BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

HỒNG THỊ HÀ

H
P

THỰC TRẠNG NHIỄM VÀ MỨC ĐỘ NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA
STREPTOCOCCUS AGALACTIAE Ở PHỤ NỮ MANG THAI TUẦN 35-37
ĐẾN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMES CITY 2020 - 2021

U

H

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720601

HÀ NỘI, 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

HỒNG THỊ HÀ

THỰC TRẠNG NHIỄM VÀ MỨC ĐỘ NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA

H
P

STREPTOCOCCUS AGALACTIAE Ở PHỤ NỮ MANG THAI TUẦN 35-37
ĐẾN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMES CITY 2020 - 2021

U

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720601

H

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS. ĐOÀN MAI PHƯƠNG

HÀ NỘI, 2022


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành khố học và luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn đến:
- Ban giám hiệu Trường Đại học Y tế cơng cộng
- Phịng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y tế công cộng
- Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City
Times City
Tôi xin đặc biệt trân trọng cảm ơn đến:
- PGS.TS. Đoàn Mai Phương, trưởng đơn nguyên Vi sinh-Khoa Xét nghiệm bệnh


H
P

viện đa khoa Quốc tế Vinmec Times city và Ths. Dương Kim Tuấn đã tận tình giúp
đỡ tơi trong tồn bộ khố học và trong q trình hồn thành luận văn này.
Tơi xin trân trọng cảm ơn đến các đồng nghiệp tại đơn nguyên Vi sinh - khoa Xét
nghiệm bệnh viện đa khoa Quốc tế Vinmec Times city và gia đình đã tạo điều kiện
thuận lợi và hỗ trợ tơi trong q trình thực hiện nghiên cứu này.

H

U

Hà Nội, 29 tháng 10 năm 2022


i

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 3
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................... 4
1.1.

1.2.

1.3.

1.4.


Sơ lược về liên cầu nhóm B .......................................................................................... 4
1.1.1.

Đặc điểm vi sinh vật ............................................................................4

1.1.2.

Các kháng nguyên và độc tố của GBS: ...............................................6

Các phương pháp xét nghiệm chẩn đốn GBS............................................................ 9
1.2.1.

Phương pháp ni cấy, phân lập, định danh .......................................9

1.2.2.

Phương pháp PCR (Polymerase Chain Reaction) .............................13

1.2.3.

Phương pháp miễn dịch .....................................................................13

1.3.1.

Lây truyền GBS trong thai kỳ và chuyển dạ .....................................13

1.3.2.

Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn sơ sinh do GBS ............................14


1.3.3.

Nhiễm GBS và các bất lợi .................................................................15

Sàng lọc và điều trị dự phòng lây nhiễm nhiễm GBS trước sinh ............................. 20
1.4.1.

1.5.

1.6.

H
P

GBS và thai kỳ ............................................................................................................. 13

U

Các khuyến cáo về sử dụng kháng sinh dự phòng ............................20

Thực trạng nhiễm GBS, các yếu tố liên quan và mức độ nhạy cảm kháng sinh..... 22

H

1.5.1.

Thực trạng nhiễm GBS......................................................................22

1.5.2.


Các yếu tố liên quan của thai phụ......................................................24

Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City ........................................................ 26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 27
2.1.

Đối tượng nghiên cứu.................................................................................................. 27

2.2.

Thời gian thu thập số liệu và địa điểm nghiên cứu.................................................... 27

2.3.

Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................................... 27

2.4.

Cỡ mẫu ......................................................................................................................... 28

2.5.

Phương pháp chọn mẫu............................................................................................... 29

2.6.

Phương pháp thu thập số liệu...................................................................................... 29

2.7.


Phương pháp phân tích số liệu .................................................................................... 29

2.8.

Vấn đề đạo đức của nghiên cứu.................................................................................. 29

2.9.

Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số ................................ 30


ii

2.9.1. Hạn chế, sai số: .......................................................................................30
2.9.2.

Cách khắc phục: ................................................................................30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................31
3.1.

Tỷ lệ nhiễm GBS trong thai kỳ và một số yếu tố liên quan ...................................... 31
3.1.1.

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...............................................31

3.1.2.

Thực trạng nhiễm GBS của thai phụ 35-37 tuần ...............................32


3.1.3.

Các yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm GBS ...............................32

Chương 4 BÀN LUẬN .......................................Error! Bookmark not defined.41
4.1. Thực trạng nhiễm GBS ở phụ nữ mang thai tuần 35-37 đến khám tại bệnh viện đa khoa
quốc tế Vinmec Times City 2020-2021. ................................................................................ 41
4.2. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của Streptococcus agalactiae phân lập từ phụ nữ mang

H
P

thai tuần 35-37 đến khám tại bệnh viện đa khoa Quốc tế Vinmec Times City 2020-2021.50
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 54
KHUYẾN NGHỊ ................................................ Error! Bookmark not defined.56
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................Error! Bookmark not defined.57
Phụ lục 1 .............................................................................................................. 64

U

Phụ lục 2 .............................................................................................................. 69
Phụ lục 3 .............................................................................................................. 82
Phụ lục 4 .............................................................................................................. 83

H


iii


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI: Body Mass Index
BVĐKQTVMTC: Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City
CAMP: Christie–Atkins–Munch-Peterson
CDC: Centers for Disease Control and Prevention, trung tâm kiểm soát và phòng
ngừa dịch bệnh
CLSI: Clinical & Laboratory Standards Institute

H
P

GBS: Group B streptococcus

JCI: Jont commission International, hệ thống tiêu chuẩn uy tín trên thế giới về đánh
giá chất lượng dịch vụ y tế
LCB: Liên cầu nhóm B

U

PCR: Polymerase Chain Reaction

H


iv

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1: Tổng quát về độc tố của GBS (19) ............................................................8
Bảng 1.2: Các kháng sinh phiên giải cho GBS ........................................................12

Bảng 1.3: Khuyến cáo điều trị kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sơ sinh sớm do
GBS trong thai kỳ.....................................................................................................22
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu......................................................31
Bảng 3.2: Tỷ lệ nhiễm GBS của thai phụ theo nhóm tuổi (n=5020) .......................32
Bảng 3.3: Tỷ lệ nhiễm GBS của thai phụ theo nơi sinh sống (n=5020) ..................33
Bảng 3.4: Tỷ lệ nhiễm GBS của thai phụ theo các nhóm nghề nghiệp (n=5020) ...34

H
P

Bảng 3.5: Tỷ lệ nhiễm GBS của thai phụ theo tuần thai (tuần) (n=5020) ...............35
Bảng 3.6: Tỷ lệ nhiễm GBS của thai phụ theo số lần đã sinh con (n=5020) ...........35
Bảng 3.7: Tỷ lệ nhiễm GBS của thai phụ theo biểu hiện viêm âm đạo (n=5020) ...36
Bảng 3.8: Tỷ lệ nhiễm GBS của thai phụ theo tình trạng tham gia bảo hiểm y tế
(n=5020) ...................................................................................................................37

U

Bảng 3.9: Tỷ lệ nhiễm GBS của thai phụ theo chỉ số BMI (n=5020)......................37
Bảng 3.10: Tỷ lệ nhiễm GBS của thai phụ theo chỉ số bạch cầu trong soi dịch âm đạo
(n=129) .....................................................................................................................38

H

Bảng 4.1: So sánh tã có một số liệu so sánh về tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh theo thời
gian tại BVĐKQTVMTC………………………………………………………….49


v


DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Hình ảnh S.agalactiae trên mơi trường thạch máu ................................... 5
Hình 1.2: Đặc điểm kiểu hình huyết thanh ở S.agalactiae (16) ................................ 6
Hình 1.3: Hình ảnh GBS nhuộm Gram bắt màu tím ............................................... 10
Hình 1.4: Test Catalase âm tính ở GBS................................................................... 11
Hình 1.5: Thử nghiệm CAMP test dương tính ở GBS ............................................ 11
Hình 1.6: Các bước GBS xâm nhập màng ối từ âm đạo (34).................................. 17
Hình 3.1: Tỷ lệ nhiễm GBS của thai phụ 35-37 tuần (n=5020) .............................. 32
Hình 3.2: Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng GBS (n=1008) ................. 39

H
P

H

U


vi

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Để xác định nguy cơ nhiễm GBS cũng như việc giám sát mức độ kháng thuốc
để sử dụng xác định kháng sinh dự phòng nhằm giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn sơ
sinh, chúng tôi thực hiện đề tài “Thực trạng nhiễm và mức độ nhạy cảm kháng sinh
của Streptococcus agalactiae ở phụ nữ mang thai tuần 35-37 đến khám tại bệnh
viện đa khoa Quốc tế Vinmec Times City 2020-2021” với hai mục tiêu: 1) Mô tả
thực trạng nhiễm liên cầu nhóm B ở phụ nữ mang thai tuần 35-37 đến khám tại bệnh
viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City 2020-2021; 2) Đánh giá mức độ nhạy cảm
kháng sinh của Streptococcus agalactiae phân lập từ mẫu bệnh phẩm của phụ nữ
mang thai tuần 35-37 đến khám tại bệnh viện đa khoa Quốc tế Vinmec Times City


H
P

2020-2021. Nghiên cứu được thực hiện thu thập số liệu thứ cấp từ hồ sơ bệnh án của
5020 sản phụ có độ tuổi trung bình là 30,43 ± 4,67 đến khám tại khoa Sản- bệnh viện
đa khoa quốc tế Vinmec Times City. Nghiên cứu cho thấy có 20,08% (1008/5020)
thai phụ phát hiện là dương tính với GBS qua xét nghiệm ni cấy tăm bơng dịch âm
đạo. Khơng có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm GBS của thai phụ giữa các nhóm tuổi, nơi

U

sinh sống, tuần thai, số lần sinh con, chỉ số BMI, chỉ số bạch cầu trong nhuộm soi
dịch âm đạo. Có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm GBS của các thai phụ giữa các nhóm
nghề nghiệp, giữa các thai phụ có hay khơng có biểu hiện viêm âm đạo và giữa các

H

thai phụ có tình trạng sử dụng bảo hiểm y tế khác nhau. Mức độ nhạy cảm kháng sinh
của các chủng GBS với các loại kháng sinh là khác nhau. Khuyến nghị áp dụng sàng
lọc thường quy tình trạng thai phụ mang GBS từ 35-37 tuần thai kỳ; kháng sinh dự
phòng lây nhiễm GBS trước sinh nên lựa chọn sử dụng đầu tay gồm penicillin,
ampicillin, cefazolin và chỉ định sử dụng clindamycin cần dựa trên kết quả kháng
sinh đồ cho từng trường hợp cụ thể.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Streptococcus agalactiae hay còn gọi là Group B streptococcus (GBS) hoặc liên

cầu nhóm B (LCB) là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn sơ sinh ở người. GBS còn
là nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh tật ở phụ nữ có thai và người cao tuổi mắc các
bệnh tiềm ẩn như đái tháo đường hoặc suy giảm miễn dịch (1-3). Bình thường GBS cư
trú như vi hệ của đường ruột, đường sinh dục, khơng có triệu chứng và được tìm thấy ở
10-40% phụ nữ mang thai (4).
Phụ nữ mang thai nhiễm GBS sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ối, vỡ ối non,
nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết, đẻ non, viêm niêm mạc tử cung sau đẻ... Với

H
P

trẻ nhiễm GBS làm tăng nguy cơ viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết v.v.,
Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn sơ sinh và là nguyên
nhân chủ yếu làm tử vong chu sinh (5). Trước khi kháng sinh dự phòng được sử dụng
rộng rãi trong quá trình mang thai, tỷ lệ nhiễm GBS sơ sinh khởi phát sớm được báo cáo
dao động từ 1,8 đến 4,0 trên 1000 trẻ đẻ sống. Bệnh khởi phát sớm (6 ngày đầu sau sinh)
chiếm khoảng 80% các trường hợp hoặc khoảng 7600 trường hợp hàng năm (6) . GBS là

U

mầm bệnh thường gặp nhất được phân lập từ trẻ sơ sinh bị bệnh do vi khuẩn xâm nhập
và gây ra các bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh như viêm phổi, nhiễm khuẩn

H

huyết và viêm màng não (7).

Theo hướng dẫn năm 2010 của CDC Hoa Kỳ về tầm soát phụ nữ mang thai ở 35
đến 37 tuần thai và sử dụng kháng sinh dự phòng cho phụ nữ mắc bệnh, tỷ lệ mắc nhiễm
khuẩn sơ sinh đã giảm xuống còn khoảng 0,25 trường hợp trên 1000 trẻ đẻ sống, giảm

gần 85% so với năm 1990 (5).

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tình trạng nhiễm GBS ở phụ nữ mang thai
và mức độ nhạy cảm của GBS với kháng sinh. Trong nghiên cứu năm 2015 tại Iran của
Shahrzad Hadavand và cộng sự cho kết quả nhiễm GBS là 3,3% (7/40 mẫu), tất cả các
chủng được đưa ra đều nhạy cảm với penicillin, ampicillin, cephalothin, nitrofurantoin và
ciprofloxacin và cả 7 trường hợp đều kháng tetracycline và cotrimoxazole (8). Tỷ lệ
nhiễm GBS ở Ghana, châu Phi cao hơn nhiều trong nghiên cứu của Hans-Christian
Slotved năm 2013, là 25,5-28,0% (9).


2

Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm GBS và các yếu tố liên quan.
Theo nghiên cứu của Đỗ Khoa Nam năm 2006 tỷ lệ nhiễm GBS trên 200 đối tượng phụ
nữ có thai là 17%, tỷ lệ này cũng tương tự trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Vĩnh Thành
năm 2007 tại bệnh viện từ Dũ là 18,1% (10, 11). Trong khi đó, tỷ lệ nhiễm GBS là 36,3%
trong nghiên cứu của Trần Quang Hanh tại Bệnh Viện sản nhi Nghệ An năm 2018-2019
(12).
Khoa Sản bệnh viện đa khoa Quốc tế Vinmec Times City (BVĐKQTVMTC) được
thành lập từ năm 2012, hàng năm có hơn 4000 thai phụ đăng ký tham gia khám và sinh
đẻ tại đây. Sàng lọc sàng lọc thai phụ mang GBS và điều trị phòng ngừa lây nhiễm đã
được áp dụng thường quy trong quy trình quản lý thai kỳ. Tất cả thai phụ đến khám được

H
P

chỉ định xét nghiệm vi khuẩn nuôi cấy, định danh và kháng thuốc trên mẫu bệnh phẩm
dịch âm đạo ở tuần thai 35-37 nhằm mục đích sàng lọc nhiễm GBS và điều trị kháng sinh
dự phòng nếu cần. Vì vậy, việc xác định nguy cơ nhiễm GBS cũng như việc giám sát mức

độ kháng thuốc để sử dụng xác định kháng sinh dự phòng là rất quan trọng để giảm thiểu
nguy cơ nhiễm khuẩn sơ sinh và giaem thiêu tử vong chu sinh cũng như cung cấp số liệu

U

thực tế cho bác sỹ lâm sàng trong q trình sử dụng kháng sinh dự phịng của giai đoạn
trước sinh. Tuy nhiên, tại BVĐKQTVMTC chưa có nghiên cứu về thực trạng nhiễm và
mức độ nhạy cảm kháng sinh của GBS. Xuất phát từ thực tế, tôi xin thực hiện đề tài

H

“Thực trạng nhiễm và mức độ nhạy cảm kháng sinh của Streptococcus agalactiae ở
phụ nữ mang thai tuần 35-37 đến khám tại bệnh viện đa khoa Quốc tế Vinmec Times
City 2020-2021”


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1) Mô tả thực trạng nhiễm liên cầu nhóm B ở phụ nữ mang thai tuần 35-37 đến khám tại
bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City 2020-2021.
2) Đánh giá mức độ nhạy cảm kháng sinh của Streptococcus agalactiae phân lập từ mẫu
bệnh phẩm của phụ nữ mang thai tuần 35-37 đến khám tại bệnh viện đa khoa Quốc tế
Vinmec Times City 2020-2021.

