BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN NHẬT TIẾN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG
PHẦN MỀM BẰNG VẠT MẠCH XUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ

HUẾ - 2018


KÝ HIỆU VIẾT TẮT
95% CI

:

Khoảng tin cậy 95%

BN

:

Bệnh nhân

cs

:

Cộng sự

ĐM

:

Động mạch

KHPM

:

Khuyết hổng phần mềm

LSGAP

:

Vạt mạch xuyên động mạch trên gối ngoài (Lateral
Superior Genicular Artery Perforator flap)

MSAP

:

Vạt mạch xuyên động mạch bắp chân trong (Medial
Sural Artery Perforator)


n

:

Số lượng

N

:

Tổng số

PAP

:

Vạt mạch xuyên động mạch mác (Peroneal Artery
Perforator)

PTAP

:

Vạt mạch xuyên động mạch chày sau (Posterior
Tibial Artery Perforator)

RR

:


Tỉ lệ nguy cơ (Risk ratio)

SCIAP

:

Vạt mạch xuyên động mạch mũ chậu nông
(Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator)

SGAP

:

Vạt mạch xuyên động mạch mông trên (Superior
Gluteal Artery Perforator)

VAC

:

Băng hút áp lực âm (Vacuum-Assisted Closure)

VMX

:

Vạt mạch xuyên



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..........................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................3
1.1. Cấp máu cho da và phân loại các vạt da .................................................... 3
1.2. Khuyết hổng phần mềm và các phương pháp điều trị khuyết hổng phần mềm .. 9
1.3. Giới thiệu vạt mạch xuyên ....................................................................... 13
1.4. Tình hình ứng dụng vạt mạch xuyên trong và ngoài nước ...................... 21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............23
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 23
2.3. Các đặc điểm nghiên cứu ......................................................................... 24
2.4. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 35
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................36
3.1. Các đặc điểm chung ................................................................................. 36
3.2. Các đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật ................................................. 37
3.3. Các đặc điểm trong phẫu thuật ................................................................. 41
3.4. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 44
3.5. Đánh giá kết quả điều trị .......................................................................... 48
Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................................53
4.1. Các đặc điểm chung ................................................................................. 53
4.2. Các đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật ................................................. 54
4.3. Các đặc điểm trong phẫu thuật ................................................................. 62
4.4. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 66
4.5. Đánh giá kết quả điều trị .......................................................................... 72
KẾT LUẬN ............................................................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .....................................................36
Bảng 3.2. Vị trí của khuyết hổng phần mềm .......................................................37
Bảng 3.3. Kích thước khuyết hổng phần mềm ....................................................38
Bảng 3.4. Tình trạng nền khuyết hổng phần mềm ..............................................38
Bảng 3.5. Tổn thương kèm theo tại vị trí khuyết hổng phần mềm ...................39
Bảng 3.6. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn....................................................................39
Bảng 3.7. Bệnh lý kèm theo...................................................................................40
Bảng 3.8. Loại vạt mạch xuyên sử dụng ..............................................................41
Bảng 3.9. Liên quan giữa vạt được sử dụng và vị trí KHPM ............................42
Bảng 3.10. Hình thức di chuyển vạt .....................................................................43
Bảng 3.11. Kích thước vạt da ................................................................................43
Bảng 3.12. Phương thức che phủ vùng cho .........................................................44
Bảng 3.13. Tình trạng vạt thời kỳ hậu phẫu ........................................................44
Bảng 3.14. Liên quan giữa loại VMX với tình trạng vạt thời kỳ hậu phẫu .....45
Bảng 3.15. Phân tích các yếu tố nguy cơ của biến chứng ..................................46
Bảng 3.16. Các biện pháp can thiệp bổ sung tại vạt ...........................................47
Bảng 3.17. Tình trạng vùng cho thời kỳ hậu phẫu..............................................47
Bảng 3.18. Phân loại kết quả sớm.........................................................................48
Bảng 3.19. Kết quả theo nhóm tuổi ......................................................................49
Bảng 3.20. Kết quả theo loại vạt sử dụng ............................................................50
Bảng 3.21. Kết quả theo vị trí của KHPM ...........................................................51
Bảng 3.22. Kết quả sớm của vùng cho .................................................................51
Bảng 3.23. Phân loại kết quả tái khám sau 6 tháng ............................................52
Bảng 4.1. Tần suất mắc bệnh theo giới so sánh với một số tác giả ..................53
Bảng 4.2. Độ tuổi của bệnh nhân so sánh với một số tác giả ............................54
Bảng 4.3. Tỉ lệ (%) vị trí khuyết hổng của một số tác giả .................................56
Bảng 4.4. Các vạt mạch xuyên sử dụng trong điều trị KHPM chi dưới ..........63
Bảng 4.5. Hình thức di chuyển vạt mạch xuyên .................................................64
Bảng 4.6. Tỉ lệ biến chứng theo các tác giả .........................................................67
Bảng 4.7. Kết quả điều trị gần của một số tác giả...............................................73

Bảng 4.8. Kết quả điều trị xa của một số tác giả .................................................74


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ...........................................................36
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân gây khuyết hổng phần mềm ....................................37
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ hút thuốc lá trong mẫu nghiên cứu ........................................40
Biểu đồ 3.4. Các biện pháp điều trị trước phẫu thuật làm vạt mạch xuyên. ........41


DANH MỤC HÌNH MINH HỌA
Hình 1.1. Vùng cấp máu của động mạch trên da theo Manchot C. 1889. ........ 3
Hình 1.2. Sáu loại mạch máu nuôi da theo Nakajima và cộng sự .................... 5
Hình 1.3. Bậc thang tạo hình che phủ khuyết hổng. ....................................... 10
Hình 1.4. Nhánh xuyên ra da của động mạch chày sau. ................................. 20
Hình 2.1. Thiết kế VMX động mạch chày sau (PTAP) trước mổ. ................. 28
Hình 2.2. Kính lúp với độ phóng đại 4x ......................................................... 29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuyết hổng phần mềm là tổn thương hay gặp do nhiều nguyên nhân
như: Chấn thương, sau phẫu thuật cắt bỏ khối u phần mềm, sẹo co kéo, loét
mạn tính...[8]. Tái tạo, che phủ các khuyết hổng phần mềm không chỉ nhằm
phục hồi về mặt giải phẫu, thẩm mỹ mà cịn giúp phục hồi về mặt chức năng
của mơ mềm, bảo vệ, nuôi dưỡng các cơ quan bên dưới như mạch máu, thần
kinh, xương…[29]. Do đó việc điều trị khuyết hổng phần mềm vẫn luôn là
một thách thức đối với các nhà phẫu thuật tạo hình [15], [16].
Trong nhiều năm trước đây để điều trị các khuyết hổng phần mềm người

