BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ NGỌC LINH

H
P

KẾT QUẢ THANH QUYẾT TỐN CHI PHÍ
KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ NĂM 2019-2021
CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VỚI BỆNH VIỆN C ĐÀ NẴNG
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

U

H

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI, 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ NGỌC LINH

KẾT QUẢ THANH QUYẾT TỐN CHI PHÍ

H

P

KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ NĂM 2019-2021
CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VỚI BỆNH VIỆN C ĐÀ NẴNG
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

U

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

H

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. NGUYỄN THỊ THÚY NGA

HÀ NỘI, 2022


i

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................4
1.1. Một số khái niệm .................................................................................................4
1.2. Chính sách bảo hiểm y tế tại Việt Nam ...............................................................6
1.3. Thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT ................................................................7
1.3.1. Quy trình thực hiện thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT .....................7

1.3.2. Nội dung thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và
cơ sở y tế… .................................................................................................................8

H
P

1.3.3. Mối quan hệ giữa cơ sở y tế và cơ quan Bảo hiểm xã hội .....................10
1.3.4. Phương thức thanh tốn chi phí KCB BHYT ........................................11
1.4. Một số nghiên cứu về kết quả thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT giữa cơ sở
y tế với cơ quan BHXH .............................................................................................14
1.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết tốn chi phí khám, chữa bệnh

U

bảo hiểm y tế .............................................................................................................16
1.5.1. Yếu tố ảnh hưởng của chính sách, văn bản ............................................16
1.5.2. Yếu tố ảnh hưởng của cơ quan Bảo hiểm xã hội ...................................17

H

1.5.3. Yếu tố ảnh hưởng của Bệnh viện ...........................................................18
1.5.4. Yếu tố ảnh hưởng khác ..........................................................................20
1.6. Giới thiệu tóm tắt về địa bàn nghiên cứu ...........................................................20
1.7. Khung lý thuyết .................................................................................................22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................24
2.1.1. Cấu phần định lượng ..............................................................................24
2.1.2. Cấu phần định tính .................................................................................24
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .....................................................................24
2.3. Thiết kế nghiên cứu. ..........................................................................................24

2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ...................................................................25
2.5. Nhóm biến số chính và các chủ đề trong nghiên cứu ........................................26


ii

2.5.1. Biến số định lượng ................................................................................26
2.5.2. Chủ đề nghiên cứu định tính ..................................................................27
2.6. Cơng cụ và phương pháp thu thập số liệu..........................................................27
2.7. Phương pháp phân tích số liệu ...........................................................................27
2.8. Đạo đức của nghiên cứu ....................................................................................28
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................29
3.1. Một số thông tin chung về số lượt KCB tại Bệnh viện C Đà Nẵng từ năm 2019
đến năm 2021 ............................................................................................................29
3.2. Mơ tả kết quả thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT của Bệnh viện C Đà Nẵng
với cơ quan BHXH từ năm 2019 đến năm 2021.......................................................31

H
P

3.2.1. Số lượt KCB BHYT thanh quyết toán từ năm 2019 đến năm 2021 ......31
3.2.2. Số tiền thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT từ năm 2019-2021 .........32
3.2.3. Kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT phân theo đối tượng nội
trú và ngoại trú ..........................................................................................................33
3.2.4. Kết quả thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT phân theo đối tượng

U

BHYT……. ...............................................................................................................37
3.2.5. Kết quả thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT phân theo nhóm chi phí ...38

3.2.6. Kết quả thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT nội trú theo mã bệnh

H

chính……… ..............................................................................................................41
3.2.7. Tổng hợp lý do chưa được chấp nhận thanh tốn phân theo nhóm chi
phí KCB BHYT nội trú và ngoại trú .........................................................................44
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT của
bệnh viện với cơ quan BHXH từ năm 2019 đến năm 2021 ......................................51
3.3.1. Ảnh hưởng của chính sách, văn bản hướng dẫn liên quan đến kết quả
thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT ..............................................................51
3.3.2. Ảnh hưởng của cơ quan BHXH với kết quả thanh quyết tốn chi phí
KCB BHYT của Bệnh viện .......................................................................................53
3.3.3. Ảnh hưởng của Bệnh viện về kết quả thanh quyết toán chi phí KCB
BHYT......... ...............................................................................................................54
3.3.4. Ảnh hưởng khác .....................................................................................57


iii

Chương 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................60
4.1. Kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT của Bệnh viện C Đà Nẵng với cơ
quan BHXH từ năm 2019 đến năm 2021 ..................................................................60
4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT của
bệnh viện với cơ quan BHXH từ năm 2019 đến năm 2021 ......................................65
4.2.1. Ảnh hưởng của chính sách, văn bản hướng dẫn liên quan đến kết quả
thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT ..............................................................65
4.2.2. Ảnh hưởng của cơ quan BHXH .............................................................66
4.2.3. Ảnh hưởng của Bệnh viện về thực hiện thanh quyết tốn chi phí KCB
BHYT của BV ...........................................................................................................67


H
P

4.2.4. Ảnh hưởng khác .....................................................................................71
4.3. Hạn chế nghiên cứu ...........................................................................................71
KẾT LUẬN ..............................................................................................................73
KHUYẾN NGHỊ......................................................................................................75
TÀI LIỆU THAM KHẢO