H
P

H


U


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Sơ lược về liên cầu nhóm B
1.1.1. Đặc điểm vi sinh vật
Liên cầu là cầu khuẩn xếp chuỗi, được Billroth mô tả lần đầu tiên vào năm 1874

từ mủ của các tổn thương viêm quầng và các vết thương bị nhiễm khuẩn. Năm 1880,
Pasteur phân lập được liên cầu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Sau đó Ogston (1881),
Rosenbach (1884) đã nghiên cứu kỹ về tổ chức bệnh lý.
Năm 1919, Brown đã xếp loại liên cầu theo hình thái tan máu khác nhau khi chúng

H
P

mọc trên môi trường thạch máu:
- Tan máu (β)
- Tan máu (α)
- Tan máu (γ)

Các liên cầu gây bệnh quan trọng ở người gồm nhóm A (Streptococcus

U


pyogenes), nhóm B (Streptococcus agalactiae), nhóm D (Streptococcus enterococci),
Streptococcus pneumoniae và Streptococcus viridans (13).

H

GBS thuộc nhóm tan máu (β), là những vi khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện, được
Rebecca Lancefield phân biệt với các loại liên cầu khác vào những năm 1930 sau khi nó
được phân lập từ sữa và bò bị viêm vú (14).


5

Hình 1.1: Hình ảnh S.agalactiae trên mơi trường thạch máu

H
P

GBS là những vi khuẩn hình cầu hoặc bầu dục, đường kính trung bình từ 1μm
(thường 0,5 - 1 x 1 - 2 μm), bắt màu Gram dương, xếp thành chuỗi, phân chia trong mặt
phẳng thằng góc với trục của chuỗi và không tạo thành bào tử khi gặp điều kiện bất lợi.
GBS được chia thành 10 kiểu hình huyết thanh khác nhau: Ia, Ib, II, III, IV, V, VI,
VII, VII, IX. Trong số những người trưởng thành không mang thai ở Hoa Kỳ (US), typ

U

huyết thanh phổ biến nhất gây bệnh xâm lấn là nhóm V (29% trong giai đoạn 2005-2006),
tiếp theo là typ huyết thanh Ia, II và III (14). Một nghiên cứu từ Alberta, Canada về các

H


typ huyết thanh liên quan đến bệnh GBS xâm lấn từ năm 2003–2013, đã chứng minh rằng
typ huyết thanh thường gặp nhất là III (20%), theo sau là typ huyết thanh V (19%), Ia
(19%), Ib (13%), và II (11%) (15). Một nghiên cứu khác ước tính rằng 18% phụ nữ mang
thai trên tồn thế giới bị nhiễm GBS, trong đó 98% các trường hợp phân lập được là typ
huyết thanh IV (14).


6

H
P

Hình 1.2: Đặc điểm kiểu hình huyết thanh ở S.agalactiae (16)
GBS bất hoạt ở là 55ᵒC trong 30 phút, hoặc ở nhiệt độ -121ᵒC trong ít nhất 15 phút
và ở nhiệt độ khơ 160-170ᵒC trong ít nhất 1 giờ. Trong phân, GBS bị bất hoạt bởi Ozone.
37ᵒC là nhiệt độ tối ưu để chúng phát triển. GBS trong môi trường được tìm thấy trong
bụi nhà, có thể sống sót trong khơng khí khoảng 1 tháng, GBS trong sữa ở -20ᵒC có thể

U

sống trong 4 tuần và sống 9 tháng trong thịt cá đơng lạnh ở -70ᵒC. Khác với nhóm
Staphylococcus, GBS khơng có men catalase và phân biệt Streptococcus khác dựa vào

H

các tính chất như: Hình dạng khuẩn lạc, hiện tượng tan máu, các phản ứng sinh hóa, sự
đề kháng với yếu tố vật lý, hóa học, huyết thanh và đặc điểm hình thái (13).
1.1.2. Các kháng ngun và đợc tố của GBS:
GBS sản sinh ra nhiều chất ngoại bào, một số những chất này tạo ra độc tố hoặc

kháng nguyên bảo vệ. Các độc tố đã được xác định ở GBS như vỏ polysaccharide với
giàu acid sialic, độc tố kênh Pore-forming, ly giải hyaluronic, các protein gắn với chất
nền ngoại bào, acid Lipoteichoic, các peptidase và các yếu tố tiêu hủy protein liên quan
với đáp ứng miễn dịch bẩm sinh (17). Vỏ được xem như là yếu tố độc lực chính của GBS.
Đa số các chủng gây bệnh GBS có khả năng xâm nhiễu đều có vỏ bên ngồi. Nghiên cứu
thực nghiệm cho thấy, những đột biến mất acid sialic liên quan đến giảm độc lực so với
các chủng hoang dã (18).


