BO Y TE
TRUONG DAI HỌC Y DƯỢC CÀN THƠ

ĐÈ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CÁP TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC DIEM LAM SÀNG,
CAN LAM SANG VA DANH GIA KET QUÁ
DIEU TRI CHAN THUONG VA VET THUONG
THAU BUNG TAI BENH VIEN DA KHOA THANH
PHO CAN THO NAM 2012
Chủ tịch hội đồ#g

wa

Chủ nhiệm đề tài

tet
j/

\ ot

sees
ee
Soe

;

PGS.TS DAM VAN CUONG

/ /

ThS BS TRAN HIEU NHAN

Cần Thơ - năm 2013


\
BO YTE
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CÀN THƠ

ĐÈ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CÁP TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIÊM LÂM SÀNG,
CAN LAM SANG VA DANH GIA KET QUA

DIEU TRI CHAN THUONG VA VET THUGNG
THAU BUNG TẠI BỆNH VIEN DA KHOA THÀNH
PHO CAN THO NAM 2012

CHỦ NHIỆM ĐÈ TÀI: ThS BS TRÀN HIỂU NHÂN
Cộng sự: BSCK2 NGUYÊN VAN TONG
Th§BS NGUYỄN HỮU KỲ PHƯƠNG
Cần Thơ — năm 2013


LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.


Can Tho, thang 11 nam 2013

Trần Hiếu Nhân


avs

ue

Phan 1

Tom tat dé tai


iv
DAC DIEM CHAN THUONG~ VET THUONG THAU BUNG (CT-

VTTB) TAI BENH VIEN DA KHOA THANH PHO CAN THO
Trân Hiếu Nhân, Nguyễn Văn Tổng, Nguyễn Hữu Kỳ Phương.

TÓM TAT:
I. MỞ ĐẢU

CTBK và VTTB là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Tỷ lệ tử vong cao nếu các thương
tốn không được chân đốn và xử trí kịp thời [1ó]. Điều trị có nhiều phương pháp, khơng
phải mọi trường hợp tốn thương tạng đặc do chan thuong hay vét thuong thủng phúc mạc

đều cần phẫu thuật [9],[24]. Trong khi mỗ chậm trễ ở những trường hợp ton thương tạng

rỗng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân [7], [23]. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài với

mực tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị chấn
thương-vết thương thấu bụng.

II. ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Hải cúu: Bao gồm tat ca hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân CT-VTTB được điều trị
tại Bệnh viện đa khoa TPCT

Tiền cứu: Tất cả bệnh nhân CT-VTTB được điều trị tại khoa Ngoại TH Bệnh viện

đa khoa TPCT từ 01/08/2012 cho đến 01/08/2013.

Tiêu chuẩn lỏại rà:
tạng ghi nhận qua các
Phương pháp nghiên
Thiết kế nghiên cứu:
Kỹ thuật chọn mẫu:
Cỡ mẫu: 166 mẫu

Những bệnh nhân chấn thương thành bụng (khơng có tên thương
CLS hình ảnh học) được điều trị nội khoa.
cứu
nghiên cứu mô tả cắt ngang.
chọn mẫu thuận tiện.

PP thu thập số liệu: các số liệu của BN được thu thập và điền vào bệnh án mẫu.
Các biển số cân thu thập: Đặc điểm chung, đặc điểm LS, đặc điểm CLS, kết quả điều trị.


Các : số liệu sẽ được xử lý bằng phan mém SPSS 18.0.

WL. KET QUA

Qua nghiên cứu 107 BN CTBK va 59 BN VITB phi nhận kết quả sau:
Tuổi: Trung bình 32.43 + 13.75 tuổi. tuổi thường gặp 20-39 tudi (62.05%).
Giới tính: Nam 86.1%, nit 13.9%, Nam/nit= 6/1.

Ngun nhân chấn thương

CTBK (n=107)
NN
BN(%)
TNGT
73(68.3)
TNSH/LĐ
13(12.2)

Soc lúc vào viên

Sốc
Có sốc
Khơng sốc

Triệu chứng lâm sàng

NN
Âu đả/đâm
TNSH/LĐ


VTTB (n=59)

Số BN
38
128

BN(%)
49(83)
4(6.8)

Tỷ lệ (⁄)
22.8
772

CTBK: 26 BN có hội chứng XHN (24.2%); 10 BN có hội chứng VPM (9.3%)

VTTB:

Vết thương vùng bụng ở 56 BN (94.9%)

Thám sát thấu bụng hay phòi tạng ở 31 BN (52.5%)


N
Chấn thương phối hợp: CTCH 13.9%, chắn thương ngực 13.9%

Siêu âm bụng: dich 6 bung (+) & 96/106 BN CTBK (90.6%) và 44/56 BN VTTB (78.6%).

Phương pháp điều tri


Bảo
Mễ
Mề
NS

tồn
hở
nội soi
chuyển hở

PPĐT

Số BN

Tỷ lệ (%)

57
84
12
13
166

Tổng

Biến chứng sau mô

Biến chúng

34.34
50.60

7.23
7.83
100

Số BN

Chay máu sau mé

2

Bung thanh bung
Áp xe tổn lưu

1
1

Nhiễm trùng vết mỗ

9

Tổng

Thoi gian nim vién: Trung binh 8.14 + 3.61 ngày

13/109

Ty 16 (%)
1.8

8.3


0.9
0.9

11.9

Tỷ lệ tử vong: Có 6/166 BN tử vong (3.6%)

IV. BẢN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung
Tuổi TB là 32.43 + 13.75 tuổi, (13 - 77 tuổi). Kết quả tương đồng với nghiên cứu

của Nguyễn Văn Hải (2007) 30.7 + 12.4 tuổi; Hussain Mĩ (2009) 29.4 tuổi. Chấn thương

bụng thường gặp ở người trưởng thành và chủ yếu trong độ tuổi lao động.
CTBK và VTTB gặp ở nam nhiều hơn nữ. Tỷ lệ nam/nữ= 6/1. Nghiên cứu của
Trần Chánh Tín (2003), nam/nữ = 5.1/1. Nghiên cứu của M.Ohene-Yeboah (2010) tỷ lệ

nam/nữ= 8.1/1. Điều này có thể liên quan đến TNGT và nguyên nhân ấu đả thường gặp ở
nam nhiều hơn nữ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân do tai nạn giao thơng gặp ở 68.3%
BN CTBE. Nhóm bênh nhân VTTB ngun nhân do âu
â đả và bị đâm và tác nhân chiếm
đa số là bạch khí (63.1%). Nghiên cứu của Trần Chánh Tín (200334271 về VTTB, tác nhân

do bạch khí chiếm 96.2%.

4.2. Đặc điểm lâm sàng


Chúng tơi có 38/166 BN sốc khi vào viện (22.8%). Tỷ lệ khác biệt không nhiều so
với nghiên cứu của Trần Chánh Tín (2003) là 21.8%.

Nhóm CTBK 26 BN có hội chứng XHN (24.2%); 10 BN có hội chứng VPM (9.3%). Hội
chứng XHN cũng gặp nhiều hơn hội chứng VPM trong nghiên cứu của Trần Chánh Tín
(2003). Nhu vay chan thương tạng đặc thường8 gặp hon tang rong trong CTBK.

Triệu chứng lâm sàng của VTTB chủ yếu là vết thương bụng (24.9%) và thám sát

thấu bụng hay phòi tạng (52.5%). Trong nghiên cứu của Trần Chánh Tín (2003) thì lịi tạng

qua vết thương ghi nhậnở 29.5% và thám sát vết thương thâu bụng 21.9% TH.
Chấn thương phối hợp gặp nhiều nhất là CTCH 13.9%.
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
Siêu âm bụng, ghi nhận dịch ổ bụng 96/106 BN CTBK (90.6%)

va 44/56 BN

VTTB

(78.6%). Ty lệ này cũng khá cao trong nghiên cứu của Trần Chánh Tín (2003) là 90%,

Nguyễn Văn Long (2005) là 83.5%, Nguyễn Văn Hải (2007) là 83.2%. Ngoài ra, tổn
thương gan và lách cũng ghỉ nhận qua siêu âm với tỷ lệ khá cao.


CT scan bung va X quang it được thực hiện hơn.

4.4. Kết quả điều trị


Chỉ định phau thuật ở 65.66% BN (109/166), Trong nhóm bệnh nhân điều trị phẫu

thuật thì mỗ hở chiếm ưu thế (84/109 BN=77.06%). Còn lại 25 BN (22.94%) được nội soi
thám sát và điều trị thì có hơn phân nữa (13 BN) phải chuyển mỗ mở. Chỉ có 12 BN thực
hiện nội soi điều trị, điều này cho thấy trong nhóm BN CTBK và VTTB điều trị bằng

PTNS cịn nhiều khó khăn!
Biến chứng sau mỗ
nhiễm trùng vết md 8.3%.
Tín (2003) và Nguyễn Văn

Tỷ lệ này tương đối phù hợp với các nghiên cứu trước đây,
trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 11.9%, trong dé
ty 16 này cũng tương đồng so với nghiên cứu của Trần Chánh
Hải (2007).

Thời gian nắm viện trung bình của nhóm BN chúng tôi là 8.14 + 3.61 ngày và điều
trị phẫu thuật nằm viện lâu hơn so với bảo tồn khơng mơ (p < 0.001). Có 6 BN tử vong
trong nghiên cứu này chiếm tỷ lệ 3.6%. Nếu chỉ tínhở nhóm điều trị phẫu thuật (109BN)
thì tỷ lệ tử vong là 5.5% (6/109 BN). Tuy nhiên, khơng có sự khác biệt vê tỷ lệ tử vong ở
BN CTBK và VTTB hay giữa phương pháp mỗ hở hay mỗ nội soi (p > 0.05). Nguyên
nhân tử vong đa số là sốc mất máu nặng và tôn thương nhiều cơ quan.

