BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

NGUYỄN VĂN HÀ

H
P

CHI PHÍ TỰ CHI TRẢ CỦA NGƯỜI BỆNH HIV/AIDS
VÀ NHỮNG KHÓ KHĂN, THUẬN LỢI KHI ĐIỀU TRỊ ARV
THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI 6 CƠ SỞ Y TẾ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2020

U

H

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HỒ CHÍ MINH, 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

NGUYỄN VĂN HÀ

CHI PHÍ TỰ CHI TRẢ CỦA NGƯỜI BỆNH HIV/AIDS

H

P

VÀ NHỮNG KHÓ KHĂN, THUẬN LỢI KHI ĐIỀU TRỊ ARV
THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI 6 CƠ SỞ Y TẾ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2020

U

H

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. VŨ THỊ HOÀNG LAN

HỒ CHÍ MINH, 2020


i

MỤC LỤC
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ....................................................................................... iv
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...........................................................................................4
1.1. Tổng quan về HIV/AIDS và điều trị ARV ...................................................... 4
1.2. Tình hình dịch nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam........................... 4

H

P

1.3. Tình hình chăm sóc, điều trị HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam ................ 6
1.4. Khái niệm chi phí và phân loại chi phí .......................................................... 10
1.5. Chi phí chăm sóc và điều trị HIV/AIDS trên thế giới ................................... 12
1.6. Chi phí chăm sóc và điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam .................................. 16

U

1.7. Khó khăn và thuận lợi khi điều trị ARV thanh toán bảo hiểm y tế ............... 19
1.8. Đặc điểm địa bàn nghiên cứu ......................................................................... 21

H

1.9. Khung lý thuyết/cây vấn đề............................................................................ 22
Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............................................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu..................................................................................... 23
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................. 23
2.3. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................ 23
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu................................................................ 24
2.5. Phương pháp thu thập số liệu ......................................................................... 25
2.6. Biến số và các chủ đề nghiên cứu .................................................................. 26
2.7. Các khái niệm, tiêu chuẩn trong nghiên cứu .................................................. 29


ii

2.8. Phương pháp phân tích số liệu ....................................................................... 30

2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 30
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................................32
3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu ................................................... 32
3.2. Chi phí tự chi trả của người bệnh HIV/AIDS điều trị ARV thanh toán bảo
hiểm y tế ................................................................................................................ 34
3.3. Khó khăn và thuận lợi, những phân tích định tính. ........................................ 41
Chương 4

H
P

BÀN LUẬN ..............................................................................................................48
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .............................................................. 48
4.2. Chi phí tự chi trả của người bệnh HIV/AIDS điều trị ARV thanh toán bảo
hiểm y tế ................................................................................................................ 49

U

4.3. Khó khăn và thuận lợi của người bệnh HIV/AIDS và cơ sở điều trị ARV
thanh toán bảo hiểm y tế ....................................................................................... 51

H

4.4. Hạn chế của nghiên cứu ................................................................................. 59
KẾT LUẬN ...............................................................................................................61
KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................64
Phụ lục 1: Bảng biến số ......................................................................................... 72
Phụ lục 2: Phiếu chọn người tham gia khảo sát .................................................... 82

Phụ lục 3: Phiếu khảo sát ...................................................................................... 83
Phụ lục 4. Phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo cơ sở y tế và cán bộ trực tiếp
điều trị ................................................................................................................. 106
Phụ lục 5. Phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu người bệnh HIV/AIDS .................. 108


iii

DANH MỤC BẢNG
Trang
31

Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu

32

Bảng 3.2: Đặc điểm kinh tế - xã hội người bệnh HIV/AIDS

33

Bảng 3.3: Sử dụng dịch vụ điều trị Methadone và mua bao cao su

34

Bảng 3.4: Sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú

35

Bảng 3.5: Sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh nội trú


36

Bảng 3.6: Chi phí tự chi trả của người bệnh HIV/AIDS

38

Bảng 3.7: Tỷ lệ chi phí “thảm họa” của người bệnh HIV/AIDS

39

Bảng 3.8. Tỷ lệ chi phí “thảm họa” cho khám chữa bệnh liên quan đến

H
P

HIV/AIDS của người bệnh thanh toán BHYT khi đồng chi trả 20%
39

Bảng 3.9: Tỷ lệ đói nghèo của người bệnh HIV/AIDS

H

U


iv

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Với người bệnh HIV/AIDS, điều trị ARV (thuốc kháng vi-rút HIV) cần liên tục và
suốt đời. Vì vậy, điều trị ARV thông qua Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ là nguồn tài

chính bền vững để người bệnh HIV tiếp tục được điều trị với chi phí hợp lý. Mặc dù
các chi phí điều trị ARV và các xét nghiệm liên quan được cấp miễn phí thơng qua
BHYT và nguồn tài trợ, nhưng một nghiên cứu năm 2013 cho thấy người bệnh HIV
ở Việt Nam vẫn phải chịu gánh nặng về chi phí tự chi trả cho các dịch vụ khám chữa
bệnh nhiễm trùng cơ hội, hậu quả của việc hệ miễn dịch bị suy yếu. Trước tình hình đó
chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Chi phí tự chi trả của người bệnh HIV/AIDS và những
khó khăn, thuận lợi khi điều trị ARV thanh toán BHYT tại 6 cơ sở y tế Thành phố Hồ

H
P

Chí Minh năm 2020” với 2 mục tiêu: (1) xác định chi phí tự chi trả của người bệnh
điều trị ARV và (2) phân tích khó khăn và thuận lợi của người bệnh HIV/AIDS và cơ
sở y tế điều trị ARV thanh toán BHYT.

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, phỏng vấn định lượng 168 người bệnh và kết hợp định
tính phỏng vấn sâu 36 cuộc cho lãnh đạo, nhân viên tại cơ sở điều trị ARV thanh toán

U

BHYT và người bệnh HIV. Thời gian tiến hành từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2020.
Kết quả: Tỷ lệ người bệnh phát sinh chi phí tự chi trả cho chăm sóc và điều trị người
bệnh ngoại trú là 13,4%. Số tiền tự chi trả trung bình cho cho các lần khám ngoại trú

H

liên quan đến HIV/AIDS của mỗi người bệnh là 185.000 đồng. Tỷ lệ người bệnh
nhập viện điều trị nội trú liên quan đến HIV/AIDS là 3%. Số tiền trung bình được chi
trả cho chăm sóc và điều trị người bệnh nội trú liên quan đến HIV mỗi năm là 37.000
đồng. Người bệnh sử dụng BHYT điều trị ARV/HIV khơng phải chịu chi phí “thảm

họa”. Khi bao gồm thêm vào chi phí đi lại và ăn uống (có liên quan đến HIV) chỉ có
0,4% người bệnh phải chịu chi phí “thảm họa”. Theo kịch bản khi người bệnh điều
trị ARV phải trả tiền cho tất cả các xét nghiệm (vào thời gian tới), tỷ lệ phát sinh chi
phí “thảm họa” (mức > 40%) tăng lên 0,9%, nếu bao gồm thêm chi phí đi lại và ăn
uống thì tỷ lệ này tăng lên 1,6%. Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi đã đưa ra một số
khuyến nghị nhằm nâng cao tỷ lệ người bệnh HIV/AIDS tham gia BHYT và sử dụng
BHYT trong điều trị ARV và các bệnh liên quan đến HIV/AIDS.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 2018, tồn thế giới có 37,9 triệu người nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở
người (HIV) còn sống, 1,7 triệu người mới mắc HIV (giảm 16% so với năm 2010) và
770.000 ca tử vong do hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) (giảm 33%
so với năm 2010) (1). Việc giảm tỷ lệ mới mắc HIV và tử vong do AIDS là kết quả
của các nỗ lực can thiệp dự phịng, chăm sóc và điều trị HIV trên toàn cầu cũng như
ở mỗi quốc gia.
Tại Việt Nam, kể từ trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào năm 1990,
đến nay HIV đã trở thành một đại dịch. Năm 2018, có 210.209 người bệnh HIV còn
sống, 10.440 người mới mắc HIV và 1999 ca tử vong do AIDS (2). Cơng tác phịng,

H
P

chống HIV/AIDS trong những năm qua của Việt Nam đã đạt được nhiều thành tựu
đáng ghi nhận. Năm 2018 là năm thứ 10 liên tiếp, dịch HIV/AIDS ở Việt Nam giảm
cả ba tiêu chí: Giảm số người nhiễm mới (giảm 64% so với năm 2010), giảm số người
chuyển sang giai đoạn AIDS và giảm số người tử vong do AIDS (giảm 45% so với
năm 2010) (3).