7

Hầu hết các chủng GBS biểu hiện nhiều loại protein trên bề mặt, các protein này
hoạt động như yếu tố bám dính và cùng có thể góp phần vào lẩn trốn với hệ miễn dịch.
Các protein bề mặt bao gồm: tiểu đơn vị α của protein C (Bca), tiểu đơn vị β của protein
C (Bac), Rib, Alp2 (protein giống Cα 2), peptidase Ca5 (ScpB), protein bề mặt gắn
liminin (Lmb), protein gắn fibrinogen (FbsA), protein gắn fibrinogen được tiết ra (FbsB),
protease botein gắn fibrCsp) và protein bề mặt của GBS (Spb1) (19). Điều đáng quan tâm
là protein Lmb gắn laminin và protein ScpB có chắc năng như yếu tố bám dính với
fibronectin mô tổ chức và hoạt động như “chất kết dính” trong thời kỳ mang thai. Saminin
và protein ScpB có trong thai kỳ có liên quan đến tăng nguy cơ sinh non. Các gen Lmb
và ScpB đóng vai trị quan trọng cho GBS cư trú hoặc gây bệnh ở người (20). Cả 2 gen

H
P

này nằm ở vị trí cạnh nhau trên cùng một transposon dài 16 kb. Tuy nhiên đột biến gen
ScpB làm mất chức năng hoạt động của peptidase ScpB nhưng vẫn không ảnh hưởng đến
ái lực của protein này với fibronectin (21).

Một số protein khác đóng vai trị là yếu tố độc lực của GBS là:


- Protein gắn với fibrinogen (FbsA protein), là protein bề mặt của tế bào vi khuẩn,

U

có vai trị chống lại thực bào và quá trình xâm nhập của GBS.

- Protein BsaB (protein bám dính GBS), protein này mới được xác định gần đây,
nằm ở mặt ngồi bề mặt vi khuẩn giúp bám dính vào tế bào biể mơ và hình thành lên thảm
vi khuẩn (biofilm).

H

- Protein Rib, là protein trọng lượng phân tử cao, có protein Rib, là protein trọng
chủng tuýp III, protein này được mã hóa bởi gen Rib, có tính sinh miễn dịch và chịu trách
nhiệm cho tính xâm nhiễm GBS ở trẻ sơ sinh.
Ngoài ra, GBS cũng tạo ra được các độc tố như β-hemolysin/ cytolysin (CylE),
hyaluronidase (HylB) và superoxide dismutase (SodA) và yếu tố CAMP (Cfb) giúp thúc
đẩy đi vào tế bào chủ, tồn tại và lây lan (19).


8

Bảng 1.1: Tổng quát về độc tố của GBS (19)
Yếu tố độc tố
Vỏ
Acid
Lipoteichoic

Vai trị

Giúp

GBS

lẩn

tránh

hệ

thống

miễn

dịch

vật

chủ

(opsonophagocytosis)
Trung gian bám dính vi khuẩn với tế bào eukaryotic
Có thể là độc tố kênh Pore-forming. Kết quả trong phản ứng đặc

Yếu tố CAMP

trưng CAMP của GBS. Gắn với phần Fc của IgG và IgM, làm bất
hoạt các globulin này đối với đáp ứng tạo miễn dịch cơ thể

β-haemolysin


Kênh Pore-forming, cytolysin khơng sinh miễn dịch hoạt hố chống
lại nhiều loại tế bào vật chủ

Hylauronate
lyase

Có thể là yếu tố phát tán qua mơ liên kết của vật chủ

H
P

Hoạt
hố
Thủy phân nhiều loại peptit có hoạt tính sinh học
Oligopeptidase

Kháng ngun alpha giúp lẩn tránh hệ thống miễn dịch bằng cách

U

Protein C

biến đổi đặc tính kháng ngun. Kháng ngun Beta có một miền
liên kết với IgA

Superoxide
Dismutase

Chống lại oxy hóa bằng chuyển các anion superoxide thành các chất

ít độc

C5a Peptidase

Phân cắt và bất hoạt C5a bạch cầu trung tính. Liên kết với fibronectin

H

Tương tác với Kết dính với các thành phần này có thể đóng vài trị giúp GBS cư trú
protein ngoại ở bề mặt niêm mạc và biểu mơ. Có thể là một trong những cơ chế
bào
lẩn tránh hệ miễn dịch
Protein PBP1a
Có thể bảo vệ GBS khỏi q trình thực bào
gắn penicilin
Yếu tố hoạt
Lẩn tránh hệ thống miễn dịch và hệ thống phịng thủ khác của vật
hố apoptosis
chủ
đại thực bào
Hệ thống điều
Điều chỉnh biểu hiện gen quy định độc lực phụ thuộc mật độ vi khuẩn
tiết đôi


9

1.2.

Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán GBS

1.2.1. Phương pháp nuôi cấy, phân lập, định danh
Phương pháp nuôi cấy là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đốn có GBS theo khuyến

cáo của Trung tâm Kiểm sốt và Dự phịng bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), Hiệp hội Sản Phụ
khoa Hoa Kỳ (ACOG), Hiệp hội Vi sinh Hoa Kỳ (ASM) (22). Nuôi cấy là phương pháp
quan trọng để thực hiện kháng sinh đồ và lựa chọn kháng sinh điều trị. Mẫu bệnh phẩm
(thường từ dịch âm đạo hoặc /và trực tràng) cấy vào ống môi trường canh thang chọn lọc,
như môi trường Todd - Hewitt, có bổ sung kháng sinh Gentamicin (8 μg/ml) và acid
Nalidixic (15 μg/ml) hoặc Colistin (10 μg/ml) và acid Nalidixic (15 μg/ml). Ủ trong tủ
ấm 35-37ᵒC, từ 18 đến 24 giờ với khí trường CO2 5%. Trích biệt canh khuẩn vào đĩa thạch

H
P

máu cừu và ủ trong tủ ấm 35- 37ᵒC sau 18-24 giờ. Quan sát và xác định các tính chất vi
khuẩn gợi ý GBS, cầu khuẩn Gram dương, catalase âm tính. Thử nghiệm Christie- AtkinsMunch- Peterson (CAMP) hoặc phản ứng ngưng kết kháng nguyên nhóm B là các thử
nghiệm quan trọng trong việc định danh GBS (23).

Tại BVĐKQTVMTC, xét nghiệm nuôi cấy bệnh phẩm dịch âm đạo được thực hiện

U

theo quy trình “Quy trình xét nghiệm vi khuẩn, vi nấm nuôi cấy hệ thống tự động bệnh
phẩm dịch sinh dục phụ nữ có thai“ (phụ lục 1).
1.2.1.1.

H

Nḥm Gram khuẩn lạc


Dựa trên nguyên tắc vi khuẩn bắt màu Gram âm hay Gram dương do sự khác nhau
về thành phần, cấu trúc vách tế bào vi khuẩn. Vi khuẩn Gram dương có lớp peptidoglycan
dày, nhiều acid teichoic, khơng bị ảnh hưởng bởi sự tẩy màu bằng cồn, vẫn giữ nguyên
được màu tím ban đầu. Ngược lại, vi khuẩn Gram âm có một lớp peptidoglycan gắn với
lớp phospholipid kép, xen kẽ các protein ở màng ngoài, lớp màng này dễ bị phá hủy bởi
cồn khi tẩy màu. Do đó phức hợp tinh thể tím gentian - iod khơng bền, bị tẩy màu và màu
được thay bởi các thuốc nhuộm khác.


10

Hình 1.3: Hình ảnh GBS nhuộm Gram bắt màu tím
Quan sát hình thể vi khuẩn ở vật kính dầu (x 100), GBS sau khi nhuộm Gram có

H
P

tính chất sau (23):
- Tính chất bắt màu: Gram dương (bắt màu tím).
- Cách sắp xếp: xếp thành chuỗi.
1.2.1.2.

Thử nghiệm catalase

U

Những vi khuẩn sinh enzyme catalase để thủy phân H2O2 thành H2 và O2, tạo ra
bọt khí. Xét nghiệm này dùng để phân tích đặc điểm ban đầu của hầu hết các vi khuẩn.
Liên cầu và tụ cầu có hình thể và kích thước tương đương nhau, enzyme catalase


H

có ở tất cả các loại tụ cầu, ngược lại, enzyme catalase khơng có ở liên cầu. Do đó, GBS
cho kết quả âm tính với thử nghiệm catalase. Đây là đặc điểm quan trọng để phân biệt
liên cầu và tụ cầu.


11

Hình 1.4: Test Catalase âm tính ở GBS
Thử nghiệm catalase cho kết quả dương tính khi sủi bọt ngay lập tức, phản ứng
yếu khi chỉ 1- 2 bóng khí, phản ứng âm tính khi khơng có bóng khí hoặc chỉ một ít bóng
khí sau 20 giây (23).
1.2.1.3.

Thử nghiệm CAMP test

H
P

Dựa trên nguyên lý GBS tiết ra một loại protein chịu nhiệt, bên ngồi tế bào vi
khuẩn, có thể khuếch tán, tác động hiệp đồng với yếu tố tan máu beta (beta-lysin) do
Staphylococcus aureus sản xuất ra để tạo thành một vùng ly giải trong môi trường chứa
hồng cầu cừu hoặc bò. Protein này tên là yếu tố CAMP. Thử nghiệm CAMP chuẩn dựa
vào sự tương tác giữa hai yếu tố này trong quá trình nhân lên của vi khuẩn được tạo nên

U

một vùng trong suốt hình ngọn lửa hay đầu mũi tên tại vùng gặp nhau của hai vi khuẩn
này khi chúng được đặt vng góc với nhau. Kết quả dương tính khi có khoảng tan máu

hình đầu mũi tên ở chỗ giao giữa đường rìa của Staphylococcus aureus và chủng cần xác

H

định sinh yếu tố CAMP (23).

Hình 1.5: Thử nghiệm CAMP test dương tính ở GBS


12

1.2.1.4.

Kỹ thuật kháng sinh đồ trên chủng GBS tại bệnh viện đa khoa quốc
tế Vinmec times city

Theo khuyến cáo về sử dụng kháng sinh dự phòng cho phụ nữ nhiễm GBS, hướng
dẫn của CLSI về phiên giải kháng sinh nhóm Streptococcus và thực tế các kháng sinh sử
dụng tại BVĐKQTVMTC, kỹ thuât kháng sinh đồ với mẫu GBS dương tính tại
BVĐKQTVMTC được thực hiện theo “Quy trình xét nghiệm vi khuẩn kháng thuốc định
tính” (phụ lục 2) với các kháng sinh sau: penicillin, erythromycin, clindamycin,
vancomycin, levofloxacin. Trả lời kết quả kháng sinh đồ theo 3 mức: nhạy (S), trung gian
(I), kháng (R)
Sau khi phiên giải theo hướng dẫn của CLSI, kết quả được trả cho bệnh nhân bao

H
P

gồm các kháng sinh sau:


Bảng 1.2: Các kháng sinh phiên giải cho GBS
Nhóm kháng sinh

Tên kháng sinh

U

A
A
A
A
B

H

Penicillin

Ampicillin

Clindamycin
Erythromycin
Cefotaxime

B

Ceftriaxone

B

Vancomycin


C

Cefazolin

C

Levofloxacin


13

Trong đó, các kháng sinh ampicillin, cefotaxime, ceftriaxone, cefazolin được phiên
giản dựa trên kết quả của penicillin.
1.2.2. Phương pháp PCR (Polymerase Chain Reaction)
Nhược điểm của phương pháp nuôi cấy là mất khá nhiều thời gian, ít nhất 48 giờ,
và có thể cho kết quả âm tính mặc dù có bằng chứng nhiễm GBS (22). Điều này dẫn đến
những hạn chế nhất định trong tiếp cận điều trị ban đầu.
Kỹ thuật PCR được đề xuất để phát hiện GBS nhanh và chính xác hơn. Một nghiên
cứu cho thấy tỷ lệ phát hiện bằng kỹ thuật Realtime PCR là 51,1% trong khi nuôi cấy cho
tỷ lệ phát hiện chỉ 14,3% và xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu GBS có tỷ lệ phát hiện
30,7% (24). Tuy nhiên, do chi phí của kỹ thuật PCR nên phương pháp này chưa phổ biến

H
P

ở Việt Nam.
1.2.3. Phương pháp miễn dịch

Nguyên lý của phương pháp này dựa trên đặc điểm phần lớn các liên cầu tan máu

beta đều hiện diện các kháng nguyên đặc hiệu nhóm. Các kháng nguyên này chính là

U

kháng nguyên polysaccharide lớp vỏ vi khuẩn. Dựa trên đặc tính này, những hạt Latex có
gắn kháng thể đặc hiệu nhóm cho GBS sẽ gắn kết với các kháng nguyên tương ứng tạo
thành các hạt ngưng kết có thể quan sát được.

H

Phương pháp này chủ yếu áp dụng cho các xét nghiệm sàng lọc phát hiện nhanh
GBS, độ nhạy và độ đặc hiệu có nhiều hạn chế nên không phổ biến (25).
1.3.

GBS và thai kỳ

1.3.1. Lây truyền GBS trong thai kỳ và chuyển dạ
Người trưởng thành không mang thai, cơ chế lây truyền GBS chưa được biết rõ ràng,
vi khuẩn có thể lây qua tiếp xúc trực tiếp hoặc qua đường tình dục. Mặc dù GBS khơng
thuộc nhóm bệnh lý lây truyền qua đường tình dục nhưng tỷ lệ mắc bệnh ở những người
có nhiều bạn tình được chứng minh cao hơn ở những người khơng hoạt động tình dục, tỷ
lệ đồng nhiễm ở các cặp vợ chồng thường rất cao, lên đến 86% (28). Điều đó chứng tỏ sự
hiện diện của GBS trong âm đạo đóng vai trị quan trọng trong lây truyền GBS.


14

GBS có thể hiện diện ở bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ, nhưng thực sự lây truyền
qua thai chủ yếu xảy ra trong quá trình chuyển dạ, vỡ ối hoặc thai di chuyển qua đường
sinh dục của mẹ. Trong quá trình chuyển dạ, vỡ ối hoặc khi thai đi qua đường sinh dục

của người mẹ. Sự hiện diện của vi khuẩn ở dịch âm đạo làm tăng nguy cơ lây truyền cho
trẻ sơ sinh. Trẻ sơ sinh nhiễm GBS do thai nuốt dịch ối hoặc dịch âm đạo có chứa vi
khuẩn hoặc là bị nhiễm qua những vết thương do sang chấn khi đi qua đường sinh dục.
Trong chuyển dạ, tỷ lệ truyền dọc từ mẹ sang con khoảng 38-52% (29). Trong các trường
hợp thai phụ mang GBS khơng được điều trị dự phịng trước sinh, khoảng 1-2% trẻ sơ
sinh bị nhiễm khuẩn giai đoạn sớm. Trong mô hình nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh, khoảng 312% trẻ nhiễm GBS xuất hiện trong tuần đầu tiên, trong đó 40-70% xuất hiện trong tuần

H
P

đầu tiên trong thai kỳ, trong khi đó chỉ khoảng 1- 12% trường hợp sinh ra từ người mẹ
không bị nhiễm (30).

Sau sinh trẻ sơ sinh có thể bị nhiễm GBS do tiếp xúc với gia đình, người chăm và
diễn tiến thành hình thái nhiễm khuẩn huyết khởi phát muộn như viêm màng não hoặc
nhiễm khuẩn khu trú khác. Mặc dù khoảng 50% nhiễm khuẩn sơ sinh muộn có liên quan

U

đến lây truyền dọc trước khi liệu pháp kháng sinh dự phòng được khuyến cáo khi thai phụ
mang GBS. Liệu pháp kháng sinh dự phòng được khuyến cáo để làm giảm tỷ lệ nhiễm
khuẩn sơ sinh sớm, tuy nhiên, các bằng chứng cho thấy khơng có hiệu quả đối với nhiễm