U

PHỤ LỤC

H


iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

BV


Bệnh viện

CBYT

Cán bộ y tế

CNTT

Công nghệ Thông tin

DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

HSBA

Hồ sơ bệnh án

KCB

Khám, chữa bệnh

KHTH

Kế hoạch Tổng hợp

NVYT

Nhân viên y tế


TCKT

Tài chính Kế tốn

VTYT

Vật tư y tế

H

U

H
P


v

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ

Bảng 3.1. Một số thông tin chung về thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT của
Bệnh viện C Đà Nẵng với cơ quan BHXH từ năm 2019 đến năm 2021 ..................29
Bảng 3.2. Số lượt KCB BHYT đề nghị thanh toán và kết quả thanh quyết tốn .....31
Bảng 3.3. Kết quả thanh tốn chi phí KCB BHYT của Bệnh viện với cơ quan
BHXH từ năm 2019 đến năm 2021...........................................................................32
Bảng 3.4. Kết quả thanh tốn chi phí KCB BHYT phân theo đối tượng .................33
ngoại trú và nội trú từ năm 2019 đến năm 2021 .......................................................33
Bảng 3.5. Kết quả thanh toán theo đặc điểm người bệnh KCB ban đầu, nội tỉnh đến


H
P

và ngoại tỉnh đến từ năm 2019 - 2021.......................................................................37
Bảng 3.6. Kết quả thanh tốn chi phí KCB BHYT theo nhóm chi phí từ năm 2019
đến năm 2021 ............................................................................................................38
Bảng 3.7. Kết quả thanh tốn chi phí điều trị nội trú theo phân loại thống kê quốc tế về
các bệnh tật (ICD-10) từ năm 2019 đến năm 2021......................................................41

U

Bảng 3.8. Tổng hợp số lượt và số tiền KCB BHYT ngoại trú chưa được chấp nhận
thanh tốn theo nhóm chi phí từ năm 2019 đến năm 2021 .......................................44
Bảng 3.9. Tổng hợp số lượt và số tiền KCB BHYT nội trú chưa được chấp nhận

H

thanh tốn theo nhóm chi phí từ năm 2019 đến năm 2021 .......................................47
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ chi phí KCB BHYT chưa được thanh quyết tốn từ năm 2019
đến năm 2021 theo khoa, trung tâm ..........................................................................50


vi

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Quy trình thanh quyết tốn giữa cơ sở y tế và cơ quan BHXH ..................8
Hình 1.2. Mối quan hệ giữa ba bên tham gia BHYT ................................................10
Hình 1.3. Khung lý thuyết nghiên cứu ......................................................................23

H

P

H

U


vii

TĨM TẮT NGHIÊN CỨU
Bệnh viện C Đà Nẵng có đối tượng được KCB chủ yếu là có thẻ BHYT và là
người già, cán bộ hưu trí. Trong những năm qua, việc thanh quyết tốn chi phí KCB
BHYT tại BV vẫn còn chậm và chưa đầy đủ với số tiền hàng tỷ đồng mỗi năm.
Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Kết quả thanh
quyết tốn chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2019-2021 của cơ quan
Bảo hiểm xã hội với Bệnh viện C Đà Nẵng và một số yếu tố ảnh hưởng”. Đề tài
có 2 mục tiêu chính: (1) Mơ tả kết quả thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT của cơ
quan BHXH với Bệnh viện C Đà Nẵng năm 2019-2021; (2) Phân tích một số yếu tố
ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT của cơ quan BHXH

H
P

với Bệnh viện C Đà Nẵng năm 2019-2021.
Thiết kế nghiên cứu định tính kết hợp định lượng. Chúng tơi đã thực hiện
phân tích số liệu thứ cấp liên quan đến kết quả thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT
của BV từ năm 2019-2021, đồng thời tiến hành 10 cuộc phỏng vấn sâu và 02 cuộc
thảo luận nhóm với một số lãnh đạo BV, NVYT và giám định viên BHXH.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tổng số tiền đề nghị thanh quyết tốn chi phí


U

KCB BHYT từ năm 2019-2021 có xu hướng giảm: Năm 2019 (191,7 tỷ đồng), năm
2020 (157,6 tỷ đồng), năm 2021 (125,2 tỷ đồng); Số tiền chưa được chấp nhận
thanh toán: Năm 2019 (21,5 tỷ đồng), năm 2020 (9,2 tỷ đồng), năm 2021 (10,4 tỷ
đồng). Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT:
Sự bất cập của một số văn bản pháp luật; Hệ thống máy tính, hệ thống mạng và
nhân lực về CNTT tại BV chưa được đồng bộ, NVYT chưa thực sự quan tâm đến
kết quả thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT; Sự bất cập về cách tính mức thanh
tốn và sự phản hồi thơng tin của cơ quan BHXH cịn chậm; Sự ảnh hưởng của mơ

H

hình bệnh tật chủ yếu là người cao tuổi, với các mặt bệnh không lây nhiễm liên
quan đến tuổi già. Từ kết quả nghiên cứu này, chúng tơi có một số khuyến nghị: Kịp
thời giải quyết những bất cập, những quy định chưa cụ thể khi ban hành văn bản;
BHXH cần phản hồi kịp thời các kiến nghị, đề xuất của BV; BV cần đầu tư đồng bộ
hệ thống máy tính, hệ thống phần mềm để tiến tới thực hiện HSBA điện tử; Tăng
cường công tác đào tạo, tập huấn cho NVYT về thanh tốn chi phí KCB BHYT và
CNTT; Xây dựng đồng bộ hệ thống quy trình hướng dẫn thực hiện thanh tốn chi
phí KCB BHYT tại BV; Tăng cường cơng tác kiểm tra, giám sát việc tn thủ quy
trình, quy định.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách quan trọng, trụ cột
chính của hệ thống an sinh xã hội (1). Để đảm bảo sự công bằng trong cơng tác bảo

vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm bảo thực hiện tốt công tác quản lý, công tác
cân đối nguồn quỹ BHYT đã được Đảng và Nhà nước ta quan tâm xây dựng thì việc
phối hợp trong thực hiện chính sách BHYT giữa các cơ quan Bảo hiểm xã hội và
các cơ sở y tế nhằm đảm bảo mục tiêu thực hiện đúng, hiệu quả các quy định rất
quan trọng (2).
Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, tính đến năm 2020 số người

H
P

tham gia BHYT là 87,05 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 90,1% dân số (3); Tổng số
lượt KCB BHYT nội trú và ngoại trú của cả nước có trên 167,220 triệu lượt người
(giảm 16,89 triệu lượt người), (giảm 9,18%) so với năm 2019; Do tình hình dịch
bệnh Covid-19 phải thực hiện dãn cách nên người dân hạn chế đến bệnh viện (BV);
Tuy nhiên số tiền chi KCB BHYT ước khoảng trên 102.940 tỷ đồng, tăng trên 2.740

U

tỷ đồng (tăng 2,7%) so với năm 2019 do chi phí điều trị bình quân tại các sở KCB
vẫn gia tăng (4). Về công tác thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT giữa cơ quan
Bảo hiểm xã hội và các cơ sở y tế vẫn còn một số tồn tại, vướng mắc như: Việc

H

thẩm định và thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT cịn chậm (trong năm 2020,
ngành Y tế và Bảo hiểm xã hội đã rà soát, quyết toán số tiền 10.151 tỷ đồng chưa
thanh tốn của các năm trước). Tình trạng chi phí KCB BHYT chưa được thống
nhất đưa vào quyết tốn hằng năm vẫn xảy ra; Chưa giải quyết triệt để việc thanh
tốn kinh phí tồn đọng do khơng thực hiện thanh tốn chi phí KCB BHYT theo giá
dịch vụ mà áp dụng định mức kinh tế kỹ thuật để thanh tốn (5). Vì vậy việc thực

hiện thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT của cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) có
tầm ảnh hưởng rất lớn đến nguồn tài chính như: Kinh phí thực hiện mua sắm thuốc,
vật tư tiêu hao, hóa chất… của các cơ sở y tế để KCB cho người bệnh.
Bệnh viện C Đà Nẵng là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y tế có
nhiệm vụ bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ trung - cao cấp của Đảng và Nhà nước
khu vực miền Trung và Tây Nguyên (6) vì vậy đối tượng người bệnh chủ yếu tại


2

bệnh viện là người có thẻ BHYT. Năm 2019, tổng số lượt khám bệnh ngoại trú của
bệnh viện là (297.527 lượt) trong đó KCB BHYT (272.494 lượt) chiếm tỷ lệ 91,6%;
Tổng số lượt người bệnh điều trị nội trú của bệnh viện là (14.807 lượt) trong đó
KCB BHYT (14.489 lượt) chiếm tỷ lệ 97,9%; Là một trong những bệnh viện có đối
tượng chăm sóc sức khỏe chủ yếu là người cao tuổi, với các mặt bệnh không lây
nhiễm liên quan đến tuổi già như: Tim mạch, huyết áp, tiểu đường, hen phế quản,
ung thư... đây là các mặt bệnh cần điều trị dài ngày và chi phí điều trị lớn. Do đó chi
phí KCB BHYT tại BV trong những năm gần đây ln vượt nguồn kinh phí được
giao hàng năm. Bên cạnh đó, theo số liệu thống kê báo cáo của Bệnh viện được căn
cứ vào các biên bản giám định của BHXH: Chi phí KCB BHYT do BV đề nghị

H
P

BHXH thanh quyết toán của năm 2018 là hơn 175 tỷ đồng, năm 2019 là hơn 191 tỷ
đồng; Trong đó số tiền và tỷ lệ chi phí KCB BHYT chưa được chấp nhận thanh
toán của cơ quan BHXH với BV có xu hướng tăng: Năm 2018 hơn 17 tỷ đồng
(chiếm 9%) và năm 2019 hơn 21 tỷ đồng (chiếm 11%) so với tổng số tiền BV đề
nghị BHXH thanh toán (7).


U

Xuất phát từ thực tế trên, tôi triển khai nghiên cứu “Kết quả thanh quyết
tốn chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2019-2021 của cơ quan Bảo
hiểm xã hội với Bệnh viện C Đà Nẵng và một số yếu tố ảnh hưởng”. Kết quả

H

nghiên cứu nhằm trả lời các câu hỏi về kết quả thanh toán chi phí KCB BHYT của
Bệnh viện C Đà Nẵng từ năm 2019 đến năm 2021 thay đổi như thế nào? Kết quả
thanh tốn chi phí KCB BHYT liên quan đến dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư tiêu hao
phân theo nội trú, ngoại trú từ năm 2019 đến năm 2021 cụ thể như thế nào? Số tiền
được chấp nhận và không được chấp nhận thanh toán theo phân loại thống kê quốc tế
về các bệnh tật (ICD-10) thay đổi như thế nào? Một số lý do cụ thể chưa được chấp
nhận thanh tốn là gì? Các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán?


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả kết quả thanh quyết tốn chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của
cơ quan Bảo hiểm xã hội với Bệnh viện C Đà Nẵng năm 2019-2021.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết tốn chi phí
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ quan Bảo hiểm xã hội với Bệnh viện C Đà
Nẵng năm 2019-2021.

H
P


H

U


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số khái niệm
Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với
các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục
đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện (8). Người mua bảo hiểm sẽ được cơ
quan bảo hiểm sẽ chi trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB BHYT dựa trên
nguyên tắc tạo điều kiện cho người bệnh được khám và điều trị bệnh, chia sẻ rủi ro
cho người bệnh để trang trải số chi phí KCB thực tế cho cơ sở y tế (9). Mức đóng

H
P

bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng
bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội (sau đây gọi
chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở (8).
Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi
quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế (8).

U

Quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu

hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người
tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí

H

hợp pháp khác liên quan đến BHYT (10). Quỹ KCB BHYT tại cơ sở y tế đăng ký
ban đầu đối với cơ sở y tế áp dụng phương thức thanh tốn theo phí dịch vụ được
xác định theo hợp đồng KCB BHYT (11).
Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế
tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham
gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh tốn chi phí KCB BHYT (10).
Giám định viên bảo hiểm y tế là người thực hiện các hoạt động chuyên môn
trong công tác giám định BHYT để đảm bảo sự cơng bằng trong việc thanh tốn chi
phí khám bệnh, chữa bệnh và quyền lợi của bệnh nhân tham gia BHYT, đồng thời
giúp cho việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT một cách minh bạch, hiệu quả (12).
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế (kể cả cơng lập và ngồi
cơng lập) có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT, bao gồm Trạm


5

y tế xã và tương đương, nhà hộ sinh; Phòng khám đa khoa, chuyên khoa; Bệnh viện
đa khoa, chuyên khoa (10).
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu là cơ sở KCB đầu tiên theo
đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT (10).
Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT là văn bản thoả thuận giữa tổ
chức BHYT với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc cung ứng dịch vụ và thanh
tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT (10). Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
BHYT gồm các nội dung chủ yếu sau: Đối tượng phục vụ và yêu cầu về chất lượng
cung ứng dịch vụ; Phương thức thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh; Quyền và

trách nhiệm của các bên; Thời hạn hợp đồng; Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng;

H
P

Điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng. Việc thỏa thuận về điều kiện thay
đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng quy định trên phải bảo đảm không làm gián đoạn
việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT (10).

Chi phí KCB là khoản tiền mà người dân hay Nhà nước phải bỏ ra để thanh
toán cho các cơ sở y tế khi họ đến KCB. Khoản chi này được dùng để trả cho các

U

dịch vụ kỹ thuật (DVKT), các xét nghiệm, thuốc, vật tư y tế (13). Người tham gia
BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây (11):
Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt; Chi phí ngày

H

giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt; Chi phí các dịch vụ kỹ
thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm
quyền phê duyệt đúng quy định; Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực
tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ
Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu
mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch
vụ kỹ thuật; Chi phí máu và các chế phẩm của máu quy định giá tối đa và chi phí
phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu
chuẩn; Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường
hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối

với các đối tượng quy định.


6

1.2. Chính sách bảo hiểm y tế tại Việt Nam
Sau gần 20 năm phát triển và đổi mới, với mục tiêu bao phủ BHYT tồn dân
để góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng công
bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững. Quốc hội khóa XII năm 2008 đã
thơng qua Luật BHYT và Quốc hội khóa XIII năm 2014 đã sửa đổi, bổ sung một số
điều Luật BHYT nhằm tạo cơ sở pháp lý quan trọng để phát triển chính sách
BHYT. Đồng thời, Đảng và Nhà nước ta đã ban hành rất nhiều văn bản chỉ đạo thể
hiện sự quan tâm đặc biệt đến chính sách BHYT và mục tiêu BHYT tồn dân, như:
Nghị quyết 68/2013/QH13 ngày 29/11/2013 của Quốc hội 2013 về đẩy mạnh thực
hiện chính sách pháp luật BHYT, tiến tới BHYT toàn dân; Quyết định 1167/QĐ-

H
P

TTg ngày 28/6/2016 của Thủ tướng Chính phủ về việc điều chỉnh giao chỉ tiêu thực
hiện BHYT giai đoạn 2016- 2020; Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 về
tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình
hình mới.

Ngồi ra, cịn có rất nhiều văn bản chính sách hướng dẫn trong KCB BHYT

U

tại các cơ sơ y tế nhằm đảm bảo tính thống nhất và tạo cơ sở pháp lý trong cơng tác
thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT như: Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày

17/10/2018 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một

H

số điều của luật BHYT; Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ
Tài chính về việc Hướng dẫn kế tốn áp dụng cho BHXH Việt Nam; Thơng tư liên
tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính
Hướng dẫn thực hiện BHYT; Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ
Y tế về quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám
định và thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; Thông tư số
102/2018/TT-BTC ngày 14/11/2018 của Bộ Tài chính về Hướng dẫn kế tốn
BHXH; Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Bảo hiểm xã hội về
việc Ban hành quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong KCB; Quyết định số
1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của BHXH về Ban hành quy trình giám định
BHYT…


7

Theo thống kê của Bộ Y tế cho thấy, tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi người dân
cho các dịch vụ y tế đã giảm xuống từ 49% năm 2012 còn khoảng 43% trong tổng
chi tiêu y tế hiện nay. Chính sách BHYT đã góp phần giảm chi trực tiếp từ tiền túi
hộ gia đình cho dịch vụ y tế để hướng đến sự cơng bằng trong chăm sóc sức khỏe,
nhất là với nhóm người nghèo, cận nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi (4).
Kết quả thực hiện chính sách BHYT đến năm 2020, theo báo cáo tóm tắt
cơng tác quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế năm 2020 và việc thực hiện Nghị quyết
68/QH13: “Năm 2020 có 2.612 cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tăng 166 cơ
sở (tăng 6,8%) so với năm 2019, số cơ sở công lập tăng 66 cơ sở (tăng 4%) so với
năm 2019, ngồi cơng lập tăng 100 cơ sở (tăng 12,6%), cả nước có hơn 167 triệu


H
P

lượt khám, chữa bệnh BHYT; Tổng thu quỹ BHYT: 110.395 tỷ đồng; Tổng chi
BHYT là 104.220 tỷ đồng” (5). Bên cạnh những kết quả đã đạt được trong việc thực
hiện chính sách BHYT, cơ quan BHXH đã tích cực phối hợp với các đơn vị liên
quan để tạo điều kiện tốt nhất cho người tham gia BHYT như cấp thuốc dài ngày,
cấp thuốc cho người bệnh mạn tính từ 2- 3 tháng, để người bệnh không phải đến cơ

U

sở y tế nhiều lần nhằm đảm bảo quyền lợi cho người dân và đảm bảo tránh được
việc lây nhiễm chéo trong công tác phịng chống dịch Covid-19. Đây cũng là một
trong những chính sách BHYT rộng mở, linh hoạt nhằm đáp ứng với tình hình dịch

H

bệnh kéo dài như hiện nay.