V. KẾT LUẬN

CT-VTTB

thường gặp ở độ tuổi 20-39 tuổi, nam ưu thế hơn nữ. Nguyên nhân ở

nhóm CTBK là TNGT và nhóm VTVB là âu đả-bị đâm. Tơn thương mang tính phối hợp

cao. Các triệu chứng lâm sàng đa dạng. Siêu âm giúp nhiều cho chan đoán.
Trong nghiên cứu này điều trị bảo tổn thực hiện thành cong 0 34.34% BN. Điều trị

phẩu thuật ở 65.66% BN với phẫu thuật mở ưu thế hơn phẫu thuật nội soi trong xử lý
thương tôn. Tỷ lệ tử vong và biển chứng sau mỗ còn cao. Nguyên nhân tử vong thường do

sốc mất máu nặng và tổn thương nặng nhiều cơ quan.


vi

DANH MỤC CÁC TỪ VIÉT TẮT

AAST................... The American Association for the
Surgegy of trauma (Hiép héi

phẫu thuật chắn thương Hoa Kỳ)

BN........................ Bệnh nhân

CTBK.................... Chan thương bụng kín

HA......................c. Huyết áp

HC......................... Hội chứng
1...
Mạch

PT......................... Phẫu thuật
TH.......................... Trường hợp

TNGT.................... Tai nạn giao thông

VTTB................... Vết thương thấu bụng


"nh

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIÊU ĐÒ
MỞ ĐẦU............................s--222<2CC++dt279EEECAEEESeEESCkvEEEEeEVEEeoESkevvrxeerrrvsee 1
Churong 1: TONG QUAN TALI LIIỆU..............................25< 2se eeEvzevvczeevrrzs 2
1.1, Chan thuong bung Kit..seccssssessescsssesscssssessssesssceecessessasusesssucsesnesseeseees 2
1.2. Vết thương thấu 000011
6

./‹‹/.4131.... 3

1.3, Chat đoán.................-.-2+vvscc2c2L
t1 2111111 211101122
saErvee 4
1.3.1. Chân đoán lâm sàng........................
2.2.2 s22 tt 1112211111111.
trrrvee 4

1.3.2. Chân đoán cận lâm sàng..................-.-5s. csc tt t2 7112111211111. 6

1.4. Điều tỊ. . . . .

c2 v2 1 c2 ngà

ngu H114

01c

8

1.4.1. Thai dO chan dod va xtr tri .oseccescsssessscesescecsssecsesstesuecerseresscerveeneests 8
1.4.2. Chuẩn bị trước phau thudt cccccccssscsssssssssessssssessecssvecsssessecessetsessers 9
1.4.3. Đánh giá và kiểm soát các tổn thương..................s-ct ttcrtt2Ererssrree 9
1.4.4. Chân đoán và xử trí tổn thương các

0.

ốc

10

1.4.5. Chăm sóc sau mỖ.....................--s
tt. Ex2E11211211211511 111121512 erxee 16

1.5. Biến chứng sau m6...sccccsssssssssesssssesssssesssssesssecssusossutesseesssecsaveesacesseneess 16,

Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 17


2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................-----.2sccSttt
11x11 0111111151022 xe. 17
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫn .........................22t nv H111 11011011812 ExEEetrrrrtreee 17

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trù....................--cccscs
HS 111011111011 ererrrerrerrcrreee 17


X
2.2. Phương pháp nghiÊn CỨU...................-- nhưng

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. . . . . . . .

H011 He 17

xxx 22412221<2.<1t2tErtrrerrrrrrrrree 17

2.2.2. Kỹ thuật chọn mẫu ......................-6 ©ttx 12 1121111111171. Etrtree 17

2.2.3. Cỡ mẫu. . . . . . . . . . .

cú HH. HH...

17

2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu...........................
c5 Server 17

2.2.5. Các biến số cần thu thập....................
các téninnhtnreererereree 17

2.2.6. Phương tiện nghiên CỨU.........................--HH ngưng 21
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu.......................-6c cScvtcterkrrrrertrrrrrrrrrre 21

Chương 3: KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU.............................. c-s<©cs©s3.1. Đặc điểm chung ....................-...---556c
x421221111181121121141.01117240..1 tr
22

km

.....................

kh, con...

kh? co
3.2, Dac

....................

anh...

0i

nh...

22
22

..........

23

............

24

3.2.1. Tình trạng vào viỆn.......................-c ch
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng....................-- «ng
3.2.3. Chấn thương phối I0...

HH

HH HH

21 th. 24

HH

ng 24

.............

26

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ......................
2. 22 L2 2111112111
27
3.3.1. Siêu âm Dụng. . . . . . . . .