ta sử dụng các phương pháp như ghép da, vạt da ngẫu nhiên tại chỗ, vạt bắt
chéo chi hay vạt hình trụ Filatov-Gillis...Những nhược điểm có thể nhận thấy
của các phương pháp này là kích thước vạt hạn chế, khả năng sống thấp, thời
gian điều trị kéo dài, các tổn thương lộ gân, xương, khớp thì ghép da rất khó
khăn [10], [24]. Vạt da cơ theo trục mạch tuy có sức sống tốt hơn nhưng khi
lấy vạt thường phải hy sinh cơ bên dưới và nhánh động mạch chính cấp máu
cho vạt, gây ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ và nhiều khi gây đau kéo dài
tại vùng cho, điều này làm giảm chất lượng tạo hình. Mặt khác vạt dựa trên
trục mạch hằng định nên bị giới hạn về góc xoay, hình thức di chuyển vạt; do
đó tính linh hoạt của vạt chưa cao.
Năm 1989, Koshima và Soeda giới thiệu vạt mạch xuyên [63]. Đây là vạt
da cân hoặc vạt da mỡ đơn thuần được cấp máu bằng các nhánh mạch xuyên
qua cơ hay qua vách liên cơ lên cấp máu cho da và tổ chức dưới da [36]. Do
đó, phẫu thuật viên có thể lấy được vạt da cân mà khơng cần lấy cơ phía dưới
như quan niệm cũ trước đây [21]. Sự ra đời của vạt mạch xuyên là một bước
tiến quan trọng trong phẫu thuật tạo hình và ngày càng được ứng dụng rộng
rãi trên thế giới [61]. Vạt mạch xuyên đã giải quyết được nhược điểm của vạt


2

theo trục mạch truyền thống, đồng thời có nhiều ưu điểm vượt trội: Vạt có sức
sống tốt cũng như tính linh hoạt cao; giúp bảo tồn các cấu trúc dưới vạt da như
cân, cơ của vùng cho; không hy sinh nhánh động mạch chính; tổ chức che phủ
có cấu trúc gần giống với cấu trúc vùng nhận, hạn chế được số lượng khu vực
lấy vạt; có thể đóng kín hồn toàn hay một phần vùng cho; thời gian phẫu thuật
ngắn; không làm ảnh hưởng tới chức phận nơi cho vạt nên thời gian phục hồi
sau mổ nhanh hơn, giảm được tình trạng đau kéo dài sau mổ [11], [23].
Trong những năm gần đây, vạt mạch xuyên cũng đã được ứng dụng để
điều trị các khuyết hổng phần mềm tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế

và Bệnh viện Trung Ương Huế. Việc đánh giá kết quả sử dụng các loại vạt
mạch xuyên đối với các khuyết hổng khác nhau đóng một vai trị quan trọng
trong chỉ định của phẫu thuật viên. Vì vậy chúng tơi lựa chọn và nghiên cứu
đề tài “Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm bằng vạt mạch
xuyên” nhằm 2 mục tiêu:
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng các khuyết hổng phần mềm được phẫu
thuật che phủ bằng vạt mạch xuyên.
- Đánh giá kết quả ứng dụng vạt mạch xuyên điều trị các khuyết hổng
phần mềm trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. CẤP MÁU CHO DA VÀ PHÂN LOẠI CÁC VẠT DA
1.1.1. Giải phẫu mạch máu nuôi da
Từ lâu đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu giải phẫu tuần hoàn của da. Năm
1889, Carl Manchot đã mơ tả động mạch ni da có nguồn gốc từ động mạch
ni cơ trong cuốn sách có tựa đề “Động mạch da của cơ thể người” [8], [72].
Sau đó, Spalteholz (1893) phát hiện có sự nối thơng giữa các động mạch da lân
cận với nhau.

Hình 1.1. Vùng cấp máu của động mạch trên da theo Manchot C. 1889 [72]
Những nghiên cứu tiếp theo được thực hiện bởi Dieulafe (1906) và học
trị của ơng là Bellocq (1925) quan tâm đến mạng mạch máu của da nhưng
mô tả của họ liên quan chính đến mạng nối tiếp trong da và mơ dưới da,
không thấy tầm quan trọng to lớn của chúng như quan niệm phẫu thuật hiện
nay.



4

Phải đến năm 1936 mới có cơng trình nghiên cứu khá đầy đủ về sự phân
bố mạch máu nuôi da của Salmon dưới cái tên “Động mạch da”. Salmon đã
chia động mạch nuôi da thành 3 loại: Động mạch da trực tiếp, động mạch cơ
da, động mạch cân da.
1.1.2. Các dạng mạch cấp máu cho vạt da
Năm 1984, Cormack và Lamberty phân các dạng mạch máu nuôi da ra
làm 4 loại [2], [24]:
- Động mạch da trực tiếp: Động mạch này có đường kính lớn, được tách
ra từ thân động mạch chính của vùng, chúng có áp lực tưới máu ngang bằng
với áp lực của động mạch chính. Các động mạch này nối thông với nhau.
- Động mạch cơ da: Được tách ra từ các động mạch nuôi cơ.
- Động mạch cân da: Động mạch đi trong vách liên cơ trước khi đến làm
giàu đám rối mạch máu ở lớp cân.
- Động mạch thần kinh da: Mỗi thần kinh cảm giác thường có hệ thống
mạch máu đi cùng, chúng có nguồn gốc khác nhau. Loại mạch máu này đóng vai
trị quan trọng đối với sự cấp máu bổ sung cho da, nhưng cũng ít được biết đến.
Vào năm 1986 Nakajima H. và cộng sự đã phân loại một cách chi tiết các
mạch máu nuôi da, và dựa vào cách phân loại này sự cấp máu cho da được hiểu
biết rõ ràng hơn, chia các mạch máu nuôi da chi tiết hơn thành 6 loại:
- A: Nhánh da trực tiếp của động mạch cơ (direct cutaneous branch of
muscular vessel): Trước khi vào cơ, động mạch nuôi cơ cho ra nhánh trực tiếp
đến nuôi da qua vách liên cơ. Thông thường nhánh này ni da che phủ cơ mà
khơng có sự cung cấp máu từ các mạch xuyên cơ da. Như vậy có thể thay thế
một vạt da cơ bằng vạt da cân với sự cấp máu của nhánh da trực tiếp tách ra
từ thân động mạch nuôi cơ.
- B: Mạch xuyên vách nuôi da (septocutaneous perforator): Các nhánh

này cùng tách ra từ một đoạn động mạch chính ở sâu, chúng đi thẳng góc qua
vách liên cơ, trực tiếp tới da. Loại này tương tự như động mạch vách da trực
tiếp nhưng chúng có đường kính nhỏ, mỗi nhánh chỉ cung cấp cho một vùng


5

da nhỏ. Tập hợp các nhánh này của một đoạn động mạch chính có thể cung
cấp máu cho một vùng da nhất định.
- C: Động mạch da trực tiếp (direct cutaneous vessel): Động mạch này
phát triển ở quanh các khớp, vùng mô lỏng lẻo, sau khi xuyên lên cân, động
mạch chạy song song với bề mặt da, cho ra các nhánh bên lên ni da.