1.3. Thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT
1.3.1. Quy trình thực hiện thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT
Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh, quyết tốn chi phí KCB BHYT với cơ sở
KCB theo hợp đồng KCB BHYT (10, 11): Căn cứ các điều khoản ghi trong hợp
đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT được ký hằng năm, hóa đơn chứng từ theo quy
định của Bộ Tài chính, cơ quan BHXH thanh, quyết tốn chi phí khám bệnh, chữa
bệnh BHYT với cơ sở y tế theo quy định như sau:
a) Hàng tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi
bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của
tháng trước cho tổ chức bảo hiểm y tế; Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở



8

khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết tốn chi phí
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế (8);
b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý
trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm thơng
báo kết quả giám định và số quyết tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức
hưởng bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (8);
c) Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thơng báo số quyết tốn chi phí khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế phải hồn thành việc thanh
tốn với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (8);

H
P

d) Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ bảo hiểm y tế và thanh tốn
số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau (8).

Bước 1. Ký kết hợp đồng KCB BHYT giữa cơ sở y tế và cơ quan BHXH

U

Bước 2. Cơ sở y tế gửi đề nghị thanh tốn chi phí KCB BHYT và báo
cáo quyết toán của quý trước cho cơ quan BHXH

H


Bước 3. Cơ quan BHXH: Tạm ứng chi phí KCB BHYT của quý trước
cho cơ sở y tế; Thông báo kết quả giám định và số quyết tốn chi phí
KCB BHYT cho cơ sở y tế
Bước 4. Biên bản thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT

Hình 1.1. Quy trình thanh quyết toán giữa cơ sở y tế và cơ quan BHXH
1.3.2. Nội dung thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT giữa cơ quan
BHXH và cơ sở y tế
Nội dung đề nghị thanh toán của cơ sở y tế
Trong thời hạn 7 ngày làm việc (kể từ ngày kết thúc việc KCB đối với
người bệnh) cơ sở KCB BHYT phải gửi dữ liệu điện tử lên Cổng Thông tin giám
định BHYT, dữ liệu phát sinh vào những ngày cuối của tháng hoặc của quý hoặc


9

của năm đến Cổng Thông tin giám định BHYT trước ngày mùng 5 của tháng kế
tiếp (14);
Trong thời gian 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở KCB BHYT lập bảng tổng
hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT (mẫu C79-HD) tháng
trước và gửi cho cơ quan BHXH (15); Thống kê tổng hợp vật tư y tế được quỹ
BHYT thanh toán riêng sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị ngoại trú, nội trú
theo quý bao gồm mã số theo danh mục do Bộ Y tế ban hành, tên vật tư y tế, tên
thương mại, quy cách, đơn vị tính, giá mua vào, số lượng, giá thanh toán BHYT,
thành tiền theo mẫu số 19/BHYT (16). Thống kê tổng hợp thuốc sử dụng cho người
bệnh BHYT điều trị ngoại trú, nội trú theo quý bao gồm số thứ tự theo danh mục

H
P


thuốc của Bộ Y tế, tên hoạt chất, tên thuốc thành phẩm, đường dùng, dạng bào chế,
hàm lượng/nồng độ, số đăng ký hoặc số giấy phép nhập khẩu, đơn vị tính, số lượng
bao gồm ngoại trú và nội trú, đơn giá, thành tiền theo mẫu số 20/BHYT (16). Thống
kê tổng hợp dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị ngoại trú, nội
trú bao gồm mã số DVKT, tên dịch vụ y tế, số lượng bao gồm ngoại trú và nội trú,

U

đơn giá, thành tiền theo mẫu số 21/BHYT (16).

Nội dung thanh quyết toán chi phí KCB BHYT của cơ quan BHXH đối
với cơ sở y tế

H

Hàng quý, cơ quan BHXH tổng hợp chi phí KCB BHYT theo biểu mẫu
C80-HD để đưa vào quyết toán với cơ sở y tế, biểu mẫu này được chia theo 5 mục
sau: Mục A: Hồ sơ không chọn mẫu; Mục B: Hồ sơ trong mẫu đã được giám định
trực tiếp; Mục C: Hồ sơ ngoài mẫu chưa được giám định trực tiếp; Mục D: Số chi
trong quý tổng hợp vào quyết toán; Mục E: Điều chỉnh số chi KCB quý trước. Tại
các mục A, B, C, D, E biểu này có các phần Khám chữa bệnh ngoại trú (bao gồm
khám bệnh và điều trị ngoại trú) và Điều trị nội trú (bao gồm nội trú ban ngày và
nội trú) (17).
Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước
của cơ sở y tế, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm thơng báo kết quả giám định và
số quyết tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm chi phí khám
bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế cho


10


cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo biểu mẫu C82-HD (Biên bản thanh, quyết tốn
chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế) (8, 15, 17);
1.3.3. Mối quan hệ giữa cơ sở y tế và cơ quan Bảo hiểm xã hội
Giữa cơ sở y tế và cơ quan BHXH có mối quan hệ chặt chẽ và khăng khít với
nhau khi tham gia các hoạt động thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT. Trong đó,
cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp các dịch vụ KCB, bảo đảm quyền lợi đối với
người bệnh BHYT đồng thời thực hiện yêu cầu thanh toán với cơ quan BHXH theo
quy định (10); Cơ quan BHXH hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ
BHYT cho người bệnh BHYT và thu tiền đóng BHYT và cấp thẻ BHYT. Bên cạnh
đó, cơ quan BHXH cịn có trách nhiệm ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở y tế và

H
P

thanh tốn chi phí KCB BHYT cho các cơ sở y tế (10).

Trong quá trình tham gia hoạt động BHYT, ngồi mối quan hệ giữa cơ sở y tế
và cơ quan BHXH cịn có sự liên quan đến người bệnh BHYT. Mặc dù người bệnh
BHYT khơng phải chi trả viện phí cho các quyền lợi nằm trong phạm vi được
hưởng của người có thẻ BHYT khi đi KCB. Tuy nhiên, người bệnh vẫn chi tiền túi

U

hộ gia đình cho các khoản chi phí đồng chi trả và chi phí KCB theo u cầu (nếu
có) đồng thời người bệnh có trách nhiệm đóng tiền mua thẻ BHYT đầy đủ và đúng
thời hạn. Tất cả các mối quan hệ này đều chịu sự điều tiết của các cơ quan quản lý

H


Nhà nước về cơ sở pháp lý và các thủ tục hành chính trong thực hiện BHYT bao
gồm: Chính phủ, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ và cơ quan ngang bộ, Ủy ban nhân dân
các cấp…

Hình 1.2. Mối quan hệ giữa ba bên tham gia BHYT (18)


11

1.3.4. Phương thức thanh tốn chi phí KCB BHYT
Theo quy định của Luật BHYT, có ba phương thức thanh tốn chi phí KCB
BHYT bao gồm: Thanh tốn theo giá dịch vụ, thanh toán theo định suất và thanh
toán theo trường hợp bệnh (8). Hiện tại, phương thức thanh toán theo giá dịch vụ là
phương thức thanh toán chiếm ưu thế được thực hiện tại các cơ sở KCB BHYT.
Bên cạnh đó, Bộ Y tế cũng đã triển khai thực hiện thí điểm phương thức thanh tốn
chi phí KCB BHYT theo định suất và theo nhóm chẩn đốn liên quan tại 5
tỉnh/thành phố (19) và đã có văn bản hướng dẫn thanh tốn chi phí KCB BHYT
theo định suất (20, 21). Tuy nhiên, trong quá trình triển khai thực hiện vẫn cịn
những vấn đề chưa thống nhất vì vậy ngày 01/12/2021 Bộ Y tế đã có văn bản quy

H
P

định ngưng hiệu lực Thơng tư hướng dẫn thanh tốn chi phí KCB BHYT theo định
suất (22).
1.3.4.1. Thanh toán theo giá dịch vụ

Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán, theo đó người cung
cấp dịch vụ được cơ quan giữ quỹ chi trả cho từng dịch vụ y tế riêng, theo mức phí


U

thường được xác định trước. Nguyên tắc thanh toán là giá dịch vụ KCB BHYT áp
dụng thống nhất đối với các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc; Chi phí thuốc, hóa
chất, vật tư y tế chưa tính vào giá dịch vụ KCB thì thanh tốn theo giá mua theo quy

H

định của pháp luật về đấu thầu; Chi phí máu và chế phẩm máu thanh tốn theo
hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế (23).

Tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở y tế hàng năm được tính
theo cơng thức sau:

T= (Tn-1 x k) thuốc, hóa chất + (Tn-1 x k) vật tư y tế + (Tn-1) máu, chế
phẩm máu + (Tn-1) dịch vụ KCB + Cn
Trong đó:
a) T là tổng mức thanh tốn chi phí KCB BHYT tại cơ sở bằng tổng mức
thanh tốn chi phí KCB nội trú và tổng mức thanh tốn chi phí KCB ngoại trú;
b) Tn-1 là chi phí KCB BHYT năm trước liền kề tại cơ sở đã được cơ quan
bảo hiểm xã hội thẩm định quyết toán;


12

c) k là hệ số điều chỉnh do biến động về giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế tại cơ
sở y tế tương ứng của từng yếu tố thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa được tính vào giá
dịch vụ, khơng bao gồm các chi phí đã được tính trong Cn.
d) Cn là phần chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm tại cơ sở do các
nguyên nhân: Áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới; Bổ sung thuốc, hóa chất mới, vật tư y

tế mới; Áp dụng giá dịch vụ KCB BHYT mới; Giá máu, chế phẩm máu mới; Điều
chỉnh hạng bệnh viện; Đối tượng người có thẻ BHYT; Thay đổi phạm vi hoạt động
của cơ sở y tế theo quyết định của cấp có thẩm quyền (nếu có); Thay đổi mơ hình
bệnh tật; Số lượt KCB. Chi phí này được tổng hợp vào chi phí thực tế để làm cơ sở
tính tổng mức thanh tốn chi phí KCB BHYT cho cơ sở y tế.

H
P

Ưu điểm của thanh tốn theo phí dịch vụ:“Việc thiết lập và vận hành phương
thức này tương đối dễ dàng. So sánh với phương thức chi trả theo mục lục ngân
sách, chi trả theo phí dịch vụ phản ánh được chính xác hơn các công việc và nỗ lực
được các cơ sở cung cấp dịch vụ thực hiện, từ đó tạo ra động lực khiến các cơ sở
cung cấp dịch vụ kéo dài thời gian làm việc và/hoặc cung ứng nhiều dịch vụ hơn.

U

Phương thức chi trả theo phí dịch vụ được đánh giá là cải thiện sự tiếp cận và sử
dụng dịch vụ y tế tại các khu vực y tế kém phát triển, cho các nhóm dân cư yếm thế
và cho các dịch vụ y tế có mức độ ưu tiên cao (24).

H

Thực tế tại Việt Nam hiện nay đang thanh toán theo giá dịch vụ là chủ yếu.
Với phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, việc kiểm soát chi phí rất khó khăn do
bản chất của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ dễ dẫn đến việc cung ứng quá
mức cần thiết, cung ứng càng nhiều dịch vụ thì sẽ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh
các bệnh viện đang thực hiện cơ chế tự chủ như hiện nay, dễ dẫn đến nguy cơ mất
cân đối thu - chi quỹ BHYT, khó kiểm sốt được chi phí và lãng phí nguồn lực của
xã hội (25).