U

Cùng với sự tiến bộ trong lĩnh vực dự phòng lây nhiễm HIV, mở rộng điều trị bằng
thuốc kháng retrovirus (ARV) là giải pháp quan trọng nhất để phịng, chống
HIV/AIDS. Hiện nay, Việt Nam có gần 140.000 người bệnh HIV được điều trị bằng

H

thuốc ARV, đạt khoảng 70% người bệnh HIV đã được phát hiện. Điều trị ARV là
quá trình liên tục kéo dài suốt cuộc đời và đòi hỏi sự tuân thủ điều trị tuyệt đối của
người bệnh HIV/AIDS. Mặc dù các chi phí điều trị ARV và các xét nghiệm liên quan
được cấp miễn phí thông qua bảo hiểm y tế (BHYT) và nguồn tài trợ, nhưng một
nghiên cứu năm 2013 cho thấy người bệnh HIV ở Việt Nam vẫn phải chịu gánh nặng
về chi phí tự chi trả cho các dịch vụ khám chữa bệnh nhiễm trùng cơ hội, hậu quả của
việc hệ miễn dịch bị suy yếu (4). Đa phần người bệnh HIV/AIDS gặp khó khăn về kinh
tế, chi tiêu trung bình hàng tháng của gia đình người bệnh HIV/AIDS nhiều hơn hoặc
bằng so với tổng thu nhập của cả gia đình. Nghiên cứu năm 2012, chi phí tự chi trả
của người bệnh HIV/AIDS điều trị ngoại trú là khoảng hơn 3,1 triệu đồng/người/năm
(5). Kết quả một nghiên cứu khác của Abt Associates cũng đã chỉ ra rằng chi phí tự


2

chi trả của người bệnh HIV/AIDS là khoảng hơn 4 triệu đồng/người/năm, bằng khoảng
25% thu nhập bình quân đầu người của Việt Nam năm 2010 (16,7 triệu đồng) (6).
Hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về chi phí điều trị người bệnh HIV/AIDS tại Việt
Nam, đồng thời kết quả của những nghiên cứu đã tiến hành không phù hợp với tình
hình do chính sách thay đổi về BHYT, do lạm phát và trượt giá qua các năm. Các
nghiên cứu tại Việt Nam chủ yếu đề cập đến chi phí từ phía người cung cấp dịch vụ

(Chính phủ và nhà tài trợ), chưa đề cập đến chi phí tự chi trả - gánh nặng kinh tế từ
phía người bệnh và gia đình khi tham gia chăm sóc, điều trị HIV/AIDS (5,7).
Tại thành phố (TP.) Hồ Chí Minh, năm 2018 có 45.976 người bệnh HIV/AIDS (2.406
người mới mắc). Là một trong 30 thành phố đầu tiên trên thế giới đăng ký đạt mục

H
P

tiêu 90-90-90, tính đến 5/2019, đã có khoảng 80% người bệnh HIV/AIDS đang được
điều trị ARV tại 24 Trung tâm Y tế quận/huyện, tại các bệnh viện tuyến thành phố và
các cơ sở thiện nguyện của TP. Hồ Chí Minh. Số người bệnh HIV/AIDS có thẻ BHYT
là 30.779 người, tương đương 85%, trong số này có khoảng 62% có sử dụng BHYT
để khám chữa bệnh (8). Chương trình khám chữa bệnh và cấp phát thuốc ARV thanh

U

toán BHYT mới được triển khai thí điểm tại 6/31 cơ sở điều trị ARV gồm: bệnh viện
Bệnh Nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Phòng khám đa khoa
khám chữa bệnh ban đầu Bình Chánh, Phịng khám đa khoa khám chữa bệnh ban đầu

H

Gò Vấp, Phòng khám chuyên khoa HIV/AIDS Nhà Bè, Phịng khám đa khoa Quận
5. Để mơ tả bức tranh chi tiết về chi phí tự chi trả của người bệnh HIV/AIDS, những
khó khăn, thuận lợi khi sử dụng BHYT để thanh toán điều trị ARV của người bệnh
và cơ sở y tế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Chi phí tự chi trả của người bệnh
HIV/AIDS và những khó khăn, thuận lợi khi điều trị ARV thanh toán bảo hiểm y
tế tại 6 cơ sở y tế TP. Hồ Chí Minh năm 2020”. Kết quả nghiên cứu đưa ra các bằng
chứng góp phần xây dựng các hỗ trợ phù hợp nhằm mở rộng và nâng cao chất lượng
chăm sóc, điều trị cho người bệnh HIV/AIDS, hướng tới mục tiêu 100% người bệnh

HIV/AIDS sử dụng thẻ BHYT để điều trị tại TP Hồ Chí Minh.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định chi phí tự chi trả của người bệnh HIV/AIDS điều trị ARV thanh
toán BHYT tại 6 cơ sở y tế TP. Hồ Chí Minh năm 2020.
2. Phân tích khó khăn, thuận lợi của người bệnh HIV/AIDS và cơ sở y tế điều
trị ARV thanh toán BHYT tại 6 cơ sở y tế TP. Hồ Chí Minh năm 2020.

H
P

H

U


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về HIV/AIDS và điều trị ARV
1.1.1. Khái niệm HIV/AIDS
HIV là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh "Human Immunodeficiency Virus" là vi rút
gây suy giảm miễn dịch ở người, làm cho cơ thể suy giảm khả năng chống lại các tác
nhân gây bệnh (9).
AIDS là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh "Acquired Immune Deficiency Syndrome"
là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do HIV gây ra, thường được biểu hiện


H
P

thông qua các nhiễm trùng cơ hội, các ung thư và có thể dẫn đến tử vong (9).
1.1.2. Tổng quan điều trị ARV

ARV là Antiretrovirus – Thuốc kháng retrovirus: là loại thuốc tổng hợp để điều trị
cho người bệnh HIV/AIDS. Năm 2017, Bộ Y tế đã ban hành quyết định 5418/QĐ BYT “Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS” áp dụng cho tất cả các cơ sở khám
chữa bệnh của Nhà nước, tư nhân và bán cơng.

U

* Mục đích của điều trị bằng thuốc ARV (10)

Ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể;

H

Phục hồi chức năng miễn dịch.

* Lợi ích của điều trị ARV sớm (10)

Giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan tới HIV;
Dự phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác (bạn tình/bạn chích);
Dự phịng lây truyền HIV từ mẹ sang con.
* Nguyên tắc điều trị ARV (10)
Điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đốn nhiễm HIV;
Phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV;
Đảm bảo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời.