«ch

3.3.2. CT Scan DỤụng. . . . . . . . . . .

ch

3.3.3. X quang DỤng. . . . . . . . . . .-

- cà k1

ngàn

Hà HH KH kg HH Hàn Htà 27
HH

kg 018 Hy

Hà lá 27

Hến HH HH HH Hà HH Lá Hư 28

3.3.4. Xét nghiệm máu........................----+ 2k9.
HH HH0 111 11H. 28

3.4. Điều trỊ. . . . .

tt

nh

tr rerrreg 29

3.4.1. Phương pháp điều trị................cccccvctertrrtrirtrirrrrerrrrirrrrie 29
3.4.2. TỔn thương tạng............

is: tt n1

rrrerrrreee 30

3.4.3. Tổn thương tạng và phương pháp điều trị................... -...-c-cscccccscee+ 31

3.4.4. Điều trị phẫu thuật....................-2-2252 222222211111 re 33


3.4.5. Thời gian nằm viện .....................--.
¿cv tthn cv tr g1 rcerrree 35
3.4.6. Tình trạng bệnh nhân ra viỆn......................
-á- -- Ăn
reo sere 36

Churong 4: BAN LUAN..wsssssccssscsssssssccsssccsnecsenecensccsnsersscesscenseensesnccascessecsses 37
4.1. Dac diém chung seseessecceecaveunuensessssenseesesevutsuvestasasasassssstsaseansnnsasaseseseee 37

4.2. Đặc điểm lâm sàng......................
nh HH TH TH T1 HH1 TH ng TH re, 39
4.3. Đặc điểm cận lâm sảng .............................--.c-. ".

41

Anh

45

a1...

san 0®.
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Mẫu thu thập số liệu
Danh sách bệnh nhân

..................


Xt
DANH MUC CAC BANG

Trang
Bảñg 1.1: Phẩn:độ vỡ lách (heo AT

¡co sscsd166
g1 HE Dã 1209441845154 3802358 10

Bang 1.2; Phan'd6 vo gan (theo: AAST) sicessccisscsstsstscsnesannavivsarvssansasivensvaass 12:

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi................. -‹----ccc << <2 22
Bảng 3.2: Tác nhân và cơ chế tổn thương trong CTBK và VTTB............... 2
Bang 3.3: Nguyên nhân tai nạn trong CTBK và VTTTB........................--.‹-.‹ 23

Bảng 3.4: Tình trạng sốc lúc Va0 ViGN....cceccesscsstssessessessessessessesesseenseasesseases 24

Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng CTBK và VTTTB...........................-.ccSxcscxsve+ 24
Bang 3.6: Triệu chứng thực thể CTBK và VTTB....................------+
555552 25
Bảng 3.7: HC xuất huyết nội và hội chứng viêm phúc mạc........................- 26
Bảng 3.§: Chấn thương phối hợp ..................----:- ¿5525252 vs£xvezxverxrrerxes 26
Bảng 3.9: Đặc điểm tổn thương trên siêu âm bụng.......................--.---+55-:
552 27
Bảng 3.10: Đặc điểm tổn thương trên'CT soan.DỤNBsssesaseesesseaasasởa 27
Bảng 3.11: Đặc điểm tổn thương trên X quang bụng ........................----:--- 28
Bảng 3.12: Nồng độ aleool trong máu...................¿2 + +v2xv2xS+zxzxvezsrserxee 28
Bảng 3.13: Liên quan giữa thiếu máu và mức độ sốc.......:...............------:-5-¿ 29
Bảng 3.14: Phương pháp điều trị CTBK và VTTB...................-.:--s--5--=5+2 29


xt
Bảng 3.22: Liên quan giữa phương pháp điều trị và thời gian nằm viện......
Bảng 3.23: Tình trạng bệnh nhân ra viện ......................... St

rrerrke

Bảng 3.24: Liên quan giữa tỷ lệ tử vong ở BN CTBK và VTTB, giữa

tỷ lệ tử vong và phương pháp phẫu thuật.......................-..coccccscs2


xi
DANH MỤC CÁC BIẾU ĐỎ

Biểu đồ 3.1: Biểu đồ tỷ lệ nam, nữ CTBK và VTTB

Í (re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

w« ( UV

Phan 2

Toan van cong trinh nghién cttu


I\6[ruwpuis Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

MO DAU
Thương

tổn của các tạng trong 6 bung gây ra bởi chấn thương, vết

thương thấu bụng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Tử vong vì mất

máu, nhiễm trùng ô bụng và suy đa cơ quan sẽ rất cao nếu các thương tổn

khơng được chẵn đốn sớm và xử lý kịp thời [16].
Việc chân đốn sớm có thể khó khăn do các triệu chứng ở vùng bụng bị

che lắp hay chưa biểu hiện trong bệnh cảnh đa chấn thương...[16], [17].

Mặc khác vấn đề điều trị có thể khó khăn vì những thương tổn phối hợp.
Điều này cũng góp phần đe dọa tính mạng người bệnh [16], [17].