Trong giai đoạn từ năm 2019 đến năm 2021, cơ quan BHXH đã ký kết hợp
đồng KCB BHYT với Bệnh viện C Đà Nẵng theo phương thức thanh toán theo giá
dịch vụ theo quy định tại Điều 24, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, cụ thể:
1. Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh tốn chi phí KCB, trên
cơ sở giá dịch vụ KCB do cấp có thẩm quyền quy định và chi phí về thuốc, hóa


13

chất, VTYT, máu, chế phẩm máu chưa được tính vào giá dịch vụ được sử dụng cho
người bệnh tại cơ sở KCB;
2. Thanh toán theo giá dịch vụ KCB được áp dụng để thanh tốn chi phí KCB
BHYT, trừ chi phí của các dịch vụ y tế đã được thanh toán theo phương thức khác.
3. Nguyên tắc thanh toán:
a) Giá dịch vụ KCB BHYT: Áp dụng thống nhất đối với các bệnh viện cùng
hạng trên tồn quốc;
b) Chi phí thuốc, hóa chất, VTYT chưa tính vào giá dịch vụ KCB thì thanh
tốn theo giá mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu;
c) Chi phí máu và chế phẩm máu thanh toán theo hướng dẫn của Bộ trưởng

H
P

Bộ Y tế.
1.3.4.2. Thanh toán theo định suất

Thanh toán theo định suất là phương thức thanh toán giữa cơ quan BHXH và
cơ sở KCB BHYT theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một
đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất


U

định (26). Thanh toán theo định suất được áp dụng đối với cơ sở có KCB BHYT
ngoại trú, có nghĩa là thanh tốn theo mức phí được xác định trước theo phạm vi
dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng

H

thời gian nhất định (8).

Thanh tốn theo định suất có thể làm giảm chi phí tốn kém cho KCB, có thể
giúp tăng cường các hoạt động dự phòng. Đến thời điểm hiện nay, phương thức
thanh toán này vẫn được Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization WHO) đánh giá là một trong những phương thức thanh toán tiên tiến và đã được
nhiều nước áp dụng hiệu quả. Bộ Y tế đã ban hành Thơng tư 04/2021/TT-BYT ngày
29/4/2021 về việc hướng dẫn thanh tốn chi phí KCB BHYT theo định suất.
Phương thức thanh tốn theo định suất cũng đã được triển khai theo Thông tư
09/2009/TTLT-BYT-BTC từ năm 2009 đến 2015 tại các cơ sở KCB tuyến huyện.
Phương thức này đã thu được những kết quả nhất định, đã tạo sự chủ động cho các
bệnh viện trong tự chủ tài chính, nâng cao trách nhiệm của các bên liên quan trong
việc quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí BHYT (25). Tuy nhiên, phương thức


14

thanh toán theo định suất đã áp dụng tại Việt Nam đến nay khơng cịn phù hợp do
quy định thơng tuyến KCB như hiện nay (25).
Trên thực tế triển khai thực hiện thanh tốn chi phí KCB BHYT theo định
suất vẫn còn nhiều bất cập như: Sự gia tăng chi phí KCB BHYT chưa được kiểm
sốt, nguồn tài chính từ BHYT tập trung cho BV tuyến trên, mức chi trả chưa điều
chỉnh theo nhu cầu KCB, chưa có biện pháp kiểm sốt chất lượng KCB BHYT,

khơng cân đối được quỹ định suất (27). Vì vậy, Bộ Y tế đã ban hành văn bản ngưng
hiệu lực tồn bộ đối với Thơng tư số 04/2021/TT-BYT ngày 29 tháng 4 năm 2021
của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế theo định suất trên phạm vi tồn quốc (22).

H
P

1.3.4.3. Phương thức thanh tốn theo trường hợp bệnh

Thanh toán theo trường hợp bệnh là phương thức thanh tốn theo chi phí
KCB được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán (10). Cơ sở y tế
được trả một khoản tiền cố định, được thỏa thuận trước, để điều trị một trường hợp
bệnh, được phân loại vào một “nhóm chẩn đốn” (Diagnosis Related Group - DRG)

U

(28, 29). Phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh có các lợi ích bao gồm tăng
cường nỗ lực các hoạt động chun mơn nhằm giảm chi phí KCB cho người bệnh
(30). Khi xây dựng thanh toán theo trường hợp bệnh đòi hỏi rất khắt khe việc chuẩn

H

bị về hệ thống như: Phân chia nhóm chẩn đốn, hạch tốn chi phí và quản lý tài
chính theo năng lực và theo mức độ chun mơn của cơ sở KCB. Ngồi ra, phương
thức thanh tốn này cịn có nguy cơ dẫn đến việc điều chuyển chẩn đoán bệnh của
người bệnh sang mức chẩn đốn bệnh có mức thanh tốn cao hơn thực tế hoặc giảm
chi phí điều trị cho người bệnh bằng cách cắt giảm các dịch vụ y tế và cơ sở KCB
có thể từ chối điều trị đối với các trường hợp vượt quá mức chi phí điều trị (31-33).
1.4. Một số nghiên cứu về kết quả thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT

giữa cơ sở y tế với cơ quan BHXH
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Minh Lợi, chi phí cho DVKT
chiếm tỷ trọng lớn nhất trong tổng số tiền đề nghị cơ quan BHXH thanh toán trong
KCB năm 2017 (chiếm 57,9%), năm 2018 (chiếm 57,7%); Chi phí thuốc, máu và
chế phẩm máu năm 2017 (chiếm 40,7%), năm 2018 (chiếm 41,7%); Chi phí cho vật


