hiện diện trên điện di ở thời kỳ sau sinh gồm:
- HbA (α2β2): chiếm tỉ lệ cao nhất ở người trưởng thành. Sau 2 tuổi, HbA
chiếm khoảng 96-98%.
- HbA2 (α2δ2) : chiếm tỉ lệ thấp ở người trưởng thành.
- Hb F (α2γ2): đây là loại HST chủ yếu trong giai đoạn bào thai và sơ sinh. Hb

F sẽ được thay thế bởi Hb A một thời gian ngắn sau sinh và chỉ còn vết sau 2 tuổi.
Các loại Hb bất thường hay gặp: