BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CÀN THƠ

ĐÈ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CÁP TRƯỜNG

NGHIEN CUU DAC DIEM LAM SANG CAN LAM SANG
VA KET QUA DIEU TRI VIEM NAO MANG NAO
O TRE EM TAI BENH VIEN NHI DONG CAN THO
NAM 2016 - 2017

CHU TICH HOI DONG

CHU —
/
Ữ

_—_

PGS.TS.TRÀN NGỌC DUNG

DE TAI

/¬

ị
cƒ—

THS.BS. NGUN THỊ THU CÚC

CÁN BỘ PHĨI HOP: THS.BS. NGUYEN THI THU BA

Cần Thơ — Nam 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu này là do tôi thực hiện cùng
với sự tham gia của Thạc sĩ Bác sĩ Nguyễn Thị Thu Ba, số liệu và kết quả thu
được là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố. Nếu những
thông tin trên có gì sai sự thật, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Chủ nhiệm đề tài

Nguyễn Thị Thu Cúc


MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục

PHAN 1. TOM TAT DE TAI
PHAN 2. TOAN VAN CONG TRINH NGHIEN CUU
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình

DAT VAN ĐỀ. . . . . . .

5c c1

1111 1111111111111 1111111111111.


1

hương 1 TÔNG:QUAN TẠI TIIỆU saseseiinnainiasiaBeiddduilioidtsGid8011
61200088 3
1.1 Khái quát về viêm não màng não .........................----2¿-©+++22+2222+zt222xzcztzrerrrre 3
1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm não màng não ..........................-.- Š

1.3 Chẩn đoán, điều trị và đánh giá kết quả điều trị......................--------cc-cec++ 10
1.4. Các cơng trình nghiên cứu trong và ngồi nước hiện nay ......................... 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................-- 22

2.1 ĐỐI tượng tổn BỨN cac nuanghgnnonnhggtnanG12030611066000880060500400128/6600806g530 22
2.2 Phương PHÉP nGghiÊh! GỮMN::-:usncsna000661421000130240854002044888.12
008184 22

QB VAI EE

nhì 0"...
ẽ

36

Chương 3 KÉT QUẢ NGHIÊN CUU uececscesscssssessssssssesssessecssesssecsseessecesecsssecesnecenses 37
3.1 Dac diém chung ca mau nghién COU ........ceccsesssesssessseesseesssecsseesstessseeesseees 37

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm não màng não ......................... 38
3.3 Đánh giá kết quả điều trị viêm não màng não . . . . .- ¿

5-52 48


Chung .8:7. 00007) 007 ................ƠỊỎ
4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu. . . . . . . . . . . . - - 24.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm não màng não

22+

58

x+2x+ zxzvrxsr r ce 58

......................... 59

4.3 Đánh giá kết quả điều tri viêm não màng não ............................---..-------- 69

40007900557 .........................

71

KIN NHI san seionnnniinneonnundinnnotisettiiooto0E5000610.8n06ng50
nuSEg8.38006000:036 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

1: Bộ câu hỏi

PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu


PHAN 1: TOM TAT DE TAI



iV
NGHIEN CUU DAC DIEM LAM SANG CAN LAM SANG VA KET QUA DIEU
TRI VIEM NAO MANG NAO Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẢN THƠ
NĂM 2016- 2017
Nguyễn Thị Thu Cúc, Nguyễn Thị Thu Ba

ILDAT VAN DE

Viêm màng não là bệnh viêm nhiễmở màng não do nhiều nguyên nhân gay ra,
chủ yếu là đo vi khuẩn và siêu vi khuẩn. Viêm não cấp là tình trạng viêm nhiễm cấp
tínhở mơ não - có thé lan toa hay khu trú, do nhiều nguyên nhân gây nên nhưng phần
lớn là do một số loại virus. Tại Việt Nam, Bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2010-2011

ghỉ nhận 70 trường hợp mắc bệnh viêm màng não mủ, tỷ lệ tử vong là 10%, có di

chứng là
lâm sàng
Thơ năm
1. Xác
2.

25,7%. Vì vậy, chúng tơi tiến hành: “Nghiên cứu đặc điểm lâm Sàng, cận
và kết quả điều trị viêm não mảng não ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng Cần
2016-2017”, với mục tiêu sau:
định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm não màng não ở trẻ em tại

- Bệnh viện nhỉ đồng Cần Thơ năm 2016- 2017

Đánh giá kết quả điều trị của viêm não màng não ở trẻ em tại Bệnh viện nhi đồng


Cần Thơ năm 2016- 2017

II. ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu
- Trẻ em viêm não màng não điều trị tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ từ tháng 10/2016
đến tháng 12/2017

- Tiêu chuẩn chọn mẫu:
*Lâm sàng:

+ Trẻ <12 tháng tuổi có ít nhất
phơng, cổ bượng, co giật, thay
+ Trẻ > 12 tháng tuổi đến 15 tudi
la hét khó đỗ, nơn vọt, táo bón,

2 trong các dấu hiệu: sốt, bỏ bú, li bì, thóp
đổi tri giác.
có Ít nhất 2 trong cdc dấu hiệu: sốt, nhức đầu
cổ cứng, cỗ gượng, dấu hiệu Kemnig (+), đấu

hiệu Brudzinski (+), co giật, thay đổi tri giác.
*Có chọc đị tủy sống lấy dịch não tủy để xét nghiệm
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiền cứu mô tả cắt ngang
2.2.2 Cỡ mẫu: Chọn tắt cả những trẻ nhập viện vì viêm não màng não từ tháng 10/2016
đến tháng 12/2017 tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.Trong nghiên cứu này chứng tôi thu

thập được 66 mẫu.

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện) trong khoảng
thời gian từ 10/2016 đến tháng 12/2017

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu
+ Bước 1: Hỏi bệnh theo bộ câu hỏi soạn sẵn

+ Bước 2: Khám lâm sàng ghi nhận theo bộ cân hỏi soạn sẵn
+ Bước 3: Tiến hành làm các xét nghiệm và ghi nhận kết quả. Cơng thức máu: bạch cầu,

bạch cầu đa nhân trung tính. CRP trong máu. Xét nghiệm dịch não tủy: cấy dịch não tủy,
sinh hóa, tế bào, lactate. Mac-Elisa tìm virus viêm não Nhật Bản
Ghỉ các thông tin vào phiếu nghiên cứu đầy đủ, chính xác.
2.2.5 Phương pháp xử lí số liệu: Số liệu thu thập được đã nhập và xử lí thống kê các
số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0
I. KET QUA:
3.1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm não màng não
3.1.1.Đặc điểm lâm sàng


Vv
- Ly do nhập viện: sốt (69,7%), co giật (21,2%), lơ mơ (1,5%), nôn (1,5%)
-

Lâm sàng

» Viêm não: sốt 100%, nhức đầu/quấy khóc 71,4%, nơn vọƯọc sữa 66,7%, lừ
đừ 66,7%, bỏ bú 28,6%, táo bón 28,6%, cổ gượng 71,4%, thóp phồng 19%,
-

lơ mơ 52,4%, kích thích 23,8%, hơn mê sâu 9,5%, co giật 47,6%, kernig (+)

47,6%, Brudzinkie (+) 4,8%, yếu /liệt thần kinh khu trú 23,8%.
Viêm màng não: sốt 100%, lừ đừ 64,4%, nơn vọtọc sữa 48,9%, nhức

đầu/quấy khóc 40%, bỏ bú 37,8%, táo bón 13,3%, tiêu chảy 6,7% cổ gượng

42,2%, thóp phịng 8,8%, lơ mơ 46,7%, kích thích 35,6%, hôn mê sâu 4,4%,

co giật 51,1%, kernig (+) 24,4%, Brudzinkie (+) 2,2%, yếu /liệt thần kinh
khu trú 8,8%.

3.1.2.Đặc điểm cận lâm sàng:

- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng chiếm 66,7%, số lượng bạch cầu trung bình là

14.705 +6714BC/mm”.-

- CRP máu > 10mg/1 chiêm tỷ lệ 63,7%.
- Dịch não tủy:

* Viêm não: bạch cầu <10BC/mm? (100%), protein > 0,5g/1 (52,3%), nồng độ
gluocse < 2,2 mmol/l

4mmol/1 (19,0%)

(9,5%), nông độ clo < 110 mmol/l

* Viêm màng não: bạch cầu >10- < 200 BC/mm” (71,1%)

(85,7%), lactact >


và bạch cầu

> 200

BC/mm” (28,9%) (p<0,001), protein > 0,5g/1 (73,3%), nồng độ gluocse < 2,2

mmol/1 (31,1%), nông dé clo < 110 mmol/l (71,1%), lactact > 4mmol/I (24,4%)
* Tác nhân viêm màng não do Haemophillus influenza 2,2%, tac nhan viém nao
do virus viêm não Nhật Bản 9,5%.

3.2.Đánh giá kết qua điều trị viêm não màng não

-

Két qua điều trị viêm màng não:

+ Điều trị khỏi bệnh (thành công) chiếm 86,7%.

+ Biến chứng (di chứng não, liệt khu trú) chiếm 4,5%.
+ Tử vong 1,5%
+ Bệnh nặng chuyển tuyến 6,1% và bệnh rất nặng xin về 1,5%.

- _ Thời gian nằm viện từ 10- 21 ngày chiếm 48,5%, trên 21 ngày 24,2%
- Phương pháp điều trị: kháng sinh sử dụng Ceftriaxon 22,7%, phối hợp hai kháng sinh
-_

điều trị là Ceftriaxon-Vancomycine chiếm 22,7% và Vancomycine - Meropenem
chiếm 24,3%
Bệnh nhi viêm não màng não vào viện < 5 ngày đầu của bệnh, điều trị thành công
87,1%.


IV. BAN LUẬN
4.1.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm não màng não

Đặc điểm lý do nhập viện: triệu chứng khiến bệnh nhỉ viêm não màng não nhập viện tất
đa dạng. Các lý do thường gặp gồm sốt (69,7%), nhức dau/quay khóc (3,0%), co giật
(21,2%), lơ mơ (1, 5%), nôn (3,5%). Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của tác giả
Phan Thị Kim Chỉ với lý do sốt 50%, co giật 24,4%, nhức đầu 17,0%.

Triệu chứng sốt: trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhi viêm não màng não có

sốt. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu cia tac giả Phan Thi Kim Chi cho thầy

100% bệnh nhỉ có sốt và của Nguyễn Hiền Nhơn 100% bệnh nhí có sốt, với sốt cao chiếm

ưu thế (51,7%)


wì
Nhức đầu/quấy khóc: kết quả của chúng tơi cho thấy triệu chứng nhức đầu (quấy khóc)

chiếm tỷ lệ 50,0% số bệnh nhỉ, thấp hơn với nghiên cứu của Nguyễn Hiền Nhơn tỷ lệ nhức

đầu là 70,0%. Với nghiên cứu của tác giả Ahmed A tỷ lệ nhức đâu là 69,6%, tác giả Phạm
Nhật An kết quả nhức đầu chiếm 79,4%, và tác giả Hà Kim Cương nhức đầu/quấy khóc

chiếm 62,5%.


Nơn vọt: Bệnh nhi viêm não màng não của chúng tôi có nơn vọt/ọc sữa chiếm 54,5%.Tỷ lệ

này tương đương với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hiền Nhơn nôn/ọc sữa gặp 85 ;0%, tác
giả Phan Thị Kim Chỉ nôn gặp 74,3%. Với các nghiên cứu của tác giả Ahmed A xuất hiện
nôn 59,3%, của tác giả Tạ Ngọc An nôn 60,0%, và của tác giả Phạm Nhật An nôn 69,8%.

cỗ gượng: theo chúng tôi, dấu hiệu cổ gượng 51,5%;
Nguyễn Hiền Nhơn tỷ lệ cổ gượng là 73,3%, và của
gượng chiếm 76,9%. Với nghiên cứu của tác giá
74,8%, của tác giả Nguyễn Hiền Nhơn là 83,3%, của
là 78,6%, của tác giả Phạm Nhật An là 65,1%,

thấp hơn với
tác giả Phan
Ahmed A tỷ
tác giả Trần

nghiên cứu của
Thị Kim Chỉ cổ
lệ cổ gượng là
Thị Thanh Nhàn

Dấu hiệu Kernig và Brudzinski: tỷ lệ xuất hiện dấu hiệu Kernig (+) 31,8% và Brudzinski
(+) 3%.Tương đương với nghiên cứu của tác giả Phan Thị Kim Chi, Kernig (+) chiếm

38,5%, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hiền Nhơn tỷ lệ Kernig (+) 1a 50,0%.

Thóp phơng: Chúng tơi đánh giá thóp phồng có 12,1%. Với kết quả này có tỷ lệ thấp hơn
so với nghiên cứu của Hà Kim Cương trẻ có thóp trước phơng chiếm tỷ lệ 87,5% ở trẻ đưới
122 tháng tuổi.


Rối loạn tri giác, rối loạn tâm thần kinh: nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhi viêm não

màng não có rơi loạn tri giác, trong đó, lơ mơ 48,5%, hơn mê sâu 6,1%. Theo Phan Thị
Kim Chi lo mo 1a 66,7%, theo tac gia Ahmed A lo mo 1a 51,9%, theo Ramachandran P lo

mơ là 65,0%, theo Tran Thị Thanh Nhàn lơ mo 57,1%.

Co giật: trong nghiên cứu của chúng tôi trẻ viêm não màng não có co giật 50,0%. Kết quả
của chúng tơi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Phan Thị Kim Chỉ cho rằng co giật

chiếm 37,2%. Theo Roos K L va Tyler K L, co giật chiém 20%-40%, theo Ahmed

giat chiếm 35,6%, theo Trần Thị Thanh Nhàn co giật chiếm 48,6%,

Hang ty 1é nay là 44,0%.

Bạch cầu trong công thức máu: Chúng tôi ghi nhận 69,7%

A co

theo Trần Thị Thu

bệnh nhi viêm não màng não

có số lượng bạch cầu trong máu >10.000BC/mm”. Số lượng bạch cầu trung bình trong máu
bệnh nhỉ viêm màng não của chúng tôi là 14.70546.714BC/mm?,

cao


hơn

kết

quả

của

tác giả Phan Thị Kim
Chi (12.181+6.677BC/mm)). Sự khác biệt này có thể do đáp
ứng của cơ thể bệnh nhì với bệnh viêm nhiễm. Chúng tơi cũng ghi nhận có 69,7% bệnh nhi
viêm não màng não tăng BCĐNTT trong máu.

C reactive protein (CRP): theo chúng tơi, bệnh nhỉ viêm não màng não có CRP trong máu

tăng

> 10 mg/1 chiếm 63,6%. Tỷ lệ này của chúng tơi thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với

nghiên cứu của các tác gid Phan Thi Kim Chi CRP tang > 10mg/1 chiếm 89,7%, và của tác
giả Nguyễn Hiển Nhơn CRP tăng > 10mg/1 chiếm 86,7%.

Số lượng tế bào trong dịch não tủy: nghiên cứu của chúng tơi, bệnh nhi viêm não màng
não có bạch cầu trong DNT tăng > 200BC/mm chiếm 28,8%, bạch cầu tăng từ > 50- <

200BC/mm” chiếm 22,7%, bạch cầu tăng từ > 10- < 50BC/mm” chiếm 16,7% và bạch cầu
< 10BC/mm2 chiếm 31,8%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác biệt so với nghiên cứu

của tác giả Phan Thị Kim Chỉ, số lượng bạch cầu trong DNT tăng >1,000BC/mm?
30,8%. Bởi vì, nghiên cứu của chúng là có hai bệnh nhi viêm não Nhật Bản.


chiếm


`

Vi

Nong độ protein trong dịch não tủy: theo nghiên cứu của chúng tơi, số bệnh nhi
não màng não có protein trong DNT tang > 1g/l | chiếm tỷ lệ 40,9%, nồng độ protein
địch não tủy từ 0,5- 1g/1 chiếm tỷ lệ 25,8% và nồng độ protein trong địch não tủy <
chiếm tỉ lệ 33,3%. Hơn nữa, trong nghiên cứu của chúng tơi có hai bệnh nhỉ viêm não
là viêm não Nhật Bản), nên nông độ protein trong dịch não tủy không tăng (33,3%).
Kết quả của chúng tôi cao hơn với Phan Thị Kim Chỉ với protein trong DNT > 1g/1

viêm
trong
0,5g/1
(nhất
chiếm

26,9%.
Nong dé glucose trong dich nao tủy: nghiên cứu của chúng tơi cho thấy bệnh nhi viêm
não màng não có glucose trong DNT giảm < 2,2mmol/1 chiếm 24,2%. Kết quả này tương
đương với nghiên cứu của tác giả Phan Thị Kim Chị, glucose trong DNT giảm dưới

2,2mmol/1 chiếm 23,1%,

Vi sinh học dịch não tủy: tỷ lệ xác định được tác nhân gây bệnh ở bệnh nhi viêm


màng

não là 2,2%, với tác nhân 1A Haemophillus influenza. Két quà Mac-Elisa (+) tìm được virus

viêm não Nhật Bản chiếm tỉ lệ 9,5%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương

nghiên cứu của tác giả Li Y bệnh nhi viêm màng não xác định được tác nhân gây bệnh là

2,2%, và của tác giả Phan Thị Kim Chỉ phương pháp cấy DNT (+) 10,3%, latex DNT (+)

2,6% và của Nguyễn Hiền Nhơn cấy DNT (+) 3,7%, latex DNT (+) 10,0%, các tác nhân
tim duge la E.Coli, N.meninngitidis, H. influenzae, và S. pneumoniae.
4.2.Đánh giá kết quả điều trị viêm não màng não
Kết quả điều trị: Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhi viêm não màng não qua điều
trị kết quả thành công (khỏi bệnh) chiếm tỷ lệ 86, 4%. Trong 13,6% trường hợp điều trị
khơng thành cơng có 6,1% là bệnh nặng chuyển tuyến trên, 1,5% là bệnh nặng người nhà
bệnh nhân xin về, 4,5% là có biến chứng (di chứng não, liệt khu trú) và có 1 trường hợp tử
vong 1,5%. Những trường hợp bệnh nhi điều trị không thành công là bệnh nhị đến viện trễ
đã có biến chứng, viêm phổi. kèm theo. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu về viêm màng
não của tác giả Nguyễn Hiền Nhơn kết quả điều trị thành cơng là 85%, có di chứng là

8,3%, và của tác giả Phan Thị Kim Chỉ kết quả điều trị thành công là 74,4%.

Phương pháp điều trị: Bệnh nhi viêm não màng não của chúng tôi được điều trị phối hợp

kháng sinh chiếm tỷ lệ 57,5%, trong đó phối hợp hai kháng sinh là Ceftriaxone và
Vancomycine (22,7%) hoặc Vancomycine và Meropenem (24,3%), phối hợp ba kháng sinh
1a Ceftriaxone, Meropenem va Vancomycine (1,5%). Sử dụng một loại kháng sinh thường
là Ceftriaxone chiếm 22,7%. Theo Trần Thị Thu Hang, bệnh nhi VMNM


điều tri can phối

hợp kháng sinh chiếm 88%, tỷ lệ này tương đương với trong kết quả nghiên cứu của chúng
tôi. Tuy nhiên, phối hợp 2 kháng sinh thường gặp trong nghiên cứu của Trần Thị Thu Hằng
là Cefotaxime phối hợp với Pefloxacine.

V. KẾT LUẬN

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm não màng não
*Lâm sàng
Viêm não: sốt 100%, nhức đầu/quấy khóc 71,44, nơn vot/oc sữa 66,7%, lừ đừ
66,7%, bỏ bú 28,6%, táo bón 28,6%, cỗ gượng 71,4%, thóp phịng 19%, lơ mơ

32,4%, kích thích 23,8%, hơn mê sâu 9,5%, co giật 47,6%, kernig (+) 47,6%,
Brudzinkie (+) 4.8%, yêu /liệt thần kinh khu trú 22,81%.
- — Viêm màng não: sốt 100%, lừ đừ 64,4%, nôn vọtọc sữa 48,9%, nhức đầu/quấy

khóc 40%, bỏ bú 37,8%, táo bón 13,3%, tiêu chảy 6,7% cổ gượng 42,2%, thóp
phịng 8,8%, lơ mơ 46,7%, kích thích 35 ,6%2, hơn mê sâu 4,4%%, co giật 51,1%,

kernig (+) 24,4%, Brudzinkie (+) 2,2%, yếu /liệt thần kinh khu trú 8,8%.

*Cận lâm sàng

- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng chiếm 66,7%, số lượng bạch cầu trung bình là


14.705 +6714BC/mm”.

- CRP máu > 10mg/1 chiêm tỷ lệ 63,7%.


- Dịch não tủy:

* Viêm não: bạch cầu <10BC/mm? (100%), protein > 0,5g/1 (52,3%), nồng độ
gluocse < 2,2 mmol/l

4mmol/I (19,0%)

(9,5%), néng dé clo < 110 mmol/l

* Viêm màng não: bạch cầu >10- < 200 BC/mm? (71,1%)
BC/mm2(28,9%)

(85,7%), lactact >

và bạch cầu

> 200

(p<0,001), protein > 0,5g/1 (73,3%), nồng độ gluocse < 2,2

mmol/l (31,1%), nông độ clo < 110 mmol/l (71,1%), lactact > 4mmol/1 (24,4%)

* Tác nhân viêm mang nao do Haemophillus influenza 2,2%, tac nhan viém nao

đo virus viêm não Nhật Bản 9,5%,
Đánh giá kết quả điều trị viêm não màng não

-


-_

-

Két qua điều trị viêm não màng não: khỏi bệnh 86,4%. biến chứng 4,5% (di
chứng não, liệt khu trú), bệnh nặng chuyển tuyến 6,1%, bệnh rất nặng xin về
1,53%, tử vong 1,5%.
Thời gian nằm viện từ 10 - 21 ngày chiếm 48,5%, trên 21 ngày 24,2%

Phương pháp điều trị: kháng sinh sử dụng Ceftriaxon 22,7%, phối hợp hai kháng
sinh

điều

trị

là

Ceftriaxon-Vancomycine

Meropenem chiếm 24,3%

chiếm

22,7%

và

Vancomycine


-


PHAN 2: TOAN VAN CONG TRINH NGHIEN CUU


<
DANH MUC CAC TU VIET TAT
(+)
BC

Duong tinh.
:

Bach cau.

BCDNTT

Bạch cầu đa nhân trung tinh.

CRP

C reactive protein (Protein phan ứng C)}.

DNT

Dịch não tủy.

NXB


Nhà xuất bản.

VN

'Viêm não.

VMN

'Viêm màng não.

VMNM

Viêm màng não mũ

WHO

World Health Organization (Té chitc y tế thế giới).


YI

`

DANH MỤC CÁC BẰNG
Bảng 2.1 Bảng điểm đánh giá hôn mê Glasgoww ..................................--.cc-cccc2 25
Bằng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu...........................--cccscccccccreesrrree 37
Bảng 3.2 Đặc điểm lý do nhập viện..............................s2
c2 rrcerrrerrrrrrrrrrrrrrrerrree 38
Bang 3.3 Điều trị kháng sinh trước nhập viện. .....................................--.-«-<-~cBảng 3.4 Đặc điểm triệu chứng cơ năng viêm não màng não.......................... 39

Bang 3.5 Dic didn sOt oo. ............

40

Bảng 3.6 Đặc điểm dấu hiệu não màng não ...........................-----+5cccccccsccccrrreee 41
Bảng 3.7 Đặc điểm dấu hiệu thần kinh ........................................---2-5©7ccBảng 3.8 Đặc điểm triệu chứng cơ năng trong ba ngày đầu ................................ 42
Bảng 3.9 Đặc điểm bệnh kèm theo.............

43

Bảng 3.10 Đặc điểm bạch cầu trong máu......

43

Bảng 3.11 Đặc điểm CRP trong máu......................

-.44

Bảng 3.12 Đặc điểm bạch cầu trong

45

dịch não tủy......

Bảng 3.13 Đặc điểm sinh hóa trong địch não tủy.................................-.sec. 46
Bảng 3.14 Đặc điểm lactate trong dịch não tủy...............................-.--ccccccccccee 47
Bảng 3.15 Tỷ lệ tác nhân gây viêm não màng não ...........................---ó2 se ssses 47

Bang 3.16 Két

8.0.8...

........... 48

Bảng 3.17 Thời gian điều trị tại bệnh viện.............................-.--cccceserxerrxereesreevry 49

Bang 3.18 Đặc điểm phối hợp kháng sinh điều trị............................---ccccccrcrxceee 50
Bảng 3.19 Thời gian điều trị kháng sinh.............................. ¬......

51

Bang 3.20 Đánh giá kết quả điều trị theo thời gian khởi bệnh........................... 52

Bảng 3.21 Đánh giá về sốt, nơn ói...........................
55c 22cccccceeccrererrrerrrrrrerkreree 53
Bảng 3.22 Đánh giá về tri giác, nhức đầu, táo bón........................----«--cs-ccccscreee 34
Bảng 3.23 Đánh giá về thóp phồng, cô gượng, đấu hiệu Kernig...................... 35

Đảng 3.24 Đánh giá về đấu hiệu Brudzinkie, liệt khu trú...........................----c-.- 56


x

ps

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 2.1 Máy phân tích máu ngoại VÌ.........................-ST S1 12210 0101k 0H, 31

Hình 2.2 Máy đo các chỉ số sinh hóa..........................--2--:s+c2keEHkzEH
HE 2211111721321, 32
Hình 2.3 Tủ cấy.............................----ccs
2 Lrn TH TH.
HH
n1 xnxx
re 33

Hình 2.4 Máy định danh vi khuẩn...........................---26-Scxcx
E2 xctEErtherrkcreereeeeerrree 34


DAT VAN DE
Viêm não, một tình trạng viêm của nhu mô não, biểu hiện bằng sự rối loạn

chức năng thần kinh-tâm thần khu trú hoặc lan tỏa
Viêm màng não là bệnh viêm nhiễm ở màng não do nhiều nguyên nhân
gây ra, chủ yếu là đo vi khuẩn và siêu vi khuẩn; trong đó có viêm màng não mủ

là bệnh nhiễm khuẩn cấp và nặng [23].
Trong

các bệnh

nhiễm

khuẩn

hệ thần

kinh

trung

ương,

bệnh

Viêm

não

thường gặp tại nhiều nước châu Á với tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cao, mặt khác các

di chứng thần kinh và tâm thần cũng rất nặng nề [13][16]. Viêm não có thể để lại di
chứng thần kinh đến 50% bệnh nhân như liệt các dây thần kinh sọ, liệt vận động

nửa người, liệt toàn thân hoặc rối loạn tâm thần [13][17][18]. Vi rút gây viêm não
hay gặp nhất là vi rút viêm não Nhật Bản [20][49].
Bệnh Viêm não Nhật Bản chiếm một vị trí quan trọng trong các bệnh truyền
nhiễm siêu vi cấp tính của hệ thần kinh trung ương. Bệnh gây nên do vi rút Viêm não
Nhật Bản là một Arbovirus lây truyền từ nguồn bệnh đến người qua muỗi đốt [18].

Nhiều vụ dịch Viêm não Nhật Bản lớn đã xảy ra ở Nhật Bản, Hàn Quốc,
Trung Quốc. Tỷ lệ tử vong thay đổi từ 24-92%. Tỷ lệ tử vong cao nhất ở lứa tuổi từ
5-9 tuổi và người già trên 65 tuổi [49].

Trên thế giới ước tính mỗi năm có khoảng hơn 1,2 triệu người mắc viêm
màng não, tỷ lệ mắc

135.000 người

là 3-10 trường hợp trong

100.000

dân, và có khoảng

tử vong [47]. Ở Mỹ, mỗi năm ước tính có khoảng 1,38 trường

hợp mắc viêm màng não trong 100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 14,8% [50]. Tại
Châu Phi, bệnh viêm màng não mủ có tỷ lệ di chứng tâm thần là 34%, đi chứng
giảm thính giác là 7%, liệt vận động là 5% [44]. Tại Châu A, tỷ lệ mắc viêm

màng não vào khoảng 2 trường hợp trong 100.000 đân, có nhiều phương pháp
tìm kiếm vi khuẩn gây bệnh như cấy dịch não tủy, phản ứng khuếch đại chuỗi
gen,.v.v... nhung tỷ lệ xác định được tác nhân gây bệnh chỉ có 2,2% trường

hợp[40].


Tại Việt Nam, Bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2010-2011

ghi nhận 70

trường hợp mắc bệnh viêm màng não mủ, tỷ lệ tử vong là 10%, có di chứng là

25,7% [26]. Bệnh viện Nhi Đồng I Thành phố Hồ Chí Minh năm 2004-2005 có
41 trường hợp viêm màng não do vỉ khuẩn và 91 trường hợp viêm màng não do
siêu vi, trong đó

I1 trường hợp có đi chứng và 4 trường hợp tử vong [22]. Bệnh

viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2013-2014 ghi nhận 60 trường hợp viêm màng
não, tý lệ bệnh nhi có di chứng là 8,3%, phương pháp cấy dịch não tủy tìm được
ngun nhân chỉ có 3,7% bệnh nhi viêm màng não, phương pháp ngưng kết hạt

latex tìm thấy nguyên nhân chỉ có 10%[27].

Hiện nay, việc sử dụng kháng sinh rộng rãi trong cộng đồng đã làm cho

triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm màng não ở trẻ em khơng cịn
điển hình nữa, gây khó khăn cho việc chấn đốn sớm và điều trị tích cực [15].
Những đặc điểm của bệnh giúp chẩn đoán nhanh và điều trị kịp thời là rất cần
thiết ở bệnh nhi viêm màng não. Chính vì vậy nhằm góp phần giúp các Bác sĩ
lâm sàng chân đoán sớm và điều trị tốt hơn viêm não màng não ở trẻ em, chúng

tôi tiến hành : “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị
viêm não màng não ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2016 2017”, với mục tiêu sau:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm não màng não ở trẻ em

tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2016 - 2017
2. Đánh giá kết quả điều trị của viêm não màng não ở trẻ em tại bệnh viện Nhi
đồng Cần Thơ năm 2016 - 2017


Chương 1

TỎNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái quát về viêm não màng não

1.1.1. Viềm não
Viêm não cấp là tình trạng viêm nhiễm cấp tính ở mơ não - có thể lan toả
hay khu trú, do nhiều nguyên nhân gây nên nhưng phần lớn là đo một số loại virus.
Bệnh viêm não cấp do virus lây truyền qua muỗi đốt (đối với các loại arbovirus
như viêm não Nhật Bản); qua đường hô hấp (như virus Herpes Simplex-HSP) hoặc
qua đường tiêu hoá (như các loại virus đường ruột). Bệnh thường khởi phát cấp
tính điễn biến nặng, tỷ lệ tử vong và di chứng khá cao; hay gặp ở trẻ em với các độ
tuổi khác nhau.
Bệnh viêm não cấp gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Tuy
nhiên, tỷ lệ mắc có xu hướng tăng vào mùa nóng (từ thang 3 - tháng 8 hang năm).

Viêm não Nhật Bản: lưu hành hầu hết các địa phương nước ta, gây dịch vào các
tháng 5,6,7; nhiều nhất ở lứa tuổi từ 2 đến §; lây truyền qua trung gian muỗi đốt.
Viêm não cấp do các virus đường ruột: bệnh xây ra quanh năm nhưng nhiều
hơn ở các tháng từ 3 đến 6; thường gặp ở trẻ nhỏ và lây truyền qua đường tiêu hoá.
Viêm não do virus Herpes Simplex: bệnh xảy ra quanh năm, thường gặp ở

trẻ trén 2 tudi (HSV typ 1). Trẻ sơ sinh mắc bệnh viêm não cấp do HSV typ 2.
Các loại virus khác ít gặp hơn có thể xây ra rải rác quanh năm với các bệnh
cảnh riêng: các virus cúm, sởi, quai bị, Rubella, Adenovirus, Epstein-Barr, HIV,

Cytomegalovirus... .[6]
1.1.2. Viêm màng não
Ngày nay, người ta định nghĩa viêm màng não là tình trạng nhiễm khuẩn
màng não hay nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, viêm màng bao quanh não và
tủy sống. Nguyên nhân có thể do vi khuẩn hay vi-rus.
Theo đặc điểm màu sắc DNT có thé chia thành 2 loại sau đây:
-

Viêm màng não mủ (VMNMI|: là viêm màng não do vi khuân sinh mủ gây ra,

dịch não tủy có màu trắng đục.
- — Viêm màng não nước trong (VMNNT):

là viêm màng não có dịch não tủy

trong vắt khơng màu, được chia thành 2 nhóm:
+ Viêm màng não nước trong có giảm glucose trong DNT. Nhém này thường là
VMN

do Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis (lao), viém mang

não mủ mắt đầu hoặc giai đoạn đầu của VMNM.
+ Viêm màng não nước trong có glucose bình thường trong DNT được chia thành

3 nhóm nhỏ theo cách thức khởi bệnh: Thể cấp tính chủ yếu đo siêu vi, ít gặp hơn
là đo xoắn khuẩn, thể bán cấp có tác nhân là vi khuẩn giang mai, thể mạn tính: tác
nhân Cryptococcus, bệnh toàn thân (lupus, bénh Behcet, sarcoidosis), ung thu di
căn màng não [4], [23].
1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh viêm não-màng não

1.1.1.1. Vi khuẩn
Nguyên nhân gây bệnh thay đổi tùy theo thời kỳ bệnh, lứa tuổi mắc bệnh,

môi trường tiếp xúc và một số yếu tố về sức để kháng của chủ thể [29], [32].
Bệnh nhân < 3 tháng tuổi, thường gặp nhất là vi khuân Gram âm đường ruột;
Steptococcus nhom B, D; Klebsiella va Listeria monocytogenes [4].
Từ trên 3 tháng đến 5 tuổi, tac nh4n thudng gap la Haemophilus influenzae
typ 6 (H.i.b), Neisseria meningitidis va Steptococcus pneumoniae.

Trong đó, tác

nhân hàng đầu ở trẻ 3 dén 23 thang la H.i.b [4], [29].
Từ trên 5 tuổi đến 15 tuổi, tác nhân thường gặp là Neisseria meningiHdis
và Steptococcus pneumoniae [29].

1.1.1.2. Siéu vi
Enterovirus gdm poliovirus typ 1, 2, 3; Echovirus, Coxsakie virus, Herpes
virus, vi-rút quai bị [23].
1.1.1.3. Nguyên nhân khác
Vi khuẩn giang mai gây viêm màng não bán cấp. Bệnh lý toàn thân gây
viêm màng não mạn tính như lupus ban đỏ, bệnh Behcet, sarcoidosis....[23].


1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm não-màng não

1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
1.2.1.1. Viêm màng não
Tùy nguyên nhân gây VMN mà có những bệnh cảnh khác nhau, song bệnh
cảnh lâm sàng nổi bậc vẫn là hội chứng màng não và hội chứng nhiễm vi trùng

hoặc nhiễm siêu vi trùng [23], [25].
* Triệu chứng lâm sàng của viêm màng não ở trẻ dưới 12 tháng tuổi

Ở trẻ < 12 tháng tuổi, triệu chứng của bệnh VMINM thường không điển hình. .
Bệnh diễn biến cấp tính hoặc tối cấp với bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn [4]. Các triệu
chứng cơ năng như đột ngột bỏ bú, khóc thét, rên ri, khó thở, bụng chướng, nơn vọt
hoặc ọc sữa, tiêu lỏng, co giật [4]. Triệu chứng thực thể như cổ gượng ít gặp, đôi

khi gặp cổ rớt, dấu hiệu Kernig đương tính (+) và Brudzinski (+) khơng hiện diện

hằng định. Các biểu hiện có giá trị sớm là rối loạn tri giác, mắt nhìn vơ thần (nhìn
xa xăm hay nhìn ngược), li bì, hơn mê, thóp phơng căng, tốn thương đây thần kinh

sq [4], [42].
* Triệu chứng lâm sàng viêm màng não ở trẻ trên 12 thang tuôi

Hội chứng nhiễm trùng hay nhiễm siêu vi
Hội chứng nhiễm trùng ở bệnh VMNM

khởi đầu là sốt nhẹ và vừa, kèm mệt

mới. Giai đoạn toàn phát, bệnh nhân sốt cao lên 39°C-40°C, lr đừ, mệt mơi, mơi

khơ, lưỡi dơ, quấy khóc, có thể dẫn đến sốc nhiễm trùng [4],[42]. Viêm màng não
đo siêu vi thường khởi bệnh là sốt cao đột ngột, nhưng toàn trạng chung ít bị ảnh

hưởng [23].
Hội chứng màng não
Tam chứng màng não: nhức đầu la hét, liên tục 2 bên, nhất là ở vùng thái
đương, kèm theo bệnh nhỉ thường có biểu hiện sợ ánh sáng, nằm co theo tư thế cị
súng, mặt quay vào góc tối. Nơn vọt đễ đàng nhiều lần, khơng liên quan tới bữa ăn.

Táo bón, ở trẻ nhỏ đơi khi có thể tiêu lỏng, dau bụng [4].

Cổ cứng, cổ gượng là biểu hiện khách quan của các kích thích vào rễ thần
kinh và màng não, do co cứng các cơ cạnh sông cô đề chông đau. Bệnh nhi nắm

ngửa, đặt bàn tay người khám dưới đầu bệnh nhỉ, nâng đầu lên cho cằm gập về
phía ngực. Có dâu hiệu cổ cứng khi cằm không gập sát ngực được, cảm giác tay

nâng đầu cứng, khó gấp ở cổ, gáy [15]. Dấu hiệu Kernig (+) là khi gập hông 90°
mà bệnh nhỉ đau với sự kéo dãn của cẳng chân [31]. Brudzinski (+) là sự gập thụ
động của háng và gối khi gập thụ động cổ trong

tư thế nằm ngửa. Hoặc là sự gập

thụ động chân ở gối và háng khi nằm ngửa và chân kia được nâng lên, với bệnh nhi

trong tư thế cẳng chân gấp vào đùi và đùi gấp vao bung [25],[42].
Tăng cảm giác ngoài da, co cứng các cơ thẳng bụng, rỗi loạn vận mạch gồm
dấu vạch màng não (+) và đa mặt bệnh nhân lúc đỏ lúc tái [25], [42].

Triệu chứng thần kinh khác
VMN

có thể có co giật trong vịng 3 ngày đầu thường là tồn thân, nhưng

cũng có thể gặp co giật cục bộ (nửa người, tay, chân, hoặc các cơ vùng đầu mặt,
đặc biệt các cơ vận nhãn cầu). Khi trẻ có co giật, cần chân đoán phân biệt với sốt
cao co giật lành tính [37], [42].

Rối loạn tri giác: hay gặp là tình trạng lơ mo, li bì kèm với các cơn hốt
hoảng vật vã. Những thể nặng có thể gặp các mức độ hôn mê khác nhau [4].

Tổn thương dây thần kinh sọ, hội chứng tiết hoocmon chống bài niệu khơng
thích hợp [42], [37].
* Triệu chứng, bệnh kèm theo gợi ý căn nguyên gây bệnh

Ban xuất huyết hình sao (hình bản đồ) có hoại tử trung tâm gợi ý nguyên
nhân do N.meningiidis [4]. Mụn mủ ở da, van tim nhân tạo, viêm amygdal, dò

DNT ở tai hay mũi gợi ý nguyên nhan 1a S.aureus [23]. Tién str chan thương sọ
não hở, phẫu thuật sọ não gợi ý nguyên nhân là H.¡b, §auress [23]. Viêm nhiễm
đường hô hấp trên hoặc viêm phổi, viêm xoang, viêm tai hay sau chấn thương đầu

gợi ý căn nguyên $. pnewmoniae [4], tiền sử cắt lách hoặc bệnh hồng cầu hình liềm
gợi ý nguyên nhân S. pneumoniae,

H.ib va vi khudn Gram

âm. Mat hoat tinh

opsonin và/hoặc mất hoạt tính diệt khuẩn gợi ý nguyên nhân S.pneumoniae, H.ib,

N.meningitidis. Thiéu bé thé C5, C6 gợi ý nguyên nhân N.meningitidis[3]. Đau cơ
ngực, đau bụng, mụn nước nỗi trong họng, trong hàm

ếch, trong miệng gợi ý


nguyên nhân coxakie virus. Tiêu chảy, hạch lớn, nổi ban ở da gợi ý nguyên nhân
echovrrus [23].

1.2.1.2. Đặc điểm lâm sàng Viêm não .[14]
* Giai đoạn khởi phát:
- Sốt: là triệu chứng phổ biến, xây ra đột ngột, sốt liên tục 39-400 C nhưng cũng có
khi sốt khơng cao.

- Nhức đầu, quấy khóc, kích thích, kém linh hoạt.
- Buồn nơn, nơn.
- Có thể có các triệu chứng khác tuỳ theo loại virus như: Ho, chảy nước mũi, Tiêu
chảy, phân không có nhày, máu, phát ban: man đỏ, bọng nước hoặc ban ở lòng bàn
tay, bàn chân kèm loét miệng (bệnh tay- chân — miệng gặp ở viêm não do EV 71).
* Giai đoạn toàn phát

Sau giai đoạn khởi phát, các biểu hiện thần kinh sẽ nhanh chóng xuất hiện:
- Rối loạn tri giác từ nhẹ đến nặng như: ngủ ga, li bi, lo mo dén hén mé.
- Thường có co giật.

- Có thể có các dấu hiệu thần kinh khác: đấu hiệu màng não, các đấu hiệu thần
kinh khu trú (liệt nửa người hoặc tứ chỉ), tăng hoặc giảm trương lực cơ...
- Có thể có suy hơ hắp, phù phối cấp, suy tim hoặc sốc.

* Các thể lâm sàng
- Thể tối cấp: Sốt cao liên tục, co giật, hôn mê sâu, suy hô hấp, trụy mạch và dẫn
đến tử vong nhanh.

- Thể cấp tính: diễn biến cấp với các biểu hiện lâm sàng nặng, điển hình.
- Thể nhẹ: rối loạn tri giác mức độ nhẹ và phục hồi nhanh chóng.
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng viêm não màng não

1.2.2.1. Cận lâm sàng viêm não
- Dịch não tuỷ: Có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán, cần được chỉ định xét
nghiệm dịch não tuỷ sớm khi nghi ngờ viêm não.
+ Áp lực dịch não tủy bình thường hoặc tăng nhẹ, dịch trong không màu.
+ Protein binh thường hoặc tăng (thường tăng nhẹ trong viêm não Nhật Bản).

Glucose va mudi binh thường.
+ Đường: bình thường trong hầu hết các trường hợp viêm não do siêu vi, tuy nhiên

trong trường hợp viêm não do quai bị, Herpes có thể đường dịch não tủy giảm.
+ Tế bào thay đổi từ 0-500 bạch cầu/ mmỶ, lympho chiếm ưu thể, tăng neutrophil

có thể thấy sau nhiễm trùng 24-48 giờ.
+ Một số trường hợp viêm não do Herpes virus, Califonia encephalitis có thể hiện
diện >500 hồng cầu/mmỶ,

làm dịch não tủy có màu đó.

* Chú ý
+ Nên gửi dịch não tuỷ để làm các xét nghiệm đặc hiệu chân đoán xác định căn
nguyên virus (như PCR, ELISA, phân lập virus...).
+ Không nên chọc dị dịch não tuỷ trong trường hợp có dau hiệu tăng áp lực trong
Sọ có nguy cơ gây tụt não, đang sốc, suy hô hấp nặng.
- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng cao, đa nhân trung tinh tăng thống qua
trong lúc đầu, tiếp theo đó 1a lympho tang.
+ Điện giải đồ và đường huyết thường trong giới hạn bình thường.
* Các xét nghiệm xác định nguyên nhân (áp dụng tại cơ sở có điều kiện)
- Tìm kháng thể IgM đặc hiệu cho từng loại căn nguyên bằng kỹ thuật thử nghiệm
miễn dịch gắn enzym (ELISA). Thường phương pháp này độ nhạy khơng cao, cho

kết quả âm tính.
- Tìm kháng nguyên đặc hiệu cho từng loại căn nguyên bằng kỹ thuật phản ứng
khuyếch đại chuỗi polymeza (PCR). Phân lập virus từ máu và dịch não tủy trong
giai đoạn sớm cực kì khó khăn. Đối với chất não đặc biệt trong giai đoạn cấp tính

của bệnh, phải tiến hành lấy bệnh phẩm ngay sau bệnh nhân vừa tử vong hoặc

chậm nhất là 3 giờ.
- Phân lập virus từ dịch não tuỷ, máu, bọng nước ở da, dịch mũi họng, phân.
* Các xét nghiệm khác: chỉ định khi cần thiết
- Điện não đề: thường cho thấy những sóng nhọn, gai chậm hoặc nhiều gai xen lẫn
với những hoạt động chậm. Các hoạt động này phản ánh một tổn thương nặng.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) não giúp chân đốn phân biệt các khối u choáng


chế trong nội sọ.
- Chụp cộng hưởng từ: cho thấy thối hóa myelin và phù nề tại tủy sống, đó là
những tổn thương thường gặp trong viêm não. .[14]
1.2.2.2. Cận lâm sàng viêm màng não
* Dịch não tủy trong bệnh viêm màng não mủ

- Tế bao: Bạch cầu trong DNT tăng thường từ 100-1000/mm” hoặc hơn, tỉ lệ bach
cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) chiếm ưu thế (75-90%). Số lượng bạch cầu
trong dịch não tủy ít hơn 250/mm có thể xuất hiện ở bệnh nhân VMNM cấp. Còn

số lượng tế bào trên 50.000/mmẺ có thể đo áp-xe vỡ vào não thất [37],|42]. Nếu
chọc dò bị chạm mạch thương bạch cầu và nồng độ protein bị ảnh hưởng.
- Nồng độ protein trong DNT tăng từ 0,45-0,5g/lít trở lên, phản ứng Pandy (+).
Đường giảm khi nhỏ hơn 2,2mmol/t (< 40mg/dl), đôi khi chỉ còn vết, hoặc nhỏ

hơn 1⁄2 đường huyết lấy máu cùng lúc lấy DNT. Trị số đường thấp có giá trị phân
biệt VMNMI với viêm màng não do siêu vi [4], [29],[42].
- Nồng độ lactate trong DNT tang > 4mmol/lit, lactate trong DNT tang cao thì khả
năng viêm màng não đo vỉ khuẩn cao hơn do siêu vi [3], [6]. Trong VMNM

còn

thấy protein phản ứng C (CRP) tăng, nồng độ clo trong DNT bình thường hoặc
giảm nhẹ [4], [6],[29].
Xét nghiệm vỉ sinh học:
Nhuộm Gram DNT

giúp chan đoán xác định bệnh VMNM

và tác nhân gây

bệnh sớm, và là yếu tố quan trọng giúp chọn kháng sinh ban đầu thích hợp. Có thể
soi thấy vi khuẩn hay không tùy thuộc vào loại và số lượng vì khuẩn bị nhiễm (trên

107 vi khuẩn/ml có thể soi dương tính 97%). Tỷ lệ soi đương tính giảm nếu bệnh
nhân đã dùng kháng sinh trước đó. Cấy DNT để chẩn đoán xác định, và cần làm
kháng sinh đồ, nhưng kết quả thường muộn [29].
Phản ứng ngưng kết latex tìm kháng ngun hịa tan trong DNT

dùng để

phát hiện kháng nguyên của các vi khuẩn như H.i.b, phế cầu, não mơ cầu, E.coli

KI và liên cầu nhóm B. Phản ứng latex cho kết quả nhanh hơn cấy DNT [51].
* Dịch não tủy trong viêm mãng não nước trong


10

Trường hợp DNT

trong va nồng độ glueose giảm, áp lực tăng, nồng độ

protein tăng có thể 1-3g/1 hoặc hơn, glucose và muối giảm, lactate > 4,2mmol/I. Tế
bào trong DNT

tăng chủ yéu lympho. Chẩn đoán xác định nhờ cấy DNT,

chân

đoán xác định nhanh nhờ PCR DNT [23], [42]. Tuy nhiên trường hợp VMN

cấp,

DNT trong, nồng độ glucose bình thường (chủ yếu gặp tác nhân là siêu vi khuẩn):
DNT áp lực bình thường hoặc tăng nhẹ, nồng độ protein tăng ít (0,5-1g/l), nồng độ

lactate thường nhỏ hơn < 3mmol/I. DNT tăng tế bào chi yéu lympho (>100/mm’).
Chân đoán đựa vào PCR dịch não tủy [30], [42], [52].
Viêm màng não mủ cụt đầu làm thay đổi thành phần BC trong DNT

(lúc

đầu BCDNTT tăng, nay lại tăng Lympho), soi DNT, cấy DNT khó tìm thấy vi

khuẩn gây bệnh [23]. Chẩn đoán xác định thường phải dựa vào các biểu hiện lâm
sàng, biến đổi sinh hóa của DNT, và đơi khi phải dựa vào diễn biến và kết quả điều
trị thử [4],{42].
1.2.2.3. Xét nghiệm máu
VMNM

thì số lượng BC trong máu tăng cao, công thức bạch cầu chuyển

trái, BCĐNT tăng cao. CRP huyết thanh tăng [4].
Các xét nghiệm máu khác: cấy máu, chức năng thận, ion dé...
1.3.