15

tư y tế chiếm tỷ lệ thấp nhất trong tổng số tiền đề nghị thanh toán năm 2017 (chiếm
2,4%), năm 2018 (chiếm 1,6%) (34). Kết quả nghiên cứu của tác giả Hán Lương
Bằng về hạng mục đề nghị thanh toán chi phí BHYT của Bệnh viện Vinmec Times
City năm 2019, tỷ lệ tiền thuốc (chiếm 55,47%), tỷ lệ tiền dịch vụ y tế (chiếm
44,53%), tỷ lệ tiền vật tư y tế (chiếm 0%) (35). Theo tác giả Nguyễn Ngọc Vinh, kết
quả nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn từ năm 2018 đến năm 2020 về số
tiền đề nghị thanh tốn nhóm thuốc, máu và chế phẩm máu có số tiền đề nghị thanh
toán cao nhất so với các nhóm khác, khoảng 50% tổng số tiền đề nghị thanh tốn
của cả 3 năm; Kế đến là nhóm DVKT (chiếm tỉ lệ xấp xỉ 26%), thấp nhất là nhóm
VTYT (tỉ lệ xấp xỉ 14%); Số tiền chưa được chấp nhận thanh toán so với tổng số

H
P

tiền đề nghị thanh toán của bệnh viện chiếm 0,8% (năm 2018), 1,1% (năm 2019) và
1,01% (năm 2020) (36). Điều này cho thấy chưa có sự tương đồng trong cơ cấu chi
phí KCB BHYT giữa các bệnh viện đã được nghiên cứu.

Về kết quả thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH với cơ
sở KCB, theo tìm hiểu trong quá trình nghiên cứu đề tài cho thấy một số kết quả


U

nghiên cứu liên quan đã được thực hiện. Năm 2019, nghiên cứu của tác giả Vũ Bá
Huỳnh về “Đánh giá kết quả giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối
với các cơ sở y tế thuộc sở y tế Hà Nội giai đoạn 2015-2017”: Từ năm 2015 đến

H

năm 2017, kết quả chi phí KCB BHYT của các cơ sở KCB thuộc Sở Y tế Hà Nội
tăng từ 2.941,9 tỷ lên 6.088,6 tỷ; Tỷ lệ chi phí chưa được chấp nhận thanh tốn/chi
phí đề nghị thanh tốn lần lượt: Năm 2015 (0,71%), năm 2016 (0,81%) và năm
2017 (0,71%) trong đó chi phí về thuốc có tỷ lệ chưa được chấp nhận thanh tốn
cao nhất và chi phí thanh tốn cơng khám/tiền giường có tỷ lệ chưa được chấp nhận
thấp nhất (37).
Theo báo cáo tóm tắt cơng tác quản lý sử dụng quỹ BHYT (5): Về thanh
toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh vẫn cịn một số quy định chưa đảm bảo cụ
thể, rõ ràng; Chất lượng KCB BHYT giữa các tuyến, các vùng, đặc biệt là giữa
tuyến y tế cơ sở với tuyến trên vẫn còn chênh lệch vì vậy chưa đáp ứng được nhu
cầu ngày càng cao và đa dạng của người dân; Còn mất nhiều thời gian đối với việc
xây dựng, cập nhật, điều chỉnh định mức, giá dịch vụ y tế trong điều kiện khoa học,


16

kỹ thuật, cơng nghệ trong chẩn đốn, điều trị, thuốc, trang thiết bị liên tục bị thay
đổi.
Theo kết quả thống kê của BHXH Việt Nam năm 2020, cả nước có trên
167,220 triệu lượt người KCB nội trú và ngoại trú. Số lượt KCB giảm 16,89 triệu
lượt người (giảm 9,18%) so với năm 2019 do thời gian dãn cách, người dân hạn chế
đến BV, tuy nhiên số tiền chi KCB BHYT ước khoảng trên 102.940 tỷ đồng, tăng trên

2.740 tỷ đồng (tăng 2,7%) so với năm 2019 do chi phí điều trị bình quân tại các sở
KCB vẫn gia tăng. Trong 5 tháng đầu năm 2021, cả nước cũng có trên 65,3 triệu lượt
KCB BHYT, với số chi trên 42.000 tỷ đồng (tăng 12%) so với cùng kỳ 2020 (4).
1.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết tốn chi phí

H
P

khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1.5.1. Yếu tố ảnh hưởng của chính sách, văn bản

Hiện nay, các văn bản quy phạm pháp luật và các văn bản hướng dẫn, chỉ
đạo, điều hành theo quy định của Luật BHYT đã được ban hành cơ bản đầy đủ, đáp
ứng yêu cầu của công tác quản lý, điều hành, đảm bảo quyền lợi của người tham gia

U

BHYT, điều kiện hoạt động của cơ sở KCB và sử dụng hợp lý, hiệu quả quỹ BHYT
(38). Tuy nhiên, tình trạng văn bản hướng dẫn thực hiện mâu thuẫn với Luật chưa
được giải quyết dứt điểm; Chưa ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản do BHYT chi trả

H

một cách toàn diện theo quy định của Luật BHYT; Quy trình kỹ thuật chun mơn,
hướng dẫn chẩn đốn và điều trị chưa được ban hành đầy đủ; Hệ thống văn bản về
đấu thầu, mua sắm trang thiết bị y tế, xã hội hóa chưa được hoàn thiện làm ảnh
hưởng đến hoạt động KCB và thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT (38); Trong
giai đoạn chịu sự tác động bởi đại dịch Covid-19 các cơ sở KCB BHYT cịn gặp
nhiều khó khăn do chưa có văn bản quy định, hướng dẫn việc thanh quyết tốn

chi phí và điều trị cho người mắc COVID-19. Bên cạnh đó, cơng tác giám định
chi phí KCB BHYT cịn gặp nhiều khó khăn do quy trình giám định cịn nặng về
giảm thiểu chi phí, chưa đầy đủ chỉ số đánh giá chất lượng KCB phù hợp với
phương thức thanh tốn đang áp dụng và một số ít cán bộ giám định cịn hạn chế
về năng lực chun mơn.