1.2. Tình hình dịch nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam
Kể từ ca nhiễm HIV được phát hiện đầu tiên tại Mỹ từ năm 1981, cho đến nay loài
người đã trải qua gần 40 năm đối phó với một đại dịch quy mơ lớn, phức tạp. Tính


5

đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có thuốc điều trị và vắc xin phòng bệnh đặc hiệu, nên
các biện pháp có hiệu quả nhằm hạn chế đến mức tối đa tác hại và sự lan truyền của
HIV ra cộng đồng là dự phịng với 3 mục tiêu chính: hạn chế tốc độ lây lan HIV, làm
chậm quá trình tiến triển bệnh và giảm ảnh hưởng kinh tế, xã hội của HIV/AIDS
(11,12).
Năm 2018, tồn thế giới có 37,9 triệu người bệnh HIV còn sống, 1,7 triệu người mới
mắc HIV và 770.000 ca tử vong do AIDS. Tuy nhiên, các trường hợp mới mắc HIV
đã giảm 16% từ 2,1 triệu người năm 2010 xuống 1,7 triệu người năm 2018, trong đó
nhiễm mới HIV ở trẻ em giảm 41%. Tử vong do AIDS cũng giảm 33%, từ 1,2 triệu
ca năm 2010 xuống còn 770.000 ca năm 2014. Việc giảm tỷ lệ mới mắc HIV và tử

H
P

vong do AIDS là kết quả của các nỗ lực can thiệp dự phịng, chăm sóc và điều trị HIV
trên toàn cầu cũng như ở mỗi quốc gia. Đến cuối năm 2018, đã có 23,3 triệu người
tương đương 62% người bệnh HIV và 54% trẻ em 0 – 14 tuổi nhiễm HIV cịn sống
trên tồn cầu được điều trị ARV (1,3).

Tại Việt Nam, kể từ trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào năm 1990,

U


đến nay HIV đã trở thành một đại dịch. Năm 2018, có 210.209 người bệnh HIV cịn
sống, 10.440 người mới mắc HIV và 1.999 ca tử vong do AIDS. Năm 2018 cũng là
năm thứ 10 liên tiếp, dịch HIV/AIDS ở Việt Nam giảm cả ba tiêu chí: Giảm số người

H

nhiễm mới (giảm 64% so với năm 2010), giảm số người chuyển sang giai đoạn AIDS
và giảm số người tử vong do AIDS (giảm 45% so với năm 2010) (3,13).
Trong 9 tháng đầu năm 2019, số người mới mắc HIV là 7.779 người, số người bệnh
chuyển sang giai đoạn AIDS là 2.984 người, số ca tử vong do AIDS là 1.428 ca.
Tháng 9/2019, Việt Nam có 215.661 người bệnh HIV cịn sống và lũy tích số ca tử
vong do AIDS là 103.616 ca. Tuy nhiên, trong số 215.661 người bệnh HIV được phát
hiện, có khoảng 10% người bệnh HIV trùng lặp hoặc đã tử vong nhưng chưa được
ghi nhận (14).
Số người mới mắc HIV tập trung chủ yếu ở độ tuổi 16 – 29 (39,4%) và 30 – 39
(34,3%). Đường lây chủ yếu là quan hệ tình dục khơng an tồn (65%) và qua đường
máu (17%), mẹ sang con 2%, còn lại khơng có thơng tin về đường lây truyền (13,14).
Dịch HIV tập trung chủ yếu ở nam giới (chiếm 75%) và có xu hướng gia tăng. Tỷ lệ


6

mắc HIV trong nhóm nghiện chích ma túy đang có xu hướng giảm nhưng tỷ lệ này ở
nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới đang tăng và có khả năng sẽ trở thành nhóm
chính trong lây nhiễm HIV. Ngồi ra, các nhóm có nguy cơ thấp như nhóm vợ, chồng,
bạn tình người bệnh HIV vẫn cịn tiềm ẩn nhiều nguy cơ làm lây truyền HIV do khó
tiếp cận với các dịch vụ tư vấn xét nghiệm và can thiệp dự phịng (14).
1.3. Tình hình chăm sóc, điều trị HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam
1.3.1. Trên thế giới
Điều trị bằng thuốc kháng HIV (thuốc ARV) ở người bệnh HIV ngày càng được mở

rộng và có thêm nhiều bằng chứng khoa học về hiệu quả điều trị của ARV. Khi người
bệnh HIV điều trị ARV tuân thủ điều trị tốt, không chỉ cải thiện chất lượng cuộc sống

H
P

của bản thân mà còn giảm lây truyền HIV sang người khác. Điều trị ARV có thể chia
ra làm hai giai đoạn. Ở giai đoạn đầu, người bệnh cần được điều trị tại các cơ sở y tế
để được tư vấn và hiểu được quá trình điều trị của họ là lâu dài, sự cần thiết của việc
tuân thủ điều trị và các tác dụng phụ có thể tạo ra trong q trình điều trị.
Mơ hình điều trị tập trung tại các cơ sở y tế

U

Mơ hình điều trị tập trung tại các cơ sở y tế hình thành khi người bệnh bắt đầu điều
trị. Đến nay, sau hơn 12 năm các nước trên thế giới tiến hành mở rộng điều trị ARV
thì phần lớn người bệnh bắt đầu điều trị đều trong tình trạng bệnh đã tiến triển và các

H

bệnh triệu chứng liên quan đến HIV ở trong tình trạng phải được điều trị khẩn cấp.
Do đó điều trị tập trung tại các cơ sở y tế sẽ góp phần chữa trị các triệu chứng do các
bệnh nhiễm trùng cơ hội và tác dụng phụ của thuốc gây ra. Mơ hình này đã bộc lộ
nhiều nhược điểm vì làm tăng phân biệt đối xử, số người bệnh ngoài cộng đồng vẫn
gia tăng và các cơ sở y tế không đủ chỗ cho người bệnh HIV/AIDS tại các quốc gia
có dịch lan tràn. Tại Mỹ, trong giai đoạn đầu của dịch, hệ thống chăm sóc và điều trị
người bệnh HIV/AIDS chưa được chuẩn bị do đó để đáp ứng cho nhu cầu đa dạng về
chăm sóc, người bệnh bắt buộc phải trao đổi với những cơ sở y tế riêng lẻ để được
chăm sóc. Các chương trình hầu như chưa được thiết kế để đáp ứng được nhu cầu
người bệnh. Các dịch vụ y tế sẵn có chỉ đáp ứng nhu cầu cấp cứu của người bệnh

AIDS mà không can thiệp vào giai đoạn sớm của bệnh (15). Philipine đã hình thành
2 mơ hình cung cấp dịch vụ cho người bệnh bao gồm: hệ thống chăm sóc và điều trị


7

HIV/AIDS dựa vào bệnh viện, tất cả bệnh viện đều tiếp nhận điều trị người bệnh
HIV/AIDS, không phân biệt đối xử, khơng có bệnh viện hoặc buồng bệnh riêng cho
AIDS. Ngồi ra cịn một hệ thống các dịch vụ dựa vào cộng đồng do các nhóm tình
nguyện và các tổ chức phi chính phủ (NGOs) đảm trách. Hỗ trợ cho hai hệ thống này
cịn có các chương trình hỗ trợ việc làm và đào tạo cho người bệnh HIV có cơ hội
hịa nhập lại với xã hội (16).
Mơ hình điều trị HIV/AIDS dựa vào cộng đồng
Mơ hình điều trị dựa vào cộng đồng vừa giúp tạo ra sự hỗ trợ xã hội cho người bệnh
đồng thời giúp cho việc tuân thủ điều trị được cải thiện. Các hoạt động hỗ trợ và giáo
dục người bệnh đã cải thiện quá trình tuân thủ của người bệnh (17,18). Điều trị dựa

H
P

vào cộng đồng giúp tạo nên môi trường thuận lợi, hỗ trợ người bệnh, mang lại hiệu
quả điều trị chủ động từ phía người bệnh và cũng giúp cho q trình phân cấp dịch
vụ điều trị ARV hiệu quả. Nghiên cứu của Uganda đã cho thấy điều trị ARV tại nhà
cũng mang lại hiệu quả như điều trị ARV tại các cơ sở y tế về tỷ lệ sống sót và kìm
hãm sự phát triển của vi rút (19). Tại phía Tây Kenya, người bệnh HIV được đào tạo

U

và nhận lương cho việc cung cấp dịch vụ chăm sóc các người bệnh khác, là các người
bệnh đang điều trị ARV đã đi vào giai đoạn ổn định (20). Các hoạt động chăm sóc tại

nhà và cộng đồng tại Thái Lan lại dựa vào các tổ chức phi chính phủ, sử dụng các

H

tình nguyện viên tại các thôn/bản và nhân viên y tế, các nhà sư và các cha đạo cũng
tham gia chương trình (21).
1.3.2. Tại Việt Nam

Hiện nay, nhiều văn bản pháp lý và chính sách đã được sửa đổi, bổ sung, ban hành
tạo ra khung pháp lý mạnh hơn và nhất quán để thực hiện các hoạt động về chăm sóc,
điều trị HIV/AIDS trên phạm vi tồn quốc (Luật phịng chống HIV/AIDS, Thông tư
hướng dẫn điều kiện và phạm vi chuyên môn của cơ sở y tế điều trị ARV, Thông tư
hướng dẫn thực hiện khám chữa bệnh BHYT đối với người bệnh HIV và người sử
dụng các dịch vụ liên quan đến HIV/AIDS…). Bên cạnh những văn bản quy phạm
pháp luật được ban hành, nhiều hướng dẫn chuyên môn cũng được đưa ra nhằm thống
nhất thực hiện trong cả nước và nâng cao cơng tác chăm sóc, điều trị HIV/AIDS
(Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị HIV/AIDS, Quy trình điều trị HIV/AIDS bằng


8

thuốc kháng HIV…). Theo đó hệ thống các cơ sở điều trị HIV/AIDS đã được thiết
lập từ tuyến trung ương đến tuyến tỉnh, huyện bao gồm cả trong khu vực y tế và phi
y tế (22,23).
Mơ hình quản lý điều trị HIV/AIDS thuộc hệ thống y tế
Tại Trung ương có 3 cơ sở chịu trách nhiệm hỗ trợ kỹ thuật điều trị HIV/AIDS cho
các khu vực bao gồm Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương cho các tỉnh khu vực phía
Bắc, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế cho các tỉnh khu vực miền Trung và Tây
Nguyên, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh cho các tỉnh phía Nam. Ngồi
ra cịn có một số bệnh viện chun khoa và một số bệnh viện vệ tinh.

Tại các tỉnh, thành phố có các cơ sở điều trị HIV/AIDS tuyến tỉnh.

H
P

Tuyến huyện: Bệnh viện huyện và Trung tâm Y tế huyện là đơn vị được giao trách
nhiệm thực hiện công tác điều trị HIV/AIDS.

Tuyến xã: Trạm Y tế xã là đơn vị chịu trách nhiệm chính trong việc chăm sóc, hỗ trợ
điều trị người bệnh AIDS tại cộng đồng.

Việc điều trị bằng thuốc ARV đã được thực hiện theo quy trình thống nhất trên toàn quốc

U

(10)

a) Tại các bệnh viện Trung ương

Mơ hình điều trị tại các bệnh viện trung ương được hình thành ngay trong giai đoạn

H

đầu của chương trình điều trị. Khi đó việc điều trị được bắt đầu với việc điều trị các
bệnh nhiễm trùng cơ hội nặng và sau đó là xử lý các triệu chứng do tác dụng phụ của
ARV. Mỗi cơ sở đều có 2 phần: khám, điều trị ngoại trú và điều trị nội trú cho các người
bệnh nặng.

- Phần lớn người bệnh đến cơ sở để được điều trị ngoại trú. Hàng tháng, người bệnh
đến tái khám và nhận thuốc điều trị HIV/AIDS. Trường hợp mắc các nhiễm trùng cơ

hội hoặc mắc các tác dụng phụ của thuốc thì tái khám bất cứ khi nào. Một số ít là
người bệnh điều trị nội trú, khi mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội nặng hoặc các bệnh
lý kèm theo cần thiết điều trị nội trú. Người bệnh điều trị nội trú được quản lý theo
mã số người bệnh của bệnh viện.
b) Tại các bệnh viện đa khoa tỉnh/huyện


9

Cơ sở điều trị HIV/AIDS được gắn với khoa truyền nhiễm hoặc khoa khám bệnh của
bệnh viện đa khoa tỉnh, gắn với Phòng khám đa khoa hoặc khối điều trị 13 của bệnh
viện đa khoa huyện; một số cơ sở gắn với các bệnh viện chuyên khoa.
c) Tại các Trung tâm Y tế tuyến tỉnh/huyện
Các cơ sở điều trị HIV/AIDS đặt tại các Trung tâm Y tế tuyến tỉnh/huyện thuộc các
đơn vị sau:
- Tuyến tỉnh: Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS, Trung tâm Phòng chống bệnh xã
hội.
- Tuyến huyện: Trung tâm Y tế huyện.
Mơ hình điều trị HIV/AIDS tại các cơ sở ngoài hệ thống y tế.

H
P

Ngoài ra hệ thống cung cấp dịch vụ điều trị còn được bổ sung bởi các cơ sở điều trị
nằm ngoài hệ thống y tế bao gồm các cơ sở điều trị do y tế các bộ ngành quản lý như
tại các trại giam (Bộ Công an), các trung tâm cai nghiện, giáo dục dạy nghề (Bộ Lao
động - Thương binh và Xã hội), và một số các cơ sở điều trị nằm trong các trung tâm
bảo trợ xã hội cho trẻ em, do các tổ chức phi chính phủ, các nhóm tự lực quản lý và

U


điều hành (22).

Người bệnh HIV sau khi được chẩn đoán nhiễm HIV và đủ tiêu chuẩn tham gia điều
trị phải tuân thủ các phác đồ điều trị thuốc ARV suốt đời. Quá trình điều trị phải liên

H

tục, nếu gián đoạn thì nguy cơ kháng thuốc sẽ xuất hiện. Ngồi ra, người bệnh HIV
phải thường xuyên 6 tháng một lần thực hiện các xét nghiệm theo dõi như đếm số
lượng tế bào CD4, các xét nghiệm huyết học và sinh hóa để đánh giá hiệu quả của
q trình điều trị. Xét nghiệm tải lượng vi rút được thực hiện hàng năm hoặc hai năm
một lần tùy theo chính sách của nhà tài trợ.
Việt Nam bắt đầu điều trị ARV cho người bệnh HIV/AIDS từ năm 1995. Từ năm
1995 đến năm 2003, mỗi năm chỉ có 50 người bệnh tiếp cận với thuốc điều trị ARV
(24). Trong những năm gần đây, chương trình điều trị ARV ở Việt Nam khơng ngừng
mở rộng, giúp số người bệnh HIV được tham gia điều trị tăng nhanh. Điều trị ARV
được triển khai tất cả 63 tỉnh/thành phố với 429 phòng khám điều trị ngoại trú ARV,
triển khai cơ sở cấp thuốc điều trị ARV tại 652 trạm y tế, trại giam (13). Hiện có
64,9% người bệnh HIV/AIDS đang điều trị bằng ARV tương đương 140.000 người,


10

với tỷ lệ tuân thủ sau 12 tháng điều trị đạt 88%, tải lượng vi rút dưới ngưỡng ức chế
(dưới 1000 copy/ml máu) đạt 95%, dưới ngưỡng phát hiện (200 copy/ml máu) đạt
92%. Phác đồ điều trị liên tục được cập nhật, thuốc mới (TLD) được cấp phép. Mở
rộng điều trị trong ngày, cấp phát thuốc nhiều tháng (13).
Theo Quyết định 1125/QÐ-TTg ngày 31/7/2017 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt
Chương trình mục tiêu Y tế - Dân số giai đoạn 2016 - 2020 thì thuốc ARV được chi

trả từ Quỹ BHYT từ ngày 1/1/2019 (25). Tính đến tháng 11/2019, khoảng 98% cơ sở
điều trị HIV/AIDS đã được kiện toàn, chính thức lồng ghép vào các bệnh viện và đủ
điều kiện để ký hợp đồng với BHYT. Việt Nam đã chuyển đổi thành công điều trị
ARV từ nguồn viện trợ sang BHYT. Hiện có 40.000 người bệnh đang nhận thuốc

H
P

ARV thanh tốn BHYT (26). Tuy nhiên cơng tác điều trị ARV phải tiếp tục mở rộng
hơn nữa để đạt mục tiêu 90% người bệnh HIV được phát hiện và đưa vào điều trị
thuốc ARV; phấn đấu năm 2020, sẽ tăng lên 100.000 người bệnh dùng thuốc ARV
thanh toán BHYT. Các nguồn khác vẫn tiếp tục huy động nhưng, trong thời gian tới
nguồn BHYT vẫn là nguồn cơ bản để duy trì và mở rộng cơng tác điều trị HIV/AIDS.

U

1.4. Khái niệm chi phí và phân loại chi phí
1.4.1 Khái niệm chi phí

Chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa và dịch vụ.

H

Trong lĩnh vực y tế, chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra một dịch
vụ y tế cụ thể hoặc tất cả các dịch vụ (27).

Có nhiều quan điểm khác nhau về chi phí, đối với người bệnh, chi phí là tổng số tiền
người bệnh phải trả trực tiếp cho các dịch vụ (chi phí trực tiếp), cộng thêm các chi
phí khác cần phải bỏ ra trong thời gian dưỡng bệnh và mất mát do nghỉ ốm gây nên
(chi phí gián tiếp, chi phí cơ hội). Đối với người cung cấp dịch vụ, chi phí là tất cả

các khoản người sử dụng cần phải chi trả trên cơ sở đã tính đúng, tính đủ của việc
chuyển giao dịch vụ. Đối với người bệnh, chi phí là tổng số tiền người bệnh phải trả
trực tiếp cho các dịch vụ (chi phí trực tiếp), cộng thêm các chi phí khác cần phải bỏ
ra trong thời gian dưỡng bệnh và mất mát do nghỉ ốm gây nên (chi phí gián tiếp, chi
phí cơ hội) (27,28).


11

1.4.2. Phân loại chi phí
Trong các nghiên cứu tính tốn chi phí, phân loại chi phí đóng vai trị hết sức quan
trọng. Việc phân loại chi phí có thể được thực hiện dựa trên nhiều tiêu thức khác
nhau, ví dụ như phân loại theo chức năng của chi phí, phân loại theo mối quan hệ của
chi phí với đối tượng chịu phí và các cách phân loại chi phí khác nhằm mục đích đưa
ra quyết định. Lựa chọn cách phân loại nào cho phù hợp phụ thuộc vào mục đích
nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu (27). Trong một nghiên cứu cũng có thể kết hợp
nhiều cách phân loại khác nhau. Một trong các cách phân loại được sử dụng phổ biến
trong lĩnh vực y tế là cách phân loại do Drummond và cộng sự giới thiệu, trong đó
chi phí được phân thành 3 nhóm chính bao gồm: chi phí trực tiếp không liên quan đến

H
P

y tế (direct non-medical cost), chi phí trực tiếp dành cho y tế (direct medical cost),
và chi phí gián tiếp (indirect cost) (29). Cách phân loại này cũng tương ứng với cách
phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) về các loại chi phí: (1) chi phí cho đi lại,
chỗ ở và các hoạt động thiết yếu khác, (2) chi phí cho dịch vụ y tế và (3) chi phí do
mất thu nhập, năng suất lao động và thời gian (30).

U


Theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP ngày 14/2/2015, chi phí được đề cập đến bao gồm:
Chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp (31).

Theo Thông tư 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế, chi phí được đề cập

H

đến bao gồm: Chi phí trực tiếp, chi phí phụ cấp đặc thù và chi phí tiền lương. Thông
tư áp dụng cho đối tượng khám, chữa bệnh BHYT (32).
Nhìn chung, các cách phân loại này đều hướng tới việc xác định đầy đủ các loại nguồn
lực cần thiết để cung cấp dịch vụ.
Trong nghiên cứu này, chi phí tự chi trả của người bệnh HIV/AIDS là số tiền người
bệnh phải trả trực tiếp cho các dịch vụ và khơng được hồn lại (chi phí trực tiếp). Chi
phí trực tiếp này được phân loại thành 3 nhóm, cụ thể như sau:
- Nhóm 1: Chi phí điều trị ARV, bao gồm: Phí tư vấn, thuốc ARV, X Quang, xét
nghiệm liên quan tới HIV.
- Nhóm 2: Chi phí y tế nói chung, bao gồm: điều trị nhiễm trùng cơ hội, điều trị bệnh
lây qua đường tình dục, điều trị khơng liên quan đến HIV, chi tiêu phòng tránh HIV,
chi tiêu khám chữa bệnh nội trú, X quang, xét nghiệm không liên quan tới HIV.


12

- Nhóm 3: Chi phí trực tiếp cho điều trị ARV khơng liên quan đến y tế, bao gồm: Chi
phí di chuyển đến cơ sở điều trị ARV, chi phí đồ ăn/đồ uống tại cơ sở điều trị ARV.
Cách phân loại này cũng tương đồng với phân loại chi phí tự chi trả của các nghiên
cứu khác đã tiến hành (33-36).
1.4.3. Chi phí “thảm họa”
Chi phí “thảm họa” và nghèo hóa do chi phí y tế là các chỉ số phản ánh mức độ bảo

vệ rủi ro tài chính, cho thấy phần trăm dân số có nguy cơ phải đối mặt với khó khăn
tài chính do các chi phí y tế phát sinh, cũng như mức độ của sự khó khăn đó.
Một số nghiên cứu đưa ra định nghĩa chi phí “thảm họa” theo cách tiếp cận của WHO.
Cụ thể là, chi phí “thảm họa” xảy ra khi chi phí y tế tự chi trả của một hộ gia đình

H
P

bằng hoặc lớn hơn 40% khả năng chi trả của hộ gia đình. Khả năng chi trả của hộ gia
đình là phần chi tiêu còn lại sau khi đã trừ đi các khoản chi tiêu dành cho các nhu cầu
sinh sống cơ bản cần được đáp ứng (33,37-39).

Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng định nghĩa của Ngân hàng thế giới (WB), chi phí
“thảm họa” xảy ra khi chi phí y tế (chi tiêu dành cho chăm sóc sức khỏe) lớn hơn

U

hoặc bằng 40% tổng chi tiêu hộ gia đình (35,40,41).

1.5. Chi phí chăm sóc và điều trị HIV/AIDS trên thế giới

1.5.1. Chi phí chăm sóc và điều trị HIV/AIDS trên thế giới

H

Những nỗ lực mang tính tồn cầu nhằm mục tiêu chấm dứt đại dịch HIV/AIDS vào
năm 2030 đòi hỏi một khoản đầu tư vơ cùng lớn. Ước tính từ năm 2000 đến 2015
tổng chi phí của chương trình phịng, chống HIV/AIDS tồn thế giới là 562,6 tỷ đơ
la Mỹ, mức tăng hàng năm tổng chi phí cho HIV/AIDS đã vượt 10% trong nhiều năm
(42). Năm 2013, chi phí chương trình phịng, chống HIV/AIDS lên tới 49,7 tỷ đơ la

Mỹ, cao nhất trong giai đoạn 2000 – 2015. Đến năm 2015, chi phí này giảm nhẹ
xuống cịn 48,9 tỷ đơ la Mỹ năm 2015. Tuy thế chi phí cho HIV/AIDS năm 2015 vẫn
cao gấp ba lần năm 2000 (48,9 so với 16,4 tỷ đơ la Mỹ) (42). UNAIDS ước tính đến
năm 2020, tổng chi phí cho HIV/AIDS ở các nước thu nhập thấp và trung bình sẽ là
26,2 tỷ đơ la Mỹ, cao hơn 4,9 tỷ đô la Mỹ so với năm 2017 (21,3 tỷ đô la Mỹ) (43).
Việc bổ sung kinh phí bù đắp sự thiếu hụt nguồn kinh phí cho chăm sóc và điều trị


13

HIV/AIDS trở thành một thách thức lớn khi các tổ chức quốc tế rút dần tài trợ tại các
quốc gia.
Chi phí dành cho chương trình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS chiếm tỷ trọng lớn
trong tổng chi phí của chương trình phịng, chống HIV/AIDS (Thái Lan từ 59,5 –
84,6% (44), Kenya từ 55 – 63% (45), Malawi 38,2% (46), Zambia 36% (47). Hai
nguồn tài trợ chính cho Chương trình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS là Quỹ tồn
cầu Phịng chống AIDS, Lao và Sốt rét. Chính phủ Mỹ thơng qua Chương trình viện
trợ khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ (PEPFAR). Quỹ toàn cầu đã cung cấp dịch vụ
điều trị ARV cho khoảng 2,5 triệu người với chi phí khoảng 1,3 tỷ đô la Mỹ trong 3
năm (2007 – 2010) và nguồn viện trợ từ Chương trình PEPFAR bắt đầu từ năm 2003

H
P

cho các nước thu nhập thấp và trung bình. Kết quả đánh giá nguồn viện trợ cho
chương trình AIDS tại một số nước cũng cho biết tỷ trọng các thành phần chi phí
trong chăm sóc và điều trị HIV/AIDS: Thuốc ARV tại hầu hết các nước chiếm tỷ
trọng cao nhất trong tổng chi phí cho HIV/AIDS (Campuchia - chiếm tỷ lệ 33%, Mỹ
60%, Thái Lan 49% (bao gồm dinh dưỡng), Mozambique 56%; Thuốc nhiễm trùng


U

cơ hội (Thái Lan 36%, Campuchia 4%, Mozambique 79%. Xét nghiệm theo dõi
(Mozambique 2%, Campuchia 8%, Thái Lan 15%) (44,48-50).

Nghiên cứu chi phí điều trị bằng thuốc ARV tại Benin năm 2006 cho thấy, chi phí

H

hàng năm cho người bệnh điều trị kháng retrovirus hiệu quả cao (Highly active
antiretroviral therapy - HAART) là 1.160 đơ la Mỹ (73,4% chi phí dành cho thuốc,
7,6% cho con người, 14,6% cho xét nghiệm và 4,4% các chi phí liên quan khác); chi
phí chăm sóc hàng năm của gia đình đối với người bệnh HIV/AIDS là 11 đơ la Mỹ
(gồm 40% chi phí cho y tế, 14% chi phí liên quan đến giáo dục và các chi phí khác)
(51). Trong nghiên cứu này, mặc dù chỉ phí dành cho thuốc, các xét nghiệm cơ bản,
chẩn đốn hình ảnh và chi phí tư vấn được miễn phí từ nguồn Chính phủ và nguồn
viện trợ nhưng người bệnh và gia đình vẫn phải chi trả một khoản chi phí khá lớn để
tiếp cận điều trị HAART. Các chi phí này gồm những chi phí khơng liên quan đến
thuốc (như thực phẩm và vitamin), một số xét nghiệm khác không được miễn phí, chi
phí đi lại của người bệnh và gia đình. Với điều trị bằng thuốc ARV phác đồ bậc 2,
một nghiên cứu ở Nam Phi thực hiện năm 2010 cũng cho thấy trong suốt 12 tháng


14

điều trị ARV phác đồ bậc 2, chi phí điều trị trung bình là 1.037 đơ la Mỹ/người. Trong
đó phần lớn chi phí là dành cho thuốc (71%), 13% là chi phí xét nghiệm, 10% chi phí
thăm khám lâm sàng. Chi phí điều trị phác đồ bậc 2 đắt gấp 2,4 lần so với điều trị
phác đồ bậc 1 (52).
Hiện nay, một nửa các quốc gia có tỷ lệ mắc cao và một phần ba các quốc gia có tỷ

lệ mắc rất cao là các nước thu nhập thấp. Bất chấp những diễn biến phức tạp của
HIV/AIDS, nhiều nước thu nhập thấp và trung bình vẫn bị động ứng phó với dịch
bệnh và phụ thuộc vào nguồn viện trợ nước ngồi cho các chương trình phịng, chống
HIV/AIDS. Năm 2015, nguồn viện trợ nước ngồi đóng góp phần lớn trong tổng chi
phí cho HIV/AIDS ở các quốc gia có tỷ lệ mắc cao (1 – 5%). Ở các quốc gia có tỷ lệ

H
P

mắc rất cao (>5%), nguồn viện trợ chiếm đến 50% tổng chi phí cho chương trình
phịng, chống HIV/AIDS (53). Sau khủng hoảng kinh tế năm 2008, các nguồn viện
trợ cho chương trình phịng chống HIV/AIDS giảm dần. Chính sách hiện nay của
nhiều quốc gia là tăng cường diện bao phủ của BHYT nhằm hỗ trợ nhu cầu chăm sóc
và điều trị HIV/AIDS cũng như giảm gánh nặng tài chính cho chăm sóc và điều trị

U

HIV/AIDS (54,55); góp phần đảm bảo sự bền vững lâu dài của chương trình phịng,
chống HIV/AIDS (33,36,56,57).

1.5.2. Chi phí tự chi trả của người bệnh HIV/AIDS trên thế giới

H

HIV/AIDS là bệnh mãn tính đi kèm với nhiều bệnh nhiễm trùng cơ hội khiến cho quá
trình điều trị của người bệnh HIV/AIDS phải duy trì suốt đời. Điều này làm tăng nguy
cơ chi phí “thảm họa” cho các hộ gia đình người bệnh HIV/AIDS. Chi phí tự chi trả
cho chăm sóc và điều trị HIV/AIDS làm xáo trộn chi tiêu của các hộ đình có thu nhập
thấp (58). Những hộ gia đình như vậy phải thay đổi chi tiêu, giảm mua sắm hàng hóa
và thực phẩm thiết yếu (55), thậm chí cạn kiệt kinh tế gia đình (59).

Trong một số nghiên cứu về chi phí chăm sóc và điều trị HIV/AIDS tại các quốc gia
thấy rằng người bệnh được sử dụng thuốc ARV miễn phí nhưng các chi phí khác (như
chi phí đi lại, chi phí thực phẩm, chi phí do mất thu nhập…) người bệnh phải tự chi
trả. Đây là rào cản đối với việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV/AIDS hoặc
làm giảm sự tuân thủ điều trị của người bệnh và có thể dẫn đến tình trạng thất bại


15

điều trị HIV/AIDS, người bệnh phải điều trị phác đồ ARV bậc 2 phức tạp và tốn kém
hơn (58).
Nghiên cứu tại Trung Quốc (2008) của S. Moon và cộng sự khơng ước tính chi phí
điều trị từ phía người cung cấp dịch vụ, hệ thống y tế mà tính tốn chi phí từ phía
người bệnh phải tự chi trả trong vòng một năm. Người bệnh HIV/AIDS tại Trung
Quốc được cung cấp thuốc ARV miễn phí từ năm 2003. Tuy nhiên người bệnh cần
phải có giấy tờ tùy thân, thẻ đăng ký cư trú để hưởng các hỗ trợ chăm sóc và điều trị
HIV/AIDS. Kết quả nghiên cứu các chi phí chăm sóc và điều trị HIV/AIDS chiếm
tới 116% đến 1200% thu nhập hàng năm của người bệnh HIV/AIDS, tùy theo khu
vực thành thị hoặc nơng thơn. Chi phí tự chi trả của mỗi đợt điều trị ARV là 150,75

H
P

đô la Mỹ (Nam Ninh) hoặc 29,5 đô la Mỹ (Tương Dương), trong đó chi phí đi lại là
26,25 đơ la Mỹ (Nam Ninh) hoặc 7,5 đô la Mỹ (Tương Dương) với thời gian di
chuyển mất trung bình ba giờ đồng hồ. Chi phí thuốc điều trị các bệnh nhiễm trùng
cơ hội như acyclovir là 8,75 đô la Mỹ (điều trị bảy ngày), fluconazole là 1290 đô la
Mỹ (điều trị một năm). Các chi phí này có thể là chi phí “thảm họa” nếu người bệnh

U


HIV/AIDS phải nhập viện điều trị nội trú. Chi phí trung bình mỗi đợt điều trị nội trú
bằng 66-273% thu nhập bình quân đầu người của đối tượng nghiên cứu (36).
Hubert Barennes và cộng sự (2015) đã tiến hành nghiên cứu xác định chi phí tự chi

H

trả trên 320 người bệnh HIV/AIDS tại Lào. Phần lớn người bệnh HIV/AIDS là người
nghèo với thu nhập trung bình hàng tháng là 147 đô la Mỹ, 60% người bệnh
HIV/AIDS phải thay đổi nghề nghiệp do tình trạng bệnh tật và 31,8% mất việc. Điều
này dẫn tới 44% người bệnh HIV/AIDS phải đi vay tiền, 39,6% phải bán tài sản trong
nhà để trang trải chi phí cho bệnh HIV/AIDS. Chi phí tự chi trả trong nghiên cứu này
bao gồm cả chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp. Trong nhóm người bệnh điều trị
HIV/AIDS ngoại trú, chi phí tự chi trả cho mỗi lần khám là 20 đô la Mỹ, trong đó
gần 50% là chi phí trực tiếp (9,6 đơ la Mỹ). Đối với người bệnh điều trị nội trú, chi
phí tự chi trả là 33,8 đơ la Mỹ. Chi phí đi lại được chỉ ra là có liên quan đến chi phí
“thảm họa” của người bệnh HIV/AIDS (p<0,001) (33). Mối liên quan này cũng được
chỉ ra trong nghiên cứu ở Burkina Faso, Cameroon và Malawi, khó khăn về chi phí


16

đi lại là yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận điều trị và tuân thủ điều trị của người bệnh
HIV/AIDS (58,60-62)
Năm 2019, nghiên cứu của Claire Chaumont và cộng sự xác định chi phí tự chi trả
cho HIV/AIDS tại Dominica. Dominica có số người bệnh HIV/AIDS cao thứ 2 khu
vực Caribbean sau Haiti. Chương trình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS tại Dominica
phụ thuộc nhiều vào nguồn viện nước ngoài, tuy nhiên từ năm 2016 đến 2017 nguồn
viện trợ đã cắt giảm từ 14,5 triệu đơ la Mỹ xuống cịn 6,2 triệu đô la Mỹ, giảm từ
54,3% xuống 29,7% tổng chi phí phịng và chống HIV/AIDS cả nước. Bối cảnh đó

tạo ra áp lực ngày càng lớn trong việc huy động các nguồn lực trong nước cho
HIV/AIDS, dẫn tới nguy cơ tăng chi phí tự chi trả của người bệnh HIV/AIDS. Kết

H
P

quả nghiên cứu xác định chi phí tự chi trả của người bệnh HIV/AIDS trong 6 tháng
trung bình là 181 đơ la Mỹ, 35,7% tổng số này chi phí cho thuốc và vitamin, 15,4%
chi phí cho đi lại, nhà ở và phí tư vấn. Chi phí tự chi trả theo tháng của người bệnh
HIV/AIDS tăng theo tiền lương và dao động trong khoảng từ 29,1 – 44,8 đô la Mỹ
(34).

U

Hầu hết các nghiên cứu, báo cáo về chi phí chăm sóc và điều trị HIV/AIDS chủ yếu
tập trung phân tích chi phí từ phía người cung cấp dịch vụ (Chính phủ, các nhà tài
trợ) và ít đề cập đến chi phí – gánh nặng chi phí từ phía người bệnh và gia đình. Số

H

nghiên cứu tập trung phân tích chi phí tự chi trả của người bệnh HIV/AIDS chưa
nhiều tuy nhiên các nghiên cứu đều có điểm chung là xác định chi phí tự chi trả của
người bệnh bao gồm chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp (5,33,34,36).
1.6. Chi phí chăm sóc và điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam
1.6.1. Chi phí chăm sóc và điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam
Hai nguồn tài trợ chính cho Chương trình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS tại Việt
Nam là Quỹ tồn cầu Phịng chống AIDS, Lao và Sốt rét. Chính phủ Mỹ thơng qua
Chương trình viện trợ khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ (PEPFAR). Tuy nhiên các
nguồn viện trợ này đã và đang cắt giảm hoàn toàn, PEPFAR giảm 10% trong năm
2016, 40% trong năm 2017, 100% trong năm 2019; Quỹ tồn cầu chưa có kế hoạch

hỗ trợ từ sau năm 2017 (14). Bối cảnh đó làm gia tăng gánh nặng chi phí của người
bệnh HIV cho chăm sóc, điều trị HIV/AIDS. Trong tình hình này, BHYT được xác


17

định là giải pháp chính để huy động nguồn lực trong nước cho chăm sóc và điều trị
HIV/AIDS.
Giai đoạn 2018 – 2020 tổng kinh phí cho phịng chống HIV/AIDS tại Việt Nam đã
được cam kết là 7.170 tỷ đồng tương đương 358 triệu USD, trong đó ngân sách nhà
nước thơng qua Chương trình mục tiêu quốc gia phịng, chống HIV/AIDS là 853 tỷ
đồng (chiếm 12% tổng kinh phí), ngân sách địa phương ước đạt 1.081 tỷ đồng (15%),
Quỹ BHYT chi trả 179 tỷ đồng (3%), người dân tự chi trả 1.572 tỷ đồng (22%), nguồn
viện trợ quốc tế là 3.484 tỷ đồng (49%) (63,64). Trong một nghiên cứu về tổng chi
phí chăm sóc và điều trị HIV/AIDS năm 2014 cho thấy ở người lớn, chi phí chăm sóc
ngoại trú trung bình mỗi năm của người bệnh là 100 đơ la Mỹ cho chăm sóc trước

H
P

điều trị ARV 316 đơ la Mỹ cho điều trị ARV năm đầu, 303 đô la Mỹ cho điều trị
ARV các năm tiếp theo và 1.557 đô la Mỹ cho điều trị ARV bậc hai. Ở trẻ em, chi
phí chăm sóc ngoại trú trung bình cho mỗi năm của người bệnh là 171 đô la Mỹ cho
chăm sóc trước điều trị ARV, 387 đơ la Mỹ cho điều trị ARV năm đầu, 320 đô la Mỹ
cho điều trị ARV các năm tiếp theo và 1.069 đô la Mỹ cho điều trị ARV bậc hai. Chi

U

phí chăm sóc người bệnh nội trú trung bình cho mỗi đợt điều trị là 162 đô la Mỹ cho
người lớn và 142 đơ la Mỹ cho trẻ em. Chi phí này được tiếp cận theo phương pháp

tính chi phí từ trên xuống (top-down) và từ dưới lên (bottom-up), bao gồm chi phí từ

H

phía cung cấp dịch vụ điều trị ARV (Chính phủ, nhà tài trợ) và chi phí tự chi trả từ
phía người bệnh HIV/AIDS (65).

1.6.2. Chi phí tự chi trả của người bệnh HIV/AIDS tại Việt Nam.
Nghiên cứu của Trần Xuân Bách xác định gánh nặng kinh tế cho chăm sóc và điều
trị HIV/AIDS Việt Nam năm 2012. Chi phí tự chi trả được đề cập trong nghiên cứu
là chi phí trực tiếp, bao gồm chi phí y tế trực tiếp (thuốc trừ ARV, xét nghiệm, phí tư
vấn…) và chi phí trực tiếp khơng liên quan đến y tế (chi phí di chuyển, lưu trú). Kết
quả nghiên cứu cho thấy trong một năm, bên cạnh các đợt nhận thuốc ARV, người
bệnh HIV/AIDS điều trị nội trú và ngoại trú trung bình 5,1 lần. Người bệnh trong
nghiên cứu có chi phí tự chi trả khi điều trị ngoại trú là 50 đô la Mỹ và nội trú là 461
đô la Mỹ, 60% trong số này là tiền thuốc (trừ thuốc ARV). Chi phí trung bình cho
HIV/AIDS hằng năm của mỗi người bệnh lên tới 188 đơ la Mỹ, khoản thanh tốn này


18

là chi phí “thảm họa” đối với 35,1% số hộ gia đình người bệnh HIV/AIDS (35), cao
hơn con số 5,7% của tác giả Hoàng Văn Minh (37). Hiệu quả kinh tế của chương
trình điều trị ARV cịn hạn chế: thứ nhất do độ bao phủ của chương trình mới đạt
50% (66). Thứ hai, người bệnh HIV/AIDS tìm đến dịch vụ y tế và bắt đầu điều trị
ARV rất muộn, khi hệ thống miễn dịch của họ đã bị suy yếu và mắc phải các bệnh
nhiễm trùng cơ hội nghiêm trọng. Thứ ba, do phần lớn người bệnh HIV/AIDS có các
hành vi nguy cơ cao như tiêm chích ma túy và mại dâm, họ thường khơng có cơng
việc với thu nhập ổn định nên ít có khả năng chi trả cho các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe. Nguy cơ phát sinh chi phí “thảm họa” tăng ở nhóm nam giới, người bệnh điều

trị tại cơ sở y tế cấp tỉnh, không có cơng việc ổn định, thu nhập kém nhất, chỉ số CD4

H
P

dưới 200 tế bào/ml và những người chưa được điều trị ARV (67-69).
Kết quả từ nghiên cứu khác năm 2012 của Trần Tuấn Cường cho thấy, chi phí điều
trị HIV/AIDS trung bình một năm là 611 đơ la Mỹ, trong đó 75% chi phí từ phía
người cung cấp dịch vụ. Chiếm tỷ trọng nhiều nhất trong chi phí từ phía người cung
cấp dịch vụ là thuốc ARV (42,1%) và chẩn đốn hình ảnh (26,2%). Chi phí tự chi trả

U

trong nghiên cứu này bao gồm chi phí trực tiếp dành cho y tế (thuốc, xét nghiệm,
chẩn đốn hình ảnh, vật tư y tế tiêu hao), chi phí trực tiếp khơng dành cho y tế (ăn
uống, đi lại, thuê nhà…), chi phí gián tiếp khơng dành cho y tế (chi phí liên quan đến

H

mất thu nhập do phải nghỉ làm). Chi phí tự chi trả trung bình một năm của người bệnh
ngoại trú trước điều trị ARV là 29 đô la Mỹ, điều trị ARV bậc 1 là 144 đô la Mỹ và
điều trị phác đồ bậc 2 là 125 đô la Mỹ. Chi phí tự chi trả này phần lớn là chi phí đi lại
(48,9%), tiếp theo là chi phí liên quan đến mất thu nhập do nghỉ việc (24,4%), ăn
uống (11,4%), tiền ở (8,2%) và thấp nhất là chi phí để mua thuốc khác (7,1%). Chi
phí tự chi trả của người bệnh HIV/AIDS trong nghiên cứu có sự khác biệt giữa các
nhóm người bệnh theo trình độ học vấn, khoảng cách từ nhà đến cơ sở điều trị, theo
thu nhập trung bình hàng tháng của cá nhân và theo thu nhập trung bình hàng tháng
của hộ gia đình. Phần lớn hộ gia đình có điều kiện kinh tế ở mức độ trung bình và
dưới trung bình. Chi tiêu trung bình hàng tháng của gia đình người bệnh nhiều hơn
hoặc bằng tổng thu nhập của cả gia đình. Do đó khoản tiền chi cho chăm sóc và điều

trị HIV/AIDS là chi phí “thảm họa” đối với đa số người bệnh bởi hầu hết người bệnh


19

đều nghèo, mất việc làm hoặc suy giảm khả năng lao động nên thu nhập bị hạn chế
(5,70).
1.7. Khó khăn và thuận lợi khi điều trị ARV thanh toán BHYT
Tại phiên họp ngày 26/5/1992, Hội đồng Nhà nước đã xem xét dự án Pháp lệnh
BHYT. BHYT ra đời nhằm đảm bảo công bằng, nhân đạo xã hội trong lĩnh vực bảo
vệ sức khỏe nhân dân, và đã được chứng minh là có hiệu quả giảm cả chi phí y tế trực
tiếp và gián tiếp trong chăm sóc sức khỏe cho hộ gia đình (71,72). Với những lợi ích
to lớn của nó, Quốc hội Việt Nam đã ban hành Luật BHYT năm 2008 và sửa đổi năm
2014 (73).
BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng bắt buộc

H
P

theo quy định của Luật BHYT sửa đổi năm 2014, để chăm sóc sức khỏe, khơng vì
mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện (73). Mức đóng quy định chung
của BHYT hiện nay là 4,5% mức lương cơ sở. Tùy từng đối tượng mua BHYT là hộ
cận nghèo hay học sinh, sinh viên, hộ nông lâm, ngư nghiệp hay công chức, viên
chức… mà ngân sách Nhà nước và ngân sách địa phương hỗ trợ 100% hoặc một phần

U

chi phí đóng BHYT (74).

Theo báo cáo của Cục Phịng, chống HIV/AIDS, tính đến 30/9/2019, Việt Nam đã có

54 tỉnh có tỷ lệ bao phủ BHYT trong điều trị HIV/AIDS đạt được 90%, cao hơn tỷ lệ

H

50% (tháng 10/2016), 67% (tháng 2/2017), 82 % (tháng 12/2017) (26). Có 9 tỉnh có
tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 100% gồm: Tuyên Quang, Kon Tum, Bình Định, Hà Giang,
Đà Nẵng, Sóc Trăng, Quảng Ngãi, Quảng Trị, Hưng Yên. Thấp nhất là TP. Hồ Chí
Minh, mới đạt được 80%. Thanh tốn chi phí thuốc ARV từ nguồn BHYT cho 29%
trong tổng số 41.000 người bệnh HIV/AIDS có thẻ BHYT. Việc mở rộng bao phủ
BHYT trong điều trị HIV/AIDS có nhiều thuận lợi: 40/63 tỉnh bố trí Ngân sách địa
phương để mua thẻ BHYT với tổng kinh phí 13 tỷ đồng cho hơn 16.000 thẻ BHYT;
bên cạnh ngân sách địa phương, thì các dự án viện trợ quốc tế cũng sẵn sàng hỗ trợ
mua thẻ BHYT như Quỹ toàn cầu mua gần 8.000 thẻ (26).
Người bệnh HIV khi sử dụng các dịch vụ y tế liên quan đến HIV/AIDS được
Quỹ BHYT chi trả: thuốc kháng HIV (trừ trường hợp đã được nguồn tài chính hợp
pháp khác chi trả); xét nghiệm HIV trong khám bệnh, chữa bệnh đối với phụ nữ trong