Chẩn đoán, điều trị và đánh giá kết quả điều trị viêm não-màng não

1.3.1. Chẳn đoán, điều trị và đánh giá kết quả điều trị viêm não
1.3.1.1. Chẳn đoán viêm não .[53]
~ Tiêu chuẩn chính: bệnh nhân có rối loạn tri giác kéo dài >24 giờ từ nhẹ đến nặng
bao gồm: ngủ gà, li bì, kích thích, lú lẫn, hơn mê hay thay đổi hành vi và nhân cách.
- Tiên chuẩn phụ:

+ Sốt hoặc tiền sử có sốt từ 38°C trở lên trong suốt thời gian bệnh.

+ Co giật và/hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú..
+ Chụp CT hoặc MRI: nghi ngờ viêm não.
Bệnh nhân được chân đoán viêm não khi có một tiêu chuẩn chính và 2 tiêu
chn phụ.

'


11

1.3.1.2. Điều trị viêm não .[6]

* Nguyên tắc điền trị
- Bảo đảm các chức năng sống

+ Bảo đâm thơng khí, chống suy hơ hấp, chống các rối loạn tuần hồn, sốc, trụy
mạch.
+ Chống phù não.

- Điều trị triệu chứng: Hạ nhiệt, chống co giật, điều chỉnh rỗi loạn nước, điện giải,
đường huyết (nếu cơ).

- Chăm sóc và điều trị hỗ trợ: đảm bảo chăm sóc và đinh đưỡng, phục hồi chức
năng sớm và phòng chống bội nhiễm; nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Điều trị nguyên nhân

* Điều trị cụ thể:

-

- Bảo đảm thơng khí, chống suy hơ hấp, ln bảo đảm thông đường hô hấp: đặt trẻ
nằm ngửa, kê gối dưới vai, đầu ngửa ra sau và nghiêng về một bên, hút đờm dãi khi
có hiện tượng xuất tiết, ứ đọng.
+ Nếu suy hô hấp:
The oxy:
Chỉ định: co giật, suy hô hấp, độ bão hoà oxy SaO2 dưới 90% (nếu đo được)
Phương pháp: Thở oxy qua ống thông, liều lượng 1-3 lít/phút hoặc qua mặt
nạ với liều lượng 5-6 lít/phút tuỳ theo lứa tuổi và mức độ suy hô hấp.
Đặt nội khí quản và thở máy:

-

Chỉ định: Ngưng thở hoặc có cơn ngưng thở, thất bại khi thở oxy, SpO2 đưới

85% kéo dài.

Phương pháp: thở kiểm sốt thể tích, FiO2 100%; thể tích khí lưu thơng là 1015ml/kg, L: 1⁄2, RR tùy theo tuổi, PEEP: 4emH;0.
- Chống phù não

+ Chỉ định: khi có các dấu hiệu của phù não như nhức đầu kèm theo dấu hiệu kích
thích, vật vã hoặc li bì, hơn mê (có thể kèm theo phù gai thị, đồng tử không đều; liệt
khu trú; co cứng; nhịp thở không đều; mạch chậm kèm theo huyết áp tăng...)


12

+ Phương pháp: tư thế nằm: đầu cao 15- 30 độ, thở oxy, dung dịch Manitol 20%:

Liều 0,5 g/kg truyền tinh mach 15-30 phút. Có thé truyền nhắc lại sau 8 giờ nếu có
dấu hiệu phù não nhưng khơng q ba lần trong 24 giờ và khơng q ba ngày.
Khơng

dùng

Manitol

Dexamethason

trong

trường

hợp

có

sốc,

liều 0,15 — 0,20 mg/kg tiêm tĩnh mạch

phù
chậm

phổi.

Có

thể

dùng

cho mỗi 6 giờ trong

một vài ngày đầu.
- Chống sốc: nếu có tình trạng sốc, cần truyền địch theo phác đề chống sốc- có thể

sử dụng. Dopamin truyền tinh mach, liéu bắt đầu từ 5 mcg/kg/phút và tăng dần, tối
đa không quá 15 mcg/kg/phút, có thể sử đụng Dobutamin nếu có viêm cơ tim.
- Hạ nhiệt: Cho trẻ uống đủ nước, nới rộng quần áo, tã lót và chườm mát. Nếu sốt
trên 382C hạ nhiệt bằng paracetamol 10-15mg/kg/lần, uống hoặc đặt hậu mơn (có
thể nhắc lại sau 6 giờ, ngày 4 lần nếu còn sốt); trường hợp sốt trên 400C hoặc uống
khơng có hiệu quả có thê tiêm propacetamol (Prodafalgan) 20-30mg/kg/lần tiêm
tĩnh mạch.
- Chống co giật
+ Diazepam:

đường tĩnh mạch liều 0,2- 0,3mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm (chỉ thực

hiện ở cơ sở có điều kiện hồi sức vì có thể gây ngừng thở), đường tiêm bắp liều 0,20,3mg/kg, đường trực tràng: liều 0,5mg/kg. Nếu sau 10 phút vẫn cịn co giật thì cho

liều Diazepam lần thứ hai. Nếu vẫn tiếp tục co giật thì cho liều Diazepam lần thứ
ba, hoặc phenobarbital (gacdenal) 10-15 mg/kg pha loãng truyền tĩnh mạch trong 30

phút.

- Điều chỉnh rối loạn điện giải, đường huyết (nếu có)
+ Bồi phụ đủ nước và điện giải. Cần thận trọng khi có đấu hiệu phù phổi.
+ Sử dụng dung địch Natri Clorua và Glucoza đẳng trương. Lượng dịch truyền tính

theo trọng lượng cơ thể.
+ Điều chỉnh điện giải và thăng bằng kiềm-toan đựa vào điện giải đồ và khí máu.
- Đảm bảo dinh dưỡng và chăm sóc, phục hồi chức năng

+ Dinh đưỡng: cung cấp thức ăn dé tiêu, năng lượng cao, đủ muối khoáng và
vitamin. Năng lượng đảm bảo cung cấp 50 - 60 kcal/kg/ngày. Đảm bảo cho trẻ bú