H

khuẩn sơ sinh muộn. Những thai phụ được điều trị kháng sinh dự phòng lây nhiễm GBS
trước sinh vẫn có thể bị tái nhiễm GBS trong thời kỳ hậu sản. Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn
có thể lây truyền từ bố mẹ nhiễm GBS hoặc cộng đồng.
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn sơ sinh do GBS
Yếu tố nguy cơ chính của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm do GBS là do mẹ mang GBS

trong đường sinh dục, đường tiết niệu hoặc đường tiêu hóa.
Những yếu tố nguy cơ lâm sàng bao gồm (27):
- Sinh non dưới 37 tuần
- Ối vỡ sớm ở bất kỳ tuổi thai
- Ối vỡ ≥18 giờ trước sinh
- Viêm màng não


15

- Nhiễm khuẩn đường tiếu niệu do nhiễm GBS thai kỳ
- Sốt trong chuyển dạ (nhiệt độ ≥ 38ᵒC)
- Có tiền sử sinh con bị nhiễm GBS
- Mang thai nhiều lần
Những yếu tố nguy cơ thuộc về đặc điểm vi khuẩn và tác động của yếu tố miễn
dịch bao gồm:
- Nhiễm các chủng GBS tăng độc lực
- Mẹ nhiễm khuẩn nặng
- Mẹ thiếu hụt globulin miễn dịch đặc hiệu GBS khi sinh
Ngồi ra, thai kỳ trên các trường hợp có bệnh lý nền như bệnh lý tim mạch, đái

H
P

tháo đường, bệnh lý hệ thống, béo phì, mẹ lớn tuổi,... sẽ tăng nguy cơ tiến triển bệnh lý
nhiễm khuẩn nặng do GBS (27).
1.3.3. Nhiễm GBS và các bất lợi
1.3.3.1.

Đối với thai phụ


Trong nghiên cứu giám sát của CDC Hoa Kỳ, tỷ lệ nhiễm khuẩn do GBS ở phụ nữ

U

mang thai là 0,12/1.000 trẻ sinh sống (31). Nhiễm khuẩn đường sinh dục chiếm khoảng
1/2 trường hợp, nhiễm khuẩn huyết xảy ra khoảng 1/3 trường hợp, GBS được phân lập từ

H

máu mẹ khoảng 50% các trường hợp. Khoảng một nửa số trường hợp nhiễm khuẩn do
GBS ở mẹ liên quan đến sảy thai, thai chết trong tử cung, nhiễm khuẩn sơ sinh và tử vong
sơ sinh.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu:
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chiếm tỷ lệ khoảng 8% trong toàn bộ thai kỳ, trong
đó chỉ khoảng 1- 2% trường hợp có triệu chứng. GBS là nguyên nhân thường gặp nhất
gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở phụ nữ mang thai, gồm nhiễm khuẩn đường tiết niệu
không triệu chứng, viêm bàng quang và viêm thận- bể thận. Yếu tố nguy cơ gồm có tiền
sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu, đái tháo đường, sinh nhiều lần và mức sống thấp. Nhiễm
khuẩn đường tiết niệu không triệu chứng thường xảy từ giai đoạn sớm trong thai kỳ, chẩn
đốn khi có hiện diện > 105 vi khuẩn/mL trong 2 mẫu nước tiểu liên tiếp trong trường
hợp thai phụ khơng có triệu chứng (32). Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không triệu chứng


16

nếu không điều trị là yếu tố nguy cơ viêm bàng quang cấp (40%), viêm thận- bể thận (2530%) trong thai kỳ và viêm nội mạc tử cung sau sinh. Viêm thận- bể thận là bệnh lý khá
thường gặp trong thai kỳ, có tỷ lệ khoảng 0,5- 2%. Hầu hết các trường hợp viêm thận- bể
thận xảy ra trong ba tháng giữa và cuối thai kỳ.

Viêm ối - màng ối:
Viêm ối- màng ối liên quan đến nhiễm khuẩn nước ối, màng ối, rau thai và /hoặc
dây rốn (33). GBS tồn tại trong âm đạo làm tăng nguy cơ các nhiễm khuẩn trong thai kỳ,
vi khuẩn xâm nhập qua cổ tử cung, vào các màng thai (màng đệm và màng ối), buồng ối
và thai nhi. GBS kết dính, xâm nhập qua màng ối và màng đệm thông qua IagA, là một
enzym chuyển glycosyl giúp kết dính acid lipoteichoic với bề mặt tế bào, các yếu tố tan

H
P

máu và tác động qua trung gian cụm gen rgf (34). Vi khuẩn tiết các cytokins và các chất
đóng vai trị bảo vệ đối với hệ miễn dịch tại màng thai như TNF-α, IL-1α, IL-1β, IL-6, và
IL-8. Sau đó kích hoạt phản ứng viêm cơ thể, gây viêm màng ối, nước ối, rau thai và thai
nhi. Qua đó tăng nguy cơ sinh non, thai chết trong tử cung, nhiễm khuẩn sơ sinh, nhiễm
khuẩn hậu sản.

U

Tiêu chuẩn vi sinh của viêm ối- màng ối do GBS là phân lập được GBS từ mẫu
nuôi cấy rau thai, nước ối hoặc màng ối, hoặc từ mẫu thai nhi trong trường hợp thai chết
trong tử cung. Thai phụ mang GBS ở âm đạo đã được chứng minh liên quan đến tăng

H

nguy cơ viêm ối- màng ối (OR 7,2; 95%CI: 2,4 – 21,2), tuy nhiên, nguy cơ này giảm
mạnh nếu được điều trị dự phòng lây nhiễm trước sinh (OR 1,2; 95%CI: 0,34 – 4,4) (35).