Tuy nhiên khơng phải mọi trường hợp có tổn thương tạng đặc do chấn
thương hoặc vết thương thủng phúc mạc đều cần phẫu thuật [9], [24], [26],

[27], [28], [40].
Những nghiên cứu về bảo tồn những tạng đặc trong chấn thương bụng
ngày càng cho thấy có nhiều lợi điểm, tránh được cuộc mổ khơng cần thiết

[8], [9], [12], [14]:
Một cuộc mở bụng trắng đôi khi gây ra những biến chứng hậu phẫu có

khi nặng nề [27], ngược lại chỉ định mổ chậm trể ở những trường hợp tổn

thương tạng rỗng có thê de dọa tính mạng bệnh nhân [7], [23], [24].
Chúng tơi thực hiện nghiên cứu này với những mục tiêu sau:
Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
đánh giá kết quả điều trị chấn thương — vết thương thấu bụng.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân chấn
thương, vết thương thấu bụng.

2. Đánh giá kết quả điều trị.


- Đối với tá tràng, đại tràng lên và đại tràng xuống có thê bị thủng
trong hay ngồi phúc mạc.
- Trực tràng bị tổn thương thường sẽ rất nặng nề vì nhiễm khuẩn
(viêm phúc mạc và nhất là viêm khoang tế bào), vì tổn thương phối hợp.
-_ Đường mật thường kèm theo tổn thương gan.

- Gan, lách, tụy, thận bị rách có thể kèm dập nát nhu mơ, tổn thương

nơng sâu tùy tác nhân và có thể có rách đường bài xuất (đường mật, ống tụy,

dai bé than).
- Bang quang bj rach trong hay ngoài phúc mạc

1.3. Chan dodn
1.3.1. Chẵn đoán lâm sàng
Các dấu hiệu quan trọng nhất chứng tỏ có tổn thương nội tạng là: đau
bụng (đặc biệt đau ngày càng tăng), tụt huyết áp, các dấu hiệu của viêm phúc

mạc, tiểu máu, xuất huyết tiêu hoá [7], [16], [24].
1.3.1.1. Sốc chấn thương
Dựa vào các triệu chứng, nhất là huyết áp động mạch chia sốc 3 cấp từ

nhẹ tới nặng [18], [21]:
- Sốc nhẹ: tồn trạng bình thường, M 90 — 100 lần/ phút, HA tối đa
80 — 100 mmHg. Sốc có thể tự khỏi.
- Sốc vừa: BN bị ức chế, lờ đờ, da niêm mạc nhợt, cảm giác và phản

xạ giảm, HA 40 — 80 mmHg, M 100 — 140 lần/phút. Loại này không tự hồi
phục nếu không điều trị kịp thời sẽ nhanh chóng chuyển sang thể nặng.

- Sốc nặng: HA < 40 mmHg, M > 140 lần/phút, thân nhiệt < 35°C,
BN nam yên, thờ ơ với ngoại cảnh hoặc mat tri giac, da niém mac nhot nhat,
giam phan xa; phan xa déng tử giảm hay mắt; thở nhanh nông hoặc loạn nhịp,
thở Cheyne — Stock, tĩnh mạch toàn thân xẹp hết.


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

1.3.1.2. Chân thương bụng kín

Khi thăm khám lâm sàng, cần thăm khám và xử trí theo thứ tự ưu tiên
(hơ hắp/cột sống cổ-tuần hoàn-thần kinh trung ương-bụng-tứ chỉ) [23].
Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán [7], [16]: gãy các xương sườn cuối (có thể
vỡ gan hay vỡ lách), bụng chướng hơi, nhu động ruột giảm (có thể viêm phúc
mac), dau bam máu vùng hông lưng-Gray Turner (tụ máu sau phúc mạc), âm

ruột được nghe trên thành ngực (có thể vỡ cơ hồnh), tiểu máu (có thể chấn

thương thận), tiểu khó + tiểu máu hay bí tiểu (có thể vỡ bàng quang), vỡ
khung chậu (có thể chấn thương niệu đạo) [7], [16].
Cần chú ý là chấn thương các xương sườn cuối, xương chậu, đụng dập
thành bụng cũng gây ra các triệu chứng tương tự như viêm phúc mạc.

Chỉ 65% các trường hợp chảy máu trong xoang bụng được chân đoán

trên lâm sàng.
Hội chứng chảy máu trong ô bụng [5], [10]:
- Cơ năng: đau bụng, nơn do kích thích phúc mạc, bí trung đại tiện

(dầu hiệu muộn), khó thở (do đau, bụng chướng, mất máu)
- Toàn thân: sốc với mức độ khác nhau thy theo lượng máu chảy vào
ỗ bụng.
- Thực thể: bụng chướng đều và toàn bộ, dấu cảm ứng phúc mạc-dấu

hiệu Blumberg (+), có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp, thăm âm đạotrực tràng: túi cùng Douglas phông, đau.
Hội chứng viêm phúc mạc do vỡ tạng rỗng [5]:

- Cơ năng: Đau bụng, nơn, bí trung đại tiện rõ.