Hình 1.2. Sáu loại mạch máu nuôi da theo Nakajima và cộng sự [77]
- D: Mạch xuyên cơ nuôi da (musculocutaneous perforator): Các nhánh
này tách ra từ động mạch ni cơ, chúng xiên thẳng góc từ trong cơ lên da.
Mỗi một mạch xuyên cơ da chỉ cung cấp cho một vùng da nhỏ, một động
mạch nuôi cơ có thể cho ra vài mạch xuyên cơ da, tập hợp các nhánh này
cung cấp máu cho một phần da nằm trên cơ.
- E: Động mạch vách da trực tiếp (direct septocutaneous vessel): Loại
này gặp chủ yếu ở chi thể. Sau khi tách ra từ thân động mạch chính ở sâu,
động mạch đi trong vách liên cơ để trực tiếp tới da. Loại này tương ứng với
động mạch cân da trong phân loại của Cormack và Lamberty.
- F: Mạch xuyên da của động mạch cơ (perforating cutaneous branch of
muscular vessel) : Nhánh này tách ra từ động mạch nuôi cơ sau khi đã cho các
nhánh nuôi cơ. Các mạch xun da này có thể được nối thơng với các mạch
xuyên da của các cơ lân cận hoặc với nhánh da trực tiếp của chính động mạch
cơ sinh ra chúng. Động mạch ni cơ có thể chỉ có nhánh da trực tiếp hoặc



6

các mạch xuyên da, nhưng có thể có đồng thời hai loại mạch máu này. Dựa
vào loại này có thể thiết kế vạt da cơ mà cơ đó khơng nằm sát dưới da [74].
- Năm 1997, Mathes và Nahai dựa trên các nhánh mạch xuyên qua cân

sâu để lên da đã chia mạch thành 3 dạng: A: ĐM da trực tiếp, B: ĐM vách da
và C: ĐM cơ da. Cách phân loại này đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng.
- Theo Taylor và Hallock tất cả các ĐM đi tới da đều được nhìn nhận
một cách đơn giản là các nhánh "trực tiếp" hoặc "gián tiếp" của một ĐM
nguồn nằm ở sâu. Tác giả cho rằng các ĐM trực tiếp là ĐM cấp máu ưu tiên
cho da, nó khơng liên quan đến đường đi qua vách liên kết nào, chỉ biết địa
chỉ đi tới của chúng bao giờ cũng là da, cịn các ĐM gián tiếp thì lại chui ra từ
dưới bề mặt của cân sâu, như là các nhánh tận, mà trước đó đã tách ra các
nhánh chính cấp máu cho các mô ở sâu cho nên chúng thực sự chỉ là các
nhánh thứ cấp cung cấp máu cho da [8].
1.1.3. Phân loại các vạt da
Có nhiều cách phân loại vạt da, song phân loại của Masquelet là đầy đủ
nhất. Sự phân loại có thể dựa vào ba tiêu chí sau: Giải phẫu mạch máu,
phương thức sử dụng và thành phần mô [15], [24], [70].
1.1.3.1. Phân loại theo giải phẫu mạch máu
Căn cứ vào kiểu phân bố mạch máu, có thể chia thành các loại:
- Vạt theo trục mạch.
- Vạt với mô liên kết.
- Vạt thần kinh da (có thể xem như vạt theo trục mạch).
- Vạt cơ da.
Sự phân loại này cực kỳ quan trọng bởi vì cùng một vùng da có thể được
lấy vạt theo nhiều kiểu nguồn mạch nuôi khác nhau [70].
1.1.3.2. Phân loại theo cách sử dụng
- Vạt tự do: Là những vạt có cuống mạch đòi hỏi kỹ thuật nối vi phẫu để

tái tạo sự tưới máu.
- Vạt bán đảo: Đặc trưng của vạt này là xoay quanh một bản lề da, do đó
khả năng che phủ bị hạn chế.


7

- Vạt đảo: Có cuống mạch máu dài nên biên độ xoay lớn, khả năng che
phủ ít bị giới hạn so với dạng bán đảo. Đa số các vạt da cân thuộc dạng này
như vạt trên mắt cá ngoài, vạt Sural.
1.1.3.3. Phân loại theo thành phần mô
- Vạt cân: Gồm các lớp cân sâu và một lớp mỏng tổ chức da có chứa
mạch ở lớp cân nơng.
- Vạt dưới da: Gồm lớp cân nơng và tổ chức dưới da. Nó thường là vạt
dạng trục.
- Vạt da: Gồm toàn bộ cấu trúc ở trên lớp cân nông.
- Vạt da cân: Thành phần bao gồm da, tổ chức dưới da và lớp cân sâu.
Sự phát triển của phẫu thuật tạo hình che phủ các khuyết hổng gắn liền
với sự phát triển của các vạt ghép. Khởi đầu, của các vạt ghép này là vạt da
ngẫu nhiên khi mà vạt được bóc tách khơng cần tính đến bất kỳ nguồn mạch
máu nào đã được biết trước. Sau đó, với sự hiểu biết về mạng mạch cấp máu
cho da mà các vạt có trục mạch nuôi, vạt cơ da, vạt ĐM xuyên, vạt phức hợp
được phát hiện và sử dụng.
- Vạt ngẫu nhiên: Được sử dụng nhiều vào những năm 50 của thế kỷ
trước, điển hình là vạt da tại chỗ, trụ da hay vạt chéo chân. Cơ sở giải phẫu
của vạt ngẫu nhiên là sự nối thông giữa các mạng mạch máu của đám rối hạ bì
trong da một cách ngẫu nhiên. Vì vậy, nguồn mạch cung cấp máu cho các vạt
ngẫu nhiên là cố định và hạn chế, nên các vạt này phải chấp nhận các tỉ số
chiều dài/chiều rộng cứng nhắc, để đảm bảo khả năng sống của vạt. Vạt được
nuôi dưỡng bằng các nhánh ĐM nhỏ đi vào ở cuống chân vạt [53].

- Vạt dạng trục mạch: Được khởi xướng bởi McGregor và Morgan vào
năm 1973, khi tác giả phát hiện ra rằng, một số vùng trên cơ thể có mạch nuôi
da riêng biệt, và tác giả đưa ra khái niệm "vạt da có trục mạch" [51]. Khơng
giống với vạt ngẫu nhiên, vạt trục mạch có ĐM da chạy dọc theo trục của vạt
da. Những ĐM nuôi vạt da này thường đi ở trong sâu giữa các cấu trúc (cơ,
gân) rồi đi ra sát cân sâu một đoạn và xuyên qua cân đi vào trong tổ chức dưới
da, chạy dọc theo trục vạt da, cấp máu cho một vùng da rộng. Nhờ có trục


8

mạch trong trung tâm vạt mà kích thước của vạt có thể lấy lớn gấp nhiều lần
vạt ngẫu nhiên. Do trục mạch vạt hằng định nên cho phép xoay vạt được dễ
dàng tới vị trí KHPM dưới dạng vạt đảo hoặc có thể chuyển vạt tự do với kỹ
thuật vi phẫu [53].
- Vạt cơ da: Năm 1972, Orticochea đã khám phá ra một cách khác có thể
lấy được một vạt da lớn hơn, khi mà lớp cơ ở bên dưới vẫn được duy trì sát
với lớp da. Mac Craw đã giải thích rõ hơn về mối quan hệ mạch máu giữa lớp
da và lớp cơ dưới da. Tác giả gọi các mạch máu từ cơ bên dưới lên da là các
ĐM "cơ da" [8], [56]. Vạt da cơ được nuôi dưỡng bởi động mạch da - cơ là
một thành phần phức hợp gồm: Cơ, cân, mỡ dưới da và da, các thành phần
này không thể tách rời nhau. Vạt da cơ sống được nhờ cơ bên dưới chứ không
phải là sự kết hợp ngẫu nhiên của cơ và da, nên khi lấy vạt da luôn phải lấy cơ
đi kèm [32].
- Vạt ĐM xuyên: Những nghiên cứu giải phẫu học của Taylor đã phát
hiện thấy trên cơ thể có rất nhiều nhánh mạch xuyên cân sâu ra da, với kích
thước đủ lớn có thể phẫu tích được, để cấp máu cho một vùng da nhất định
(trung bình có 376 mạch xun có đường kính ≥ 0,5 mm). Các nhánh mạch
này được tách ra từ thân ĐM lớn của vùng, đi qua vách liên cơ hoặc xuyên
qua cơ, cân sâu rồi phân nhánh liên kết với nhau để tạo nên đám rối mạch trên

cân và từ đó cho các nhánh nhỏ đến bề mặt da [51], [82]. Nhờ có hệ thống
mạch xuyên da này mà khi lấy vạt da cân không cần phải lấy lớp cơ kèm theo
dưới vạt. Năm 1989, Koshima và Soeda là những người đầu tiên đưa ra khái
niệm “Vạt động mạch xuyên” khi mô tả vạt da mạch xuyên ĐM thượng vị sâu
dưới mà không cần lấy kèm cơ thẳng bụng trong tạo hình sàn miệng và tổn
khuyết vùng bẹn, đó là vạt da sống chỉ dựa trên một mạch xuyên cơ [63].
Trong nghiên cứu để phân loại về dạng mạch xuyên, Jeong Tae Kim chỉ ra có
ba dạng mạch xuyên là: Mạch xuyên cơ da (musculocutaneous perforators),
mạch xuyên vách da (septocutaneous perforators) và mạch da trực tiếp (direct
cutaneous perforators). Trong ba loại này, chỉ có mạch xuyên cơ da mới được
coi là mạch xuyên da thực sự [60].


9

1.2. KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU
TRỊ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM
1.2.1. Khái niệm về khuyết hổng phần mềm
Cơ thể được bao bọc bởi da, tổ chức dưới da (ở cấu trúc bề mặt), được
cấu tạo bởi cơ xương mạch máu thần kinh. Như vậy thì KHPM là khuyết
hổng đi phần nào đó, hoặc những thành phần nào đó trong những thành phần
trên. Theo quan điểm của các nhà tạo hình trong và ngồi nước thì khái niệm
KHPM được hiểu là khuyết hổng da, tổ chức dưới da và cơ, có thể để lộ các
cấu trúc quan trọng như xương, mạch máu, thần kinh; nếu không được che
phủ kịp thời có nguy cơ dẫn đến hoại tử, nhiễm trùng, ảnh hưởng chức năng,
hoặc nặng hơn là đe dọa sự sống của chi, cơ quan. Đặc biệt KHPM ở vùng
cẳng chân, cổ chân, gót chân, cẳng bàn tay là những vùng da sát xương nên
rất dễ lộ xương, lộ khớp và các tổ chức gân, mạch máu, thần kinh. Đây cũng
là vùng dễ viêm nhiễm, khó tự liền da nên việc điều trị KHPM vô cùng phức
tạp [19].

Tuỳ theo mức độ khuyết hổng bộc lộ các cấu trúc khác nhau là căn cứ để
các nhà tạo hình lựa chọn phương thức che phủ các khuyết hổng này:
- KHPM hở da.
- KHPM lộ gân.
- KHPM lộ xương.
- KHPM lộ mạch máu thần kinh.
- KHPM lộ gân, xương.
- KHPM lộ gân, xương, mạch máu và thần kinh [16].
1.2.2. Nguyên tắc cơ bản trong che phủ mô mềm và bậc thang tạo hình
Che phủ KHPM có nhiều cách khác nhau, và việc điều trị phụ thuộc
nhiều yếu tố. Mục tiêu của bất cứ phẫu thuật tạo hình nào là đem lại sự tốt
nhất về hình dạng và chức năng đồng thời tổn hại đến vùng cho là tối thiểu
nhất. Kết quả cuối cùng của các phương pháp che phủ phụ thuộc vào việc
đánh giá cẩn thận tổn thương, và phương thức điều trị thích hợp sau đó.


10

Các nhà tạo hình đã đưa ra khái niệm bậc thang tạo hình (reconstructive
ladder) về các lựa chọn điều trị cho một KHPM [69]. Các thanh ngang của
bậc thang là các phương pháp điều trị, được sắp xếp từ dưới lên trên theo thứ
tự từ đơn giản đến phức tạp nhất. Bậc thang tạo hình giúp ích cho việc chọn
phương pháp che phủ một cách đơn giản hơn. Phương thức tiếp cận tổn thương
theo bậc thang tạo hình theo nguyên lý dao cạo Occam (Occam’s Razor), tức là
lựa chọn kỹ thuật đơn giản nhất mà lành được vết thương [48], [83].
Vạt tự do
Vạt có cuống mạch liền
Vạt ngẫu nhiên
Căng giãn da
Ghép da dày

Ghép da mỏng
Đóng da thì hai
Đóng da thì đầu

Hình 1.3. Bậc thang tạo hình che phủ khuyết hổng [41]
Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp che phủ còn dựa trên nhiều yếu tố
để có kết quả tốt nhất về cả cấu trúc và chức năng nên sự ưu tiên phương pháp
đơn giản nhất theo bậc thang tạo hình cũng bộc lộ nhược điểm. Năm 1994,
Gottlieb đề xuất khái niệm về thang máy tạo hình (reconstructive elevator) chỉ


11

ra rằng chúng ta không nhất thiết phải đi theo từng bậc thang một trong bậc
thang tạo hình; mà tuỳ vào từng trường hợp cụ thể khác nhau, phù hợp với
điều kiện thực tế có thể lựa chọn bất kỳ một phương pháp tạo hình nào để che
phủ KHPM miễn là mang lại lợi ích tạo hình lớn nhất [83].
1.2.3. Các phương pháp điều trị khuyết hổng phần mềm
1.2.3.1. Phương pháp đóng kín vết thương
Các KHPM được đóng kín nhờ huy động da tại chỗ bằng cách tách hai
mép da của vết thương để có thể khâu kín. Phương pháp này thường chỉ áp
dụng được với vết thương mất da nhỏ (< 3 cm). Nếu sẹo loét cũ sẽ khó thực
hiện vì độ đàn hồi của da trong những trường hợp này rất kém [19], [24].
1.2.3.2. Ghép da
Ghép da là phương pháp chuyển một mảnh da rời từ nơi cho (trên cùng
một cơ thể hay trên cơ thể khác) đến nơi nhận mảnh ghép và mảnh da đó sẽ
tồn tại trên bề mặt của nơi nhận. Ngoài loại ghép da tự thân, các loại ghép da
khác chỉ tồn tại tạm thời trên nơi nhận mảnh ghép. Mảnh da ghép sống dựa
vào sự thẩm thấu từ nền ghép [22], [23].
* Ưu điểm

- Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, dễ thực hiện, mảnh da ghép
dễ sống, nơi lấy da không phải ghép da lại.
* Nhược điểm
- Mảnh da ghép sống được là nhờ sự thẩm thấu từ nền của nơi tiếp nhận,
do đó địi hỏi nơi tiếp nhận mảnh ghép phải được nuôi dưỡng tốt.
- Mảnh da ghép mỏng nên khơng chịu được tì ép, va chạm, khơng có độ
chun giãn, đàn hồi.
- Đối với những KHPM ở vùng cổ bàn tay và cổ bàn chân, phương pháp
ghép da không đáp ứng được hoặc chỉ là phương pháp điều trị tạm thời.
- Dưới da cổ chân, mu chân, mu bàn tay là gân và xương, khi gân và
xương bị lộ thì phải được che phủ sớm để tránh bị hoại tử.
- Cẳng chân, cổ chân, bàn tay là những vị trí hay tiếp xúc va chạm nên
dễ bị trợt loét khi được che phủ bởi mảnh da ghép mỏng.


12

- Mảnh da ghép phải bám chặt xuống nền ghép nên gây dính gân, dính
xương làm hạn chế vận động của chi thể nhất là vùng bàn tay.
Vì vậy hiện nay phương pháp ghép da chỉ ứng dụng cho những vị trí có
nền tiếp nhận được ni dưỡng tốt, khơng lộ gân, xương, ở những vị trí ít bị
va chạm, tỳ nén, hoặc phương pháp này chỉ để che phủ tạm thời để nhanh
chóng lành vết thương và chờ đợi tạo hình thì sau [16].
1.2.3.3. Băng hút áp lực âm (VAC)
Băng hút áp lực âm (VAC) là liệu pháp bao phủ kín vết thương bằng
màng bao và sử dụng hệ thống hút chân không nhằm loại bỏ dịch tiết và máu
tồn đọng tại vết thương, làm tăng quá trình liền vết thương. Băng hút áp lực
âm giúp loại bỏ dịch tiết và máu tồn đọng tại vết thương, làm giảm tỉ lệ nhiễm
khuẩn, tăng dòng máu tại chỗ, tăng cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho vết
thương, giúp hình thành nhiều mô hạt tại nền khuyết hổng, tăng quá trình liền

vết thương. Chính vai trị chuẩn bị nền vết thương của VAC là nhân tố quan
trọng đảm bảo cho các biện pháp điều trị tiếp theo như ghép da hay chuyển
vạt da [26].
1.2.3.4. Dùng vạt che phủ
Phương pháp che phủ bằng các vạt da mỡ từ xa như vạt chéo chân hoặc
vạt da hình trụ kiểu Filatov là phương pháp kinh điển góp phần giải quyết
hiệu quả nhiều trường hợp KHPM vùng cẳng chân nhưng cũng bộc lộ một số
nhược điểm khó khắc phục, đó là tư thế gị bó, mổ nhiều thì và kéo dài thời
gian nằm viện. Do đó chỉ định của phương pháp này rất hẹp [19].
Từ những năm 70 của thế kỷ trước, với sự phát triển của vi phẫu thuật,
nhiều vạt tổ chức có cuống mạch nuôi đã được phát hiện và đưa vào điều trị
có hiệu quả các KHPM. Các vạt này được thiết kế dựa trên trục mạch máu
hằng định khác hẳn với các vạt kinh điển nêu trên. Các vạt tổ chức có cuống
mạch ni được sử dụng dưới hai dạng: Dạng có cuống mạch liền và dạng vạt
tự do. Vạt tự do có nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu là các phẫu thuật tinh vi.
Nhưng kể từ khi Komatsu và Tamai S. (1965) lần đầu tiên nối thành cơng
ngón tay cái bị đứt. Cho đến nay, kỹ thuật vi phẫu ngày càng phát triển mạnh


13

mẽ và được ứng dụng rộng rãi đáp ứng được u cầu điều trị cả việc khơi
phục lại hình thể và chức năng chi thể [6]. Phẫu thuật chuyển vạt tự do một
thì có thể lấy vạt da lớn, nhưng địi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, trang
thiết bị chuyên dùng nên chỉ áp dụng được ở những cơ sở y tế chuyên sâu.
Vạt có cuống mạch liền với khả năng sống cao, biên độ che phủ rộng là một
lựa chọn đáng lưu ý [24].
1.3. GIỚI THIỆU VẠT MẠCH XUYÊN
1.3.1. Lịch sử phát triển của vạt mạch xuyên
Vạt mạch xuyên (VMX) có thể coi là chặng cuối trong tiến trình hình

thành và phát triển của vạt da. Năm 1987, Taylor và Palmer dựa trên các
nghiên cứu giải phẫu của Manchot và Salmon trước đó, đã đưa ra khái niệm
phân đoạn mạch (angiosome) để chỉ ra rằng mỗi vùng da của cơ thể đều do
một cuống mạch chi phối. Ông chỉ ra trên cơ thể có khoảng 400 mạch xuyên
có đường kính >0,5 mm, do đó bất kỳ một vùng da nào trên cơ thể cũng là
một nguồn cho VMX tiềm năng [60]. Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy một
mạch xun có thể cấp máu an tồn cho vùng cấp máu của nó và đến cả hơn
nửa vùng cấp máu của mạch xuyên kế cận [36].
Năm 1986, Nakajima và cộng sự giả định mỗi một vùng da của vạt da
cân được cấp máu bởi một loại mạch cân khác nhau, có 6 loại mạch cân khác
nhau được phân biệt nhờ vào đặc điểm đi qua cơ của chúng trước khi đi vào
cân sâu [74]. Năm 1989, Koshima và Soeda đã đưa ra khái niệm vạt mạch
xuyên khi nghiên cứu việc sử dụng các vạt da dựa trên các nhánh xuyên
quanh rốn đơn thuần của động mạch thượng vị sâu dưới, vạt da thu được đủ
mỏng và cơ thẳng bụng được bảo tồn [61], [63]. Allenc và Treece đề xuất
việc sử dụng vạt mạch xuyên động mạch thượng vị sâu dưới (DIEP) để tạo
hình ngực (1994). Tiếp theo một loạt các mạch xuyên trên cơ thể được nghiên
cứu đồng nghĩa với việc ra đời nhiều vạt mạch xuyên liên quan. Sự phát triển
một loạt kỹ thuật mới cho VMX đã mở ra một tương lai đầy triển vọng của
loại vạt này áp dụng trong tạo hình [23].


14

1.3.2. Khái niệm chung về vạt mạch xuyên
Vạt mạch xuyên là một vạt da cân hoặc vạt da mỡ đơn thuần được cấp
máu bằng các nhánh mạch xuyên qua cơ hay qua vách liên cơ lên cấp máu
cho da và tổ chức dưới da [21]. Các mạch xuyên có nguồn gốc từ các mạch
trục của cơ thể, các mạch này đi qua một số cấu trúc của cơ thể như cơ, tổ
chức liên kết kẽ hay mỡ trước khi chui vào trong da. Mặc dù vị trí và kích cỡ

của các mạch xuyên rất thay đổi nhưng chỉ có một số hữu hạn các mạch
xuyên tiềm tàng trong cơ thể, tên gọi của từng vạt mạch xuyên chủ yếu dựa
trên tên gọi của các mạch cấp máu. Trước đây một vạt da cân chỉ được coi là
vạt mạch xuyên khi có mạch ni đi qua cơ trước khi đi vào da, nhưng khái
niệm này ít được quan tâm vì khơng có ý nghĩa thực tiễn, các phẫu thuật viên
chỉ cần phân biệt loại mạch xuyên trực tiếp nuôi da và mạch xuyên vách cơ
với mạch xuyên cơ, loại mạch phẫu tích khó khăn hơn trên lâm sàng. Căn cứ
vào số lượng mạch xuyên mà quyết định được kích thước và hình dạng của
vạt. VMX được đề xuất trên cơ sở của vạt da cơ tương ứng, tuy nhiên sự khác
biệt duy nhất của VMX và vạt da cơ là toàn bộ khối cơ khơng được lấy cùng
VMX. Điều này có thể giảm thiểu những tổn thương của cơ cũng như những
biến dạng tại nơi cho vạt. Chỉ định cho VMX phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao
gồm cả diện tích và thành phần của vạt cần thiết kế, yêu cầu thẩm mỹ của nơi
nhận, sự lựa chọn bệnh nhân, kinh nghiệm và trang bị của các bác sĩ phẫu thuật.
Chống chỉ định chung cho những bệnh nhân tại nơi cần tạo vạt khơng có mạch
xun, hoặc mạch xun q nhỏ, nơi cho có sẹo hoặc tổn thương cũ [22].
1.3.3. Danh pháp cho vạt mạch xuyên
Cũng như vấn đề khái niệm VMX, cách đặt tên VMX cũng bị chia rẽ bởi
các trường phái khác nhau. Các tác giả châu Âu và Bắc Mỹ đề nghị cách gọi
theo nguồn động mạch cấp máu cho vạt (VMX động mạch ngực lưng...).
Nhóm tác giả Hàn Quốc gọi theo tên cơ liên quan của vạt (VMX cơ lưng
rộng...). Tuy nhiên, ngay cả VMX lưng rộng, động mạch ngực lưng không
phải là nguồn duy nhất cấp máu, còn phải kể đến các mạch xuyên liên sườn
và thắt lưng. Trong nỗ lực tìm kiếm danh pháp hợp lý nhất cho VMX, hiện


15

nay có xu hướng thỏa hiệp là kết hợp cả 2 cách gọi tên động mạch và cơ liên
quan. Các tác giả thống nhất định danh vạt mạch xuyên theo nguyên tắc sau:

- Vạt da được tách thành 2 loại là vạt da (cutaneous flaps) và vạt xuyên
da cơ (musculocutaneous perforator flaps).
- Vạt da bao gồm tất cả các vạt da trục mạch (axial), vạt mạch gian vách
(septocutaneous) và vạt da cân (fasciocutaneous), thuộc típ A và B theo cách
phân loại của Mathes và Nahai. Hậu tố -s được thêm vào từ viết tắt của mạch
máu chính để chỉ đây là vạt da cân hay vạt da vách.
- Vạt mạch xuyên là các VMX da cơ thuộc típ C theo cách phân loại của
Mathes và Nahai, trong đó có mạch nuôi da đi qua cơ. Vạt được đặt tên theo
nguồn mạch. Hậu tố AP để chỉ đây là vạt mạch xuyên thực sự.
- Nếu vạt dựa trên mạch vách trực tiếp hay da cân, hậu tố -s được thêm
vào từ viết tắt của mạch vạt. Ví dụ vạt đùi trước ngồi là vạt da cân có ký hiệu
là LCFAP-s.
- Khi nhiều vạt dựa trên nhiều mạch xuyên da cơ của một động mạch, cơ
liên quan đến mạch xuyên sẽ được viết tắt và in nghiêng để chỉ ra nguồn gốc
giải phẫu của vạt. Ví dụ: LCFAP-vl cho cơ thẳng ngồi (vastus lateralis).
1.3.4. Ưu điểm, nhược điểm của vạt mạch xuyên
Ưu điểm lớn nhất của VMX là bảo tồn được chức năng cơ liên quan và
giảm thiểu những biến dạng tại nơi cho vạt. Nhờ đó cơ khơng bị hy sinh, ngay
cả khi cơ bị xẻ một phần. Sự giống nhau về cách phẫu thuật của các vạt da cơ
và các VMX tương ứng là một ưu thế, chỉ khác nhau về việc phẫu tích đường
đi của mạch xuyên trong cơ. Nơi cho vạt được bảo tồn tối đa và giảm đau đớn
sau phẫu thuật. VMX có thể được thiết kế tự do theo khuôn mẫu khuyết tổn
và không bị hạn chế về chiều dài cuống mạch. Vạt da có diện tích đủ lớn như
vạt da cơ tương ứng, thậm chí cịn lớn hơn nếu có nhiều mạch xun, có thể lấy
cả da của những vùng kế cận, vì vậy diện tích vạt thiết kế có thể rộng hơn vùng
cấp máu của mạch. Các vùng da kế cận có thể dùng cùng lúc như vạt sinh đơi
khi có nhiều mạch xun từ một động mạch chính. Cuống mạch của vạt thường


16


dài nhờ lấy mạch xuyên trong cơ cùng với động mạch chính, mặt khác có thể
ngưng bất cứ nơi đâu nếu khẩu kính của mạch cho phép nối được [11], [61].
Nhược điểm lớn nhất của VMX là về kỹ thuật phẫu tích cuống mạch
xuyên. Những tác động như xoắn vặn cuống mạch, giằng giật vạt cũng dễ làm
tổn thương mạch xuyên. Các bất thường về giải phẫu thể hiện sự khơng đồng
nhất về vị trí, số lượng, kích thước của mạch xuyên làm việc thiết kế vạt khó
khăn hơn. Phẫu thuật viên phải chuẩn bị để thay đổi thiết kế vạt hay thay đổi
nơi lấy vạt nếu phát hiện sự không thỏa mãn về mạch xuyên của nơi cho vạt.
Phù nề tĩnh mạch hay gặp do hệ thống tĩnh mạch sâu tùy hành không đủ dẫn
lưu cho vạt. Chiều dày vạt khá lớn do lớp mỡ dày ở một số người là một trở
ngại cho tạo hình [22], [23].
1.3.5. Triển vọng của vạt mạch xuyên trong tương lai
- Siêu vi phẫu thuật (Supermicrosurgery) được Koshima và cs định nghĩa
như là kỹ thuật vi phẫu nối các mạch máu có đường kính nhỏ hơn 0,3-0,8
mm. Một ưu điểm của loại kỹ thuật này là các mạch xuyên chỉ cần phẫu tích
trên cân, cịn đoạn chạy trong cơ thì khơng phẫu tích, nhờ đó thời gian và tổn
thất cơ là ít nhất. Nhưng ít phẫu thuật viên có kỹ năng nối được các mạch máu
nhỏ là một hạn chế của vạt này [65].
- Vi phẫu tích làm mỏng vạt (Microdissection for flap thinning) được
Kimura và cs đề xuất, đây là kỹ thuật phẫu tích có sử dụng kính hiển vi để
quan sát các nhánh mạch xuyên chạy trong lớp mỡ nông, đồng thời loại bỏ
các thùy mỡ xung quanh các mạch máu này. Nhờ việc phẫu tích tách lớp mỡ
ra khỏi lớp da trên nơng, vạt thu được có chiều dày khá mỏng (2-3 mm). Kỹ
thuật này cho phép kiểm soát được chiều dày của vạt cho mục đích tạo hình
che phủ hay tạo hình cơ quan nổi [23], [62].
- Vạt mạch xuyên ngẫu hứng (Free-style perforator flap) là một dạng vạt
dựa trên một cuống mạch xuyên tại bất kỳ nơi nào của cơ thể. Vạt được thiết
kế dựa trên đặc tính dịng chảy và vị trí của mạch xun, hồn tồn độc lập
với các cấu trúc xung quanh hay các mạch máu chính. Vạt ngẫu hứng tự do



17

mở rộng nguồn cho vạt vì có thể phẫu tích ở bất kỳ vùng nào của cơ thể với
sự hỗ trợ của siêu âm Doppler xác định tín hiệu mạch. Vạt ngẫu hứng có thể
sử dụng dưới dạng vạt tại chỗ hay vạt tự do. Phẫu tích trong cơ là không cần
thiết [42], [79], [85].
1.3.6. Một số vạt mạch xuyên thông dụng
1.3.6.1. Vạt mạch xuyên động mạch mũ chậu nông SCIAP (vạt da bẹn)
- Giải phẫu:
Động mạch mũ chậu nông (SCIA) tách ra từ mặt trước ngoài động mạch
đùi ở khoảng 2,5 cm dưới dây chằng bẹn và chạy về hướng gai chậu trước trên.
Động mạch chia ra 2 nhánh nông và sâu cách gốc chừng 1,5 cm. Nhánh nông
đi ngay vào tổ chức dưới da, song song và ở dưới dây chằng bẹn chừng 2 cm.
Nhánh này có đường kính trung bình là 0,8 mm, trong khoảng 14% trường hợp
khơng tồn tại. Nhánh sâu rất hằng định và có đường kính chừng 1 mm [25].
Nhánh sâu chạy dưới cân sâu, song song và ở dưới dây chằng bẹn 1,5 cm; bắt
chéo dây thần kinh bì đùi ngồi, cho những nhánh nhỏ tới cơ may, xuyên qua
cân sâu ở bờ ngoài cơ này, và cho nhiều nhánh mạch xuyên đến phần trước
ngoài của vùng bẹn. Các nhánh đến cấp máu cho da này thỉnh thoảng nối với
các mạch xuyên từ các hệ thống mũ chậu sâu, mông trên hay mũ đùi ngồi.
Tĩnh mạch mũ chậu nơng tùy hành động mạch [30].
- Giá trị lâm sàng:
Vạt bẹn được thế giới ứng dụng lần đầu tiên năm 1972 và đã được nhiều
tác giả ứng dụng thành công với nhiều dạng khác nhau: Vạt có cuống mạch
liền, vạt phối hợp, vạt tự do, vạt siêu mỏng [3]. Kích thước vạt có thể lấy
được khá lớn dài 35 cm, rộng 15 cm. Từ đó, vạt bẹn được ứng dụng rộng rãi
trong điều trị KHPM ở chi thể dưới dạng vạt tự do hay cuống mạch liền [5].
Vạt mạch xuyên động mạch mũ chậu nông (SCIAP) là vạt da cân (thuộc típ A

theo phân loại Mathes-Nahai), có đường kính mạch xun trung bình 0,7 mm,
cuống mạch dài 5 cm [50]. Vạt SCIAP có các ưu điểm của vạt bẹn như: Nơi
cho vạt ít ảnh hưởng chức năng, sẹo dễ dấu kín, nguồn mạch ni tin cậy và
hằng định, hệ thống tĩnh mạch da dẫn lưu về dồi dào và phần rìa vạt có thể