- Tồn thân: biểu hiện hội chứng nhiễm khuẩn với các đấu hiệu sốt,
môi khô, lưỡi bân, hơi thở hôi.


- Thực thể: bụng chướng hơi (chướng đều toàn bộ), cảm ứng thành
bụng, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc (+), bõ bụng trong có thể mất
vùng đục dưới gan, thăm âm đạo-trực tràng: túi cùng Douglas phông, đau.

1.3.1.3. Vết thương thấu bụng
Khi tiếp nhận BN, cần chú ý khai thác: Tác nhân gây tổn thương (hình
dáng, kích thước), hướng tác động, lực tác động, tình trạng ban đầu của BN
(nếu BN nhập viện trong tình trạng sốc, có chỉ định mở bụng thám sát mà
không cần làm thêm các chẩn đoán cận lâm sàng) [16], [24].
Các vết thương nhỏ trên thành bụng thường dễ bị bỏ qua, tuy nhiên
chúng có thể là đường vào của một tổn thương nội tạng. Vết thương vùng trên
rốn có thể là vết thương bụng-ngực. Do đó cần chú ý đến biểu hiện đau ngực
hay khó thở, nghe phổi và chụp phim ngực thẳng [16], [24].
1.3.2. Chẵn đoán cận lâm sàng
1.3.2.1 Siêu âm bụng

Được xem như là phương tiện đầu tay để chân đoán chảy máu trong 6

bụng (kết hợp với lâm sàng) [16].
Ưu điểm: Thực hiện được ngay tại giường bệnh, có thể lặp lại nhiều lần,
không xâm phạm,

dễ dàng phát hiện tụ dịch dù nhỏ ở rãnh đại tràng-thành

bụng, ở túi Morison và túi cùng Douglas.
Nhược điểm: Phụ thuộc nhiều vào người thực hiện, gặp khó khăn khi
đánh giá có liệt ruột, BN q mập, tràn khí dưới da, khơng giúp ích nhều

trong chân đoán vỡ tạng rỗng.
Nếu được thực hiện tốt, siêu âm chẩn đốn có thể thay thế được biện
pháp chọc rửa ơ bụng trong chin đốn chảy máu trong 6 bụng.
1.3.2.2, Chup CT (Computed tomography)

Hình ảnh CT là “tiêu chuẩn vàng” trong chân đoán tổn thương tạng đặc
(gan, lách, thận) [25]. CT có thể xác định có máu trong xoang phúc mạc,


nhưng siêu âm bụng cũng có thể xác định được với thời gian nhanh hơn. Tuy
nhiên, CT có thể xác định nguồn

chảy máu (dau hiệu thuốc cần quang thoát

mạch), điều mà siêu âm và chọc rửa ổ bụng không làm được [45]. CT cũng có
thể chân đốn các tổn thương sau phúc mạc.
Tuy nhiên, CT khó chân đốn tổn thương tuy, cơ hồnh và tạng rỗng.
1.3.2.3. X-quang bụng khơng chuẩn bị
Đối với CTBK, X-quang có giá trị hạn chế [27]. Các tổn thương có thể
được phát hiện qua X-quang: vỡ cơ hồnh (vịm hồnh mắt liên tục, tràn dịch
màng phổi, da dày hay ruột nằh trong lồng ngực), vỡ ruột non (liềm hơi dưới
hoảnh), vỡ tá tràng (hơi sau phúc mạc), vỡ bàng quang (gãy xương chậu)...

Đối với VTTB, X-quang là chỉ định bắt buộc, nhất là khi vết thương
bụng nằm ở vùng trên rốn. Các dấu hiệu bất thường có thể gặp: tràn máu/tràn
khí màng phổi, bóng tim to, liềm hơi dưới hồnh. ..L7], [16], [24].

1.3.2.4. Chọc đị và chọc rửa 6 bụng (DPL—Diagnostic peritoneal
lavage)
Trong trường hợp không được trang bị máy siêu âm, chọc đò hay tốt hơn
nữa là chọc rửa ổ bụng có thể phát hiện dịch trong ỗổ bụng, nhất là máu, ngay
cả ở lượng ít [16].
Tuy nhiên, chọc dò hay chọc rủa ỗ bụng đều là biện pháp xâm phạm, có
thể có biến chứng. Hơn nữa, CT và siêu âm bụng ngày càng được sử dụng
rộng rãi nên chọc dị hay chọc rửa ơ bụng ngày càng hạn chế [16].
1.3.2.5. Các xét nghiệm khác
Ngoài siêu âm, CT bụng, X quang bụng không chuẩn bị, bệnh nhân chấn
thương bụng cần được làm một số xét nghiệm khác như: Công thức máu,
glycemia, uré, creatinine huyết tương, thời gian máu chảy, PT, aPTT, nhóm

máu, nồng độ rượu và các chất khác, ECG, CT ngực, sọ...[16], [24].


1.4. Điều trị [16], [17], [24]
1.4.1. Thái độ chân đoán và xử trí
1.4.1.1. Chan thuong bung kin
Gruen R.L, Gabbe B.J va cộng sự (2012) [34] cho rằng việc dua ra các

đánh giá hệ thơng tình hình điều trị ở từng giai đoạn trước đây đem lại nhiều
lợi ích cho các bệnh nhân trong giai đoạn sau này.
Can thiệp phẫu thuật ngay nếu BN có:
- Viêm phúc mạc tồn diện
-_ Sốc mất máu kèm theo chướng bụng
-_ X-quang phổi có dấu hiệu vỡ cơ hồnh
1.4.1.2. Vết thương thấu bụng
Nếu có sốc, thơng dạ đảy có máu, thăm trực tràng có máu, có dấu viêm

phúc mạc, FAST (+): can thiệp phẫu thuật.

Nếu khơng có các dấu hiệu trên:
-_

Vết thương đo bị đâm: thám sát vết thương: gây tê tại chỗ, mở rộng

vết thương, thám sát từng lớp thành bụng. Nếu có tổn thương lớp cân sau, chỉ
định DPL

do tỷ lệ mở bụng trắng khá cao (20-40%)

[16]. Bùi Văn Ninh

khuyên chỉ mở bụng có chọn lọc dựa vào tình trạng lân sàng và cận lâm sàng
của bệnh nhân [1ó].
- _ Vết thương do hoả khí, chỉ định DPL.
-

Néu DPL (+), chỉ định phẫu thuật. Bùi Văn Ninh cho rằng mọi vết

thương bụng do hỏa khí cần phải được mở bụng thám sát [16].

1.4.2. Chuẩn bị trước phẫu thuật [16], [24]
Một số nguyên tắc chính cần biết khi chuẩn bị phẫu thuật một BN bị
chấn thương bụng:


- Thái độ và thời gian hồi sức trước mổ tuỳ thuộc vào tình trạng BN
(đặc biệt là sinh hiệu) khi nhập viện.

- Đặt một hay nhiều đường truyền bằng catheter có khẩu kính lớn
(16-18 Fr) ở chỉ trên. Có thể đặt thông tĩnh mạch trung ương.
- Hồi sức nhanh bằng dịch truyền. Dung dich lua chon 1a Ringer’s
lactate, NaC] 0,9%, các dung dịch đại phân tử .

- Nếu lượng máu mất 20-40% và chưa có kết quả nhóm máu: truyền
trước 2 đơn vị máu nhóm O Rh(-).

- Kháng sinh luôn cần thiết.
- Đảm bảo giữ ấm cho BN trước trong và sau mô (sưởi ấm, mền dap,

thiết bị làm ấm máu và các loại dịch truyền).
- Đặt thông dạ dày để tránh trào ngược trong quá trình gây mê.

- Đặt thông tiểu để đánh giá chức năng thận và hiệu quả của hồi sức.
1.4.3. Đánh giá và kiểm soát các tốn thương [16], [24]
Đường vào: đối với những trường hợp nặng, sốc thường chọn đường
trắng giữa (mỗ mở)
Nguyên tắc đánh giá và xử trí tốn thương khi vào xoang bụng:
- Dé vào động mạch chủ bụng ngay dưới hoành nếu BN truy mạch
khi mở bụng
Nhét bến miếng gạc bụng vào dưới hoảnh và hai hốc chậu.
Nhét gạc ép vào các tạng đặc bị tôn thương.
Kiêm tra mạc treo ruột non, kẹp các mạch máu đang chảy.

Thám sát gan, lách.
Thám sát tồn bộ ống tiêu hố từ tâm vị đến trực tràng. Kẹp tạm hai
đầu đoạn có tổn thương (hay đóng bằng stapler) trước khi tiếp tục thám sát.

- Mo phúc mạc sau thám sát thận nếu nghi ngờ.
Theo các tác giả: Trương Vĩnh Quy va cs [20], Tran Chánh Tin va es
[25], [27] nhimg trudng hop bénh nhn cé huyét d6ng 6n định sẽ được thám
sát can thiệp qua nội soi với kết qua kha quan. `
1.4.4. Chân đốn và xử trí tốn thương các tang
1.4.4.1. Vé Lach

Bảng 1.1: Phân độ vỡ lách (theo AAST) [15], [33]:
Dove

Tổn thương

Mô tả tốn thương

1

Khối máu tụ

Dưới bao, < 10% bê mặt

I

Vếtráchvỡ
Khối máutụ

Rách bao,< lcm sâu vào nhu mô
Dưới bao, 10-50% bề mặt; trong nhu mơ, <5em đường
kính
Rách bao lách, 1-3cm sâu vào nhu mô, không ảnh hưởng
đến mạch máu bè lách