18

làm mỏng. Ngoài ra, nhờ dựa vào mạch xuyên nên vạt có nhiều ưu điểm vượt
trội hơn so với vạt bẹn truyền thống theo trục mạch, chẳng hạn như: (1) Khơng
cần phải phẫu tích sâu và dài hệ thống ĐM mũ chậu nông đến ĐM đùi như vạt
bẹn; (2) chỉ cần một mạch xuyên đủ lớn với một đoạn ngắn của nhánh nông
hoặc sâu là đủ để nuôi dưỡng vạt; (3) thời gian lấy vạt ngắn; (4) dễ lấy bỏ mỡ
và làm mỏng vạt; (5) có thể dùng như vạt cân mỡ thuần khiết khơng có da để
độn khuyết hổng. Nhược điểm chính của VMX này là cần sử dụng vi phẫu
thuật để phẫu tích và nối các mạch máu nhỏ. Đây là một vạt linh hoạt có thể
được dùng để tạo hình che phủ các KHPM đa dạng [64]. Đặc biệt vạt SCIAP
siêu mỏng được dùng để che phủ các KHPM ở các vùng yêu cầu thẩm mỹ cao
như cổ tay, bàn tay, ngón tay [30].
1.3.6.2. Vạt mạch xuyên động mạch mông trên (SGAP)
- Giải phẫu:
Động mạch mông trên là nhánh tận của động mạch chậu trong, chạy ra
ngoài chậu hông qua lỗ xương sợi tạo bởi khuyết ngồi lớn và mạc chậu. Ở
vùng mông, động mạch mông trên xuất hiện ở bờ trên cơ hình lê, nằm sâu
hơn cơ mông lớn và tĩnh mạch mông trên. Động mạch này cấp máu cho cơ
mông to và da vùng mông, mặt sau đùi, tiếp nối với các động mạch xuyên của
động mạch đùi sâu, động mạch mông dưới và động mạch mũ đùi ngồi [18].
Động mạch mơng trên chia ra 2 nhánh: Nhánh nông đi giữa cơ mông lớn và
mông nhỡ, nhánh sâu đi vào giữa cơ mông nhỡ và mông bé. Nhánh nông lại
tách ra hai nhánh là nhánh lên và nhánh xuống.

 Nhánh lên to hơn nhánh xuống, cách chỗ xuất phát khoảng 4 mm lại
chia hai ngành nhỏ hơn là ngành ngang và ngành lên.
 Nhánh xuống dài khoảng 8 cm (đi kèm với nhánh có hai tĩnh mạch ở
phía trên và phía dưới) cấp máu cho cơ mông lớn và da vùng mông. Các
nhánh xuyên xuất phát từ nhánh xuống cấp máu cơ mông lớn và da vùng
mông [26].
Vạt mạch xuyên động mạch mông trên là vạt da cơ, thuộc típ C theo
phân loại Mathes-Nahai cũng như Cormack-Lamberty. Cuống mạch là mạch


19

xuyên tách ra từ nhánh nông của động mạch mông trên, có chiều dài cuống
khoảng 8-12 cm, đường kính động mạch 2,0-4,5 mm, đường kính tĩnh mạch
2,5-4,5 mm. Vạt được chi phối cảm giác nhờ thần kinh bì mơng trên [40].
- Giá trị lâm sàng:
Vạt da cơ mông lớn tự do được mô tả lần đầu tiên vào năm 1975 bởi
Fujino khi được dùng trong tạo hình vú [35], [46]. Năm 1993, Koshima và cs
lần đầu tiên sử dụng vạt mạch xuyên động mạch mông trên điều trị loét vùng
cùng cụt. Vạt da được sử dụng mà không phải hy sinh thân động mạch chính
và khơng ảnh hưởng đến sự biến dạng của vùng cho vạt, đồng thời khắc phục
được hạn chế của vạt cơ mông lớn [27], [28]. Vạt mạch xuyên SGAP là sự lựa
chọn tốt và đáp ứng được yêu cầu tạo hình che phủ các ổ tổn khuyết do loét
vùng cùng cụt. Vạt được sử dụng dưới dạng cuống mạch liền kiểu V-Y hay
cánh quạt. Khi sử dụng vạt dạng chong chóng, có thể che phủ các KHPM >
10 cm mà chỉ cần sử dụng 1 vạt da. Có thể phẫu tích bóc trần cuống mạch
xun hoặc để một cuống cơ bao xung quanh cuống mạch dưới dạng vạt
chong chóng đều đảm bảo được sự cấp máu cho vạt sống hoàn toàn [20], [26].
1.3.6.3. Vạt mạch xuyên động mạch mác
* Giải phẫu: Động mạch khoeo đến bờ dưới cơ khoeo cho 2 nhánh tận

là: Động mạch chày trước xuyên qua màng gian cốt để ra vùng cẳng chân
trước và thân chày mác tiếp tục đi xuống ở vùng cẳng chân sau khoảng 3,9
cm trước khi chia thành động mạch mác và động mạch chày sau [18]. Động
mạch mác đi xuống theo màng gian cốt, tận cùng ở gần mắt cá bằng một
nhánh nối với động mạch chày sau, nhánh xuyên đến động mạch chày trước
và một nhánh gót ngồi. Trên đường đi động mạch mác cho các nhánh ni
da ở vùng cẳng chân ngồi thơng qua các mạch xuyên vách hoặc mạch
xuyên cơ. Trong đó, mạch xuyên cơ thường nhiều hơn và nằm ở đầu gần
hơn so với mạch xuyên vách. Theo nghiên cứu trên xác của Yoshimura với
80 cẳng chân thì số mạch xuyên trung bình là 4,8 ± 1,4; đường kính trung
bình 0,6 ± 0,2 mm [34].
* Ứng dụng lâm sàng: Vùng da mỏng của mu chân hoặc mắt cá thường
sát gân và dây chằng. Vạt mạch xuyên của động mạch mác thường được sử