Vếtráchvỡ

I

Khối máu tụ
Vét rach vi

IV

Vết rách vỡ

Vv

Vết rách vỡ —
Mạch máu

Dưới bao, > 50% bề mặt hoặc lan tỏa; vỡ máu tụ dưới bao
hay máu tụ nhu mô
Mau tu nhu m6 > Sem hay lan tỏa
> 3cm sâu vào nhu mô hay ảnh hưởng đến các mạch máu
bè lách
Rách ảnh hưởng đến các mạch máu phân thùy hay rốn lách
gây ra gián đoạn tuần hoàn rộng (> 25% lách)
Lách vỡ nát hoàn toàn
Tển thương mạch máu rốn lách làm gián đoạn tuần hoàn
lách

Hầu hết vỡ lách gặp trong chấn thương bụng kín.

Chỉ định điều trị nội khoa [9], [12], [15]:
-- Đã được chân đoán độ tổn thương bằng CT

- Sinh hiéu ổn định
Tri giác: thang điểm Glassgow > 8

Hb duy trì én định 12-48 giờ


11

- BN nhỏ hơn 55 tuổi, không mắc các bệnh lý nội khoa làm cơ thể
kém chiụ đựng SỰ mat mau (thiéu mau co tim).
Chi định can thiệp phẫu thuật [16]:

-_ Sinh hiệu không ổn định
-_ Truyền 2 đơn vị máu trở lên để duy trì Het > 26%
-_ Có phản ứng phúc mạc tồn diện

-_ Có tổn thương phối hợp cần can thiệp phẫu thuật.
Phương pháp:
- Cắt lách là lựa chọn trước tiên trong các trường hợp sau: tổn thương
lách phức tạp, dập nát hay tôn thương cuống lách; có tổn tương khác phối
:

hợp.

- Trong trường hợp sinh hiệu BN én định, có thể cố gắng bảo tồn lách
bằng cách: cắt lách bán phần; khâu lách (bằng các mũi khâu đệm hay khâu
trên một tấm mesh tan được) [12] [15].

1.4.4.2. Võ Gan
Chỉ định điều trị nội khoa: tổn thương gan độ I-V trên CT và sinh hiệu

én định [8], [19].
Chỉ định phẫu thuật [19]:
- Sinh hiệu không ổn định.
- Bụng chướng và ấn đau nhiều hơn.

- FAST: nhiều dịch trong xoanh bụng.
- CT: Tén thương gan độ VI, có dấu hiệu thuốc cản quang thoát mạch

(cân nhắc đến việc can thiệp qua chụp động mạch).
-_ Vết thương vùng 1⁄4 trên phải bụng do hoả khí.
-_ Có tơn thương phối hợp cần can thiệp bằng phẫu thuật.


12

Bảng 1.2: Phân độ vỡ gan (theo AAST):
Loại
I

Tổn thương
Ty mau (hematoma)
Rách (laceration)

IE

Tu mau

Mơ .tả
Dưới bao, < 10% diện tích gan
Rách bao, sâu < lem trong nhu mô gan
Dưới bao, 10-50% diện tích
Tu mau trong nhu mơ đường kính < 10cm

Rách
WW

Tụ máu

Rach
IV

Rach

Vv

Rach

Mạch máu
VỊ

Mạch máu

Rách bao, sâu 1-3cm trong như mô gan, dài Dưới bao, > 50% diện tích gan của tụ máu đưới bao
vỡ hay tụ máu trong nhu mô vỡ, tụ máu trong nhu mô
> 10cm hay lan rộng

Rach sâu > 3cm nhu mé gan

Vỡ nhu mô tới 25-75% thùy gan hay 1⁄3 phân thùy
gan theo xếp loại của Couinaud
Vỡ nhu mô > 75% thùy gan hay tổn thương > 3 phân
thùy gan theo xếp loại của Couinaud trong cùng một
thùy
Các tổn thương tĩnh mạch gần sát gan ( tĩnh mạch chủ
sau gan/các tĩnh mạch gan lớn trung tâm)
Dut lia gan

1.4.4.3. Chân thương, vết thương tụy
Chẩn đoán chấn thương tuy [17], [33]:
- Trước tiên phải nghĩ đến khả năng có chắn thương tuy.
- Chấn thương bụng kín: CT là phương tiện chân đoán được chọn lựa

trước tiên, tuy nhiên giá trị chẩn đốn của CT cịn thấp, khi nghỉ ngờ có vỡ
ống tuy, ERCP được chỉ định.
- Vết thương thấu bụng: Ln có

tổn thương phối hợp (tá tràng, da

dày, đại tràng ngang...) và chỉ định phẫu thuật vì các tốn thương phối hợp đó,
chú ý thám sát tuy khi có các dấu hiệu nghỉ ngờ: tụ máu vùng tuy, chảy dịch
trong hay dịch mật...
- Amylase tăng trong chấn thương bụng kín khơng là-dấu hiệu đặc
hiệu cho chấn thương tuy [47].